Download hospital santiago oriente dr. luis tisné brousse

2
ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
REV.
OBSTET. GINECOL.
- HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
FUNDADA EN EL AÑO 2006
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Director Hospital Santiago Oriente
“Dr. Luis Tisné Brousse”
Dr. Julio Montt Vidal
Sub Director Médico
Dr. Carlos Gómez Ewert
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología
Director de Revista
Dr. Patricio Gayán Barba
Editor Jefe
Dr. Jorge Varas Cortés
Comité Editorial
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Ricardo Benítez Molina
Italo Campodónico Garibaldi
Manuel Sedano Lorca
Jorge Tisné Torreblanca
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y
ginecología.
Toda correspondencia debe ser envia da a l Editor Jefe, Dr. Jorge Va ra s C., a la s siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Sa ntia go Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Avenida La s Torres 5150, Peña lolén, Sa ntia go.
Teléfono 4725293. E ma il: drjorgeva ra s@gma il.com
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospita l Sa ntia go Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
3
4
INDICE
VOL 1 Nº 1 ABRIL 2006
EDITORIAL
Dr. Jorge Varas C.
7
NOTAS HISTÓRICAS
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909 - 1995)
Dr. Patricio Gayán B.
9
Dr. Jorge Varas C.
Dr. Ramón Almuna V.
Sra. Wilma Schmied P.
12
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO):
Experiencia de tres años
Dr. Juan G. Rodríguez A.
Dr. Cristian Herrera G.
Dra. Gabriela Enríquez G.
Dr. Osvaldo Koller C.
Dr. Hugo Salvo F.
Dr. Patricio Gayán B.
Dra. Catalina Soto S.
17
Implicancia de diferentes modalidades de THR oral en
los componentes del síndrome metabólico en las mujeres
en climaterio del Servicio de Salud Metropolitano Oriente
(Santiago, Chile)
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
23
Las Espátulas de Thierry
Dr. José Lattus O.
Dr. Axel Paredes V.
Dr. Jean P. Frez B.
30
Histerectomía obstétrica de emergencia.
Experiencia en el Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse.
Dra. Bárbara Aguilera R.
Dra. Karen Sepúlveda S.
Dr. José Lattus O.
Int. Valeria Pantoja C.
Int. Felipe Moscoso J.
Int. Cristian Guichard T.
Int. Ana Fritis L.
39
Resultado de cirugía de ampliación de
bordes en cáncer de mama.
Dra. Alejandra Catalán B.
Dr. Jean P. Frez B.
Dra. Paola Ruiz D.
Dra. Paula Escobar O.
Dra. Fancy Gaete V.
45
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Eclampsia en el siglo XXI
Sócrates Aedo M.
Arnaldo Porcile J.
Domingo Laiz R.
Fernando Urzúa V.
5
ARTÍCULOS ESPECIALES
Cirugía oncoplástica de la mama
Dra. Paula Escobar O.
50
Derechos de las adolescentes: Salud sexual y reproductiva
Dr. Jorge Varas C.
57
ÉTICA MÉDICA
Relación médico-paciente: Algo está cambiando
Dr. Jorge Varas C.
60
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Evaluación sonográfica del cuello uterino en la predicción
del parto prematuro. Primera parte.
Dr. Enrique Bardi O.
64
Corticoides prenatales: Beneficios y riesgos
asociados a su uso indiscriminado.
Dra. Ximena Alegría P.
69
Corticoides en Síndrome HELLP anteparto
Dr. Cristian Herrera G.
72
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
6
77
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 7-8
EDITORIAL
Revista de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
D
esde la Creación, cada hombre y cada grupo
humano, ha buscado construir su propia identidad y ha escrito su propia historia. Para ello ha
elegido diversas formas de expresiones culturales a
través del lenguaje, la música, la pintura y tantas
otras manifestaciones artísticas que le permiten reconocerse a sí mismo y a los demás.
Nuestro Servicio de Obstetricia y Ginecología,
tiene también su propia historia y su propia identidad. Un día, a comienzos del siglo XX, fue creado y
desde entonces cada uno de sus integrantes le fue
dando forma, sentido y características propias, hasta
llegar a ser lo que es hoy: un grupo humano con
liderazgo, reconocido por cada uno de sus integrantes y por la sociedad en general1-3.
Año tras año, se incorporan a él nuevas generaciones de gíneco-obstetras en calidad de becados en
la especialidad. Además, alumnos e internos de la
carrera de Medicina de la Universidad de Chile
reciben docencia permanente. Todos ellos deben
saber y conocer que este Servicio no sería lo que
actualmente es, si no fuera porque detrás de todos y
cada uno de nosotros, vivieron esta especialidad con
cariño, vocación y superando dificultades, muchos
médicos que hoy nos acompañan o bien sólo están
en nuestros recuerdos.
El Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse, es
heredero de una gran tradición, en el cual su
quehacer principal y fundamental, ha sido la salud
de la mujer y su hijo(a) y donde además, valores y
principios éticos, han sido traspasados de generación
en generación.
Conscientes del rol preponderante de la mujer en
la familia y en nuestra sociedad, creemos necesario
dar a conocer el trabajo y experiencia clínica desarrollados en nuestro Servicio, el que necesariamente
debe trascender y proyectarse hacia el resto del país
y de Latinoamérica, mediante una Revista de carácter
científico destacando el hecho que la información
presentada se genera en una institución de salud
pública.
Nuestra Revista se basa en los siguientes principios:
I. Honrar la memoria del Profesor Dr. Luis Tisné
Brousse4-6.
II. Honrar la memoria de todos los especialistas que,
a través del tiempo, trabajaron en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospital del Salvador y de quienes heredamos su espíritu asistencial y docente.
III. Constituir un factor más de unión interpersonal y
de motivación de las nuevas generaciones de
especialistas.
IV. Proyectar al Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse, en el tiempo.
Se han propuesto los siguientes objetivos:
I. Dar a conocer el trabajo clínico de los especialistas del Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
a través de «Artículos de Investigación», «Artículos
de Revisión», «Artículos Especiales», «Casos Clínicos» y otros.
II. Difundir nuestros logros en el ámbito nacional y
latinoamericano.
7
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 7-8
III. Posibilitar a los especialistas a reforzar conocimientos, a los médicos generales aclarar dudas y
a las matronas servir de reforzamiento continuo
de los conocimientos adquiridos.
Todo esto en beneficio de la salud de la mujer,
quien se constituye en el eje alrededor del cual gira
nuestro constante interés en servir y ayudar.
Agradezco a quienes han contribuido a hacer
realidad esta iniciativa: Dr. Patricio Gayán B., Jefe de
Servicio Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse, Sra. Wilma
Schmied P., Matrona Jefe, Laboratorios Saval y sus
ejecutivos, autores y coautores de los trabajos científicos publicados y a quienes abrirán las páginas de
esta Revista.
Dr. Jor ge Var as Cor tés
Editor Jefe
REFERENCIAS
1. MAYORGA L. Historia de la Obstetricia en Chile. Rev
Chil Obstet Ginecol 1976; 41: 1-13.
2. CRUZ H. Historia de la Ginecología en Chile. Rev Chil
Obstet Ginecol 1976; 41: 14-24.
3. IGLESIAS J. Historia de la Maternidad del Hospital del
Salvador. Rev Chil Obstet Ginecol 1983; 48: 276-85.
8
4. RUBIO R. Profesor Luis Tisné Brousse. Maestro de la
Obstetricia y Ginecología Chilena. Rev Chil Obstet
Ginecol 1983; 48: 286-92.
5. CAMPODÓNICO I. Dr. Luis Tisné Brousse, Profesor
Emérito. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58: 83-90.
6. GAYÁN P. Profesor Dr. Luis Tisné Brousse 1909-1995.
Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60: 315-7.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 9-11
NOTAS HISTÓRICAS
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse
(1909-1995)
Patr icio Gayán Bar ba
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
M
uchos de los gíneco-obstetras que actualmente
desempeñamos nuestras funciones profesionales en este hospital, tenemos el orgullo de decir que
fuimos formados por el Profesor Tisné. Para mí es un
gran honor y motivo de íntimo regocijo el intentar
escribir una apretada remembranza de quien fuera
nuestro Maestro.
Con motivo de la inauguración de la Revista de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, creemos que es de
suma importancia que, los que fuimos sus discípulos,
recordemos las múltiples facetas de nuestro forjador
tanto en lo profesional como en lo humano y, al
mismo tiempo, las divulguemos entre las generaciones más jóvenes que no tuvieron la suerte de
conocerlo personalmente pero que, estoy seguro,
han oído hablar con reverencia de su personalidad y
del rol que cumplió en beneficio de la Obstetricia y
Ginecología nacional y latinoamericana y, muy especialmente, de las usuarias de los consultorios y del
servicio de obstetricia y ginecología del sector oriente de la ciudad.
El Dr. Luis Tisné Brousse nació en Santiago el 15
de abril de 1909, hijo de padres franceses avecindados en este país. Su educación primaria y secundaria
la recibió en el Colegio de los Padres Franceses e
ingresó a la carrera de medicina en la Universidad de
Chile haciendo su internado de Obstetricia en el
Hospital del Salvador, primer contacto con el que
sería el Servicio donde desarrollaría toda su carrera
profesional en la especialidad. Su tesis de título fue
sobre el tema «Bacteriofagoterapia de las infecciones
estafilocócicas», en 1933, época pre antibiótica.
Los primeros dos años de su carrera los dedicó a
trabajos en el laboratorio del Seguro Obrero y a una
ayudantía en la Cátedra de Bacteriología de la
Facultad de Odontología. Pero, su deseo de hacer
clínica lo llevó a ingresar en esa misma época a la
Asistencia Pública, en la cual trabajó por trece años
llegando a ser Jefe de Turno en la Posta N°2 por
cuatro años. Esta rica experiencia le dio las bases
médico quirúrgicas necesarias para el desempeño
posterior en nuestra especialidad. Sin embargo, en
1935 inclinó su vocación hacia la gíneco-obstetricia y
le solicitó al Profesor Víctor Manuel Avilés, Jefe del
Servicio del Hospital del Salvador, su ingreso como
médico a d honorem, a la maternidad. De ahí en
adelante nunca abandonaría el Servicio, desarrollando una exitosa carrera tanto en lo asistencial como
en lo docente llegando a ser Profesor Titular y Jefe
de Servicio en 1959, ambos cargos ganados por
concurso y luego de la jubilación del Profesor Dr.
Avilés a quien el Profesor Tisné consideraba como su
Maestro. Estos cargos los ejerció hasta su jubilación
voluntaria en 1981, es decir, durante 22 años.
Personalidad multifacética y emprendedora lo
llevó a participar en diversas actividades relacionadas
a la profesión, y es así como fue Socio Fundador de
la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología en
1935, de la cual llegaría a ser su Presidente en 1958,
ginecólogo del Consultorio N° 1 del Seguro Obrero,
ayudante y posteriormente Jefe de Turno de la
Asistencia Pública, gíneco-obstetra de la Compañía
Chilena de Electricidad, durante 14 años se desempeñó como asesor gíneco-obstétrico de la Superintendencia de Seguridad Social en representación del
Colegio Médico de Chile, años en los cuales recorrió
todo el país viendo en terreno las fortalezas y
debilidades de la atención médica nacional. Eran
innumerables las anécdotas que él contaba de esta
experiencia al encontrarse con ex alumnos en los
lugares más recónditos del país.
9
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 9-11
Sin duda, estas enriquecedoras vivencias fueron
la base de lo que serían las grandes obras del Dr.
Tisné reconocidas tanto nacional como internacionalmente. Prueba de ello es que ya en 1964 es
nombrado relator principal del tema «Protección
Materno Neonatal en los países en desarrollo» en el
4° Congreso Mundial de la Especialidad, celebrado
en Buenos Aires, República Argentina.
De igual manera, su producción científica fue de
excelencia, presentó más de cien trabajos de investigación en calidad de autor, siendo el primero de
ellos en 1938 titulado «Consideraciones sobre la
septicemia puerperal por bacilo perfringens» tema en
el cual se transformaría en experto con el correr de
los años con publicaciones que aún son citadas en la
literatura mundial. Sus estudios fisiopatológicos en
relación a la función tiroidea durante el embarazo
normal y molar, en conjunto con la Unidad de
Endocrinología del Hospital del Salvador, también
constituyeron estudios pioneros en la especialidad
que aún tienen plena vigencia y que figuran como
referencias bibliográficas aun en textos de medicina
interna.
Desde que le correspondió ejercer la Jefatura de
Servicio, comenzó a desarrollar sus ideas en relación
a la atención integral de las pacientes obstétricas. Es
así como, conciente de que muchos de los resultados
adversos ocurrían por razones de distancia entre la
medicina y los beneficiarios, creó 11 consultorios
periféricos en el sector oriente de Santiago en donde
instaló matronas y luego médicos del Servicio, los
cuales nos turnábamos para entregar una asistencia
gíneco-obstétrica descentralizada. Con este solo hecho logró disminuir considerablemente las tasas de
morbimortalidad materna y perinatal durante su
gestión.
Uno de estos consultorios fue el de Peñalolén,
comuna en la cual se encuentra ubicado el Hospital
que hoy día lleva su nombre y que no hace otra cosa
que reconocer la encomiable labor del Profesor
Tisné. El siempre contaba que el único lugar que
encontró para instalar una matrona y una técnico
paramédico, fue una casa de muros de piedra en los
primeros faldeos cordilleranos en donde funcionaba
una cantina. No tuvo reparos en hacerlo de esta
manera, el que, con posterioridad, se transformaría
en el consultorio de la comuna al integrarse otras
especialidades médicas. Este consultorio funcionó
por varias décadas en el mismo lugar y consistía en
una serie de pequeñas habitaciones comunicadas
entre sí con puertas muy bajas que obligaban a
inclinar la cabeza para pasar de una habitación a
otra. De esta manera, el Dr. Tisné fue recorriendo el
sector y creando lugares de atención obstétrica con
10
el expreso fin de incrementar el control prenatal y,
de ese modo, disminuir los riesgos de madres y
recién nacidos.
Gran defensor de la actividad profesional de las
matronas, convencido de que estas profesionales
eran y son un soporte fundamental de la atención del
binomio madre-hijo, fundó con la anuencia del
Servicio Nacional de Salud, la Escuela de Obstetricia
en la Maternidad del Hospital del Salvador, cuya
primera promoción de graduadas fue en 1969 y en la
cual se formaron varias generaciones de matronas
bajo su dirección. Los médicos y las matronas del
Servicio participábamos con mucho entusiasmo en la
docencia teórico-práctica de la Escuela, estimulados
por el espíritu positivo del Profesor.
Su gran obra de extensión de la atención médica
y de matronas hacia la periferia del sector oriente de
la capital y el ordenamiento en la asistencia por él
organizado y dirigido, llegó a conocimiento de
instituciones privadas y gubernamentales de Estados
Unidos quienes le solicitaron y apoyaron la fundación de un Centro Docente de Planificación Familiar
Integral, el que inició sus funciones en 1975, manteniéndose en actividad hasta la jubilación del Dr.
Tisné en 1981. En cursos teórico-prácticos de uno a
tres meses de duración, 333 profesionales universitarios, médicos, matronas y enfermeras universitarias
de los distintos países de Sudamérica y América
Central, fueron formados en el Centro, conociendo la
experiencia chilena de organización de la atención
gíneco-obstétrica, que no era otra cosa que las ideas
del Dr. Tisné llevadas a la práctica en el sector
oriente.
Coincidente con la idea de descentralización de
la atención obstétrica, siempre soñó con una maternidad separada del hospital base y que se transformara en un Instituto de la Mujer. En esos años él la
ideaba en la comuna de Ñuñoa, e incluso llegó a
tener los planos arquitectónicos y el financiamiento
gubernamental para su proyecto. Sin embargo, cambios políticos imprevistos echaron por tierra esta idea
con gran desazón del Dr. Tisné.
Con el correr de los años, en gran medida esta
idea se materializó con la fundación del hospital en
que nos encontramos actualmente en la Comuna de
Peñalolén, fundamentalmente gíneco-obstétrico y
que con justicia lleva su nombre.
Es larga la lista de reconocimientos que le fueron
entregados y que reflejan su dilatado y meritorio
quehacer profesional: Premio Winthrop de la Sociedad Médica de Chile, Premio Lucas Sierra, Secretario
General y luego Presidente de la Sociedad Chilena
de Obstetricia y Ginecología, en varias ocasiones
premios de la misma Sociedad por sus trabajos de
PROFESOR DR. LUIS TISNÉ BROUSSE (1909-1995)
investigación, Maestro de la Obstetricia y Ginecología Chilena en 1984, Maestro de la Gíneco-Obstetricia Latinoamericana el mismo año, Condecoración
Orden de la Cruz del Sur, en el Grado de Gran Cruz
en 1989 en reconocimiento del Gobierno de Chile a
su labor, Miembro Honorario de la Academia de
Medicina de Chile, Profesor Emérito de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile en 1993, y
Maestro de la Gíneco-Obstetricia Mundial, galardón
entregado durante el Congreso Mundial de la especialidad en Montreal, Canadá, en 1994, un año antes
de su fallecimiento.
Hasta aquí una apretada síntesis de su trayectoria
profesional. Pero no puedo cerrar este relato sin
dedicar unos momentos a narrar algunos aspectos de
la personalidad de nuestro Maestro, en lo referente a
sus condiciones humanas y familiares. Mientras se
desempeñaba como obstetra de la Compañía Chilena
de Electricidad, conoció a la Srta. Corina Torreblanca
Droguet, Asistente Social con quien intercambiaban
opiniones sobre los casos sociales que le tocaba
atender. Contrajeron matrimonio en 1944 y desde ese
momento, su esposa se transformó en una compañera infatigable y consejera de primer nivel para el
desarrollo de todos los proyectos que él tenía en
mente. Fruto de este matrimonio nacieron Luis y
Jorge, este último gíneco-obstetra que desempeña
sus funciones en este hospital y que ha seguido la
senda trazada por su padre. La Sra. Corita era de
carácter muy alegre y su felicidad de vivir se la
transmitía al Profesor, permitiéndole sanos momentos de relajo luego de las agotadoras jornadas diarias.
Gran polemista y de extraordinaria rapidez mental, siempre encontraba los argumentos precisos para
defender su posición; entremezclaba con gran habilidad lo serio con lo jocoso, lo que hacía muy difícil
ser su oponente en cualquier intercambio de ideas.
Me correspondió ser su Ayudante Ejecutivo del
Programa Maternal que él dirigía y debíamos ir
regularmente a reuniones con los otros Jefes de
Servicio y representantes del Ministerio a las oficinas,
de lo que se denominaba la V Zona de Salud,
ubicadas en un antiguo edificio al inicio de la calle
Independencia. En esas reuniones, el Profesor trataba de imponer sus ideas con erudición y con
conocimiento cabal de todo lo que pasaba en la
obstetricia nacional, lo que hacía imposible oponerse
a sus argumentos.
Como no recordar las visitas del Dr. Tisné a su
Servicio a mediodía, cuando, según él, había más
tiempo para conversar una vez terminada la labor
asistencial de rutina. Recorría las salas y saludaba a
los funcionarios, interiorizándose de la problemática
familiar de cada uno de ellos y de su situación
personal, tomándolas en consideración para cuando
tenía que asumir su labor administrativa. Esta preocupación por sus subordinados la viví personalmente
cuando me correspondió viajar al extranjero, con
fines de capacitación profesional en 1980. Durante
todo ese tiempo el Profesor Tisné llamaba regularmente a mi hogar preocupado del bienestar de mi
familia, ofreciendo su ayuda ante cualquier caso de
necesidad. Acciones como ésta se agradecen desde
lo más profundo y no se olvidan jamás.
Los fines de semana visitaba la Maternidad a
cualquier hora y preguntaba acerca de la marcha de
la Residencia, compartiendo gratos momentos con
los médicos de turno, dando las indicaciones que
estimaba pertinentes muchas veces con lenguaje
subliminal que era necesario interpretar para sacar
las conclusiones.
Gran impulsador del desarrollo profesional de los
médicos de generaciones más jóvenes. El siempre
decía que el rol protagónico debía tenerlo la gente
en la edad media de la vida. Por esta razón se
preocupaba personalmente que quienes trabajábamos en su Servicio pensáramos en trabajos de
investigación e ingresáramos como socios a la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Tenía una
sutil manera de presionar para lograr dicho fin en la
medida que en cada encuentro, en la sala o en los
pasillos, nos recordaba que aún estaba esperando
una respuesta o un informe preliminar del trabajo de
ingreso o de la tarea encomendada en relación a
investigación clínica.
Creo que con justa razón todos estos aspectos
de la productiva vida del Profesor Tisné, en tantas y
diferentes facetas, fueron considerados por las
autoridades del Servicio de Salud Metropolitano
Oriente para ponerle su nombre a este Hospital.
Nada más acorde a los méritos de una persona que
vivió para la obstetricia nacional y que marcó un
camino señero en la atención del binomio madrehijo legando sabias enseñanzas para las generaciones futuras, con una nutrida producción científica,
formando especialistas con sentido social de la
profesión, dando un ejemplo de cómo se debe
manejar un Servicio, aportando el aspecto humano
al desarrollo de la especialidad y, en resumen,
iluminando el horizonte de la obstetricia con la
claridad propia que solo le corresponde a los
verdaderos Maestros.
11
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 12-16
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Eclampsia en el siglo XXI
Jorge Varas C, Ramón Almuna V, Wilma Schmied Pa.
RESUMEN
Entre el 20 de a gosto del a ño 2002, fecha en que inicia sus a ctivida des a sistencia les el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospita l Sa ntia go Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, y el 31 de
diciembre de 2005, fueron a tendida s 20 pa cientes con dia gnóstico de ecla mpsia . Se estudia su
incidencia , a spectos bio-socia les, ca ra cterística s de los episodios convulsivos, resolución del
emba ra zo, complica ciones ma terna s y neona ta les y se presenta n sus resulta dos. Desta ca la
importa ncia de conta r con conceptos a ctua liza dos de esta pa tología , a sí como ta mbién disponer
de a poyo multidisciplina rio: gíneco-obstetra s, ma trona s, a nestesiólogos, Unida d de Tra ta miento
Intensivo Adulto, Unida d de Cuida do Intensivo Neona ta l, a fin de obtener mejores resulta dos, en
el ma nejo de esta gra ve pa tología del emba ra zo.
SUMMARY
The Service of Obstetrics a nd Gynecology of the Sa ntia go Oriente Hospita l, Dr. Luis Tisné
Brousse, initia ted its a ctivities on August 20, 2002. Since tha t da te a nd December 31, 2005,
twenty pa tients with a dia gnosis of Ecla mpsia were trea ted. The following a spects were
a na lyzed: frequency, bio-socia l a spects, cha ra cteristics of convulsive episodes, pregna ncy
outcome, ma terna l a nd neona ta l complica tions. Conclusions: It is of significa nt va lue to ha ve
upda ted knowledge of the pa thology a nd to count on a multi-professiona l tea m: OB/GYN,
midwives, a nesthesiologists, a dult a nd infa nt ICU, a ll with the purpose of obta ining better
results in the ca re of pregna ncy.
Key words: Ecla mpsia , Incidence, Outcome.
INTRODUCCIÓN
S
e define eclampsia, como el cuadro clínico
caracterizado por convulsión generalizada, no causada por epilepsia u otra enfermedad convulsiva, que
se presenta durante el embarazo, parto o puerperio,
asociada a síntomas y signos clínicos de preeclampsia1.
El curso clínico se caracteriza por aumento de
peso progresivo, seguido de hipertensión y proteinuria y culmina con la instalación de convulsiones
generalizadas o coma. Existen una serie de síntomas
y signos de alerta, previos a las convulsiones. Ellos
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse.
a
Matrona Jefe
Correspondencia : [email protected]
12
son: cefalea severa y persistente, visión borrosa,
fotofobia, irritabilidad, cambios mentales transitorios,
dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas
y vómitos.
Las convulsiones eclámpticas pueden presentarse en
el hogar de la paciente, cuando es trasladada a un centro
asistencial, mientras se realiza la evaluación de preeclampsia antes de la hospitalización o durante ella1.
En su fisiopatología, fenómenos de vasocontricción generalizada y agregación plaquetaria, conducen a inadecuada perfusión tisular e isquemia. Se ha
propuesto que la isquemia cerebral, ocasiona la crisis
eclámptica2.
Es una complicación grave del embarazo, que
provoca morbilidad y en ocasiones la muerte de la
madre y su hijo1,2.
ECLAMPSIA EN EL SIGLO XXI
PACIENTES
Y
MÉTODO
Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo.
Entre el 20 de agosto del año 2002 y el 31 de
diciembre de 2005, fueron atendidas en el Servicio
de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, 20 pacientes con
diagnóstico de eclampsia. Se estudian en ellas:
I. Aspectos bio-sociales: edad, paridad, previsión,
estado civil, domicilio.
II. Convulsiones: edad gestacional en la que se
presenta, su relación con el parto (anteparto,
intraparto, postparto), número de crisis, lugar de
ocurrencia. Anticonvulsivante empleado.
III. Vía de resolución del embarazo, tipo de anestesia
utilizada.
IV. Complicaciones maternas. Días de hospitalización en Unidad de Tratamiento Intensivo.
V. Peso, Apgar de los recién nacidos, días de
hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo.
El lugar de ocurrencia de la eclampsia fue: En 8
casos (40%) durante la hospitalización, 6 casos en el
domicilio de las pacientes, 5 en el domicilio y a su
ingreso al Servicio y 1 caso en el domicilio y en el
Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU).
Tabla 1. Edad de las pacientes
Años
Menor 20
21-30
31-40
Mayor 41
n
%
10
6
3
1
50
30
15
5
Tabla 2. Paridad
RESULTADOS
En el período en estudio, se atendieron 20 pacientes
con diagnóstico de eclampsia y un total de 22.572
partos, lo que genera una incidencia de 9 por 10.000.
I. La eda d de la s pa cientes fluctuó entre 15 y 41 a ños,
siendo 50% menor de 20 a ños (Ta bla 1).
Paridad: once primíparas (55%), 3 multíparas de
uno, 3 multíparas de dos, una multípara de tres y dos
multíparas de cuatro (Tabla 2).
Previsión: Beneficiarias tramo A (atención gratuita)
del Fondo Nacional de Salud: 16 pacientes (80%);
tramo D (paga el 20% de la atención) 3 pacientes;
Isapre: 1 embarazada (trasladada desde clínica privada).
Estado civil: solteras 11 (55%), casadas 5, conviven 4.
Comuna de residencia: Peñalolén 13 pacientes
(65%), Macul 2, Barnechea 1, Providencia 1, La Florida
1, Temuco 1 (derivada para estudio fetal), Los Andes 1
(transitoriamente en la comuna de Peñalolén).
II. La eda d gesta ciona l a l momento de ocurrir la
ecla mpsia fue: 36 a 38 sema na s: 10 pa cientes (50%);
33 a 35 sema na s: 2 ca sos; 30 a 32 sema na s: 6; 28 a
29 sema na s: 2 (Ta bla 3).
En 17 pacientes (85%), la eclampsia se presenta
antes del parto y en 3 casos en el postparto, dentro
de las primeras 8 horas del puerperio.
Número de episodios: una crisis convulsiva: 11
pacientes (55%); dos crisis: 7; tres crisis: 1; cuatro
crisis: 1 (Tabla 4).
Paridad
Primípara
Multípara 1
Multípara 2
Multípara 3
Multípara 4
n
%
11
3
3
1
2
55
15
15
5
10
Tabla 3. Edad gestacional
Semanas
36-38
33-35
30-32
28-29
n
%
10
2
6
2
50
10
30
10
Tabla 4. Episodios convulsivos
Nº crisis
1
2
3
4
n
%
11
7
1
1
55
35
5
5
13
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 12-16
Se utilizó como anticonvulsivante, sulfato de
magnesio en dosis inicial de 5 g endovenoso lento,
seguido de fleboclisis en dosis de 1 a 2 g/hora, en
todas las pacientes. En una puérpera de cesárea, la
crisis convulsiva se presentó a pesar del uso del
fármaco antes descrito.
Se registró un mortinato. Su madre de 25 años de
edad, multípara de 4, presentó cuatro episodios
convulsivos en su domicilio, constatándose a su
ingreso, el diagnóstico de óbito fetal.
No hubo mortineonatos.
III. La vía de resolución del emba ra zo fue media nte
opera ción cesá rea en 18 ca sos (90%). Dos pa cientes
tuvieron pa rto norma l (ecla mpsia postpa rto).
La anestesia empleada fue raquídea en 11 casos
(55%), general en 6 y epidural en 3 pacientes.
DISCUSIÓN
IV. Toda s la s pa cientes presenta ron proteinuria y
cifra s de presión a rteria l eleva da s, 11 de ella s (55%)
cifra s dia stólica s ma yor o igua l a 110 mmHg.
La complicación más frecuente fue el síndrome
HELLP, en 10 casos (50%), asociado a insuficiencia
renal aguda en 3 casos y a desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) en 2 casos.
Tres pacientes presentaron metrorragia severa, en
el postparto inmediato, requiriendo múltiples transfusiones sanguíneas. En una de ellas se realizó
histerectomía subtotal debido a útero de Couvelaire.
Once pacientes (55%), debieron permanecer en
Unidad de Tratamiento Intensivo, entre 2 y 15 días
(promedio 4,5 días).
Una paciente permanece con hemiparesia braquio crural izquierda severa, como secuela.
No hubo muertes maternas.
V. Recién na cidos: 9 de ellos (45%), pesa ron menos
de 2.000 g (Ta bla 5).
En 10 casos (50%) se hizo el diagnóstico de
pequeño para edad gestacional.
El test de Apgar a los 5 minutos fue mayor o igual
a 7, en 19 casos.
Doce recién nacidos debieron permanecer en
Unidad de Cuidado Intensivo, entre 6 y 86 días
(promedio 35 días).
La eclampsia constituye una urgencia obstétrica y
continúa siendo una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad materna y perinatal en el
mundo.
Su incidencia ha sido estudiada por diversos
autores (Tabla 6)2-6.
En nuestro Servicio, es de 9/10.000 partos, lo que
nos obliga a estar atentos a la aparición de nuevos
casos.
Fa ctores de riesgo. La edad materna, es el factor
de riesgo más fuertemente asociado. Las embarazadas adolescentes, tienen mayor riesgo de desarrollar
eclampsia que las mayores de 20 años. Las pacientes
multíparas son también significativamente más susceptibles4,5. En nuestro estudio, el 50% de las
pacientes eran menores de 20 años.
Tabla 5. Recién nacido
Peso (gramos)
n
%
1.000-1.500
1.501-2.000
2.001-2.500
2.501-3.000
3.001-3.500
7
2
3
4
4
35
10
15
20
20
Tabla 6. Eclampsia: incidencia
Autor
País
Rugarn O.
Chen C.
Saftlas A.
Douglas K.
Perucca E.
Suecia
Singapur
Estados Unidos
Reino Unido
Chile
14
Período
Incidencia
1973-1979
1994-1999
1979-1986
1992
1985-1993
7,3/10.000
6,7/10.000
5,6/10.000
4,9/10.000
10,0/10.000
ECLAMPSIA EN EL SIGLO XXI
Clínica . El cuadro convulsivo, es precedido por
preeclampsia, trastorno multisistémico, de etiología
desconocida, que ocurre durante el embarazo. Las
embarazadas presentan hipertensión y proteinuria
asociada con trastornos de la coagulación, alteración
de la función hepática, falla renal, isquemia cerebral7.
El ataque eclámptico puede presentarse en cualquier momento y se caracteriza por convulsiones
clónicas y tónicas, durante las cuales ocurre pérdida
de conciencia seguido por un estado de coma.
Puede presentarse antes del parto, durante el trabajo
de parto o en el puerperio, hasta 48 horas8.
La eclampsia que ocurre antes del parto, en
embarazos de pretérmino, se asocia con mayor
porcentaje de complicaciones maternas y mayor
mortalidad neonatal. Ambos factores, prematuridad y
ocurrencia anteparto, son particularmente peligrosos
para la madre y el feto9.
Entre las complicaciones maternas, se mencionan: paro cardíaco, distress respiratorio del adulto,
síndrome HELLP, coagulación intravascular diseminada, embolia pulmonar, falla renal, a bruptio pla centa e, secuelas neurológicas1,9.
Ma nejo. Deben adoptarse las siguientes medidas
de urgencia: vía aérea permeable, vía venosa permeable, sonda Foley vesical, estudio de laboratorio:
función renal, hepática, recuento de plaquetas, ultrasonografía obstétrica y hepática5,9.
Los Servicios de Obstetricia y Ginecología, deben
contar con protocolos respecto a prevención y
tratamiento de las convulsiones, control de la hipertensión, resolución del embarazo5,9.
I. Prevención y tra ta miento de la s convulsiones. El
sulfato de magnesio, ha emergido como el anticonvulsivante de elección en eclampsia. Debe considerarse su uso en embarazadas con preeclampsia
severa o en riesgo de eclampsia. La dosis recomendada es 4 a 5 g endovenoso lento, seguido de 1 g/h7.
Es importante conocer los niveles plasmáticos de
magnesio a fin de evitar la intoxicación, siempre que
se disponga de ellos con rapidez y los resultados
sean confiables. Clínicamente, la pérdida del reflejo
rotuliano ocurre con concentraciones plasmáticas de
magnesio de 8-10 mEq/l; la depresión respiratoria
con concentración mayor de 11 mEq/l y el paro
respiratorio con valores sobre los 13 mEq/l10. La
dosis de mantención debe ser reducida en mujeres
con falla renal severa11. No existe evidencia consistente de efecto inhibitorio sobre la contractilidad
miometrial10.
Sulfato de magnesio, ha sido comparado con
diazepam, fenitoína y con la asociación clorpromazina-prometazina-petidina, en estudios randomizados,
demostrando ventajas en el tratamiento de la crisis
eclámptica, como terapia de mantención y en evitar
la recurrencia de convulsiones7.
II. Tra ta miento de la hipertensión a rteria l severa . Un
objetivo importante en el cuidado de la embarazada
con hipertensión arterial severa, con o sin proteinuria, es reducir la presión sanguínea, a fin de evitar la
encefalopatía hipertensiva y la hemorragia cerebral.
Hasta que se disponga de mejor evidencia, la
elección dependerá de la experiencia clínica con una
droga en particular7. En nuestro Servicio utilizamos
labetalol 10 mg endovenoso. Si la presión arterial no
disminuye al nivel deseable en 10 minutos, se
administran 20 mg, pudiendo aumentarse a 40 mg en
los 10 y 20 minutos siguientes, no excediendo la
dosis total de 220 mg8.
III. Resolución del emba ra zo. Debe decidirla el
gíneco-obstetra, comunicando oportunamente esta
decisión a especialistas en neonatología, anestesiología y cuidados intensivos.
La vía del parto dependerá de las condiciones
obstétricas y de la evaluación de Unidad FetoPlacentaria, al momento de decidir1,2,10.
Debe informarse oportunamente a la familia, la
gravedad del cuadro clínico.
Los avances en cuidados intensivos obstétricos y
neonatales, han permitido una mejoría significativa
en los resultados materno y perinatal de estos
embarazos.
Las pacientes con eclampsia deben ser atendidas
en centros con experiencia en el manejo de las
complicaciones maternas y cuidado intensivo de los
recién nacidos de pretérmino1.
15
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 12-16
REFERENCIAS
1. SIBAI B. Maternal-perinatal outcome in eclampsia.
Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1049-55.
2. RUGARN O, MOEN S, BERG G. Eclampsia at a tertiary
hospital 1973-99. Acta Obstet Gynecol Sca nd 2004;
83: 240-5.
3. CHEN C, KWEK K, TAN K, YEO G. Our experience with
Eclampsia in Singapore. Singa pore Med J 2003; 44:
088-093.
4. SAFTLAS A, OLSON D, FRANKS A, ATRASH H, POKRAS R.
Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in
the United States. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:
460-5.
5. DOUGLAS K, REDMAN C. Eclampsia in the United
Kingdom. BMJ 1994; 309: 1395-400.
6. PERUCCA E, CAZENAVE H, FERNÁNDEZ A, B ARRERA C.
Eclampsia: Experiencia de 8 años. Rev Chil Obstet
Ginecol 1994; 59: 79-86.
7. DULEY L. Pre-eclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy. Br Med Bull 2003; 67: 161-76.
8. Williams Obstetrics 21th edition 2001. McGraw-Hill
Companies INC.
9. THOMPSON S, NEAL S, CLARK V. Clinical risk management in obstetrics: eclampsia drills. BMJ 2004; 328:
269-71.
10. PRITCHARD J, CUNNINGHAM G, PRITCHARD S. The Parkland
Memorial Hospital protocol for treatment of Eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol
1984; 148: 951-63.
11. REPORT OF THE NATIONAL HIGH B LOOD PRESSURE EDUCATION
PROGRAM. Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22.
Agra decimientos
A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de
Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de
información científica.
16
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 17-22
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Centro de Referencia Perinatal Oriente
(CERPO): Experiencia de 3 Años
Juan Guillermo Rodríguez A1, Cristian Herrera G1, Gabriela Enríquez G2,
Osvaldo Koller C3, Hugo Salvo F4, Patricio Gayán B1, Catalina Soto S5.
RESUMEN
Chile ha logra do una reducción importa nte en los índices de sa lud perina ta l, con un a umento
de la importa ncia rela tiva de la s ma lforma ciones congénita s en la morta lida d perina ta l e
infa ntil. Pa ra ma ntener esa tendencia es necesa rio desa rrolla r estra tegia s, pa ra reducir la
morta lida d a socia da a ma lforma ciones congénita s. En respuesta a esta nueva situa ción, se
creó el Centro d e Referencia Perina ta l Oriente (CERPO), constituid o por un equipo
multidisciplina rio de profesiona les, en funciona miento desde a bril del a ño 2003. El objetivo
principa l es el tra ba jo coordina do pa ra mejora r la ca lida d de a tención y los resulta dos
perina ta les dependientes de ma lforma ciones congénita s del á rea oriente y regiones. Pa ra
logra r esos objetivos se esta blece un modelo de a tención integra l, multidisciplina rio, orienta do
a sa tisfa cer sus necesida des. Se describe en deta lle el modelo de a tención CERPO y la s
a ctivida des rea liza da s desde su crea ción.
Palabr as claves: Ma lforma ciones congénita s, centro de referencia , morta lida d perina ta l.
SUMMARY
Chile ha s a chieved a n importa nt improvement in the indices of perina ta l hea lth, which ha s
increa sed the impa ct of congenita l ma lforma tions in perina ta l a nd infa nt morta lity. In order
to ma inta in this reduction it is necessa ry to develop stra tegies to improve the morta lity
a ssocia ted to congenita l ma lforma tions. In a nswer to this new situa tion, it wa s crea ted the
«Centro de Referencia Perina ta l Oriente» (CERPO). A multidisciplina ry tea m of professiona ls.
Our objective is to work coordina ted in order to improve the qua lity of a ttention a nd perina ta l
results of pregna nt women of Ea stern Sa ntia go a nd regions, whose fetuses present a congenita l
ma lforma tion tha t will require of neona ta l a ttention in high complexity pedia trics centers. In
order to a chieve the objectives, a model of integra l, multidisciplina ry a ttention wa s settled, with
the purpose of sa tisfy their necessities. It is described in deta il the model of a ttention «CERPO»
a nd the a ctivities ma de during these yea rs of work.
Key words: Feta l a bnorma lities, referra l center, perina ta l morta lity.
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO), Servicio de
Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis
Tisné Brousse. 2Centro Cardiovascular, Hospital Luis Calvo
Mackenna. 3Servicio de Pediatría, Instituto de Neurocirugía e
Investigaciones Cerebrales Alfonso Asenjo. 4 Servicio de
Neonatología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse. 5Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente.
Correspondencia : [email protected]
1
17
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 17-22
INTRODUCCIÓN
E
n los últimos años, Chile ha logrado una importante mejoría en los índices de salud maternoperinatal, disminuyendo significativamente la mortalidad materna, infantil y perinatal. Simultáneamente, se
observó una disminución de los nacimientos y de la
tasa de natalidad1-3, acercándose a las observadas en
países desarrollados de la región4,5. Algunas publicaciones muestran un aumento de la prevalencia de
ciertas malformaciones congénitas en algunas maternidades chilenas, sin embargo, no queda claro si este
aparente aumento se debe a un mejor diagnóstico
prenatal o a un aumento real. Asimismo, las cardiopatías siguen siendo las malformaciones congénitas más
frecuentes6. Chile ha alcanzado un nivel de salud
perinatal, desde el cual, cada vez es más difícil
mantener la tendencia observada en los últimos años.
Para lograr esto es necesario reducir la mortalidad
perinatal e infantil asociada a malformaciones congénitas y prematurez extrema, objetivos complejos y de alto
costo económico. En este contexto se observa que las
malformaciones congénitas han incrementado su importancia relativa en la mortalidad perinatal e infantil,
como en la génesis de niños discapacitados y en los
altos costos asociados al tratamiento6,7,10,11. De esta
manera, en el año 2004, en el Servicio de Neonatología
del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
(HLT), el 41,1% de las muertes neonatales correspondieron a malformaciones congénitas, el 53,4% a prematurez, el 1,4% a asfixia perinatal y el 2,7% a otras causas
específicas8. Las malformaciones congénitas más frecuentes en todas las series son las de origen cardíaco.
Es así como las cardiopatías congénitas representaron
el 38% de las todas las malformaciones congénitas
referidas al Centro de Referencia Perinatal Oriente
(CERPO) en su primer año de funcionamiento9.
La mayor cobertura de los programas maternales y
de la ultrasonografía ha significado una mayor capacidad diagnóstica de las malformaciones fetales. Asimismo, la mejoría del nivel cultural de las beneficiarias, la
mayor información por el mejor acceso a las comunicaciones, se traduce necesariamente en mayores
exigencias. Estas pacientes demandan una atención
personalizada y una mejor calidad de atención,
especialmente en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico más preciso de sus problemas, las que por su
complejidad deben ser atendidas en centros terciarios.
En Chile, la mayoría de estos centros están concentrados en Santiago. Debido a nuestra geografía, con
frecuencia los recién nacidos malformados, especialmente los con cardiopatías congénitas que requieren
cirugía, deben viajar grandes distancias, con altos
costos económicos para el sistema público de salud.
Debido a que el aborto es ilegal en todas sus formas,
18
los recién nacidos malformados reciben atención neonatal, independiente de la naturaleza o de su gravedad,
la que debe ser oportuna y adecuada para reducir las
tasas de mortalidad. La reducción de la mortalidad
perinatal en fetos malformados es un desafío para los
perinatólogos del país, problema menor en los países
donde se practica el aborto eugenésico.
Consistente con la alta incidencia de cardiopatías
congénitas y con la progresiva mejoría en su capacidad
diagnóstica prenatal, una de las primeras patologías en
ser integradas al régimen de garantías explícitas en
salud fueron las cardiopatías congénitas. De esta
manera el Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM) y el
HLT fueron designados como centros de referencia
nacional de cardiopatías congénitas con diagnóstico o
sospecha prenatal, con la consiguiente asignación de
17 servicios de salud, lo que representa más de 50% de
todas las cardiopatías congénitas del país.
El CERPO recibe pacientes del Servicio de Salud
Metropolitano Oriente (SSMO) en las que se sospecha
o se ha confirmado una cardiopatía congénita, pacientes con otras indicaciones de ecocardiografía fetal,
sospecha o confirmación de otras malformaciones
congénitas o alteraciones cromosómicas, translucencia
retronucal alterada, polihidroamnios marcado y exposición a teratógenos. Asimismo se reciben pacientes de
otros servicios de salud del país en las que se sospecha
o se ha confirmado una cardiopatía congénita, de
acuerdo a la distribución geográfica determinada por el
Ministerio de Salud. El objetivo de esta comunicación,
es presentar a la comunidad hospitalaria la experiencia
del CERPO en los primeros 3 años de funcionamiento.
MATERIAL Y
MÉTODOS
Crea ción CERPO. El HLCM y el Instituto de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales Alfonso Asenjo
(INAA), pertenecientes al SSMO, son centros de
referencia nacional, capacitados para manejar la
mayoría de las patologías de estos recién nacidos. El
Centro Cardiovascular del HLCM es el principal
centro de referencia nacional de cardiopatías congénitas. Asimismo, el complejo CRS Cordillera Oriente
y el HLT, inaugurado en agosto de 2002, cuenta con
el servicio de neonatología más moderno y mejor
implementado del país. En este contexto y en
repuesta a los nuevos desafíos de la perinatología en
Chile, el 1º de abril de 2003 se creó el CERPO, el que
se implementó con los recursos existentes y constituido por un equipo multidisciplinario de perinatólogos, cardiólogo-pediatras, neonatólogos, cirujanos
infantiles, neurocirujanos, cardiocirujanos, trabajadores sociales, psicólogos y genetistas, pertenecientes a
los centros antes mencionados.
CENTRO
Funciona miento del CERPO. La referencia se realiza
de la forma más expedita posible, siendo el lapso
entre la solicitud de referencia y la atención menor a
10 días. El traslado de las pacientes a Santiago y
regreso a su ciudad de origen es de responsabilidad
del Servicio de Salud correspondiente.
Una vez referida, entre las 22 y 26 semanas, la
paciente recibe una atención multidisciplinaria, que
incluye, según corresponda, una evaluación general,
ecografía de tercer nivel, ecocardiografía fetal,
doppler fetal, cariograma fetal, procedimientos terapéuticos fetales, como también apoyo psicológico y
consejo genético perinatal. Además se proporciona
acomodación en el Hogar de Acogida a aquellas
pacientes de regiones que deban permanecer en
Santiago en el período periparto y que no tengan
otra posibilidad de estadía.
De acuerdo a la naturaleza de la patología o
condiciones asociadas el plan de manejo es:
– devolución de la paciente a su equipo o médico
tratante,
– reevaluación posterior en el CERPO,
– resolución del parto en una maternidad de mayor
complejidad del área de salud correspondiente,
– hospitalización en la Unidad de Medicina Perinatal y resolución del parto en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del HLT.
Si se sugiere resolución del parto en el HLT, se
coordina el control en el Policlínico de Alto Riesgo del
CRS Cordillera Oriente. Aquellas pacientes en las que por
la condición y complejidad de su patología surgen
dilemas éticos relevantes en el manejo de las mismas, se
presentan al Comité de Ética del centro correspondiente.
La comunicación con los equipos de salud referentes es fundamental para el buen funcionamiento
del CERPO, por lo cual cada vez que la paciente es
evaluada, se informa al equipo tratante, mediante
correo electrónico, el resultado de la evaluación y la
sugerencia de manejo. De igual manera, la base de
datos CERPO contiene la información del resultado
perinatal de las pacientes referidas, la que está
disponible a todos los equipos de salud referentes.
La comunicación al interior del equipo se realiza
mediante la «Actualización CERPO», que se envía
semanalmente por correo electrónico a todos los
miembros del equipo y médicos tratantes. Asimismo se
publica en las Unidades de Medicina Perinatal, Cuidados Intensivos Neonatales y Pre Partos del HLT. Esta
informa de las pacientes en control, sus diagnósticos
actualizados, la evolución y se sugiere la vía de parto.
De igual manera, se realiza una reunión semanal de
coordinación y análisis clínico de las pacientes en
control. A esta reunión asisten los integrantes del
equipo e invitados atingentes a los temas a analizar.
DE
REFERENCIA PERINATAL ORIENTE (CERPO): EXPERIENCIA DE 3 AÑOS
Beneficios a socia dos a l CERPO. La presencia de una
malformación congénita tiene implicancias psicológicas, familiares, sociales y económicas muy fuertes,
por lo que la posibilidad de brindar una atención
personalizada en red, permitirá mejorar el pronóstico12,13. En el plano económico, la detección oportuna de esas condiciones genera ahorro en
tratamientos por detecciones tardías, fortaleciendo el
concepto de Red Asistencial. Un diagnóstico preciso
permite un manejo obstétrico y perinatal que se
traduce en un ahorro económico importante. Así el
conocimiento antenatal de una malformación o
genopatía incompatible con la vida, permitirá evitar
la realización de conductas o procedimientos innecesarios, y concentrar esfuerzos y recursos en aquellos
fetos que tienen posibilidad de sobrevida. Esto
fortalece la coordinación y el apoyo con otros
equipos de salud involucrados en el manejo.
En el ámbito docente permite mejorar la capacitación de médicos de otros servicios, especialmente de
regiones, aumentando la capacidad resolutiva y la
derivación de los pacientes que requieran de tratamientos no realizados en el hospital de origen.
Asimismo, es parte integral de la formación de los
médicos del Programa de Especialización en Obstetricia y Ginecología del Campus Oriente y de los
médicos del Programa de Subespecialización en
Medicina Materno Fetal del Campus Norte, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. El CERPO ha
significado una instancia de aprendizaje activo, fomentando la investigación y publicación de trabajos
científicos y el ingreso de los autores a las sociedades científicas relacionadas con la especialidad.
RESULTADOS
En el período comprendido entre abril de 2003 y
marzo 2006, se realizaron un total de 2.374 prestaciones. En este mismo período fueron referidas al
CERPO un total de 969 mujeres embarazadas desde
el área oriente u otras regiones, con sospecha o
diagnóstico de un feto con malformación congénita.
En 299 pacientes (31%) se confirmó la presencia de
una malformación congénita, motivo por el cual
fueron ingresadas al CERPO y se manejaron de
acuerdo al modelo de atención descrito. En 670
pacientes (69%) se descartó la presencia de una
malformación congénita, motivo por el cual no
fueron ingresadas al CERPO y continuaron su
control prenatal en su centro de origen (Figura 1).
De las 299 pacientes ingresadas, el 40,93% provenían de otras regiones del país y 59,07% de Santiago
(Figura 2). En el grupo de pacientes ingresadas se
realizaron un total de 1.705 prestaciones, la distri-
19
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 17-22
bución de éstas fue: 1.090 ecografías, 270 ecocardiografías fetales, 280 estudios de Doppler y 65
procedimientos invasivos (Figura 3). Las malformaciones congénitas correspondieron a cardiopatías
(42%), sistema nervioso central (20%), nefro-urológicas (15%), gastrointestinales (12%), musculoesqueléticas (3%) y 20% a otras malformaciones
(Figura 4). Se realizaron un total de 64 procedimientos invasivos, previa consejería y firma de
consentimiento informado. La consejería se realizó
de manera objetiva, destacando los riesgos y beneficios del procedimiento, especialmente en relación
al estudio del cariograma fetal. Se ofreció estudio
de cariograma fetal a 94 pacientes, de éstas 45
declinaron la realización del examen y 49 estuvieron de acuerdo en su realización. No hubo ninguna
muerte fetal que pudiera ser atribuida directamente
a los procedimientos invasivos. En la Figura 5 se
muestra el total de procedimientos invasivos, y en la
Figura 6 la distribución del resultado de los cariogramas efectuados. El 57,6% de los embarazos fueron
resueltos mediante operación cesárea. En relación al
resultado perinatal de las pacientes resueltas, éste fue
adverso en 61 pacientes, con 11 óbitos fetales y 50
mortineonatos. El peso de nacimiento promedio fue
de 2.836 g, y el Apgar promedio al primer y quinto
minuto de vida fue 6 y 7, respectivamente. Se realizó
cirugía en un total de 30 recién nacidos.
Figura 1. Manejo de las 969 pacientes referidas a
CERPO, 2003-2006.
Figura 2. Origen de las 299 pacientes ingresadas al
CERPO, 2003-2006.
Figura 3. Distribución de las 1.705
prestaciones realizadas en pacientes ingresadas a CERPO, 20032006 (se excluyen prestaciones
psicológicas).
20
CENTRO
DISCUSIÓN
Los niveles de salud perinatal alcanzados por Chile
nos enfrentan a un nuevo desafío para seguir progresando al ritmo observado en los últimos años.
Necesariamente debemos adaptarnos y abordar la
morbimortalidad asociada a malformaciones congénitas. La infraestructura del SSMO, al cual pertenecen el
DE
REFERENCIA PERINATAL ORIENTE (CERPO): EXPERIENCIA DE 3 AÑOS
INAA y el HLCM, centros de referencia nacionales de
patología neurológica y pediátrica respectivamente,
nos permite desarrollar este modelo de atención
integral, inserto en el sistema público de salud, acorde
a los nuevos requerimientos de nuestras pacientes y a
las políticas ministeriales en este ámbito. El CERPO
desde su creación ha respondido a los objetivos
planteados, constituyéndose en uno de los principales
Figura 4. Naturaleza de las 299 malformaciones congénitas ingresadas a
CERPO, 2003-2006.
Figura 5. Distribución de los 65 procedimientos invasivos efectuados en
CERPO, 2003-2006.
Figura 6. Resultados de los 49 cariogramas
fetales, 2003-2006.
21
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 17-22
centros de referencia perinatal del país. Sin embargo,
la validación depende de nuestra capacidad para
consolidar el funcionamiento y demostrar el impacto
positivo en la red pública de salud.
Consideramos fundamental mantener y mejorar la
comunicación y coordinación con los médicos o
equipos de salud referentes, esto nos permitirá a
través del tiempo consolidar su confianza, basado en
la calidad de atención a las pacientes y el respeto a
los diversos manejos médicos. El rol básico del
CERPO es de un servicio interconsultor y de apoyo a
la labor que realizan los distintos equipos de salud,
manteniendo la responsabilidad del manejo de estas
pacientes, en la gran mayoría de ellas, en manos de
sus equipos médicos.
También está en nuestros objetivos, capacitar al
equipo CERPO en diversos aspectos bioéticos y
psicológicos relacionados con el manejo de estas
pacientes, por ejemplo, la donación de tejidos en fetos
no viables, situación no infrecuente, incluso planteada
por nuestras pacientes y que requiere de una consejería, orientación y coordinación apropiada.
Es nuestro objetivo promover la creación de otros
centros similares a lo largo del país, manteniendo y
fortaleciendo el concepto de atención en la red
asistencial del sistema público de salud. De igual
manera es fundamental fortalecer la docencia a los
médicos en formación de los programas de la
Universidad de Chile, como así también a médicos
en capacitación de otros servicios del país. Asimismo, el trabajo colaborativo con otros centros similares, incluso del extrasistema, nos permitirá
concentrar la patología y mejorar los registros.
Hemos alcanzado un nivel de madurez fundamental
para diversificar el adiestramiento y la experiencia en
procedimientos perinatales, optimizando los recursos, con el propósito de mejorar el manejo clínico de
patologías complejas y de relativa baja incidencia.
REFERENCIAS
11. HOFFMAN JI. Incidence of Congenital Heart Disease:
II. Prenatal incidence. Pedia tr Ca rdiol 1995; 16: 15565 [Medline].
12. BODE M, O’SHEA T, METZGUER K, STILES A. Perinatal
regionalization and neonatal mortality in North
Carolina, 1968-1994. Am J Obstet Gynecol 2001;
184(6): 1302-7 [Medline].
13. HEIN H, LOFGREN M. The changing pattern of neonatal
mortality in a regionalized system of perinatal care: A
current update. Pedia trics 1999; 104: 1064-9 [Medline].
1. Departamento de Estadísticas en Información de
Salud, Ministerio de Salud, 2003.
2. POBLETE A, DONOSO E. Definiciones e indicadores
estadísticos de uso frecuente en salud pública
perinatal nacional. En: González R, Gómez R, Castro
R (eds.) Guía Perina ta l, Ministerio de Sa lud. Capítulo 3. Santiago, Chile, 2003.
3. DONOSO E. Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil en
Chile. Análisis comparativo entre el año 1990 y 1998.
Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65: 473-7 [Lilacs].
4. MAC DORMAN M, MINIMO A, STROBINO D, GUYER B.
Annual Summary of Vital Statistics-2001. Pedia trics
2002; 110: 1037-52.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance
Summaries, Febrero 21, 2003. MMWR 2003; 52 (No. SS-2).
6. NAZER J, ARAVENA T, CIFUENTES L. Malformaciones
congénitas en Chile. Un problema emergente (período 1995-1999). Rev Méd Chile 2001; 129: 895-904.
7. BEDREGAL P, ORFALI C, NORERO E, VERCELLINO P. Mortalidad por anomalías congénitas en Chile (1969-1997).
Rev Méd Chile 2000; 128: 392-8.
8. RODRÍGUEZ JG, ENRÍQUEZ H, ENRÍQUE ET AL. Centro de
referencia perinatal oriente (Cerpo): evaluación de
la experiencia del primer año. Rev Chil Obstet
Ginecol 2004; 69: 107-11.
9. ALARCÓN J, ARAVENA F. Información estadística, Servicio de Neonatología, Hospital Santiago Oriente Dr.
Luis Tisné B.
10. Ministerio de Salud. División de Programas de
Salud. Departamento de Epidemiología. Situa ción
de Sa lud. Chile 1996.
22
Agra decimientos:
En la creación, implementación y desarrollo; agradecemos la valiosa participación de:
- Ministerio de Salud: Dr. René Castro.
- Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente:
Drs: Rodrigo Martínez, Ivonne Henríquez, Isabel
Avendaño, Patricia Muñoz. Sras. María Eugenia
Estefan, Maritza Florín, Mariela Fernández, Carolyn
Araya, Jannette Rivera.
- Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse: Drs:
Julio Montt, Carlos Gómez, Juan Astorquiza, Patricio
Gayán, Manuel Sedano, Eduardo Salgado, Octavio Silva,
Ramón Almuna, Axel Paredes, Juris Liepins, Jorge Varas,
Angélica Díaz, Mario Leyton, Jaime Martínez, Juan Gana,
Enrique Bardi, José Lattus, Hugo Salvo, Jaime Alarcón,
Ximena Vascopé, Oscar Pizarro, Ricardo González.
- Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de
Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile: Drs.
Italo Campodónico, Leonardo Zúñiga, Susana Aguilera.
- Hospital Luis Calvo Mackenna: Drs: Mónica Hinrichsen, Paulina Doggenweiler, Pilar Soler, Francisco Ossandón, José Royzen, Mariana Aracena, Carmen Astete.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 23-29
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Implicancias de diferentes modalidades
de THR oral en los componentes del
síndrome metabólico en las mujeres en
climaterio del Servicio de Salud
Metropolitano Oriente (Santiago de Chile)
Sócrates Aedo M, Arnaldo Porcile J, Domingo Laiz R, Fernando Urzúa V.
RESUMEN
Intr oducción: Los riesgos demostra dos con los prepa ra dos hormona les combina dos continuos
ora les en el clima terio, ha n puesto en duda sus venta ja s. Por ende, es importa nte conocer
compa ra tiva mente con otra s moda lida des de tera pia hormona l de reempla zo ora l, sus efectos
en el clima terio eva lua ndo pa rá metros meta bólicos. Mater ial y Método: Se revisa ron los
registros de 190 mujeres, de 55 a 69 a ños, usua ria s de tera pia hormona l con estrógenos ora les
con dura ción ma yor a 6 meses, eutiroidea s, con prueba s hepá tica s norma les y sin uso de
hipolipemia ntes. Se a grupa ron según uso de tera pia hormona l con estrógeno en: grupo 1 dosis
ba ja estrógeno, n=47; grupo 2 dosis a lta estrógeno con progestina periódica , n=70; y grupo 3
dosis a lta estrógeno con progestina continua , n=73. Y se compa ra ron según: eda d, IMC (peso/
ta lla 2), eda d de menopa usia y niveles séricos en a yuna s de: glicemia , colesterol tota l, colesterol
HDL, colesterol LDL, colesterol VLDL, triglicéridos. Ademá s, se revisó si los grupos difería n en
incid encia d e hipertensión a rteria l crónica , d ia betes mellitus y sínd rome meta bólico.
Resultados: Toda s la s va ria bles eva lua da s no mostra ron diferencia s significa tiva s entre los 3
grupos; sa lvo colesterol VLDL y triglicéridos que se encontra ron a umenta dos significa tiva mente
(p <0,05) en el grupo 2 y 3. Discusión y conclusiones: En la pobla ción chilena estudia da la
tera pia hormona l, del clima terio con estrógeno en dosis a lta s con progestina periódica o
continua , a fecta nega tiva mente a l perfil lipídico a diferencia de lo observa do cua ndo se usa n
dosis ba ja s de estrógeno. En los otros pa rá metros estudia dos no se observa ron diferencia s
significa tiva s entre la s 3 moda lida des de tra ta miento.
Palabr as claves: Lipoproteína s; tera pia hormona l de reempla zo; postmenopa usia ; estrógenos;
progestina ; menopa usia
SUMMARY
Intr od u ction: The risks d emonstra ted with the ora l continuous combined hormone
repla cement thera py (HRT) in the clima cteric ha ve put in doubt their a dva nta ges. It is
importa nt to know compa ra tively with other moda lities of ora l HTR his effects in the clima cteric
women eva lua ting some meta bolic pa ra meters. Mater ial and method: The registries of 190
women were reviewed: 55 to 69 yea rs old, users >6 months of HRT, with euthyrodism, with
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia : [email protected]
23
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 23-29
norma l hepa tic tests a nd tha t they do not use pla sma lipid lowering trea tment. They were
grouped a ccording to the use of HTR in: low dose of estrogen (group 1), n=47; HRT in high
dose of estrogen with periodic progestin (group 2), n=70; a nd HRT in high dose of estrogen
combined with continuous progestin (group 3), n=73. And they were compa red a ccording to:
a ge, IMC (weight/height2 ), a ge of menopa use, a nd fa sting seric levels of: glucose, tota l
cholesterol, cholesterol-HDL, cholesterol-LDL, cholesterol-VLDL, triglycerides. In a ddition, wa s
reviewed if the groups differed in incidence of chronic a rteria l hypertension, dia betes mellitus,
a nd meta bolic syndrome. Results: All the eva lua ted pa ra meters did not show significa nt
differences, except for cholesterol-VLDL a nd triglycerides tha t increa sed significa ntly (p <0.05)
in the group 2 a nd group 3 in compa rison with group 1. Discussion and conclusions: In the
Chilea n popula tion studied the hormona l thera py of the clima cteric with ora l estrogen in high
doses with periodic or continuous progestin it a ffects nega tively to the seric lipoprotein profile,
unlike the observed thing when low doses of estrogen a re used. In the other studied pa ra meters
significa nt differences between the 3 moda lities of trea tment were not observed.
Key words: Lipoproteins, hormone repla cement thera py; postmenopa usa l; progestin; estrogen;
menopa use.
INTRODUCCIÓN
D
urante el climaterio ocurre la declinación hasta
el cese completo de la función ovárica folicular,
con el consiguiente hipoestrogenismo y aparición
del síndrome climatérico1,2, lo cual impacta en forma
desfavorable la calidad de vida de la mujer3-8.
En la actualidad existen evidencias basadas en
ensayos clínicos controlados bien diseñados, en que
el empleo de terapia de reemplazo hormonal con
estrógenos tiene efectos beneficiosos, eficaces no
sólo sobre el síndrome climatérico9-15, sino también
sobre el metabolismo de hidratos de carbono y perfil
lipídico9,16-22; pero los riesgos9,23-27 demostrados
con los preparados hormonales combinados continuos han puesto en duda aquellas ventajas metabólicas. Por ello es importante revisar los efectos
metabólicos de otras modalidades de terapia hormonal con estrógenos, especialmente con dosis más
bajas de estrógenos y evitando aplicar la progestina
de manera continuada9. Con esa finalidad, se decidió
revisar algunos parámetros metabólicos en una población chilena de mujeres posmenopáusicas que
están usando, por tiempo prolongado, diferentes
modalidades de terapia hormonal con estrógenos
orales.
MATERIAL Y
MÉTODO
En nuestra población consultante (Unidad de Ginecología Endocrinológica del Hospital Luis Tisné
Brousse) entre agosto 2002 y mayo 2004, en forma
retrospectiva, se seleccionaron y revisaron los regis-
24
tros de 190 mujeres que poseían las siguientes
características: 1. Edad entre 55 a 69 años. 2. Motivo
consulta: control usando terapia hormonal con estrógenos orales. 3. Sin contraindicaciones para usar
terapia de hormonal con estrógenos orales. 4. Uso de
terapia de hormonal con estrógenos orales según
tipos señalados en Tabla 2, con una duración de
mayor de 6 meses. 5. Pruebas hepáticas y tiroideas
normales. 6. No usuarias de hipolipemiantes. 7.
Triglicéridos séricos <400 mg/dL.
Se registró en cada caso: edad, peso, talla, IMC
(peso/talla2), edad de menopausia, hipertensión arterial crónica (definida como presión arterial mayor o
igual a sistólica/diastólica = 140/90 mm de Hg y/o
uso de antihipertensivos), diabetes mellitus (definido
como glicemia en ayunas mayor o igual a 7,0 nmol/
L en dos tomas o prueba de sobrecarga glucosa 75
gramos mayor o igual de 11,1 nmol/L a las 2 horas y/
o tratamiento con hipoglicemiantes orales)28, síndrome metabólico (criterios ATP III modificados, Tabla
1)28-30, glicemia en ayunas, colesterol total, colesterol
HDL, colesterol LDL, colesterol VLDL y triglicéridos.
Según la modalidad de terapia hormonal con
estrógenos (Tabla 2) se obtuvieron 3 grupos: Grupo
1 (n=47; 24,74%) Grupo 2 (n=70; 36,84%) Grupo 3
(n=73; 38,42%).
Las muestras de sangre extraídas en ayunas para
el perfil lipídico y glicemia fueron procesadas en el
laboratorio del Centro Referencia Secundario Cordillera Oriente. Se utilizó la fracción sérica. Se aplicó
GOD FS enzima tic photometric test para la glicemia;
CHOP-PAP, enzima tic photometric test para colesterol total; HDL-C Immuno FS para colesterol-HDL; y
colorimetric enzima tic test para triglicéridos. Se usa-
IMPLICANCIAS DE DIFERENTES MODALIDADES DE THR ORAL EN LOS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO EN LAS MUJERES EN CLIMATERIO DEL SSMO DE CHILE
ron productos manufacturados por DiaSys Diagnostic
System GMBH&Co. La sensibilidad analítica y coeficientes de variación interensayo e intraensayo de los
reactivos utilizados en la medición de las muestras
son respectivamente los siguientes: Glicemia= 0,056
nmol/dL; 1,74-1,28%; 0,69-1,19%. Colesterol total=
0,08 nmol/L; 1,14-0,93%; 1,62-0,61%. Colesterol
HDL= 0,03 nmol/L; 1,88%; 0,73-0,81%. Triglicéridos=
0,01 nmol/L; 1,6-1,04%; 1,47-1,82%. Colesterol LDL se
determinó con la fórmula de Friedewald (colesterol
LDL=colesterol total-colesterol HDL-triglicéridos/
5)31,32. El colesterol VLDL se calculó a partir de los
triglicéridos (triglicéridos/5)31,32.
Los datos se introdujeron en base de datos
Microsoft Excel 2003 y se analizaron con SPSS
versión 11.0.1, utilizando la prueba de Kruskal-Wallis
se compararon los grupos 1, 2 y 3 (Tabla 3) según
valores de edad, IMC, edad menopausia, glicemia
ayunas, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos,
colesterol VLDL. En aquellos casos en que la prueba
dio significancia estadística se procedió a utilizar la
prueba Mann-Whitney para detectar cuáles son los
grupos con diferencias estadísticas.
Utilizando las pruebas: Chi-cuadrado de Pearson
y razón de Verosimilitud se comparó, para cada uno
de los distintos grupos de uso de terapia hormonal
con estrógenos orales (grupos 1, 2 y 3), la frecuencia
hipertensión arterial crónica, frecuencia diabetes
mellitus y frecuencia síndrome metabólico.
Además se comparó el grupo 1 (uso estrógenos
baja dosis con y sin progestina periódica) y grupo 2
(uso estrógeno alta dosis con y sin progestina
periódica), de acuerdo a las frecuencias de uso de
estrógenos solos y estrógenos con progestina periódica (acetato de medroxiprogesterona 5 mg por 10
días).
Tabla 1. Criterios para síndrome metabólico según
ATP III modificado28-30
Se considera síndrome metabólico a la presencia
de 3 o más criterios:
1. IMC igual o mayor de 25†
2. Glicemia ayunas mayor de 100mg/dl£ y menor
de 126
3. HDL colesterol menor de 50 mg/dl
4. Triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl
5. Cifras tensionales mayores o iguales a 130/85
†Se
considera IMC según definición de America n Associa tion of Clinica l Endocrinologist29,30.
£El valor de glicemia mayor a 100 mg/dl incluye un
grupo que tiene un incremento en la prevalencia de
insulinorresistencia según varias definiciones28,30.
RESULTADOS
Al comparar los 3 grupos según tipo de terapia
hormonal con estrógenos usada (grupos 1, 2 y 3)
(Tabla 3) se observa que la edad es menor (estadísticamente significativo) en el grupo 2 respecto de los
grupos 1 y 3 entre los que no hay diferencias en la
edad. Por otra parte, no observamos diferencias
respecto a IMC, edad menopausia, frecuencia hipertensión arterial crónica, frecuencia diabetes mellitus
y frecuencia síndrome metabólico en los 3 grupos
estudiados.
En relación a glicemia en ayunas, colesterol total,
colesterol HDL, y colesterol LDL (Tabla 4) no
apreciamos diferencias al comparar los 3 grupos de
uso de terapia hormonal con estrógenos orales
(grupos 1, 2 y 3), pero sí se aprecia una diferencia
Tabla 2. Criterios de clasificación de 190 mujeres usuarias de más de 6 meses de terapia hormonal de reemplazo
con estrógenos orales
Grupo 1 Terapia hormonal de reemplazo con dosis baja de estrógeno: incluye usuarias con dosis de
estrógenos conjugados 0,3 mg, valeranato de estradiol 1 mg o estradiol micronizado 1 mg, con
o sin asociación de acetato de medroxiprogesterona 5 mg por 10 días.
Grupo 2 Terapia hormonal de reemplazo con dosis alta de estrógeno con progestina periódica: incluye
usuarias de estrógenos conjugados 0,625 mg, valeranato de estradiol 2 mg o estradiol
micronizado 2 mg; con o sin asociación de acetato de medroxiprogesterona 5 mg por 10 días.
Grupo 3 Terapia hormonal de reemplazo con dosis alta de estrógeno con progestina continua: incluye
usuarias de estrógenos conjugados 0,625 mg, valeranato de estradiol 2 mg o estradiol
micronizado 2 mg, con el agregado de acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg en forma
continua.
25
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 23-29
Tabla 3. Compara características respecto de edad, IMC, edad menopausia, frecuencia hipertensión arterial
crónica, frecuencia diabetes mellitus y frecuencia síndrome metabólico, en 190 mujeres de 55 a 69 años
posmenopáusicas según tipo de terapia hormonal con estrógeno oral usado
Grupo 1
n=47
Grupo 2
n=70
Grupo 3
n=73
Edad años
M±DE
60,92±4,46
58,70±3,18*
59,88±3,38
IMC
M±DE
29,09±4,68
28,97±4,32
29,05±4,45
Edad menopausia
M±DE
48,95±4,36
47,87±5,19
49,30±4,68
Hipertensión
arterial crónica
% (n casos)
61,70% (29)
58,57% (41)
46,58% (34)
Diabetes mellitus
% (n casos)
10,64% (5)
11,43% (8)
6,85% (5)
Síndrome metabólico
% (n casos)
34,04% (16)
48,57% (34)
49,32% (36)
Característica
*Kruskal-Wallis p <0,05 (0,016). Mann-Whitney grupo 1 versus grupo 3 p=0,352; grupo 1 versus grupo 2 p=0,011;
grupo 2 versus grupo 3 p=0,025.
estadísticamente significativa en los valores de triglicéridos y colesterol VLDL para cada uno de los 3
grupos de terapia con estrógenos orales (grupos 1, 2
y 3), encontrando al grupo 1 en rangos normales; en
cambio, aumentados en los otros 2 grupos y con
mayor aumento en el grupo 3 (Tabla 4).
No hay diferencias significativas estadísticas al
comparar la frecuencia de mujeres que usan estrógenos solos y estrógenos más acetato de medroxiprogesterona 5 mg por 10 días (Tabla 5) en los grupos 1
y 2.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Como observamos en los resultados, existe una alta
frecuencia de empleo de terapia hormonal con altas
dosis de estrógeno, lo que se correlaciona con las
indicaciones clínicas de la terapia hormonal de
reemplazo usadas en el momento en que se realizó
el estudio.
Se observa que el uso de terapia hormonal de
reemplazo con estrógenos en altas dosis más proges-
26
tina periódica, es utilizado por mujeres de menor
edad respecto de los otros grupos, lo cual se
correlaciona con la indicación clínica de usar dicha
terapia en mujeres jóvenes, desplazando el uso de la
terapia hormonal de reemplazo con progestina continua en mujeres de mayor edad que no desean
sangrar, asimismo observamos, además, que el empleo de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos en baja dosis es utilizado en mujeres de mayor
edad, lo cual podría explicarse debido a que la dosis
reducida de estrógeno es disminuida con la edad
para evitar efectos indeseables.
Al observar, retrospectivamente, en nuestra población el efecto de los distintos tipos de terapia
hormonal, con estrógeno oral administrado en forma
crónica sobre la glicemia en ayunas y perfil lipídico,
podemos concluir que en la población que hemos
estudiado, la terapia hormonal de reemplazo con
baja dosis de estrógeno se asocia a un perfil lipídico
y glicemia ayunas normal, a diferencia del grupo de
terapia hormonal de reemplazo con estrógeno en
alta dosis con progestina periódica donde se observa
un aumento del colesterol VLDL y triglicéridos (fuera
IMPLICANCIAS DE DIFERENTES MODALIDADES DE THR ORAL EN LOS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO EN LAS MUJERES EN CLIMATERIO DEL SSMO DE CHILE
Tabla 4. Compara valores de glicemia en ayunas y perfil lipídico sérico según tipo de terapia hormonal de
reemplazo con estrógeno oral usada
Grupo 1
n=47
Grupo 2
n=70
Grupo 3
n=73
Glicemia ayunas
nmol/L
M±DE
4,65±0,48
4,86±1,24
4,86±0,57
Colesterol total
nmol/L
M±DE
5,44±0,99
5,82±1,10
5,79±1,17
Colesterol HDL
nmol/L
M±DE
1,47±0,38
1,38±0,35
1,29±0,38
Colesterol LDL
nmol/L
M±DE
3,34±0,93
3,67±1,13
3,55±1,19
Triglicéridos*
nmol/L
M±DE
1,59±0,78*
2,01±0,87*
2,33±0,87*
Colesterol VLDL
**nmol/L
M±DE
0,32±0,16**
0,40±0,17**
0,47±0,17**
Características
*Kruskal-Wallis p <0,01 (0,000) Mann-Whitney: grupo 1 versus grupo 3 p <0,01 (0,000); grupo 1 versus grupo 2 p
<0,05 (0,004); grupo 2 versus grupo 3 p <0,05 (0,031).
**Kruskal-Wallis p <0,01 (0,000) Mann-Whitney: grupo 1 versus grupo 3 p <0,01 (0,000); grupo 1 versus grupo 2 p
<0,05 (0,004); grupo 2 versus grupo 3 p <0,05 (0,031).
Tabla 5. Distribución de TRH con estrógenos solos o con estrógenos más acetato de medroxiprogesterona 5 mg
por 10 días, según tipo de dosis de estrógeno usada
Grupo 1
Estrógeno baja dosis
EC= 0,300 mg
VE2=1 mg
E2=1 mg
Grupo 2
Estrógeno alta dosis
EC= 0,625 mg
VE2= 2 mg
E22= 2 mg
Uso de estrógenos solos n casos (% del total grupo)
13 (27,66%)
19 (27,14%)
Uso de estrógenos más acetato de medroxiprogesterona
(5 mg por 10 días) n casos (% del total grupo)
34 (72,34%)
51 (72,86%)
47
70
Tipos de terapia de reemplazo hormonal
según uso o no de progestina
Total casos
EC: estrógenos conjugados; VE2: valerato de estradiol; E2: estradiol micronizado oral.
27
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 23-29
del rango normal) los cuales se incrementan aún más
cuando la modalidad de la terapia de reemplazo
hormonal usada es la terapia hormonal con estrógeno en dosis alta con progestina continua, lo cual
difiere con lo comunicado en ensayos clínicos con
casos seleccionados y bien controlados9,16-22.
Nuestros resultados se explicarían probablemente
porque éste es un estudio retrospectivo de corte
transversal donde los sujetos no son seleccionados
por sus características (edad, IMC, hipertensión arte-
rial crónica, diabetes mellitus, síndrome metabólico,
etc.), lo que sin lugar a dudas tiene importancia para
los clínicos, dado que permite conocer resultados
reales de efectividad en la población general, al
emplearse diferentes modalidades de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos orales.
Se puede concluir que es recomendable elegir la
modalidad de la terapia hormonal de reemplazo con
baja dosis de estrógeno oral, por no afectar el perfil
lipídico.
REFERENCIAS
11. PORCILE A, MARTÍNEZ E, VENEGAS E. Esquema terapéutico con etinil estradiol y medroxiprogesterona acetato en el climaterio. Rev Chil de Obstet y Ginecol
1987; 52: 107-13.
12. HEINEMANN LAJ, DOMINH T, STRELOW F, GERBSCH S,
SCHNITKER J, SCHNEIDER HPG. The menopause rating
scale (MRS) as outcome measure for hormone
treatment? A validation study. Hea lth a nd Qua lity of
Life Outcomes 2004; 2: 67-73.
13. REBAR RW, TRABAL J, MORTOLA J. Low-dose esterified
estrogens (0.3 mg/day): long-term and short-term
effects on menopausal symptoms and quality of life
in postmenopausal women. Clima cteric 2000; 3:
176-82.
14. GAMBACCIANI M, CIAPONI M, CAPPAGLI B, MONTELEONE P,
BENUSSI C, BEVILACQUA G, GENAZZANI A. Effects low-dose
continuos conbined estradiol and noretisterone acetate on menopausal quality of life in early postmenopausal women. Ma turita s 2003; 44: 157-63.
15. HAINES CJ, YIM SF, CHUNG TKH, LAM C, LAU E, NG M,
CHIN R, LEE DTS. A propective, randomized, placebocontrolled study of the dose effect of oral oestradiol
on menopausal symptoms, psychological well being, and quality of life in postmenopausal Chinese
women. Ma turita s 2003; 44: 207-14.
16. LOBO RA, BUSH T, CARR BR, PICKAR JH. Effects of lower
doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate on plasma lipids and lipoproteins, coagulation factors, and carbohydrate
metabolism. Women’s Health, Osteoporosis, Progestin,
Estrogen Study (HOPE). Fertil Steril 2001; 76: 13-24.
17. WALSH BV, SCHIFF I, ROSNER B, GREENBERG L, RAVNIKAR V,
SACKS FM. Effects of postmenopausal estrogen replacement on the concentrations and metabolism of
plasma lipoproteins. N Engl J Med 1991; 325: 1196204.
18. SCHLEGEL W, PETERSDORF LI, JUNKER R, SCHULTE H, EBERT C,
VON ECKARDSTEIN A. The effects of six months of
treatment with a low-dose of conjugated oestrogens in
menopausal women. Clin Endocrinol 1999; 51: 643-51.
1. UTIAN WH. The normal menopause transition ovarian function, therapy oriented definition of menopause and climateric. Exp gerontol 1994; 29: 245-51.
2. MC KINLAY SM. The normal menopause transition
overview. Ma turita s 1996; 2: 137-45.
3. SCHNEIDER HPG. The quality of life in the postmenopausal woman. Best Pra ctice a nd Resea rch Clinica l
Obstetric a nd Gyna ecology 2002; 16: 395-409.
4. HEINEMANN K, RUEBIG A, POTTHOFF P, SCHNEIDER HPG,
STRELOW F, HEINEMANN L, THAIL D. The Menopause
Rating Scale (MRS) scale: A methodological review.
Hea lth a nd Qua lity of Life Outcomes 2004; 2: 45-52.
5. PALACIOS S, FERRER-B ARRIENDO J, PARRILLAC JJ, CASTELOBRANCOD C, MANUBENSE M, ALBERICHF X, MARTÍG A.
Calidad de vida relacionada con la salud en la mujer
española durante la perimenopausia y posmenopausia. Desarrollo y validación de la Escala Cervantes.
Med Clin (Ba rc) 2004; 122: 205-11.
6. BLUMEL JE, B INFA L, GRAMEGNA G, TACLA X, ARACENA B,
CUMSILLE M. Efecto del climaterio en la calidad de
vida. Rev Chil Obstet Ginecol 1998; 63: 437-45.
7. BLUMEL JE, CASTELO-BRANCO C, BINFA L, GRAMEGNA G,
TACLA X, ARACENA B, CUMSILLE MA, SANJUAN A. Quality
of life after the menopause: a population study.
Ma turita s 2000; 34: 17-23.
8. PORCILE A, AEDO S, FLORIN M. Impacto de una Guía
para la atención del climaterio en la red de atención
integral del Servicio de Salud Metropolitano Oriente
de Chile. IV Congreso Latinoamericano de Climaterio y Menopausia FLASCYM, 2004; 25.
9. PORCILE A, AEDO S, HERNADEZ Y. Fundamentos del uso
de estrógenos en dosis bajas con progestina periódica en TRH oral para mujeres postmenopáusicas. Rev
Chil Obstet Ginecol 2003; 68: 430-8.
10. PORCILE A, GALLARDO E, ONETTO P, SCHÄCHTER D. Very
low estrogen-desogestrel contraceptive in perimenopausal hormonal replacement. Ma turita s 1994; 18:
77-160.
28
IMPLICANCIAS DE DIFERENTES MODALIDADES DE THR ORAL EN LOS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO EN LAS MUJERES EN CLIMATERIO DEL SSMO DE CHILE
19. SAMSIOE G, LI C, B ORGFELDT C, WILAWAN K, ABERG A,
LARSEN S. Changes in lipid and lipoprotein profile in
postmenopausal women receiving low-dose combinations of 17 _-estradiol and norethisterone acetate.
Menopa use 2002; 9: 335-42.
20. The writing group for the PEPI trial. Effects of
estrogen/progestin regimens on heart disease risk
factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) trial.
JAMA 1995; 273: 199-208.
21. BLUMEL JE, RONCAGLIOLO ME, GRAMEGNA G, ESTARTUS A,
TACLA X, BRANDT A. Double-blind method of the
effect of menopause symptoms, lipid profile, and
endometrial thickness of continuos therapy with
estradiol valerate and medroxiprogesterone acetate.
Rev Chil Obstet Ginecol 1994; 59: 354-60.
22. HONG MK, ROMM PA, REAGAN K, GREEN CE, RACKLEY CE.
Effects of estrogen replacement therapy on serum
lipid values and angiographically defined coronary
artery disease in postmenopausal women. Am J
Ca rdiol 1992; 69: 176-8.
23. HULLEY S, GRADY D, BUSH T, FURBERG C, HERRINGTON D,
RIGGS B, VITTINGHOFF E. Randomized trial of estrogen
plus progestin for secondary prevention of coronary
heart disease in postmenopausal women. Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998; 280: 605-13.
24. GRADY D, HERRINGTON D, BITTNER V, BLUMENTHAL R,
DAVIDSON M, HLATKY M, HSIA J, HULLEY S, HERD A, KHAN
S, NEWBY LK, WATERS D, VITTINGHOFF E, WENGER N.
HERS Research Group Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study follow-up
(HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57.
25. ROSSOUW JE, ANDERSON GL, PRENTICE RL, LACROIX AZ,
KOOPERBERG C, STEFANICK ML, JACKSON RD, B ERESFORD
SA, HOWARD BV, JOHNSON KC, KOTCHEN JM, OCKENE J.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Writing Group for the Women’s Health Initiative
Investigators. Risks and benefits of estrogen plus
progestin in healthy postmenopausal women:
principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:
321-33.
ROSS RK, PAGANINI-HILL A, WAN PC, PIKE MC. Effect of
hormone replacement therapy on breast cancer:
estrogen versus estrogen plus progestin. J Na tl
Ca ncer Inst 2000; 92: 328-32.
SCHAIRER C, LUBIN J, TROISI R, STURGEON S, BRINTON LA,
HOOVER R. Menopausal estrogen and estrogen-progestin replacement therapy and breast cancer risk.
JAMA 2000; 283: 485-91.
GENUTH S, ALBERTI KG, B ENNETT P, B USE J, DEFRONZO R,
KAHN R, KIZMILLER J ET AL. Follow-up report on the
diagnosis Diabetes Mellitus. Expert Committee on
the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Dia betes Ca re 2003; 26 Suppl 1: 3160-7.
EINHORN D, REAVEN GM, COBIN RH, FORD E, GANDA OP,
HANDELSMAN Y ET AL. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance
syndrome. Endocr Pra ct 2003; 9: 237-52.
GRUNDY SC, BREWER HB, CLEEMAN JI, SMITH SC, LENFANT
C. Definition of Metabolic Syndrome: Report of the
National Heart, Lung, and Blood Institute/American
Heart Association Conference on Scientific Issues
Related to Definition. Circula tion 2004; 109: 433-8.
FRIEDEWALD WT, LEVY RI, FREDRICKSON DS. Estimation of
the concentration of low-density lipoptotein cholesterol in plasma, without use of the preparative
ultracentrifuge. Clin Chem 1988; 34: 920-4.
WARNICK GR, KNOPP RH, FITZPATRICK V, BRANSON L.
Estimating low-density lipoprotein cholesterol by
the friedewald equation is adequate for classifying
patients on the basis of nationally recommended
cutpoints. Clinica l Chemistry 1990; 36: 15-9.
29
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 30-38
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Las Espátulas de Thierry
José Lattus O 1, Axel Paredes V1, Jean P. Frez Ba.
RESUMEN
En el presente documento se presenta la experiencia y evolución del pa rto va gina l a sistido
media nte fórceps Kjella nd o Kiella nd (FK) y Espá tula s de Thierry (ET) en nuestro Servicio de
Obstetricia y Ginecología que es un Depa rta mento Docente Asistencia l del Hospita l del
Sa lva dor a ctua l Hospita l Sa ntia go Oriente (HSO) Dr. Luis Tisné Brousse y Universida d de
Chile, Ca mpus Oriente Peña lolén, en un estudio prospectivo observa ciona l, no controla do de
ca so y control en los últimos quince a ños, 1º de enero 1991-31 de diciembre 2005. En este
período los médicos residentes opta ron por utiliza r en el pa rto la s (ET) y la s Espá tula s de
Vela sco (EV), o instrumento no a rticula do de la cla sifica ción genera l de los fórceps (F), que de
a cuerdo con la evidencia , respecto de la s lesiones ma terno y feta les, son significa tiva mente
menores cua ndo se la s compa ra con el fórceps a rticula do y fenestra do (FK), por lo que se ha
sugerido su conocimiento y a diestra miento en los Servicios de la especia lida d, y el ca mbio en el
concepto de la Presa del Crá neo Feta l o bipa rieto ma la r por la Toma Libre Fa cio Ma la r.
Palabr as claves: Espá tula s, fórceps, lesiones ma terno feta les.
SUMMARY
We present our experience a nd the evolution of the instrumented delivery during the la st fifteen
yea rs 1991-2005 a t our Obstet a nd Gyna ecol service; it is a tea ching depa rtment of the Hospita l del
Sa lva dor & Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse & Universida d de Chile ca mpus Oriente. With respect of
ma terna l a nd feta l lesions evidence showed tha t spa tula s or none a rticula ted instrument of the
genera l cla ssifica tion of forceps a re significa ntly lower when compa red to the a rticula ted a nd
fenestra ted Kjella nd forceps. We propose its repla cement a t the OB-GYN services. We a lso propose
cha nging of cra nia l ma la r feta l press to fa cia l ma la r gra sp or a pprehension concept.
Key words: Spa tules, forceps, ma terna l & feta l injuries
INTRODUCCIÓN
E
l FK, tan bien considerado por los obstetras, lleva
en nuestros arsenales más de 500 años de apoyo
a la clínica, y por lo cual el adiestramiento se ha
llevado a cabo con éste y otros ya eliminados de la
práctica clínica como el fórceps de Tarnier (Figura
1)9,24,77, para planos altos, hemos planteado un título
sugestivo que pueda servir para hacer notar al grupo
de especialistas chilenos en ginecología y obstetricia,
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital del Salvador y Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse, Universidad de Chile, Campus Oriente Peñalolén.
a
Becario
Correspondencia : [email protected]
1
30
una nueva alternativa para la resolución de parto
complejo como hemos definido a aquel parto que
debe utilizar instrumentos para la extracción fetal,
opción que se ha adoptado en nuestro Servicio y
Departamento de Obstetricia y Ginecología en el
Hospital del Salvador, actual HSO Dr. Luis Tisné
Brousse, de parte de los residentes. Varios son los
países de Europa y Latinoamérica que ya han
reemplazado al FK, un instrumento de origen anglosajón utilizado para la extracción del feto en situaciones de urgencia, por las ET, rectas y paralelas que
facilitan el desarrollo exitoso de tales partos. Los
especialistas que se han familiarizado con la técnica,
son categóricos en expresar que prefieren este nuevo
instrumento obstétrico de origen franco-belga, ya
LAS ESPÁTULAS DE THIERRY
Figura 2. Instrumento no articulado, no fenestrado, las
“Manos de Hierro”.
que produce menores lesiones tanto en la madre
como en el feto.
La idea de las espátulas, toma su real dimensión en
la instrumentación científica y estudio concienzudo en
el célebre cirujano anatomista de Gante Jean Palfyn,
quien crea su instrumento «Manos de Hierro» (Figura
2), que presentó en sus obras especializadas sobre
Órganos de la Reproducción Humana, de la Pelvis y
del Mecanismo del Parto, en la Academia de Ciencias
de París en 1720. Decía Palfyn: «Con este fórceps de
mi invención pretendo ayudar sin causar ningún
perjuicio, a toda mujer en la cual la cabeza fetal se
encuentra detenida o enclavada en el canal pélvico»6,10,46, y fue quien planteó la posibilidad de asir la
cabeza fetal en el canal del parto, como si se tomara
con ambas manos, en forma suave, sin comprimir la
zona craneal y dando paso a ésta al desplazar los
componentes anatómicos del canal blando del parto.
Varias son las ideas aplicadas al instrumento,
entre las que destaca la idea de Chassagny que, en el
año 1860, ya sostenía que el fórceps cruzado debería
desaparecer de la obstetricia, su idea central era de
prolongar las cucharas para disminuir la compresión
craneal e introduce el principio de la tracción axial o
dirección en la línea de Carus, y la definitiva toma
menos traumática facio malar, en vez de cráneo
malar tipo presa de los fórceps articulados y fenestrados, que incluían un tractor20,26,28,29,31,36,37,51,54.
En el año 1950, E. Thierry1-4 plantea la posibilidad
de reemplazar el F articulado en sus distintos diseños,
Kjelland, Simpson, Naegele, Barton, Tarnier, etc. (Figuras 3 y 4), por un instrumento no articulado que
Figura 3. Fórceps articulados y fenestrados.
Figura 4. Fórceps articulados y fenestrados.
Figura 1. Fórceps fenestrados y articulados con tractor.
31
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 30-38
denominó ESPÁTULAS (ET) (Figura 5), retomando la
idea antigua de Palfyn y su base era que los puntos de
apoyo de este instrumento eran los tejidos del canal
del parto y no la cabeza fetal (Figura 6), cambiando el
concepto de PRESA CRANEO MALAR o biparieto
malar fetal, por el concepto de toma facio malar móvil
y deslizante que realizaban las ET5,7,8,10,11,42. La idea
era abandonar la escuela anglosajona de los fórceps
articulados iniciada por Chamberlen en el siglo XVII
(Figura 7). E Thierry al igual que Chassagny y Palfyn,
concretó la idea que nosotros en el área oriente de
Santiago compartimos, y por lo cual adoptamos el
reemplazo progresivo de los fórceps articulados,
primero el fórceps de Tarnier y luego el de Kjelland.
Figura 7. Fórceps articulado y fenestrado del siglo XVII.
Figura 5. Espátulas de Velasco y Thierry, no articulados
ni fenestrados.
Figura 6a.
Figura 6b.
Figura 6. Puntos de apoyo y mecanismo de acción de fórceps y espátulas. A: (Imitado de Thierry) A-B: ángulo
formado por fórceps y la pared pelviana. 1: sentido de la tracción, que se acompaña de una gran elongación de los
tejidos perineales. 2: separación poco efectiva de los mismos. 3: sentido de la fuerza que tiende a cerrar más las
cucharas. P-A: punto de apoyo. B: A-B: ángulo formado por la espátula y la pared pelviana. P-A: punto de apoyo. 1:
sentido de la tracción, que se acompaña de poca elongación de los tejidos perineales con (2) gran separación de los
mismos.
32
LAS ESPÁTULAS DE THIERRY
MATERIAL Y
MÉTODO
Se analizaron día a día, en forma prospectiva todos
los partos complejos o instrumentados durante un
período de 15 años, desde el 1º de enero de 1992 al
31 de diciembre de 2005. Un total de 124.033 partos,
de los que fueron resueltos con instrumentos 8.726
partos (7,03% global), FK o ET. Correspondiendo en
los 15 años a n=2.406 (27,6%) de FK y n=6.320
(72,4%) de ET.
En nuestro servicio se ha implementado el arsenal de instrumentos desde el año 1965, contando en
la actualidad con 4 fórceps de Kjelland, 1 fórceps de
Simpson, 3 pares ET originales, 1 espátula de Velasco
y 3 espátulas con algunas modificaciones que representan a otros fórceps paralelos no articulados,
hechas en Chile con una aleación de acero inoxidable quirúrgico.
Con los n anuales se graficó en barras el comportamiento de la residencia obstétrica (Figura 8).
Se consignaron las lesiones atribuidas a la instrumentación, tanto en el feto como en la madre, de los
partos resueltos con ET y FK, buscando las diferencias estadísticas de ambos grupos de estudio.
Como lesiones fetales menores se consideró:
marca de las cucharas (que constituyen el mayor
porcentaje), erosiones, equimosis, hematomas, heridas, parálisis facial transitoria. Lesiones mayores
como hundimientos óseos, fracturas, compromiso de
arco periorbital y lesiones oculares. Y en las lesiones
maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello
uterino, como desgarros cervicales y vaginales, desgarros perineales con compromiso de esfínter anal,
episiotomía propagada, fracturas de cóccix y hematomas.
RESULTADOS
De esta experiencia en nuestro servicio en los 15
años, destaca un notorio cambio a partir del año
1995, en que, basado en la evidencia, la residencia
obstétrica adopta la aplicación de las ET en los
partos complejos de forma preferente. Así vemos un
aumento notorio en el número de ET, llegando en el
año 2001 a 97%, y de 2004 en adelante a 98%,
dejando al FK sólo para la docencia y enseñanza a
los médicos en formación avanzada de la especialidad, para su práctica y conocimiento, teniendo en
cuenta que la mayoría de las clínicas privadas y
servicios de salud también cuentan a veces sólo con
FK (Figura 8).
Figura 8. Evolución y porcentajes de fórceps de Kjelland versus espátulas de Thierry en la Maternidad del Hospital del
Salvador y HSO Dr. Luis Tisné Brousse. Años 1991-2005.
33
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 30-38
Tabla 1. Número total de partos en la Maternidad del Hospital del Salvador y HSO
Dr. Luis Tisné Brousse. Distribución por año 1991 a 2005
Año
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Nº total
de partos 10.914
10.450
10.260
10.068
9.411
8.849
8.185
7.945
7.426
7.004
6.770
6.591
6.762
6.946 6.452
En el período de 15 años el total de partos fue de
124.033 (Tabla 1), de los cuales 8.726 fueron partos
vaginales asistidos con instrumentos, y corresponde
a 7,03% global del total de partos. La gran mayoría
de los partos vaginales asistidos utilizaron ET 6.320
(72,4%), y el resto utilizó FK 2.406 (27,6%). Evidenciamos una menor frecuencia de lesiones traumáticas
vaginales (14% v/s 43%; p <0,01) y fetales (6,5% vs
25%; p <0,01) en el grupo que utilizó ET comparado
con el uso del FK. No hubo diferencias significativas
en los resultados secundarios, ni mortalidad materna
ni fetal adjudicada a la instrumentación.
Destacamos además que aquellos RN cuyo Apgar
a los 5 min fue menor a 7, tenían como antecedente
previo a la instrumentación, meconio espeso, circulares irreductibles y/o monitorización compleja, con
desaceleraciones tardías en un TTC (+), cuyos pH
estuvieron cercanos a 7.
Como dato agregado: del total de partos anuales,
la anestesia epidural administrada durante el parto,
fluctuó entre 47% y 92%, con un promedio de 69%
en los 15 años.
Los porcentajes promedios de los diferentes procedimientos en los 15 años, partos eutócicos: 63,63%,
cesárea 29,27%, primíparas 12,23%, multíparas
17,04%. Cesárea en el universo de primíparas: 29,76%.
La Tabla 2 nos muestra el número y porcentaje de
FK y ET, y la Tabla 3 muestra los indicadores en RN,
entre los años 1992 y 2002 extractados de estadísticas
del Servicio de Neonatología.
El número de partos no coincide con el número
de RN por la cifra no despreciable de partos
múltiples, gemelares y triples.
2005
La asfixia severa, considerando el test de Apgar
<4 a los 5 minutos, se ha mantenido entre 0,9 y 1,4%,
y de este porcentaje la muerte neonatal asociada a
asfixia severa ha variado entre el 2,3 y 9,5%.
La mortalidad perinatal expresada en %oo, ha
bajado desde 1992 de 17,4%oo, a 10,17%oo en el año
2001. Cabe destacar que las causas de muerte que
integran la mortalidad perinatal, según clasificación de
Wigglesworth, en el servicio 40% está asociada a
malformaciones, 38% asociada a prematurez, 13%
asociada a hipoxia y a causas específicas como
infecciones, hidrops y otras 7%. El mayor porcentaje
de muerte por asfixia en el parto se relacionó con
síndrome aspirativo meconial, presencia de meconio
espeso, o circulares irreductibles cervicales, DPPNI,
no hubo mortalidad neonatal relacionada con el parto
instrumentado. De los RN hospitalizados, 10% tenía en
sus antecedentes el de parto instrumentado, asociado
a sufrimiento fetal por circulares apretadas o irreductibles, meconio, TTC (+), y expulsivo detenido por
distocia de posición cefálica, de éstos 2/3 de los RN
fueron dados de alta sin complicaciones, y 1/3
Tabla 2. Número total de partos instrumentados y
porcentajes desde 1991 a 2005. Maternidad del
Hospital del Salvador y HSO Dr. Luis Tisné Brousse
Instrumento
Número
Fórceps Kjelland
Espátulas de Thierry
Total
Porcentaje
2.406
6.320
8.726
27,6%
72,4%
100,00%
Tabla 3. Indicadores en recién nacidos en 11 años de estudio.
Servicio de Neonatología Hospital del Salvador y HSO Dr. Luis Tisné Brousse*
Año
Total RN vivos
Mortalidad perinatal ‰
Asfixia severa Apgar <4
Muerte asociada a asfixia
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
10.244
17,4
1,0%
9,5%
10.260
13,7
1,2%
5,8%
10.068
12,2
1,1%
3,9%
9.411
13,8
1,2%
3,1%
8.888
16,31
1,2%
3,1%
8.222
14,59
0,9%
7,6%
7.983
13,52
1,3%
6,3%
7.271
13,20
1,4%
8,7%
7.014
11,55
1,2%
8,5%
6.882
10,17
1,2%
2,3%
6.632
14,61
2,6%
3,0%
*Fuente: Información Estadísticas del Servicio de Neonatología Hospital del Salvador y HSO Dr. Luis Tisné Brousse.
34
LAS ESPÁTULAS DE THIERRY
siguieron en control en poli de lactantes con el
diagnóstico de encefalopatía hipóxico isquémica, adjudicada al sufrimiento fetal por aspiración de meconio, circulares y pH <7 en sangre de cordón al
momento del nacimiento43,87,88. En control promedio
4 lactantes en el año con diagnóstico de encefalopatía
hipóxico isquémica por TTC (+), circular irreductible
cervical y síndrome aspirativo meconial que es la
causa de más gravedad para el pronóstico neonatal.
DISCUSIÓN
Hemos querido insistir en el concepto de parto
complejo, para aquellos partos que necesitan de
apoyo instrumental, ya sea con FK o ET. Dejando
constancia que existe diferencia estadística significativa en las lesiones maternas y fetales cuando se
compara resultados en casuísticas numerosas64,65,84.
Reconocemos no obstante, que la mayoría de los
centros hospitalarios del país, conocen y están
adiestrados en la aplicación del FK, instrumento que
por larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La historia de las ET
en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la
Sociedad Chilena de Obstetricia por el Dr. Rafael
Viada, y más tarde en el año 1969 por el Dr. Antonio
Mery, ambos con casuísticas en los Hospitales Dr.
Félix Bulnes Cerda y del Salvador, respectivamente12,17. En Colombia, el Dr. Álvaro Velasco Chiriboga,
presenta sus espátulas en el año 1975 como un
nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal19,20,23,25-28,33. Se reinicia la información de casuísticas luego de veinticinco años, y nuestro servicio ha
presentado experiencias del grupo de residentes con
las ET en el año 199664, 199765, 2001, ésta con las
espátulas de Velasco84, en el 2003 una comparación
entre ambos instrumentos durante un período de 11
años89, que demuestran diferencias importantes y
con significación estadística relacionada con las
lesiones tanto del feto como en la madre64,65,84,89,
estudios que se han prolongado por más de 20 años
en los que evidenciamos esta menor frecuencia de
lesiones. En el año 1995 y ante esta evidencia el
porcentaje de ET sobrepasó al FK paulatinamente
hasta llegar a las cifras que publicamos89, 98% versus
2%, y que es la actual opción de los residentes del
Departamento de Obstetricia y Ginecología del HSO.
Queremos además destacar que la ACOG es categórica al aconsejar que el parto instrumentado deba
limitarse sólo a la instrumentación en IV plano de
Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabeza
en plano medio bajo, y en la retención de cabeza
última del parto en podálica, con el F de Piper34,35. Por
tales razones el fórceps de Tarnier y todos aquellos que
poseían tractor han desaparecido del arsenal de los
obstetras, ya que como grandes tractores, estaban
indicados en planos altos, hoy no aceptados por los
especialistas y la ACOG9,24,77. De modo que con las ET
que no hacen presa de la cabeza fetal y actúan como
calzador del talón en el zapato, permite la rotación
espontánea dentro de las cucharas por quedar libre, e
incluso facilita el desplazamiento como en tobogán y el
desprendimiento cefálico por deflexión en el expulsivo
de esta cabeza fetal libre de la toma.
Básicamente las ET constituyen un instrumento
valioso para resolver los problemas del período
expulsivo como un elemento inofensivo para el feto
y la madre. Todos los autores no anglosajones
coinciden que la mejor opción en la instrumentación
de partos complejos son las ET ya que su adiestramiento en la práctica y docencia es más breve.
Hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones
en el canal del parto respecto de los fórceps
articulados, realzando así sus ventajas sobre este
último1,3,5,7,8,10-23,25,27,28,33,36,46,55,64,65,68,84. Lo que
no significa que la instrumentación con las ET esté
exenta de riesgos y complicaciones, como se destaca
en las publicaciones.
En la última década el parto instrumentado ha
experimentado un fuerte incremento, y así lo han
informado diversos servicios de obstetricia y ginecología de países como EE.UU, Inglaterra, Canadá,
España, Suecia y Dinamarca por nombrar algunos75,76. En estos países anglosajones el FK ha sido
reemplazado en algunos servicios por la ventosa o
vacuum extractor (VE), y presentan casuísticas que
comparan el FK con el VE, precisamente para
disminuir las lesiones menores que constituyen la
marca de las cucharas, los hematomas y equimosis,
las erosiones, heridas y hundimientos, provocados
por la presa de cucharas fenestradas del instrumento
articulado 29,30,32,34,37,39,44,45,47,49,52,53,58,62,7779,81,82,85,88,89. Por otra parte, el aumento exponencial de las demandas por mal praxis en los últimos
años, apunta justamente al parto de resolución
compleja que da lugar a litigios por el ciclo y círculo
vicioso que significa hoy la disminución de la
enseñanza en el adiestramiento del fórceps34,39,41,53,56,60,63,75,76,80,83,85-89. El círculo se
transforma en virtuoso sólo si mejoramos la enseñanza del parto instrumentado al dar todas las posibilidades a nuestros aprendices en la especialidad, y
que nos aporta la obstetricia moderna, una de estas
posibilidades es el conocimiento de las ET, que debe
formar parte del arsenal de instrumentos de todos los
hospitales del país para que, enfrentados en el
momento del parto a una inminente instrumentación,
35
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 30-38
podamos elegir de entre los fórceps, el que nos de
mayor seguridad y provoque menores lesiones de la
cabeza fetal y del canal blando del parto47,48,50,53,59.
La notable humanización en la atención del parto
y la administración de anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas anestésicas57,61,66,67,69,83, permiten que la cabeza fetal
adopte posiciones anómalas al descender en el canal
del parto38,40,70-74, lo que requiere muchas veces de
rotación manual difícil y parto instrumentado en el
expulsivo detenido con una cabeza fetal enclavada
en el canal y en distocia de posición, habitualmente
occípito posteriores y occípito sacra. Esto último
prolonga el expulsivo y se altera el registro de los
latidos cardio fetales en la monitorización electrónica86. Estudios retrospectivos del Departamento de
Anestesia del Hospital St. Louis de la Universidad de
Washington66,69 demuestran que a dosis menores de
bupivacaína en la epidural tiene un mejor resultado;
a mayor concentración de anestésico, mayor es el
porcentaje de posición anómala de la cabeza fetal
por alteración del mecanismo de encaje, específicamente en la rotación interna de la cabeza, que la
ejecutan, entre otros, los músculos elevadores del
ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza
fetal que es empujada pasivamente por propulsión
de los fenómenos activos de la fibra muscular lisa del
motor uterino.
Algunos estudios prospectivos informaron un aumento de la operación cesárea con dosis mayores de
bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en
aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8
cm de dilatación cervical. Pero nuevas revisiones,
trabajos prospectivos y metaanálisis de centros académicos con atención obstétrica intensiva guiada por
esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotomía temprana, concluyeron que la epidural no se
relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las
diferencias notadas no tienen significación estadística,
pero sí es categórico el hecho de que sí lo hace con el
trabajo de parto que es más prolongado y aumenta
notoriamente el parto instrumentado al relajar la
musculatura pelviana y permite el encajamiento de la
cabeza fetal en posición anómala u occípito posterior
y sacra como se comentó antes67,71-73.
Podríamos concluir de nuestra experiencia en nuestro servicio que el parto vaginal asistido con espátulas
de Thierry reduce la frecuencia de lesiones traumáticas
maternas y fetales, comparado con el fórceps de
Kjelland, y sugerimos su implementación en el arsenal
hospitalario de los servicios de obstetricia y su uso
rutinario en la atención del parto vaginal asistido.
REFERENCIAS
10. LLOYD F, GEISLER H, LUSHBAUGH, H. Unarticulated
forceps in operative obstetrics. The spatules of
Thierry. Am J Obst & Gynec 1964; 90: 925-8.
11. VELASCO CH A, HANDZER B. Las Espátulas de Thierry.
Rev Col Obstet y Ginecol 1964 Vol XV, (61).
12. VIADA R. Las espátulas de Thierry. Rev Chile Obstet y
Ginecol 1965; Vol 30 (5): 325-30.
13. GUYOMAR J. Valeur obstetricale des spatules de
Thierry. Resultats de 1000 applications. Rev Fr
Gynecol & Obstet (Fra nce) 1965; 60: 775-83.
14. RUF H, MERITE G, B OSSI G. Utilisation des spatules de
Thierry comme forceps d’essai. Bull Fed Soc Gynecol
& Obstet Fra nce 1965; 17: 484-5.
15. ANGER D. Les spatules de Thierry. Resultants 736 applications. Rev Ginecol & Obstet France 1967; 66: 489-500.
16. FEO CODECIDO E. Nueva técnica de rotación con las
espátulas de Thierry. Rev Ginecol & Obstet Venezuela 1967; 27: 405-11.
17. MERY A. Uso de las espátulas de Thierry en las
primíparas. Rev Chil Obstet Ginecol 1969; 34: 200-3.
18. GARCÍA GAMBOA MA. Juicio crítico sobre las Espátulas
de Thierry. Universidad de Puerto Rico. Recinto de
Ciencias Médicas, 1973.
19. VELASCO CHIRIBOGA A. Espátulas para la extracción
fetal. Nuevo instrumento obstétrico. Rev Col Obst Y
Ginecol XXVI; 17, 1975.
1. THIERRY E. Nouvel instrument destinée a remplacer le
forceps. La Presse Medicale. Nª. París. 1950; Vol 81;
1423-4.
2. THIERRY E. Les Spatules. Fascicule. Libr. Maloine S. A.
París. 1954.
3. THIERRY E. Le Spatule e la profilassi delle lacerazione
perineale e del disturbi della statica pelvica. Minerva
Ginecológica 1955; 10-452.
4. THIERRY E. Les deux manoebres: Bulletin de la Federation des Societès des Ginecologie el Obstétrique de
langue francaise. París. 1955; Tomo 4 (5): Pag. 834.
5. FEO CODECIDO E. Contribución al estudio de las
espátulas de Thierry. Tesis Doctoral. Venezuela. Rev
Ven Obst y Ginec 1958; 18: 337.
6. GARCÍA GAMBOA MA, JEAN PALFYN. El célebre anatomista
de Gante. Medicina Latina de La Habana. Abril 1959.
7. DÍAZ ESTRADA M. Evaluation of the Thierry spatules.
Rev Obstet Ginecol Venez 1960; 20: 519-26.
8. MONROY T, CELLI B, FEO CODECIDO E, SUCRE FIGARELLA A.
Evaluation of the Thierry spatules. Rev Obstet Ginecol Venez 1960; 20: 439-76.
9. VERMELIN H, BRAYE M. Fetal accidents from the
application of the Tarnier forceps. Bull Fed Gynecol
Obstet La ng Fr 1961; 13: 459-65.
36
LAS ESPÁTULAS DE THIERRY
20. RAMÍREZ MERCHAN R, VELASCO CHIRIBOGA A, ARIZA A,
AARON E, CABAL E. Las Espátulas de Velasco. Evaluación Clínica. Rev Col Obstet y Ginecol 1975; XXVI: 111.
21. PIZZIGONI F, ALBINI A. Le spatole di Thierry: loro indicazione ed applicazione. The Thierry spatules: their indication and use. Minerva Ginecol Italy 1976; 28: 407-15.
22. VERGES A, CANO MA, CADAFALCH A Y COLS. Utilización de
la Espátulas de Thierry en las grandes rotaciones. Rev
Anna ls of Medicine 1978; 64: 463. Madrid, España.
23. GARCÍA GAMBOA MA. Las Espátulas de Velasco. Publicaciones de la Universidad de Puerto Rico. Recinto
de Ciencias Médicas, 1979.
24. GARCÍA GAMBOA MA. Estudio retrospectivo de los
fórceps de Tarnier. La evolución de la tracción axial
y los fórceps curvos tractores. Universidad de Puerto
Rico, Recinto de Ciencias Médicas. 2ª De. 1981.
25. LÓPEZ GOMEZ JF. Empleo de las Espátulas de Velasco.
Rev Col Obstet y Ginecol 1982; XXXII: 320.
26. FLEITAS F, UZCATEGUI O, TORO J, GUTIÉRREZ R. Evaluación de las Espátulas de Velasco. Rev Obstet y
Ginecol Venezuela 1983; (42): 213.
27. FOSSEN D. Parto con Espátulas colombianas. Rev Col
Obstet y Ginecol 1983; XXXIV: 282.
28. MENDOZA F. Evaluación personal de las Espátulas de
Velasco. Rev Obstet y Ginecol Ven 1983; XLIII: 189.
29. GOULD SJ, SMITH JF. Spinal cord transection, cerebral
ischemic and brain - stem injury in a baby following
a Kielland’s forceps rotation. Neuropa thol Appl Neurobiol 1984; 10: 151-8.
30. DUMONT M. History and sidelights on the forceps. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Pa ris) 1984; 13: 743-57.
31. ORTIZ F, THOMPSON JP. Las espátulas obstétricas y
morbilidad materno fetal. Rev Col Obstet y Ginecol
1985; XXXVI: 387.
32. CAMUS M, LEFEVRE G, DARBOIS Y. Paralysies faciales d’
origine obstetricale. Circonstances de survenue, evolution. Rev Fr Ginecol & Obstet Fra nce 1986; 81: 145-7.
33. VELASCO A. Las Espátulas Rectas. 1ª Ed. Instituto
Materno Infantil. Hospital San Juan de Dios. Bogotá,
Colombia. 1987; 1-121.
34. SCHIFRING BS. Polemics in perinatologys. Disengaging
forceps. J Perina ta l 1988; 8: 242-5.
35. American College of Obstetrician & Gynecologist.
Obstetric forceps. Committee Opinion N° 51 y 71.
Washington DC: ACOG; 1989.
36. FOURNIE A. Les applications de spatules de Thierry au
CHU de Toulouse in 1988. Rev Fr Ginecol & Obstet
(Fra nce) 1990; 85: 553-6.
37. American College of Obstetrician & Gynecologist.
Operative vaginal delivery. Washington DC: ACOG;
1991. Technical Bulletin N° 152.
38. CHESTNUT DH. Epidural anesthesia and instrumental
vaginal delivery. Anesthesiology 1991; 74: 805-8.
39. HAGADORM-FREATHY AS, YEOMANS ER, HANKING GDV.
Validation of the 1988 ACOG forceps classification
system. Obstet & Gyenecol 1991; 77: 356-60.
40. PARKER RK. Influence of labor epidural management
on outcome in obstetrics. Reg Anesth 1992; 78: 231-4.
41. Americam College of Obstetrician & Gynecologist. Professional liability and its effects; Report of a 1992. Survey
of ACOG’S membership. Washington DC: ACOG 1992.
42. CERDA CASTELLANOS JL, ZAVALA MARTÍNEZ JE, MATUTE RAFFRAY
MM Y COLS. Valoración del uso del extractor cefálico de
Murless. Rev Mex Ginecol Obstet 1992; 60: 322-5.
43. GLEESON NC, GORMALY SM, MORRISON JJ Y COLS. Instrumental rotational delivery in primiparae. Journal
Article. Irerland Med J 1992; Vol 854139-141.
44. MAHESHWARI MC. Forceps delivery as a risk factor in
epilepsy: some further observations. Jpn J Psychia try
Neurol 1992; 42: 413-4.
45. TAN KH, SIM R, YAM KL. Kielland’s forceps delivery: is
a dying art? Singa pore Med J 1992; 33: 380-2.
46. THIERRY M. The inventors of the obstetric forceps and
the obstetric lever. Verh K Aca d Geneeskd Belg 1992;
54: 45-53.
47. TULSKY AS. Maternal and neonatal effects of outlet
forceps delivery compared with spontaneous vaginal delivery in term pregnancies (letter, comment).
Obstet Gynecol 1992; 79: 314-5.
48. WALL LL. The muscles of the pelvic floor. Clin Obstet
Gynecol 1993; 36: 910-25.
49. RAMIN SM, LITTLE BB, GILSTRAP LC. Survey of forceps
delivery in North America in 1990. Journa l Article
Obstet Gynecol 1993; 81: 307-11.
50. PEACEMAN AM, LOPEZ-ZENO JA, MINOGUE JP ET AL.
Factors that influence route of delivery: Active
versus traditional labor management. Am J Obstet
Gynecol 1993; 169: 940-4.
51. DUMONT M. Did the Romans know about forceps? (Letter).
J Gynecol Obstet Bio Reprod (Paris) 1994; 23: 834-5.
52. SHERIAR NK, MATALIYA MV, DAFTARY SN. The Hay’s
flexion rotation obstetric forceps: reestablishing relevance in modern obstetrics. Asia Ocea nía J Obstet
Gynecol (Ja pon) 1993; 19: 121-6.
53. YEOMANS ER, GILSTRAP III LC. Utilidad del fórceps en la
obstetricia moderna. Clínicas Obstet y Ginecol.
Obstetricia quirúrgica 1994; 37: 725-32.
54. SALAS S. Presentación de las espátulas obstétricas de
Salas. (Fórceps de Salas). Rev Ginecol & Obstet
México 1995; 63: 264-6.
55. DE LA GARZA C, GONZÁLEZ MV, CELAYA JA. Análisis de
aplicación de Fórceps Salinas en el Hospital de
Garza García, Nuevo León. Rev Ginecol Obstet
México 1995; 63: 385-90.
56. CARMONA F, MARTÍNEZ ROMAN S, MANAU D Y COLS.
Immediate maternal and neonatal effects of lowforceps delivery according to the new criteria of The
American College of Obstetricians and Gynecologist
compared with spontaneous vaginal delivery in term
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 55-9.
37
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 30-38
57. FRIGOLETTO FD, LIEBERMAN E, LANG JM ET AL. A clinical
trial of active management of labor. N Engl J Med
1995; 333: 450-4.
58. TESSIER PC. Forceps use: a gender issue? (Letter). Ca n
Med Assoc J 1995; 152: 1-188.
59. HILLIER CE, JOHANSON RB. Worldwide survey of assisted
vaginal delivery. Int J Gynecol Obstet 1994; 47: 109-14.
60. MONTOYA D, ROSMANICH A, VELASQUEZ V, LÓPEZ J. Querellas por responsabilidad médica en Chile, según
especialidad. Rev Méd Chile 1993; 121: 396-402.
61. NEWTON JA, SCHROEDER BC, KNAPE KG, BENNETT BL.
Epidural analgesia and uterine function. Obstet
Gynecol 1995; 85: 749-55.
62. PAOLINI A, KEWORK M, RIERA C. Fórceps Fallido y Prueba
de Fórceps Negativa 1984-1998. Rev Espa ñola Ma ternida d Sa nta Ana . Madrid. España. Nov. 1995.
63. HASBÚN J. La parálisis cerebral desde el punto de vista
perinatal I-II. Rev Chile Obstet Ginecol 1996; 56: 45-52.
64. DELGADO J, LATTUS J. Espátulas de Thierry, aplicación
en primíparas con distocia de posición cefálica fetal.
Experiencia del servicio en 15 años. Rev Chil Obstet
Ginecol 1996; 61: 232-42.
65. LATTUS J, DELGADO J, PAINEL V, AGUILERA J. Espátulas de
Thierry, maniobra de rotación con rama invertida en
posiciones occípito posteriores de la cabeza fetal.
Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62: 28-32.
66. PRATT SD, SONI AK, SARNA MC ET AL. Ultra low dose labor
epidural solution affects obstetric outcome but not
anesthesiologist work load: A preliminary report of a
review of 2.511 patients. Anesth Ana lg 1997; 84: S403.
67. SHARMA SK, SIDAKI JE, RAMIN, LUCAS MJ ET AL. Cesarean
delivery. A randomized trial of Epidural versus
patient-controlled meperidine analgesia during de
labor. Anesthesiology 1997; 87: 487-94.
68. PUERTAS A, FONTE J, SUÁREZ AM Y COLS. Espátulas de
Thierry. Análisis de 506 casos. Rev Ginec Obstet
Gra nde Espa ña 1998; 25: 43.
69. THORP JA, MURPHY-DELLOS L. Epidural and other labor
analgesis methods. Drugs Toda y 1998; 34: 525-36.
70. ALEXANDER JM, LUCAS MJ, RAMIN SM ET AL. The course of
labor with and without epidural analgesia. Am J
Obstet Gynecol 1998; 1789: 516-20.
71. THOMPSON TT, THORP JM, MAYER, KULLER JA, BOWES WA.
Does epidural analgesia cause dystocia? J Clin
Anesth 1998; 10: 58-65.
72. HALPERN SH, LEIGHTON BL, OHLSSON A ET AL. Effect of
epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor. A meta-analysis. JAMA 1998; 280: 2105-10.
73. HOWELL CJ. Epidural versus non-epidural analgesia in
labor. Module of the Cochrane Database of Systemic
Reviews: The Cochrane Collaboration Issue I. Oxford,
England: Cochrane Collaboration Update Software, 1998.
74. LEO MV, ODIBO A, LING PY ET AL. Tranverse arrest: a
review of outcomes of rotational forceps and cesa-
38
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
rean delivery at a single center. Prim Ca re Upda te Ob
Gyns. Connecticut, Fa rmington, USA 1998; 5: 186.
GEI A, BELFORT MA. Parto vaginal asistido con
fórceps. Controversias en la atención del trabajo de
parto. Clin Obstet Gyna ecol USA 1999; 26: 351-76.
BORDALO AA BARBOSA. Controversias do fórcipe/
Controversy’s of the forceps. Rev Para Med 1998; 12: 49-52.
POZNANSKI D. It’s been one hundred years: Professor
Stephane Tarnier (1828-1897). J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Pa ris) 1998; 27: 9-13.
ROBSON S, PRIDMORE B. Have Kielland forceps reached
their «use by» date? Aust N Z J Obstet Gyna ecol 1999;
39: 301-4.
KRIVAK TC, DREWES P, HOROWITZ GM. Kielland versus
nonrotational forceps for the second stage of labor. J
Reprod Med 1999; 44: 511-7.
GARRIDO J, MONTOYA D, LÓPEZ J, HIDALGO G, GUÍÑEZ R.
Responsabilidad Médico Legal: Análisis de querellas
1991-1998. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65: 38-45.
HEM E, BORDAHL PE. With forceps all over the world Christian Kielland and his fórceps. Tidsskr Nor
La egeforen Oslo 2001; 121: 1496-7.
ATALA C, CHÁVEZ S, CÓRDOVA O Y COLS. Uso de fórceps
terapéutico con técnica modificada: estudio de 514
casos. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66: 181-90.
MURPHY DJ, LIEBLING RE, VERITY L ET AL. Early maternal
and neonatal morbidity associated with operative
delivery in second stage of labor: a cohort study.
La ncet 2001; 358: 1203-7.
LATTUS J, CORTÉZ J, SAN MARTÍN R Y COLS. Espátulas rectas
paralelas de Velasco. Experiencia del servicio con un
nuevo instrumento extractor del feto en el periodo
expulsivo detenido. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66: 9-20.
OLAH KS. In praise of Kielland’s forceps. BJOG 2002;
109: 492-4.
GABBE SG, DE LEE JB. The prophylactic forceps operation.1920. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 254-255.
HANKINS G. Asfixia del parto no es causa de la mayoría
de las parálisis cerebrales. American College of
Obstetrician & Gynecologist. ACOG. New York.
Conferencia Universidad de Texas. Marzo 2003.
GEI AF, SMITH RA, HANKINS GD. Brachial plexus
paresis associated with fetal neck compression from
forceps. Am J Perina tol 2003; 20: 289-92.
LATTUS O JOSÉ, PAREDES V AXEL, JUNEMANN C KAREN,
MARTIC V ALEJANDRO, CONTRERAS N PAOLA, BAEZA P
NICOLÁS Y COLS. Espátulas de thierry versus fórceps de
Kjelland. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68: 477-86.
Agra decimientos:
A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de
Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, por su constante apoyo en la búsqueda de
información científica.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 39-44
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Histerectomía obstétrica de emergencia.
Experiencia en el Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
Bárbara Aguilera R, Karen Sepúlveda S, José Lattus O, Valeria Pantoja Ca,
Felipe Moscoso Ja, Cristian Guichard Ta, Ana Fritis La.
RESUMEN
Se presenta ca suística de ma dres sometida s a histerectomía obstétrica (HTO) en los tres y
medio a ños de funciona miento de nuestro servicio. La principa l indica ción es la hemorra gia
obstétrica severa (HO). No hubo muerte ma terna por esta ca usa , y se d esta ca el a lto
requerimiento de volúmenes a porta dos en la corrección de la volemia como pa rte del ma nejo
de esta situa ción de emergencia obstétrica .
Palabr as claves: Hemorra gia obstétrica severa e histerectomía .
SUMMARY
We present a ca suistic of obstetrics hysterectomy in three a nd ha lf yea rs of study. The most
common indica tion for this procedure is severe uterine ha emorrha ge, which could not be
controlled by conserva tive mea sures. There wa s none ma terna l dea th a nd we wont to note the
high volume of fluids needed to repla ce the volemia loss a s consequence of the obstetric
emergency.
Key Words: Severe obstetric ha emorrha ge & hysterectomy.
INTRODUCCIÓN
L
a hemorragia obstétrica (HO) o metrorragia peri
parto1,2, forma parte de los grandes desafíos para
el equipo multidisciplinario y sigue siendo una de las
principales causas de muerte materna en el mundo
pese a los adelantos en fisiología materna y en el
manejo del shock hipovolémico3-7. La HTO es una
de las soluciones en el manejo de las hemorragias
severas o masivas, procedimiento que no está exento
de complicaciones8-18.
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de
Chile. Campus Oriente-Peñalolén.
a
Internos de Medicina.
Correspondencia : [email protected]
MATERIAL Y
MÉTODO
Se realiza análisis retrospectivo de 24 casos de
pacientes sometidas a HTO, de un total de 24.003
partos, durante el período comprendido entre el 20
de agosto de 2002 y el 28 de febrero de 2006. Los
datos fueron agrupados en una planilla Excel para
edad, paridad, edad de gestación, patologías asociadas al embarazo, vía de resolución del parto, datos
del RN, diagnósticos pre y posthisterectomía, tipo de
intervención realizada, tiempo operatorio, volúmenes transfundidos, exámenes preoperatorios, intervenciones complementarias a la HTO y resultado de
la anatomía patológica de la pieza extraída.
Para la determinación de los volúmenes totales se
incluyó la administración de éstos desde el preoperatorio hasta el postoperatorio.
39
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 39-44
RESULTADOS
De un total de 24.003 partos, 24 pacientes requirieron HTO, que corresponde a una tasa de 1 por mil
partos. Cinco de las HTO fueron subtotales (20,8%) y
19 histerectomías totales (79,2%). La edad de las
pacientes fluctuó entre 20 y 41 años, con un
promedio de edad de 33,7 años. Sólo 2 pacientes
eran primigestas y 22 eran multíparas de 2 a 4. De las
24 pacientes 11 eran portadoras de cicatriz de
cesárea, 6 con una cicatriz, 1 con doble cicatriz y 4
con triple cicatriz. De las patologías agregadas
destacan: placenta previa (PP) en 4 pacientes, 3 de
ellas con sospecha ultrasonográfica de acretismo
placentario confirmado por anatomía patológica,
presentando metrorragia sólo 2 de éstas. Síndrome
hipertensivo en 3 pacientes y síndrome HELLP en 1
paciente.
Destacan de la casuística 4 pacientes multíparas
con abortos menores a 20 semanas (16,7%). El
estudio histopatológico informó 2 pacientes con
endomiometritis, una de ellas con un hallazgo
incidental de cáncer in situ cérvico uterino, una
perforación de cara anterior de un útero bicorne, y la
última con características de acretismo placentario en
paciente con triple cesárea anterior y aborto incompleto. La resolución del parto pre HTO, fue por
Tabla 1. Forma de resolución del embarazo pre HTO
Tipo de resolución
(n)
(%)
Parto normal
Parto instrumentado
Cesárea de urgencia
Cesárea electiva
Aborto
5
0
10
5
4
20,8
0
41,7
20,8
16,7
Total
24
100
Tabla 2. Indicaciones de la HTO de emergencia
Indicación
Inercia uterina
Acretismo placentario
Metritis
Rotura uterina
DPPNI
Propagación de desgarros
Total
40
(n)
(%)
9
7
5
1
1
1
37,5
29,2
20,8
4,2
4,2
4,2
24
100%
cesárea en 15 de ellas, 10 de urgencia (41,7%), y
electiva en 5 (20,8%), y parto vaginal en 5 (20,8%)
(Tabla 1).
Respecto de la indicación de la HTO, destaca la
inercia uterina en 9 pacientes (37,5%), acretismo
placentario en 7 (29,2%), y metritis en 5 (20,8%). En la
casuística no se reportó mortalidad materna (Tabla 2).
De los resultados perinatales destacan 2 mortinatos, uno en paciente de 41 años, multípara de 2,
gestación de 37+6 semanas, diabetes gestacional,
parto espontáneo de feto en podálica, hidrops y
trisomía 18 con estudio cromosómico antenatal; el
otro en paciente de 20 años, multípara de 1, cesárea
anterior, gestación de 35+2 semanas, sometida a
cesárea por SHIE, DPPNI y descompensación hemodinámica. Se obtuvo 19 RN sanos, con pesos entre
2.094 y 4.130 g con un peso promedio de 3.197 g,
test de Apgar 9-9, excepto un parto gemelar cuyo
Apgar fue de 6-8 en el 1º gemelo y 4-8 en el 2º
gemelo.
DISCUSIÓN
Clásicamente se define hemorragia obstétrica severa
como una pérdida de sangre sobre 1.500 ml, hemoglobina igual o menor a 4 g/dl, disminución del
hematocrito mayor a 10% o la necesidad de transfusión de más de 4 unidades de glóbulos rojos. Según
autores franceses se define como una pérdida de
más de 2.500 ml en las primeras 24 horas posteriores
al parto. La HO se presenta aproximadamente en 5%
de todos los embarazos, y es severa en 6-7 x 1.000
del total de partos. La principal causa de HO severa
es la inercia uterina y responde, en la mayoría de los
casos, a tratamiento médico con oxitócicos (y sus
derivados), misoprostol, o prostaglandinas f2!, siendo esta última el tratamiento de elección vía intramuscular, endovenoso e incluso intra útero. Se debe
recurrir a ligadura de arterias hipogástricas cuando el
sangrado fluctúa entre los 2.000 y 3.000 mL, describiéndose su uso incluso con pérdidas de 1.500 a
2.100 mL. La HO severa es la segunda causa
obstétrica de ingreso a cuidados intensivos, después
de los síndromes hipertensivos1,2. La tasa de ingreso
a cuidados intensivos es variable, describiéndose
tasas de 36 por 100.000 RN vivos (Francia) a 883 x
100.000 RN vivos (Memphis, EE.UU). La mortalidad
materna por HO en países en vías de desarrollo es
de 1 x 1.000 partos, por el contrario en Inglaterra es
1 por 100.000 partos. En EE.UU corresponde a
21,7% de las muertes maternas de causa obstétrica5. Un estudio nacional desarrollado en el Hospital San Borja-Arriarán mostró 10 casos de
HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE «DR. LUIS TISNÉ BROUSSE»
Tabla 3. Muestra edad, semanas de gestación y los exámenes pre HTO de los casos
Caso
Edad
EG
Hto
Hb
Plaquetas
LDH
MTR
KBA
CGN
ESL
LMM
RLM
NMT
CLD
SCA
DGG
SSM
PGA
ACS
BOD
FVG
MUB
CRN
MAG
FQA
NCV
PVA
MAC
LPB
MCF
38
33
31
31
31
33
24
37
32
38
35
34
39
31
35
37
35
39
38
27
41
20
38
33
35+1
8
38
8
34+2
38+5
34+3
40+6
37+2
38
41
11+4
19+3
32
38
39+5
40+6
21+1
37+4
40
37+6
35+2
38
38
30,4
24,8
21,6
14,6
38
40,5
19
28,5
29
38,7
38,6
28,6
41
12,3
23,1
29,1
15,1
21,1
15,8
12,9
34
36
9,7
8,4
6,9
4,85
13
6,4
9,8
9,9
12,9
13
4,2
7,7
9,1
5,0
7,1
4,3
10,9
11,4
198.000
73.000
245.000
117.000
81.000
250.000
200.000
734
516
507
-
EG= edad gestacional, Hto= hematocrito, Hb= hemoglobina, LDH= lactato deshidrogenada.
La Tabla 3, destaca el hematocrito pre HTO, que en algunos casos fue cercano al 12%. El tiempo total promedio de
duración de la HTO fue de 88 minutos, con un rango entre 40 minutos y 3 horas.
hemorragia postparto graves que requirieron tratamiento quirúrgico, donde el 50% fue secundario a
inercia uterina. El 80% de los casos requirió de
ligadura de arterias hipogástricas después de la
HTO12. En Chile la hemorragia corresponde a la
cuarta causa de muerte materna correspondiendo a
7-8%3-7. Del total de muertes maternas en Inglaterra
y Holanda el 60% está relacionada con condiciones
inadecuadas de atención, en Francia alcanza 90%
pues sólo el 60% recibe atención adecuada, donde
los principales factores se asocian a falta de servicios
o atención inadecuada, por la falta de médico
anestesista y el manejo y control en maternidades
que atienden menos de 500 partos al año por la
menor capacidad de equipos; en Chile no hay datos
al respecto. La HO severa según publicaciones
nacionales es causada por inercia uterina, acretismo
placentario19,21, rotura uterina y desgarros prolonga-
dos de los ángulos en la histerectomía, resolviéndose
por ligadura de las arterias hipogástricas entre el 27% y
el 88% y a través de HTO total y subtotal entre el 70% al
84%. La mortalidad materna en Chile es de 3,2% según
García Huidobro muy similar a las publicadas en
Turquía que es de 4,5%, según un estudio del año 2001,
que incluyen 165 casos de HO profusa.
Desde el año 1999 se han publicado al menos 4
series de manejo de HO con embolización arterial
selectiva en pacientes sin respuesta a tratamiento
médico, los resultados son buenos pero se han
señalado complicaciones y muertes maternas, y su
uso está limitado por la gravedad de las pacientes2.
El 90% de las HO corresponde a causa uterina y
el 10% a causa no uterina. Aproximadamente el 80%
de las causas uterinas son por inercia, en segundo
lugar está la placenta previa sobre todo la que
presenta adherencias anormales útero placentarias o
41
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 39-44
Tabla 4. Resume los volúmenes transfundidos a cada paciente, en unidades y
calculados en litros para cada paciente
Casos
GR
(U)
Plasma
(U)
Plaquetas
(U)
Coloides
(ml)
Cristaloides
(ml)
Cp
(U)
Vt
(ml)
MTR
KBA
CGN
ESL
LMM
RLM
NMT
CLD
SCA
DGG
SSM
PGA
ACS
BOD
FVG
MUB
CRN
MAG
FQA
NCV
PVA
MAC
LPB
MCF
7
2
6
4
13
7
12
24
2
6
4
2
4
3
17
8
5
7
4
5
4
9
6
5
4
30
5
4
15
2
2
4
2
5
5
4
5
3
8
3
6
6
16
4
17
13
8
5
11
4
-
1.000
1.750
3.000
1.500
500
1.000
1.000
2.500
2.000
1.000
1.500
500
1.000
1.500
5.500
1.500
2.500
2.000
5.500
1.000
1.000
4.500
3.000
4.500
5.500
4.000
2.500
3.500
3.000
2.500
4.000
3.000
3.500
2.500
1.500
3.500
4.000
1.500
14
7
4
3
-
5.600
5.350
10.300
3.700
13.180
7.850
8.160
11.910
5.960
8.300
5.700
4.600
6.200
4.900
12.130
10.130
5.500
8.100
3.700
4.750
6.540
10.860
7.500
5.250
GR= glóbulos rojos; Cp.=crioprecipitado.
1U GR= 300 ml, 1U plasma= 250 ml, 1U plaquetas= 60 ml, 1U Cp= 30 ml.
Los volúmenes que recibió cada paciente que se aprecian en la Tabla 4, van desde 3.700 a 13.180 ml, con un
promedio de 7.340 ml por paciente.
cierto grado de acretismo1,2,18-20. Dentro de las
causas no uterinas se incluyen los desgarros del
tracto genital inferior, las coagulopatías, la enfermedad de von Willebrand, el síndrome HELLP, la CID, la
trombocitopenia y los hematomas2.
En relación a la placentación anormal (acreta increta - percreta) el riesgo está en estricta relación
con la cicatriz de cesárea y con la inserción de la
placenta sobre esta cicatriz, el 67% se relaciona con
más de 4 cesáreas anteriores, y pacientes de más de
35 años. En un estudio sobre 109 pacientes con
placenta percreta se hizo un diagnóstico anteparto
en 50%, en el 80% de éstos por ultrasonografía, con
elevación de alfa feto proteína en el 11% de los
casos, y el resto se confirmó con resonancia nuclear
magnética. En los casos confirmados de percretismo
42
anteparto la indicación principal fue la HTO con o
sin ligadura de arterias hipogástricas.
La tasa de HTO fluctúa entre 0,5 y 2 por mil en las
publicaciones nacionales e internacionales. El tratamiento conservador se hizo en 7% (el tratamiento
conservador se refiere a que no se extrae la placenta
por el efecto traumático que significa el procedimiento, realizando posteriormente el tratamiento indicado).
Dentro de las complicaciones destacan la rotura
uterina, lesión de vejiga, ligadura del uréter, infecciones graves y transfusiones masivas, muerte perinatal
(9%) y muerte materna (7%)18-20.
Otras patologías que presentan HO severa es el
síndrome HELLP2. En un estudio de 304 pacientes el
69% presentó hemorragias. No debe desestimarse la
sintomatología pues el dolor epigástrico puede indi-
HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE «DR. LUIS TISNÉ BROUSSE»
car una cápsula de Gleeson muy distendida que
puede complicarse con una rotura hepática, de ahí la
importancia del control con exámenes21,22. El 20%
de las pacientes con embolia de líquido amniótico
presentan hemorragias, falleciendo la mayoría de
ellas en la primera hora de presentación del cuadro.
CONCLUSIONES
De los datos recabados podemos concluir que en
nuestro servicio la tasa de HTO es de 1 por mil partos,
que coincide con lo informado en publicaciones
nacionales e internacionales, desde 0,5 a 2 por mil.
Destacamos que la técnica más utilizada fue la HTO
total (19 casos, 79,2%). La literatura informa de
porcentajes diversos para ambas técnicas dependiendo de las indicaciones de la HTO, incluso observándose casuísticas de 50% para cada técnica1,2,12-14,17.
Las principales causas fueron la inercia uterina en
37,5% de los casos, el acretismo placentario en 29,2%
y la metritis en 20,8% de los casos, que se confirmaron
en los informes anatomopatológicos y concuerdan
con la mayor parte de las publicaciones. Destaca en
esta casuística ausencia de mortalidad materna. Del
total de las histerectomías, 4 correspondieron a embarazos menores de 20 semanas (16,6%). Además llama
REFERENCIAS
1. HAZRA S, CHILAKA VN, RAJENDRAN S, KONJE JC. Massive
postpartum haemorrhage as a cause of maternal
morbidity in a large tertiary hospital. J Obstet &
Gyna ecol 2004; 24: 519-20.
2. BONNAR J. Massive obstetric haemorrhage. Ba illiere’s
Clinica l Obstetrics & Gyna ecol 2000; 14: 1-18.
3. DONOSO S. Mortalidad materna en Chile: tras el
cumplimiento de una meta. Rev Chil Obstet Ginecol
2002; 67: 44-6.
4. Anuario de Estadísticas Vitales 2003. Página 292.
Código 072.
5. HERRERA M. Mortalidad materna en el mundo. Rev
Chil Obstet Ginecol 2003; 68: 536-43.
6. DONOSO S, OYARZÚN E. Análisis comparativo de la
mortalidad materna en Chile, Cuba y Estados Unidos
de Norteamérica. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69:
14-8.
7. DONOSO S, OYARZÚN E. Mortalidad materna, Chile
2003: ¿continúa el gran descenso? Rev Chil Obstet
Ginecol 2005; 70: 79-82.
8. RUBIO R, ZAMBRA G. Algunos aspectos de la histerectomía en obstetricia. Rev Chil Obstet Ginecol 1962;
27: 189-95.
la atención la gran cantidad de volúmenes necesarios
para manejar la urgencia obstétrica, llegando a aportes
de hasta 13 litros entre sueros y hemoderivados, con
un promedio de 7.340 mL por paciente para ello. Dos
pacientes eran primigestas (8,3%), por lo que se
deben agotar los métodos de manejo para no recurrir
a la HTO, y una de las posibilidades es la ligadura de
B-Lynch23,24 utilizada con éxito en algunos casos. De
las 24 pacientes sometidas a HTO, 6 (25%) requirieron
de reoperación, 5 por hemoperitoneo, logrando identificar en 4 el sitio activo de sangrado, y una por una
colección hemorrágica infectada. La literatura informa
de esta complicación, y se puede concluir que por el
edema del infundíbulo pélvico ligado, se produciría
la retracción de las arterias uterinas u otras cercanas
que serían la causa del sangrado, por lo que se
recomienda la doble ligadura de los vasos cuidadosamente disecados. La complejidad de este cuadro
obstétrico requiere de un equipo multidisciplinario
que muchas veces se ve sobrepasado por las actividades propias de un servicio de urgencia como lo es
una maternidad, que se caracterizan por su alta
demanda. Los casos descritos indican que las medidas terapéuticas deben tomarse a tiempo, antes que
las condiciones de la paciente se deterioren, por lo
tanto la HTO debe decidirse en conjunto con el
equipo multidisciplinario.
9. ASTORQUIZA J, CONTRERAS R, SCARELLA A. Histerectomía
obstétrica. Rev Chil Obstet Ginecol 1965, 30: 44-8.
10. ESPINOZA R, DONOSO E, WILD R. Histerectomía obstétrica. Rev Chil Obstet y Ginecol 1988; 30: 329-33.
11. ALAF RA, SALAH MA. Emergency obstetric hysterectomy: 8 years review at Taif Maternity Hospital,
Saudi Arabia. Anna ls of Sa udi Medicine 2000; 20:
454-6.
12. NAVIA F, MITELMAN G, RAMIRO G, MARTÍNEZ F, B AHAMONDE
A. Histerectomía obstétrica. Rev Chil Obstet Ginecol
2000; 65: 385-8.
13. FORNA F, MILES AM, JAMIESON D. Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of caesarean and
postpartum hysterectomy. Am J Obstet & Gynecol
2004; 190: 1440-4.
14. SHARMA A, FARAH R, AZIZ AI. Caesarean and postpartum hysterectomy. J Obstet & Gynecol 2005; 25:
455-7.
15. KANT A, WADHWANI K. Emergency obstetric hysterectomy. J Obstet Gynecol India 2005; 55: 132-4.
16. SINGH R, NAGRATH A. Emergency obstetric hysterectomy- a retrospective study of 51 cases over a period
of 5 years. J Obstet Gynecol India 2005; 55: 428-30.
17. OZDEN S, YILDIRIN G, BASARAN T, GURBUZ B, DAYICIOGLU
V. Analysis of 59 cases of emergent peripartum
43
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 39-44
18.
19.
20.
21.
44
hysterectomies during a 13 year period. Arch Gynecol Obstet 2005; 271: 363-7.
PRICE F, RESNIK E, HÉLLER K, CHRISTOPHERSON W. Placenta previa percreta involving de urinary bladder. A
report of two cases and review of the literature.
Obstet Gynecol 1991; 78: 508-11.
PERUCCA E, AZENAVE H, B ARRA A, OCHOA N, VILLAGRÁN G,
ESPINOZA R ET AL. Placenta previa percreta con
invasión vesical. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67:
364-7.
VERA E, LATTUS J, BERMÚDEZ H. Placenta percreta con
invasión vesical: reporte de 2 casos. Rev Chil Obstet
Ginecol 2005; 70: 404-10.
LATTUS J, CORBALAN G, ALMUNA R, URIBE M, FERRARIO M,
CORTÉZ J ET AL. Rotura espontánea de hígado y quiste
hidatídico hepático roto a vía biliar asociados a
embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62: 185-91.
22. VERA E, PÉREZ CA, LATTUS J, BARRERA V, CAMPAÑA G, KATTAN
MJ ET AL. Rotura hepática asociada a preeclampsia
severa y síndrome HELLP: manejo y tratamiento con
taponamiento intraabdominal temporal de compresas.
Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69: 319-27.
23. MITELMAN G, LA ROSA G, MARTÍNEZ F, CADIMA R.
Alternativa quirúrgica en la hemorragia grave del
puerperio. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69: 316-8.
24. EL-HAMAMY E, B-LYNCH C. A worldwide review of the
uses of the uterine compression suture techniques
as alternative to hysterectomy in the management of
severe post-partum haemorrhage. J of Obstet &
Gyna ecol 2005; 25: 143-9.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 45-49
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Resultado de cirugía de ampliación de bordes
en cáncer de mama
Alejandra Catalán B1, Jean P. Frez B1, Paola Ruiz D 2,
Paula Escobar O 2, Fancy Gaete V3.
RESUMEN
Se a na liza ron retrospectiva mente los ca sos de 41 pa cientes con dia gnóstico de cá ncer de
ma ma , opera da s en la unida d de ma stología . El objetivo fue determina r el resulta do de cá ncer
residua l a l rea liza r una cirugía de a mplia ción de bordes. Se compa ró este ha lla zgo a l esta do
de los má rgenes quirúrgicos informa dos en la biopsia contemporá nea o diferida previa . Se
eva luó eda d, dia gnóstico histopa tológico, dista ncia a bordes comprometidos y resulta dos de la
a mplia ción.
En el 37% de los ca sos se encontró cá ncer residua l en la biopsia de a mplia ción. El ma yor
porcenta je de cá ncer residua l se encontró en a quella s muestra s con bordes comprometidos en
la biopsia diferida (87% del tota l de cá nceres residua les posta mplia ción), siendo mucho menor
pa ra bordes que esta ba n a <1 mm y entre 1-2 mm.
Se desta ca que en 54% de la s veces que el informe mostra ba bordes positivos la cirugía de
a mplia ción resultó en cá ncer residua l.
Palabr as claves: Amplia ción bordes, cá ncer de ma ma .
SUMMARY
41 pa tients in the Unit of Ma stology with d ia gnosis of brea st ca ncer were a na lyz ed
retrospectively with the objective to determine being from residua l ca ncer when ma king a
surgery of extension of edges a ccording to wha t it wa s a lrea dy informed in the previous
contempora ry or deferred biopsy. Age, histopa tology dia gnosis, dista nce to edges jeopa rdizes
a nd results of the extension were fa cts eva lua ted.
The pa tient’s a vera ge a ge wa s 57, in 15 ca ses (37%) the result it wa s residua l ca ncer in the
biopsy of extension; the grea ter percenta ge of residua l ca ncer wa s in those sa mples with edges it
jeopa rdize (87% of the tota l residua l ca ncerous post extension) being much sma ller for edges
tha t were <1 mm a nd between 1-2 mm; empha sizing tha t in 54% of the times tha t the report
showed positive edges the surgery of extension wa s a residua l ca ncer.
Key words: Re-excision positive ma rgins, brea st ca ncer.
Becados de Ginecología y Obstetricia. Hospital Dr. Luis Tisné
B, Sede Oriente. Universidad de Chile.
2
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Mastología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B,
Universidad de Chile.
3
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné B.
Correspondencia : [email protected]
1
45
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 45-49
INTRODUCCIÓN
E
l manejo quirúrgico de las pacientes con cáncer
de mama muestra, como una de sus más atractivas opciones, al manejo conservador y el éxito de
esta cirugía va a depender no sólo de una selección
apropiada de la paciente, sino también, de los
márgenes quirúrgicos adecuados con un resultado
estético aceptable.
El margen quirúrgico se ha definido como la
distancia entre las células tumorales y el borde
marcado con tinta de la pieza extirpada. Un margen
positivo se considera como marcador de la cuantía
de carcinoma residual en el resto de la mama y,
aunque no se dispone de una definición estándar de
margen positivo o negativo, el compromiso microscópico del margen quirúrgico por células tumorales
se asocia con un aumento de las recidivas locales1,2.
Estudios prospectivos aleatorizados confirman
que no hay diferencia estadística significativa en
relación a la supervivencia entre las pacientes tratadas con cirugía conservadora o con mastectomía,
siendo la finalidad de los procedimientos quirúrgicos
extirpar completamente el tumor dejando unos «márgenes negativos»3-7.
Una nueva cirugía que amplíe el sitio anterior de
la biopsia para asegurar márgenes negativos en la
resección debe realizar cuidadosamente para lograr
el objetivo, evitando el retiro excesivo de tejido
alcanzando un buen resultado cosmético8.
Es por esto que los cirujanos buscan la obtención
de «márgenes negativos» dado el beneficio significativo que se muestra en la recidiva local y la supervivencia global9-11.
En este artículo se ha revisado la relación que hay
entre el estado de los márgenes según resultado
anatomopatológico informado (intra y postoperatorio) y la concordancia histológica posterior a la
ampliación de los bordes.
MATERIAL Y
MÉTODO
El estudio consideró una revisión de las fichas
clínicas de las pacientes derivadas al Servicio de
Mastología con diagnóstico de cáncer de mama, a las
que se decidió realizar una cirugía de ampliación de
bordes tras una cirugía conservadora inicial.
Se incluyeron 41 pacientes operadas entre agosto
2003 y agosto 2005 en la unidad de mastología del
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
El acto quirúrgico se realizó según los protocolos
de la unidad, enviando a biopsia rápida las piezas
quirúrgicas obtenidas dependiendo del diagnóstico
preoperatorio. Se realizó cirugía de ampliación de
bordes quirúrgicos según los hallazgos encontrados
en las biopsias tanto contemporáneas como diferidas.
Dentro de las variables analizadas destaca la
edad, diagnóstico histopatológico, distancia a bordes
comprometidos y resultados de la ampliación.
Los datos fueron procesados mediante Excel versión 2003 obteniendo los promedios, y porcentajes en
cada una de las variables numéricas analizadas.
RESULTADOS
La edad promedio correspondió a 57 años, con
rango entre 30 y 79 años.
La histología correspondió a carcinoma ductal
infiltrante (CDI) en 66% (27 casos), carcinoma ductal
in situ en 26% (11 casos), carcinoma lobulillar
infiltrante en 5% (2 casos), carcinoma ductolobulillar
en 3% (1 caso) (Figura 1).
Respecto a la cirugía de ampliación 12 casos
correspondieron a ampliación según el resultado de
la biopsia rápida y 29 por la biopsia diferida.
Del total de ampliaciones de márgenes realizadas,
en 15 casos (37%) se encontró cáncer residual
(Figura 2).
Figura 1. Histología de los cánceres de
mama con ampliación de bordes.
46
RESULTADO
DE CIRUGÍA DE AMPLIACIÓN DE BORDES EN CÁNCER DE MAMA
DISCUSIÓN
Figura 2. Resultado histológico postampliación.
De las ampliaciones en que se encontró cáncer
comprometiendo al borde, 13 casos (87%) se describieron en la biopsia previa comprometiendo el
borde, 1 caso estaba a menos de 1 mm del borde y
otro entre 1 y 2 mm. De ellos, 8 correspondían a
CDI, 6 a CDIS y 1 a carcinoma lobulillar infiltrante
(Figura 3).
De las ampliaciones en que no hubo compromiso
neoplásico del nuevo borde resecado, 11 casos
(42%) comprometían el borde en la biopsia previa,
en 5 casos (19%) el cáncer estaba a menos de 1 mm
del borde, 9 casos (35%) éste se encontraba entre 1 y
2 mm del borde y en 1 caso (4%) se encontraba a
más de 2 mm.
La influencia de los márgenes en las recidivas locales
ha sido publicado por diferentes autores y estos
resultados se han corroborado en metaanálisis reciente1-7.
La mayoría de estos estudios son retrospectivos y
no clasifican el estado de los márgenes quirúrgicos
de igual forma. De hecho, se diferencia entre
márgenes negativos y positivos, pero no se determina la distancia a la que se encuentra el margen
negativo. En muchos estudios, los «márgenes positivos» se definen como células tumorales en contacto
con el margen de resección. En cuanto a los
«márgenes negativos», algunos autores los reclasifican
en márgenes negativos pero próximos (con distancias del tumor al margen desde 1 ó 2 hasta 5 mm).
Cuando los estudios se agrupan según la definición de «margen negativo», es decir, positivo frente a
negativo, >1 mm, >2 mm, las diferencias de recidivas
entre márgenes positivos y negativos eran estadísticamente significativas para cada grupo9-14. Igualmente, el Consenso Chileno de Cáncer de Mama
indica que «el hallazgo de compromiso masivo de
márgenes en la biopsia diferida o la imposibilidad de
precisarlos es indicación de reoperación. Márgenes
mayores de 2 mm., no requieren reoperación. Entre
margen focal mínimamente comprometido y 2 mm
se sugiere la discusión del caso en comité oncológico multidisciplinario».
La pregunta respecto a cuándo es necesaria la
ampliación de la negatividad del margen muestra
como evidente que unos «márgenes positivos» no son
aceptables desde el punto de vista oncológico. Se
podría pensar que mientras más alejado se esté del
margen tumoral o más amplio sea el margen negatiFigura 3. Cáncer residual en la
ampliación según distancia al
borde comprometido.
47
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 45-49
vo es menor la recidiva, sin embargo los estudios no
son concluyentes respecto a la recidiva local14-16.
Es obvio que la primera cirugía proporciona la
mejor oportunidad para conseguir un resultado
estético aceptable sobre consecutivas operaciones
para obtener márgenes negativos; por ello, es
importante establecer técnicas eficaces para asegurar al máximo los márgenes negativos. Los cirujanos
desempeñan un papel esencial en la evaluación y
obtención de márgenes negativos en la cirugía
inicial y es importante que estén familiarizados con
las diferentes técnicas que pueden ayudar a prevenir «márgenes positivos».
Según nuestra observación, reconociendo que el
número de casos es limitado, hay que destacar que
más de 50% de las veces en que el informe inicial
comunica «margen positivo» éste resulta comprometer el margen resecado en la ampliación posterior;
igualmente se mantienen porcentajes considerables
en proximidades del tumor al margen hasta 2 mm;
ésto al compararlo con otras series en la literatura
muestra similares porcentajes, destacando que las
ampliaciones o re-escisiones estaban más asociadas
con cáncer residual cuando había claro compromiso de los bordes17,18. Es por esto que en la unidad
se ha normado buscar en el intraoperatorio un
margen macroscópico libre de tumor de 1 cm y se
realiza una cirugía de ampliación de bordes cuando
hay compromiso del margen microscópico hasta los
2 mm.
Analizado los datos se puede decir que en
aproximadamente 50% de los casos en que se ha
decidido realizar una cirugía de ampliación ésta se
ha justificado.
No hay consenso claro acerca de la adecuada
amplitud del margen quirúrgico. Es esencial la
cooperación entre el cirujano y el patólogo para la
evaluación de los márgenes en el cáncer de mama. El
margen es el único factor pronóstico que está en la
mano del cirujano y el indicador primario de una
exéresis adecuada del tumor. La importancia de
obtener «márgenes negativos» será cada vez más
importante con el aumento de las aplicaciones de la
cirugía conservadora en el cáncer de mama.
REFERENCIAS
7. MORRIS AD, MORRIS RD, WILSON JF ET AL. Breastconserving therapy vs mastectomy in early-stage
breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival.
Ca ncer J Sci Am 1997; 3: 6-12.
8. MORROW M, STROM E, BASSETT LW. Standard for breast
conservation therapy in the management of invasive
breast carcinoma. CA Ca ncer J Clin 2002; 52: 277-300.
9. PARK CC, MITSUMORI M, NIXON A, RECHT A, CONNOLLY J,
GELMAN R ET AL. Outcome after 8 years of breast
conserving surgery and radiation for invasive breast
cancer: influence of margin status and systemic
therapy on local recurrence. J Clin Oncol 2000; 18:
1668-75.
10. SCHNITT SJ, ABNER A, GELMAN R, CONNOLLY J, RECHT A,
DUDA RB ET AL. The relationship between microscopic margins of resection and the risk of local
recurrence in breast cancer patients treated with
breast conserving surgery and radiation therapy.
Ca ncer 1994; 74: 1746-51.
11. SILVERSTEIN MJ, LAGIOS MD, GROSHEN S, WAISMAN JR,
LEWINSKY BS, MARTINO S ET AL. The influence of margin
width on local control on ductal carcinoma in situ of
the breast. N Engl J Med 1999; 340: 1455-60.
12. HEIMANN R, POWERS C, HALPERN HJ, MICHEL AG, EWING
CA, WYMAN B ET AL. Breast preservation in stage I and
II carcinoma of the breast. The University of Chicago
experience. Ca ncer 1996; 78: 1722-30.
1. GAGE I, SCHNITT SJ, NIXON AJ ET AL. Pathologic margin
involvement and the risk of recurrence in patients
treated with breast-conserving therapy. Ca ncer
1996; 78: 1921-8.
2. OBEDIAN E, HAFFTY BG. Negative margin status improves local control in conservatively managed breast
cancer patients. Ca ncer J Sci Am 2000; 6: 28-33.
3. FISHER B, ANDERSON S, B RYANT J ET AL. Twenty-year
follow-up of a randomized trial comparing total
mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus
irradiation for the treatment of invasive breast
cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1233-41.
4. VERONESI U, CASCINELLI N, MARIANI L ET AL. Twenty-year
follow-up of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for
early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1227-32.
5. EARLY BREAST CANCER TRIALISTS’ COLLABORATIVE GROUP.
Effects of radiotherapy and surgery in early breast
cancer: An overview of the randomized trials. N Engl
J Med 1995; 333: 1444-55.
6. EARLY BREAST CANCER TRIALISTS’ COLLABORATIVE GROUP
(EBCTCG). Favourable and unfavourable effects on
long-term survival of radiotherapy for early breast
cancer: An overview of the randomized trials. La ncet
2000; 355: 1757-70.
48
RESULTADO
13. PIERCE LJ, STRAWDERMAN MH, DOUGLAS KR, LICHTER AS.
Conservative surgery and radiotherapy for earlystage breast cancer using a lung density correction:
the University of Michigan experience. Int J Ra dia t
Oncol Biol Phys 1997; 39: 921-8.
14. GAGE I, SCHNITT SJ, NIXON AJ, SILVER B, RECHT A, TROYAN
SL ET AL. Pathologic margin involvement and the risk
of recurrence in patients treated with breast conserving therapy. Ca ncer 1996; 78: 1921-8.
15. FREEDMAN G, FOWBLE B, HANLON A, NICOLAOU N, FEIN D,
HOFFMAN J ET AL. Patients with early stage invasive
cancer with close or positive margins treated with
conservative surgery and radiation have an increased risk of breast recurrence that is delayed by
DE CIRUGÍA DE AMPLIACIÓN DE BORDES EN CÁNCER DE MAMA
adjuvant systemic therapy. Int J Ra dia t Oncol Biol
Phys 1999; 44: 1005-1.
16. SMITT MC, NOWELS KW, ZDEBLICK MJ, JEFFREY S, CARLSON
RW, STOCKDALE FE ET AL. The importance of the
lumpectomy surgical margin status in long-term results of breast conservation. Ca ncer 1995; 76: 259-67.
17. CELLINI C, HOLLENBECK ST, CHRISTOS P ET AL. Factors
associated with residual breast cancer after reexcision for close or positive margins. Ann Surg
Oncol 2004; 11: 915-20.
18. MILLER AR, B RANDAO G, PRIHODA TJ. Positive margins
following surgical resection of breast carcinoma:
analysis of pathologic correlates. J Surg Oncol 2004;
86: 134-40.
49
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 50-56
ARTÍCULOS ESPECIALES
Cirugía oncoplástica de la mama
Paula Escobar Oliva
RESUMEN
El ca mbio propuesto por la cirugía oncoplá stica significa considera r, en todo momento, que la
pa ciente ca ndida ta a una cirugía oncológica puede tener un buen resulta do cosmético. Con
ta l fin se deben pla nifica r a nticipa da mente el a borda je quirúrgico má s conveniente pa ra
disimula r el defecto, la s incisiones má s a propia da s que no produzca n retra cciones y los sitios
de biopsia s e incisiones, de ma nera ta l, que se sitúen en sitios cosmética mente a cepta bles o en
futuros tra yectos de ma stectomía s.
Existen a demá s a lguna s técnica s descrita s en la s que los tumores a extirpa r constituyen pa rte
del tejido elimina do en una ma stopexia o reducción ma ma ria .
La s ma stectomía s ta mbién deben rea liza rse con a lguna s técnica s plá stica s, preserva ndo el
surco ma ma rio y la ma yor ca ntida d de piel posible con mira s a una reconstrucción con un
mejor resulta do estético.
Key words: Brea st, oncopla stic surgery.
L
a cirugía oncoplástica de la mama es el término
empleado para definir el abordaje quirúrgico
oncológico de la mama, manteniendo la integridad
cosmética de ésta1,2.
El concepto implica:
a. Cirugía resectiva apropiada con apego estricto a
los criterios oncológicos.
b. Evitar en lo posible deformidades importantes al
realizar cirugía conservadora, para lo cual se
planifican anticipadamente incisiones y colgajos.
c. Reconstrucción parcial, en el caso de deformidades postcirugía conservadora.
d. Mastectomías menos radicales en las situaciones
en que sea posible.
e. Reconstrucción mamaria en el caso de mastectomía, idealmente inmediata.
f. Corrección de asimetría contralateral.
El mejor momento para obtener un buen resultado cosmético es la instancia de la primera cirugía3,4.
Para esto es imprescindible tener una adecuada
evaluación preoperatoria de la paciente, en la que se
Unidad de Mastología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis
Tisné Brousse.
Correspondencia : [email protected]
50
decida, en conjunto por los distintos profesionales
involucrados, la programación de los pasos y tratamientos a seguir. Así, se hace necesaria, la participación de un equipo interdisciplinario.
HISTORIA DE
LA CIRUGÍA MAMARIA
En 1894 Halsted introduce el concepto de Mastectomía Radical en la que se persigue la extirpación del
tumor y un amplio margen de tejido vecino para
evitar recidiva local y enfermedad a distancia. Se
propone la resección de la glándula mamaria con la
piel que la cubre, más los músculos pectorales
subyacentes y los niveles axilares 1, 2 y 3. Con el
paso del tiempo diversos autores entre ellos, Madden
y posteriormente Pattey, señalan que la preservación
de los músculos pectorales no afecta los índices de
sobrevida y recaída local, y sin embargo, la morbilidad y gran defecto cosmético de la mastectomía
radical se reducen considerablemente. Nace así en
1948 la Mastectomía Radical modificada5,6. Un avance significativo se produce en la década de los
setenta, en que se conocen los resultados de Veronesi y Fischer que muestran que la cirugía conservadora de la mama más radioterapia tiene igual sobrevida
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA
que la cirugía más radical7,8. Comienzan además los
primeros intentos por brindar un procedimiento
reconstructivo con implantes de silicona a las pacientes mastectomizadas8-11.
Donegan plantea en 1995 la necesidad de lograr
un equilibrio entre la radicalidad de la cirugía y el
resultado cosmético de la mama, con el fin de
disminuir la posibilidad de carcinoma residual a un
menor costo estético (Figura 1).
La revolución incluye el desarrollo de los distintos
tipos de colgajos autólogos para la reconstrucción
mamaria, como son el dorsal ancho y el TRAM
(colgajo transverso de músculo recto abdominal), como
así, la mastectomía con preservación de piel12-16.
CONSIDERACIONES
DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA
El primer objetivo del tratamiento conservador de la
mama es obtener el control oncológico equivalente
al de la mastectomía y el segundo, lograrlo manteniendo la forma normal de ésta.
Mientras el primer objetivo ha sido claramente
demostrado, se ha objetivado también, que entre 20
a 30% de las pacientes tiene un resultado cosmético
pobre o medio con deformidad, fibrosis postradiación y, por lo tanto, asimetría17.
A medida que el número de candidatas a cirugía
conservadora ha ido aumentando, lo han ido haciendo también el número de pacientes con resultados
subóptimos.
W. Audrescht propuso el término «oncoplástico»
para enfrentar la cirugía de estos tumores con un
criterio más estético. Esto significa asumir anticipadamente que se producirá deformación de la mama, ya
sea por la ubicación o por el tamaño de la lesión, y
por lo tanto, intentar evitar o reparar intraoperatoriamente este defecto. Este apronte novedoso consistió,
originalmente, en realizar al momento de la cirugía
una mamoplastía remodeladora y una simetrización
contralateral. Sin embargo, actualmente el término
oncoplástico ha sido extensivo a la cirugía mamaria
en general.
La cirugía conservadora de la mama con criterio
oncoplástico persigue los siguientes beneficios cosméticos: incisiones más estéticas (ocultas), conservación de la forma mamaria, permitir la simetrización
contralateral y evitar reconstrucciones secundarias1,4,18.
ABORDAJES
ONCOPLÁSTICOS EN CIRUGÍA CONSERVADORA
Riesgos oncológicos. La recurrencia y sobrevida de las
pacientes con cáncer de mama no se ven afectadas
cuando se aplican estas técnicas. Clough ha reportado que la cirugía oncoplástica conservadora ha
permitido extirpaciones más audaces y compara el
peso habitual en su centro de un espécimen de
mastectomía parcial que es de 40 g versus el
promedio extirpado con técnicas oncoplásticas que
alcanza 220 g2. Rietjens y Petit por su parte, señalan
que la mamoplastía contralateral, es una oportunidad
de encontrar carcinomas ocultos que en su serie de
445 pacientes fue de 4,5%19.
Resulta dos cosméticos. Se han propuesto diversos
abordajes dependiendo de la localización y tamaño
del tumor. Estos van desde la simple movilización de
colgajos glandulares para cerrar el lecho operatorio,
cuando el daño no es muy pronunciado, hasta la
planificación de la resección sobre un patrón de
reducción mamaria o mamoplastía (Figura 2).
Es importante una estrecha comunicación con el
radioterapeuta al momento de programar estos abordajes, ya que se producen nuevos desafíos como lo
Figura 1.
51
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 50-56
Figura 2. Paciente del Hospital Santiago Oriente con tumor filodes de cuadrante inferior externo, resecado durante
una mamoplastía de reducción bilateral con técnica de pedículo inferior. Dos semanas postoperación. La
simetrización se obtuvo en este caso. realizando cirugía simultánea a la mama sana.
son el aumento de la zona a irradiar, producto del
incremento en el tamaño de las cicatrices en comparación con la escisión clásica y la necesidad de una
sobreimpresión precisa, la que requiere de una
marca adecuada al lecho tumoral.
En los últimos años algunos autores, entre ellos
Rainsbury y Noguchi, han publicado el uso de
colgajos de músculo dorsal ancho, a los que han
denominado mini flaps, para reparar primariamente
grandes defectos producidos principalmente en los
cuadrantes externos y centrales. Estos han demostrado su gran versatilidad, relativa facilidad técnica y su
bajo índice de complicaciones. Dado que solamente
es el músculo el tejido utilizado, la radioterapia en la
zona no es un inconveniente y no afecta el resultado
estético ya que no se produce necrosis grasa ni
disminución del volumen mamario20,21.
CONSIDERACIONES
RESPECTO A LA MASTECTOMÍA
La mastectomía es una cirugía mutilante para la
mujer. En una actitud moderna y más conservadora de enfrentar la mastectomía, ésta se realiza y
planifica pensando en la posibilidad de una reconstrucción. El mejor resultado cosmético posible
de obtener es a través de una reconstrucción
idealmente inmediata y cuando se preservan algunos hitos anatómicos que no van a alterar tan
drásticamente ni la forma mamaria, ni el volumen,
ni la simetría. Se ha descrito que la preservación
de piel, que es el continente de la nueva mama,
junto con el pliegue submamario son fundamentales en este aspecto.
52
Con el objeto de preservar piel y surco submamario, la mastectomía debe planificarse desde el momento del diagnóstico de la lesión.
ABORDAJES
ONCOPLÁSTICOS A LA MASTECTOMÍA
Riesgos oncológicos. La mastectomía con preservación de piel (SPM) fue descrita por Toht y Lappert en
1991. Desde entonces ha incitado a muchos autores,
como Kroll, Fischer, Carlson y Slavin, entre otros, a
pronunciarse sobre el tema. Las aprehensiones iniciales se dirigían a la seguridad de ésta como
procedimiento oncológico, sin embargo, con el
seguimiento y número de pacientes adecuados se ha
logrado validar su uso. La recurrencia local descrita
oscila entre 3 y 6,2%22-29.
Publicaciones recientes dan cuenta del resultado
de estudios preliminares en que se ha conservado
el complejo areola-pezón, ya sea mediante la
certificación histológica intraoperatoria de ausencia
de lesión, como también, del uso de radioterapia
intraoperatoria (ELIOT) en el caso del estudio del
grupo de Milán. Se trata de pacientes seleccionadas
con tumores alejados de la zona central de la
mama, en los que la recurrencia no sería mayor en
relación a la MRM. Estos estudios, aunque entusiastas, requieren mayor seguimiento y significación
estadística para alcanzar un nivel de evidencia
aceptable para ser considerados en nuestra práctica
clínica actual30-34.
Resulta dos cosméticos. Se han descrito diferentes
abordajes a la mastectomía con preservación de piel,
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA
Figura 3. Mastectomía izquierda en HSO con preservación de piel con incisión circumareolar y reconstrucción
inmediata con TRAM flap pediculado. Fotografía a los tres meses de la cirugía en la cual se observa en el cuadrante
superior interno la cicatriz de la escisión del sitio de entrada del trocar utilizado para la biopsia percutánea.
entre las cuales, la más popular es la circumareolar o
«en ojo de cerradura» que dependiendo del tamaño
de la mama y de la areola permite acceso a la
axila28,35-39 (Figura 3).
MAMA CONTRALATERAL
Las pacientes que han sido tratadas por un cáncer
de mama unilateral están expuestas a un mayor
riesgo de desarrollar un carcinoma contralateral. El
riesgo varía con el tipo de cáncer e historia
familiar, pero en el caso del CDI es de 0,7% por
año de vida.
Por otro lado, muchas veces se requiere cirugía
sobre la mama contralateral para lograr simetría.
La cirugía contralateral puede consistir en una
mastopexia, reducción o aumento mamario con
implantes de localización submuscular según las
circunstancias. El momento de la cirugía contralateral puede ser definido con la paciente, sin
embargo, se prefiere realizar en forma simultánea40-45.
La cirugía contralateral también debe considerar la mastectomía electiva que se conoce como
mastectomía profiláctica y cuyo momento ideal es
durante la primera intervención, ya que la reconstrucción bilateral es la que otorgará mejor simetría
y reducirá los riesgos de un carcinoma en la otra
mama46. Otro argumento para realizar mastectomía profiláctica contralateral es el oncológico.
Kroll reporta neoplasia oculta en una serie de 88
pacientes sometidas a este procedimiento y reconstrucción inmediata bilateral, en la cual existe
3,4% CDI, 5,7% de CDIS y 20% de hiperplasia
ductal atípica47.
MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA
Los méritos de la mastectomía profiláctica han sido
discutidos por muchos años, tanto en términos de
sus beneficios oncológicos, como de sus resultados
estéticos. La mastectomía subcutánea bilateral consiste en la remoción del tejido glandular, conservando
el complejo areola pezón y ha sido la protagonista
de esta controversia. Perdió credibilidad debido a la
presencia de tumores malignos en pacientes sometidas a este tipo de cirugía y que además presentaban
un resultado cosmético adverso48-53.
Hoy en día, ha variado el concepto oncológico y
ha mejorado la cirugía reconstructiva, lo que ha
influido en la actualización de la mastectomía profiláctica49,55-60.
Si bien, no existe acuerdo respecto a la conservación del complejo areola pezón y los diversos grupos
argumentan unos a favor y otros en contra de este
punto, la recomendación nacional generada en el
último Consenso de Mastología es a la extirpación de
éste.
Son indicaciones relativas de mastectomía profiláctica bilateral la detección de genes predisponentes
al cáncer de mama, la fuerte historia familiar y
personal. La Sociedad de Cirujanos Oncólogos Americanos ha determinado que no existen indicaciones
absolutas61-67. Estudios revelan que en mujeres con
historia familiar y con mutaciones en los genes
BRCA1 y BRCA2, la reducción del riesgo de cáncer
por la mastectomía es del orden de 90%.
A pesar que hoy, la cirugía mamaria empieza
como un problema oncológico y termina siendo
plástico, la mastectomía profiláctica bilateral constituye la cirugía en que más relevancia adquiere el
resultado estético.
53
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 50-56
REFERENCIAS
1. BAILDAM AD. Oncoplastic surgery of the breast. Br J
Surg 2002; 89: 532-3.
2. CLOUGH KB ET AL. Oncoplastic techniques allow
extensive resections for breast-conserving therapy of
breast carcinomas. Ann Surg 2003; 237: 26-34.
3. B UCHELS HK. Surgical therapy of primary breast
carcinoma—options and perspectives. La ngenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1997; 114:
1207-11.
4. MASETTI R ET AL. Oncoplastic techniques in the
conservative surgical treatment of breast cancer.
Brea st Ca ncer 2000; 7: 276-80.
5. FISHER B. From Halsted to prevention and beyond:
advances in the management of breast cancer
during the twentieth century. Eur J Ca ncer 1999; 35:
1963-73.
6. VERONESI U, ZURRIDA S. Breast cancer surgery: a
century after Halsted. J Ca ncer Res Clin Oncol 1996;
122: 74-7.
7. FISHER B, WOLMARK N. New concepts in the management of primary breast cancer. Ca ncer 1975; 36:
627-32.
8. VERONESI U. Conservative treatment of breast cancer:
a trial in progress at the Cancer Institute of Milan.
World J Surg 1977; 1: 324-6.
9. GUTHRIE RH. Reconstruction of the breast following
mastectomy. Ann Pla st Surg 1978; 1: 302-6.
10. GUTHRIE RH JR. Breast reconstruction after radical
mastectomy. Pla st Reconstr Surg 1976; 57: 14-22.
11. SNYDERMAN RK, GUTHRIE RH. Reconstruction of the
female breast following radical mastectomy. Pla st
Reconstr Surg 1971; 47: 565-7.
12. AL GHAZAL SK, FALLOWFIELD L, BLAMEY RW. Does
cosmetic outcome from treatment of primary breast
cancer influence psychosocial morbidity? Eur J Surg
Oncol 1999; 25: 571-3.
13. FALLOWFIELD LJ, HALL A. Psychosocial and sexual
impact of diagnosis and treatment of breast cancer.
Br Med Bull 1991; 47: 388-99.
14. AL GHAZAL SK, SULLY L, FALLOWFIELD L, BLAMEY RW. The
psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 2000; 26:
17-9.
15. BRANDBERG Y, MALM M, B LOMQVIST L. A prospective and
randomized study, «SVEA», comparing effects of
three methods for delayed breast reconstruction on
quality of life, patient-defined problem areas of life,
and cosmetic result. Pla st Reconstr Surg 2000; 105:
66-74.
16. FALLOWFIELD LJ, HALL A, MAGUIRE P, B AUM M, A’HERN RP.
Psychological effects of being offered choice of
surgery for breast cancer. BMJ 1994; 309: 448.
54
17. PETIT JY, RIGAUT L, ZEKRI A, LE M. Poor esthetic results
after conservative treatment of breast cancer. Technics of partial breast reconstruction. Ann Chir Pla st
Esthet 1989; 34: 103-8.
18. KOHLS A. Oncoplastic variations in surgical treatment
of pT2 breast carcinoma. Zentra lbl Chir 1998; 123
Suppl 5: 113-5.
19. PETIT JY, RIETJENS M, CONTESSO G, BERTIN F, GILLES R.
Contralateral mastoplasty for breast reconstruction: a
good opportunity for glandular exploration and
occult carcinomas diagnosis. Ann Surg Oncol 1997;
4: 511-5.
20. NOGUCHI M, TANIYA T, TSUGAWA K, MIWA K. Expanding
the Role of Breast-Cancerving Therapy Using Immediate Volume Replacement. Brea st Ca ncer 1998; 5:
219-26.
21. RAINSBURY RM. Breast-sparing reconstruction with
latissimus dorsi miniflaps. Eur J Surg Oncol 2002; 28:
891-5.
22. CARLSON GW ET AL. Local recurrence after skin-sparing
mastectomy: tumor biology or surgical conservatism?
Ann Surg Oncol 2003; 10: 108-12.
23. TOTH BA, LAPPERT P. Modified skin incisions for
mastectomy: the need for plastic surgical input in
preoperative planning. Pla st Reconstr Surg 1991; 87:
1048-53.
24. KROLL SS, SCHUSTERMAN MA, TADJALLI HE, SINGLETARY SE,
AMES FC. Risk of recurrence after treatment of early
breast cancer with skin-sparing mastectomy. Ann
Surg Oncol 1997; 4: 193-7.
25. KROLL SS ET AL. Local recurrence risk after skinsparing and conventional mastectomy: a 6-year
follow-up. Pla st Reconstr Surg 1999; 104: 421-5.
26. LANGSTEIN HN ET AL. Breast cancer recurrence after
immediate reconstruction: patterns and significance.
Pla st Reconstr Surg 2003; 111: 712-20.
27. SLAVIN SA ET AL. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction: oncologic risks and aesthetic
results in patients with early-stage breast cancer.
Pla st Reconstr Surg 1998; 102: 49-62.
28. CARLSON GW ET AL. Results of immediate breast
reconstruction after skin-sparing mastectomy. Ann
Pla st Surg 2001; 46: 222-8.
29. DANFORTH DN JR. Comments on skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a critical
analysis of local recurrence. Ca ncer J 2000; 6: 285-6.
30. SINGLETARY SE. Skin-sparing mastectomy with immediate
breast reconstruction: the M. D. Anderson Cancer
Center experience. Ann Surg Oncol 1996; 3: 411-6.
31. SINGLETARY SE, ROBB GL. Oncologic safety of skinsparing mastectomy. Ann Surg Oncol 2003; 10: 95-7.
32. SUFI PA, GITTOS M, COLLIER DS. Envelope mastectomy
with immediate reconstruction (EMIR). Eur J Surg
Oncol 2000; 26: 367-70.
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA
33. CENSE HA, RUTGERS EJ, LOPES CM, VAN LANSCHOT JJ.
Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 521-6.
34. PETIT JY ET AL. The nipple-sparing mastectomy: early
results of a feasibility study of a new application of
perioperative radiotherapy (ELIOT) in the treatment
of breast cancer when mastectomy is indicated.
Tumori 2003; 89: 288-91.
35. GABKA CJ, MAIWALD G, BOHMERT H. Immediate breast
reconstruction for breast carcinoma using the periareolar approach. Pla st Reconstr Surg 1998; 101:
1228-34.
36. HIDALGO DA. Aesthetic refinement in breast reconstruction: complete skin-sparing mastectomy with
autogenous tissue transfer. Pla st Reconstr Surg 1998;
102: 63-70.
37. RAHBAN SR, WILDE MK, CHASAN PE. Skin-sparing
mastectomy with sun flap closure. Ann Pla st Surg
1999; 43: 452-4.
38. SAUNDERS CJ. Aesthetic advances in TRAM flap breast
reconstruction: the skin-sparing mastectomy technique. Del Med J 1999; 71: 399-402.
39. VANDEWEYER E. Peri-areolar skin-sparing mastectomy
and immediate tram flap reconstruction. Acta Chir
Belg 2003; 103: 219-24.
40. SINGLETARY SE, TAYLOR SH, GUINEE VF, WHITWORTH
PW JR. Occurrence and prognosis of contralateral
carcinoma of the breast. J Am Coll Surg 1994; 178:
390-6.
41. SMITH BL ET AL. Evaluation of the contralateral breast.
The role of biopsy at the time of treatment of
primary breast cancer. Ann Surg 1992; 216: 17-21.
42. PARKER RG, GRIMM P, ENSTROM JE. Contralateral breast
cancers following treatment for initial breast cancers
in women. Am J Clin Oncol 1989; 12: 213-6.
43. SAKORAFAS GH. The management of women at high
risk for the development of breast cancer: risk
estimation and preventative strategies. Ca ncer Trea t
Rev 2003; 29: 79-89.
44. HERRMANN JB. Management of the contralateral breast
after mastectomy for unilateral carcinoma. Surg
Gynecol Obstet 1973; 136: 777-9.
45. LOSKEN A ET AL. Trends in unilateral breast reconstruction and management of the contralateral breast: the
Emory experience. Pla st Reconstr Surg 2002; 110:
89-97.
46. PERALTA EA ET AL. Contralateral prophylactic mastectomy improves the outcome of selected patients
undergoing mastectomy for breast cancer. Am J Surg
2000; 180: 439-45.
47. KROLL SS, MILLER MJ SCHUSTERMAN MA REECE GP
SINGLETARY SE AMES F. Rationale for elective contralateral mastectomy with immediate bilateral reconstruction. Ann Surg Oncol 1994; 1: 457-61.
48. FENTIMAN IS. Prophylactic mastectomy: deliverance or
delusion? We don’t know, so we need to start
registering all cases now. BMJ 1998; 317: 1402-3.
49. GOIN MK, GOIN JM. Psychological reactions to prophylactic mastectomy synchronous with contralateral breast reconstruction. Pla st Reconstr Surg 1982;
70: 355-9.
50. LARONGA C, KEMP B, JOHNSTON D, ROBB GL, SINGLETARY
SE. The incidence of occult nipple-areola complex
involvement in breast cancer patients receiving a
skin-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol 1999; 6:
609-13.
51. METCALFE KA, GOEL V, LICKLEY L, SEMPLE J, NAROD SA.
Prophylactic bilateral mastectomy: patterns of practice. Ca ncer 2002; 95: 236-42.
52. MULLER A, TSCHAHARGANE C, KUBLI F, VON FOURNIER D.
Subcutaneous mastectomy: surgical indications and
pathologic-anatomic findings in the mastectomy specimen. Geburtshilfe Fra uenheilkd 1988; 48: 687-93.
53. WILLEMSEN HW, KAAS R, PETERSE JH, RUTGERS EJ. Breast
carcinoma in residual breast tissue after prophylactic
bilateral subcutaneous mastectomy. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 331-2.
54. BIELANSKI TE. Does prophylactic mastectomy in women at high risk for breast cancer provide a
psychological benefit? J Fa m Pra ct 2001; 50: 366.
55. ANDERSON BO. Prophylactic surgery to reduce breast
cancer risk: a brief literature review. Brea st J 2001; 7:
321-30.
56 LYNCH HT, LYNCH JF, RUBINSTEIN WS. Prophylactic
mastectomy: obstacles and benefits. J Na tl Ca ncer
Inst 2001; 93: 1586-7.
57. MEIJERS-HEIJBOER H ET AL. Use of genetic testing and
prophylactic mastectomy and oophorectomy in women with breast or ovarian cancer from families
with a BRCA1 or BRCA2 mutation. J Clin Oncol
2003; 21: 1675-81.
58. REMMEL E, HARDER F. Prophylactic mastectomy—
evaluation and treatment of high risk patients. Swiss
Surg 2002; 8: 45-52.
59. SILFEN R, AMIR A, HAUBEN DJ. Skin-sparing mastectomy—the controversy and an update. Ha refua h
1999; 137: 625-9.
60. WAPNIR IL, RABINOWITZ B, GRECO RS. A reappraisal of
prophylactic mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1990;
171: 171-84.
61. PETIT JY, LEHMANN A, MOURIESSE H, RIETJENS M. Longterm results following breast reconstruction. Helv
Chir Acta 1989; 55: 869-77.
62. GHOSH K, HARTMANN LC. Current status of prophylactic mastectomy. Oncology (Huntingt) 2002; 16: 131925.
63. KROLL SS. Prophylactic mastectomy with few regrets.
Ann Surg Oncol 1998; 5: 569-70.
55
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 50-56
64. LÓPEZ MJ, PORTER KA. The current role of prophylactic
mastectomy. Surg Clin North Am 1996; 76: 231-42.
65. POMEL C, MISSANA MC, ATALLAH D, LASSER P. Endoscopic
muscular latissimus dorsi flap harvesting for immediate breast reconstruction after skin sparing mastectomy. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 127-31.
66. SCHRENK P. Surgical and plastic reconstructive therapy
of breast carcinoma. Wien Med Wochenschr 2000;
150: 63-71.
67. HARTMANN LC ET AL. Efficacy of bilateral prophylactic
mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation
carriers. J Na tl Ca ncer Inst 2001; 93: 1633-7.
68. BLANCHARD DK, HARTMANN LC. Prophylactic surgery
for women at high risk for breast cancer. Clin Brea st
Ca ncer 2000; 1: 127-34.
69. EISEN A, WEBER BL. Prophylactic mastectomy for
women with BRCA1 and BRCA2 mutations—facts
and controversy. N Engl J Med 2001; 345: 207-8.
70. GOTTLIEB S. Prophylactic mastectomy cuts breast
cancer risk. BMJ 1999; 318: 216A.
56
71. HOOGERBRUGGE N ET AL. High prevalence of premalignant lesions in prophylactically removed breasts
from women at hereditary risk for breast cancer. J
Clin Oncol 2003; 21: 41-5.
72. NAROD S. Prophylactic mastectomy in carriers of
BRCA mutations. N Engl J Med 2001; 345: 1498500.
73. PETIT JY, GRECO M. Quality control in prophylactic
mastectomy for women at high risk of breast cancer.
Eur J Ca ncer 2002; 38: 23-6.
74. STOUTJESDIJK MJ, BARENTSZ JO. Prophylactic mastectomy in carriers of BRCA mutations. N Engl J Med
2001; 345: 1499-500.
75. SWANSON GP. Benefit of prophylactic mastectomy for
women with BRCA1 or BRCA2 mutations. JAMA
2000; 283: 3070-2.
76. TAUCHER S, GNANT M, JAKESZ R. Preventive mastectomy
in patients at breast cancer risk due to genetic
alterations in the BRCA1 and BRCA2 gene. La ngenbecks Arch Surg 2003; 388: 3-8.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 57-59
ARTÍCULOS ESPECIALES
Derechos de las adolescentes:
Salud sexual y reproductiva
Jorge Varas Cortés
RESUMEN
La a dolescencia es una de la s eta pa s má s hermosa s en la vida de ca da persona . Emociones,
sentimientos, ca mbios corpora les, proyectos de vida , se entremezcla n dura nte esos a ños.
Influencia s positiva s, educa ción y va lores a dquiridos en esa s eda des, se verá n refleja dos a lo
la rgo de toda la vida .
El descubrimiento del a mor y la a tra cción sexua l ha cia una persona de distinto sexo, da rá n
pa so a l desperta r sexua l, a l reconocimiento de su propia sexua lida d, a a prender cómo guia rla
y enca uza rla ha cia objetivos que la na tura leza ha dota do a l ser huma no, como son el impulso
sexua l y la rela ción sexua l.
Key words: Adolescent hea lth; Ethics; Lega l issues, Confidentia lity.
SITUACIÓN ACTUAL
L
a Organización Mundial de la Salud (OMS),
define como adolescente a aquellas personas
entre 10 y 19 años de edad. Se estima que constituyen el 20% de la población mundial, de las cuales el
85% vive en países en vías de desarrollo.
En Chile, un millón quinientas mil personas son
adolescentes, y el 50% son mujeres.
Se les ha considerado tradicionalmente como un
grupo que goza de buena salud, en especial si se les
compara con niños o adultos mayores. Por tanto, las
políticas de salud no han prestado suficiente atención a sus demandas.
Sin embargo, cada vez existe mayor tendencia a
reconocer que las adolescentes tienen problemáticas
en salud sexual y reproductiva.
Unidad de Obstetricia y Ginecología Adolescente, Hospital
Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia : [email protected]
MEDIOS
DE COMUNICACIÓN
Aunque el inicio precoz de la actividad sexual puede
ser causado por diversos factores, se estima que los
medios de comunicación juegan un rol significativo.
Cine, televisión, radio y medios escritos, son cada vez
más explícitos en diálogos y conductas cuyos mensajes contienen, la mayoría de las veces, información
errada y ajena a la realidad, que los jóvenes aceptan
como tal sin cuestionar. Estos medios representan la
influencia más fácilmente remediable en las actitudes
y conductas sexuales de las adolescentes.
Otro medio a considerar, de manera especial, es la
oferta en Internet de sitios de pornografía, los cuales
distorsionan la percepción de los adolescentes1.
PADRES
Es deseable el compromiso y participación activa de
los padres en salud sexual y reproductiva. La
comunicación de calidad entre padres e hijos se
57
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 57-59
relaciona con la capacidad de retrasar la primera
relación sexual, disminuir la posibilidad que las hijas
se embaracen y aumentar el uso de anticonceptivos,
por parte de las adolescentes2.
De manera básica deberá haber una actitud sana
hacia el sexo en el hogar de los jóvenes. Si los
progenitores están bien adaptados en el ámbito
sexual y tienen una actitud saludable respecto al
sexo, entonces los hijos tendrán la misma actitud y,
en general, reaccionarán ante él en la misma forma
que lo hacen sus padres. Por otra parte, si los
progenitores poseen una actitud enfermiza hacia el
sexo y están saturados de sentimientos de culpa y
represiones, entonces sus hijos probablemente
aprenderán la misma actitud trastornada y sufrirán
por ella toda su vida.
Ambos progenitores deben estar seguros de
ellos mismos, es decir, tener ideas concretas y
comunes acerca del sexo. El padre no hará ciertas
peticiones y presentará un conjunto de ideas,
mientras la madre plantea inquietudes diferentes.
La incongruencia sólo produce confusión e inseguridad en los jóvenes. Si una niña acepta las ideas
del padre, se sentirá culpable por no haber
aceptado las ideas de la madre y viceversa. La
adolescente tendrá que guiarse por un solo conjunto de normas y no por un grupo separado por
cada progenitor.
Los padres deben transmitir a sus hijas una
actitud justa y amable hacia sus semejantes, enseñándoles a ser éticos en todas sus relaciones,
incluidas las sexuales. No debería haber engaños,
mentiras ni aprovechamiento de los demás, haciéndoles ver que cuando su conducta, en cualquier
forma, dañe al prójimo o a sí mismo, este comportamiento debe ser reconsiderado porque es una
conducta inadecuada.
Los padres deben hacer sentir a sus hijos amor y
respeto, y en caso de buscar un amigo, buscar
primero a su padre o a su madre, sabiendo que
recibirán apoyo de cualquiera de los dos.
RELIGIOSIDAD
La religión puede desempeñar un rol importante en
la familia, particularmente en lo que se refiere a
entrega de valores2.
La religiosidad ha demostrado ser útil en postergar la primera relación sexual y este efecto no
muestra diferencias de género. Específicamente, una
mayor religiosidad entre los 15 y 16 años, se asocia
significativamente, con permanecer virgen dos años
más tarde3.
58
EDUCACIÓN
Diversos estudios han demostrado que la educación
en salud sexual y reproductiva, de manera ética,
transparente, sin tabúes, conduce a una actitud
sexual responsable, que incluye postergar la edad de
la primera relación sexual y el uso adecuado de
anticonceptivos4.
Las adolescentes deben conocer la estructura
biológica y fisiológica del hombre y de la mujer,
reconociendo el hecho que, por ejemplo, los hombres se excitan sexualmente con mayor facilidad que
las mujeres y son excitados por técnicas y estímulos
diferentes a los de ellas. Las jóvenes deben saber
cuáles son estas técnicas para poder evitarlas en
muchas situaciones, pero también para utilizarlas en
circunstancias adecuadas.
Los adolescentes deben conocer los métodos y
técnicas del desahogo sexual. Deben saber que la
masturbación y las caricias constituyen modos normales de comportamiento que pueden satisfacer las
urgencias sexuales y, sin embargo, no producen los
problemas inherentes al coito5.
Se les debe comentar a las adolescentes, que la
abstinencia es el método más eficaz para prevenir el
embarazo y las infecciones de transmisión sexual;
que esta conducta es normal y sana y que muchas de
sus pares también optan por ella6.
Si con toda esta información, junto con la ayuda y
orientación proporcionada en el hogar, la adolescente decidiese tener relaciones sexuales, debe conocer
y tener acceso a los diversos métodos anticonceptivos, así como también estar bien informada acerca
de las enfermedades de transmisión sexual y del
embarazo.
CÓDIGO PENAL DE CHILE
Según el Artículo 362, del Código Penal, modificado
por ley 19.927, artículo 1, número 6, decreto oficial
14 de enero del año 2004, se establece que «El que
accediere carnalmente, por vía vaginal, anal o bucal,
a una persona menor de catorce años, será castigado
con presidio mayor en cualquiera de sus grados,
aunque no concurra circunstancia alguna de las
enumeradas en el artículo 361».
De lo enunciado anteriormente, se desprende
que la relación sexual con una mujer menor de
catorce años, constituye un delito grave.
Se abren diversas materias a considerar en nuestra especialidad.
• Debe denunciarse todo embarazo en adolescentes menores de catorce años.
DERECHOS DE LAS ADOLESCENTES:
• Es sabido que la actividad sexual se inicia a
edades cada vez más precoces7. La iniciación de
relaciones sexuales, por una adolescente de
catorce años o menos, constituye un delito de
violación que debe ser investigado.
• La prescripción de métodos anticonceptivos a
adolescentes menores de catorce años con actividad sexual, ¿forma parte del secreto profesional y
del derecho de toda paciente a la intimidad y
confidencialidad, o es constitutivo de delito?
• Debe establecerse el trámite formal a seguir, en lo
que se refiere a: Información a la adolescente
menor de 14 años.
- Información a los padres de la paciente.
- Información a organismos encargados de la
protección de niñas en riesgo social.
- Información al Servicio de Salud respectivo.
- Información o denuncia a los organismos
judiciales pertinentes.
La respuesta a éstas y otras interrogantes, relativas a este tema, deben ser resueltas a la brevedad
por las entidades científicas, éticas y jurídicas correspondientes, a fin de actuar conforme a la ley sin
descuidar los derechos del médico y de la paciente.
ROL DEL GINECÓLOGO-OBSTETRA
La salud sexual y reproductiva de las adolescentes
está inmersa en la ginecología y obstetricia. Comprende educación en sexualidad, prevención del
embarazo, control prenatal, atención profesional del
parto y puerperio, así como educación, prevención y
tratamiento de infecciones de transmisión sexual y
citología del cuello uterino, entre otros.
A las adolescentes, especialmente en lo que se refiere
a sexualidad, se les debe hablar en términos claros,
sencillos, realistas, seguros y, por tanto, convincentes.
Se debe respetar su intimidad, garantizar el
derecho a la privacidad y confidencialidad, elementos valiosos en su búsqueda de acceso a la información, interés por comunicar sus inquietudes y buscar
respuestas a sus interrogantes5,8.
Los profesionales que las atienden deben velar
por el cumplimiento de sus derechos, con la colaboración y acción decidida de los Sistemas de Salud y
Educación.
COMENTARIO
Se debe crear y fortalecer los Centros de Atención
Ginecológica de niñas y adolescentes, con énfasis en
Salud Sexual y Reproductiva, a lo largo de todo el
país. Ellos deben contar con los medios necesarios
que permitan educar y proporcionar alternativas de
anticoncepción adecuadas, para cada caso en particular.
Con el esfuerzo de todos lograremos adolescentes sanas, física y emocionalmente, con conocimientos claros, que les permitirán ser mejores adultos y
transmitir a sus hijos una mejor información.
Un país se desarrolla en valores permanentes, en
la medida de una educación pertinente a sus creencias y objetivos. En el caso de nuestro país, por las
encuestas internacionales, de todos conocidos, estamos muy lejos de alcanzar los consensos necesarios.
Recursos, definiciones, conceptos religiosos y
decisiones políticas, entre otros, son elementos que
deben confluir para resolver un tema de alto interés
en un mundo de cambios rápidos y sorprendentes.
REFERENCIAS
1. KANUGA M, ROSENFELD W. Adolescent Sexuality and
the Internet: The Good, the Bad and the URL. J
Pedia tr Adolesc Gynecol 2004; 17: 117-24.
2. MESCHKE L, BARTHOLOMAE S, ZENTALL S. Adolescent
Sexuality and Parent - Adolescent Processes: Promoting Healthy Teen Choices. J Adolesc Hea lth 2002:
264-79.
3. HARDY S, RAFFAELLI M. Adolescent religiosity and
sexuality: an investigation of reciprocal influences. J
Adolesc 2003; 26: 731-9.
4. EDOUARD L, BERNSTEIN D. The implementation of
reproductive health programs: experiences, achieve-
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
5.
6.
7.
8.
ments and challenges. Int J Gynecol Obstet 2000; 70:
25-34.
FELDMANN J, MIDDLEMAN A. Adolescent sexuality and
sexual behaviour. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;
14: 489-93.
RIMSZA M. Pediatrics in Review, en español. Asesoramiento de la adolescente sobre métodos anticonceptivos 2004; 25: 83-91.
FERNÁNDEZ L, BUSTOS L, GONZÁLEZ L, PALMA D, VILLAGRÁN
J, MUÑOZ S. Creencias, actitudes y conocimientos en
actividad sexual. Rev Méd Chile 2000; 128: 574-83.
COOK R, DICKENS B. Recognizing adolescents’ ‘evolving capacities’ to exercise choice in reproductive
healthcare. Int J Gynecol Obstet 2000; 70: 13-21.
59
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 60-63
ÉTICA MÉDICA
Relación médico-paciente:
Algo está cambiando
Jorge Varas Cortés
RESUMEN
La sa lud constituye una a spira ción de ca da persona y de toda la huma nida d. Su construcción
es una ta rea crea tiva e individua l y tiene un ca rá cter esencia lmente subjetivo 1 .
La medicina , como prá ctica socia l, impa cta sobre el bienesta r y la vida de la s persona s, siendo
sus a tributos má s va liosos su efica cia y eficiencia . Sin emba rgo, la pa ra doja má s nota ble, es
que nunca puede ser completa mente exitosa 1 .
A pesa r de la va ria da ga ma de a ctivida des que un médico puede desa rrolla r a ctua lmente, un
motivo centra l pa ra escoger la profesión, sigue siendo el interés de rela ciona rse y a tender
persona s2 .
La confia nza es la ba se de la rela ción médico-pa ciente y ésta es la que fina lmente y por
diversos motivos es a mena za da .
Key words: Ethics, medica l; Physicia n-pa tient rela tions.
E
xisten diversos modelos según las relaciones que
se establezcan entre médico y paciente. En cada
uno de ellos predomina alguna racionalidad. El
modelo contractual destaca la dimensión de acuerdo
o contrato, mayor o menor según el contexto, el
amical la benevolencia y beneficencia que siempre
se predica respecto del trabajo médico, el magisterial
y el pastoral la expectativa de que los doctores
enseñen y prediquen sobre la salud y el bienestar, el
tecnocrático la pureza de la intervención ajustada a
reglas precisas y el taumatúrgico la esperanza, en
situaciones de riesgo y desesperación, de que los
médicos obren milagros. Cada uno de estos modelos
refleja una faceta del encuentro entre un profesional
que posee el conocimiento y el paciente que lo
ignora1.
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia : [email protected]
60
El modelo de relación entre médico y paciente ha
evolucionado desde una relación paternalista, donde
el paciente aceptaba sin cuestionamientos la terapia
indicada por el médico, a otra donde se impone una
mayor participación del paciente en la toma de
decisiones. Esto exige otro tipo de actitud y disposición por parte del profesional, el que debe esforzarse en interactuar con el paciente como persona,
capaz de decidir según sus intereses y valores3.
Para la ley chilena, la relación médico-paciente se
consolida en un contrato tácito en que el médico
adquiere el deber de cuidado y el paciente adquiere
derechos. Los deberes del paciente y los derechos
del médico casi nunca se mencionan, lo que ocasiona asimetría puesto que un contrato supone dos
partes. Así, rara vez se reconoce la autonomía del
médico, en tanto que uno de los cambios más
relevantes ha sido reconocer que el paciente tiene
derecho a decidir acerca de su salud, como parte de
su autonomía.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE:
La creciente conciencia de sus derechos por parte
de los pacientes, ha derivado en una mayor exigencia de resultados, lo que en muchos casos conduce a
insatisfacción y a querellas contra los médicos4.
El cambio más notorio, en la interacción entre
médicos y pacientes, ha sido atribuido al mayor
acceso a la información sobre temas médicos por la
población, reflejo de cambios mayores en la sociedad5. Este conocimiento, aunque sea superficial les
brinda mayor seguridad a los pacientes, y cambia el
tipo de relación que se establece2.
El reconocer que los pacientes tienen medios de
acceder a información, a tecnologías y a utilizar
métodos alternativos de tratamiento, requiere de
nuevas habilidades, donde más que ofrecer un saber,
los médicos deben evaluar la información y entregar
la mejor alternativa según los valores y preferencias
del paciente2.
En otro tipo de cambio en la relación social, el
paciente parece sentir menos impedimentos para
cuestionar directa o indirectamente la conducta
profesional médica. Ahora su actitud es más crítica,
aparece como más recelosa, produciéndose diversas
formas de desafío de la autoridad médica, desde las
formas más silenciosas a las más violentas y litigantes, dando lugar al surgimiento de la llamada
«medicina defensiva»5.
La creciente introducción del derecho en medicina, interferiría en la tradicional relación uno a uno,
pues el paciente está respaldado por otros actores
sociales, generando un tipo de medicina defensiva2.
Por su parte, un profesional médico tiene dentro
de sus derechos, la facultad de aceptar o rechazar a
un paciente o una terapia. En el Código de Ética
2004 del Colegio Médico de Chile, se realizan las
siguientes precisiones:
Artículo 17. «El médico a tenderá profesiona lmente
a su pa ciente en una rela ción de confia nza y respeto,
que ga ra ntice la liberta d y a utonomía de a mbos».
Artículo 19. «La pérdida de confia nza y de respeto
entre médico y pa ciente pone en riesgo la continuida d y la ca lida d de la a tención. En ta l ca so el
fa culta tivo deberá procura r que otro colega se ha ga
ca rgo del pa ciente, pa ra lo cua l le tra nsmitirá toda la
informa ción necesa ria pa ra una correcta a tención».
Artículo 20. «El médico a quien se solicita ren
presta ciones que va ya n en contra de su conciencia o
su convencimiento clínico, podrá nega rse a intervenir. En esta s circunsta ncia s, procura rá que otro
colega continúe a sistiendo a l pa ciente, sa lvo que ello
produjere gra ves e inmedia tos da ños pa ra la sa lud
del enfermo»6.
De tal forma queda suficientemente aclarado que
es derecho del médico, aceptar o rechazar la aten-
ALGO ESTÁ CAMBIANDO
ción de un enfermo con la sola limitación que no
exista otro colega que pueda hacerse cargo del
enfermo. Del mismo modo, está implícito que dentro
de su independencia técnica pueda rechazar una
terapia o un procedimiento solicitados si no los juzga
apropiados. Estos derechos parecen simétricos con
los del paciente de elegir a su médico y de aceptar
una terapia.
Otro factor a destacar, es la notoriedad de los
sistemas de comunicación escritos y audiovisuales en
una actitud ambivalente y polarizada. Por un lado,
contribuyen a la mistificación de la biomedicina,
exaltando logros espectaculares y sensacionalistas
sin mayor evaluación y, por otro, fomentan y sirven
de vitrina para la exhibición de errores y denuncias
de la acción de los médicos. La salud y la enfermedad constituyen materia predilecta de opiniones y
convicciones del imaginario colectivo5.
Se ha hecho común que los medios de comunicación, en virtud del derecho a la información, publiquen hechos que dañan el buen nombre de los
médicos, así como de otras personas, antes de que se
compruebe la veracidad de ellos, y con un efecto a
veces irreversible4.
La Constitución Política del Estado, asegura a
todas las personas: «El respeto y protección a la vida
privada y pública y a la honra de la persona y su
familia. La infracción de este precepto cometida a
través de un medio de comunicación social, y que
consistiere en la imputación de un hecho o acto
falso, o que cause injustificadamente daño o descrédito a una persona o a su familia, será constitutiva de
delito y tendrá la sanción que determine la ley».
Sin embargo, debemos lamentar que a pesar de
este y otros resguardos, en pocas ocasiones se repara
el daño causado por imputaciones hechas con
amplia publicidad y que muchas veces resultan
falsas4.
La introducción de variables económicas en la
profesión también es asociada a la pérdida del arte
en medicina y al nivel de control en el ejercicio de la
profesión2.
Los médicos perciben que su autonomía profesional, y por consiguiente, su libertad, se ha visto
limitada por motivos adicionales a la actitud de los
pacientes. Ante los ojos de los médicos como actores
sociales, han irrumpido principios y conceptos como
el de productividad, racionalización, costo beneficio,
rendimiento, así como mecanismos de regulación y
auditoría del rendimiento y desempeño del médico5.
Según la percepción de los médicos, la tecnificación y especialización médica han provocado en
gran parte su deshumanización. Los estándares internacionales, la medicina basada en la evidencia y la
61
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 60-63
tecnología van reemplazando el arte de la medicina,
la experiencia y habilidades clínicas del médico2.
La veneración por la tecnología no sólo ha
influido en el desarrollo de la institución social
llamada medicina, sino que la ha transformado por
completo. La tecnología de «medio» se ha transformado en «fin». Las nuevas maquinarias se modifican por
exigencias cada vez mayores de expertos cuya
finalidad es la perfección inherente a su oficio,
además de la salud y bienestar de las personas1.
Los cambios en la relación clínica implican un
nuevo tipo de profesionalismo, con un balance
diferente del poder y la autonomía del profesional y
del paciente. Los médicos perciben una invasión en
la profesión, perdiendo progresivamente el control
sobre su práctica, mientras usuarios y otras entidades
ganan posiciones2.
Médicos y pacientes han contribuido a la idealización de la medicina mediante un pacto irreal que
finalmente ocasiona frustración a ambos. Es necesario reemplazar este acuerdo por uno más realista,
donde los médicos acepten sus limitaciones y los
pacientes ajusten sus expectativas y conozcan la
naturaleza incierta de la medicina2.
Pacientes y médicos deben saber y acordar que la
muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida
y que la medicina es riesgosa y posee un poder
limitado, especialmente para solucionar problemas
sociales5.
La condición humana implica vulnerabilidad ante
la enfermedad y la muerte y también la posibilidad
del error y el fracaso, por ello el compromiso del
médico no es de éxito sino que de procedimiento, de
atenerse a la Lex Artis. Esta se refiere a la ley no
escrita que consagra la manera de actuar conforme al
estado actual de la ciencia y el arte de la profesión,
como lo haría la mayoría de los médicos en la misma
condición y circunstancia4.
El Artículo 21 del Código de Ética del Colegio
Médico de Chile, establece que «Ningún médico, por
la na tura leza de la ciencia y a rte que profesa , puede
a segura r la precisión de su dia gnóstico, ni ga ra ntiza r la cura ción del pa ciente». En el Artículo 22 señala
que «Fa lta a la ética el médico que en la a tención de
un enfermo a ctúe con negligencia , imprudencia o
impericia », definiendo cada una de estas acepciones
y dejando claramente establecido que «Un dia gnóstico equivoca do, o el fra ca so de un tra ta miento o de
cua lquier otra a cción médica , ha biéndose usa do
todos los elementos disponibles, no constituye necesa ria mente negligencia »6.
Nos enfrentamos a una realidad compleja que
requiere de análisis. Si bien se proclama a un
paciente más informado, autónomo y exigente, la
62
idea de un paciente como individuo que decide en
conciencia aisladamente es una abstracción. El papel
del médico, su conocimiento, experiencia, ponderación y su rol de consejero, es insustituible2.
¿QUÉ
OCURRE EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA?
El continuo avance del conocimiento científico, ha
permitido que la obstetricia y ginecología posea
actualmente herramientas eficaces no sólo para tratar
a la mujer con patologías en las diferentes etapas de
su vida, sino además preocuparse de la prevención
de ellas3.
El Artículo 8 del Código de Ética del Colegio
Médico de Chile, señala que «Toda intervención
médica rea liza da dura nte los nueve meses de gesta ción, deberá vela r siempre por el mejor interés de la
ma dre y del hijo»6.
Es una realidad que los gíneco-obstetras actúan y
deciden de distintas maneras. Muchos adoptan una
actitud «exitista », especialmente frente a las intervenciones quirúrgicas, sin informar los riesgos que ellas
involucran, sus complicaciones y consecuencias7.
Algunos realizan una cesárea o una histerectomía
en una paciente en la cual otros no la practicarían,
unos realizan ciertos procedimientos que otros no
están dispuestos a hacer, algunos consideran que
ciertas acciones sobre las pacientes no son correctas
y otros sí. No es una tarea fácil ni sencilla, establecer
quién tiene la razón, sin embargo la verdad ética
existe y es necesario encontrarla.
La pregunta por la adecuada acción médica es la
pregunta de la ética clínica. La pregunta sobre cuál
es la conducta adecuada en el campo de la ginecología y obstetricia, es la pregunta que la sociedad
científica debe ayudar a responder a sus miembros,
entregando directrices fundamentadas racionalmente
y por tanto al alcance de todo aquel que posea una
recta y bien orientada inteligencia3.
Sin duda, el acontecimiento social más espectacular y trascendente dentro de la medicina se vive
alrededor del embarazo y el nacimiento de un nuevo
ser.
El entorno familiar-emocional que rodea a la
embarazada, crea múltiples expectativas. Surgen preguntas tales como «¿a qué eda d gesta ciona l puedo
sa ber el sexo feta l? y ¿qué posibilida d de error ha y en
su dia gnóstico?», «¿vendrá con a lgún problema ?» lo
que pone de manifiesto el interés por el bienestar
fetal además de un interés de tipo emocional.
Cualquier respuesta que indique problemas en la
salud del feto, tanto en su anatomía como en su
desarrollo, requiere de múltiples explicaciones y
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE:
ALGO ESTÁ CAMBIANDO
valida el apoyo psicológico a los padres. No se
espera otra información que no sea aquella que
señale el completo bienestar materno y fetal, siendo
cualquier informe adverso en este sentido, causa de
conflicto al interior del núcleo familiar y en la
relación médico-paciente.
Hasta hace algunos años, el embarazo consideraba la «dulce espera ». Actualmente, en muchos casos
se ha transformado en la espera impaciente, con
veladas y a veces directas presiones para que «na zca
lo a ntes posible».
Es aquí, más que en ninguna otra especialidad,
donde se exige al médico el máximo de eficacia y
eficiencia. El resultado materno-fetal debe ser
excelente. Cualquier imprevisto durante el trabajo
de parto crea ansiedad en la familia, que rápidamente, solicita explicaciones y exige soluciones al
respecto.
Toda la armonía en la relación entre la embarazada,
su familia y el gíneco-obstetra alcanzada durante los
controles prenatales, se torna frágil, llegando a quebrarse si el resultado no es óptimo o les merece algunas
dudas las decisiones tomadas por el especialista.
La operación cesárea ha sido de gran ayuda en
nuestra especialidad y tiene indicaciones precisas,
claramente establecidas. Sin embargo, para las pacientes, aparece como la gran solución a sus expectativas, generándose esta dualidad: por una parte el
derecho de las pacientes a proponer al especialista la
vía del parto y, por otra, las estrategias de los
Servicios de Salud en cuanto a disminuir el índice de
cesáreas. Surge un conflicto que pone al especialista
en medio del debate.
La práctica clínica de nuestra especialidad es fértil
en situaciones donde el especialista se enfrenta a
decisiones que pueden afectar a uno, dos o más
pacientes. Patologías maternas o fetales, en embarazos únicos o múltiples, ponen al gíneco-obstetra en
dilemas éticos complejos con serias repercusiones
legales3,7.
La relación médico-paciente centrada en la persona exige una información difícil de equilibrar, entre
aquella que agota todo tipo de complicaciones
posibles y las que ayudan al médico en la terapia
buscada. La confusión habitual entre un efecto
adverso y una mala práctica, exige la presencia de un
documento «Consentimiento Informado», que demuestre que la información fue entregada adecuada
y oportunamente. La particular realidad de la obstetricia y ginecología requiere de directrices claras al
respecto.
La educación continua, el análisis crítico de los
casos más complejos, la información oportuna a la
paciente y su familia de su situación clínica, el
registro detallado de los eventos en la ficha clínica
así como los fundamentos que justifican una decisión, permitirán a los Servicios de Obstetricia y
Ginecología, mantener un diálogo permanente con
las pacientes, de manera honesta y transparente, sin
crear falsas expectativas.
Es imprescindible dar a conocer a la comunidad
que la obstetricia y ginecología, al igual que toda la
medicina, es inexacta, tiene múltiples y graves
imprevistos, accidentes y situaciones de urgencia,
que a pesar de todos los avances tecnológicos, la
experiencia y dedicación de los especialistas, darán
origen a resultados adversos de mayor o menor
cuantía, fetales y maternos. Con esto no se intenta
buscar una justificación, sino más bien ser realista y
actuar con honestidad.
REFERENCIAS
4. GARRIDO J. Acerca de los derechos del médico. Rev
Chil Obstet Ginecol 2002; 67: 507-12.
5. HORWITZ N. El cambio de la práctica médica. Desafíos psicosociales para la profesión. Rev Méd Chile
2004; 132: 768-72.
6. Código de Ética 2004. Colegio Médico de Chile A. G.
Ed Atenas Limitada.
7. HERRERA M, B ESIO M, MONTOYA D, WELCH E. Aspectos
Éticos y Médico Legales en Obstetricia y Ginecología. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65: 87-95.
1. LOLAS F. Bioética y Medicina. Ed. Biblioteca Americana, 2002.
2. BASCUÑÁN M. Cambios en la relación médico-paciente
y nivel de satisfacción de los médicos. Rev Méd Chile
2005; 133: 11-6.
3. BESIO M. La Sociedad Chilena de Obstetricia y
Ginecología y el desafío ético: una propuesta para
un adecuado enfrentamiento. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66: 64-7.
63
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 64-68
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Evaluación sonográfica del cuello uterino en la
predicción del parto prematuro. Primera parte
Enrique Bardi Ordóñez
S
e ha incorporado, en el Plan de Garantías
Explícitas en Salud, la medición del cuello uterino
con ultrasonido como evaluación imprescindible en
la prevención y diagnóstico del parto prematuro. Así
lo establece la Guía Clínica de Prevención del Parto
Prematuro, editada por el Ministerio de Salud en
2005.
En nuestro Servicio de Obstetricia y Ginecología,
conforme a esta normativa, se realiza la medición
sonográfica del cuello uterino tanto en la atención de
la amenaza de parto prematuro, presencia de contracciones uterinas con o sin cambios cervicales,
como en aquellas pacientes que son derivadas de los
consultorios periféricos para su evaluación por presentar un mayor riesgo de parto prematuro, según
los criterios señalados por la Guía Clínica propuesta
por el MINSAL en el manejo y prevención del parto
prematuro.
Revisar el tema de la evaluación sonográfica del
cuello uterino en la prevención y diagnóstico del
parto prematuro, para precisar algunos conceptos
básicos en relación a su técnica de ejecución y la
adecuada interpretación del examen, es el propósito
que nos motiva de presentar esta exposición a
consideración de los médicos que están a cargo de la
atención del alto riesgo perinatal y de quienes
trabajan en la residencia obstétrica.
Unidad de Ultrasonografía, Servicio Obstetricia y Ginecología,
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia : [email protected]
64
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DEL CUELLO
UTERINO
El cuello uterino es la porción inferior del útero que
entra en la vagina y forma con ésta un ángulo recto.
Mide entre 2 y 4 cm de largo. Su punto de unión al
cuerpo uterino está marcado por una constricción de
la luz llamada istmo. Por su parte anterior, el cuello
uterino está separado de la vejiga por una capa de
tejido graso; en su parte posterior está cubierto por
peritoneo que se extiende a la pared vaginal posterior y allí se refleja hacia el recto formando el fondo
de saco de Douglas. A los lados, el cuello uterino
está conectado a los parametrios y al ligamento
ancho a través del cual llega su aporte de sangre, de
las arterias uterinas. Los uréteres descienden alrededor de 2 cm por fuera del cuello y describen una
curva por debajo de las arterias uterinas2.
El canal cervical se extiende desde el orificio
cervical interno, donde se une a la cavidad uterina,
hasta el orificio cervical externo que se proyecta
hacia la cúpula vaginal. El istmo se desplaza hacia el
cuerpo uterino para formar el segmento inferior al
final del embarazo.
Muchas de estas características anatómicas se ven
con la ecografía transvaginal. En el plano sagital, el
cuello se ve como una estructura cilíndrica de
ecogenicidad moderada con un canal central. En el
embarazo, el orificio cervical interno se identifica
con las membranas ovulares o el polo de la presentación fetal inmediatamente superior a él. En el plano
transverso, el cuello se ve como una estructura
circular, de ecogenicidad moderada con un punto
central que corresponde al canal cervical, cuando
éste no está dilatado.
EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DEL CUELLO
EL PROCESO
DE MADURACIÓN CERVICAL
El cuello uterino cumple una función esencial en la
duración del embarazo. Si bien la longitud cervical
va disminuyendo a medida que se aproxima el
término del embarazo normal, el cuello uterino se
mantiene firme y cerrado durante todo el embarazo a
pesar del progresivo crecimiento fetal y la consecuente distensión uterina.
Esta función cervical depende de la regulación
metabólica del tejido conectivo que predomina en su
estructura anatómica. El estroma cervical está constituido por una matriz extracelular cuyo principal
componente es el colágeno; más elastina y varias
glucoproteínas, entre estas últimas la fibronectina. El
colágeno es considerado como el más importante de
los componentes, pues determina el grado de resistencia a la distensión del tejido conectivo cervical1,2.
La iniciación del parto es precedida por un
proceso de maduración cervical que consiste en un
reblandecimiento de su consistencia, un acortamiento y dilatación progresiva, antes de sobrevenir las
contracciones uterinas del trabajo de parto. La dilatación cervical comienza por el orificio cervical interno
produciendo un borramiento y acortamiento progresivo del cuello uterino, que la exploración digital del
cuello uterino no pone de manifiesto porque el
orificio cervical externo permanece cerrado.
El borramiento cervical que comienza con la
dilatación del orificio cervical interno sólo se puede
descubrir con el examen ecográfico del cuello
uterino. El cuello uterino en borramiento toma una
configuración en embudo a medida que el saco
amniótico se introduce en el canal cervical a través
del orificio cervical interno en dilatación, proceso
que ha sido descrito en los trabajos publicados sobre
el tema con el término de funneling (del inglés
funnel, que significa embudo). Es decir, funneling es
la dilatación del orificio cervical interno con prominencia de las membranas ovulares dentro del canal
cervical1-11.
El estudio ultrasonográfico del cuello uterino,
durante el embarazo ha puesto en evidencia que
el proceso de maduración cervical o borramiento se produce mucho antes que el comienzo del
parto, alrededor de las 32 semanas de gestación
en los partos de término y tan temprano como
las 16-24 semanas en el parto prematuro 6. Es un
proceso asintomático que se desarrolla lentamente.
El borramiento cervical y la dilatación del orificio
cervical interno modifica la morfología anatómica del
cuello uterino quedando a la visión ecográfica
constituido por dos segmentos: 1) una porción
UTERINO EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO.
PRIMERA PARTE
superior constituida por el funneling o configuración
en embudo, 2) una porción inferior que corresponde
al canal cervical restante, no borrado y sin dilatación,
que se extiende desde el vértice del embudo hasta el
orificio cervical externo y que se denomina longitud
funcional del cuello uterino4,8.
EL EXAMEN ECOGRÁFICO
DEL CUELLO UTERINO
El examen ecográfico transvaginal es actualmente el
método preferido para realizar la evaluación sonográfica del cuello uterino. En el pasado, el examen
más comúnmente usado en el estudio del cuello
uterino fue la ecografía transabdominal, pues era el
único método disponible para realizar la evaluación
obstétrica del segundo y tercer trimestre del embarazo.
Mediante la ecografía transabdominal el cuello
uterino se visualiza mejor cuando la vejiga está
llena, pero la distensión vesical puede falsamente
elongar el cuello y enmascarar la presencia de una
configuración en embudo o funnel por compresión
sobre el cuello y el segmento inferior. Las partes
fetales pueden obscurecer la visión nítida del cuello
uterino dificultando su adecuada evaluación, especialmente después de las 20 semanas. Además, en
la ecografía transabdominal, la distancia entre el
transductor y el cuello es mayor que en la transvaginal2.
La otra técnica ecográfica utilizable para el examen del cuello uterino es la transperineal o translabial, que muestra una buena correlación con las
mediciones cervicales realizadas transvaginalmente.
Sin embargo, la ecografía transperineal es más difícil
desde un punto de vista técnico. Puede haber
dificultad para distinguir el cuello uterino de las
estructuras que lo rodean que tienen una impedancia
acústica similar, y el canal cervical suele orientarse
en ángulo recto con respecto a la porción distal de la
vagina. El gas en el recto, que obscurece la región
del orificio externo del cuello, puede causar una
medición errónea con disminución de la longitud
cervical2.
La exploración transvaginal ofrece una mejor
visualización del cuello uterino y una medición más
reproducible de la longitud cervical, sin embargo no
está totalmente exenta de errores cuando no se
observa una cuidadosa aplicación de su técnica. De
ahí la importancia de hacer una detallada descripción
de la manera cómo debe realizarse el examen3,510,12.
Para la realización del examen transvaginal, la
paciente debe vaciar primero la vejiga. Una vejiga
65
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 64-68
llena puede encubrir la configuración en funnel y
aumentar por compresión la verdadera longitud del
cuello uterino. En seguida, la paciente se coloca en
posición supina con sus muslos abducidos. Se
introduce en la vagina el transductor cubierto con un
condón lubricado, y se coloca en el fondo de saco
vaginal anterior.
Lo primero que debe hacer el operador, es
identificar la vejiga, el saco amniótico y la presentación fetal. La imagen sonográfica debe proporcionar
una óptima visión sagital del cuello uterino y del
segmento inferior.
Se obtiene así una visión sagital del cuello uterino
y de la mucosa endocervical ecogénica que se
delinea a lo largo del canal cervical desde el orificio
cervical interno hasta el externo. El canal cervical, el
orificio cervical interno y el externo, son los tres
reparos anatómicos para realizar la evaluación ecográfica del cuello uterino.
Después de visualizar estos tres reparos anatómicos, hay que retroceder un poco el transductor hasta
que la imagen se ponga algo borrosa, y se reaplica el
transductor ejerciendo una suave presión hasta obtener nuevamente una visión satisfactoria. Esta maniobra tiene por objeto evitar que una presión excesiva
distorsione la configuración del cuello uterino y del
segmento inferior.
Reparar, en seguida, si existe a nivel del orificio
cervical interno una configuración en Y con una
porción superior constituida por el funneling, las dos
ramas divergentes, y la inferior que corresponde a la
longitud cervical funcional o residual del cuello no
borrado representado por el trazado vertical de la
letra.
Antes de proceder a la medición cervical, debe
ampliarse la imagen hasta ocupar por lo menos los
2/3 de la pantalla, sin que los orificios cervicales
interno y externo dejen de ser visualizados. Al
mismo tiempo, hay que comprobar que el estroma
cervical por arriba y debajo del canal cervical tenga
la misma apariencia y grosor.
Si bien son muchos los componentes que diversos autores han recomendado medir en el examen
ecográfico del cuello uterino, en la actualidad se
considera que la medición más simple y reproducible, y a la vez con mayor sensibilidad y valor
predictivo, es la longitud de la porción residual o
funcional del cuello uterino.
El cuello uterino se mide desde el orificio cervical
interno hasta el externo. La medición se realiza tres
veces, y se registra en el informe la medida más
corta. Como el canal cervical presenta en la imagen
sonográfica un trayecto curvilíneo, algunos autores
han propuesto la medición del cuello en dos seg-
66
mentos rectilíneos; sin embargo, hay que tener
presente que cuando existe un acortamiento cervical
significativo, menor de 25 mm, el canal cervical tiene
casi siempre un trayecto rectilíneo. Por lo que en la
práctica se obvia este detalle, y el cuello se mide
rectilíneamente desde el orificio cervical interno al
externo. Más aún, un canal cervical curvilíneo denota
indirectamente una longitud cervical normal, sin
riesgo de prematurez. Si hay funneling o configuración en embudo, se mide el cuello residual o
funcional desde el vértice de la configuración en
embudo hasta el orificio cervical externo.
Finalmente, se aplica una presión sobre el fondo
uterino durante 15 segundos, y se examina cualquier
cambio que se produzca en la longitud del cuello y
la eventual formación de un funnel inducido por la
maniobra. Estos cambios en la configuración del
cuello uterino pueden observarse también espontáneamente o en relación a una contracción uterina y
al desplazar manualmente la presentación. Se les
denomina cambios dinámicos, y el acortamiento
cervical producido por la formación o agrandamiento de un funnel inducido o espontáneo debe
registrarse en el informe, pues aumenta el valor
predictivo de la longitud cervical.
La configuración en embudo del cuello uterino
en borramiento denota anatómicamente una menor
resistencia del estroma cervical a la distensión y
constituye probablemente, en conjunto con el progresivo acortamiento cervical, un proceso fisiopatológico continuo que conduce a la interrupción del
embarazo11, que cuando éste se produce después de
las 37 semanas se designa como parto de término.
Cuando ello ocurre entre las 24 y 36 semanas se trata
de un parto prematuro o de pre-término. Cuando la
interrupción de la gestación ocurre entre las 16 y 24
semanas se ha denominado tradicionalmente incompetencia cervical, con membranas ovulares que
protruyen por el orificio cervical externo en forma de
reloj de arena.
El funneling, por su conformación, es un hallazgo subjetivo de variable grado de detección y de
escasa uniformidad en el resultado de su evaluación
entre distintos examinadores. Esta configuración
también puede diagnosticarse por error con una
vejiga sobredistendida, con contracciones del segmento inferior del útero, o con presión excesiva
sobre el cuello al utilizar la ecografía transvaginal.
Es debido a las dificultades que presenta la
detección y el examen de la configuración cervical
en embudo, y que muchas veces su formación es
inestable y transitoria, que el valor predictivo del
riesgo de parto prematuro está centrado fundamentalmente en la longitud cervical.
EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DEL CUELLO
UTERINO EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO.
PRIMERA PARTE
La longitud del canal cervical por ultrasonografía
realizada en el segundo y tempranamente en el
tercer trimestre del embarazo tiene un rango de 10 a
50 mm. El percentil 50 es de 35 mm, y el percentil 10
es de 25 mm. El riesgo de parto prematuro aumenta
a medida que la longitud del cuello decrece a través
de todo el rango de longitud cervical. Una longitud
cervical a las 22-24 semanas que está debajo de 25
mm se relaciona con un aumento de más de seis
veces de tener un parto prematuro antes de las 35
semanas, en comparación con las mujeres que
presentan una longitud cervical sobre el percentil
755,6.
Una longitud de 25 mm, entre las 22-24 semanas,
ha sido establecida como umbral clínico para identificar predictivamente a la paciente con mayor riesgo
de tener un parto prematuro. En las pacientes
sintomáticas, una longitud cervical de menos de 20
mm no necesariamente es predictiva de parto prematuro; en cambio, una longitud de más de 30 mm
excluye el riesgo que se produzca un parto prematuro6,10.
Recientemente se ha postulado la hipótesis, basada en la similitud de los resultados obtenidos en
diversos trabajos de investigación clínica, sobre la
predicción del parto prematuro por medio de la
evaluación sonográfica del cuello uterino, que en la
población obstétrica de bajo riesgo el hallazgo de un
acortamiento cervical por debajo del percentil 10
(una longitud menor de 25 mm) no siempre significa
un mayor riesgo de tener un parto antes de término,
a menos que concomitantemente la exploración
ultrasonográfica muestre la presencia de funneling.
Es decir, es posible que en algunas pacientes un
acortamiento cervical por debajo del umbral clínico
establecido actualmente, constituya sólo una variación biológica normal. En cambio, la presencia de
una configuración cervical en embudo cuando el
cuello está acortado sí señala un pronóstico adverso
de eventos como el parto prematuro, la corioamnio-
nitis y la rotura prematura de las membranas. De ahí
la recomendación actual de categorizar como presente o ausente la visión de funneling cuando existe
un acortamiento cervical significativo11.
Al examinar el cuello uterino hay que tener
presente la posibilidad de encontrar un segmento
inferior insuficientemente desarrollado como resultado de un retraso de su formación o de una
contracción uterina, lo que es un impedimento para
determinar su verdadera longitud. Se ha sugerido
como criterio diagnóstico una longitud excesiva del
cuello uterino (más de 50 mm), un canal cervical en
forma de S, un aparente orificio cervical interno
desplazado en sentido cefálico con relación a la
reflexión vesical, y un marcado engrosamiento de la
pared uterina que aumenta la distancia que separa la
reflexión vesical de la cavidad amniótica. Si el
segmento inferior no está bien formado, la longitud
cervical no se mide7,9-10. No reconocer correctamente esta anomalía puede llevarnos a una conclusión
con una falsa impresión de seguridad y confianza,
basada en una medición cervical errónea.
Se han descrito otros signos9, independientes de
la longitud cervical, relacionados con la predicción
de parto prematuro: la visión de una mínima dilatación (1-4 mm) en el canal cervical, y el hallazgo de la
separación corioamniótica de las membranas ovulares que están en contacto con el orificio cervical
interno; pero hace falta reunir una mayor experiencia clínica que sustente su incorporación en la
evaluación de la paciente con riesgo de tener un
parto prematuro.
Lo que está fuera de toda discusión es la evidente
asociación que se ha establecido entre el parto
prematuro y el acortamiento del cuello uterino.
Existe una extensa casuística que respalda esta
afirmación3,5-10,12-13. El riesgo de parto prematuro
aumenta inversamente con la longitud cervical. La
medición ultrasonográfica del cuello uterino es el
examen más simple y reproducible de todos.
REFERENCIAS
3. IAMS JD, PARASKOS J, LANDON MB. Cervical sonography
in preterm labor. Obstet Gynecol 1994; 84: 40.
4. BERGHELLA V, KUHLMAN K, WEINERS S, TEXEIRA L, WAPNER
RJ. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultra sound Obstet Gynecol
1997; 10: 161.
5. IAMS JD, GOLDENBERG RL, MEIS PJ, MERCER BM, MOAWAD
A, DAS A, THOM E, MCNELLIS D, COPPER RL, JOHNSON F,
ROBERTS JM FOR THE NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEATH
1. GERVAS MT, ROMERO R, MAYMON E, PACORA P, JEANTY P.
Ultrasound examination the uterine cervix during
pregnancy. Sonography in Obstetrics and Ginecology. Arthur C. Fleischer 2001 Sixth Edition.
2. SCHEERER LJ, B ARTOLUCCI L. Evaluación ecográfica del
cuello uterino. Ecografía en Obstetricia y Ginecología Peter W. Callen 2000 Cuarta Edición.
67
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 64-68
AND HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL FETAL MEDICINE UNIT
NETWORK. The length of the cervix and the risk of
spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996;
334: 567-72.
6. IAMS JD. Prediction and early detection of preterm
labor. Obstet Gynecol 2003; 101: 402-12.
7. OWEN J, YOST N, BERGHELLA V, THOM E, SWAIN M, DILDY
G, MIODOVNIK M, LANGER O, SIBAI B, MCNELLIS D FOR
NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEATH AND HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. Midtrimester endovaginal sonography in women at high
risk for spontaneous preterm birth. JAMA 2001; 286:
1340-48.
8. BERGHELLA V, BEGA G, TOLOSA J, B ERGHELLA M. Ultrasound assessment of the cervix. Clin Obstet Gynecol
2003; 46: 947-62.
68
9. OWEN J. Evaluation of the cervix by ultrasound for
the prediction of preterm birth. Clin Perina tol 2003;
735-55.
10. DOYLE N, MONGA M. Role of the ultrasound in
screening patients at risk for preterm delivery. Obstet
Gynecol N Am 2004; 31: 125-39.
11. RUST OA, ATLAS RO, KIMMEL S, ROBERTS WE, HESS LW.
Does the presence of a funnel increase the risk of
adverse perinatal outcome in patient with a short
cervix? Am J Obstet Gynecol 2005.
12. WELSH A, NICOLAIDES K. Cervical screening for preterm
delivery. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 195-20.
13. GUZMÁN ER, ANANTH CV. Cervical length and spontaneous prematurity: laying the foundation for future
intervencional randomized trials for the short cervix.
Ultra sound Obstet Gynecol 2001; 18: 195-9.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 69-71
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Corticoides prenatales: Beneficios y riesgos
asociados a su uso indiscriminado
Ximena Alegría Palazón
E
l parto prematuro ocurre entre 7-10% de los
embarazos, siendo causa importante de morbimortalidad, en relación a un aumento en la incidencia de síndrome de distress respiratorio (SDR),
hemorragia intraventricular (HIV), ductus arterioso
persistente (DAP), enterocolitis necrotizante (ECN),
sepsis y retinopatía entre otros1. El uso de corticoides
prenatales ha logrado grandes beneficios al ser
utilizado adecuadamente, introducido por primera
vez como terapia prenatal en 1972. El primer estudio
clínico controlado en relación al uso de corticoide
prenatal y maduración pulmonar fue realizado por
Liggins en 1969, Nueva Zelanda2. Actualmente, a
pesar de los beneficios descritos en base a numerosos estudios experimentales en animales y estudios
controlados, randomizados en humanos, el uso de
corticoide prenatal no tiene una cobertura cercana al
100%. Se han utilizado 2 tipos de corticoides:
betametasona y dexametasona, los cuales molecularmente son similares y cuya actividad biológica es
idéntica. Ambas atraviesan fácilmente la placenta y
poseen mínima actividad mineralocorticoidea e inmunosupresora. La vida media de ambos es más
prolongada que el cortisol y metilprednisolona. La
dexametasona utiliza sulfitos como preservante,
componente que se ha asociado a mayor incidencia
de leucomalacia periventricular (LPV). Estudios in
vivo (animales) con el uso de dexametasona más
Servicio de Neonatología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis
Tisné Brousse. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
Correspondencia : [email protected]
sulfitos, han demostrado muerte en placa cortical y
tálamo3. Baud en 1999 publicó un estudio retrospectivo observacional, que incluyó 833 recién nacidos
prematuros, donde dexametasona más sulfito incrementó el riesgo de LPV versus betametasona4. Las
dosis utilizadas, elegidas desde un comienzo arbitrariamente son para la betametasona 2 dosis de 12 mg
intramuscular a intervalo de 24 horas y para la
dexametasona 4 dosis de 6 mg intramuscular a
intervalo de 12 horas5. El beneficio óptimo comienza
24 horas después de la iniciación de la terapia y dura
7 días. Se ha descrito que el efecto continúa posterior
a 7 días, pero con menor intensidad. La evidencia
actual sugiere una reducción principalmente en
mortalidad, SDR, HIV, ECN aun si el tratamiento se
ha iniciado antes de 24 horas del parto.
BENEFICIOS
DE CORTICOIDES PRENATALES
En base al metaanálisis de Crowley6, que incluyó
más de 3.000 recién nacidos prematuros, al utilizar
un curso de corticoide prenatal (2 dosis de betametasona) se observó una reducción en la mortalidad
neonatal precoz en 40% (RR: 0,6; 95 IC: 0,5-0,8), SDR
en 50% (RR: 0,5; 95% IC: 0,4-0,6), HIV en 50% (RR:
0,5; 95% IC: 0,3-0,9). Otros beneficios adicionales
descritos en otros estudios7 han demostrado una
reducción en más de 40% en la presencia de ductus
arterioso persistente (RR: 0,56; 95% IC: 0,35-0,9) y
asociación con reducción en la incidencia de enterocolitis necrotizante8. Recientes reportes han asociado
una mayor maduración de piel, mejor balance
hidroelectrolítico, menor incidencia de hiperkalemia,
69
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 69-71
esto último, asociado a mayor maduración de la
bomba Na-K ATPasa9.
Estudios randomizados y controlados a largo
plazo, 20 años posterior al uso de un curso de
corticoide prenatal, revelan ausencia de efectos
adversos en variables médicas, psicológicas e intelectuales10. Evaluación de factores de riesgo cardiovasculares a 30 años de seguimiento revela que un
curso de corticoide prenatal no tiene efecto adverso
cardiovascular11. Con la evidencia actual no se ha
demostrado mayor riesgo de infección ni supresión
importante adrenal, la cual regresa rápidamente a lo
normal al discontinuarse el tratamiento.
EFECTOS
MOMENTO
ADVERSOS DE CORTICOIDES PRENATALES
Esto se ha demostrado con su uso indiscriminado, es
decir, con la utilización de más de un curso de
corticoide prenatal. En la literatura se ha descrito la
utilización de hasta 16 cursos12. Estos efectos adversos incluyen principalmente daño del sistema nervioso central (SNC), sistema cardiovascular, desarrollo
pulmonar, sistema inmunológico, desarrollo óseo y
restricción del crecimiento entre otros13.
A nivel del SNC se ha descrito una reducción
significativa del perímetro cefálico dado por una
disminución del tamaño cerebral. Este efecto tóxico
puede ser directo o indirecto al interferir en la
función de factores de crecimiento y mecanismos
protectores en contra de la hipoxia e hipoglicemia.
El efecto degenerativo neuronal es dosis dependiente, donde múltiples dosis de corticoide prenatal
causan alteración de la migración neuronal durante
el desarrollo cerebral. Este efecto deletéreo también
se evidencia en el desarrollo de los vasos cerebrales
en respuesta al CO2. Clínicamente se ha traducido en
un mayor riesgo de parálisis cerebral14.
A nivel pulmonar, el exceso de corticoide prenatal altera la alveolización (disminución en el número
de alvéolos), lo cual alteraría el intercambio gaseoso,
asociándose un incremento en la incidencia de
displasia bronco pulmonar15.
A nivel inmunológico altera la función leucocitaria interfiriendo en la quimiotaxis, alteración en la
funcionalidad de inmunoglobulinas, por tanto mayor
riesgo de sepsis1.
EVIDENCIA ACTUAL DE
CURSOS REPETIDOS
La literatura actual no recomienda el uso de cursos
repetidos de corticoide prenatal14,16 dado los riesgos
a corto y largo plazo. Guinn evaluó el efecto de
70
curso simple versus múltiple, debiendo suspender el
estudio dado un incremento en la incidencia de HIV
severa17. El metaanálisis de la base de datos Cochrane, que incluyó el estudio de Guinn (n=502),
McEvoy (n=37) y Murphy con el estudio piloto MACS
(n=12), ha concluido que no existe evidencia suficiente en relación a beneficios versus riesgos, para
recomendar la administración de cursos repetidos de
esteroides en mujeres a riesgo de parto prematuro.
Actualmente, se encuentran en curso varios protocolos, que están comparando el uso de curso simple
versus múltiple de corticoide prenatal.
DE USO DE CORTICOIDE PRENATAL Y
FARMACOCINÉTICA
En relación al momento óptimo de uso de corticoide
prenatal la evidencia sugiere que debe ser utilizado
en embarazos a riesgo de parto prematuro desde las
24-34 semanas de edad gestacional (EG). Al evaluar
uno de los efectos benéficos como lo es la reducción
de la incidencia de SDR, esta reducción es más
marcada entre las 28-34 semanas EG, que entre 24-28
semanas de EG, pero cuando se presenta entre 24-28
semanas de EG es significativamente menos severo
que el SDR, que presentan los prematuros sin
antecedentes de uso de corticoide prenatal. El uso
sobre las 34 semanas de EG no está recomendado
como práctica de rutina, dado que el SDR es menos
frecuente, menos severo y la evidencia no ha
demostrado un mejor outcome 18.
Los corticoides administrados durante el embarazo se unen a las proteínas transportadoras en la
circulación materna dándose una distribución materno-fetal compleja que involucra equilibrio entre la
forma unida y la libre. La betametasona y dexametasona se unen menos a las globulinas si se comparan
a otros esteroides. La enzima beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa presente en la placenta, tiene como
función limitar el acceso de esteroides maternos al
feto inactivándolos, pero en relación a beta y
dexametasona, la enzima tiene poca afinidad. La
forma libre del esteroide se une a un receptor
específico, donde la presencia de este receptor
determina que un tejido responda o no al esteroide y
su número limita la concentración hormonal máxima
a medida que los receptores son copados. El aumento en la velocidad de transcripción se inicia aproximadamente una hora después de la administración
intramuscular del esteroide. El máximo incremento
en el contenido de ARNm y proteínas se da entre 2448 horas, respectivamente. Por tal motivo el beneficio es máximo si el parto se da después de 48 horas
CORTICOIDES PRENATALES: B ENEFICIOS Y
de la primera dosis. La dosis recomendada copa 75%
de los receptores, lo que produce respuesta en
órganos blanco cerca del máximo, por tanto no se
justifica dosis más alta1. Los estudios han sido
realizados en su mayoría con uso de corticoide
intramuscular. Escasa es la evidencia relacionada al
uso de corticoide prenatal endovenoso, práctica en
algunos centros norteamericanos sólo cuando el
parto es inminente, dado los beneficios de éstos. La
dosis utilizada es 12 mg de betametasona endovenosa como dosis única minutos antes del parto.
USO
DE CORTICOIDES Y ROTURA DE MEMBRANAS
Basados en los metaanálisis de Ohlson (1989) y
Crowley (1992), no se demostró un incremento en el
riesgo de infección fetal-neonatal al usar corticoide
prenatal en embarazos con rotura prematura de
membranas. Sus beneficios son menores si se compara al uso en embarazos con membranas intactas.
Debe ser usado en ausencia de corioamnionitis19.
reducción de la incidencia de SDR, sino también en
otras patologías como HIV y reducción de mortalidad, entre otros. Recomiendan su uso en todos los
embarazos a riesgo de parto prematuro, desde las
24-34 semanas de EG. La decisión de uso no debe
ser retrasada por la disponibilidad de surfactante ya
que el efecto es aditivo. En relación a cursos
múltiples, coinciden en permitir su uso sólo en
estudios controlados, randomizados, con el suficiente poder para evaluar la seguridad y eficacia, minimizando la exposición de la madre y el feto a los
posibles riesgos. También recomiendan su uso en
gestación múltiple, basados en el riesgo de parto
prematuro aunque no exista fuerte evidencia de su
beneficio como el observado en embarazos únicos5.
RECOMENDACIONES
DE CORTICOIDES Y GESTACIÓN MÚLTIPLE
No hay datos suficientes para valorar la efectividad
de corticoides en gestación múltiple. Estudio multicéntrico no reveló beneficios19.
–
–
RECOMENDACIÓN DEL CONSENSO NIH
AÑO 2000 Y ACOG
Ambas entidades reconocen los beneficios de corticoide prenatal utilizado criteriosamente en base a un
curso prenatal, cuyos beneficios no son sólo en
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
FRIEDMAN. Clinics in Perina tology 2004; 31: 529-45.
LIGGINS. Pedia trics 1972; 50: 515-25.
BAUD. Pedia tr Res 2001; 50: 706-11.
BAUD. NEJM 1999; 341: 1190-6.
NIH Consensus Development Conference Statement, Online. Agosto 17-18, 2000.
6. CROWLEY. NIH Cochrane Collaborative Review
Group. online
7. AGHAJAFARI. Am Journa l Obstet a nd Gynecol 2001;
185: 1073-80.
8. PRECIOSO A. Rev Hosp Clin S. Pa ulo 2002; vol 5.
EN EL USO DE CORTICOIDES PRENATALES
Basados en los beneficios del uso de corticoides
prenatales a nivel de múltiples sistemas del neonato,
se sugiere lo siguiente:
–
USO
RIESGOS ASOCIADOS A SU USO INDISCRIMINADO
–
–
Utilizar un curso de betametasona, en embarazos a
riesgo de parto prematuro desde las 24-34 semanas
de EG, equivalente a 2 dosis de 12 mg intramuscular
a intervalo de 24 horas.
Utilizar aunque el parto sea inminente. Puede
considerar usar una dosis de 12 mg endovenoso de
betametasona, a pocos minutos antes del parto.
Usar en embarazo múltiple, con riesgo de parto
prematuro desde las 24-34 semanas de EG.
Preferir betametasona a dexametasona, dado a que
la dexametasona viene diluida en componente con
sulfitos, a los cuales se ha asociado un rol en el
mayor riesgo de leucomalacia periventricular.
No debe utilizarse cursos repetidos fuera del contexto de estudios clínicos controlados.
9. MARIOTTI. J Ma tern Feta l Neona ta l Med 2004; 16
suppl 2: 5-7.
10. DESSENS. Pedia trics 2000; 105 (6) e 77: 1-7.
11. DALZIEL. La ncet 2005; 365: 1856-62.
12. WALFISCH. Obstet Gyna ecol 2001; 1998: 491-7.
13. DIMITRIOU. Arch Dis Child Feta l Neona ta l Ed 2005; 5.
14. FRENCH. Am Journa l Obst a nd Gynec 2004; 3: 588-95.
15. GRIER. Semina rs in Neona tology 2003; 8: 83-91.
16. GUINN. Am Journa l Obst a nd Gynec 2004; 3: 585-7.
17. GUINN. JAMA 2001; 286: 1581-7.
18. BOGGESS. Am Journa l Obstet a nd Gynecol 2005; 193:
1415-23.
19. SPITZER. Neona ta l Intensive Ca re. Edition 2004.
71
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 72-76
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Corticoides en síndrome HELLP anteparto
Cristian Herrera Gallardo
RESUMEN
El síndrome HELLP es una gra ve complica ción de la preecla mpsia , pa ra la cua l existe un
limita do a rsena l tera péutico a pa rte de la resolución del emba ra zo. La investiga ción clínica se
ha centra do en el uso de corticoides, especia lmente dexa meta sona como una herra mienta útil
en el ma nejo d e este tipo d e pa cientes. La presente revisión a na liz a la evolución d el
conocimiento de la tera pia corticoida l en síndrome HELLP y la informa ción que se dispone
a ctua lmente.
Palabr as claves: Síndrome HELLP - corticoides - dexa meta sona .
INTRODUCCIÓN
Los síndromes hipertensivos complican aproximadamente el 5 a 7% de los embarazos dependiendo de
las series analizadas, lo cual incluye la hipertensión
crónica y la preeclampsia/eclampsia en sus diversas
formas clínicas1. Una de las presentaciones más
severas de la preeclampsia es el síndrome HELLP,
término acuñado por Weinstein en 19822, que engloba a un subgrupo de pacientes que presentan
hemólisis microangiopática, trombocitopenia y enzimas hepáticas elevadas.
Los criterios diagnósticos para el síndrome HELLP
incluyen: trombocitopenia bajo 150.000 células por
ml; disfunción hepática caracterizada por aspartato
amino transferasa (ASP) mayor a 40 y/o alanino
aminotransferasa (ALT) mayor a 40 y LDH >600;
evidencia de hemólisis y la asociación con preeclampsia o eclampsia. Algunas publicaciones clasifican la gravedad del síndrome HELLP basándose en el
recuento plaquetario, siendo el tipo I con plaquetas
<50.000, el tipo II con recuento plaquetario entre
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
Correspondencia : [email protected]
72
50.000 y 100.000 y el tipo III con recuento plaquetario mayor a 100.0003.
La etiología del síndrome HELLP es aún desconocida, y aparte de la resolución del embarazo, existen
pocas estrategias de manejo capaces de estabilizar o
mejorar el curso de la enfermedad. Por este motivo,
la investigación se ha centrado en la terapia con
corticoides, que a lo largo de los años ha demostrado
utilidad en el manejo anteparto y postparto de estas
pacientes. Los siguientes párrafos de esta revisión
analizan la evolución del conocimiento que existe a
este respecto, hasta llegar a la información que
actualmente se dispone.
CORTICOIDES
EN SÍNDROME
HELLP: TERAPIA ANTEPARTO
En un inicio numerosos estudios pequeños y de
reportes de casos, observaron que la administración
de corticoides, con objeto de producir maduración
pulmonar fetal, producían una mejoría en algunos
parámetros de laboratorios que constituyen el síndrome HELLP4. El efecto benéfico de los corticoides
en el síndrome HELLP fue publicado, en primera
instancia, por Thiagarajah et al en 19845. Ellos
observaron una mejoría en las anormalidades de
laboratorio en 5 pacientes con síndrome HELLP que
recibieron corticoides.
CORTICOIDES EN SÍNDROME HELLP ANTEPARTO
En 1993, Magann et al6, publican un estudio con
27 pacientes con síndrome HELLP e informa que, en
un gran porcentaje de las pacientes que recibieron
corticoides, mejoraron las anormalidades hematológicas, comparado con las que no recibieron terapia
con corticoides. Sin embargo, el grado de beneficio
no fue cuantificado.
Con el objetivo de demostrar el efecto de los
corticoides sobre el recuento plaquetario y sobre los
parámetros de función hepática en mujeres embarazadas con síndrome HELLP, Matthew et al7 en 1999,
publicaron su experiencia con 93 pacientes con
diagnóstico de síndrome HELLP entre las 24 y 34
semanas de gestación. Todas estas pacientes recibieron terapia corticoidal intramuscular con betametasona o dexametasona, con regímenes de betametasona
12 mg IM cada 12 horas, betametasona 12 mg IM
cada 24 por dos veces, y 6 mg de dexametasona
administrada 4 veces al día cada 4 horas. Fueron
comparados los parámetros mencionados, antes y
después de la administración de corticoides, para
cada régimen en particular y en conjunto. Los
resultados mostraron que el recuento plaquetario
aumentó significativamente en 23.300/mL (p < ,001),
y hubo una diferencia significativa en las aminotransferasas y fosfatasas alcalinas en las pacientes que
recibieron corticoides, independiente de la dosis
administrada (Figura 1). De los tres regímenes analizados, el con mejores resultados fue el de betametasona cada 12 horas, principalmente mejorando los
parámetros de función hepática (Figura 2).
Una vez que numerosos estudios, como el analizado previamente, demostraron la utilidad del uso de
corticoides en mejorar los parámetros clínicos del
síndrome HELLP, nuevas líneas de investigación
plantearon la necesidad de establecer qué corticoide
era el que produciría un mayor beneficio en este
sentido.
Es así como en el año 2001 Isler et al8 publican
un estudio prospectivo, randomizado, que compara
dexametasona administrada endovenosa y betametasona administrada en forma intramuscular en el
tratamiento de mujeres con síndrome HELLP anteparto, con dosis de maduración pulmonar. Los end point
planteados incluyeron: valores de laboratorio y parámetros clínicos. En total se enrolaron 40 pacientes,
Figura 1. Modificaciones
en los parámetros de síndrome HELLP luego de terapia corticoidal. Tomado
y modificado de Matthew
et al7.
Figura 2. Resultado de las modificaciones en síndrome HELLP, según
el corticoide y dosis utilizada. Tomado y modificado de Matthew et
al7.
73
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 72-76
19 en el grupo de dexametasona y 21 en el de
betametasona. Se encontró diferencia significativa
para los cambios en ASP (dexametasona, -20,4 ± 9,6
U/L; betametasona, 9,9 ± 8,9 U/L; p= ,029), PAM
(dexametasona, -15,6 ± 1,4 mmHg; betametasona, 8,1 ± 1,4 mmHg; p < ,001), flujo urinario (dexametasona, 12,9 ± 8,6 mL/h; betametasona, -11,9 ± 8,2 mL/
h; p= ,043) y uso de antihipertensivos de urgencia (p
< ,001). No hubo diferencias significativas para:
recuento plaquetario, AST, LDH, otros parámetros
obstétricos como operación cesárea, inducciones,
parto instrumental etc, ni tampoco en el resultado
perinatal. ¿Qué explicación dan los autores a este
fenómeno? Una posible es la ruta de administración,
dado que dexametasona es suministrada directamente
en el espacio intravascular, en cambio betametasona
es administrada en forma intramuscular, lo que puede
retrasar su acción o reducir su impacto sobre la
microvasculatura. Otra posible explicación es que
dexametasona tiene una potencia biológica relativa
1,25 veces superior a betametasona9. Además las dosis
utilizadas en el caso de dexametasona son superiores
en términos relativos a las de betametasona.
Con el conocimiento hasta ahora analizado tenemos que el uso de corticoides es benéfico en
términos de maduración pulmonar fetal, en mejorar
parámetros clínicos y de laboratorio en síndrome
HELLP y que dexametasona sería el corticoide de
elección en estos casos. La duda que surge al
respecto es cuál es la dosis de dexametasona que
debe ser utilizada.
Para tratar de responder esta interrogante,
O’Brien10, diseñó un estudio retrospectivo con 37
mujeres que desarrollaron síndrome HELLP y que
recibieron corticoides, que fueron clasificadas en tres
grupos en base a las dosis utilizadas. El Grupo 1 no
recibió corticoides (11 pacientes), el Grupo 2 recibió
una dosis estándar de corticoides con el fin de
promover maduración pulmonar (15 pacientes) y el
grupo 3 recibió un régimen de altas dosis de
corticoides principalmente 10 mg dexametasona intravenosa cada 6 horas por 2 veces, seguida de 6 mg
endovenosos cada 6 horas por 2 a 4 dosis (11
pacientes). Fueron analizados los parámetros de
laboratorio anteparto y posparto.
Para todos los parámetros de laboratorio analizados los 2 grupos que recibieron corticoides tuvieron
mejorías estadísticamente significativas con respecto
al grupo 1 (p <0,001), concordante con los estudios
existentes al respecto. Una mayor mejoría significativa se encontró en el recuento plaquetario comparando los grupos 2 y 3, con 81% en el grupo de altas
dosis y 17% en el de dosis estándar (p= 0,04). El
intervalo entre el diagnóstico y el parto fue mayor
74
significativamente en el grupo tratado con altas dosis
(51 ± 25 horas) con el de dosis estándar (26 ± 20
horas) y con el que no recibió tratamiento (13 ± 11
horas); p < ,001. Este estudio confirma los conocimientos antes planteados con respecto al beneficio
que tienen los corticoides especialmente la dexametasona en el síndrome HELLP anteparto, y además
pone de manifiesto que altas dosis de dexametasona
producirían un beneficio aún mayor en este tipo de
pacientes, respecto a la utilización de dosis estándar
para maduración pulmonar y prolongaría el tiempo
disponible para maduración pulmonar al prolongar
el intervalo entre el diagnóstico y la resolución del
embarazo.
La repercusión que este conocimiento tuvo en el
manejo del síndrome HELLP se reflejaron en la
publicación de Martin et al11, en el año 2003, quienes
diseñaron un estudio retrospectivo que comparó la
evolución de las pacientes con síndrome HELLP,
antes y después del conocimiento obtenido con
respecto a corticoides en altas dosis y síndrome
HELLP. Se encontró que el uso de corticoides
aumentó de 16% de las pacientes a 90%, por
indicación materna. Una reducción de complicaciones maternas evidenciada en mejoría de los parámetros de laboratorio, reducción del progreso de la
enfermedad a HELLP tipo 1, niveles de hipertensión,
necesidad de terapia antihipertensiva de urgencia,
uso de transfusiones y morbilidad materna (p < ,05)
(Figura 3). También se encontró que la recuperación
postparto fue significativamente más corta (p
<0,001).
Un estudio publicado el año 2005 y analizado en
el último número de la Revista Chilena de Obstetricia
y Ginecología12, entrega resultados contradictorios al
conocimiento expuesto anteriormente. Fonseca et
al13, diseñaron un estudio clínico prospectivo, doble
ciego aleatorizado con un n de 132 mujeres con
síndrome HELLP, las que fueron asignadas a recibir
tratamiento con dexametasona o a un grupo placebo. Las mujeres tratadas recibieron 10 mg de dexametasona endovenosa cada 12 horas previo al parto
y 3 dosis adicionales postparto. En pacientes tratadas
sólo en el puerperio se dieron 2 dosis de dexametasona 10 mg. El outcome principal de este trabajo fue
la duración de la hospitalización. Outcome secundarios fueron el tiempo de recuperación de los parámetros de laboratorio y clínicos y la frecuencia de
complicaciones. Los resultados resultan asombrosos,
con un tiempo de recuperación menor en el grupo
placebo (6,5 vs 8,2 días), diferencia no estadísticamente significativa, (p= 0,37). No existió diferencia
significativa en el tiempo de recuperación del recuento plaquetario, LDH, ASP y en la presencia de
CORTICOIDES EN SÍNDROME HELLP ANTEPARTO
Figura 3. Comparación morbilidad materna en grupo A previo al conocimiento
existente a corticoides en altas dosis y
grupo b posterior a los estudios analizados. Destaca la mayor cantidad de complicaciones renales, no apreciadas en
estudios previos. Tomado y modificado
de Martin et al11.
complicaciones, tanto en el grupo preparto como en
el de puérperas. En conclusión este estudio desaconseja el uso de corticoides como terapia materna en el
síndrome HELLP. Destaca que las dosis de dexametasona utilizadas, son menores a las que se recomendaban en estudios anteriores (2 dosis de
dexametasona 10 mg versus al menos 3 dosis en
estudios previos), lo cual podría explicar las diferencias en los resultados.
CONCLUSIONES
El síndrome HELLP es una complicación grave de la
preeclampsia, que pone en riesgo vital a las pacientes en las cuales se manifiesta, y que no es
infrecuente de diagnosticar en maternidades de
centros terciarios como el Hospital Santiago Oriente,
Dr. Luis Tisné Brousse. El equipo médico que se ve
enfrentado a estas patologías consta de escasas
REFERENCIAS
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Technical Bulletin
Nº 219. Washington, DC: The College; 1996.
2. WEINSTEIN L. Syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1982; 142: 159-67.
3. MARTIN JN JR, BLAKE PG, PERRY KG JR, MCCAUL JF, HESS
LW, MARTIN RW. The natural history of HELLP
syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1500-13.
herramientas para resolver esta complicación aparte
de la resolución del embarazo. Dentro de este
reducido arsenal terapéutico contamos con medidas
de sostén y el uso de corticoides.
El empleo de corticoides se encuentra ampliamente difundido en la actualidad a este respecto, evolucionando el conocimiento de su utilización desde los
primeros reportes de casos que observaban mejoría
clínica en las pacientes en las que se utilizaban, hasta
estudios bien diseñados que concluyen que el uso
de altas dosis de dexametasona producen un mejoría
clínica y de laboratorio de las pacientes tratadas5-8,10,11 . Recientes estudios ponen en tela de
juicio su uso en estos casos, lo que nos muestra que
aún no existe una última palabra al respecto12.
Nos parece prudente, fomentar el uso de dexametasona en altas dosis en pacientes con síndrome
HELLP tipo 1 y 2, hasta que nuevos estudios sean
llevados a cabo con el fin de dilucidar esta interrogante.
4. CLARK SL, PHELAN JR, ALLEN SH, GOLDE SR. Antepartum
reversal of hematologic abnormalities associated
with the HELLP syndrome. J Reprod Med 1986; 31:
70-2.
5. THIAGARAJAH S, BOURGEOIS FJ, HARBERT GM, CAUDLE MR.
Thrombocytopenia in preeclampsia: associated abnormalities and management principles. Am J Obstet
Gynecol 1984; 150: 1-7.
6. MAGANN EF, BAS D, CHAUHAN SP, SULLIVAN DL, MARTIN
RW, MARTIN JN. Antepartum corticosteroids: disease
stabilization in patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets
(HELLP). Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1148-53.
75
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 72-76
7. TOMPKINS MJ, THIAGARAJAH S. HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: The benefit of corticosteroids. Am J Obstet
Gynecol 1999; 181: 304-9.
8. ISLER CM, B ARRILLEAUX PS, MAGANN EF, BASS JD, MARTIN
JN. A prospective, randomized trial comparing the
efficacy of dexamethasone and betamethasone for
the treatment of antepartum HELLP (hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelet count)
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1332-9.
9. American Hospital Formulary Service drug information 1999. Bethesda (MD): American Society of
Health-System Pharmacists; 1999.
10. O’BRIEN JM, MILLIGAN D, BARTON JR. Impact of highdose corticosteroid therapy for patients with HELLP
(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
76
count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:
921-4.
11. MARTIN JN, THIGPEN BD, ROSE CH, MD, CUSHMAN J,
MOORE A, MAY WL. Maternal benefit of high-dose
intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 830-4.
12. MIRANDA T, YONY, CARVAJAL C. El tratamiento con
dexametasona no mejora el resultado de mujeres
con síndrome de HELLP: Un estudio clínico controlado randomizado, doble ciego (1). Rev Chil Obstet
Ginecol 2005; 70: 418-19.
13. FONSECA J, MÉNDEZ F, CATAÑO C, ARIAS F. Examethasone
treatment does not improve the outcome of women
with hellp syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1591-8.
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecología, del Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse,
deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, dejando
un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las
páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho,
empezando por la página del título. Debe entregarse dos
ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una
copia idéntica para computador en CD, con espaciado a 1,5
líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman,
justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes
deben entregarse en copias fotográficas de excelente calidad.
Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento
computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la
Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para
el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras).
Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobrepasen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Especiales”
pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” no
deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta dos
Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas al
Editor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles
hasta 6 referencias y una tabla o figura.
2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en secciones tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”,
”Resultados” y “Discusión”.
Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y
“Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otros
formatos pero deben ser aprobados por el Editor.
3. Artículos de Investigación.
Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada
trabajo será el siguiente:
3.1. Pá gina del Título
La primera página del manuscrito debe contener:
1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo
sobre el contenido central de la publicación.
2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila,
apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada
nombre debe identificarse con número en “superíndice”, el
3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e
Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la
ejecución del trabajo.
4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su número
de fax y correo electrónico.
5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidio
de investigación (gra nts), equipos, drogas o todos ellos.
Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificando
si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo
influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis
o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o
aprobación del manuscrito.
6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los autores
que no sean médicos y use dichos superíndices para
identificar su título profesional o su calidad de alumno de
una determinada escuela universitaria.
7) Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras.
8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse
en nuevas páginas.
3.2 Resumen.
La segunda página debe contener un resumen en español e
inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos del
estudio o investigación, el material y método empleados, los
resultados principales y las conclusiones mas importantes.
Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (key
words).
3.3 Introducción.
Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la
literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión,
en lo posible, a no más de 200 palabras.
3.4 Ma teria l y Método (o “Pa cientes y Método”).
Describa la selección de los pacientes, animales de experimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el
número de casos u observaciones, los métodos estadísticos
utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se
efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue
aprobada por el Comité de Ética de la Institución.
3.5 Resulta dos.
Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y
concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no
pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el
texto destaque las observaciones importantes, sin repetir todos
los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los
resultados en esta sección.
3.6 Discusión.
Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una
revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecen
en “Resultados”. Explicite las concordancias o discordancias de
sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con
los propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Evite
formular conclusiones que no estén respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.
3.7 Agra decimientos.
Exprese su agradecimiento solo a personas que hicieron
contribuciones substantivas a su trabajo. Los a utores son responsa bles por la mención de persona s e instituciones a quienes los
lectores podría n a tribuir un a poyo a los resulta dos del tra ba jo y
sus conclusiones.
3.8 Referencia s.
Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más relevantes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto,
77
identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de la
frase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de cada
referencia debe ser la siguiente:
a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o
los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando
sean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primeros
y agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separen
los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su
idioma original. Luego el nombre de la revista en que apareció,
abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de
publicación; volumen de la Revista, página inicial y final del
artículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care
and maternal health during adolescent pregnancy:a review and
meta – analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.
b) Para capítulos en libros. Ejemplo:
18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del
riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823 – 840.
c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del
artículo y revista de origen tal como para su publicación en
papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se
obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo:
Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible en
www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
3.9 Ta bla s, Figura s e Ilustra ciones.
Deben ser originales y venir en hojas separadas.
Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio
(1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígneles un título
que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto
del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque
un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos
generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y
no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias,
agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las
abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo
de mención en el texto del trabajo.
Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla
(Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electrocardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un título que exprese
claramente el contenido.
Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su
rostro para proteger su anonimato.
Es deber del médico ga ra ntiza r que los pa cientes a que se
ha ga referencia en publica ciones científica s, reuniones clínica s
y presenta ciones pública s perma nezca n en el a nonima to. Con
todo si fuera imprescindible revela r la identida d de a lgún
pa ciente, el fa culta tivo deberá conta r siempre con el consentimiento escrito de a quél. (Artículo 34, Código de Ética, Colegio
Médico de Chile A. G. )
Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no
por su nombre comercial.
La publicación de Figuras en colores debe ser consultada
con el Editor.
3.10 Unida des de medida .
Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal.
Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista.
78
3.11 La s idea s, opiniones o conclusiones expresa da s en los
a rtículos son de la exclusiva responsa bilida d de los a utores.
3.12 El Comité Editoria l de la Revista de Obstetricia y
Ginecología del Hospita l Sa ntia go Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
se reserva el derecho de no publica r a quellos tra ba jos que no
cumpla n con los requisitos a ntes seña la dos.
4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.
Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia
y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono
4725293. E mail: [email protected]
Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago
Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daños a personas o propiedades (bienes),
que pudieran derivar del uso de productos, métodos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, en
particular, realizar siempre una verificación independiente de los
diagnósticos y dosis de fármacos.
ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA
La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso
internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la
Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos
en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Sa ntia go Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse para su publicación.
TERMINOLOGIA ABREVIATURA O SÍMBOLO CORRECTO
cuentas por minuto
cuentas por segundo
curie
Equivalente
Gramo
Hora
unidad internacional
kilogramo
litro
metro
minuto
segundo
kilo-(prefijo)
deci-(prefijo)
centi-(prefijo)
mili-(prefijo)
no significativo
número de observaciones
probabilidad (estadístico)
cpm
cps
Ci
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
s
k
d
c
m
NS
n
P
Nótese que a ninguna a brevia tura o símbolo se le a grega “s” pa ra
indica r plura l.
Una lista má s completa de a brevia tura s o símbolos de uso común
en biología y medicina a pa rece publica da en Anna ls of Interna l
Medicine 90: 98 – 99, 1979.