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Trabajos originales
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Pénfigo vulgar asociado
a herpes simple virus
A propósito de un caso
Daniela Espósito1, María Laura Branca2, María Julieta Picos3, Laura Weintraub4, Graciela Sánchez5 y Gladys Merola 6
RESUMEN
El pénfigo vulgar es una enfermedad autoinmune caracterizada por ampollas en piel y mucosas. Se manifiesta debido a la
producción endógena de anticuerpos IgG contra moléculas de adhesión presentes en los desmosomas epiteliales (desmogleína
3), lo que ocasiona acantólisis. Se desconoce el mecanismo etiopatogénico por el cual se desarrolla la enfermedad, pero existe
interacción entre factores genéticos y ambientales. Presentamos el caso clínico de un paciente con pénfigo vulgar asociado a
herpes simple virus que presentó dificultad diagnóstica, dada la clínica atípica, y realizamos una revisión de esta asociación.
Palabras clave: pénfigo vulgar, ampollas, herpes simple virus
ABSTRACT
Pemphigus vulgaris associated with herpes simplex virus. Case report
Pemphigus vulgaris is an autoimmune disease characterized by blisters on skin and mucous membranes, related to the
endogenous production of IgG antibodies against adhesion molecules in desmosomes (desmoglein 3), causing acantholysis.
Despite the fact that the etiologic mechanism of the disease is unknown, there are genetic and environmental factors involved
in it. We report the case of a patient with pemphigus vulgaris associated to herpes simplex virus who represented a diagnostic
challenge due to the atypical clinical presentation, and we perform a review about this association
Key words: pemphigus vulgaris, blisters, herpes simplex virus
► INTRODUCCIÓN
El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad autoinmune
caracterizada clínicamente por ampollas intraepidérmicas
a nivel de piel y mucosas. Se presenta principalmente en
adultos entre 30- 40 años sin predilección por sexos. Es una
enfermedad rara, recidivante, de pronóstico reservado, que
de no tratarse presenta una tasa de mortalidad elevada.
Existen muchos reportes donde se asocia la infección
herpética a la enfermedad ampollar. Dicha asociación debe
ser sospechada y considerada siempre en pacientes con
PV que muestran una presentación atípica o resistencia al
tratamiento.
► CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, con antecedentes personales de colecistectomía y alérgico a la
penicilina. Consultó a nuestro servicio por una dermatosis
de 4 meses de evolución, asociada a fiebre y mal estado
Médica residente de 2º año de Dermatología
Medica residente de 3º año de Dermatología
3
Médica Dermatóloga
4
Médica de planta de Dermatología
5
Médica Dermopatóloga
6
Jefa de División
División de Dermatología, Hospital de Agudos Dr. Teodoro Álvarez. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Conflictos de interés: no declarados
Correo electrónico: [email protected]
1
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Recibido: 22-4-2016.
Aceptado para publicación: 18-7-2016.
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general. Previamente fue evaluado en varias instituciones
recibiendo múltiples esquemas antibióticos, sin mejoría
clínica. Se decide su internación en el servicio de Clínica
Médica.
Al examen físico presentaba múltiples erosiones cubiertas por costras hemáticas, localizadas en región centrofacial, cara anterior de tronco, dorso y raíz de 4 miembros. Signo de Nikolsky negativo. En mucosa oral y nasal,
erosiones dolorosas y costras hemáticas, además el cuadro
se acompañaba de halitosis y dificultad en la deglución, lo
que llevó al paciente a una pérdida de peso de 20 kg en los
últimos 4 meses, previos a la consulta (Fig. 1). En la raíz de
miembros inferiores se observaban ampollas de contenido
seroso con borde eritematoso cubiertas de costra hemática
central, que le conferían un aspecto en rosetas (Fig. 2).
Estudios complementarios: Laboratorio: sin particularidades. Serologías para VIH, VHB, VHC y VDRL: no reactivas. Se realizó citodiagnóstico de Tzanck, tomado de
lesión ampollar de miembro superior izquierdo, que dio
como resultado células gigantes multinucleadas, compatible con virus herpes (Fig. 3). Además, se efectuaron dos
biopsias para estudio histopatológico y una para inmunofluorescencia directa (IFD).
A la espera del resultado histopatológico se instauró
tratamiento con aciclovir 10 mg/kg, cada 8 hs, por vía
endovenosa. El paciente presentó evolución desfavorable
con regular respuesta al tratamiento, aparición de nuevas
lesiones y extensión de lesiones previas.
Posteriormente, se recibió el resultado de ambas
histopatologías, una de ellas realizada en lesión ampollar
de miembro inferior izquierdo, que mostró degeneración
reticular de la epidermis y tendencia a la necrosis, células
inflamatorias, células descamadas con pleomorfismo nuclear, hipercromasia e inclusiones virales, edema e infiltrado inflamatorio en dermis, compatible con virus herpes
(Fig. 4). En la otra biopsia (lesión ampollar de antebrazo
izquierdo), se observó una ampolla intraepidérmica suprabasal con células acantolíticas en su interior, compatible
con pénfigo vulgar (Fig. 5). La IFD (tomada de lesión ampollar de miembro superior derecho) mostró una imagen
típica en panal de abejas de la epidermis, IgG+, confirmando el diagnóstico de pénfigo vulgar (Fig. 6).
Recibió tratamiento con prednisona 160 mg/día, vía
oral (VO), azatioprina 300 mg/día, VO (2,5 mg kg/día) y aciclovir 800 mg/día, obteniéndose una respuesta favorable
y buena evolución luego de 3 meses de tratamiento. Continuó con esquema descendente de glucocorticoides, sin
recaídas hasta el último control.
► DISCUSIÓN
El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad que clínicamente se manifiesta con ampollas flácidas de diversos tamaños que aparecen sobre piel sana y que, al romperse, dejan zonas denudadas y erosiones. Se acompañan de dolor
y en ocasiones prurito. Presentan signo de Nikolsky y Asboe-Hansen positivos1. La erupción suele iniciar en mucosa yugal y quedar localizada allí, o bien, puede extenderse
Fig. 1. Erosiones, costras hemáticas y melicéricas en dorso de
nariz y en mucosa oral.
Fig. 2. Ampollas de contenido seroso con borde eritematoso cubiertas de costra hemática central en raíz de miembro inferior derecho.
al resto del tegumento, en un comienzo con localización
cefálica, luego al tronco y generalizarse.
Se desconoce la causa del mecanismo por el cual se
desarrolla la enfermedad, pero se relaciona con predisposición genética (asociación importante con la presencia de
HLA DRB1 y DQB12) y se sugiere que podría ser gatillada
por factores ambientales, incluyendo drogas, dieta, quemaduras, rayos X, radiación ultravioleta, neoplasias e infecciones3.
Se describe que las manifestaciones o el agravamiento
del pénfigo vulgar puede ser debido a herpes simple virus
(HSV), VZV, CMV y herpes humano3.
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Trabajos originales
► Pénfigo vulgar asociado a herpes simple virus
Fig. 3: Citodiagnóstico de Tzanck. Células gigantes multinucleadas.
Fig. 6. Inmunofluorescencia directa: Imagen en panal de abejas en
la epidermis, IgG +.
Fig. 4. Histopatología: Degeneración reticular de la epidermis y
tendencia a la necrosis. Edema e infiltrado inflamatorio en dermis.
Efecto citopático viral.
Fig. 5. Histopatología: Ampolla intraepidérmica suprabasal con
células acantolíticas en su interior.
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Existen muchas publicaciones donde se relaciona la
asociación entre el PV y el HSV. La infección herpética secundaria a la enfermedad ampollar debe ser sospechada
y considerada siempre en pacientes con PV que muestran
una presentación inusual o resistente a la terapia inmunosupresora4.
Se plantean tres situaciones posibles entre la infección
herpética y el PV:
• HSV como una complicación del pénfigo o de terapias inmunosupresoras: La infección secundaria de HSV
en pacientes con PV en tratamiento inmunosupresor crónico es un desafío clínico y debe ser considerado en caso
de agravamiento de la enfermedad o mala respuesta al
tratamiento inmunosupresor3. La existencia de una dermatosis previa, con múltiples puertas de entrada, y la inmunosupresión provocada por el tratamiento parecen ser los
dos factores más importantes en su patogenia5. Bermejo
et al6 publicaron una serie de 6 pacientes, de los cuales
4 presentaban diagnóstico de pénfigo y se encontraban
en tratamiento inmunosupresor. En todos los casos hubo
infección secundaria de HSV con buena respuesta al tratamiento con aciclovir (2 g/día EV por 10 días).
Dado que el uso frecuente de los tratamientos inmunosupresores y defectos de la barrera cutánea puede facilitar
infecciones virales en pacientes con trastornos autoinmunes ampollares, una resistencia repentina al tratamiento debe motivar la búsqueda y/o infecciones por CMV y
HSV7.
En los pacientes con enfermedades ampollosas tipo
pénfigo existen tres posibles formas de sobreinfección por
el HSV: la gingivoestomatitis herpética, el eccema herpético y la infección herpética diseminada5, como en el caso
de nuestro paciente.
• Casos donde no se encuentra relación: Esmaili et al8
realizaron un estudio donde evaluaron a 38 pacientes con
pénfigo vulgar, utilizaron la técnica de PCR para la detec-
Daniela Espósito y colaboradores
ción de ADN de HSV y herpes humano 8, siendo los resultados negativos. Sugieren a la infección por herpes como
un evento independiente en el desarrollo o la exacerbación
del PV.
• HSV como un factor gatillo para la ocurrencia de la
enfermedad ampollar: Rossi et al4 presentaron el caso de
un paciente con diagnostico primario de infección herpética, a la que se le agregó posteriormente la aparición de
la enfermedad ampollar. Sugieren que la respuesta inmune
desencadenada contra el virus generó la presentación del
PV.
Una vez realizado el diagnóstico de esta asociación,
el tratamiento debe iniciarse a la mayor brevedad para
evitar complicaciones.
Antes de la aparición de los esteroides, la tasa de mortalidad del PV era superior al 70%, disminuyendo al 10%
en la actualidad2. La base del tratamiento del PV es la
combinación de corticoides sistémicos e inmunosupresores (azatioprina, micofenolato mofetil, ciclofosfamida). Formas severas de pénfigo requieren pulsos IV de corticoides
(metilprednisolona). Se dispone de terapia con agentes
biológicos: inmunoglobulina IV, rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD 20). La combinación de IgIV y rituximab
ofrece una doble ventaja con mejores resultados clínicos y
reduce la incidencia de infección. Existe una segunda línea
de tratamiento: sales de oro IM, combinación de tetraciclinas o minociclina VO con nicotinamida conjuntamente
con corticoides tópicos9. Se utilizan también corticoides
tópicos (clobetasol), o incluso se ha reportado adecuada
respuesta con ciclosporina tópica1. Se han estudiado los
beneficios de la tetraciclina como coadyuvante en pacientes con PV10.
La exacerbación per se de la patología ampollar debe
alertar acerca de la posibilidad de la asociación con el
HSV. Solo el alto grado de sospecha permite el diagnóstico en pacientes con exacerbaciones clínicas poco
llamativas. En caso contrario, existe riesgo de tomar
conductas terapéuticas inadecuadas, tales como aumentar la dosis de corticoides e inmunosupresores, rotar a
otros inmunosupresores, y aun a terapias biológicas, que
condicionarían una mayor inmunosupresión con el consiguiente riesgo de diseminación del HSV y aumento de
efectos adversos. La marcada prevalencia de esta virosis
en nuestro medio obliga a la realización sistemática de
serologías para HSV en los pacientes que van a recibir
terapia inmunosupresora antes del inicio de la misma. Si
fuere positiva, el tratamiento antiviral supresivo con aciclovir 800 mg/día durante el tiempo que dure la inmunodepresión podría prevenir el riesgo de intercurrencia por
HSV y sus complicaciones6. Cuando el agente infeccioso
es aislado, la combinación del agente antiviral y la terapia
inmunosupresora tiene un papel importante, principal-
mente en los casos refractarios a la terapia convencional11. Ante un alto grado de sospecha clínica de HSV e
imposibilidad para realizar estudios serológicos o retardo
en el resultado de los mismos, se debería instaurar tratamiento supresivo en forma empírica.
► CONCLUSIÓN
Dado el uso frecuente de tratamientos inmunosupresores
y los defectos de la barrera cutánea que pueden facilitar
infecciones virales en pacientes con trastornos autoinmunes ampollares, una resistencia repentina al tratamiento
y una presentación atípica debe motivar la búsqueda y/o
infección por HSV.
Es de suma importancia poder detectar esta asociación para poder comenzar el tratamiento antiviral de forma
oportuna, prevenir el riesgo de intercurrencias y sus posibles complicaciones.
Podemos interpretar en el caso de nuestro paciente
que se trató de una infección herpética diseminada que
posiblemente fue el desencadenante del PV, presentando
una excelente respuesta terapéutica a la combinación de
tratamiento inmunosupresor y aciclovir.
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