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1. Patologia de la
Articulacion
Temporomandibular
Dra. Berenice Aguirre Solorio
Introduccion
La articulación temporomandibular (ATM) es
una de las articulaciones más complejas en el
cuerpo. Está clasificada como una articulación,
ginglimoidea, artrodial, sinovial y móvil. Es considerada ginglimoidea por que provee un movimiento de bisagra en un plano y diartrodial
porque permite movimientos deslizantes.
Está formada por el cóndilo mandibular
ajustado dentro de la fosa mandibular del hueso temporal y el disco articular que permite
movimientos del complejo.
Embriologia
La articulación temporomandibular (ATM) se
desarrolla entre la 7ª y 17ª semana de vida
intrauterina, esta se diferencia a partir de un
blastema temporal y uno condilar, ambos se
desarrollan en estrecha relación. En la sexta
semana de vida intrauterina, el cartílago de
Meckel guiara la formación del hueso membranoso que dará origen al cuerpo y a la rama
mandibular. Solo la sínfisis mandibular deriva
directamente del cartílago de Meckel.
Entre la 9ª y 10ª semana se inicia el mecanismo de formación de la cavidad articular por
cavitación del bloque mesenquimal. El primer
movimiento de la mandíbula comienza después
de la aparición de las fibras del musculo pterigoideo lateral. Aparece en la octava semana a
nivel de la articulación entre el yunque y el martillo derivados del cartílago de Meckel. Entre la
12ª y 17ª semana se lleva a cabo la maduración
del complejo articular . La articulación completa su diferenciación conformando la cara superior cóncava y la inferior convexa. Entre la 16ª y
17ª semana se observa la completa diferenciación del disco cartilaginoso que se vuelve avascular y no esta inervado en la porción central.
Este conserva inervación y vascularización en
su porción posterior en contacto con la sutura
escamotimpánica.1
Superficies articulares
Cartilago articular
Las superficies articulares del cóndilo y la fosa
―1―
Guía EXANE
glenoidea están constituidas por 4 capas o zonas distintas:
1.Articular
2.Proliferativa
3.Fibrocartilaginosa
4.Cartílago calcificado
La capa mas superficial recibe el nombre de
zona articular. Se encuentra junto a la cavidad
articular y forma la superficie funcional exterior,
esta capa es de tejido conjuntivo fibroso denso.2
Zona articular o superficie funcional exterior. Formada por tejido conectivo fibroso denso y no por cartílago hialino, este tejido fibroso
contiene una mayor resistencia y capacidad de
reparación que el cartílago hialino.
Zona proliferativa. Zona de predominio celular
formada por tejido mesenquimatoso indiferenciado, responsable de los cambios morfológicos
adaptativos mínimos de los componentes articulares en respuesta a las demandas funcionales
que dará lugar a fibroblastos y condrocitos, encargados de sintetizar los diversos componentes
estructurales del fibrocartílago articular.
Zona fibrocartilaginosa. Capa de tejido fibrocartilaginoso maduro que predomina en el
niño pero desaparece en la edad adulta, formada por condrocitos, condroblastos, fibrocitos y
fibroblastos distribuidos por la matriz (red de
fibras de colágeno que se disponen en haces
cruzados o adoptan una disposición radial) y la
sustancia intercelular.
Zona calcificada. Es la zona de transición entre el fibrocartílago y el hueso. Los condrocitos
y condroblastos se hipertrofian, mueren y pierden su citoplasma dando lugar a células óseas
, en el interior de la cavidad medular. La matriz
se calcifica mediante un proceso de osificación
endocondral que produce la reabsorción del
cartílago y la formación de nuevo hueso esponjoso en el cuello del condíleo.
Disco articular
Representa la extensión intraarticular del tendón del músculo pterigoideo lateral.2 De na-
turaleza fibrocartilaginosa formado por tejido
conjuntivo desprovisto de vasos sanguíneos y
fibras nerviosas. La superficie del disco esta recubierta y atravesada por moléculas de ácido
hialurónico de forma similar al cartílago articular. La mayor parte de la nutrición de los fibrocitos del disco proviene del líquido sinovial.
En un corte sagital, puede ser dividido en
tres regiones de acuerdo al grosor: intermedia,
anterior y posterior. Desde una vista anterior el
disco generalmente es más grueso medialmente que lateralmente, y su forma toma la morfología del cóndilo y fosa mandibular. El disco
articular está adherido al ligamento capsular
anteriormente, posteriormente, medialmente
y lateralmente, por lo que crea 2 cavidades distintas (Supradiscal e infradiscal), revestidas por
células endoteliales especiales que forman una
cubierta sinovial de dichas cavidades.
Membrana sinovial
La membrana sinovial, de origen mesenquimal,
es una continuación de la capa de recambio del
periostio. Tapiza la superficie interna de la cápsula articular y todas las estructuras intraarticulares, salvo el cartílago articular y el disco. 7
Las funciones principales de la membrana
sinovial son tres:
1.Síntesis del líquido sinovial, que lubrica y
nutre los componentes de las superficies
articulares
2.Fagocitosis, degradación y remoción de partículas y sustancias solubles de deshecho de
la cavidad articular
3.Difusión de sustancias a través de la barrera
hematosinovial, fuera y dentro de la cavidad articular.
Liquido sinovial
Se trata de un dializado plasmático del que se
han eliminado grandes moléculas de macroglobulinas, lipoproteínas y fibrinógeno y al que se
a añadido ácido hialurónico. Entre los componentes del líquido sinovial figuran glicoproteí-
―2―
Patologia de la articulacion temporomandibular
nas, proteoglicanos, factores del complemento,
fibronectina, enzimas lisosómicas y componentes solubles.9
Las funciones básicas del líquido sinovial
son dos:
1.Juega un papel muy importante en la lubricación articular, consiguiendo que el
roce durante el movimiento se reduzca al
mínimo.
2.Actúa como medio de transporte para el
aporte nutritivo de las superficies articulares avasculares.10
Ligamentos de la atm
Los ligamentos articulares están compuestos
por tejido conectivo de colágeno no distensible. No interviene activamente en la función
de la articulación, sino que constituyen dispositivos de limitación cuya función es restringir
el movimiento articular. La ATM consta de tres
ligamentos funcionales de sostén (Ligamento
capsular, ligamentos discales y ligamento temporomandibular) y dos ligamentos accesorios
(Esfenomandibular y estilomandibular)
Ligamento capsular. Se inserta en el cuello
del cóndilo y en la superficie temporal y arco
cigomático. Envuelve a la articulación en su totalidad, reteniendo el líquido sinovial y limitando sus movimientos. Su rica inervación le hace
responsable de la sensación propioceptiva respecto a la posición y movimiento articular.
Ligamentos discales colaterales. Se insertan
desde el borde externo e interno del disco los
polos medial y lateral del cóndilo, siendo los responsables del movimiento de bisagra de la ATM.
Ligamento temporomandibular. Consta de
dos porciones, una porción oblicua externa se
origina en el arco cigomático y el tubérculo articular dirigiéndose a la superficie externa del cuello del cóndilo. Limita la amplitud de apertura de
la boca al limitar la rotación condilar. La porción
horizontal interna se dirige desde el mismo origen hasta el polo externo del cóndilo y parte superior del disco articular, limitando la retrusión
del cóndilo y el disco articular protegiendo los
tejidos retrodiscales y evitando una excesiva distensión del músculo pterigoideo lateral.
Ligamento estilomandibular. Se inserta en el
ángulo y borde posterior de la rama ascendente
de la mandíbula, limita la protrusión excesiva
de la mandíbula.
Ligamento esfenomandibular. Se inserta en
la lígula mandibular y no tiene efectos limitantes importantes del movimiento mandibular.
Musculos de la masticacion
Con esta modalidad nos referimos al grupo de
músculos que intervienen en los movimientos funcionales del aparato estomatognático
(Masticación, fonación, deglución). Esta compuesto por 4 pares de músculos: 11
Músculo Temporal
Forma parte de la fosa temporal y se dirige
a la apófisis coronoides del maxilar inferior.
Inervado por los nervios temporales anterior,
medio y posterior, ramas del nervio maxilar inferior que a su vez es rama del nervio trigémino. Este músculo participa en el movimiento de
retropulsión.
Músculo Masetero
Se encuentra extendido desde el arco cigomático hasta el ángulo del maxilar inferior en la cara
externa de la rama ascendente de la misma.
Se encuentra inervado por el nervio masetero,
rama del nervio maxilar inferior que es rama
del nervio trigémino. La acción de este músculo
es la elevación del maxilar inferior.
Músculo Pterigoideo Externo
Se extiende de la apófisis de pterigoides hasta
el cuello del cóndilo del maxilar inferior; inervado por una rama del nervio mandibular, rama
del nervio trigémino. Este musculo determina
los movimientos de propulsión y lateralidad.
Músculo Pterigoideo Interno
Situado por debajo del músculo pterigoideo externo, se extiende oblicuamente entre la fosa
―3―
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pterigoidea a la cara interna del ángulo del
maxilar inferior. Este músculo interviene en la
elevación del maxilar inferior.
Patologia de la articulacion
temporomandibular
El sistema de clasificación de alteraciones temporomandibulares mas interesante puede
ser el registrado por Internacional Headache
Society´s Classification and Diagnostic Criteria
for Headache Disorders, Cranial neuralgias and
Facial Pain (ICHD).12 En esta se desarrollan tres
tipos de entidades:
Entidades patológicas en relación a
huesos craneales
a)Aplasia
b)Condilosis
c)Hiperplasia
d)Neoplasia
articulación
a)Discracia
b)Desplazamiento articular discal
»» Desplazamiento con reducción
»» Desplazamiento sin reducción
»» Hipermovilidad
articular
temporomandibular
»» Dislocación
c)Desórdenes inflamatorios
»» Capsulitis/sinovitis
»» Capsulitis/ retrodiscitis
d)Artrides
»» Osteoartrosis
»» Osteoartritis
»» Poliartritis
e)Anquilosis
»» Anquilosis fibrosa
»» Anquilosis ósea
a)Dolor miofacial
b)Miositis
Entidades patológicas en
relación a huesos craneales
Aplasia
Es un fracaso en el desarrollo de los huesos craneales o mandíbula. El defecto más común es la
ausencia de cóndilo, resultante de la aparición
del núcleo del cóndilo en el desarrollo embrionario. En este caso no hay fosa articular y la
eminencia es rudimentaria o ausente. El aparato auditivo está normalmente afectado.
Condilosis
Enfermedades
de
temporomandibular
Alteraciones
de
masticatorios
c)Espasmo
d)Reflejo de grupo
e)Contractura muscular
f)Hipertrofia
los
músculos
Se relaciona a un evento lítico. El cóndilo es cada
vez mas pequeño y puede desaparecer. Se distingue de la aplasia por no estar asociado con
anomalías faciales. El desarrollo normal ocurre
hasta que el evento lítico ocurre. No usualmente
asociado con anquilosis o cambios erosivos en
la fosa.
Hiperplasia
Sobredesarrollo de los huesos craneales o mandíbula de forma congénita o adquirida. Un aumento no neoplásico de las células normales.
Puede ocurrir como un aumento localizado (hiperplasia condilar o hiperplasia coronoidea) o
como un sobre desarrollo de la mandíbula completa o de ese lado de la misma
Neoplasia
Es un crecimiento nuevo, anormal e incontrolado de los huesos craneales o mandíbula, los tumores benignos mas comúnmente hallados en
la ATM son: Osteoma, condroma y condromatosis; Los tumores malignos como osteosarcomas
o condrosarcomas son extremadamente raros.
Enfermedades de articulación
temporomandibular
―4―
Patologia de la articulacion temporomandibular
Discracia (alteración morfológica)
de la apertura mandibular
»» No ruido articular, posible crepitación.
»» Laterotrusión ligeramente limitada hacia
el lado contralateral
»» La RM revela desplazamiento discal sin
reducción.
Irregularidades de los tejidos blandos o tejidos
óseos articulares. Criterios diagnósticos:
No se presenta dolor
Ruido articular existente, repetitivo e invariable, ocurre en la misma posición condilar de
apertura y cierre de mandíbula.
Desplazamiento articular discal
Desplazamiento del disco con reduccion
Consiste en una alteración de la relación
estructural cóndilo- disco durante la traslación mandibular. Usualmente se caracteriza
por un chasquido o click recíproco. Criterios
diagnósticos:
•El dolor aparece por movimiento articular y
es causado por inflamación
•El ruido articular es reproducible en diferentes posiciones durante la apertura y cierre mandibular.
•Las pruebas de imagen que visualizan tejidos blandos (Resonancia magnética (RM))
revelan que el disco esta desplazado, pero
se reduce en la apertura.
•No hay crepitación
•Amplitud de movimientos normal
Desplazamient discal sin reduccion
Relación estructural cóndilo- disco alterada
y que se mantiene durante la traslación. Puede
ser aguda o crónica. Criterios diagnósticos:
•Aguda:
»» Dolor importante y precipitado por la
función, causado por inflamación
»» Apertura mandibular disminuida
»» Sin ruido articular
»» Desviación de la línea media dentaria inferior hacia el lado afecto en la apertura
»» Limitación de la laterotrusión hacia el
lado contralateral
»» La RM revela desplazamiento discal sin
reducción
•Crónica
»» Usualmente no dolorosa
»» Historia de ruido articular y/o limitación
Hipermovilidad articular
Traslación discal y/o condilar, usualmente
mas allá de la eminencia. Criterios diagnósticos:
•Excesiva amplitud en apertura oral
•El chasquido puede estar presente con movimiento mandibular rápido pero puede
desaparecer con la función rutinaria
•Usualmente no se asocia a dolor
•La RM no suele detectar problemas a nivel
de tejidos blandos intraarticulares
Dislocacion
Condición en la que el cóndilo se posiciona
anterior a la eminencia articular y/o disco articular y es incapaz para volver a la posición de
cierre. Criterios diagnósticos:
•Movilidad articular excesiva
•Incapacidad articular para cerrar la boca
•Dolor presente, ocurre en el tiempo de la
dislocación sin dolor residual después del
episodio
•Si la dislocación es verdadera el paciente no
puede reducir la mandíbula sin la ayuda de
un clínico.
Desórdenes inflamatorios
Capsulitis/sinovitis
Inflamación de la cubierta sinovial de la
ATM. Criterios diagnósticos:
•El dolor localizado se exacerba por la función, especialmente con la carga articular
superior y/o posterior.
•Movilidad articular limitada secundaria a
dolor
•Inflamación fluctuante causada por efusión
o derrame, evitando oclusión dentaria homolateral (mordida abierta homolateral)
•No existe evidencia radiográfica de cambios
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estructurales a menos que se acompañe de
artrosis.
Capsulitis/ retrodiscitis
Inflamación de la capsula articular, usualmente incluye inflamación de la sinovial.
Criterios diagnósticos:
•Punto doloroso a la palpación de la
articulación
•Dolor en reposo y exacerbado por la función
•Movilidad limitada por el dolor
•No existe evidencia radiográfica de cambios
estructurales óseos
•Puede ser un cuadro secundario a trauma
Artrides
Osteoartrosis
Entidad degenerativa no inflamatoria de la
articulación caracterizada por cambios estructurales de las superficies articulares. Criterios
diagnósticos:
•No hay dolor
•No se detectan puntos dolorosos a la
palpación
•Crepitación
•Si existe disminución de la apertura oral es
secundario a la degeneración de las superficies articulares
•Evidencia radiográfica de cambios estructurales óseos
Osteoartritis
Entidad degenerativa acompañada por inflamación secundaria de la ATM (sinovitis).
Criterios diagnósticos:
•Dolor causado por sinovitis
•Usualmente hay punto doloroso a la
palpación
•Crepitación o ruidos articulares
•Limitación de la apertura oral con desviación hacia el lado afecto. La limitación es
secundaria al dolor o a la degeneración de
las superficies articulares
•Evidencia radiográfica de cambios estructurales óseos
Poliartritis
Artritis causada por una enfermedad sistémica poliarticular. Incluyen la artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil (Enfermedad
de Still), espondiloartritis (Espondilitis anquilosante), enfermedades inducidas por cristales (Gota, hiperuricemia) y síndrome de Reiter.
Este grupo de artrides incluye múltiples criterios diagnósticos que aparecen en test serológicos. Criterios diagnósticos:
•Dolor durante estadios agudos y subagudos
•Punto doloroso a la palpación
•Crepitación
•Evidencia radiográfica de cambios estructurales óseos
•Limitación de movimientos secundarios a
dolor y/o degeneración
•Anomalías en los test serológicos y secuelas
de enfermedades de base
•Mordida abierta homolateral o bilateral
puede estar presente
Anquilosis
Movimiento mandibular limitado con desviación hacia el lado afecto de la apertura.
Anquilosis fibrosa
Producida por adherencias dentro de la
articulación temporomandibular. Criterios
diagnósticos:
•Usualmente no hay dolor
•Apertura oral disminuida
•Desviación mandibular hacia el lado afecto
•Limitada laterotrusión al lado contralateral
•No hay hallazgos radiográficos mas que la
ausencia de traslación condilar homolateral
en la apertura oral
Anquilosis ósea
La unión de estructuras óseas de la ATM
por proliferación de células óseas resultando
en incompleta movilidad de esta articulación.
Criterios diagnósticos:
•No hay asociación con dolor
•Limitación de apertura oral franca
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Patologia de la articulacion temporomandibular
Alteraciones de los
músculos masticatorios
tar el dolor causado por movimiento de las partes. Criterios diagnósticos:
•Dolor muscular a la palpación
•Limitación de movimientos mandibulares
•Rigidez mandibular a la manipulación
Dolor miofacial
Contractura muscular
Dolor asociado con dolor localizado en lugares determinados de musculatura y tendones
(Tambien llamados tigger points o puntos gatillo). Criterios diagnosticos:
•Dolor continuo, generalmente sordo, en
uno o más músculos
•Dolor tensional localizado en lugares determinados de los músculos
•Puede lograrse reproducción del dolor con
la palpación de áreas especificas dolorosas
denominadas Tigger points o puntos gatillo.
•Puede estar asociado a parafunción, hipertonia postural o secundario a trauma
Resistencia crónica del músculo a un estiramiento pasivo como resultado de fibrosis.
Criterios diagnósticos:
•Limitación de movilidad no causada por
problema articular
•Rigidez muscular que no sede al estiramiento pasivo
•Marcada desviación hacia el lado afecto
•Evidencia radiográfica de proliferación ósea
Miositis
Inflamación generalizada, dolorosa usualmente
del músculo completo. Puede ocurrir también
en las inserciones tendinosas de los músculos.
Criterios diagnósticos:
•Dolor usualmente agudo en un músculo
•Posible inflamación del músculo
•Limitación de la movilidad debido a dolor e
inflamación
•Asociado a trauma o infección muscular
•Cuando los tejidos musculares se osifican la
entidad se denomina miositis osificante.
Espasmo
Contracción repentina o involuntaria de la musculatura. Criterios diagnósticos:
•Dolor agudo presente
•Marcada limitación de movimientos
•Contracción
muscular
continua
(fasciculación)
•Actividad en electromiograma aumentada
incluso en reposo
Eflejo de grupo
Rigidez refleja del músculo que ocurre para evi-
Hipertrofia
Aumento anormal de tejido muscular. Criterios
diagnósticos:
•Usualmente no doloroso
•Aumento de volumen en el músculo
•Puede estar acompañado de limitación a la
apertura oral
Lecturas recomendadas
1.Mérida Velazco JA, Rodriguez Vazquez JF.
Development of the human temporomandibular joint. The anatomical record 255:20, 1999
2.Okeson, Jeffrey P. Management of tempomandibular disorder and occlusion. 5ta Edición.
Editorial Mosby USA. 2003: 117-136
3.Robinson PD. Articular cartilage of the TMJ
joint: Can it regenerate? Am R coll Surg Engl
75(4): 231, 1993
4.Hawthorn R, Flatau A. Anatomía de la articulación temporomandibular, in Norman JEB,
Bramley P (eds): Libro de texto y atlas en color
de la articulación temporomandibular. Cap 1.
Madrid, Mosby España, 1993, 1-25
5.De Bont L, Liem R, Boering G. Ultrastructure of
the articular cartilage of the mandibular condyle: agimg and degeneration. Oral Surg 60: 631,
1985
6.Alvarez A, Villa MA, Fernandez JP. Anatomía
de la articulación temporomandibular. Manual
de odontología Barcelona, Masson SA, 1995, pp
―7―
Guía EXANE
445-452
7.Tarro AW. Anatomy and pathophysiology the
temporomandibular joint. TMJ artrhoscopy:
A diagnostic and surgical atlas, first edition.
Philadelphia. JB Lippincott company. 1993. Pp
7-23
8.Israel HA. Sinovial fluid analysis. Disorders on
the TMJ 1: diagnosis and arthroscopy. Oral and
Maxillofacial Surgery Clinics of North America.
Vol 1. Philadelphia, WB Saunders Company.
1989. Pp 85-92
9.McCain
JP,
Quinn
JH,
Zabiegalski
NA.Osteoarthritis. Principles and practice of
temporomandibular joint arthroscopy. St Louis.
Mosby. 1996. Pp 221-245
10.Toller PA. The sinovial apparatus and temporomandibular joint function. Br Dent J 111: 355,
1961
11.Rouviere H. Anatomìa Humana descriptiva,
topográfica y funcional. Tomo 1, 9 edición,
Barcelona España, Editorial Masson. 1996;
138-143.
12.McNeill C. Temporomandibular Disorders.
Guidelines for Classification, Assessment, and
Management. 2a ed. Illinois: Quintessence
Publishing Co.; 1993.
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