Download Repaso de Terapéutica #1 del Dr. Abarca Se puede clasificar la piel

Repaso de Terapéutica #1 del Dr. Abarca
Se puede clasificar la piel funcionalmente: con tendencia a grasa, con tendencia a seca o mixtas. La
importancia de esto es para decidir bien el tratamiento, por ejemplo en el caso de una piel muy
grasosa como en el acné, NO se debe mandar un ungüento ya que este tiene una formulación
oleosa, se requeriría un gel que tiene una base alcohólica o una loción que tiene una base acuosa;
las cremas también tienen una base acuosa pero se utilizan más en pieles mixtas.
Se puede dividir los productos que se usan en la piel en tres grandes grupos:
1. Cosméticos
2. Cosmecéuticos
(solo para
embellecer o
camuflar :P)
(cosmético + principio
activo, ej. antiarrugas,
quita manchas )
3.
Medicamentos
(cuando hay una
enfermedad dx)
Marcas de cosméticos que recomiendan los dermatólogos: Lancôme, Clinique, Olay.
A continuación tratamientos que tiene la CCSS para la dermatitis.
1.TÓPICOS
a. Solución de Burow (Acetato de Aluminio)
– Domeboro ® es un astringente
En el caso de eccema agudo, y hay líquido
seroso saliendo de la lesión, se necesita secarlo,
hay un principio en medicina:
“Para secar el exudado en la piel se ocupa
humedecer más”
Si se utilizan paños de astringente se logra
extraer osmóticamente el líquido que está
sobrando (espongiosis).
Aplicación: se disuelve en agua de tubo, 1
sobre en 1 Litro, ese litro se puede utilizar en
varias aplicaciones.
Recomendación: 3 veces/día por 10-15 min de
paños fríos con la solución.
Otras opciones si no hay Domeboro ®:
- Paños de manzanilla frío (la camomila
es un astrigente)
- Avena en agua (SIN azúcar)
- Kamillosan®, opción más “caché”, es
una solución de manzanilla, se
disuelven 20 gotas en ½ L de agua.
b. Esteroides
La potencia tiene que ver con la estructura
química, se prefiere no usar fluorados en la
cara como la Betametasona, puede inducir
hipertricosis,
hiperpigmentaciones
hasta
atrofia.
-Hidrocortisona:
 Loción 0,5%: más fácil en zonas pilosas. Ej.
Parafenilendiamina en los tintes de
cabello puede causar dermatitis por
contacto.
 Crema 1%:
-Betametasona:
 Crema
 Ungüento:
Como cualquier célula, las células de la piel
están rodeadas por una bicapa lipídica, los
ungüentos se absorben mejor en la piel sana,
pero en una dermatitis aguda no se le aplica
betametasona porque es más fuerte y menos
en ungüento ya que la zona está húmeda y no
se va a absorber por este es grasoso.
Es muy raro que una dermatitis requiera -Triamcinolona: es INTRALESIONAL, es lesiones
astringente, es más común para “preparar” la donde algo tópico no se absorbe.
piel en procesos infecciosos, para luego colocar
 Vitiligio, Psoriasis, Dermatitis liquenificante
la crema antibiótica o lo que se vaya a aplicar, Se diluye 50:50. Sin Diluir se utiliza para inducir
para una mejor absorción.
atrofia en queloides.
Esteroides fuera de la CCSS
Grupo 1. Potencia Media-Baja
Grupo 2. Potencia Media-Alta
Grupo 3. Potencia Alta
Blandos con la piel, uso en
niños y cara de mujeres.
1. Clobetazol – Dermovate ®
Es casi tan potente como un
1. Betnovate® (Betametasona) esteroide
sistémico
o
1.Prednicarbato - Topimax ®, 2. Efficort ® (hidrocortisona
intralesional, se utiliza en
Peitel ®
con vehículo mejorado)
lesiones muy liquenificadas.
2.Mometasona- Elocom ®
Hay champú, Clobex-Pro, se
3.Fluticasona- Cutivate ®
utiliza en psoriasis del cuero
cabelludo
Nota: la potencia del esteroide se mide con la capacidad que tiene para producir vasoconstricción
en piel sana. No hay “receta de cocina” para enviar esteroides, pero generalmente con los de
potencia media con 5 días de uso resuelve la dermatitis, en caso de que sea exudativa se le agrega
Domeboro ®. Pero si es una dermatitis severa además de la crema y el astringente, generalmente
se ocupa agregar un antihistamínico por vía oral o un ciclo corto de desinflamatorio, esto en el caso
de una dermatitis por contacto, cuando es una dermatitis atópica mejor referir.
2. INHIBIDORES DE CALCINEURINA
-Pimecrolimus- Elidel ®: va a salir del mercado.
“Es ridículamente caro, ya que tiene una
potencia como la hidrocortisona de la CCSS”, es
útil en niños, su indicación es para dermatitis
leves.
-Tacrólimos- Protopic®, ya no hay en la CCSS.
Al inhibir la calcineurina que forma parte de la
cascada de la inflamación actúa como un
esteroide, sin serlo. Al inicio fueron un “Bum”,
ya que el inhibidor de la calcineurina es la
ciclosporina, pero tienen un peso molecular
tan grande que no atraviesa la piel.
3. ANTIHISTAMÍNICOS
Sedantes, los que tiene la CCSS
-Clorferinamina - Clorotrimetón ®
-Hidroxicina - Atarax ®
-Difenhidramina – Benadril®: se utiliza mucho
en adulto mayor porque les ayuda a conciliar
el sueño.
No Sedantes, 2da generación
-Cetirizina- Zyrtec ®, Talerdín ®: a veces la Caja
los compra o si no compra →
-Loratadina –Clarityne®
-Fexofenadina – Allegra ®
El doctor ha tenido pacientes que les da sueño
con cetirizina y fexofenadina.
Todos los antihistamínicos tienen formulación
en jarabe, es decir, para pediatría.
Nota: En caso de dermatitis crónica, severa, que no responde a nada, se podría dejar con esteroides
sistémicos hasta inmunosupresores como el metrotexate, ciclosporina, azatioprina y
ciclosfosfamida, por dicha son la minoría de paciente.
La mayoría de pacientes con dermatitis por contacto o atópica, responden bien a un ciclo corto de
esteroides sin disminución, si bien se puede aplicar en la forma de esquema piramidal, al doctor le
parece poco práctico, prefiere mandar 50mg/d por 5 días y 25 mg/d por los siguientes 5 días, y es
igual de eficaz. Importante, tener cuidado con los HTAs y DMs, ya que si están descompensados una
dosis de 50mg es muy fuerte.
En Europa se recomienda el uso de un solo tipo de antihistamínico, pero de este lado del mundo es
más popular dar uno en la mañana que no de sueño y uno en la noche que de sueño. Pero por
ejemplo, un paciente con hipertrofia prostática que se levanta en la noche a orinar, si se le da
Benadril, corre el riesgo de caerse y quebrarse la cadera, y sería culpa del médico.
Por el perfil de efectos adversos, se pueden utilizar prácticamente sin restricción de tiempo. Eso es
algo que hay que explicarles a las mamás, hay 2 errores frecuentes: dejar de usar el antihistamínico
y usar el esteroide por más tiempo del que se debe. El esteroide no se debería usar por más de una
semana, si no resolvió es mejor referirlo, o fue una mala dosificación, o si era algo infeccioso más
bien se va a poner peor.
Una manera de aumentar la eficacia de la crema es ocluyéndola, consiste en colocar la crema y
posteriormente cubrirla con el plástico de envolver alimentos. Por ejemplo, en un paciente en quien
la crema de betametasona no le está haciendo la cura oclusiva es una buena opción.
Antihistamínicos, fuera de la CCSS , cada una anda alrededor de 1000-1500 colones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Episnastina - Flurinal ®
Rupatodina - Rupax®
Levo-cetirizina - Alerfix ®
Des-loratadina - Aerius ®: menos potente
Bilastina - Bilaxten®
Ebastina – Alerno®
“El corazón es algo muy profundo para la piel”
Ahora sí,
Eritrodermia
En su mayoría, son una psoriasis o dermatitis atópica que se salió de control. Es una condición
donde el 80% de la piel se encuentra enrojecida, y pierde su función de barrera. Amerita
internamiento para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías aparte de la psoriasis y la
dermatitis atópica, así como el Linfoma cutáneo de células T. Una dermatitis por contacto, que no
se controla, y empieza a sistematizar, es decir inicia un proceso de inflamación mayor puede
terminar en eritrodermia. Otra etiología son las reacciones medicamentosas, especialmente a los
antihipertensivos.
Al internarlo, luego de realizar el balance hidroelectrolítico, se le realiza un Mapeo que consiste en
la toma de por lo menos 4 biopsias de diferentes partes, patología reporta “Dermatitis eccematosa
subaguda”, pero dicha descripción según dice el doctor no ayuda al diagnóstico, pero lo que sí es de
mucha ayuda es si reportan muchos eosinófilos eso hace pensar en una reacción medicamentosa,
o si reportan Dermatitis psoriasiforme, o si se observa mucho infiltrado linfocitario más mitosis se
debe hacer una biopsia de médula ósea porque es sugestivo de un linfoma.
Generalmente, lo que se realiza es una cura oclusiva con betametasona. Se debe aplicar la crema
en todo el cuerpo y luego se envuelve con el plástico, al menos 3 noches, ya a la 4 día parece una
persona nueva. 
Estos pacientes tienen mucho riesgo de infectarse, a veces se requiere utilizar antiestafilococos
como profilaxis.
Nota: los linfomas a nivel cutáneo los dividen en nodulares que son por células B y en los de células
T que tienen abrir su cuadro clínico con eritrodermia.
Aquí terminó la clase, pero adjunto lo que dice el Fitzpatrick´s y el Saúl:
Fitzpatrick´s: la Eritrodermia es un enrojecimiento intenso generalizado de la piel que involucra más
del 90% de la superficie corporal de días a semanas. El tipo de descamación, que le sigue al
establecimiento del eritema generalizado, es sugestivo del proceso primario (Tabla 5-3). Un ejemplo
es el síndrome de Sézary.
Saúl: Se trata de un enrojecimiento de más del 80% de la piel a veces cubierta por escamas
(exfoliatica) y otras veces húmeda, pruriginosa por lo general. Causas de Eritrodermia son
medicamentos por vía sistémica o secundaria a una dermatitis de contacto, atópica o psoriasis
generalmente maltratadas con corticoesteroides. También hay una forma primitiva como parte de
un linfoma cutáneo de células T.
Le pregunté personalmente al doctor sobre la diferencia en los porcentajes (80% en la clase y el
Saúl y 90% en el Fitzpatrick´s) y dijo que nos quedáramos con 80%.