Download formulario de consentimiento de padres para la

Página 1 de 2
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE PADRES PARA LA PARTICIPACION EN EL
PROYECTO VISION PARTNERSHIP
Fecha:
Durante la semana:
Para:
Padres o Tutores de niños que requieran un examen de la vista
De parte de:
Vision Partnership/Houston Department of Health and Human Services
Lugar :
□West End Health Center (170 Heights Blvd, 77007) □Third Ward Multi-Service Center (3611 Ennis, 77004)
Nombre de la Escuela:
Nombre del Alumno:
Direccion del Estudiante:
Numero de Telefono del Estudiante:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
□ Masculino
□ Femenino
La meta principal de "Vision Partnership" es proveer lentes a niños de edad escolar que son identificados por enfermeras escolares
como candidatos a usar gafas.
Si el examen de visión conducido por el optómetra titulado, demuestra que su hijo/hija necesita lentes, un óptico entrenado asistirá a
su niño en la selección de los mismos y se asegurara que vayan de acuerdo con la receta, la forma de cara del niño y sus rasgos
faciales*
El proceso entero, desde el tiempo de registro basado en la hora de la cita hasta la finalización del examen de ojos y selección de
lentes, tomará de 2-4 horas. Por favor haga preparativos para asegurarse que su niño tenga disponible cualquier medicación
requerida y/o alimento necesario durante este tiempo. Debido a limitaciones de espacio, los padres no pueden acompañar al niño
durante su estancia en la clínica.
Si usted quiere que su niño participe en este programa por favor complete la forma de consentimiento paterno adjunta con la
información solicitada y firme la forma en el lugar indicado. El no devolver esta forma con las firmas apropiadas resultara en la
pérdida de la cita de su niño.
* Vision Partnership no proporcionara ninguna garantía de protección de rotura de lentes. Vision Partnership no sustituirá lentes que
son perdidos, robados o rotos.
Historial Medico:
A fin de ayudar a facilitar el examen de ojos favor de completar la historia medica de su hijo/hija. Esta información debe ser
regresada junto con la forma de consentimiento paterno adjunta.
Por favor vaya marcando cualquier problema o enfermedad ocular que su hijo tenga actualmente o haya presentado en el pasado:
____Enfermedad en los ojos
____Vista cansada
____Cirugia en los ojos
____Vista doble
____Problemas para distinguir colores ____Ojo bizco
____Glaucoma
____ Lesiones en los ojos
____Therapia para la vista
____Destellos de luz
____Cataratas
____Usa Anteojos
____Tratamiento de Rayos Laser
____Uso de medicamentos para los ojos
¿Su hijo o cualquier miembro de su familia inmediata (padres, abuelos, hermanos) tiene cualquiera de los siguientes?:
DIABETES
Sí
Quién: ____________________________________
No
GLAUCOMA
Sí
Quién: ____________________________________
No
HIPERTENSIÓN
Sí
Quién: ____________________________________
No
Tiene su niño alguna ALERGIA conocida?
Está su hijo actualmente tomando algún MEDICAMENTO?
Sí, por favor explique: ________________________
Sí, por favor explique: ________________________
No
No
Favor de indicar en las lineas siguientes, cualquier problema conocido o síntomas que su niño tiene en cuanto
a visión y/o salud de ojos:
:
Página 2 de 2
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE PADRES PARA LA PARTICIPACION EN EL
PROJECTO VISION PARTNERSHIP
Yo,__________________________________ Padre/Tutor de, _______________________________________
(Nombre del Padre/Tutor)
(Nombre del niño)
doy permiso para que mi hijo/hija recibia, de ser necesario y gratuitamente, un examen de ojos y lentes, en la fecha, tiempo y
localidad de Vision Partnership indicada arriba.
También concedo el permiso para que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Houston accese y reciba archivos de la
escuela de mi niño o distrito en cuanto a asistencia, comportamiento e interpretación académica para investigación y evaluación de
la eficacia de este programa. Entiendo que estos archivos serán guardados confidencialmente.
Consentimiento de Examen de Dilatación de Ojos:
El Buro Estatal de Optometría puede requerir un examen fondo dilatado como parte de una revisión de ojos, el cual sera
conducido por un optometrista autorizado. Un fondo dilatado es un examen cuidadoso de la retina periférica atreves del uso de
gotas que ayudan a la dilatación de la retina. Este procedimiento es usado para diagnosticar anormalidades de la retina como
separaciones, rasgones, tumores, infecciones, hemorragias y anormalidades genéticas. Las gotas dilataran la retina por
aproximadamente cuatro horas. Durante este período el paciente puede experimentar visión borrosa y sensibilidad de vista.
Leer puede dificultoso para el paciente durante este periodo.
Yo, sí  no doy permiso para que el optómetra lleve a cabo el examen de fondo de ojo dilatado en la clínica de Vision
Partnership.
Permiso para fotografiar al niño:
Este evento puede ser fotografiado o filmado para comunicación interna del programa Vision Partnership para el uso de futuras
publicaciones, vídeos u otras presentaciones educativas. Cuando estas fotografías / imágenes son utilizadas de esta manera, la
historia de su hijo, de casos y resultados de otras pruebas también se pueden utilizar para describir la salud y la condición de los
ojos de su hijo. Sin embargo, en ningún momento, el nombre de su hijo sera público. Fotos / imágenes no serán utilizados para la
publicidad, la aprobación de productos oculares, y / o uso comercial.
Yo, sí  no  doy mi permiso para que mi hijo sea filmado o fotografiado y entiendo que mi decisión no afectará el que mi hijo
recibe un examen de los ojos o gafas en esta clínica.
Exonaración de Responsabilidad:
Yo libero y descarto cualquier y todas las reclamaciones, demandas y/o las responsabilidades derivadas de este caso o
cualquier uso a los miembros de la mesa directiva, empleados, agentes, afiliados y / o concesionarios de los siguientes
grupos: El optometrista(s) de University Eye Institute que realize el exámen de los ojos; co-patrocinadores de
cualquier agencia, Visión Partnership.
_________________________________
(Firma del Padre/Tutor)
_______________________
(Fecha)
Aviso de Privacidad:
Con pocas excepciones, usted tiene derecho a solicitar y recibir información acerca de los datos que la Ciudad de Houston obtiene
de usted, así mismo, tiene derecho a recibir y revisar la información antes requerida. Usted tiene también derecho a pedir se corrija
cualquier información que determine es incorrecta. Para más información, póngase en contacto con Carolyn Sebile, Oficial de
Privacidad para el departamento de salud de la ciudad de Houston en el correo electrónico [email protected].
NO DEVOLVER EL FORMULARIO CON LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES EN LAS DOS PARTES PUEDE
CAUSAR QUE SU HIJO PIERDA LA CITA.
Información de facturación:
¿Su hijo tiene Medicaid o CHIP? (por favor, círcule la respuesta correcta):
Sí
No
En caso de que Si, favor de escribir el numero de Medicaid o CHIP en las siguientes líneas para poder facturar los
servicios prestados.
El numero de ID de Medicaid: ______________________ el número de ID de CHIP _____________________
Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con: _____________________________________________________________
Teléfono:______________________________________________________________________________________________
Por favor devuelva este permiso a: __________________________________________________________________________
En la siguiente fecha:
___________________________________________________________________________________