Download bienvenidos a charlotte optometric clinic, pa informacion personal

BIENVENIDOS A
CHARLOTTE OPTOMETRIC CLINIC, P.A
INFORMACION PERSONAL
Nombre: ____________________________________________ Fecha de
Nacimiento____________Edad______Raza_____Sexo: M F
Direcion:______________________________________________________________________________________
________________
(Calle)
(Ciudad)
( Estado)
(código)
Tel. de casa:_______________________ Tel. celular:____________________ Tel. de
Trabajo______________________________
Correo Electrónico________________________________________________________ Altura:_____________
Peso____________
Empleador_________________________________________________
Ocupación:________________________________________
Nombre del Esposo(a)/Padre:___________________________________ Si es estudiante? Que
Grado:_____________________
Donde y cuando fue su último examen de la
vista?________________________________________________________________.
Donde y cuando fue su ultimo examen
físico?____________________________________________________________________.
Toma algún tipo de
medicamento?______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________.
Es alérgico algún tipo de
medicina?_____________________________________________________________________________.
Usted:
FUMA: SI NO
TOMA ALCOHOL: SI NO USA NARCOTICOS: SI NO
HISTORIAL DEL PACIENTE (circule uno de los siguientes)
Cual es la razón de su visita hoy?(A) EXAMEN ANUAL (B) EMERGENCIA (C) OTRO PROBLEMA
Usa lentes? Si es así que tipo?(A) De distancia O de leer (B) Bifocales alineados ( C) Progresivos,
Usa contactos? Si es así que marca?
_____________________________________________________________________.
UD ACTUALMENTE ESTA TENIENDO ALGUNO DE ESTOS PROBLEMAS (POR FAVOR CIRCULE
UNO)
VISION BORROSA A DISTANCIA
VISION BORROSA DE CERCA
MOLESTIA CON LENTES DE CONTACTO
OJOS SECOS
FRECUENTES DOLORES DE CABEZA
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
PICAZON EN LOS OJOS
SI
NO
DOLOR O INCHAZON
SI
NO
OJOS ROJOS
SI
NO
VE DESTELLOS DE LUZ
SI
NO
VE MANCHAS FLOTANTES
SI
NO
OJOS LLOROSOS
SI
NO
SENSIBILIDAD A LA LUZ
SI
NO
USTED O FAMILIAR TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES? (POR FAVOR CIRCULE UNO)
OCULAR
USTED
CEGERA
SI NO
CATARATAS
SI NO
RETINOPATIA
DIABETICA
SI NO
GLAUCOMA
SI NO
OJO VAGO/OJO CRUZADO
SI NO
DEGENERACION
MACULAR
SI NO
DESPRENDIMIENTO
RERETINA
SI NO
FAM
MEDICO
USTED
FAM
MEDICO
USTED
FAM
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ARTRITIS
SI NO
SI NO
PRESION ALTA
SI NO
SI NO
ASMA
SI NO
SI NO
COLESTEROL
SI NO
SI NO
CANCER
SI NO
SI NO
ENFERMEDAD
DE RIÑONES
SI NO
SI NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
DEPRESION
SI NO
SI NO
MIGRAÑAS
SI NO
SI NO
DIABETES
SI NO
SI NO
ATAQUES
SI NO
SI NO
ENFERMEDA
DEL
CORAZON
SI NO
SI
ENFERMEDAD
DE TIROIDES
SI NO
SI NO
SI
NO
TRASTORNO
DERMATOLO
GICO
SI NO
SI NO
TRASTORNO
VASCULAR
SI NO
SI NO
RECIBO DE AVISO DE LAS POLITICAS DE PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO / RECONOCIMIENTO DE POLIZAS DE
SEGURO
Se me ha dado la oportunidad de recibir y revisar la notificación de practicas de privacidad ( disponible en frente) que he leído y
entiendo. Doy mi consentimiento para el uso de divulgación de mi información de salud para fines de operaciones de pago del
tratamiento y cuidado de la salud. Autorizo a la misma a la asignación de los beneficios de mi compañía de seguros. Además
acepto la responsabilidad financieras de los saldos pendientes de pago que no este cubiertos por el profesional de servicios de
la vista. Además de cualquier co-pago debido a la recepción de los servicios.
Firma (padre/guardián)_________________________________________________ Fecha:_________________
PORFAVOR GIRE HACIA LA SIGUIENTE PAGINA

EXAMINACION DE RETINA
LA EXAMINACION DE RETINA PERMITE AL DOCTOR EXAMINE A FONDO EL INTERIOR DE LOS OJOS PARA DETECTAR SIGNOS DE
ENFERMEDAD. HACEMOS ESTO DILATANDO LOS OJOS CON GOTAS O TOMANDO UNA IMAGEN DE RETINA CON CAMARA. LA
DILATACION ESTA INCLUIDO CON EL COSTO DEL EXAMEN O SU CO-PAGO DEL SEGURO, EL COSTO DE LA IMAGEN DE RETINA
(FOTO) ADICIONAL DE
$25
QUE EL SEGURO NO
CUBRE
DILATACION
FOTO DE RETINA
Fuertemente recomendado por su doctor
4
4
Detecta enfermedades como

Glaucoma

Diabetes

Hipertensión

Retinopatía diabética

Degeneración macular
4
4
Cubierto por el seguro
4
$25
Efectos secundarios
Visión de cerca borrosa por 4-6 horas
Vista sensible a la luz
4
NINGUNO

ETC
PORFAVOR SELECCIONE UNO DE LOS SIGUIENTES
 Prefiero las gotas de dilatación
 Prefiero la Imagen de retina ($25)
 Prefiero ninguna de las dos
Firma (padre/guardián)_________________________________________________ Fecha:_________________
ACUERDO DE LENTES DE CONTACTOS ( SI ES APLICABLE)
Usted debe tener una adaptación de lentes de contacto cada año para renovar su
receta de contactos.
Lentes de contacto son dispositivos médicos que requieren a través de pruebas que garantizan la precisión y
seguridad. Por ley, adaptación de lentes de contacto son necesarios anualmente para mantener su receta activa.
Después de su examen inicial de evaluación visual y la salud el doctor puede discutir opciones de lentes de
contacto con usted.
Nuestra adaptación de lentes de contactos incluye:
 Evaluación de los lentes en sus ojos para asegurar ajuste apropiado y visión optima
 Lentes de prueba de su nueva receta
 Kit para el cuidado inicial
 Visita de seguimiento 30 días a partir del examen inicial para asegurar ajuste exitoso

Técnica de inserción y removimiento para los que usan contactos por primera vez
El cargo de la prueba de contactos no es reembolsable. Los contactos se compran por separado
Los cargos siguientes son:
Nuevos usuarios de lentes de contactos $95
Evaluación anual y ajustes de lentes de contacto $75
Reconozco este acuerdo y me comprometo a pagar los cargos de arriba hoy y regresar para
seguimientos necesarios para finalizar mi receta.
Firma (padre/guardián)_________________________________________________ Fecha:_________________