Download SEMINARIO 8 (II). Documentos médico-legales

Actuación
Médico-Forense
Modelos, guías y protocolos
de interés práctico
CONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
DIRECCIÓN GENERAL DE JUSTICIA
ACTUACIÓN MÉDICO-FORENSE
MODELOS, GUÍAS Y PROTOCOLOS DE INTERÉS PRÁCTICO
CONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
DIRECCIÓN GENERAL DE JUSTICIA
Modelos, Guías y protocolos de interés práctico
ACTUACIONES MÉDICO-FORENSE
Coordinadores:
– M. Vicente Mendoza
– E. De Francisco Enciso
Autores:
– P. Beltrán Aleu
– M. Bermejo Pérez
– E. De Francisco Enciso
– E. Garrido-Lestache y López-Belmonte
– J. Giner Blasco
– M. Vicente Mendoza
Presentación:
– E. Velasco Núñez
Depósito Legal: V-908-2003
ISBN: 48-482-3389-1
Imprime: Gráficas Andújar, S. L.
PRESENTACIÓN
Por Real Decreto 1950/1996, de 23 de agosto, fueron transferidas a la Generalitat Valenciana las
funciones y servicios de la Administración del Estado en materia de medios personales al servicio de la
Administración de Justicia, y en concreto sobre el cuerpo de Médicos Forenses.
La Ley Orgánica del Poder Judicial 6/1985, de 1 de julio, configuraba ya los Institutos de Medicina Legal como los pilares de la organización de la medicina forense, como órganos técnicos que centralizan las funciones realizadas en los entonces Institutos Anatómico Forenses y Clínicas de Medicina
Legal.
En el marco de las transferencias de funciones y servicios a que se ha hecho referencia, la Generalitat Valenciana fue pionera en el Estado español en desarrollar los Institutos de Medicina Legal previstos por la Ley Orgánica del Poder Judicial en 1985 y en la posterior modificación aprobada por Ley Orgánica 16/1994 de 8 de noviembre, creando los Institutos de Medicina Legal de Alicante, Castellón y
Valencia por Decretos del Consell 124, 125 y 126/1998.
A raíz de ello, la Comunidad Valenciana se convirtió en referencia obligada en el Estado español
por ser la primera en poner en marcha los Institutos de Medicina Legal e introducir importantes innovaciones técnicas. De hecho, todas las Comunidades Autónomas con transferencias en materia de Administración de Justicia, han solicitado información sobre el nuevo sistema implantado e incluso han imitado fielmente el modelo introducido en la Comunidad.
Los Institutos de Medicina Legal, con ámbito provincial, se organizan en servicios: de Clínica
Médico Forense, de Patología Forense y de Laboratorio, estructurados bajo las directrices del Consejo
de Dirección y del Director del Instituto.
Recientemente, y tras un período inicial de rodaje, se han puesto en marcha tres importantes
novedades organizativas o estructurales. Por un lado, el servicio de guardia 24 horas en todos los Partidos Judiciales, que divide las tres provincias en zonas y asigna un forense de guardia 24 horas por zona,
lo que permite que los 365 días del año, todos los Partidos Judiciales de la Comunidad tengan un médico forense de guardia, lo que redunda activamente en un servicio más ágil y eficaz tanto para los ciudadanos como para los propios órganos judiciales.
De otro lado, y en colaboración con la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud de la Conselleria de Sanidad y Consumo, se ha puesto en marcha un Plan de Capacitación de Médicos Forenses
en la Comunidad Valenciana, que en tres años, permitirá que todos los Médicos Forenses de la plantilla
de la Comunidad estén capacitados en una de las siguientes materias específicas: Toxicología, Histopatología, Traumatología, Psiquiatría, Radiodiagnóstico y Biología.
5
Por último, la puesta en funcionamiento del Servicio Público Fúnebre Judicial, ha permitido que
en los 36 Partidos Judiciales de nuestra Comunidad, la comisión judicial se desplace en vehículo oficial
al lugar, donde deba efectuarse el levantamiento del cadáver, la funeraria adjudicataria de ese Partido lo
traslade al correspondiente Instituto de Medicina Legal, y una vez realizada la autopsia, lo devuelva a la
familia, sin coste alguno para el ciudadano.
Además, en este momento, la inminente entrada en vigor de la Ley de Juicios Rápidos, va a suponer una necesaria reorganización en la estructura de los Institutos para adaptarlos a las novedades legislativas que esta Ley impone.
A estos efectos, esta Dirección General va a concentrar sus esfuerzos en potenciar la medicina
científica, utilizando los actuales medios, centrándose en mejorar las pruebas de ADN y ecotoxicología
–de lo que la Comunidad Valenciana también puede enorgullecerse, por haber sido la primera en instalar y poner en funcionamiento un laboratorio de ecotoxicología– para potenciar las investigaciones
medioambientales.
En cuanto a las infraestructuras, pueden considerarse ya como óptimas, puesto que Castellón
cuenta con un nuevo Instituto de Medicina Legal, en Alicante está en obras el nuevo Instituto de Medicina Legal de San Vicent del Raspeig que estará finalizado en diciembre de 2003, y Valencia, con la próxima inauguración de la Ciudad de la Justicia, en el mes de septiembre de este año, contará con el Instituto de Medicina Legal más avanzado tecnológicamente de España.
En este contexto, y como una continuación de los esfuerzos que desde el mismo momento de las
transferencias la Generalitat Valenciana está realizando en todo lo relacionado con la medicina legal y
forense, es para mi un verdadero orgullo presentar esta Guía que, una vez más, va a ser la primera en
el Estado español. Quiero destacar muy especialmente el trabajo de los médicos forenses de esta Comunidad, gracias al cual se ha conseguido editar esta primera Guía de Protocolos, que, con una finalidad
eminentemente práctica, supone una ayuda impagable para otros médicos forenses y potencia el aspecto divulgador y didáctico, en el que desde esta Comunidad también se quiere incidir, y que culminará en
un futuro con la instalación del Centro Nacional de Formación de Médicos Forenses en la Ciudad de la
Justicia de Valencia, a cuyo efecto se está trabajando intensamente.
Por todo ello, considero que además del importante esfuerzo presupuestario realizado por la
Generalitat Valenciana en cuanto a aportación de infraestructuras y de medios personales a los Institutos de Medicina Legal, que culminará con la puesta en funcionamiento de los nuevos Institutos de Alicante y Valencia, y de la capacitación específica de los médicos forenses, la puesta en marcha del nuevo
sistema de guardias, y esta Guía que ahora publicamos, que sin duda va a ser útil y referente, la Generalitat Valenciana puede sentirse orgullosa del cuerpo de médicos forenses que tan activamente están
colaborando en conseguir que la Comunidad Valenciana sea un punto de referencia en el escenario
forense en España.
ELOY VELASCO NÚÑEZ
Director General de Justicia
6
INTRODUCCIÓN
Cada día se hace más evidente la necesidad de utilizar criterios de actuación más o menos homogéneos en la actividad profesional y muy especialmente en aquellas profesiones que exigen mayor rigor
en su desempeño. En este campo de actuación, la práctica médica es quizá de las más necesitadas de
pautas normalizadas. Por ello en los últimos lustros las diferentes Sociedades Médicas de Especialistas
han venido diseñando y poniendo en práctica múltiples modelos y pautas regladas en su quehacer diario.
La actuación Médico forense clásica se ha caracterizado por su generalidad, autonomía e individualidad, la cual aunque ha tenido indudables buenos resultados, creemos que debe de ir dejando paso
cada más a una labor de equipo, especializada y normalizada más acorde con las tendencias de las diferentes especialidades médicas.
Esta es quizá la idea matriz que nos ha movido a algunos compañeros Médicos forenses a realizar una serie de modelos y guías de eminente utilidad práctica, es decir, intentando evitar en este trabajo la elaboración de protocolos excesivamente, academicistas, docentes o doctrinales, como primer paso
para llegar a conseguir los objetivos futuros de normalización y especialización de la actuación médico
legal pericial.
Hemos elegido diferentes temas médicos que abarcan la mayoría de nuestras actuaciones diarias, y en cuya elaboración han participado Iniciariamente gran parte de las Clínicas e Institutos Anatómicos Forenses (hoy ya Institutos de Medicina Legal en buena parte) de todo el territorio español. Junto
a los protocolos de uso muy frecuente como los internamientos, las incapacidades, adicciones a tóxicos,
agresiones sexuales, ..., hemos considerado de Interés incluir algunos de uso más restringido pero que
cuando se plantean lo hacen siempre en situaciones de urgencia, por lo que tener una guía u orientación resulta de gran utilidad, como los supuestos de capacidad para el matrimonio, determinación de la
edad, donación de órganos y otros.
En todos los modelos hemos intentado compaginar facilidad y rigor científico, puesto que nuestra
peculiar realidad profesional nos impide en muchas ocasiones la elaboración de documentos excesivamente complejos y técnicos. También quieren cumplir otra serie de características, tales como que están
elaborados para que puedan ser adaptados a las necesidades personales o del equipo, que son fácilmente convertibles a soportes electrónicos, que se acompañan de un sistema de recogida y almacenamiento de datos y que cuentan con modelos prácticos de elaboración de informes.
Esperamos que este manual sea entendido como lo que es, un primer intento de unificar criterios
de actuación prácticos de los Médicos forenses, con voluntad de utilidad para la labor diaria, y como un
paso más hacia la meta del trabajo en equipo y especializado al que nos encaminamos y al que nos exige
nuestra ciencia y la sociedad.
7
AUTORES
PURIFICACIÓN BELTRÁN ALEU
– Doctora en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Jefe de Sección de Psiquiatría del l.M.L. de Valencia.
MERCEDES BERMEJO PÉREZ
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Jefe de Servicio de Patología del l.M.L. de Castellón.
ENRIQUE DE FRANCISCO ENCISO
– Doctor en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Jefe de Servicio de Clínica Forense del l.M.L. de Castellón.
ELVIRA GARRIDO-LESTACHE LOPEZ-BELMONTE
– Doctora en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Jefe de Servicio de Laboratorio del l.M. L. de Valencia.
JUAN GINER BLASCO
– Doctor en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Subdirector del l.M.L. de Valencia.
MATIAS VICENTE MENDOZA
– Doctor en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense. Especialista en Medicina Interna.
– Médico Forense Titular.
– Director del l.M.L. de Valencia.
9
ÍNDICE
Página
1. Sistema General de Registro y Archivo en Clínica Forense .....................................................
11
2. Reconocimientos en valoración del daño corporal ....................................................................
17
3. Informes Médico Forenses en valoración del daño corporal.....................................................
27
4. Maltrato infantil...........................................................................................................................
39
5. Maltrato al anciano.....................................................................................................................
51
6. Estado de salud .........................................................................................................................
61
7. Determinación de la edad..........................................................................................................
71
8. Entrevista psiquiátrica ................................................................................................................
77
9. Internamientos ...........................................................................................................................
91
10. Incapacidades ............................................................................................................................ 103
11. “In articulo mortis”...................................................................................................................... 115
12. Drogodependencias ................................................................................................................... 121
13. Embriaguez aguda..................................................................................................................... 131
14. Levantamiento de cadáver......................................................................................................... 139
15. Autopsia ..................................................................................................................................... 147
16. Donación de órganos................................................................................................................. 161
17. Reconocimientos en agresiones sexuales................................................................................. 167
18. Sistema de Registro y Archivo en patología forense................................................................. 181
19. Actuación médica asistencial en los supuestos de lesiones y violencia doméstica.................. 185
11
1. SISTEMA GENERAL DE REGISTRO Y ARCHIVO
EN CLÍNICA FORENSE
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRRIDO-LESTACHE)
En la práctica médico forense se ha puesto de manifiesto, por razones históricas, una notable
carencia en los sistemas de seguimiento y control de las personas reconocidas en nuestra labor clínica
siendo además más relevante el hecho de que una buena parte de esos reconocimientos lo sean sobre
personas que previamente habían sido objeto de otras pericias médico forenses, bien por el mismo facultativo o por otro del mismo partido judicial, aunque generalmente motivados por Órganos jurisdiccionales distintos.
Esta dispersión de la información nos obliga a recabar en cada nuevo reconocimiento todos los
antecedentes patobiográficos del reconocido, con múltiples dificultades para completar el historial médico forense y que en ocasiones origina pericias incompletas, cuando no contradictorias.
Todo ello nos ha movido a plantear un sistema de registro que sea a la vez sencillo y práctico, y
aunque mejorable en cuanto a sus posibilidades y registros en soporte informático, dada las carencias
técnicas en buena parte de los lugares de trabajo, se propone su utilización inicial de forma gráfica.
CONSIDERACIONES PREVIAS:
a) El sistema de registro y archivo se basa en la consideración de unidad de referencia a la persona
objeto de pericia.
b) Cada lesionado tendrá un único número de registro (nº de historial clínico), que se anotará en el
margen superior derecho y en el inferior derecho, permitiendo el archivo de las historias en dos posiciones. Puede añadirse al número de historial letras identificativas de otros Partidos Judiciales de origen en el supuesto de que el sistema de registro sea provincial.
c) Cada historia clínica identificará a una única persona, independientemente del tipo de pericia solicitada de los juzgados o fiscalías solicitantes y de las veces que sea reconocido.
d) Cada carpeta primaria de historia clínica (será de cartulina y de doble hoja, pues permite acumular
abundante material en su interior) puede contener todas aquellas subcarpetas que sean necesarias
en los asuntos que generen nuevos reconocimientos del lesionado (las subcarpetas son de distinto
color y de menor tamaño) para poder archivarse dentro de la carpeta primaria).
e) Aunque exista registro informático, en cada carpeta se guardará copia de cada informe emitido, con
sello de salida.
15
f) El sistema de almacenamiento de los datos personales se realizará en soporte manual e informático,
si es posible.
*En las siguientes páginas se expone sólo en la versión manual.
g) Es conveniente disponer del procedimiento judicial completo y revisarlo previamente al reconocimiento, a fin de obtener todos aquellos datos necesarios.
h) Es muy útil usar un “color” identificativo* del Instituto de Medicina Legal para usar en las carpetas,
las tarjetas de citación, así como en el margen derecho de todos los informes que se emitan (facilita
en gran manera su búsqueda en los voluminosos Procedimientos Judiciales).
• En el IML de Castellón hemos adoptado el color verde con una banda longitudinal en todo el margen derecho de cada uno los informes emitidos, a partir de la idea aportada por la Clínica Médico Forense de Palma de Mallorca.
16
CARÁTULA HISTORIA CLÍNICA DE CARPETA PRIMARIA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL.
SERVICIO DE CLÍNICA FORENSE.
H.C.: ..............................
1er. Apellido: ....................................................
2º. Apellido: ....................................................
Nombre: ...........................................................
Sexo: V
M Fecha nacimiento: ............................. Edad: ............. Teléfono: ...................................
Domicilio: ................................................ Población: ....................................... Profesión: ........................
ASUNTO.
MÉDICO FORENSE: .......................................................................................................
JUZGADO: .............................................PROCEDIMIENTO: .................................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
A. Laboral.
Otros.
Lugar hechos: ....................................... Fecha hechos: ...........................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Toma de muestras:
Si
No
Imprudencias Médicas.
Otros: .........................
Tipo: .......................... Remitidas a: ................
Fecha reconocimiento: ......................................... Fecha informe: ......................
Fecha 2º reconocimiento: ..................................................
Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................
Fecha 4º reconocimiento: ..................................................
Asistencia a juicio: Si
No
Fecha Juicio: .........................................
ASUNTO.
MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................
JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................
Otros:.....................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
A. Laboral.
Otros: .....................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Imprudencias Médicas.
FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................
ASUNTO.
MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................
JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................
Otros:.....................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
A. Laboral.
Otros: .....................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Imprudencias Médicas.
FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................
MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................
JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................
Otros:.....................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
A. Laboral.
Otros: .....................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Imprudencias Médicas.
FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................
H.C.:...........................
ASUNTO.
17
CARÁTULA DE SUBCARPETA DE HISTORIA CLÍNICA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
H.C.: .....................................
SERVICIO DE CLÍNICA FORENSE
1er. Apellido: ................................................
2º. Apellido: ................................................
Nombre: ........................................................
Sexo: V
M
Fecha nacimiento: .................... Edad: ........ Teléfono: .......................
Domicilio: ...................................... Población: ....................... Profesión: .....................
ASUNTO
MÉDICO FORENSE: .......................................................................................................
JUZGADO: ................................... PROCEDIMIENTO: ...........................................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
Lugar hechos: ...................................
A. Laboral.
Otros: .......................
Fecha hechos: ...........................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Toma de muestras:
Otros: ..............................
Si
No
Imprudencias Médicas.
Tipo: ....................... Remitidas a: ..................
Fecha reconocimiento: ..................... Fecha informe: ..............................
reconocimiento: ..................................................
Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................
Fecha 4º
reconocimiento: ..................................................
Asistencia a juicio: Si
18
No
Fecha Juicio: .....................................
H.C.:...........................
Fecha 2º
2. RECONOCIMIENTOS EN
VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)
Como la Carpeta del Historial Clínico consta de cuatro caras, se propone que la toma de datos se consigne sobre ellas, con el siguiente esquema:
A) EPIDEMIOLOGIA: (posterior a la carátula, interior izquierda)
En los supuestos de valoración de daños personales se propone realizar una buena anamnesis con
características epidemiológicas sobre las circunstancias etiológicas del hecho causante de las
lesiones, donde se pueden obtener los datos más relevantes, no sólo para el caso concreto, sino
para el posterior tratamiento de los datos a fin de realizar estudios científicos posteriores.
Dependiendo del tipo de hecho traumático se rellenará la sección epidemiológica correspondiente
del protocolo.
B) LESIONES: (hoja interior derecha)
Se recogen en esta sección del protocolo clínico las diferentes lesiones sufridas, que deben de ser
las acreditadas, y su exposición se realiza, bien en descripción narrativa libre, o más rápido sobre
la figura humana, donde se sitúan los dígitos en las regiones anatómicas correspondientes al tipo
lesivo.
Este apartado recoge también el estado anterior y la evolución de las lesiones y el tratamiento recibido con anterioridad a la fecha del reconocimiento médico forense.
C) RECONOCIMIENTOS EVOLUTIVOS: (folios sueltos, depende del n.º de visitas)
En cada uno de los reconocimientos evolutivos realizados en la consulta médico forense se confeccionará esta hoja de seguimiento donde se incluyen algunos elementos que facilitan el desarrollo de la consulta.
Dado que debe de explorarse la evolución de la movilidad de las articulaciones dañadas, se añaden unas tablas para el seguimiento de la movilidad articular. (Igualmente podría hacerse para el
balance muscular o nervioso)
Pueden añadirse cuantas hojas se necesiten en la evolución lesional, aportando Protocolos de
Exploracion específicos (balance muscular, balance articular, nervioso, etc), así como aquellas
pruebas complementarias que posea el lesionado.
D) SANIDAD: (hoja posterior de la carpeta principal)
21
EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE DE TRÁFICO
VEHÍCULO: ! Moto ! Turismo
! Camión ! Autobús ! Peatón ! Bici ! Otro
POSICIÓN: ! Conductor
! Acompañante
Mecanismo Protector:
! Peatón
Casco (si moto) ! Sí
! No ! No consta
Cinturón ! Sí
! No ! No consta
Pruebas de Alcoholemia:
! Sí (tasa) ! No ! No consta
SINIESTRO: ! Colisión ! Arrollamiento (atropello)
! Salida de vía
! Choque contra obstáculo ! Caída sin contacto
! Otro
TIPO DE VÍA:
! Urbana
! Rural
! Interurbana ! Autopista
TRAMO DE VÍA:
! Recto
! Curva
! Cruce
CONDI. ATMOSF: ! Seco ! Lluvia ! Hielo ! Nieve
HORA
DÍA
MES
AÑO
! Paso cebra
! Niebla
! Otro
! Otro
JORNADA: ! Laboral
! Festivo
EPIDEMIOLOGÍA DE LA AGRESIÓN
LUGAR (especificar):
OBJETO AGRESOR:
NÚMERO DE AGRESORES:
TIPO: ! Conyugal ! Familiar
! Vecinal
! Riña
! Robo/atraco ! Otro.......
FRECUENCIA de las agresiones: ! Primera
! Segunda
! nº........
Circunstancias intervinientes en agredido...........................................
(Alcohol, enfermedades,etc...)
Circunstancias intervinientes en el agresor.........................................
(Alcohol, enfermedades,etc...)
HORA
DÍA
MES
AÑO
EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE FORTUITO
TIPO: ! Pirotécnico ! Asta de toro ! Mordedura de animal
! Marítimo ! Otros
INCIDENCIAS QUE INFLUYERON.................................
HORA
DÍA
MES
AÑO
EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE LABORAL
PROFESIÓN Y PUESTO DE TRABAJO:...........................................
TIPO: ! In itinere
! Fallo máquina
! Fallo humano
! Fortuito
CIRCUNSTANCIAS INTERVINIENTES.............................................
HORA
DÍA
MES
AÑO
PERICIALES PSIQUIÁTRICAS:
! Incapacidad
! Internamiento Urgente
! Toxicomanía
! Imputabilidad
! Internamiento No Urgente
! Otros
23
.- DESCRIPCIÓN DE LESIONES: (texto libre) (puede utilizarse un croquis humano e identificación numérica de las lesiones)
1 hematomas
2 erosiones/excoriaciones
3 heridas
4 esguinces/luxaciones
5 fracturas simples
6 fracturas complicadas
7 TCE/lesiones viscerales
8 otras (especificar).....
9 no se aprecian lesiones
.- ESTADO ANTERIOR:
! Normal
! Sí:...........................
.- PARTE DE LESIONES:
! No ! Sí, pero inespecífico
! Sí, pero incompleto
! Sí y completo
.- ASISTENCIA INICIAL:
! Ninguna
! Atención Primaria
! Aten Especializada (SAMU, hospital)
.- INGRESO HOSPITALARIO:
! No
! Sí (lugar y Servicio Y Fechas):.............................................
:- TRATAMIENTO INICIAL
! Ninguno
! Observación
! Médico
! Ortopédico
! Quirúrgico
! Sostén (UCI)
! Otros
! No consta
.- EVOLUCIÓN
! Normal
Complicación propia: ! infección
! retardo consolida ! pseudoartrosis
! otra
Complic impropias:
! abandono ttº
! otra
! retardo ttº
! concausa accidental
.- TRATAMIENTO POSTERIOR
! Ninguno
! Supervisión
! Médico
! Ortopéd
! Plástico
! Quirúrgico
! Otro....................
! Rhb
25
HOJA DE RECONOCIMIENTO EVOLUTIVO
FECHA:...............................................................
DOCUMENTACIÓN APORTADA:.......................
EXPLORACIÓN:.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Articulación
dch
izq
Articulación
dch
izq
Movim
Movim
Movim
NUEVA CITA:
26
Nº visita:...................
.- SANIDAD
! Estabilización
! Abandono ! Otros
! Curación: ! Sin secuelas
! Con secuelas: ! funcionales
! físicas
! psíquicas
.- TIEMPO DE INCAPACIDAD O IMPOSIBILIDAD TOTAL:......................
.“
“
“
“
PARCIAL:...................
.“
“
“
LABORAL:..............................................
.“
“ CURACIÓN:..........................................
.-SECUELAS:
(Texto libre): funcionales, físicas, psíquicas
Descripción de secuelas con indicación del BAREMO utilizado y puntuación directa o por asimilación.
-
.- PREVISIBILIDAD DE ACTUACIONES FUTURAS:
! Sí: ! EMO
! CIR plástica
! Artrodesis
! Prótesis ! Reeducación funcional ! Otros:.....................
.- DAÑO FUTURO:
! No
! Sí:......................................
.- OTROS PERJUICIOS:
! SEXUAL........................................
! LABORAL:......................................
! OCIO..............................................
! ESTETICO................................
Necesidad de Ayuda: ! No ! Sí, parcial ! Sí, total
Adecuación de vivienda: ! No
! Sí
.- OTRAS CONSIDERACIONES:
-
27
3. INFORMES MÉDICO FORENSES
EN VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)
El objetivo principal perseguido por el sistema de protocolización y recogida de datos reside en
que constituyen los elementos básicos para la elaboración de los distintos informes periciales a emitir
con posterioridad.
Así mismo, pretende cumplir otra serie de objetivos no menos interesantes como el almacenamiento de la información, su sistematización y el fomento de la investigación en el campo de la medicina legal.
Proponemos finalmente y como consecuencia del esfuerzo de protocolización, una serie de
modelos de informes médico forenses que pretenden ser a la vez, fáciles de confeccionar, breves, claros
y cuyo contenido satisfaga todas las exigencias que la Administración de Justicia nos tiene encomendadas.
La información básica de cada uno de los modelos de informes más usuales en nuestra práctica
se encuentra recogida ya en el proceso previo de confección de la historia clínica, lo que nos permite,
bien a través de plantillas o mejor en soporte informático, realizar los siguientes modelos de Informes
Médico Forenses:
PARTE DE PRIMERA ASISTENCIA: (MODELO 1)
PARTE PROBABLE DE SANIDAD: (MODELO 2)
PARTE DE ESTADO O DE ADELANTO: (MODELO 3)
INFORME DE SANIDAD O DE ALTA MF: (MODELO 4)
A los anteriores modelos pueden añadirse otros en los supuestos de necesidad de petición de
información a especialistas o de realización de pruebas complementarias, denominado Modelo de Solicitud de Cooperación Médica* (MODELO 5)
También se adjunta un modelo de Tarjeta de Citación (MODELO 6), muy útil para el seguimiento
administrativo de las sucesivas visitas médicas.
(* Modificado del modelo de la Clínica Médico Forense de Almería)
31
MODELO 1
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD.
Tfno:
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
INFORME INICIAL DE LESIONES
En...............a fecha de.............
Encabezamiento tipo.............................
II. De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:
III. Estableciéndose las siguientes consideraciones médico forenses
a) Que dichas lesiones son de data.......
b) Que han requerido (! sólo/ ! además de) una primera asistencia facultativa consistente en...
............................, (! sí/ ! no) tratamiento médico o quirúrgico posterior, consistente en.............
...............................
c) Que dichas lesiones presentan una evolución (! normal/ ! complicada), estimando que el tiempo de
curación teórico será de.............días, de los cuales requerirá ......días de hospitalización, así como........
días de impedimento (! total y ! parcial) para sus ocupaciones habituales.
d) Que en el momento actual (! son/ ! no son) previsibles la persistencia de secuelas, consistentes en
(estimación valorada en puntos aproximados, pues facilita la suficiencia de las consignaciones en el Juzgado).
COLOR
I. El presente informe se basa en los siguientes elementos:
! exploración del lesionado
! parte de lesiones
! informes clínicos aportados
! revisión bibliográfica especializada
! revisión del procedimiento judicial
! otros.......
I D E N T I F I C AT I VO
Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de .............,
de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refiere
sufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
IV. Que han de realizarse las siguientes observaciones:
1.- Las anteriores consideraciones han sido realizadas con las debidas reservas por:
! Encontrarse las lesiones en periodo de curación
! No existir parte de lesiones
! No haber procedido al reconocimiento del lesionado
! No disponer del procedimiento judicial.
2.- Incidencias en el tratamiento (! no/ ! sí).....
3.- Queda citado para nuevo reconocimiento (! no/ ! sí).............
Firma
33
MODELO 2
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD
Tfno:
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
PARTE PROBABLE DE SANIDAD
En...............a fecha de.............
Encabezamiento tipo.............................
II. De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:
III. Estableciéndose las siguientes consideraciones médico forenses
a) Que dichas lesiones (! se/ ! no se) encuentran curadas actualmente.
b) Que han requerido (! sólo/ ! además de) una primera asistencia facultativa consistente en...
............................, (! sí/ ! no) tratamiento médico o quirúrgico posterior, consistente en.............
...............................
c) Que dichas lesiones han presentado una evolución (! normal/ ! complicada), estimando que el
tiempo de curación teórico fue de.............días, de los cuales requirió ......días de hospitalización, así
como............ días de impedimento (! total y ! parcial) para sus ocupaciones habituales.
d) Que de los antecedentes (! son/ ! no son) previsibles la persistencia de secuelas, consistentes en
(estimación valorada en puntos aproximados, pues facilita la suficiencia de las consignaciones en el Juzgado).
IV. Que han de realizarse las siguientes observaciones:
1.- Las anteriores consideraciones han sido realizadas con las debidas reservas por:
! No existir parte de lesiones
! No haber procedido al reconocimiento del lesionado
! No disponer del procedimiento judicial.
2.- Pueden verse modificadas las anteriores consideraciones médicas si se presentan nuevos elementos
de apreciación.
firma
34
COLOR
I. El presente informe se basa en los siguientes elementos:
! exploración del lesionado
! parte de lesiones
! informes clínicos aportados
! revisión bibliográfica especializada
! revisión del procedimiento judicial
! otros.......
I D E N T I F I C AT I VO
Que de acuerdo a lo solicitado, referente a ......................................, de .....años de
edad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refiere sufrió lesiones
por........... en fecha..............., he de manifestar:
MODELO 3
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD
Tfno:
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
INFORME DE ESTADO
En...............a fecha de.............
Encabezamiento tipo.............................
!
!
!
!
!
!
!
Pendiente de curación..............................
Pendiente de finalización del programa de rehabilitación....................
Pendiente de practicar pruebas específicas........................................
Pendiente de practicar intervención quirúrgica en fecha.......................
Pendiente de visita especializada en fecha..........................................
Pendiente de aportar informes médicos relativos a sus lesiones...........
Otros...........................................................................................
3.- Exploración y Tratamiento actual...................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
COLOR
1.- Dichas lesiones consistieron en:
2.- En el día de la fecha se encuentra:
I D E N T I F I C AT I VO
Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de .............,
de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refiere
sufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
4.- Observaciones:
4.1 Incidencias en la evolución ! No ! Sí..........................................
4.2 Solicitud de pruebas complementarias..........................................
4.3 Tiempo estimado de curación ! No ! Sí...................................
5.- Queda citado
!
!
!
!
!
para el día ..................
tras la intervención quirúrgica
tras finalizar el programa de rehabilitación
tras la realización de las pruebas complementarias
cuando disponga de los informes médicos
firma
35
MODELO 4
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD
Tfno:
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
INFORME DE SANIDAD
En...............a fecha de.............
(Encabezamiento tipo).............................
Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de
........................................., de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión
II.- De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
III.-Que como consecuencia de dichas lesiones (! sí/ ! no) necesitó una primera asistencia facultativa
(! con / ! sin) necesidad de ingreso hospitalario, consistente en ......................................................
.......................................................... ............................................................................., y (! sí / ! no)
requirió tratamiento posterior consistente en.............................................................................................
IV.-Que el reconocido (! sí / ! no) tiene antecedentes patológicos que repercutan en la gravedad de las
lesiones y que la evolución (! sí / ! no) ha tenido complicaciones.
V.- Que el alta médico forense se establece por (! curación, ! estabilización lesiva, ! abandono de las
visitas, ! otros.................), habiendo curado las lesiones en..................., de los cuales ha estado
imposibilitado para sus ocupaciones habituales, de forma total............ días y parcialmente...................
..................... .días, y ! con / ! sin la persistencia de secuelas.
VI.- Que (! sí, ! no) son previsibles actuaciones futuras de ......................................................................
36
COLOR
I.- El presente informe se basa en los siguientes elementos:
! exploración del lesionado
! parte de lesiones
! informes clínicos aportados
! revisión bibliográfica especializada
! revisión del procedimiento judicial
! otros.......
I D E N T I F I C AT I VO
y según consta/refiere sufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
Por todo ello, pueden hacerse las siguientes consideraciones médico forenses:
1.- Que...................................................................., de............años de edad y profesión............... a consecuencia de........................., ocurrido el día........................., sufrió lesiones que requirieron
( ! tan
solo, ! además de) una primera asistencia facultativa, (! sí, ! no) tratamiento médico y/o quirúrgico posterior.
2.- Que como consecuencia de las lesiones ( ! sí, ! no) estuvo hospitalizado durante...........días
3.- Que tardó en ! curar / ! estabilizar de sus lesiones..................días
4.- Que estuvo imposibilitado para sus ocupaciones habituales..................
5.- Que estuvo imposibilitado para sus actividades (! familiares, ! ocio, ! deportivas)......días
6.- Que en el momento actual (! sí, ! no) le quedan secuelas (! permanentes, ! temporales) valoradas conforme al Método o Baremo............................., consistentes en:
-
I D E N T I F I C AT I VO
-
COLOR
7.- Observaciones:
........-
Son previsibles actuaciones futuras:
Es previsible un daño futuro:
Perjuicio residual Sexual
Perjuicio residual Estético
Perjuicio residual Laboral
Necesidad de ayuda
Adecuación de vivienda
Otras consideraciones
!
!
!
!
!
!
!
!
No
No
No
No
No
No
No
No
!
!
!
!
!
!
!
!
Sí...............................................................
Sí................................................................
Sí.................................................................
Sí......................................................
Sí......................................................
Sí.................................................................
Sí.................................................................
Sí.................................................................
firma
37
MODELO 5
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD.
Tfno:
SOLICITUD DE COOPERACIÓN MÉDICA
En la ciudad de................... a fecha....../................./.........1
Estimado ( compañero/Dr./Director...):
Para poder informar adecuadamente sobre las repercusiones médico legales referentes al estado de salud de tu paciente............................................... a razón a las lesiones sufridas en fecha.............
.................., a consecuencia de..............................
Precisaría me facilitaras:
! directamente ! a través del Juzgado
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! por medio del informado
informe sobre la primera asistencia
pruebas radiológicas, que serán devueltas por el mismo conducto
información sobre el tratamiento efectuado y/o alternativas terapéuticas
información sobre sus controles y evolución
resultado de pruebas diagnósticas y/o complementarias
tiempo probable de tratamiento
causas a tu juicio de la prolongación del proceso
si quedará algún tipo de deformidad o secuela
informe de alta hospitalaria
historial clínico
otro
Quedando a tu disposición, recibe un cordial saludo
firma
1. La presente información se solicita en base a: Art 32 del R.O. de Médicos Forenses aprobado por RD 296/1996 (los Médicos
Forenses tendrán la condición de autoridad cuando actúen en el ejercicio de su cargo...); Art 350 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (En los casos de envenenamientos, heridas u otras lesiones el Médico Forense queda encargado de la inspección y vigilancia que le incumbe para llevar el correspondiente servicio médico forense; Artículo 10 de la Ley General de Sanidad (...en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento).
38
ANVERSO
MODELO 6
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
Servicio de Clínica Médico Forense
tfno: 964 356 123
TARJETA DE CITACIÓN MÉDICO FORENSE
APELLIDOS:...........................................................
NOMBRE.................................................................
HISTORIA CLÍNICA nº.............................
JUZGADO Nº..........................
D.P.................
J.F..................
P.A.................
SUM..............
Exh.................
MÉDICO FORENSE.......................................................
REVERSO
DÍA
MES
HORA
OBSERVACIONES
39
4. MALTRATO INFANTIL.
(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. DE FRANCISCO)
La Ley Orgánica 1/96, de 15 de enero, de Protección jurídica del menor, insiste en la obligación
que atañe a los ciudadanos que, por razón de su cargo o profesión, tengan conocimiento de una situación de riesgo a un menor. En este sentido se recuerda el deber de denuncia, pero insiste en la debida
reserva y en la intromisión innecesaria en la vida del menor.
Actualmente la dinámica familiar de excesiva confianza y en algunos casos en sentimiento de
“propiedad” de los padres sobre los hijos puede llegar aceptar la violencia como una forma de corrección
y educación de los menores. No obstante la evolución hacia unas formas más comprensivas y más tolerantes hacen sobresalir estas conductas más violentas, llegándolas a considerar auténticas agresiones
que deben ser detectadas y evitadas.
A nivel médico asistencial aunque en un principio las características de las lesiones y sus zonas
anatómicas no difieren mucho de las de un adulto, las peculiaridades de la edad, etiología y ciertas agresiones específicas justifican un estudio independiente, de ahí la realización de un protocolo específico
para el maltrato infantil.
Por último comentar que los niños víctimas de malos tratos deben ser tratados con la máxima delicadeza. La reiteración en las preguntas pueden hacerles revivir la situación traumática vivida y ante el
riesgo de victimización secundaria se recomienda que el apoyo psicológico se realice desde el primer
momento y de un modo constante.
43
PROTOCOLO DEL MALTRATO INFANTIL
DATOS GENERALES:
Fecha:
Hora:
Lugar de Reconocimiento:
Médicos que realizan reconocimiento:
Medico Forense:
Pediatra:
Jdo de Instrucción de
nº
Nº de Procedimiento:
Existe denuncia previa:
Sí
Padre/madre.
Abuelos.
Familiares.
Vecinos.
Asistente social.
Colegio.
Medio Sanitario.
DATOS DE LA VÍCTIMA:
Nombre:
Sexo:
Apellidos:
Fecha nacimiento:
Lugar de Residencia.
Domicilio:
Se encuentra acompañado Sí.
No.
Personas que le acompañan: Madre/ Padre.
Abuelos.
Hermanos.
Tíos.
Vecinos.
Amigos.
Asistente social.
Otros.
45
ESTUDIO PORMENORIZADO DEL MENOR
Cuidados de la salud infantil
Lesiones muco-cutáneas :
Lesiones osteo-articulares
Lesiones intracraneales
46
Lesiones oculares
Traumas abdominales
Indicadores de abuso sexual (Si positivo aplicar protocolo A. Sexual)
Manifestaciones psíquicas
47
ESTUDIO DE LOS PADRES O TUTORES
Estudio social de los padres.
Estudio jurídico de los padres
Estudio de antecedentes médicos
Situación de estrés para los padres, generada por el propio menor
48
NORMAS DE UTILIZACIÓN
Se llevará a cabo de forma preferente el estudio del menor y el mismo se deberá cumplimentar, si
ello fuera posible, a través del estudio directo de los padres y/o tutores y en su defecto con los informes psicológicos que pudieran existir de los colegios y centro o familias de acogida.
ESTUDIO PORMENORIZADO DEL MENOR
1—Cuidados de la salud infantil: Valorar si el menor precisa vigilancia médica, posee
cartilla de vacunación, periodicidad en los controles médicos, así como si el menor padece síntomas de desnutrición o bien si los síntomas están muy avanzados.
2—Lesiones muco-cutaneas : Existencia de lesiones cutáneas múltiples, como hematomas, contusiones, etc... en diferentes fases evolutivas localizadas en zonas orgánicas protegidas
y no prominentes.
Valorar presencia de equimosis, heridas inciso-contusas, alopecia traumática del cuero cabelludo,
estudio de panículo adiposo y de musculatura por desnutrición, presencia de enfermedades dermatológicas debidas a falta de higiene y quemaduras .
3—Lesiones osteo-articulares: Existencia de fracturas múltiples en distintas fases evolutivas y a cualquier nivel : cráneo, costillas, columna vertebral y extremidades.
Existencia de fracturas con irregularidades del borde metafisario próximo al cartílago de conjunción
(constituye una fractura por arrancamiento).
Fracturas en el cráneo de tipo lineal con bordes nítidos, estrelladas, hundidas, o continuas con fragmentos múltiples. Pueden producirse también fracturas diastadas en el cráneo que se suelen acompañar de complicación intracraneal.
Fracturas costales en el tórax.
Compresiones y deformaciones en cuña en los cuerpos vertebrales.
Lesiones internas torácicas, con contusión pulmonar, quilotorax o neumotorax.
Deformaciones o desviaciones por lesión diafisaria mal curadas por abandono.
4—Lesiones intracraneales
Lesión intracraneal, característico el hematoma subdural agudo interhemisférico en la
región parieto-occipital.
5—Lesiones oculares
Afección traumática del globo ocular y región periorbitaria, que da lugar al llamado
hematoma en antifaz de localización bilateral.
Hemorragias retinianas uni o bilaterales sin o con desprendimiento de la retina.
Presencia de otras lesiones oculares : Queratitis. Catarata traumática. Subluxación del
cristalino. Atrofia de iris. Sinequias irido-cristalinas. Ceguera.
6—Traumas abdominales
Aparición de vómitos, dolor y distensión abdominal, que sugieren un cuadro obstructivo
de localización duodenal.
Hematoma yeyunal, presencia de desgarros mesentéricos, rupturas gástricas y de intestino, hemoperitoneo, etc.
49
7—Indicadores de abuso sexual
(Si positivo aplicar protocolo A. Sexual)
8—Manifestaciones psíquicas (En algunas cuestiones se necesita la colaboración de
padres o profesores)
Eneuresis y ecopresis, anorexia, retraso mental real o aparente por carencia afectiva y/o
alteraciones en el lenguaje.
Ansiedad. Frecuentemente presentan irritabilidad, desobediencia y menor competencia para la
interacción a través de conductas prosociales.
Trastornos del sueño. Se levanta muchas veces por la noche y pasa muchas horas en lugares extraños como al lado de la cama del padre, dentro de un armario...
Alteraciones del desarrollo motor como consecuencia de carencia afectiva.
Pueden ser extremadamente tímidos y presentar estados depresivos, con una relación
de apego y ansiedad con sus padres. Suelen ser solitarios , buscan el aislamiento y tiene una baja
autoestima (sobre todo en casos de abuso sexual). No muestran empatía para comprender los sentimientos de otros niños, así como poca sensibilidad para ayudarles en sus problemas.
Hiperactividad, cuadros neuróticos y psicosis.
Manifiestan una mayor agresividad y un menor autocontrol en las relaciones con sus padres, profesores y compañeros.
El niño siempre esta solo en casa, no tiene amigos. Carece de hábitos sociales y según sus padres
solo obedece al lenguaje del palo. Se evidencia temor del niño a las figuras materna o paterna. El
niño acude muchas veces a casa durante el horario propio escolar.
ESTUDIO DE LOS PADRES O TUTORES
1—Estudio social de los padres.
Los padres presentan problemas económicos y han dependido de los servicios sociales.
Importante problema de relación entre los cónyuges. Presencia de una fuerte actitud sexista por
parte de los progenitores. Ausencia continuada de los padres en el medio familiar, indicando la
causa.
Padres adolescentes o con paternidad temprana, indicando las circunstancias de matrimonio, y si hubo embarazo previamente. Padre o madre sufrieron malos tratos durante su infancia.
Padres socialmente aislados. Preguntar si tienen amigos, con los cuales salen los fines
de semana, amigos con niños de la misma edad, etc...
Los padres carecen de las suficientes habilidades para educar adecuadamente a sus
hijos. Se trata generalmente de padres adolescentes, que presentan falta de habilidades para la
crianza de los hijos, con desconocimiento de las necesidades que presenta el niño a lo largo de
su crecimiento, y que además se trata de hijos no deseados.
Los padres exigen a sus hijos comportamientos que son inapropiados para su edad.
Niños pequeños que cuidan de los mayores, etc. Se trata de padres con actitudes incorrectas y
empleo abusivo del castigo físico y verbal, con disciplina inconsciente.
2—Estudio jurídico de los padres
Problemas delictivos en los padres. Algún miembro de la unidad familiar, ha estado, esta
o se encuentra pendiente de ingresos en prisión. Historia de conducta violenta antisocial o delictiva.
3—Estudio de antecedentes médicos
Padres con enfermedades crónicas. Padres en tratamiento de salud mental o con necesidad del mismo. Problemas de alcoholismo o de toxicomanías presentes en los padres.
50
Presencia en los padres de una incapacidad física y/o psíquica que limite seriamente el
cuidado infantil.
4—Situación de estrés para los padres, generada por el propio menor
Se trata de niños que tienen una incapacidad para protegerse o cuidarse a si mismos.
Existencia de problemas comportamentales del niño ( lloro incontenible, bebes con cólicos severos,
sueño irregular, dificultad para seguir ordenas...). Déficits intelectuales, que hacen que el niño no
cumpla satisfactoriamente las actividades propias de su edad.
Puede tratarse de niños emocionalmente aislados que tengan un apego especial hacia
los adultos.
51
5. MALTRATO AL ANCIANO
(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. DE FRANCISCO)
Hasta hoy se ha estado hablando de la violencia doméstica, de la violencia de género, del maltrato
infantil con la protección de la Ley del menor, y sin embargo no hay legislación específica en relación al maltrato al anciano.
El Código Penal en su Titulo XII capítulo III hace mención a ” los delitos contra los derechos y
deberes familiares” pero solo en relación al abandono del cumplimiento de los deberes de asistencia para
el sustento de sus descendientes etc.. sin hacer especial mención a las lesiones físicas y/o psíquicas en
cuyo caso nos tendríamos que remitir al Título III en habla en general del delito de lesiones.
La Unión Europea en su art. 50 dice que “con independencia de las obligaciones familiares, los
poderes públicos promoverán el bienestar de los ciudadanos durante la tercera edad mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio”.
En general son los Médicos de Atención Primara, ayudados por los servicios de asistencia social
de los ayuntamientos y Comunidades Autónomas, los que deben reconocer a los ancianos según su
grado de autonomía.
El modo de vida actual ha traído graves problemas para la integración del anciano en la vida familiar generándose dos tipos de riesgo para el anciano que son los que se pretenden detectar con el presente protocolo.
Una situación de abandono en cuyo caso serán los servicios de asistencia social los que, de
acuerdo con el médico, propongan bien la atención en su domicilio o las necesidad de ingreso en residencia o centro geriátrico.
Situaciones de maltrato físico, con lesiones evidentes o maltrato verbal más difícil de detectar.
Estas situaciones suelen darse en ambientes muy deteriorados, en los que suele existir enfermedades
mentales o situaciones de alcoholismo o necesidades materiales por parte de la familia. En este caso se
derivará al anciano a una entidad pública con atención en una residencia o geriátrico. En caso de lesiones graves o desnutrición se derivará a centro hospitalario.
El presente protocolo intenta evaluar de una forma rápida situaciones de riesgo para el anciano,
casos de maltrato físico e incluso situaciones de maltrato psíquico, si bien es verdad que en muchas ocasiones dado su deterioro mental se deberá recurrir a un estudio social y familiar de su entorno.
55
PROTOCOLO DEL MALTRATO AL ANCIANO
DATOS GENERALES:
Fecha:
Hora:
Lugar de Reconocimiento:
Médicos que realizan reconocimiento:
Medico Forense:
Médico Asistencial:
Jdo de Instrucción de
nº
Nº de Procedimiento:
Existe denuncia previa:
Sí
Familiares
Vecinos.
Asistente social.
Residencia.
Medio Sanitario.
DATOS DE LA VÍCTIMA
Nombre:
Sexo:
Apellidos:
Fecha nacimiento:
Estado Civil:
D.N.I.:
Lugar de Residencia:
Domicilio:
Se encuentra acompañado
! Sí.
! No.
Personas que le acompañan:
57
ESTUDIO DEL ANCIANO
1.- Anamnesis.
Historia del maltrato
Agresión actual
2.- Exploración
3.- Manifestaciones psíquicas
4.- Ayuda a la realización de actividades básicas de la vida diaria
58
ESTUDIO DE LA FAMILIA
1.- Estudio social de la familia
2.- Estudio de antecedentes médicos
RECOMENDACIONES:
1.- Derivación a Centro Hospitalario.
2.- Derivación a Geriátrico.
3.- Derivación a centro asistencial.
4.- Derivación a Servicios Sociales.
59
NORMAS DE UTILIZACIÓN
Se llevará a cabo de forma preferente el estudio del anciano y el mismo se deberá cumplimentar, si
ello fuera posible, a través del estudio directo de la familia e informes sociales.
ESTUDIO DEL ANCIANO
1—Anamnesis: Valorar los antecedentes familiares, personales y psicosociales.
Historia de maltrato y agresión actual.
2—Exploración:
Aspecto general y estado de las ropas.
Exploracion física: General y completa. Valorar lesiones en cuanto a mecanismo de producción, zona anatómica, data.
3—Manifestaciones psíquicas:
Valorar la coherencia del lenguaje, alteración del curso o pensamiento, orientación en
tiempo y espacio, memoria de evocación y fijación y capacidad de juicio.
En algunas cuestiones se necesitará la colaboración de los familiares, cuidadores y/o
asistentes sociales.
4—Ayuda a la realización de actividades básicas de la vida diaria.
Ver nivel de autosuficiencia ( si puede vestirse solo, comer, lavarse, deambular...)
ESTUDIO DE LA FAMILIA.
1—Estudio social de la familia
Si tiene cónyuge o pareja estable valorar la relación y posible autosuficiencia entre ellos.
Existencia de problemas económicos y si han dependido de los servicios sociales.
Importante problema de relación entre los hijos. Ausencia continuada de los hijos en el
medio familiar, indicando la causa.
3—Estudio de antecedentes médicos
Padres o hijos con enfermedades crónicas, en tratamiento de salud mental o con necesidad del mismo. Problemas de alcoholismo o de toxicomanías presentes en la familia
Presencia en el cónyuge y/o hijos de una incapacidad física y/o psíquica que limite
seriamente su cuidado.
60
6. ESTADO DE SALUD
(DR. VICENTE - DRA. BELTRÁN)
El reconocimiento médico de detenidos es un derecho reconocido en nuestra Ley de Enjuiciamiento Criminal y ha de practicarse por el Médico Forense o por quien haga sus veces o por el Médico de la Institución donde se encuentre detenido. Estos reconocimientos pueden tener una doble utilidad, por un lado el detenido puede solicitar el reconocimiento para que se efectúe un informe pericial
sobre algunos de los aspectos que le puedan beneficiar en el procedimiento y por otro lado se puede
solicitar un reconocimiento sobre el estado de salud o enfermedad con vistas a la asistencia sanitaria,
es decir para establecer un diagnóstico y aplicar un tratamiento.
Por otra parte el Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses establece entre sus
funciones: “la asistencia o vigilancia facultativa a los detenidos que se encuentren a disposición judicial”.
La utilidad de los protocolos médicos es algo incuestionable y gracias a los mismos se consigue una uniformidad en la recogida de los datos. En relación con los reconocimientos de carácter pericial nos debemos remitir al tipo de pericia solicitada para utilizar el protocolo adecuado y en relación
con los reconocimientos de estado de salud es conveniente la utilización de un protocolo que cumpla
con los requisitos mínimos de una historia clínica.
En la Orden del Ministerio de Justicia de 16 de septiembre publicada en el BOE de 26 de septiembre de 1997 se obliga a los Médicos Forenses a utilizar un protocolo en los reconocimientos a los
detenidos “de modo que la información médica referente al detenido sea recogida de una forma homogénea en todos los casos y aparezca de la forma mas clara y concisa posible”.
El Protocolo mencionado consta de cuatro de apartados y está destinado a los casos en los
que se plantea un reconocimiento para determinar el estado de salud o enfermedad.
Nosotros proponemos un Protocolo que cumple con los mínimos establecidos en dicha Orden
y se amplían algunos de los apartados dentro de la exploración de los aparatos o sistemas para que
el profesional recuerde los datos imprescindibles y le resulte mas fácil su cumplimentación.
Esta propuesta va dirigida a los casos de asistencia facultativa de los detenidos a disposición
judicial y como se ha dicho en los casos de utilidad pericial nos debemos remitir a los protocolos adecuados para cada caso.
La utilización del protocolo es muy sencilla ya que tiene la estructura de una historia clínica con
la anamnesis, exploración y datos complementarios solicitados. Al final se incluye un juicio diagnóstico con un apartado para el diagnóstico diferencial si procede y el tratamiento propuesto.
En la anamnesis se han incluido las tres preguntas clásicas para centrar el problema y establecer el juicio diagnóstico. Por otra parte se contemplan los antecedentes personales y familiares, con
mención expresa de algunas posibilidades para recordar al explorador la conveniencia de recoger
estos datos.
Con respecto a los antecedentes personales se incluyen expresamente las intervenciones quirúrgicas, los ingresos hospitalarios, enfermedades crónicas con los posibles tratamientos y las alergias tanto medicamentosas como a otros.
63
En los hábitos tóxicos se incluyen las sustancias mas frecuentes como el alcohol, tabaco, heroína, cocaína, cannabis y un apartado para otros.
Para la exploración se ha seguido un modelo clásico por aparatos y sistemas después de una
exploración general de constantes, piel y mucosas. En cada apartado se recuerdan algunos de los
datos mas relevantes que debe recoger el explorador, sin que se pretenda contemplar todas las posibilidades.
En algún caso particular la exploración deberá completarse con otros datos, de acuerdo con el
problema planteado, pero con lo contenido en este protocolo se abarca la mayor parte de los problemas médicos más frecuentes.
Con respecto al tratamiento se contemplan también otras posibilidades como el reposo y la
dieta, así como el traslado a un centro de salud o ingreso hospitalario. En este sentido hay que hacer
constar expresamente donde se traslada y los responsables del desplazamiento.
64
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO
DE DETENIDOS POR ENFERMEDAD.
1. DATOS IDENTIFICATIVOS.
APELLIDOS:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DEL RECONOCIMIENTO:
FECHA:
HORA:
JUZGADO:
PROCEDIMIENTO:
MÉDICO FORENSE:
2. ANAMNESIS
1. ¿Qué le pasa?
2. ¿Desde cuando?
3. ¿A qué lo atribuye?
4. ANTECEDENTES FAMILIARES.
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
OTROS:
65
5. ANTECEDENTES PERSONALES.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
INGRESOS HOSPITALARIOS:
ENFERMEDADES CRÓNICAS:
TRATAMIENTOS ACTUALES:
ALERGIAS:
6. HÁBITOS TÓXICOS.
ALCOHOL:
TABACO:
HEROÍNA:
COCAÍNA:
CANNABIS:
OTROS:
3. EXPLORACIÓN.
1. ESTADO GENERAL:
CONSTANTES: T.A:
PULSO:
2. PIEL Y MUCOSAS:
COLORACIÓN:
HIDRATACIÓN:
3. NEUROLÓGICA:
PARES CRANEALES:
CAPACIDAD VISUAL:
CAPACIDAD DE AUDICIÓN:
PUPILAS: TAMAÑO:
FUERZA: SIMETRÍA:
66
REACCIÓN A LA LUZ:
Tª.:
REFLEJOS O/T:
SENSIBILIDAD:
MARCHA-EQUILIBRIO:
DISMETRÍAS: DEDO-NARIZ:
TALÓN-RODILLA:
4. CARDIOVASCULAR:
AUSCULTACIÓN: TONOS:
SOPLOS:
PULSOS CENTRALES: CAROTÍDEO
PULSOS PERÍFERICOS:
5. RESPIRATORIO:
AUSCULTACIÓN:
MURMULLO VESICULAR:
RONCUS:
SIBILANTES:
CREPITANTES:
6. DIGESTIVO:
OROFARINGEO:
AMIGDALAS:
LENGUA:
ABDOMINAL: PALPACIÓN: DOLOR
MEGALIAS
AUSCULTACIÓN:
7. GENITOURINARIO:
PUÑOPERCUSIÓN
8. MUSCULO ESQUELÉTICA Y ARTICULAR:
DOLOR:
TUMOR:
RUBOR:
IMPOTENCIA FUNCIONAL:
67
9. PSIQUIÁTRICA:
CONCIENCIA:
ORIENTACIÓN:
MEMORIA:
PERCEPCIÓN:
4. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
(INDICAR LO SOLICITADO Y EL CENTRO DONDE HAN DE REALIZARSE)
SANGRE:
HEMOGRAMA:
BIOQUÍMICA HEMÁTICA:
ORINA:
Rx.:
OTROS:
5. JUICIO DIAGNÓSTICO:
6.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
(SI PROCEDE)
68
7. TRATAMIENTO PRESCRITO.
(INDICAR A QUIÉN SE ENTREGA)
1. FÁRMACOS:
DOSIS:
VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
PERIODICIDAD
2. OTRAS RECOMENDACIONES: REPOSO:
DIETA:
3. TRASLADO CENTRO DE SALUD:
4. INGRESO HOSPITALARIO:
En
,a
de
dos mil
Fdo.:
69
7. DETERMINACIÓN DE LA EDAD
(DR. GINER - DRA. BERMEJO)
La entrada en vigor de la Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, que regula la responsabilidad
penal de los menores, modificada por Ley Orgánica 7/2000, de 22 de diciembre y la Ley Orgánica 9/2000,
de 22 de diciembre “regula el establecimiento de la mayoría de edad penal en los dieciocho años y contempla la exigencia de responsabilidad para los jóvenes infractores que no hayan alcanzado la mayoría
de edad penal, fundamentada en principios orientados hacia la reeducación de los menores de edad
infractores, en base a las circunstancias personales, familiares y sociales”.
Así mismo el art. 19 del Código Penal, establece la mayoría de edad penal en los dieciocho años.
Por otro lado dicho Código también fija un límite mínimo a partir del cual comience la posibilidad de exigir responsabilidad penal, estando en los catorce años, con base en la convicción de que las infracciones cometidas por los niños menores de esta edad son en general irrelevantes y que, en los escasos
supuestos en que aquéllas pueden producir alarma social, son suficientes para darles una respuesta
igualmente adecuada los ámbitos familiar y asistencial civil, sin necesidad de la intervención del aparato judicial sancionador del Estado.
Así pues la Ley del Menor será de aplicación a las personas mayores de catorce años y menores de dieciocho y también se aplicará lo dispuesto en esta Ley a las personas mayores de dieciocho
años y menores de veintiuno, en los términos establecidos en el art. 4 de la misma.
Por lo tanto cuando el autor de los hechos sea menor de catorce anos, no se le exigirá responsabilidad con arreglo a dicha Ley, sino que se le aplicará lo dispuesto en las normas sobre protección de
menores previstas en el Código Civil y demás disposiciones vigentes.
También tiene gran transcendencia la edad al aplicar la Ley de extranjería, ya que si el extranjero es menor de 18 años se tomaran medidas diferentes en cuanto a la expulsión del país (se otorgará
permiso de residencia).
Es por ello evidente la transcendencia jurídica que tiene la edad y la importancia de conocer con
exactitud la misma, ya que de ello dependerá la aplicación de unas leyes u otras con sus consiguientes
consecuencias.
Actualmente el requerimiento de determinaciones de edad por parte de Juzgados y fiscalías al
Médico Forense, se ha visto incrementado de forma importante debido a la entrada en vigor de las leyes
citadas y al mayor numero de casos de jóvenes indocumentados o que ocultan sus datos para beneficiarse de las medidas que las Leyes contemplan para los menores de edad, motivo por el cual se elabora el siguiente protocolo.
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NORMAS DE APLICACIÓN
Hay que tener en cuenta que la radiología y exploraciones que se practiquen al supuesto menor,
en ocasiones, no nos permitirán establecer con absoluta certeza la edad cronológica del reconocido y
solo podremos establecer o hacer una aproximación a la edad de maduración. También hay que valorar
a la hora de rellenar el presente protocolo las variables que se producen por razón del sexo y en las distintas razas, así como otros factores como que pueden influir en la maduración.
Inicialmente se consignarán los datos del juzgado, o fiscalía solicitante, número de procedimiento, nombre del reconocido, nacionalidad, supuesta fecha de nacimiento y edad que se le atribuye.
El siguiente apartado (uno), contempla el estudio radiológico de la mano y muñeca y su posterior comparación con los diferentes grados de desarrollo con el método de Greulich-Pyle, método TW2Tanner-Whitehouse modificado o el método de Hernández, una vez obtenido el resultado, si el mismo no
ofrece dudas en cuanto a la edad ósea (Edad ósea mayor de 18 años, menor de 18 anos, menor de
catorce años, mayor de catorce anos) se cumplimenta el apartado (cinco A) y se pone fin al protocolo,
siempre que no existan importantes contradicciones entre la edad referida, reconocimiento efectuado y
estudio óseo.
Cuando la edad ósea no nos permita encuadrar claramente al reconocido en uno de los supuestos contemplados por la Ley se pasará al estudio de la edad dental (apartado dos) mediante la realización de una ortopantomografía, estudio de los terceros molares (a tener en cuenta la posible ausencia
congénita, malformación o extracción) y aplicación del método Dermirjian, que en términos generales de
valorar la edad los estadios A al D corresponderían a una edad menor de 18 años y el estadio H para
una edad mayor de 18 años. Así mismo puede completarse la exploración con el estudio de los caracteres secundarios sexuales en hombre (apartado tres) o en mujeres (apartado cuatro) y con el estudio
conjunto de los datos obtenidos en estos tres apartados, se elaboraran las conclusiones definitivas cumplimentando el apartado (cinco B).
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PROTOCOLO PARA DETERMINAR LA EDAD
Juzgado:
Procedimiento:
Fiscalía menores:
Procedimiento:
Nombre del reconocido:
Nacionalidad:
Fecha supuesta de nacimiento:
Edad que se le atribuye:
1. ESTUDIO RADIOLÓGICO PARA DETERMINAR
LA EDAD ESQUELÉTICA
La Radiografía de carpo establece una edad ósea de ............... años y ............. meses.
2. ESTUDIO DE LA DENTICIÓN PARA DETERMINAR LA EDAD DENTAL
Tercer molar:
Método de Demirjian:
3. ESTUDIO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS
EN HOMBRES
Presencia de vello axilar
Presencia de vello púbico
Características genitales
! SI
! NO
! SI
! NO
Distribución
Adulto
Adolescente
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4. ESTUDIO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS
EN MUJERES
Presencia de vello axilar
Presencia de vello púbico
Características genitales
! SI
! NO
! SI
! NO
Distribución
Adulto
Adolescente
Menarquia
5. CONCLUSIONES
A) El estudio de la edad ósea nos permite establecer una edad de maduración compatible con
................ o superior/inferior a .................. años.
B) El estudio de la edad radiológica, estudio de la dentición y caracteres sexuales secundarios
permiten establecer una edad de maduración compatible con ...................................................
o superior/inferior a ....................... años.
No se puede determinar con exactitud la edad de maduración.
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8. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
(DRA. BELTRÁN - DR. VICENTE)
“La verdadera locura quizá no sea otra
cosa que la sabiduría misma que, cansada de descubrir las vergüenzas del
mundo, ha tomado la inteligente resolución de volverse loca”.
Enrique Heine
En el campo del Derecho Penal y Civil, se plantean cuestiones médico-legales, de indudable trascendencia social, en las cuales debe de intervenir, cada vez con más frecuencia, la ciencia médica. Para
que el Juez resuelva se requiere en muchos casos el asesoramiento médico.
La Psiquiatría Legal o Forense tiene una gran importancia en la actualidad, ya que tiende a establecer la existencia de una anormalidad o enfermedad mental y aplicar las disposiciones jurídicas; es
decir, se trata de utilizar la aplicación de los conocimientos médicos en patología mental a todos aquellos casos de orden civil o penal, en los que es importante comprobar el estado mental de un individuo.
La denominada Psiquiatría Legal ha ido evolucionando y encontramos indicios de Psiquiatría
Forense cuando en La Ley de las Doce Tablas se efectúa una descripción del intervalo lúcido. Autores
como Vallejo Nájera, Lopez-Ibor, Bonet, Mira, etc... han ido convirtiendo la psiquiatría forense en una
subespecialidad de la psiquiatría general, con métodos y doctrinas propios. Hoy en día, la Psiquiatría
Forense, se está convirtiendo en una Capacitación Específica dentro de la actividad pericial del Médico
Forense.
En relación al enfermo mental, se produce un choque entre dos ciencias, la Medicina, que es la
ciencia del ser de la que se espera la curación y remedio de las enfermedades y el Derecho, que hace
referencia al deber y derecho del ser y del que se espera la ordenación de una convivencia justa. Esta
diferencia entre ambas ciencias hace que, a veces, se llegue a la falta de entendimiento entre ambas.
De aquí nace la actividad pericial del Médico Forense, y la necesidad de crear unos PROTOCOLOS DE ACTUACION EN PSIQUIATRIA FORENSE, que satisfagan las necesidades de los justiciables,
de los juristas y de los peritos.
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ASPECTOS LEGALES DEL INFORME PSI