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Transcript
Actualización en imagen máxilo- facial:
articulación témporo- mandibular
José Ramón Ramos Rodríguez, Rocío Font de Mora
Franco, Óscar Torales Chaparro, Faustino Rodríguez
San Pedro Márquez, Silvia Moreno Freire, María
Dolores Martí Crooke
Clínica Martí Torres, Málaga
OBJETIVOS:
Pese a ser una estructura pequeña, la articulación témporo-mandibular (ATM) presenta una
compleja anatomía y una gran capacidad funcional, además de ser asiento de diversas patologías
con manifestaciones clínicas muy diferentes. Por ello nos planteamos realizar una exhaustiva
revisión de su anatomía y patología más significativa, analizando las distintas técnicas
diagnósticas por imagen empleadas para su valoración.
REVISIÓN
Anatomía normal y biomecánica de la articulación témporo- mandibular (ATM)
Es una articulación sinovial entre el cóndilo mandibular (abajo) y la fosa glenoidea y eminencia
articular del temporal (arriba). Las superficies articulares están recubiertas de fibrocartílago. Una
cápsula articular de tejido conectivo laxo se extiende desde la parte posterior del hueso temporal y
fosa glenoidea y superiormente por la eminencia articular al cuello del cóndilo mandibular por
abajo, formando una pirámide invertida.
La articulación se divide en dos espacios no comunicados, superior e inferior, por el disco articular.
El disco es un platillo ovalado de tejido fibroso, bicóncavo en el plano sagital. Se distinguen tres
porciones: banda anterior, zona intermedia y banda posterior. Las bandas anterior y posterior son
triangulares, conectadas por la delgada zona intermedia.
Varios ligamentos proporcionan estabilidad dinámica al disco. El ligamento posterior o zona
bilaminar ancla la banda posterior al cuello del cóndilo mandibular y al hueso temporal. Los
ligamentos colaterales conectan los bordes medial y lateral a los polos correspondientes del
cóndilo. Estos anclajes permiten al disco rotar anterior y posteriormente sobre la superficie
articular del cóndilo. La circunferencia del disco se mezcla con las fibras de la cápsula que rodean
la articulación. Fibras del vientre superior del musculo pterigoideo lateral se anclan en la porción
ántero- medial de la banda anterior. En posición de boca cerrada, la banda posterior del disco
está centrada en el ápex del cóndilo (aproximadamente las 12 horas).
Anatomía normal, vista sagital oblicua
ATM normal. Sagital T1 con boca abierta (izquierda) y cerrada (derecha)
La ATM es una articulación diartrodial, que permite, además, el movimiento látero- lateral y la
antero y retropulsión. La función normal requiere un movimiento coordinado de disco, cóndilo y
músculos de la masticación (pterigoideos medial y lateral, temporal y masetero). De ellos, el
pterigoideo lateral facilita la apertura de la boca, y los demás ayudan en el reposicionamiento de
la mandíbula durante el cierre. El vientre inferior del pterigoideo lateral se inserta en la cara
anterior del cuello condíleo, con la boca abierta, el disco rota posteriormente sobre el cóndilo, y el
complejo cóndilo- disco se traslada hacia delante, colocándose directamente o discretamente
anterior a la eminencia articular. La zona intermedia mantiene su posición entre la superficie
articular del cóndilo y la eminencia articular, adquiriendo un aspecto en pajarita.
Técnicas de imagen
1.- Radiografía
a) Aspectos clínicos de la radiografía:
En condiciones normales, los cóndilos derecho e izquierdo y las fosas mandibulares son simétricos
en forma y tamaño. Las corticales son finas y suaves y revisten hueso delicadamente trabeculado.
Es habitual que el paciente aqueje síntomas de desorden articular con anatomía radiológica
normal, en cualquier caso, suele observarse alteración ósea en el cóndilo, y tardíamente en la
eminencia temporal. Los chasquidos articulares no suelen asociar alteraciones radiológicas, no así
la crepitación.
En individuos normales asintomáticos, el cóndilo es central con respecto a la fosa mandibular y se
desplaza posteriormente en muchos pacientes con clínica manifiesta. Sin embargo, hay que tener
presente la existencia de variantes anatómicas de situación del cóndilo, así como la situación
central de cóndilos en pacientes sintomáticos
Se considera un rango normal de movilidad con apertura bucal máxima, cuando el cóndilo alcanza
el ápex de la eminencia articular o la sobrepasa escasamente. Si el cóndilo se adelanta
claramente, se habla de hipermovilidad.
b) La radiografía convencional se ha considerado durante mucho tiempo el mejor método para la
valoración inicial de la anatomía y relación entre el cóndilo y la fosa mandibular en diferentes
posiciones (serie de Farrar), aunque no siempre es posible lograr imágenes técnicamente óptimas.
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Radiografía transcraneal lateral: Se logra una imagen sagital de la ATM, siendo posible
analizar la anatomía y el grado de movilidad. Se coloca la cabeza en posición standart,
con o sin dispositivos de fijación, aplicando magnificación sobre la ATM.
Proyección de Towne o frontal: proporciona una visión coronal de la cabeza del cóndilo y
de la fosa mandibular del temporal. El límite medial de la fosa mandibular lo constituye un
puente óseo que actúa como tope para la luxación en esta dirección. Esta proyección
revela detalle anatómico de los polos lateral y medial de la cabeza, superficie cortical
póstero- superior y cuello.
Proyección submentovertical o base del cráneo: valora polos lateral y medial del cóndilo,
superficies corticales anterior y posterior y proporciona información de estructuras
adyacentes de la base del cráneo.
Ortopantomografía: da una información general y simultánea de ambas mandíbulas y
dientes. Junto a la serie de Farrar, constituye la aproximación inicial a la patología ATM.
Serie de Farrar normal, se aprecia una adecuada relación de cóndilo, fosa mandibular y eminencia
articular en reposo y posiciones de boca abierta y cerrada.
2.- Tomografía computerizada
Es una técnica muy útil para valorar la anatomía ósea, detectar y estadiar
cambios inflamatorios y fracturas.
tumores, analizar
Subluxación lateral de ambos cóndilos secuelar postraumática
3.- RM
Un estudio óptimo de ATM requiere una antena de superficie que proporcione un pequeño campo
de visión (field of view, FOV) y una alta relación señal/ruido.
A) Protocolo:
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T1 EG dinámico sagital oblicuo: con boca cerrada para valoración dinámica de la
articulación.
T1 SE coronal oblicuo, proporciona información adicional de luxación medial o lateral.
T2 TSE sagital oblicuo: perpendicular al eje largo del cóndilo mandibular, da información
sobre derrame articular o edema óseo o de planos blandos.
STIR axial: permite identificar la rama de la mandíbula y la cabeza del cóndilo.
B) Análisis: La evaluación mediante RM de la ATM debería incluir la determinación de la posición y
morfología del disco en plano sagital con la boca cerrada. El disco se ve como una estructura de
baja señal interpuesta entre el halo hipointenso cortical de la fosa glenoidea y la eminencia
articular superiormente, y el anillo cortical hipointenso del cóndilo mandibular por debajo.
Detrás del margen posterior del disco está la zona bilaminar, compuesta de tejido fibroadiposo,
que revela una intensidad de señal mayor que la del músculo en imágenes potenciadas en T1. Las
fibras elásticas se observan de intensidad de señal intermedia, extendiéndose de la cara superior
de la banda posterior a la porción timpánica del temporal. Otra banda de fibras elásticas se
extiende desde la cara inferior de la banda posterior a la cara posterior del cuello condíleo.
Una banda vertical de baja intensidad de señal entre las fibras elásticas demarca el aspecto
posterior de la banda posterior del disco.
Cuando la banda posterior del disco se sitúa por delante del ápex del cóndilo se clasifica como
desplazamiento anterior. Si el disco se observa como una pajarita interpuesta entre el cóndilo y la
eminencia temporal con la apertura bucal, se habla de recaptura o reducción del disco desplazado.
El disco puede permanecer desplazado anteriormente sin recaptura.
Posteriormente, en el plano coronal debería evaluarse si existe rotación medial o lateral del disco.
Así, el desplazamiento del disco se puede catalogar en ántero- medial o ántero- lateral. Menos
frecuentemente, en el plano coronal se puede demostrar una luxación pura medial o lateral.
En ocasiones, se puede ver un disco fijo, en una posición normal o desplazada, que puede traducir
la presencia de adherencias, secundarias a lesión de planos blandos, lo que puede ponerse de
manifiesto en T2 y tras la administración de gadolinio.
La artroRM con quelatos de gadolinio intraarticular se reserva para valorar perforación del disco,
adherencias o delinear la banda posterior.
Patología
1.- Disfunción témporo- mandibular
La disfunción témporo-mandibular es una entidad prevalente que se manifiesta por dolor
craneofacial, y engloba un conjunto de entidades clínicas que afectan a la ATM o sus estructuras
asociadas. Alteración interna es una denominación ortopédica genérica que define un fallo
mecánico que impide el movimiento suave de la articulación. Por tanto, alteración interna es un
diagnóstico funcional, y la entidad más frecuente es el desplazamiento del disco articular, que se
define como una relación anormal del disco con el cóndilo mandibular, eminencia articular y fosa
glenoidea.
Se considera un trastorno progresivo, con un pico de incidencia en la pubertad, en ambos géneros,
con una relación mujer/ hombre 3:1. Se manifiesta por dolor craneofacial y chasquido.
Se categoriza en:
Desplazamiento anterior con recaptura del disco a la apertura bucal
Desplazamiento anterior sin recaptura del disco
Desplazamiento crónico anterior, con deformidad del disco, que se puede acompañar de
perforación en la inserción posterior del disco en la banda posterior o en la zona bilaminar
propiamente dicha. Puede además existir un componente de rotación medial o lateral. El
desplazamiento posterior del disco es menos frecuente. El desplazamiento del disco puede
además clasificarse en completo o parcial.
Cambios degenerativos, derrame articular.
En la progresión de la disfunción témporo-mandibular, las fibras elásticas de la zona bilaminar
pierden su elasticidad, de forma que no se produce la recaptura del disco con la apertura de la
boca, y permanece el disco desplazado anteriormente, disminuyendo o desapareciendo la
traslación del cóndilo (mandíbula encajada).
En estadios crónicos, el disco puede estar desplazado anteriormente y deformado, asociando o no
perforación de la inserción posterior o de la zona bilaminar, lo que paradójicamente provoca un
desplazamiento anterior constante del disco y desaparece la interferencia mecánica a la traslación
del cóndilo. No obstante, el contacto directo de las superficies articulares predispone a cambios
degenerativos de la ATM.
Serie de Farrar normal
Mismo paciente, T1 EG en la que se observa luxación anterior de disco articular, sin deformidad,
con recaptura a la apertura bucal.
Detalle de ortopantomografía y T1 EG con boca cerrada y abierta, en los que se aprecian
osteofitos anteriores en cóndilo mandibular, así como luxación anterior del disco sin recaptura.
Disco luxado anteriormente, sin recaptura asociando cambios degenerativos en cóndilo
mandibular.
Disco luxado anteriormente, sin recaptura y deformado.
Complicaciones de la disfunción témporo mandibular
a) Osteoartritis
Hasta el 20% de los pacientes con disfunción témporo- mandibular presentan osteoartritis en el
momento del diagnóstico, que como en otras articulaciones, radiológicamente se manifiesta por
pinzamiento de la interlinea articular, erosiones articulares, esclerosis ósea y osteofitosis. Los
osteofitos típicamente se desarrollan de los márgenes de las superficies articulares del cóndilo y
eminencia articular. En ocasiones se aprecia remodelado óseo regresivo del cóndilo.
Dos casos de osteoartritis. A la izquierda, TC coronal, en el que se aprecia pinzamiento de
espacios articulares, irregularidades en superficies articulares, más acusado en el lado derecho y
aplanamiento de cóndilos mandibulares. A la derecha, sagital T1 SE en el que se observan
osteofitos en cóndilo mandibular.
b)
Alteraciones de la medula ósea y necrosis avascular
Son complicaciones que se observan en menos del 10% de los pacientes con disfunción témporomandibular, rara vez asociados con factores predisponentes típicos de necrosis avascular. En el
caso de la ATM, suele ser unilateral, y suele existir antecedente de trauma, cirugía o artropatía
inflamatoria.
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En fases agudas, en RM se observan signos de hiperemia con trasudado del líquido al
espacio medular, que se observa como disminución de señal T1 y aumento de señal T2.
En casos de necrosis avascular crónica, la médula normal con contenido graso se
reemplaza por tejido fibroso hipointenso y hueso escleroso. Se caracteriza por
irregularidad y aplanamiento del cóndilo mandibular, aumento de la esclerosis del hueso y
formación de quistes subcondrales.
Coronal T1 SE y sagital T1 EG. Necrosis avascular del cóndilo izquierdo con derrame articular.
Otro caso de necrosis avascular crónica. De izquierda a derecha sagital T1 SE con boca abierta y
cerrada y coronal T1 SE.
Osteonecrosis de cóndilo derecho coronal T1 SE y sagital DP, donde se aprecia mínimo hidrartros.
2.- ATM postquirúrgica
La RM proporciona evaluación precisa y no invasiva de la ATM operada.
En pacientes sometidos a plicatura del disco, se puede observar un aumento de la intensidad de
señal T1 y T2 debida a degeneración del mismo. Además, en ocasiones muestra una alteración de
su posición.
A su vez, los implantes de disco se identifican como bandas hipointensas en todas las secuencias,
permitiendo la RM evaluar la presencia de tejido de granulación, derrame articular, adherencias o
desplazamiento de material protésico.
Las complicaciones asociadas al material protésico se evalúan mejor con TC, ya que se
manifiestan por destrucción del cuerpo extraño, cambios reactivos como erosiones, calcificaciones
intraarticulares, formación de hueso hipertrófico o anquilosis ósea o fibrosa.
3. Artropatías
Aunque la osteoartritis es la entidad más frecuente, otras entidades que afectan a la ATM son la
artritis reumatoide, gota, depósito de pirofosfato cálcico dihidratado e infecciones.
a) Artritis reumatoide
La artritis reumatoide se caracteriza por inflamación de la membrana sinovial, por lo que la RM
con contraste es útil para demostrar alteraciones óseas y de planos blandos, precozmente.
Además, la RM es útil para demostrar cambios óseos, alteración medular, derrame articular,
formación de pannus, y posición y morfología del disco.
Las alteraciones radiológicas se caracterizan por afectación ósea y de planos blandos, incluyendo
erosiones articulares, con aplanamiento del cóndilo mandibular, y fosa glenoidea, estrechamiento
del espacio articular, osteoporosis, proliferación sinovial, y disminución del rango de movimiento.
Artritis reumatoide manifiesta por erosiones articulares, aplanamiento del cóndilo y de la fosa
glenoidea, pinzamiento del espacio y esclerosis ósea del cóndilo.
Puede coexistir alteración estructural del disco o desplazamiento del mismo por destrucción del
anclaje posterior.
En estadios avanzados, las alteraciones inflamatorias articulares son indistinguibles de la
osteoartritis debida a disfunción témporo-mandibular. Las artritis reumatoide, psoriásica,
espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico pueden afectar la ATM, siendo clínica y
radiológicamente indistinguibles. Tanto el desplazamiento discal como los cambios degenerativos
se observan frecuentemente en pacientes con espondilitis anquilosante. El desplazamiento discal
se atribuye a la destrucción del tejido retrodiscal y las inserciones del disco medial y lateral de los
polos condíleos. La inflamación secundaria de la sinovial acelera la degeneración, resultando en
destrucción ósea.
b) Artropatía por depósito de pirofosfato cálcico dihidratado
Se observa una afectación preferente del fibrocartílago, y en escasas ocasiones se depositan los
cristales en el cartílago hialino, hecho que ocurre con más probabilidad en articulaciones como
rodilla y muñeca. La forma de artritis aguda manifiesta por derrame articular agudo con cristales
de pirofosfato cálcico es una forma clínica rara en la ATM.
La pseudogota es una forma rara de enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico
que suele afectar a una única articulación. Se identifica una masa calcificada que afecta al cóndilo
mandibular o al espacio articular, simulando un condrosarcoma.
c) Artritis séptica
La artritis séptica es una entidad rara, por inoculación directa, diseminación de procesos de
vecindad (foco dental, parótida, oído) o diseminación hematógena. El diagnóstico es clínico, dado
su curso rápido y la exploración física. Radiológicamente, los hallazgos pueden ser indistinguibles
de la artritis reumatoide.
4.- Tumores
La patología tumoral es infrecuente.
a.
El tumor benigno más frecuente es el osteocondroma. Otros procesos tumorales benignos
menos habituales son el osteoma, tumor de células gigantes, defecto óseo cortical, fibroma no
osificante y quiste óseo aneurismático
b.
Entre los tumores malignos más frecuentes se encuentran la extensión secundaria de
tumores primarios de mandíbula como osteosarcoma o tumores de estructuras adyacentes,
como el carcinoma de parótida. Las metástasis más habituales a mandíbula son de mama,
pulmón, riñón, y más frecuentes en el cuerpo de la mandíbula que a ATM.
c.
Entre la patología no tumoral sinovial, la osteocondromatosis sinovial, la sinovitis villonodular
pigmentaria y el ganglión sinovial son las más frecuentes.
- La condromatosis sinovial se caracteriza por metaplasia de la membrana sinovial con
numeroso focos de formación de cartílago hialino, que pueden calcificar, pudiendo generar
cuerpos libres articulares, los cuales pueden ponerse de manifiesto en radiología convencional,
pudiendo además condicionar una alteración de la dinámica articular. En RM se observa un
importante derrame articular y focos de vacío de señal, representando los cuerpos
calcificados. Cambios de osteolisis y esclerosis se pueden dar tanto en el cóndilo como en la
fosa glenoidea.
- Los gangliones contienen fluido mucinoso. Se pueden desarrollar por herniación de la
membrana sinovial en tejidos circundantes, identificando en RM una masa quística en
continuidad directa con el espacio articular.
5.- Alteraciones congénitas
Las malformaciones congénitas de la ATM son infrecuentes, y derivan de alteraciones del
desarrollo del primer arco branquial, resultando en agenesia del cóndilo, hipoplasia o cóndilo bífido
e hiperplasia condílea, pudiendo asociarse a anomalías del canal auditivo externo y estructuras del
oído medio. En general, se diagnostican mediante radiología convencional.
Hipoplasia de cóndilo izquierdo.
Los pacientes con hiperplasia condílea suelen presentar asimetría facial y maloclusión. En raras
ocasiones se observa hiperplasia del proceso coronoides de la mandíbula, simulando una
disfunción témporo- mandibular.
CONCLUSIÓN
La radiología convencional y la tomografía computarizada son útiles, pero la resonancia
magnética, debido a su resolución de contraste, que muestra no sólo el hueso sino también
estructuras como el disco articular, resultan imprescindibles para el diagnóstico exacto y la
planificación terapéutica adecuada. En el caso de que la RM no sea concluyente o se necesite un
mayor detalle de las estructuras óseas, tendremos que recurrir al resto de técnicas de imagen,
reservando la artrografía para casos en que se sospeche perforación del disco o adherencias
capsulares.
BIBLIOGRAFÍA
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2007 third edition;355, 504-6.
2. Som PM, Hugh DC. Radiologia de Cabeza y Cuello. Mosby Elsevier 2004 4ª edición; 9951053.
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N AM. 10 (2002)615-630.
4. Resnick. Huesos y Articulaciones en Imagen. Marban Libros, 1998; 453-469.