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II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Utilidad de la citología en las
infecciones cervicovaginales.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
•La citología cervicovaginal es desde
hace 30 años el método idóneo para
la detección precoz del cáncer de
cérvix.
•La lectura morfológica y hormonal
puede quedar invalidada (
satisfactoria pero limitada o
insatisfactoria ) por la presencia de
un proceso inflamatorio.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
En la práctica diaria la consulta por
molestias inflamatorias vulvovaginales ( prurito, flujo anómalo,
dolor, escozor...) representa entre
un 15-20% de todas las consultas.
Elevado coste sanitario y personal
para la mujer.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
•Flora saprofita
•Vaginosis.
•Vaginitis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Categoría General ( opcional )
del Sistema Bethesda
- Cambios celulares benignos
Categoría General del Sistema
Bethesda 2001 ( opcional )
- Negativo para lesiones
intraepiteliales malignas.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Diagnósticos descriptivos del
Sistema Bethesda
1.- Modificaciones celulares
benignas.
a) Cambios celulares benignos
asociados a infecciones.
b) Cambios celulares benignos
reactivos
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Diagnósticos descriptivos del
Sistema Bethesda 2001
1.- Modificaciones celulares
benignas.
a) Cambios celulares benignos
asociados a presencia de
microorganismos.
b) Cambios celulares benignos
reactivos
Cambios celulares benignos asociados
a presencia de microorganismos:
-Trichomonas vaginalis.
-Hongos de morfología compatible
con Cándida spp.
-Cambios en la flora vaginal
sugestivos de vaginosis bacteriana.
- Bacterias cuya morfología es
compatible con Actinomyces spp.
-Cambios celulares asociados a la
presencia de Herpes.
-Otros..
Consistent-Estar de acuerdo /ser
compatible ( consecuente/coherente ).
El diagnóstico citológico no es un
método definitivo para la
identificación microbiológica
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
•Flora saprofita
•Vaginosis.
•Vaginitis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Flora saprofita:
En el ecositema vaginal de una
mujer normal existe una gran
diversidad de especies microbianas, la
mayoría Gram positivas como el
Lactobacillus acidophilus, cuya presencia
es importante para la integridad de la
mucosa vaginal.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Flora saprofita (2):
El antiguo concepto de que la vagina
es colonizada exclusivamente por
lactobacilos, se ha modificado en la
actualidad, estando constituida la flora
sana residente de una vagina normal
por una gran variedad de bacterias
aerobias y anaerobias.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Flora vaginal normal
• Aerobios grampositivos
Lactobacillus (Döderlein)
Corynebacterium
Estreptococos no hemolíticos
Enterococos
Estafilococo epidermidis
Estafilococo aureus
• Aerobios gramnegativos
Escherichia colli
Gardnerella vaginalis
• Anaerobios
Clostridium
Peptoestreptococos
Bacteroides
Fusobacterium
50-75%
30%
25-35%
20-30%
40-55%
0-5%
10-30%
25%
5-20%
25-35%
20-40%
5-25%
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Lactobacillus vaginalis:
Descrito por vez primera en Leipzig por
Döderlein en 1892, como bacterias de
forma recta e inmóviles.
Acidifica el medio, creando un pH ácido
por fermentación láctica de los
azúcares.
Su crecimiento se ve favorecido por la
presencia de glucógeno.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
En ocasiones pueden acidificar
el medio de forma intensa
ocasionando una irritación de la
mucosa vaginal, mostrando un
aspecto citológico
caracterizado por la
abundancia de bacilos y
citolisis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
•Flora saprofita
•Vaginosis.
•Vaginitis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Vaginosis:
Alteraciones en el ecosistema
microbiano vaginal que en un
principio no muestran síntomas,
pero cuya presencia puede alterar
su equilibrio y secundariamente dar
lugar a inflamación.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Vaginosis (2):
A- Pueden cursar de forma
asintomática.
B- Pueden causar una secreción
vaginal anómala ( 10-45 % ).
C- Secundariamente pueden
originar una inflamación.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Criterios Clínicos ( de Amsel y cols )
1. Flujo homogéneo lechoso
(disuria, polaquiuria, tenesmo)
2. pH > 4’5
3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con
KOH 10% (putresceína, cadaverina, trimetilamina)
4. Presencia de células guía (“clue cells”)
- Sin leucocitos
- Ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos)
ES NECESARIA LA APARICION DE AL MENOS TRES DE LOS CRITERIOS
CULTIVO DE DUDOSA UTILIDAD.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Bacterias que cursan con Vaginosis:
A- Gardnerella vaginalis ( anaerobio facultativo ).
B- Mobiluncus spp ( bacteria anaerobia ).
C- Bacterioides spp ( anaerobia ).
D- Mycoplasma hominis.
Incidencia: Gardnerella 8,3 % de pacientes con
sítomatología.
Asociaciones: Se asocia a Trichomonas y Cándida y
nunca a bacilos de Döderlein.
Factores predisponentes: DIU
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Haemophilus vaginalis – Gardnerella vaginalis
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Ausencia de leucocitos.
20% de células clave
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Diagnósticos descriptivos del Sistema
Bethesda 2001
1.- Modificaciones celulares benignas.
a) Cambios celulares benignos
asociados a presencia de
microorganismos.
Cambios en la flora vaginal
sugestivos de vaginosis bacteriana.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
•Flora saprofita
•Vaginosis.
•Vaginitis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Vaginitis: Concepto clínico que
indica inflamación de la vagina.
Vagino-cervicitis: Incluye
inflamación del cérvix.
Colpitis: Térmico colposcópico
que indica inflamación del cérvix.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Mecanismos de defensa:
1.- Epitelio
2.- Flora láctica vaginal:
* ph > 4.
* Peróxido de hidrógeno.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Mecanismos de defensa:
3.- Secreciones vaginales dotadas de
sustancias antimicrobianas:
Complemento, lisozima, lactoferrina,
zinc... ).
4.- Sistemas inmunidad:
* Celular ( macrófagos/leucocitos
polimorfonucleares ).
* Humoral ( IgA ).
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Los aspectos citológicos de la
cervicovaginitis deben incluir:
- Presencia de leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos y/o
histiocitos, sobre un fondo sucio.
- Cambios celulares benignos,
similares a los descritos como
reactivos asociados a inflamación en
la clasificación de Bethesda.
- Identificación del germen
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Los aspectos citológicos de la
cervicovaginitis deben incluir:
- Presencia de leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos y/o
histiocitos, sobre un fondo sucio.
- Cambios celulares benignos,
similares a los descritos como
reactivos asociados a inflamación en
la clasificación de Bethesda.
- Identificación del germen
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cambios celulares citoplasmáticos en
un proceso inflamatorio:
-Vacuolización citoplasmática
-Halos perinucleares.
-Policromasia.
-Inclusiones leucocitarias
-Lisis celular.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Vacuolización citoplasmática
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Halos perinucleares
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Policromasia
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Inclusiones leucocitarias
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Lisis celular
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cambios celulares nucleares en un
proceso inflamatorio:
-Alteraciones en la forma.
-Alteraciones en el tamaño.
-Alteraciones en el número.
-Alteraciones en su cromatismo.
-Cariorrexis y cariolisis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Alteraciones en la forma:
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Alteraciones en el tamaño:
Incremento en 1,5 a 2 veces
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Alteraciones en el número:
Binucleación o multinucleación
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Alteraciones en el cromatismo nuclear.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cariorrexis y cariolisis:
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Nucleolos prominentes o múltiples
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Los aspectos citológicos de la
cervicovaginitis deben incluir:
- Presencia de leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos y/o
histiocitos, sobre un fondo sucio.
- Cambios celulares benignos,
similares a los descritos como
reactivos asociados a inflamación en
la clasificación de Bethesda.
- Identificación del germen
Consistent: Estar de acuerdo /ser
compatible ( consecuente/coherente ).
El diagnóstico citológico no es un
método definitivo para la
identificación microbiológica
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cervicovaginitis bacterianas:
Bacteroides
36,9 %.
Enterobacterias 25,8 %. ( E.coli,
bacterias coliformes, Proteus...)
Enterococos
12,3 %.
Cocos anaerobios 6,2 %.
( De Decker )
Gardnerella vaginalis ( vaginosis
bacteriana ).
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
1.-Cervicovaginitis bacterianas.
2.-Cervicovaginitis por hongos.
3.-Cervicovaginitis por virus.
4.-Protozoos.
5.-Otros: Metazoos; Artrópodos;
Cuerpos extraños...
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cervicovaginitis bacterianas:
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cervicovaginitis bacterianas (
Leptothrix ):
-Abundantes filamentos entrecruzados
entre sí ( tricobacterias ).
-8,56 % se asocia a hongos y
Trichomonas. Sociedad Española de Citología
-Cervicovaginitis de grado leve.
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Leptothrix vaginalis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cervicovaginitis bacterianas ( Chlamydia ):
-Bacteria Gram negativa, intermedia entre las rickettsias
y los virus.
-Intracelulares obligados..
-No se cultiva en medios artificaciales/ Cultivo celular.
-Para algunos autores ( Decker ) su presencia no equivale
a infección.
-Se transmite por vía sexual/madre a hijo.
-Incidencia escasa 0,14 % de procesos inflamatorios
Dexeus
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Fernández Cid
Chlamydia T.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
-Metaplasia.
Chlamydia T.
-Acúmulos “moruliformes ” de
leucocitos polimorfonucleares
neutrófilos.
-Cambios inflamatorios en
células metaplásicas:
* Eosinofilia/anfofilia.
* Vacuolas.
* Halos perinucleares.
* Canibalismo.
* Cariorrexis.
* Picnosis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Betheesda 2001 - Chlamydia T.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cervicovaginitis bacterianas ( Actinomices ):
-Bacilos Gram positivos, filamentosos y oportunistas.
-Se asocia a la presencia de cuerpos extraños
vaginales y/o uterinos ( DIU ).
-Para algunos autores ( J.A. Perea Ortiz ), los DIU
deberían ser retirados en presencia de Actinomices.
-Valorar la utilidad de realizar improntas de DIU.
-Muestra en citología una típica imagen en araña por
la confluencia de múltiples formaciones filamentosas.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Actinomices Israeli
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
1.-Cervicovaginitis bacterianas.
2.-Cervicovaginitis por hongos.
3.-Cervicovaginitis por virus.
4.-Protozoos.
5.-Otros: Metazoos; Artrópodos;
Cuerpos extraños...
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Candidiasis (presencia de microorganismos fúngicos
morfológicamente compatibles con Cándida spp.)
-Hongos oportunistas del género Cándida, de los
que hay unas 30 especies de las que nos interesan:
Cándida Albicans y Cándida/Torulopsis Glabrata.
-Esporas, seudohifas e hifas verdaderas eosinófilas
o gris pardo.
-Factores predisponentes de infección micótica
Embarazo, diabetes, anovulatorios, infecciones
previas, tratamiento antibiótico...
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Candidiasis
-17,1 % de las pacientes.
-27,2 de las infecciones.
-Cursa con:
Leucorrea, prurito, dispareunia, disuria
( 4% asintomáticas ).
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Candida spp.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cándida Glabrata (Torulopsis
glabrata).
-Esporos que no forman seudohifas.
-Se disponen agrupadas en acúmulos
de 8-10 elementos
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cándida Glabrata
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
1.-Cervicovaginitis bacterianas.
2.-Cervicovaginitis por hongos.
3.-Cervicovaginitis por virus.
4.-Protozoos.
5.-Otros: Metazoos; Artrópodos;
Cuerpos extraños...
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cervicovaginitis por virus
( Herpes Virus ):
-Herpes Simple tipo 2.
-Permanece en estado de latencia.
-Se transmite por contacto pero no se
considera una enfermedad venérea.
-Origina vulvo-vagino-cervicitis.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cervicovaginitis por virus
( Herpes Virus ):
-Aparece en un 0,02 % de las citologías
y en un 0,07 % de las extensiones
inflamatorias ( López Marín ).
-Cursa con quemazón genital, dispareunia
y flujo vaginal.
-Muestra lesiones vesículo-ampollosas y
ulceradas sobre fondo eritematoso.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
(Herpes Virus) Multinucleación
(Herpes Virus) Inclusiones
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cervicovaginitis por virus
( Papilomavirus HPV )
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
1.-Cervicovaginitis bacterianas.
2.-Cervicovaginitis por hongos.
3.-Cervicovaginitis por virus.
4.-Protozoos.
5.-Otros: Metazoos; Artrópodos;
Cuerpos extraños...
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ):
Protozoo flagelado piriforme de unas 8-40
micrómetros. (2-4 veces el tamaño de un leucocito),
cianófilo, de núcleo alargado y excéntrico, que
presenta granulaciones citoplasmáticas.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Protozoos flagelados ( Trichomonas
vaginalis ):
-Cursa con atipias celulares ( posible
papel en la aparición del cáncer de
cérvix ).
-Su transmisión es sexual, aunque se
han descrito otros excepcionales
mecanismos por su larga
supervivencia en agua caliente ( más
de 6 horas ), canal del parto...
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Protozoos flagelados ( Trichomonas
vaginalis ):
-Aparece en un 6,93 % de los frotis
inflamatorios.
-Puede asociarse a Gardenerella y con
menor frecuencia a Cándidas.
-Se diagnostica con facilidad mediante
los exámenes en fresco y tinciones con
Papanicolaou.
Trichomonas vaginalis:
-Fondo sucio/detritos celulares.
-Abundantes leucocitos.
-Anisocariosis.
-Hipercromasia nuclear.
-Seudoeosinofilia.
-Vacuolas.
-Halos perinucleares.
Trichomonas vaginalis
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
1.-Cervicovaginitis bacterianas.
2.-Cervicovaginitis por hongos.
3.-Cervicovaginitis por virus.
4.-Protozoos.
5.-Otros: Metazoos; Artrópodos;
Cuerpos extraños...
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Artrópodos ( Ladillas )
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Huevos de Enterobius
( Atkinson )
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Cuerpos extraños ( fibras vegetales )
( Atkinson )
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M. Remezal AECC
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Flora saprofita normal
2379 ( 58,0% )
No se observa flora
1018 ( 24,8% )
Inflamación inespecífica
342 ( 8,3% )
Flora bacteriana cocobacilar
51
(1,2% )
Gardnerella
96
( 2,3% )
Hongos
208 (5,1% )
Trichomonas
8
M. Remezal AECC
( 0,2% )
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
- FROTIS CITOLÍTICO.
- FROTIS ATRÓFICO INFLAMATORIO.
- ASCUS DE PROBABLE CAUSA
REACTIVA.
- FLORA NO SAPROFITA HABITUAL.
-CHLAMYDIA.
-FLORA MIXTA.
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO