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______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CÁNCER DE MAMA ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA DR. FELIX RAFAEL ORTEGA ÁLVAREZ Presidente Ejecutivo de EsSalud DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA Gerente General de EsSalud DR. ALFREDO BARREDO MOYANO Gerente Central de Prestaciones de Salud DR. TOMÁS PÁRRAGA ALIAGA Gerente de Prestaciones Hospitalarias 2 Gerencia de Prestaciones Hospitalarias – Gerencia Central de Prestaciones de Salud ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS TÍTULO ORIGINAL: GPC DE CÁNCER DE MAMA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CÁNCER DE MAMA SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD Jr. Domingo Cueto N° 120 Jesús Maria - Lima 11 – Perú DERECHOS DE AUTOR: Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o alimentación de datos; sin previo permiso de la Gerencia Central de prestaciones de Salud. 3 Gerencia de Prestaciones Hospitalarias – Gerencia Central de Prestaciones de Salud ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA EQUIPO TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN, ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CÁNCER DE MAMA: RED ASISTENCIAL REBAGLIATI: Dra. Marleni Becerra Valenzuela Dra. Rossina Arroyo Barrios Dr. Aldo Paliza Dra. Rocio Reategui RED ASISTENCIAL ALMENARA: Dra. Rosario Cueva Pérez Dr. Jose Galarreta Zegarra Dr. Fernando Salas Sánchez Dr. Efraín Alarcón Rozas RED ASISTENCIAL SABOGAL: Dr. Manuel Philco Soler COORDINADOR – GCPS: DR. TOMÁS PÁRRAGA ALIAGA Gerente de Prestaciones Hospitalarias 4 Gerencia de Prestaciones Hospitalarias – Gerencia Central de Prestaciones de Salud ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA RESOLUCIÓN QUE APRUEBA LA GPC 5 Gerencia de Prestaciones Hospitalarias – Gerencia Central de Prestaciones de Salud ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN: ................................................. Pág. 2. ABREVIATURAS: .................................................. Pág. 3. CARCINOMA DUCTAL IN SITU: ........................... Pág. 4. CANCER DE MAMA EC I: ..................................... Pág. 5. CANCER DE MAMA EC II Pág. 6. CANCER DE MAMA EC III: ................................... Pág. 7. CANCER DE MAMA EC IV: ................................... Pág. 8. ANEXOS: : ............................ ANEXO 1. QT NEOADYUVANT …………........…… Pag. ANEXO 2. HORMONOTERAPIA. ............................ Pag ANEXO 3. QT ADYUVANTE. ................................... Pag ANEXO 4. RADIOTERAPIA. .................................... Pag DEFINICIONES. ...................................................... . Pag. 6 Gerencia de Prestaciones Hospitalarias – Gerencia Central de Prestaciones de Salud ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS 1. GPC DE CÁNCER DE MAMA INTRODUCCIÓN El cáncer de mama, es la neoplasia más frecuente en la mujer, por ello, se ha convertido en estos tiempos en una preocupación importante para la salud pública en nuestro país, y esto es debido al aumento dramático de casos nuevos, con perdidas de vidas al ser detectadas en estadios avanzados y de los recursos económicos que se emplea para combatirla. Esta es una enfermedad que puede tener un excelente control, si se implementan las estrategias adecuadas para una detección temprana o prevención secundaria, lo que permite no solo salvar la vida de la paciente, sino además evitar la mutilación de la mama. Por ello el adecuado uso de la mamografía, como parte de la estrategia de detección temprana, junto al examen clínico especializado y el autoexamen de mamas, deben ser considerados. Las actividades de prevención orientadas a mujeres a partir de los 40 años, ha supuesto un gran avance en el manejo del cáncer de mama, significando una reducción en la mortalidad hasta en un 25%. Actividades de Prevención y Detección Temprana Promover la práctica de estilos de vida saludables a través de acciones de educación en salud, que aborden los ejes temáticos establecidos en la Cartera de Servicios de Atención Primaria, de acuerdo al documento técnico "Lineamientos para el abordaje de ejes temáticos de Promoción de la Salud por etapas de vida y escenarios de Intervención en EsSalud -2010". Mantener régimen alimentario saludable, especialmente verduras y frutas (World Cáncer Research Fund, American Institute for Cancer Research, 1997) , así como realizar actividades físicas y evitar la obesidad, reducir el consumo de alcohol y tabaco. La detección temprana comprende el diagnóstico temprano en los grupos de riesgo mediante la exploración clínica mamaria y la mamografía para la detección precoz de lesiones no clínicas (lesiones < 2 cm, sin afectación ganglionar y en estadios no invasivos). Con la detección temprana, hay más oportunidades de que tenga éxito el tratamiento de las neoplasias malignas de mama. El tamizaje de poblaciones en riesgo con enfermedad asintomático, es otro enfoque de la detección temprana. En mujeres de 40 a 65 años, se realizará la mamografía cada 02 años, de acuerdo a la cartera de servicios de Atención Primaria y tomando el criterio básico de la edad (Ver Directiva de Procedimientos para la Detección Temprana de Cáncer de Mama). Presentamos la guía de manejo del Cáncer de Mama en Essalud, como producto del trabajo multidisciplinario de profesionales que participan día a día en el manejo de esta entidad, teniendo como referentes las guías nacional e internacionalmente aceptadas. 7 Gerencia de Prestaciones Hospitalarias – Gerencia Central de Prestaciones de Salud ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA ABREVIATURAS AM: Ampliación de Márgenes CC: Cirugía de Conservación CDIS: Cáncer in situ DRA: Disección Radical de Axila GA: Ganglio Axilar GC: Ganglio Centinela HT: Hormonoterapia MP: Mastectomía Parcial MRM: Mastectomía Radical Modificada MT: Mastectomía Total QT: Quimioterapia RT: Radioterapia BL: Biológicos NA: Neoadyuvancia ADY: Adyuvancia 8 Gerencia de Prestaciones Hospitalarias – Gerencia Central de Prestaciones de Salud ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CÁNCER DE MAMA GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TITULO: CÁNCER DUCTAL IN SITU DEFINICIÓN: ETIOPATOLOGIA NIVEL DE ATENCIÓN FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO CIE-10: D05.1 Proliferación de células epiteliales malignas, confinadas a conductos mamarios, sin evidencia de infiltración más allá de la membrana basal. Se desconoce, solo se habla de factores de riesgo. Prevención : I, II, III Nivel Diagnóstico y Tratamiento :III Nivel (Hospital IV , Hospital Nacional e Institutos) Servicios Especializados (RGG N° 549 – 2007) Antecedentes de Cáncer de mama previo Familiares con cáncer de mama , colon , endometrio y ovario Nuliparidad Menarquia < 10 años Menopausia >50 años Edad de Primera Gestación >30 años Terapia de Remplazo Hormonal Comedo NoComedo: Cribiforme , Micropapilar , papilar , sólido Mamografía, Ecografía, RMN: signos de malignidad (BI RADS 4,,5) Examen clínico : Lesión no palpable ,Masa palpable Estudio cito- histopatológico - Necrosis Grasa - Cicatriz radial - Mastitis - Fibroadenoma - Tumor Phyllodes - Adenosis mamaria - Microcalcificaciones No definidas DCIS : De acuerdo Índice de Pronostico de Van Nuys (Tamaño del Tumor /Margenes/Grado y Edad) CIRUGÍA : Tumorectomia (Mastectomía parcial) Mastectomía Total con / sin Ganglio centinela Tumorectomia (Mastectomía parcial )+ Radioterapia Tumorectomía (Mastectomia Parcial ) + Ganglio centinela Mastectomía Total con Reconstrucción Mamaria HORMOTERAPIA : En casos de receptores hormonales positivos Tamoxifeno 20 mg. /día por 5 años. No existe TRATAMIENTO ALTERNATIVO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS ALTA Y CONTROL Pacientes con preoperatorios completos Pacientes con diagnostico Anatomo- patológico confirmatorio Pacientes con alta sospecha clínico y radiológica con BAAF previos negativos o no contributorios. Nivel I, II, referirán pacientes con riesgo epidemiológico, con tumor palpable. Nivel I, II referirán pacientes con Mamografía, Ecografía, RMN de BIRADS 0, IV y V. Seguimiento de por vida de acuerdo a protocolo, en nivel III.( Hospital IV , Hospital Nacional e Institutos con Servicios especializados) (RGG N° 549 – 2007) 9 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA ALGORITMO Estudios Previos -Mamografía bilateral - Eco mamas - RMN (según criterio) -Estudio cito-histológico - Pre operatorios DCIS Tratamiento Quirúrgico Criterios de Van Nuys Tumorectomía (Mastectomía Parcial) Mastectomía total Ganglio Centinela Tumorectomia + Radioterapia (4) (An.4) Mastectomía total + Reconstrucción Receptores Hormonales (-) (+) Observación Hormonoterapia 10 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA BIBLIOGRAFIA CLASIFICACION (NIVEL DE EVIDENCIA I – II) 1. AJCC Cancer Staging Manual. Springer-Verlag Publishers, 7th ed., 2010 2. Holland R, Hendricks JH Verbeek AL, et al. Extern distribucion and mammographic/histological correlation of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990; 335: 519 – 22. 3. Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the care and Treatment of the breast cancer. Managemet of ductal carcinoma in situ (2001 up date) CMAJ data supplement. 4. Pierce L, Managemet of ductal carcinoma in situ: issues of local teraphy. J Clin Oncol 2003: 229 – 28. 5. Tercera revisión del consenso nacional sobre el diagnostico y tratamiento del cáncer mamario. Colima, Col. 25 y 26 de enero 2008 MASTECTOMIA TOTAL (NIVEL DE EVIDENCIA I) 6 7 8 Silcerstein MJ, Lagios MD, Groshen S, Waisman JR et al. The influence of margin width on local control of carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999; 340: 1455 – 61. De Jong E, Petese JL, Van Dongen JA. Recurrence after breast ablation for ductal Carcinoma in situ Eur J Surg Oncol 1992; 18: 64 – 66 Reconstruccion mamaria inmediata. Revision sistematica y evaluacion de resultados en una unidad de RMI de la Comunidad de Madrid 2005 y 2006 MANEJO DE LA AXILA (NIVEL DE EVIDENCIA V) 9 Hansen n, Giuliano A, Axillary dissection for ductal carcinoma in situ. Ductal carcinoma in situ of the breast. In: Silverstein M ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: 577 – 84. 10 Wood WC, surgery and staging for CDIS. The Breast 2001; 10: 36 – 8. 11 Moran, c j. Role of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma in situ. EJSO (2005) 31, 1105–1111 12 Veronesi, et. All.Sentinel lymph node biopsy for localized ductal carcinoma in situ?. The Breast (2005) 14, 520–522 HORMONOTERAPIA EN CARCINOMA DUCTAL IN SITU (NIVEL DE EVIDENCIA I) 13. Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the care and Treatment of the breast cancer. Managemet of ductal carcinoma in situ (2001 up date) CMAJ data supplement. 14. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet 1998; 351: 1451 – 67. RADIOTERAPIA EN CARCINOMA DUCTAL IN SITU 15. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al. (2006) Breast conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma- in –situ : ten year results of European Organization for research of treatment of cancer randomized phase III trial. A study by the EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 24: 3381- 33. 11 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA GUÍA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TITULO CANCER DE MAMA EC 1 CIE-10: C50 DEFINICIÓN: Es aquella lesión maligna de la mama, palpable (clínica) o no (estudios radiológicos LNP). ETIOPATOLOGIA No existe etiología definida, evaluar población con factores de riesgo NIVEL DE ATENCIÓN FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN TRATAMIENTO CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS ALTA Y CONTROL Prevención: I, II, III Nivel Diagnóstico y Tratamiento: III Nivel (Hospital IV, Hospital Nacional e Institutos Especializados (RGG N° 549 – 2007) Edad: mayor de 50 años. Predomina sexo Femenino. Cáncer de mama previo. Antecedentes familiares de cáncer de mama (1er y 2do grado) o cáncer de endometrio, ovario o colon. Embarazo posterior a los 35 años. TRH Presencia de lesiones PRE malignas en mama (HDA, adenosis esclerosante, cicatriz radial). EC I T1, N0, M0 T0, N1mi, M0 T1, N1mi, M0 Clínico Radiológico (mamografía bilateral, ecografía y RMN) Patológico (histológico) Necrosis grasa. Mastitis Fibroadenoma atípico Microclacificaciones no definidas Quiste complejo Tumor Phyllodes. Pacientes con preoperatorios completos Pacientes con diagnostico Anatomo - patológico confirmatorio. Exámenes de imágenes BR IV o V. QUIRÚRGICO: Tratamiento de conservación de la mama (Ganglio centinela/ disección axilar) Mastectomía Radical Modificada QUIMIOTERAPIA/BL Adyuvante: Pacientes de mediano y alto riesgo. Anexo1. RADIOTERAPIA: Pacientes con Cirugía de Conservación. Anexo 4. HORMONOTERAPIA: Pacientes con Receptores Hormonales positivos. Anexo 2. Nivel I, II: referirán pacientes con riesgo epidemiológico, con tumor palpable, pacientes con Mamografía, Ecografía, RMN de BIRADS 0, IV y V. Seguimiento de por vida de acuerdo a protocolo en nivel III: Hospital IV, Hospital Nacional e Institutos con Servicios especializados (Resolución N° 549-GG-2007) 12 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA CANCER DE MAMA EC: I (T1N0) CIRUGIA RADICAL CIRUGIA RADICAL Mastectomía Simple + GC (*) Riesgo Inter/Alto Riesgo Inter/Bajo Quimioterapia/BL (x) Receptores Hormonales (+) (*) Si GC es (+): MRM ( x ) Ver anexo 1 ( xx ) Ver anexo 2 (-) Observación Hormonoterapia (xx) 13 Bajo riesgo : Receptor Positivo pT < 2 cm Grado 1 (GH y/o GN) SIN invasión vascular peri/intra-T SIN sobreexpresión de Her2-neu Edad > 35 años Node (-) ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA CANCER DE MAMA EC: I (T1N0) Cirugía de Conservación CIRUGIA DE CONSERVACION MP + GC GC (+) GC (-) DRA Riesgo Inter/Bajo Riesgo Inter/Alto Riesgo Inter/Alto Riesgo Inter./Bajo Quimioterapia/BL (x) (((888888888 Radioterapia (xxxx) Receptores Hormonales es (+) (-) Observación Hormonoterapia (xx) ( x ) Ver anexo 1 ( xx ) Ver anexo 2 (xxxx) Ver anexo 4 Segunda ampliación con bordes comprometidos: mastectomía 14 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA BIBLIOGRAFIA CLASIFICACION 1. AJCC Cancer Staging Manual. Springer-Verlag Publishers, 7th ed., 2010 ESTUDIO PRE QUIRURGICO (NIVEL DE EVIDENCIA III) 2. 3. Whitehouse PA, Baber Y, Brown G, et al. The use of ultrasound by breast surgeons in outpatients: an accurate extension of clinical diagnosis. EJSO 2001; 27: 611. Tillman GF, Orel SG, Schnall MD, et al. Effect of breast magnetic resonance imaging on the clinical management of women with early – stage breast carcinoma. J Clin Oncol 2002; 20: 3413. DIAGNOSTICO Y ESTADIAJE (NIVEL DE EVIDENCIA III) 4. 5. 6. 7. 8. 9. The steering committee on clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer investigation of lesions detected by mammography. CMAJ. 1998; 158 (3 suppl): 9. Al – Sobhi SS, Helvie MA, Pass HA, Chang AE, extent of lumpectomy for breast cancer alter diagnosis by sterotactic core versus wire localization biopsy. Ann Surg Oncol 1999; 6 : 330. Vilchez, natala , et all. Aplicaciones prácticas de la inmunohistoquimica en la patología de la glandula mamaria. Patología Revista latinoamericana Volumen 48, núm. 3, julio-septiembre, 2010. Gomez Fernando, evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. [Rev. Med. Clin. Condes 2006; 17(4): 149 - 63] Horvath, Eleonora. Revisión de la literatura para el uso del ultrasonido en el cáncer de mama. Indicaciones y requerimiento minimos para asegurar la calidad del examen. Medwave. Año X, No. 1, Enero 2010 Cardenas, jesus. Segunda revision del consenso nacional sobre el diagnostico y trataiento del cáncer mamario. Gamo Vol. 5 Suplemento 2, 2006 CIRUGIA Y TECNICA QUIRURGICA (NIVEL DE EVIDENCIA III) 10. The steering committee on clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer investigation of lesions detected by mammography. CMAJ. 1998; 158 (3 suppl): 9. 11. Elkhuizen PH, Van slooten HJ, clahsen PC, et al. high local recurrence risk after breast conserving therapy in node – negative premenopausal breast cancer patients in gearly reduced by one course of perioperative chemoteraphy: A European Organization for research and Treatment of Cancer Breast Cooperative Group Study. J Clin Oncol 2000; 18: 1075. 12. Voogd AC, Nielsen M, Peterse JL, et al. differences in risk factors for local and distance recurrence after breast-conserving therapy or mastectomy for stage I and II breast cancer: pooled results of two large European randomized trials. J Clin Oncol 2001; 13: 1404. 13. Arriagada R, Le MG, Contesso G, et al. Predictive factors for local recurrence in 2006 patients with surgically resected small breast cancer. Ann Oncol 2002; 13: 1404. 14. Fisher B, Wolmark N, Fisher E, Deutsch D. Lumpectomy and axillary dissection for breast cancer: surgical, pathological and radiation considerations. World J Surg. 1985; 9: 692. MARGENES (NIVEL DE EVIDENCIA II) 15. Gage I, Schnitt SJ, Nixon AJ, et al. Pathologic margin involvement and the risk of recurrence in patients treated with breast – conserving therapy. Cancer 1996 Nov 1; 78 (9): 1921. 16. Obedian E, Haffty BG, negative margin status improves local control in conservatively managed breast cancer patients. Cancer J Sci Am 2000; 6: 28. 17. Tercera revisión del consenso nacional sobre el diagnostico y tratamiento del cáncer mamario. Colima, Col. 25 y 26 de enero 2008 DISECCION AXILAR (NIVEL DE EVIDENCIA I Y II) 18. Fisher B, Wolmark N, Bauer M, et al. The accuracy of clinical nodal staging and of limited axillary dissection as a determinant of histological nodal status in carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet. 1981; 152: 765. 15 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA 19. Fisher B, Redmond C, fisher ER, et al. Ten years results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiations. N Engl J Med 1985; 312: 674. PRONOSTICO (NIVEL DE EVIDENCIA II) 20. The steering committee on clinical practice guidelines for the care and treatment of the breast cancer . Axillary dissection. CMAJ 1998; 158 (3 suppl): 22. 21. Goldhirsch A, Glick J, Gelber R, et al. Meeting highlights: international consensus panel on the treatment of primary breast cancer . Journal Natl Cancer Inst 1998; 21; 1601. GANGLIO CENTINELA (NIVEL DE EVIDENCIA I) 22. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in the breast cancer with clinically negative lymph nodes. Lancet 1997; 349: 1864. 23. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, et al. The sentinel node in the breast cancer. N Engl J Med 1998; 339: 941. RADIOTERAPIA ADYUVANTE (NIVEL DE EVIDENCIA I) 24. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995; 333: 1444 – 1455. 25. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long – term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 2000; 335: 1757 – 70. 26. Ragaz J, Jackson SM, Le N. et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1997; 337: 956 – 962. RADIOTERAPIA EN CIRUGIA DE CONSERVACIÓN (NIVEL DE EVIDENCIA I) 27. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995; 333: 1444 – 1455. 28. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long – term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 2000; 335: 1757 – 70. 29. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. twenty – year follow – up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus radiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1233 – 41. 30. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty – year follow – up of a randomized study comparing breast – conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1227. 31. Obedian E, Haffty BG, Negative margin status improves local control in conservatively managed breast cancer patients. Cancer journal fron scientific American 2000; 6: 28 – 33. 32. Whelan T, Lada B, Laukkanen E, et al. Breast irradiation in women with early stage invasive breast cancer following breast conserving surgery. Cancer care Ontario practice guideline initiative.2000. 33. Miltenburg DM, Miller C, Brunicardi FC. Meta analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Surg Rest 1999; 84: 138 – 42. 34. Veronesi U, Galimberti V, Zurrida S, et al. Sentinel lymph node biopsy as an indicator for axillary dissection in early breast cancer. Eur J Cancer 2001; 37: 454 – 8. 35. Veronessi U, Marubini E, Mariani L, et al Radioterapia tras la cirugía conservadora de la mama en el carcinoma mamario de tamaño reducido: resultados a largo plazo de un ensayo de distribución aleatoria. Ann oncol ( edición española), 2001; 10: 1250 – 1257. 36. Mccormick B, Strom E, Craighead PS, et al. Breast cancer working Group. Int. J. Radiation oncology Biology Physic.2001; 51: 56 – 57. 37. Formenti Sc, Truong Mt, Goldberg Jd et al Prone accelerated partial breast irradiation after breast conserving surgery; preliminary clinical results and dose- volume histogram analysis. Int. J. Radiation oncology Biol. Physic, 2004; 60: 493 – 504. 38. Baglan KI, Martinez Aa, Frazier Rc, et al. The use of high dose rate brachytherapy alone after lumpectomy in selected patients with early- stage breast cancer treated with breast conserving therapy . Int. J. Radiation oncology Biol. Physic, 2001; 50: 1003 – 11. 39. Vicini Fa, Kestin L, Chen P. et al. Limited field radiation Therapy in the management of early stage breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2003; 95: 1205 – 10. 16 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA 40. Arriagada R, Mouriesse H, Sarrazin D. et al Radiotherapy alone in breast cancer I Analysis of tumor parameters, tumor dose and local control: The experience of the Gustave Roussy institute and the Princess Margaret Hospital. Int. J. Radiation oncology Biol. Physic, 1985; 60: 1173 – 1181. 41. Bartelink H, Horiot Jc, Poortmans P, et al.Recurrence rates after treatment of breast cancer with lor without additional radiation. N Engl J Med 2001; 11: 1751 – 1757. 42. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al.Rol of a 10 Gy Boost in the conservative treatment of early breast cancer: Results of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clinic Oncol 1997; 15: 963 – 8. 43. Whelan T, Mackenzie R, Julian J, et al. Randomized trials of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node negative breast cancer. J. Natl Cancer Instit. 2002; 94: 1143 – 1150. 44. Lievens Y, Van Den Bogaert W. Internal mammary and medial supraclavicular lymph node irradiation, The thin line between advantages and side effects. Radiotherapy Oncol. 2002; 65: 75 – 77. 45. Fisher B, Jeong JH, Mamounas E, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Twenty five year follow – up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed with irradiation. N Engl J Med 2002; 347: 567- 575. RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA (NIVEL DE EVIDENCIA ll) 46. McCormick B (2005) Partial breast Radiation for early stage breast cancers: hypothesis existing data, and a planned phase iii trial. J Natl Comp Cancer Netw 3: 301 – 307. BRAQUITERAPIA EN CANCER DE MAMA (NIVEL DE EVIDENCIA II) 47. DW, Winter K, Kuske RR, et al (2006) A phase II trial of brachytherapy alone following lumpectomy for select breast cancer: tumor control and survival outcomes. Int J Radiation Oncol Biol Phys 66: S 29 – 30. 48. Vicini FA, Kestin L, Chen P, et al.(2003) Limited field radiation therapy in the management of early stage breast cancer. J Natl Cancer Inst 95: 12005 – 1211. 17 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA GUÍA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TITULO CANCER DE MAMA EC II DEFINICION ETIOPATOLOGIA Neoplasia Maligna infiltrante de la mama, que incluye estadios clínicos IIA y IIB No existe etiología definida, se evalúa población en factores de riesgo. NIVEL DE ATENCION FACTORES DE RIESGO CLASIFICACION CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CIE 10: C50 Prevención: I, II, III Nivel Diagnóstico y Tratamiento :III Nivel, Hospital IV, Hospital Nacional e Institutos Especializados (Resolución N° 549-GG-2007) Edad: mayor de 50 años. Sexo Femenino. Cáncer de mama previo. Pacientes BRCA 1 y 2 positivos. Antecedentes familiares de cáncer de mama (1er y 2do grado) o cáncer de endometrio, ovario o colon. Embarazo posterior a los 35 años. TRH, RT previa a la mama por enfermedad neoplásica. Presencia de lesiones PRE malignas en mama (HDA, adenosis esclerosante, cicatriz radial). IIA : T0 N1 M0 II B : T2 N1 M0 T1 N1 M0 T3 N0 M0 T2 N0 M0 Clínico Radiológico (mamografía bilateral, ecografía y RMN) Patológico (histológico) Necrosis grasa Quiste complejo Mastitis Tumor Phyllodes. Fibroadenoma atípico Microclacificaciones no definidas Pacientes con preoperatorios completos CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Pacientes con diagnostico Anatomo - patológico confirmatorio. TRATAMIENTO CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL Exámenes de imágenes BR IV o V. QUIRURGICO: Tratamiento de Conservación de la mama (Ganglio centinela/ disección axilar) Mastectomía Simple + Ganglio Centinela Mastectomía Radical Modificada tipo MADDEN QUIMIOTERAPIA/BL ADYUVANTE/ NEOADYUVANCIA RADIOTERAPIA ADYUVANTE HORMONOTERAPIA: Para pacientes sólo con Receptores Hormonales positivos. Nivel I, II: referirán pacientes con riesgo epidemiológico, con tumor palpable y con Mamografía, Ecografía , RMN de BIRADS 0, IV y V. Seguimiento de por vida de acuerdo a protocolo, en nivel III: Hospital IV, Hospital Nacional e Institutos con Servicios especializados (Resolución N° 549-GG-2007) 18 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA CÁNCER DE MAMA IIA (T2N0) EC IIA Axila (-) Clínica GC- GC+ GC- M.P +DRA M.P. GC+ MT MRM Riesgo Int/Alto QT/BL (x) Riesgo Int/Alto QT/BL (x) RT (xxxx) RH (-) (+) HT (xx)) Observación (X) Anexo 1 (XX) Anexo 2 (XXXX)Anexo 4 (++) Considerar NA para grandes operables. 19 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA CANCER DE MAMA IIA: T1N1/T0N1 EC IIA Axila (+) Clínica M.P.+DRA MRM Riesgo Int/Alto QT/BL (x) RT (xxxx) RH (+) (-) HT (xx) (x) (xx) (xxxx) Observación Anexo 1 Anexo 2 Anexo 4 20 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA CÁNCER DE MAMA IIB: T2N1/T3N0 EC IIB T2N1 Mo T3No Moo G.C. MP+DRA MRM QT/BL Neo (x) GC (-) GC (+) MT MRM GC (+) GC (-) MP+DRA/MRM M MP/MT MRM QT/BL (x) QT/BL (x) SEGÚN RESPUESTA PATOLOGICA QT/BL (x) RT (zz) RT (zz) RH (+) (-) HT (xx) (x) (xx) (xl.) (++) Observación Anexo 1 Anexo 2 Anexo 4 Considerar NA para grandes operables. 21 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA BIBLIOGRAFIA CLASIFICACION 1 AJCC Cancer Staging Manual. Springer-Verlag Publishers, 7th ed., 2010 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: MASTECTOMIA RADICAL-CIRUGIA DE CONSERVACION. (NIVEL DE EVIDENCIA I) 2 Arriagada R, Lé MG, Rochard F, Contesso G. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: pattems of failure with 15 year of followup data Institut Gustave-Roussy Breast Cancer Group. J Clin Oncol. 1996; 14: 1558. 3 Fisher B, Anderson S, Bryant J, al Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. 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Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. twenty – year follow – up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus radiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1233 – 41. 27. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty – year follow – up of a randomized study comparing breast – conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1227. 28. Van Dongen JA, Voogd AC,Fentiman IS, et al. (2000).Long term results of a randomized trial comparing breast conserving therapy with mastectomy; European Organization for research and treatment of cáncer trial. J Natl Cancer Inst 92: 1143 – 1150. RADIOTERAPIA ADYUVANTE (NIVEL DE EVIDENCIA I) 29. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995; 333: 1444 – 1455. 30. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long – term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 2000; 335: 1757 – 70. 31. Ragaz J, Jackson SM, Le N. et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1997; 337: 956 – 962. 32. Katz A, Strom EA, BuchholzTA. Et al. (2000). Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin based chemotherapy: implication for post operative irradiation. J Clinic Oncol 18: 2817 – 2827. 33. Taghian A, JeongJH,Mamounas E et al.( 2004). Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cáncer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without 23 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA tamoxifen and without radiotherapy, results from five National Surgical Adyuvant Breast and Bowel project randomized clinical trials. J Clinic Oncol. 22: 4247 – 4254. 34. 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Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al.: BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC->T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab (AC->TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in Her2neu positive early breast cancer patients. [Abstract] 29th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, December 14-17, 2006, San Antonio, Texas. A-52, 2006. 49. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al.: Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353 (16): 1673-84, 2005. 50. Smith I, Procter M, Gelber RD, et al.: 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 369 (9555): 29-36, 2007. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE/TRASTUZUMAB (NIVEL DE EVIDENCIA 1) 51. Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, et al. 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Lazaridis G, Pentheroudakis G, Pavlidis N. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) 30 January 2010. 25 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA PROTOCOLO/GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TITULO: Cáncer mama EC III CIE-10: C50.0 Definición: Neoplasia maligna de la glándula mamaria de origen de los ductos o lobulillos y que se presenta como masa palpable con o sin compromiso de piel y/o pared torácica y/o ganglios axilares y/o supraclaviculares ipsilaterales Etiopatologia Se desconoce solo se habla de factores de riesgo No existe etiología definida Población en factores de riesgo Prevención : I, II, III, IV Diagnóstico y Tratamiento : IV l Prevención : I, II, III Nivel Diagnóstico y Tratamiento :III Nivel (Hospital IV , Hospital Nacional e Institutos) Servicios Especializados (RGG N° 549 – 2007) Edad: mayor de 50 años. Sexo Femenino. Cáncer de mama previo. Pacientes BRCA 1 y 2 positivos. Antecedentes familiares de cáncer de mama (1er y 2do grado) o cáncer de endometrio, ovario o colon. Embarazo posterior a los 35 años. TRH, RT previa a la mama por enfermedad neoplásica. Presencia de lesiones PRE malignas en mama (HDA, adenosis esclerosante, cicatriz radial). ECIII A : T0 N2 M0 T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3N2 M0 ECIIIB : T4 N0 M0, T4 N1M0, T4 N2M0 ECIIIC : Cualquier T N3 M0 Nivel de Atención Factores Riesgo Clasificación’ Criterios Diagnostico Clínico Radiológico (mamografía bilateral, ecografía y RMN) Patológico (histológico) Diagnóstico Diferencial Necrosis grasa. Mastitis Fibroadenoma atípico Microcalcificaciones no definidas Quiste complejo Tumor Phyllodes. Tratamiento QUIRURGICO Tratamiento de Conservación de la mama Mastectomía Radical Modificada tipo MADDEN QUIMIOTERAPIA/BL Y/0 Radioterapia Neoadyuvante HORMONOTERAPIA: para pacientes sólo con Receptores Hormonales positivos QT/BL Adyuvante RADIOTERAPIA según esquema No existe Tratamiento Alternativo Criterios Pacientes con preoperatorios completos Hospitalización Pacientes con diagnostico Anatomo - patológico confirmatorio. Exámenes de imágenes BR IV o V. Criterios Nivel I, II: referirán pacientes con riesgo epidemiológico, con tumor palpable, Referencia pacientes con Mamografía, Ecografía , RMN de BIRADS 0, IV y V. Criterios de Alta y Control Seguimiento de por vida de acuerdo a protocolo, en nivel III: Hospital IV , Hospital Nacional e Institutos con Servicios Especializados (Resol. N° 549-GG-2007) 26 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA CANCER DE MAMA EC III IIIA, IIIB, IIIC T3N2M0 T2N2M0 T1N2M0 T0N2M0 Estudios Previos - Mamografía Bilateral - Eco mamas - Perfil Hepático - TEM TAP (opcional) - GGO (opcional) - Preoperatorios Quimioterapia/BL (x) Buena respuesta Mala respuesta Tratamiento Quirúrgico C.C. Radioterapia (zz) MRM Quimioterapia/BL (x) Radioterapia (xxxx) Observación RH (-) (+) Hormonoterapia (xx) (x) Anexo 1 (xx) Anexo 2 (xxxx) Anexo 4 27 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA IIIA T3N1M0 (*) Mastectomía Radical Modificada Quimioterapia/BL (x) Radioterapia (xxxx) Receptores Hormonales (+) (-) Hormonoterapia (xx) Observación (x) Anexo 1 (xxxx) Anexo 4 (xx) Anexo 2 (*) Casos especiales serán discutidos por el Servicio. 28 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA BIBLIOGRAFIA NEOADYUVANCIA CIRUGÍA: CIRUGÍA RADICAL / CIRUGÍA CONSERVADORA: (NIVEL DE EVIDENCIA I ) 1. Fisher B, Brown A, Mamounas E et al. Effect of pre-operative chemotherapy on the outcome in women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998; 16: 2672–2685. 2. Ragaz J, Baird R, Rebbeck P et al. 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Semin Radiat Oncol 4 (4): 226-235, 1994. 30 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TITULO: CÁNCER MAMA EC IV CIE-10: C50.0 Definición: Neoplasia maligna de la mama que ha desarrollado Metástasis a distancia. Etiopatología Se desconoce solo se habla de factores de riesgo No existe etiología definida Población en factores de riesgo Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación Prevención: I, II y III. Diagnóstico y Tratamiento: IV l Prevención : I, II, III Nivel Diagnóstico y Tratamiento:III Nivel (Hospital IV , Hospital Nacional e Institutos) Servicios Especializados (RGG N° 549 – 2007) Edad: mayor de 50 años. Sexo Femenino. Cáncer de mama previo. Pacientes BRCA 1 y 2 positivos. Antecedentes familiares de cáncer de mama (1er y 2do grado) o cáncer de endometrio, ovario o colon. Embarazo posterior a los 35 años. TRH, RT previa a la mama por enfermedad neoplásica. Presencia de lesiones PRE malignas en mama (HDA, adenosis esclerosante, cicatriz radial). Cualquier T Cualquier N M1 Criterios de Diagnostico Clínico Radiológico (mamografía bilateral, ecografía y RMN) Patológico (histológico) Estudios de extensión tumoral Positivos para metástasis. Diagnóstico Diferencial Necrosis grasa. Mastitis Fibroadenoma atípico Microcalcificaciones no definidas Quiste complejo Tumor Phyllodes. Tratamiento Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios Alta y Control QUIMIOTERAPIA./BL HORMONOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGIA PALIATIVA No existe Solo si requiere algún procedimiento quirúrgico de la especialidad. Nivel I, II: referirán pacientes con riesgo epidemiológico, con tumor palpable; pacientes con Mamografía , Ecografía , RMN de BIRADS 0, IV y V. Seguimiento de por vida de acuerdo a protocolo, en nivel III: Hospital IV, Hospital Nacional e Institutos con Servicios Especializados.(Resolución N° 549-GG-2007) 31 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA Estudios Previos: E C IV - Mamografía - Eco mamas - TEM TAP - Gammagrafía ósea - Preoperatorio Biopsia de mama (*) - Receptores hormonales negativos - Receptores hormonales positivos Her2 (-) Hormonoterapia Quimioterapia Her2 (+) Her2 (+) Quimioterapia Biológico Hormonoterapia Quimioterapia Biológico (*) Considerar cirugía en enfermedad estable. (**) Considerar radioterapia en casos seleccionados. 32 Her2 (-) Quimioterapia ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA ANEXO 1 A. TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE Paciente con cáncer de mama post operados EC I (mediano y alto riesgo), II y III A, para tratamiento de enfermedad micrometastásica sistémica. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: 1. Ciclofosfamida + Doxorubicina seguido de paclitaxel semanal 2. Ciclofosfamida + Doxorubicina (AC) 3. Ciclofosfamida + Epirubicina o doxorubicina + 5-Fluorouracilo (FEC / FAC) 4. Ciclofosfamida + Epirubicina o doxorubicina + 5-Fluorouracilo seguido de Docetaxel 5. Docetaxel + Ciclofosfamida 6. Docetaxel + Doxorubicina + Ciclofosfamida 7. Epirubicina + Ciclofosfamida 8. Doxorubicina seguido de paclitaxel seguido de Ciclofosfamida 9. Ciclofosfamida + Doxorubicina seguido de paclitaxel c / 2semanas 10. FAC / FEC seguido de un TAXANO ESQUEMAS CON TRASTUZUMAB si Her 2 +++ 1. Ciclofosfamida + doxorubicina seguido de paclitaxel semanal concurrente con trastuzumab semanal por 12 semanas. Posteriormente completar hasta un año con trastuzumab semanal (52 aplicaciones totales) o cada 3 semanas (17 aplicaciones totales) 2. Carboplatino + Docetaxel concurrente con Trastuzumab 3. AC seguido Docetaxel con Trastuzumab B. TERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTE Paciente con cáncer de mama EC II (Sólo casos seleccionados) y III. 1. Ciclofosfamida + Doxorubicina seguido de paclitaxel semanal 2. Doxorubicina + Ciclofosfamida 3. Ciclofosfamida + Doxorubicina seguido de docetaxel cada 21 dias 4. Sal de Platino + Docetaxel ESQUEMAS CON TRASTUZUMAB si Her 2 +++ 1. Ciclofosfamida + doxorubicina seguido de paclitaxel semanal concurrente con trastuzumab semanal por 12 semanas. Posteriormente completar hasta un año con trastuzumab semanal (52 aplicaciones totales) o cada 3 semanas (17 aplicaciones totales) 2. Sal de Platino + Docetaxel concurrente con trastuzumab semanal por 12 semanas. Posteriormente completar hasta un año con trastuzumab semanal (52 aplicaciones totales) o cada 3 semanas (17 aplicaciones totales) 33 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA ANEXO 2 HORMONOTERAPIA I. ADYUVANCIA Solo para pacientes con Receptores hormonales positivos Las mujeres premenopáusicas podrán recibir: - TAMOXIFENO - TAMOXIFENO asociado a ablación o supresión ovárica (LHRH agonistas / antagonistas) Las mujeres postmenopáusicas podrán recibir: - TAMOXIFENO - Inhibidores de aromatasa Terapia secuencial: - Tamoxifeno 20 mg/día por 5 años - 2 .Anastrozole 1mg /día por 5 años - Letrozole 2,5 mg / día por 5 años - Examestane 25 mg./día por 5 años - secuencial (serm 2 o 3 años - IA hasta completar 5 años) o viceversa - tamoxifen por 05 años seguido por IA por otros 5 años (pacientes con alto riesgo de recurrencia) II. ENFERMEDAD METASTASICA O RECURRENTE Pre menopáusicas: Ablación o supresión ovárica si recibirá IA Opciones para pacientes postmenopáusicas con: - Inhibidores de aromatasa (anastrazol / letrozole / examestane) - Tamoxifeno - Fulvestrant - Acetato de megestrol. 34 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA ANEXO 3 QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTASICA O RECURRENTE Paciente con cáncer de mama EC IV, o con recurrencia de enfermedad. ESQUEMAS: Agente único: - Paclitaxel - Docetaxel - Capecitabina - Gemcitabina - Epirubicina / doxorubicina - Doxorubicina Liposomal - Vinorelbine - Cisplatino / carboplatino - Ixabepilona Quimioterapia en combinación: - Doxorubicina + Ciclofosfamida - Epirubicina + Ciclofosfamida - Ciclofosfamida + Metrotexate + 5Fluorouracilo - Docetaxel + Capecitabina - Docetaxel + Gemcitabina - Gemcitabina + Vinorelbine - Paclitaxel + Gemcitabina - Ixabepilone + Capecitabina Quimioterapia asociada a Trastuzumab (si Her2 +++): - Paclitaxel + carboplatino + Trastuzumab - Docetaxel + Trastuzumab - Vinorelbine + Trastuzumab - Capecitabine + Trastuzumab - Lapatinib + Capecitabine (resistentes a trastuzumab). 35 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA ANEXO 4 RADIOTERAPIA CA IN SITU Tumorectomía / Mastectomía parcial + Radioterapia Dosis total: 50Gy -25 fracciones o 42.5 Gy/16 fracciones o 40Gy/15 fracciones Inicio: 4-6 sem posterior a cirugia, y no mayor a 12 semanas Boost (refuerzo) a lecho tumoral dosis 10-16Gy en fraccionamiento de 2Gy al dia en casos seleccionados con alta probabilidad de recurrencia local.(electrones) EC I: CON CIRUGIA DE CONSERVACION Dosis total: 50Gy -25 fracciones o 42.5 Gy/16 fracciones o 40Gy/15 fracciones a la mama. Boost a lecho tumoral: Dosis 10-16Gy en fraccionamiento de 2Gy al dia, 5-7 Gy fraccion única en Braquiterapia de alta tasa. Métodos usados para el Boost: Fotones 3D, electrones, Braquiterapia de alta tasa, dispositivos intraoperatorios temporales. Radioterapia intra operatoria en casos seleccionados. EC IIA – IIB CON CIRUGIA DE CONSERVACION A. IRRADIACION A LA MAMA: Dosis total: 50Gy -25 fracciones o 42.5 Gy/16 fracciones o 40Gy/15 fracciones a la mama Boost a lecho tumoral: Dosis 10-16Gy en fraccionamiento de 2Gy al dia, 5-7 Gy fraccion única en Braquiterapia de alta tasa Métodos usados para el Boost: Fotones 3D, electrones, Braquiterapia de alta tasa, dispositivos intraoperatorios temporales. B. IRRADIACION DE CADENAS GANGLIONARES (No con ganglios axilares negativos) Ganglio axilar con más de 03 comprometidos Cirugía axilar inadecuada (menor a 07 ganglios) Compromiso extracapsular ganglionar Radioterapia primaria Se irradiarán los ganglios localizados en fosa supraclavicular y ganglios del nivel axilar 3. Dosis total: 50Gy -25 fracciones o 42.5 Gy/16 fracciones o 40Gy/15 fracciones EC IIA – IIB CON MASTECTOMIA RADICAL A. IRRADIACION A PARED COSTAL Dosis total: 50Gy -25 fracciones o 42.5 Gy/16 fracciones o 40Gy/15 fracciones Tumores mayores de 5cm Afectación de 04 o mas ganglios. Afectación de 01 a 03 ganglios en pre menopáusica Compromiso extracapsular extenso 36 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA B. IRRADIACION DE CADENAS GANGLIONARES: Ganglio axilar con más de 03 comprometidos, Cirugía axilar inadecuada (menor a 07 ganglios) Compromiso extracapsular ganglionar Radioterapia primaria Se irradiaran los ganglios localizados en la fosa supraclavicular y ganglios del nivel axilar 3. Dosis total: 50Gy -25 fracciones o 42.5 Gy/16 fracciones o 40Gy/15 fracciones EC IIIA-B-C NEOADYUVANCIA Radioterapia a la mama y cadenas ganglionares Dosis 60Gy/30 fracciones a la mama y 50Gy/25 fracciones axilo supraclavicular. ADYUVANCIA A. IRRADIACION A PARED COSTAL Tumores mayores de 5cm Afectación de 04 o mas ganglios. Afectación de 01 a 03 ganglios en pre menopáusica Compromiso extracapsular extenso En caso de cirugía de conservación 10-16Gy/5-8 fracciones. Dosis total: 50Gy -25 fracciones o 42.5 Gy/16 fracciones o 40Gy/15 fracciones B. IRRADIACION DE CADENAS GANGLIONARES Ganglio axilar con más de 03 comprometidos, Cirugía axilar inadecuada (menor a 07 ganglios) Compromiso extracapsular ganglionar Radioterapia primaria Se irradiaran los ganglios localizados en la fosa supraclavicular y ganglios del nivel axilar 3 Dosis total: 50Gy -25 fracciones o 42.5 Gy/16 fracciones o 40Gy/15 fracciones C. COMPROMISO DE CADENA MAMARIA INTERNA Se requiere confirmación anátomo patológica o de imágenes. Dosis 50Gy/25 fracciones D. PALIATIVOS En casos seleccionados, considerar hipofraccionamiento. 37 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA TRATAMIENTO INICIAL M.R.M CIRUGIA CONSERVACIO M. T1-2 o Ganglios negativos T1-2 o Ganglios positivos T3-4 o Ganglios positivos > 4 No RT RT Parrilla costal y axila 1-3 ganglios positivos Ganglios negativos Afectacion axilar extracapsular Ganglios positivos >4 Mama Mama y región SC Mama y región ASC Mama y región SC Con factores de riesgo BOOST 38 RT pared costal y región ASC ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA TRATAMIENTO INICIAL Recidiva Enfermedad Localmente avanzado Radioterapia o reirradiación Resecable No resecable Cirugia Radioterapia 45 – 50 Gys Radioterapia 45 – 50 Gys Resecable No Resecable Completar Radioterapia Cirugia 39 ______________________________________ MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE CÁNCER DE MAMA ANEXO 5 1. SECUENCIA DE TRATAMIENTO Cirugía Quimioterapia Radioterapia Hormonoterapia Quimioterapia: Posterior a las 4 a 6 semanas de la cirugía. En pacientes de alto riesgo, es posible iniciar QT más tardíamente (hasta 6 meses) Radioterapia: Posterior a las 4 a 6 semanas de la cirugia, no mayor a 12 semanas. No concurrente con Qt (considerar concurrente, solo con taxanos). Hormonoterapia: Después de completar RT. Los análogos LHRH se podrán administrar en forma concurrente con Qt en premenopáusicas.(protección ovárica para embarazo posterior) Puede ser concurrente con trastuzumab 2. RIESGO DE RECURRENCIA / BENEFICIO DE TRATAMIENTO ADYUVANTE: Modelo computado validado online: www.adyuvantonline.com Oncotype Dx MammaPrint, 3. FACTORES DE RIESGO Criterios para decisión de tratamiento adyuvante: Número de ganglios positivos (disección de mas de 10 ganglios) pT: tamaño del componente invasivo, mayor a 2 cm. Grado nuclear y grado histológico. Invasión vascular, peri tumoral. Her2 / neu. Estado de los receptores hormonales. Edad. Histología (tubular y coloidal). 4. USO DE TRASTUZUMAB:Herceptest +++ (IHC)/ Herceptest ++ => FISH positivo. FEVI por Eco cardiografía >= 55% después de completar RT y/o QT, Se recomienda control con FEVI a los 4, 8, y 12 meses: Exclusión: Historia de ICC, coronariopatía crónica con antecedente de IMA, angina pectoris que requiere medicación, HTA no controlada, enfermedad valvular clínicamente significativa, arritmias inestables. Duración 1 año: Régimen c/3semanas: DI: 8 mg/Kg IF 90 m. IV. DM: 6 mg/Kg IF 90 m. IV Régimen semanal: DI: 4 mg/Kg IF 90m. IV. DM: 2 mg/Kg IF 30 minutos IV Si la administración de Trastuzumab, se demora por más de 7 días =>reiniciar con dosis inicial y seguir con dosis de mantenimiento, secuencial a quimioterapia, dentro de las 7 semanas del día 1 del último curso de tratamiento ó dentro de las 6 semanas de finalizar radioterapia hasta 8 meses de la cirugía Concomitante a quimioterapia: No administrar con antraciclinicos; iIniciar con taxanos y durante la concomitancia con quimioterapia en esquema semanal. 40
