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DERMATOSIS BACTERIANA
¿Para la urticaria y el angioedema se recomiendan esteroides?
Se pueden utilizar por corto tiempo. Hay urticarias crónicas de las cuales se desconoce la causa. Es decir, ya se
realizaron todos los exámenes, el paciente está siendo tratado por un especialista, lo valoró el un alergólogo, y si las
pruebas son negativas, entonces se inicia el tratamiento con esteroides, pero esto es una situación excepcional. La
fisiopatología que causa edema y extravasación en un habón o una roncha hace que el uso de esteroides no resuelva el
problema. En estos casos es más útil un astringente, pero los antihistamínicos continúan siendo los más importantes.
GENERALIDADES:
Las dermatosis bacterianas son enfermedades frecuentes, generalmente mal diagnosticadas y comúnmente causadas
por cocos Gram +, pero también pueden ser causadas por otros agentes. A grosso modo se pueden dividir en
estreptodermias si son causadas por Streptococcus y estafilodermias si son causadas por Sthapylococcus. Debemos
tener claro que en general a las infecciones en piel se les denomina piodermitis, pero clínicamente es posible diferenciar
una infección de otra. Cada entidad tiene nombre propio y es preciso indicarlo.
¿DE QUÉ DEPENDE LA PATOGENIA?
Confusión frecuente: cuando las
-
Patogenicidad bacteriana: Las bacterias son muy agresivas, destruyen
rápidamente. Una vez que la bacteria logra romper la barrera de la piel,
arrasa con todo lo que encuentra en el camino, provocando una reacción
inmune muy rápida, en donde hay un campo de batalla con un montón de
muertos que son los glóbulos blancos. ¿Cómo nos dam0s cuenta de que
hay un glóbulos blancos muertos? R/ Porque hay PUS. La lesión por
excelencia de la infección bacteriana es la pústula, pero no siempre que
vean una pústula significa que hay bacterias. También hay pústulas
vesículas de Herpes Zoster tienen
varios días de evolución, hay
precipitación de las proteínas que
las hace verse turbias. Es como una
transformación
pústula
y
de
esto
vesícula
muchos
a
lo
interpretan como sobreinfección
bacteriana.
asépticas en la psoriasis y en algunas reacciones medicamentosas.
Las dermatosis bacterianas son muy frecuentes y son causadas por cocos Gram +. El crecimiento de la lesión es
rápido, hay inflamación + tumefacción + exudación. La evolución es variable, pero generalmente es de días. Hay
dolor, malestar general y puede haber síntomas constitucionales, eritema, edema, pigmentación, nódulos,
vesículas, pústulas, costras y úlceras, se destruye todo el tejido. Se acompañan de los signos de Celso: rubor, calor,
tumor y dolor.
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Las bacterias pueden generar daño de forma directa, mediante la liberación de enzimas. Pero también pueden
liberar toxinas que causan los síntomas sistémicos.
-
Vía de entrada: generalmente es una úlcera, es decir, una solución de continuidad. Por ejemplo un paciente atópico
que se rasca y se rasca, se rompe la piel y esto se convierte en una puerta de entrada.
-
Respuesta del hospedero: En este caso la inmunidad sería inespecífica y depende mucho de las condiciones en las
que se encuentra el paciente (desnutrición, inmunosupresión, higiene, sitio donde hizo contacto con la bacteria ya
que no es lo mismo hacerse un rasguño en el bosque que dentro de un servicio sanitario).
Estreptodermias
Estafilodermias
Impétigo contagioso o vulgar
Ectima
Erisipela
Celulitis
Llinfangitis aguda
Fascitis necrotizante
Impétigo
Celulitis
Foliculitis
Forúnculo
Ántrax estafilocócico
Hidradenitis supurativa
Paroniquia (uñero)
Las dermatosis estreptocócicas se presentan en cualquier superficie corporal, mientras que las estafilocócicas tienden
a relacionarse con los poros y los orificios corporales. El impétigo y la celulitis pueden ser provocadas por ambos
agentes y son indistinguibles clínicamente. Además, cabe mencionar que la hidradenitis supurativa puede ser
polimicrobiana. EL ÁNTRAX ESTAFILOCÓCICO NO TIENE NINGUNA RELACIÓN CON EL BACILO ANTHRACIS!!!
Las bacterias pueden producir respuestas sistémicas por la liberación de toxinas:
-
Síndrome de piel escaldada por Staphylococcus
-
Shock tóxico estafilocócico o estreptocócico
-
Escarlatina (que es más frecuente en niños).
Cualquier bacteria inoculada puede producir una celulitis, no solo Streptococcus y Staphylococcus. Para diagnosticarla
se debe realizar frotis y cultivo. El frotis requiere una tinción especial (tinción de Gram), por eso sabemos que son Gram
+. Recordar que para hongos lo que se debe realizar es examen directo con KOH.
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TRATAMIENTO:
TÓPICOS
Pueden utilizarse incluso como preventivos, si hay una herida (rasguño, uñero, piquete) se utilizan para generar una barrera
y que ésta no se infecte.
-
Neomicina (aminoglucósido): Cuando se utilizó por vía sistémica provocó tantas sorderas que tuvo que ser eliminado
del mercado. Recordar que los aminoglucósido son nefrotóxicos y ototóxicos.
-
Bacitracina: Aun se consigue. Sin embrago es más frecuente encontrar combinaciones de neomicina + bacitracina que
es lo que los estadounidenses denominan ANTIBIÓTICO TRIPLE O NEOSPORÍN® (neomicina + bacitracina + polimixina
B). La polimixina B es una proteína con acción antibacteriana.
La neomicina y la bacitracina son las más baratas y las que más cuesta conseguir en el mercado
-
Sulfadiazina de plata: Esta la tiene la CCSS. El problema es que al tener sulfa puede generar una dermatitis por
contacto. Es decir puede generar una reacción de sensibilidad en los pacientes susceptibles. La plata no solo tiene
efecto antibacteriano sino que también es fotosensibilizante. Por esto no es recomendable utilizarla en la cara, ya que
genera una mancha que no se quita, un “tatuaje color gris”. Por lo tanto, se utiliza en periodo agudo post quemadura
o en ulcera crónica. También podría servir como antibacteriano tópico. Sin embargo, estos tres antibióticos fueron
mencionados de primeros porque NO SE UTILIZAN!!!
-
Ácido fusídico o Fusidato de sodio /FUCIDÍN®: hay crema, ungüento, hay un gel de uso oftálmico, pero ya va a salir del
mercado. También se puede utilizar en combinaciones. Por ejemplo: si el paciente tiene una úlcera limpia, sin infección
y ustedes la quieren proteger para que no se infecte, al lecho de la ulcera le pueden poner antibiótico: Sulfadiazina de
plata o FUCIDÍN. Pero, si en el borde lo que tiene es un proceso eccematoso no tan húmedo (de manera que al poner
la crema ésta no se desperdicie) podrían utilizar una combinación de antibiótico + esteroide para desinflamar y a la vez
prevenir una infección o eliminar las bacterias que están colonizando. Por lo tanto, hay FUCIDÍN + hidrocortisona
denominado FUCIDÍN-H y hay FUCIDÍN + betametasona denominado FUCICORT. Es un excelente antibiótico tópico, es
sumamente raro que alguien haga alergia al ácido fusídico y además no es caro. Por esto es el indicado para utilizar,
está en la CCSS.
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Mupirocina /BACTROBAN®: en Costa Rica hay un genérico denominado Mupiral. La CCSS no lo tiene.
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En la clase de acné les van a mencionar otros antibióticos tópicos. De los mencionados anteriormente, ninguno
sirve para el acné, más bien podrían empeorarlo. Los antibióticos tópicos que sí sirven son: Clindamicina,
Metronidazole y Eritromicina. Para acné usualmente están en combinaciones, son geles o lociones de base
alcohólica para que se evaporen rápido y el principio activo, que es el antibiótico, haga efecto sobre la espinilla.
SISTÉMICOS (VÍA ORAL)
En piel lo que tenemos que eliminar son cocos Gram +
-
Penicilina en pacientes no susceptibles. Si un paciente les dice que es alérgico a la penicilina lo primero que ustedes
deben preguntar es ¿Qué le paso? Ya que muchos pacientes creen ser alérgicos a la penicilina cuando en realidad no lo
son.
¿En un paciente alérgico a la penicilina ustedes usarían cefalosporinas? R/ Los betalactámicos hacen reacción cruzada
aproximadamente en un 30% de los casos. Es decir, es más probable que no pase nada. Por lo tanto, la utilización de
cefalosporinas depende de la respuesta que brinde el paciente cuando ustedes le pregunten “¿Qué le pasó?”
-
Cefalosporinas. En la CCSS hay Cefalexina que tiene el inconveniente de que son 4 dosis diarias al menos por 7 días. En
el mercado se consiguen de 1 y 2 dosis al día como Cefuroxima y Cefradoxilo.
El doctor menciona que ellos utilizan como proxilaxis antibiótica en los pre-operatorios de cirugía de piel,
Cefadroxilo 600mg cada 12 horas por 6 días. Esto podría funcionar para una infección cutánea si el germen es
susceptible. Recuerden que cada vez hay más Staphylococcos aureus meticilino resistentes y hay un uso y abuso
de antibióticos que conlleva a la utilización de medicamentos más fuertes
-
TMP-SMX: tiene adecuado espectro en piel, pero tiene el problema de la sulfa (sensibilidad)
-
Quinolonas: no se pueden utilizar en niños, pero son excelentes en adultos. Se dejan para infecciones más severas. Por
ejemplo, si el paciente no respondió a un ciclo de 7 días de penicilina o cefalosporinas, entonces seutilizan quinolonas.
En la CCSS hay Ciprofloxacina que tiene un espectro adecuado. Sin embargo no es el más potente. Las quinolonas más
potentes para infecciones severas de tejidos blandos son Levofloxacina y Moxifloxacina.
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Doxiciclina: se menciona por aparte debido a que se utiliza más que todo en acné y los antibióticos que
se utilizan en acné no se utilizan tanto como antibióticos sino como antiinflamatorios, ya que poseen una
propiedad inmunoreguladora.
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Limeciclina / TETRALYSAL
-
Minociclina / MINOT
Se
utilizan
en acné
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En cuanto a los jabones: los dermatólogos insisten en que lo importante es bajar el pH. El pH de la piel oscila entre
4,5 - 5,5 y los jabones son alcalinos (pH entre 8 – 10). Protex, Bactex, etc., son puro cuento, solamente sirven para
limpia pieles que no están enfermas, que “aguantan”, es decir pieles que no son sensibles ni se encuentran irritadas,
ya que estos jabones no solo eliminan lo malo, sino también lo bueno. En esto se fundamentan los dermatólogos
para recomendar el uso de un jabón neutro. Sin embargo, estos jabones tampoco igualan el pH de la piel.
-
Existe un grupo de productos denominados Syndets, son detergentes sintéticos y tienen un pH similar al de la
piel (3,5 - 5). Entre ellos se encuentran: Cetaphil® (jabón antibacterial gentil con la piel), Lactacyd®, Poise®,
Lactibon®. También hay para uso en bebés como Eucerin®.
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La clorhexidina (jabón rojo) es más barata. Sin embrago, de manera pura es demasiado fuerte para utilizarla
sobre la piel. Se le recomienda entonces al paciente diluir 2oz de clorhexidina en 1L de agua. Esta solución
jabonosa puede funcionar en el paciente que se encuentra en riesgo de hacer infección cutánea, por ejemplo en
eritrodermia, psoriasis, o pacientes atópicos.
-
De los jabones comerciales neutros el Dove® es el mejor.
Los astringentes también son muy importantes en las infecciones bacterianas:
-
Avena, Manzanilla, Domeboro®
IMPÉTIGO CONTAGIOSO O VULGAR
La gente lo llama brasa por el aspecto de quemadura y porque se va
extendiendo. Al salir el líquido se extiende la lesión. Es muy contagioso,
es una enfermedad de la infancia. Por lo tanto, cuando hay un niño
afectado se contagian de 5-10 niños más, el contagio es por contacto.
Los adultos no se infectan tan fácilmente. Sin embargo, puede ocurrir
que una lesión (como una escoriación) se sobreinfecte y el adulto
desarrolle el impétigo.
La lesión elemental es la costra melicérica, pero la lesión inicial es una
vesícula que se rompe. Por lo tanto, podemos observar vesículas y
costras melicéricas simultáneamente. Al ser causado por una bacteria la
evolución es sumamente rápida (3-4 días), pero el paciente no luce
agudamente enfermo, no hay ataque al estado general.
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LOS PACIENTES ATÓPICOS SON DULCES PARA LOS VIRUS, LAS BACTERIAS, LAS DERMATITIS, ECT.
Suele localizarse periorificial. Es decir, cerca de nariz, boca, ojos y oídos, pero puede aparecer en cualquier otro sitio
corporal debido a que pica y duele, entonces cuando se rascan se lo pasan a otras partes del cuerpo. Algunos también
lo denominan impétigo primario para así poder diferenciarlo de una escoriación infectada por Streptococcus /
Staphylococcus que representaría un impétigo secundario. Ambos se tratan igual.
Algunos dicen que es posible diferenciar si el impétigo está siendo causado por un Staphylococcus debido a que éste
tiene una toxina dermolítica que hace que se rompa la piel y se formen ampollas. Sin embargo, es tan superficial, que es
muy raro ver una lesión con líquido. Casi todas se ven como costras y no deja cicatriz.
Opciones de tratamiento
-
Un astringente: Domeboro®, manzanilla o avena. Se usan fríos.
-
Fucidín
-
Amoxicilina + ácido clavulánico
-
Alguna cefalosporina: la más práctica es el cefradoxilo que se toma 2 veces al día y sabe rico.
-
En la CCSS hay amoxicilina sin ácido clavulánico y cefalexina.
Un diagnóstico diferencial en el impétigo es la Leishmaniasis, ya que ambos pueden producir costra melicérica. Sin
embargo, para tener una úlcera de 2 cm en Leishmaniasis se necesitan por lo menos 2 meses de evolución.
CELULITIS
Si el Streptococcus / Staphylococcus logra pasar la
membrana basal, la destrucción del tejido es mayor. No
necesariamente va a dejar cicatriz, pero sí produce un
proceso inflamatorio muy severo, con aumento de la
temperatura. Las lesiones no son tan delimitadas como en
la erisipela, la celulitis es más diseminada y profunda. Si el
daño es alrededor de los capilares de la piel lo que se
observa son lesiones purpúricas. De lo contrario se
observan vesículas o ampollas (se conoce como celulitis
ampollosa o flictenular).
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ERISIPELA
Cuando el Streptococcus penetra más allá de la membrana basal también
puede producir una erisipela. Ésta se caracteriza por presentar bordes
muy bien delimitados, una zona eritematosa con edema en aspecto de
piel de naranja. Asocia síntomas constitucionales (fiebre, cefalea,
malestar general) y produce mucho dolor. Normalmente es unilateral y
autoresuelve en 5-7 días sin tratamiento (en una persona conocida sana).
La insuficiencia venosa y las tiñas interdigitales favorecen la entrada de
bacterias y por ende la producción de una erisipela. Por lo tanto, no hay
personas que padecen de erisipela a cada rato, sino que hay personas
que tienen un punto de entrada que nadie ha tratado.
Hay erisipela plana, elevada, ampollosa y hemorrágica. Esta última genera
destrucción más profundas y termina en curaciones especiales tipo úlcera. Las
erisipelas de las cara con poco comunes en nuestro medio. Acá lo más frecuente es
que se presente en miembros inferiores. RECORDAR QUE SIEMPRE HAY QUE
BUSCAR EL ORIFICIO DE ENTRADA.
Opciones de tratamiento
-
Antibiótico
-
Astringente para desinflamar
-
Aliviar el dolor y la fiebre, incluso se puede dar un antiinflamatorio → AINES, no se debe utilizar esteroides!!!
¿Cómo se diferencia una erisipela de una eritrodermia?
Eritrodemia es el enrojecimiento con o sin exudación o descamación del 80% o más de la superficie corporal. No hay una
infección bacteriana que produzca el enrojecimiento de ese % de piel. Por lo tanto, NO existe eritrodermia por bacterias!!!
5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ERITRODERMIA
Dermatitis atópica
Psoriasis
Dermatitis por contacto generalizada
Linfomas cutáneos
Reacciones medicamentosas
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ECTIMA ESTREPTOCÓCICO
A veces las lesiones son en sacabocados, muy agresivas, se forma la pústula, se
destruye el tejido y lo que queda es la ulceración. Esto se denomina ectima. Se
produce cuando el Streptococcus penetra más profundamente y destruye hasta
la dermis. Para que esta lesión se produzca requiere alrededor de 2 semanas.
No se debe confundir con una infección bacteriana que solamente se produce
en pacientes inmunosuprimidos denominada Ectima Gangrenoso. Es este
último el agente etiológico es la Pseudomona y es muy agresiva.
Opciones de tratamiento
-
Cefalosporina de tercera generación inyectable (en adultos)
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Ácido clavulánico / Sulbactam (inhibidores de β-lactamasas)
FOLICULITIS
Como se mencionó anteriormente, al Sthaphylococcus le gustan los folículos. Las lesiones elementales en este caso con
pápulas eritematosas y pústulas múltiples. Es muy común después del rasurado o a nivel de los glúteos cuando la
persona utiliza ropa muy ajustada o ropa interior que favorece la sudoración (lycra, cuero). También se puede presentar
cuando la persona está en contacto directo con una superficie oclusiva y tiene poca movilidad (ejemplo de la señora
que estaba encamada y las enfermeras olvidaron quitarle el ahulado después de bañarla). Las foliculitis pueden ser
crónicas en personas que trabajan mucho tiempo sentadas o si el asiento está forrado en vinil o cuero que son
materiales que no permiten el paso del aire. El ejemplo clásico de foliculitis es después del rasurado. En el momento en
que la rasuradora rompe la piel el Sthaphylococcus “se hace lanzado”!!!
¿Qué le pasa a los atópicos? R/ Pueden tener una foliculitis por rascado.
La pseudofoliculitis o foliculitis queloidea es una forma crónica y no presenta pústulas. Sucede con frecuencia en
pacientes de raza negra a nivel de la barba y la nuca; después del rasurado se les “encarnan” los vellos. También es
frecuente a nivel de la zona genital. Se denomina pseudofoliculitis porque lo que está sucediendo es una reacción de
cuerpo extraño y no implica una bacteria. Puede producir reacción cicatricial en forma de pápulas queloides.
Opciones de tratamiento
-
Utilizar láser de CO2 para realizar una depilación permanente. El problema es la pigmentación de la piel, ya que no
se puede utilizar en todo fototipo.
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FORÚNCULO
Sucede
cuando
el
Sthaphylococcus
penetra
más
profundamente, destruye el folículo y genera un proceso
inflamatorio a nivel de la dermis que se denomina
forunculosis. Se debe realizar un drenaje debido a que esto
es una ulceración originada en el folículo destruido.
Popularmente los denominan nacidos o diviesos y existe
una creencia de que deben salir 7 para poder curarse. Sin
embargo, esto es falso. La forunculosis requiere de una higiene no muy adecuada para que el Sthaphylococcus pueda
aparecer. Hay pacientes portadores del Sthaphylococcus en pliegues y en fosas nasales, y gracias a esto hacen
forunculosis recurrentes.
Opciones de tratamiento
-
Clorhexidina
-
No rasurarse
¿Por qué algunas personas hacen foliculitis y otras hacen forunculosis? R/ Posiblemente por algún factor genético.
Además, la mayoría son atópicos!
ÁNTRAX ESTAFILOCÓCICO O CARBÚNCULO
Si tenemos un paciente con algún grado de inmunosupresión y hace
un forúnculo, y a la par hace otro, y a la par otro… Se termina
formando una placa de forúnculos que puede generar una gran
ulceración. Esta confluencia de forúnculos se denomina ántrax
estafilocócico.
Opciones de tratamiento
-
Antibiótico
-
Drenar el absceso.
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HIDRADENITIS SUPURATIVA
ACNÉ
Cuando el proceso infeccioso se da a nivel de un folículo apocrino (axilas,
CONGLOBATA:
forma
más
severa del acné.
pliegue submamario, zona perineal) se denomina hidradenitis supurativa.
En este caso, los forúnculos que se forman provocan cicatrices retráctiles
que van deformando el área afectada. Es más frecuente en personas con
acné severo y se cree que se debe a un trastorno genético en la glándula
apocrina debido a que se han visto pacientes que presentan acné
conglobata + quiste pilonidal + hidradenitis supurativa. No solo es causada
QUISTE
PILONIDAL:
remanente
embrionario quístico a nivel de la zona
sacra. Se infecta con mucha frecuencia
por la contaminación con la zona
perineal. Solo se resuelve operando.
por Sthaphylococcus, sino que es polimicrobiana.
Opciones de tratamiento
-
Responde bien a Doxiciclina
FASCITIS NECROTIZANTE
Cuando el Streptococcus llega a la fascia “se siente como en
una pista de patinaje”. Avanza tan rápidamente que si uno se
sienta a observar casi que puede ver como se expande el
eritema.
Provoca
Síndrome
de
Respuesta
Inflamatoria
Sistémica. Cuando se presenta en un miembro, la medida
heroica es meter al paciente a sala y desmembrarlo.
Normalmente se observa en pacientes post-quirúrgicos o con
alguna inmunosupresión severa.
LAS LESIONES QUE VAMOS A OBSERVAR
CON MAYOR FRECUENCIA SON:
- IMPÉTIGO
-
ERISIPELA
FORÚNCULOS
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INFECCIONES POR OTRAS BACTERIAS
QUERATOLISIS PUNTEADA O PLANTAR
Muy frecuente en adolescentes. Sobre todo en aquellos
que presentan importante sudoración a nivel de los pies,
que acostumbran utilizar zapatos cerrados (tenis) y que
NUNCA LOS LAVAN!!! La gente la confunde con hongos,
pero es producida por bacterias. Tiene muy mal olor.
La capa córnea de la plata de los pies, que es muy gruesa,
se va destruyendo debido a que las bacterias la están
utilizando como sustrato para proliferar. Se van comiendo
la queratina en forma de sacabocados y al acumularse el
polvo en esos huequitos, se genera ese aspecto sucio.
Opciones de tratamiento:
-
Queratolítico (ácido salicílico al 5% o soluciones de urea). Esto elimina la queratina y así las bacterias no proliferan.
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Fucidín / Mupirocina
ERITRASMA
Producido por Corynebacterium minutissimum. Se tiende a confundir
con Pitiriasis Versicolor. Sin embargo, el Eritrasma tiene un signo
clásico: la piel se ve “arrugada como en papel de cigarrillo”. Además,
al ponerle la luz de Wood la fluorescencia es rojo coral, mientras que la
Pitiriasis Versicolor presenta una fluorescencia amarillo – verdosa.
Es una enfermedad mucho más crónica, usualmente asintomática y casi
siempre se presenta en los pliegues.
Opciones de tratamiento:
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Queratolítico
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Fucidín
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