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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 45-49
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Resultado de cirugía de ampliación de bordes
en cáncer de mama
Alejandra Catalán B1, Jean P. Frez B1, Paola Ruiz D 2,
Paula Escobar O 2, Fancy Gaete V3.
RESUMEN
Se a na liza ron retrospectiva mente los ca sos de 41 pa cientes con dia gnóstico de cá ncer de
ma ma , opera da s en la unida d de ma stología . El objetivo fue determina r el resulta do de cá ncer
residua l a l rea liza r una cirugía de a mplia ción de bordes. Se compa ró este ha lla zgo a l esta do
de los má rgenes quirúrgicos informa dos en la biopsia contemporá nea o diferida previa . Se
eva luó eda d, dia gnóstico histopa tológico, dista ncia a bordes comprometidos y resulta dos de la
a mplia ción.
En el 37% de los ca sos se encontró cá ncer residua l en la biopsia de a mplia ción. El ma yor
porcenta je de cá ncer residua l se encontró en a quella s muestra s con bordes comprometidos en
la biopsia diferida (87% del tota l de cá nceres residua les posta mplia ción), siendo mucho menor
pa ra bordes que esta ba n a <1 mm y entre 1-2 mm.
Se desta ca que en 54% de la s veces que el informe mostra ba bordes positivos la cirugía de
a mplia ción resultó en cá ncer residua l.
Palabr as claves: Amplia ción bordes, cá ncer de ma ma .
SUMMARY
41 pa tients in the Unit of Ma stology with d ia gnosis of brea st ca ncer were a na lyz ed
retrospectively with the objective to determine being from residua l ca ncer when ma king a
surgery of extension of edges a ccording to wha t it wa s a lrea dy informed in the previous
contempora ry or deferred biopsy. Age, histopa tology dia gnosis, dista nce to edges jeopa rdizes
a nd results of the extension were fa cts eva lua ted.
The pa tient’s a vera ge a ge wa s 57, in 15 ca ses (37%) the result it wa s residua l ca ncer in the
biopsy of extension; the grea ter percenta ge of residua l ca ncer wa s in those sa mples with edges it
jeopa rdize (87% of the tota l residua l ca ncerous post extension) being much sma ller for edges
tha t were <1 mm a nd between 1-2 mm; empha sizing tha t in 54% of the times tha t the report
showed positive edges the surgery of extension wa s a residua l ca ncer.
Key words: Re-excision positive ma rgins, brea st ca ncer.
Becados de Ginecología y Obstetricia. Hospital Dr. Luis Tisné
B, Sede Oriente. Universidad de Chile.
2
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Mastología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B,
Universidad de Chile.
3
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné B.
Correspondencia : [email protected]
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 45-49
INTRODUCCIÓN
E
l manejo quirúrgico de las pacientes con cáncer
de mama muestra, como una de sus más atractivas opciones, al manejo conservador y el éxito de
esta cirugía va a depender no sólo de una selección
apropiada de la paciente, sino también, de los
márgenes quirúrgicos adecuados con un resultado
estético aceptable.
El margen quirúrgico se ha definido como la
distancia entre las células tumorales y el borde
marcado con tinta de la pieza extirpada. Un margen
positivo se considera como marcador de la cuantía
de carcinoma residual en el resto de la mama y,
aunque no se dispone de una definición estándar de
margen positivo o negativo, el compromiso microscópico del margen quirúrgico por células tumorales
se asocia con un aumento de las recidivas locales1,2.
Estudios prospectivos aleatorizados confirman
que no hay diferencia estadística significativa en
relación a la supervivencia entre las pacientes tratadas con cirugía conservadora o con mastectomía,
siendo la finalidad de los procedimientos quirúrgicos
extirpar completamente el tumor dejando unos «márgenes negativos»3-7.
Una nueva cirugía que amplíe el sitio anterior de
la biopsia para asegurar márgenes negativos en la
resección debe realizar cuidadosamente para lograr
el objetivo, evitando el retiro excesivo de tejido
alcanzando un buen resultado cosmético8.
Es por esto que los cirujanos buscan la obtención
de «márgenes negativos» dado el beneficio significativo que se muestra en la recidiva local y la supervivencia global9-11.
En este artículo se ha revisado la relación que hay
entre el estado de los márgenes según resultado
anatomopatológico informado (intra y postoperatorio) y la concordancia histológica posterior a la
ampliación de los bordes.
MATERIAL Y
MÉTODO
El estudio consideró una revisión de las fichas
clínicas de las pacientes derivadas al Servicio de
Mastología con diagnóstico de cáncer de mama, a las
que se decidió realizar una cirugía de ampliación de
bordes tras una cirugía conservadora inicial.
Se incluyeron 41 pacientes operadas entre agosto
2003 y agosto 2005 en la unidad de mastología del
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
El acto quirúrgico se realizó según los protocolos
de la unidad, enviando a biopsia rápida las piezas
quirúrgicas obtenidas dependiendo del diagnóstico
preoperatorio. Se realizó cirugía de ampliación de
bordes quirúrgicos según los hallazgos encontrados
en las biopsias tanto contemporáneas como diferidas.
Dentro de las variables analizadas destaca la
edad, diagnóstico histopatológico, distancia a bordes
comprometidos y resultados de la ampliación.
Los datos fueron procesados mediante Excel versión 2003 obteniendo los promedios, y porcentajes en
cada una de las variables numéricas analizadas.
RESULTADOS
La edad promedio correspondió a 57 años, con
rango entre 30 y 79 años.
La histología correspondió a carcinoma ductal
infiltrante (CDI) en 66% (27 casos), carcinoma ductal
in situ en 26% (11 casos), carcinoma lobulillar
infiltrante en 5% (2 casos), carcinoma ductolobulillar
en 3% (1 caso) (Figura 1).
Respecto a la cirugía de ampliación 12 casos
correspondieron a ampliación según el resultado de
la biopsia rápida y 29 por la biopsia diferida.
Del total de ampliaciones de márgenes realizadas,
en 15 casos (37%) se encontró cáncer residual
(Figura 2).
Figura 1. Histología de los cánceres de
mama con ampliación de bordes.
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RESULTADO
DE CIRUGÍA DE AMPLIACIÓN DE BORDES EN CÁNCER DE MAMA
DISCUSIÓN
Figura 2. Resultado histológico postampliación.
De las ampliaciones en que se encontró cáncer
comprometiendo al borde, 13 casos (87%) se describieron en la biopsia previa comprometiendo el
borde, 1 caso estaba a menos de 1 mm del borde y
otro entre 1 y 2 mm. De ellos, 8 correspondían a
CDI, 6 a CDIS y 1 a carcinoma lobulillar infiltrante
(Figura 3).
De las ampliaciones en que no hubo compromiso
neoplásico del nuevo borde resecado, 11 casos
(42%) comprometían el borde en la biopsia previa,
en 5 casos (19%) el cáncer estaba a menos de 1 mm
del borde, 9 casos (35%) éste se encontraba entre 1 y
2 mm del borde y en 1 caso (4%) se encontraba a
más de 2 mm.
La influencia de los márgenes en las recidivas locales
ha sido publicado por diferentes autores y estos
resultados se han corroborado en metaanálisis reciente1-7.
La mayoría de estos estudios son retrospectivos y
no clasifican el estado de los márgenes quirúrgicos
de igual forma. De hecho, se diferencia entre
márgenes negativos y positivos, pero no se determina la distancia a la que se encuentra el margen
negativo. En muchos estudios, los «márgenes positivos» se definen como células tumorales en contacto
con el margen de resección. En cuanto a los
«márgenes negativos», algunos autores los reclasifican
en márgenes negativos pero próximos (con distancias del tumor al margen desde 1 ó 2 hasta 5 mm).
Cuando los estudios se agrupan según la definición de «margen negativo», es decir, positivo frente a
negativo, >1 mm, >2 mm, las diferencias de recidivas
entre márgenes positivos y negativos eran estadísticamente significativas para cada grupo9-14. Igualmente, el Consenso Chileno de Cáncer de Mama
indica que «el hallazgo de compromiso masivo de
márgenes en la biopsia diferida o la imposibilidad de
precisarlos es indicación de reoperación. Márgenes
mayores de 2 mm., no requieren reoperación. Entre
margen focal mínimamente comprometido y 2 mm
se sugiere la discusión del caso en comité oncológico multidisciplinario».
La pregunta respecto a cuándo es necesaria la
ampliación de la negatividad del margen muestra
como evidente que unos «márgenes positivos» no son
aceptables desde el punto de vista oncológico. Se
podría pensar que mientras más alejado se esté del
margen tumoral o más amplio sea el margen negatiFigura 3. Cáncer residual en la
ampliación según distancia al
borde comprometido.
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vo es menor la recidiva, sin embargo los estudios no
son concluyentes respecto a la recidiva local14-16.
Es obvio que la primera cirugía proporciona la
mejor oportunidad para conseguir un resultado
estético aceptable sobre consecutivas operaciones
para obtener márgenes negativos; por ello, es
importante establecer técnicas eficaces para asegurar al máximo los márgenes negativos. Los cirujanos
desempeñan un papel esencial en la evaluación y
obtención de márgenes negativos en la cirugía
inicial y es importante que estén familiarizados con
las diferentes técnicas que pueden ayudar a prevenir «márgenes positivos».
Según nuestra observación, reconociendo que el
número de casos es limitado, hay que destacar que
más de 50% de las veces en que el informe inicial
comunica «margen positivo» éste resulta comprometer el margen resecado en la ampliación posterior;
igualmente se mantienen porcentajes considerables
en proximidades del tumor al margen hasta 2 mm;
ésto al compararlo con otras series en la literatura
muestra similares porcentajes, destacando que las
ampliaciones o re-escisiones estaban más asociadas
con cáncer residual cuando había claro compromiso de los bordes17,18. Es por esto que en la unidad
se ha normado buscar en el intraoperatorio un
margen macroscópico libre de tumor de 1 cm y se
realiza una cirugía de ampliación de bordes cuando
hay compromiso del margen microscópico hasta los
2 mm.
Analizado los datos se puede decir que en
aproximadamente 50% de los casos en que se ha
decidido realizar una cirugía de ampliación ésta se
ha justificado.
No hay consenso claro acerca de la adecuada
amplitud del margen quirúrgico. Es esencial la
cooperación entre el cirujano y el patólogo para la
evaluación de los márgenes en el cáncer de mama. El
margen es el único factor pronóstico que está en la
mano del cirujano y el indicador primario de una
exéresis adecuada del tumor. La importancia de
obtener «márgenes negativos» será cada vez más
importante con el aumento de las aplicaciones de la
cirugía conservadora en el cáncer de mama.
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