Download SEMINARIO 8 (II). Documentos médico-legales

Actuación
Médico-Forense
Modelos, guías y protocolos
de interés práctico
CONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
DIRECCIÓN GENERAL DE JUSTICIA
ACTUACIÓN MÉDICO-FORENSE
MODELOS, GUÍAS Y PROTOCOLOS DE INTERÉS PRÁCTICO
CONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
DIRECCIÓN GENERAL DE JUSTICIA
Modelos, Guías y protocolos de interés práctico
ACTUACIONES MÉDICO-FORENSE
Coordinadores:
– M. Vicente Mendoza
– E. De Francisco Enciso
Autores:
– P. Beltrán Aleu
– M. Bermejo Pérez
– E. De Francisco Enciso
– E. Garrido-Lestache y López-Belmonte
– J. Giner Blasco
– M. Vicente Mendoza
Presentación:
– E. Velasco Núñez
Depósito Legal: V-908-2003
ISBN: 48-482-3389-1
Imprime: Gráficas Andújar, S. L.
PRESENTACIÓN
Por Real Decreto 1950/1996, de 23 de agosto, fueron transferidas a la Generalitat Valenciana las
funciones y servicios de la Administración del Estado en materia de medios personales al servicio de la
Administración de Justicia, y en concreto sobre el cuerpo de Médicos Forenses.
La Ley Orgánica del Poder Judicial 6/1985, de 1 de julio, configuraba ya los Institutos de Medicina Legal como los pilares de la organización de la medicina forense, como órganos técnicos que centralizan las funciones realizadas en los entonces Institutos Anatómico Forenses y Clínicas de Medicina
Legal.
En el marco de las transferencias de funciones y servicios a que se ha hecho referencia, la Generalitat Valenciana fue pionera en el Estado español en desarrollar los Institutos de Medicina Legal previstos por la Ley Orgánica del Poder Judicial en 1985 y en la posterior modificación aprobada por Ley Orgánica 16/1994 de 8 de noviembre, creando los Institutos de Medicina Legal de Alicante, Castellón y
Valencia por Decretos del Consell 124, 125 y 126/1998.
A raíz de ello, la Comunidad Valenciana se convirtió en referencia obligada en el Estado español
por ser la primera en poner en marcha los Institutos de Medicina Legal e introducir importantes innovaciones técnicas. De hecho, todas las Comunidades Autónomas con transferencias en materia de Administración de Justicia, han solicitado información sobre el nuevo sistema implantado e incluso han imitado fielmente el modelo introducido en la Comunidad.
Los Institutos de Medicina Legal, con ámbito provincial, se organizan en servicios: de Clínica
Médico Forense, de Patología Forense y de Laboratorio, estructurados bajo las directrices del Consejo
de Dirección y del Director del Instituto.
Recientemente, y tras un período inicial de rodaje, se han puesto en marcha tres importantes
novedades organizativas o estructurales. Por un lado, el servicio de guardia 24 horas en todos los Partidos Judiciales, que divide las tres provincias en zonas y asigna un forense de guardia 24 horas por zona,
lo que permite que los 365 días del año, todos los Partidos Judiciales de la Comunidad tengan un médico forense de guardia, lo que redunda activamente en un servicio más ágil y eficaz tanto para los ciudadanos como para los propios órganos judiciales.
De otro lado, y en colaboración con la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud de la Conselleria de Sanidad y Consumo, se ha puesto en marcha un Plan de Capacitación de Médicos Forenses
en la Comunidad Valenciana, que en tres años, permitirá que todos los Médicos Forenses de la plantilla
de la Comunidad estén capacitados en una de las siguientes materias específicas: Toxicología, Histopatología, Traumatología, Psiquiatría, Radiodiagnóstico y Biología.
5
Por último, la puesta en funcionamiento del Servicio Público Fúnebre Judicial, ha permitido que
en los 36 Partidos Judiciales de nuestra Comunidad, la comisión judicial se desplace en vehículo oficial
al lugar, donde deba efectuarse el levantamiento del cadáver, la funeraria adjudicataria de ese Partido lo
traslade al correspondiente Instituto de Medicina Legal, y una vez realizada la autopsia, lo devuelva a la
familia, sin coste alguno para el ciudadano.
Además, en este momento, la inminente entrada en vigor de la Ley de Juicios Rápidos, va a suponer una necesaria reorganización en la estructura de los Institutos para adaptarlos a las novedades legislativas que esta Ley impone.
A estos efectos, esta Dirección General va a concentrar sus esfuerzos en potenciar la medicina
científica, utilizando los actuales medios, centrándose en mejorar las pruebas de ADN y ecotoxicología
–de lo que la Comunidad Valenciana también puede enorgullecerse, por haber sido la primera en instalar y poner en funcionamiento un laboratorio de ecotoxicología– para potenciar las investigaciones
medioambientales.
En cuanto a las infraestructuras, pueden considerarse ya como óptimas, puesto que Castellón
cuenta con un nuevo Instituto de Medicina Legal, en Alicante está en obras el nuevo Instituto de Medicina Legal de San Vicent del Raspeig que estará finalizado en diciembre de 2003, y Valencia, con la próxima inauguración de la Ciudad de la Justicia, en el mes de septiembre de este año, contará con el Instituto de Medicina Legal más avanzado tecnológicamente de España.
En este contexto, y como una continuación de los esfuerzos que desde el mismo momento de las
transferencias la Generalitat Valenciana está realizando en todo lo relacionado con la medicina legal y
forense, es para mi un verdadero orgullo presentar esta Guía que, una vez más, va a ser la primera en
el Estado español. Quiero destacar muy especialmente el trabajo de los médicos forenses de esta Comunidad, gracias al cual se ha conseguido editar esta primera Guía de Protocolos, que, con una finalidad
eminentemente práctica, supone una ayuda impagable para otros médicos forenses y potencia el aspecto divulgador y didáctico, en el que desde esta Comunidad también se quiere incidir, y que culminará en
un futuro con la instalación del Centro Nacional de Formación de Médicos Forenses en la Ciudad de la
Justicia de Valencia, a cuyo efecto se está trabajando intensamente.
Por todo ello, considero que además del importante esfuerzo presupuestario realizado por la
Generalitat Valenciana en cuanto a aportación de infraestructuras y de medios personales a los Institutos de Medicina Legal, que culminará con la puesta en funcionamiento de los nuevos Institutos de Alicante y Valencia, y de la capacitación específica de los médicos forenses, la puesta en marcha del nuevo
sistema de guardias, y esta Guía que ahora publicamos, que sin duda va a ser útil y referente, la Generalitat Valenciana puede sentirse orgullosa del cuerpo de médicos forenses que tan activamente están
colaborando en conseguir que la Comunidad Valenciana sea un punto de referencia en el escenario
forense en España.
ELOY VELASCO NÚÑEZ
Director General de Justicia
6
INTRODUCCIÓN
Cada día se hace más evidente la necesidad de utilizar criterios de actuación más o menos homogéneos en la actividad profesional y muy especialmente en aquellas profesiones que exigen mayor rigor
en su desempeño. En este campo de actuación, la práctica médica es quizá de las más necesitadas de
pautas normalizadas. Por ello en los últimos lustros las diferentes Sociedades Médicas de Especialistas
han venido diseñando y poniendo en práctica múltiples modelos y pautas regladas en su quehacer diario.
La actuación Médico forense clásica se ha caracterizado por su generalidad, autonomía e individualidad, la cual aunque ha tenido indudables buenos resultados, creemos que debe de ir dejando paso
cada más a una labor de equipo, especializada y normalizada más acorde con las tendencias de las diferentes especialidades médicas.
Esta es quizá la idea matriz que nos ha movido a algunos compañeros Médicos forenses a realizar una serie de modelos y guías de eminente utilidad práctica, es decir, intentando evitar en este trabajo la elaboración de protocolos excesivamente, academicistas, docentes o doctrinales, como primer paso
para llegar a conseguir los objetivos futuros de normalización y especialización de la actuación médico
legal pericial.
Hemos elegido diferentes temas médicos que abarcan la mayoría de nuestras actuaciones diarias, y en cuya elaboración han participado Iniciariamente gran parte de las Clínicas e Institutos Anatómicos Forenses (hoy ya Institutos de Medicina Legal en buena parte) de todo el territorio español. Junto
a los protocolos de uso muy frecuente como los internamientos, las incapacidades, adicciones a tóxicos,
agresiones sexuales, ..., hemos considerado de Interés incluir algunos de uso más restringido pero que
cuando se plantean lo hacen siempre en situaciones de urgencia, por lo que tener una guía u orientación resulta de gran utilidad, como los supuestos de capacidad para el matrimonio, determinación de la
edad, donación de órganos y otros.
En todos los modelos hemos intentado compaginar facilidad y rigor científico, puesto que nuestra
peculiar realidad profesional nos impide en muchas ocasiones la elaboración de documentos excesivamente complejos y técnicos. También quieren cumplir otra serie de características, tales como que están
elaborados para que puedan ser adaptados a las necesidades personales o del equipo, que son fácilmente convertibles a soportes electrónicos, que se acompañan de un sistema de recogida y almacenamiento de datos y que cuentan con modelos prácticos de elaboración de informes.
Esperamos que este manual sea entendido como lo que es, un primer intento de unificar criterios
de actuación prácticos de los Médicos forenses, con voluntad de utilidad para la labor diaria, y como un
paso más hacia la meta del trabajo en equipo y especializado al que nos encaminamos y al que nos exige
nuestra ciencia y la sociedad.
7
AUTORES
PURIFICACIÓN BELTRÁN ALEU
– Doctora en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Jefe de Sección de Psiquiatría del l.M.L. de Valencia.
MERCEDES BERMEJO PÉREZ
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Jefe de Servicio de Patología del l.M.L. de Castellón.
ENRIQUE DE FRANCISCO ENCISO
– Doctor en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Jefe de Servicio de Clínica Forense del l.M.L. de Castellón.
ELVIRA GARRIDO-LESTACHE LOPEZ-BELMONTE
– Doctora en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Jefe de Servicio de Laboratorio del l.M. L. de Valencia.
JUAN GINER BLASCO
– Doctor en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense.
– Médico Forense Titular.
– Subdirector del l.M.L. de Valencia.
MATIAS VICENTE MENDOZA
– Doctor en Medicina y Cirugía.
– Especialista en Medicina Legal y Forense. Especialista en Medicina Interna.
– Médico Forense Titular.
– Director del l.M.L. de Valencia.
9
ÍNDICE
Página
1. Sistema General de Registro y Archivo en Clínica Forense .....................................................
11
2. Reconocimientos en valoración del daño corporal ....................................................................
17
3. Informes Médico Forenses en valoración del daño corporal.....................................................
27
4. Maltrato infantil...........................................................................................................................
39
5. Maltrato al anciano.....................................................................................................................
51
6. Estado de salud .........................................................................................................................
61
7. Determinación de la edad..........................................................................................................
71
8. Entrevista psiquiátrica ................................................................................................................
77
9. Internamientos ...........................................................................................................................
91
10. Incapacidades ............................................................................................................................ 103
11. “In articulo mortis”...................................................................................................................... 115
12. Drogodependencias ................................................................................................................... 121
13. Embriaguez aguda..................................................................................................................... 131
14. Levantamiento de cadáver......................................................................................................... 139
15. Autopsia ..................................................................................................................................... 147
16. Donación de órganos................................................................................................................. 161
17. Reconocimientos en agresiones sexuales................................................................................. 167
18. Sistema de Registro y Archivo en patología forense................................................................. 181
19. Actuación médica asistencial en los supuestos de lesiones y violencia doméstica.................. 185
11
1. SISTEMA GENERAL DE REGISTRO Y ARCHIVO
EN CLÍNICA FORENSE
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRRIDO-LESTACHE)
En la práctica médico forense se ha puesto de manifiesto, por razones históricas, una notable
carencia en los sistemas de seguimiento y control de las personas reconocidas en nuestra labor clínica
siendo además más relevante el hecho de que una buena parte de esos reconocimientos lo sean sobre
personas que previamente habían sido objeto de otras pericias médico forenses, bien por el mismo facultativo o por otro del mismo partido judicial, aunque generalmente motivados por Órganos jurisdiccionales distintos.
Esta dispersión de la información nos obliga a recabar en cada nuevo reconocimiento todos los
antecedentes patobiográficos del reconocido, con múltiples dificultades para completar el historial médico forense y que en ocasiones origina pericias incompletas, cuando no contradictorias.
Todo ello nos ha movido a plantear un sistema de registro que sea a la vez sencillo y práctico, y
aunque mejorable en cuanto a sus posibilidades y registros en soporte informático, dada las carencias
técnicas en buena parte de los lugares de trabajo, se propone su utilización inicial de forma gráfica.
CONSIDERACIONES PREVIAS:
a) El sistema de registro y archivo se basa en la consideración de unidad de referencia a la persona
objeto de pericia.
b) Cada lesionado tendrá un único número de registro (nº de historial clínico), que se anotará en el
margen superior derecho y en el inferior derecho, permitiendo el archivo de las historias en dos posiciones. Puede añadirse al número de historial letras identificativas de otros Partidos Judiciales de origen en el supuesto de que el sistema de registro sea provincial.
c) Cada historia clínica identificará a una única persona, independientemente del tipo de pericia solicitada de los juzgados o fiscalías solicitantes y de las veces que sea reconocido.
d) Cada carpeta primaria de historia clínica (será de cartulina y de doble hoja, pues permite acumular
abundante material en su interior) puede contener todas aquellas subcarpetas que sean necesarias
en los asuntos que generen nuevos reconocimientos del lesionado (las subcarpetas son de distinto
color y de menor tamaño) para poder archivarse dentro de la carpeta primaria).
e) Aunque exista registro informático, en cada carpeta se guardará copia de cada informe emitido, con
sello de salida.
15
f) El sistema de almacenamiento de los datos personales se realizará en soporte manual e informático,
si es posible.
*En las siguientes páginas se expone sólo en la versión manual.
g) Es conveniente disponer del procedimiento judicial completo y revisarlo previamente al reconocimiento, a fin de obtener todos aquellos datos necesarios.
h) Es muy útil usar un “color” identificativo* del Instituto de Medicina Legal para usar en las carpetas,
las tarjetas de citación, así como en el margen derecho de todos los informes que se emitan (facilita
en gran manera su búsqueda en los voluminosos Procedimientos Judiciales).
• En el IML de Castellón hemos adoptado el color verde con una banda longitudinal en todo el margen derecho de cada uno los informes emitidos, a partir de la idea aportada por la Clínica Médico Forense de Palma de Mallorca.
16
CARÁTULA HISTORIA CLÍNICA DE CARPETA PRIMARIA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL.
SERVICIO DE CLÍNICA FORENSE.
H.C.: ..............................
1er. Apellido: ....................................................
2º. Apellido: ....................................................
Nombre: ...........................................................
Sexo: V
M Fecha nacimiento: ............................. Edad: ............. Teléfono: ...................................
Domicilio: ................................................ Población: ....................................... Profesión: ........................
ASUNTO.
MÉDICO FORENSE: .......................................................................................................
JUZGADO: .............................................PROCEDIMIENTO: .................................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
A. Laboral.
Otros.
Lugar hechos: ....................................... Fecha hechos: ...........................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Toma de muestras:
Si
No
Imprudencias Médicas.
Otros: .........................
Tipo: .......................... Remitidas a: ................
Fecha reconocimiento: ......................................... Fecha informe: ......................
Fecha 2º reconocimiento: ..................................................
Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................
Fecha 4º reconocimiento: ..................................................
Asistencia a juicio: Si
No
Fecha Juicio: .........................................
ASUNTO.
MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................
JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................
Otros:.....................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
A. Laboral.
Otros: .....................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Imprudencias Médicas.
FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................
ASUNTO.
MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................
JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................
Otros:.....................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
A. Laboral.
Otros: .....................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Imprudencias Médicas.
FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................
MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................
JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................
Otros:.....................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
A. Laboral.
Otros: .....................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Imprudencias Médicas.
FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................
H.C.:...........................
ASUNTO.
17
CARÁTULA DE SUBCARPETA DE HISTORIA CLÍNICA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
H.C.: .....................................
SERVICIO DE CLÍNICA FORENSE
1er. Apellido: ................................................
2º. Apellido: ................................................
Nombre: ........................................................
Sexo: V
M
Fecha nacimiento: .................... Edad: ........ Teléfono: .......................
Domicilio: ...................................... Población: ....................... Profesión: .....................
ASUNTO
MÉDICO FORENSE: .......................................................................................................
JUZGADO: ................................... PROCEDIMIENTO: ...........................................
DAÑOS CORPORALES:
Tráfico.
Agresión.
A. fortuito.
Lugar hechos: ...................................
A. Laboral.
Otros: .......................
Fecha hechos: ...........................................
PERICIALES:
Psiquiatrico.
Sexual.
Toma de muestras:
Otros: ..............................
Si
No
Imprudencias Médicas.
Tipo: ....................... Remitidas a: ..................
Fecha reconocimiento: ..................... Fecha informe: ..............................
reconocimiento: ..................................................
Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................
Fecha 4º
reconocimiento: ..................................................
Asistencia a juicio: Si
18
No
Fecha Juicio: .....................................
H.C.:...........................
Fecha 2º
2. RECONOCIMIENTOS EN
VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)
Como la Carpeta del Historial Clínico consta de cuatro caras, se propone que la toma de datos se consigne sobre ellas, con el siguiente esquema:
A) EPIDEMIOLOGIA: (posterior a la carátula, interior izquierda)
En los supuestos de valoración de daños personales se propone realizar una buena anamnesis con
características epidemiológicas sobre las circunstancias etiológicas del hecho causante de las
lesiones, donde se pueden obtener los datos más relevantes, no sólo para el caso concreto, sino
para el posterior tratamiento de los datos a fin de realizar estudios científicos posteriores.
Dependiendo del tipo de hecho traumático se rellenará la sección epidemiológica correspondiente
del protocolo.
B) LESIONES: (hoja interior derecha)
Se recogen en esta sección del protocolo clínico las diferentes lesiones sufridas, que deben de ser
las acreditadas, y su exposición se realiza, bien en descripción narrativa libre, o más rápido sobre
la figura humana, donde se sitúan los dígitos en las regiones anatómicas correspondientes al tipo
lesivo.
Este apartado recoge también el estado anterior y la evolución de las lesiones y el tratamiento recibido con anterioridad a la fecha del reconocimiento médico forense.
C) RECONOCIMIENTOS EVOLUTIVOS: (folios sueltos, depende del n.º de visitas)
En cada uno de los reconocimientos evolutivos realizados en la consulta médico forense se confeccionará esta hoja de seguimiento donde se incluyen algunos elementos que facilitan el desarrollo de la consulta.
Dado que debe de explorarse la evolución de la movilidad de las articulaciones dañadas, se añaden unas tablas para el seguimiento de la movilidad articular. (Igualmente podría hacerse para el
balance muscular o nervioso)
Pueden añadirse cuantas hojas se necesiten en la evolución lesional, aportando Protocolos de
Exploracion específicos (balance muscular, balance articular, nervioso, etc), así como aquellas
pruebas complementarias que posea el lesionado.
D) SANIDAD: (hoja posterior de la carpeta principal)
21
EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE DE TRÁFICO
VEHÍCULO: ! Moto ! Turismo
! Camión ! Autobús ! Peatón ! Bici ! Otro
POSICIÓN: ! Conductor
! Acompañante
Mecanismo Protector:
! Peatón
Casco (si moto) ! Sí
! No ! No consta
Cinturón ! Sí
! No ! No consta
Pruebas de Alcoholemia:
! Sí (tasa) ! No ! No consta
SINIESTRO: ! Colisión ! Arrollamiento (atropello)
! Salida de vía
! Choque contra obstáculo ! Caída sin contacto
! Otro
TIPO DE VÍA:
! Urbana
! Rural
! Interurbana ! Autopista
TRAMO DE VÍA:
! Recto
! Curva
! Cruce
CONDI. ATMOSF: ! Seco ! Lluvia ! Hielo ! Nieve
HORA
DÍA
MES
AÑO
! Paso cebra
! Niebla
! Otro
! Otro
JORNADA: ! Laboral
! Festivo
EPIDEMIOLOGÍA DE LA AGRESIÓN
LUGAR (especificar):
OBJETO AGRESOR:
NÚMERO DE AGRESORES:
TIPO: ! Conyugal ! Familiar
! Vecinal
! Riña
! Robo/atraco ! Otro.......
FRECUENCIA de las agresiones: ! Primera
! Segunda
! nº........
Circunstancias intervinientes en agredido...........................................
(Alcohol, enfermedades,etc...)
Circunstancias intervinientes en el agresor.........................................
(Alcohol, enfermedades,etc...)
HORA
DÍA
MES
AÑO
EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE FORTUITO
TIPO: ! Pirotécnico ! Asta de toro ! Mordedura de animal
! Marítimo ! Otros
INCIDENCIAS QUE INFLUYERON.................................
HORA
DÍA
MES
AÑO
EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE LABORAL
PROFESIÓN Y PUESTO DE TRABAJO:...........................................
TIPO: ! In itinere
! Fallo máquina
! Fallo humano
! Fortuito
CIRCUNSTANCIAS INTERVINIENTES.............................................
HORA
DÍA
MES
AÑO
PERICIALES PSIQUIÁTRICAS:
! Incapacidad
! Internamiento Urgente
! Toxicomanía
! Imputabilidad
! Internamiento No Urgente
! Otros
23
.- DESCRIPCIÓN DE LESIONES: (texto libre) (puede utilizarse un croquis humano e identificación numérica de las lesiones)
1 hematomas
2 erosiones/excoriaciones
3 heridas
4 esguinces/luxaciones
5 fracturas simples
6 fracturas complicadas
7 TCE/lesiones viscerales
8 otras (especificar).....
9 no se aprecian lesiones
.- ESTADO ANTERIOR:
! Normal
! Sí:...........................
.- PARTE DE LESIONES:
! No ! Sí, pero inespecífico
! Sí, pero incompleto
! Sí y completo
.- ASISTENCIA INICIAL:
! Ninguna
! Atención Primaria
! Aten Especializada (SAMU, hospital)
.- INGRESO HOSPITALARIO:
! No
! Sí (lugar y Servicio Y Fechas):.............................................
:- TRATAMIENTO INICIAL
! Ninguno
! Observación
! Médico
! Ortopédico
! Quirúrgico
! Sostén (UCI)
! Otros
! No consta
.- EVOLUCIÓN
! Normal
Complicación propia: ! infección
! retardo consolida ! pseudoartrosis
! otra
Complic impropias:
! abandono ttº
! otra
! retardo ttº
! concausa accidental
.- TRATAMIENTO POSTERIOR
! Ninguno
! Supervisión
! Médico
! Ortopéd
! Plástico
! Quirúrgico
! Otro....................
! Rhb
25
HOJA DE RECONOCIMIENTO EVOLUTIVO
FECHA:...............................................................
DOCUMENTACIÓN APORTADA:.......................
EXPLORACIÓN:.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Articulación
dch
izq
Articulación
dch
izq
Movim
Movim
Movim
NUEVA CITA:
26
Nº visita:...................
.- SANIDAD
! Estabilización
! Abandono ! Otros
! Curación: ! Sin secuelas
! Con secuelas: ! funcionales
! físicas
! psíquicas
.- TIEMPO DE INCAPACIDAD O IMPOSIBILIDAD TOTAL:......................
.“
“
“
“
PARCIAL:...................
.“
“
“
LABORAL:..............................................
.“
“ CURACIÓN:..........................................
.-SECUELAS:
(Texto libre): funcionales, físicas, psíquicas
Descripción de secuelas con indicación del BAREMO utilizado y puntuación directa o por asimilación.
-
.- PREVISIBILIDAD DE ACTUACIONES FUTURAS:
! Sí: ! EMO
! CIR plástica
! Artrodesis
! Prótesis ! Reeducación funcional ! Otros:.....................
.- DAÑO FUTURO:
! No
! Sí:......................................
.- OTROS PERJUICIOS:
! SEXUAL........................................
! LABORAL:......................................
! OCIO..............................................
! ESTETICO................................
Necesidad de Ayuda: ! No ! Sí, parcial ! Sí, total
Adecuación de vivienda: ! No
! Sí
.- OTRAS CONSIDERACIONES:
-
27
3. INFORMES MÉDICO FORENSES
EN VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)
El objetivo principal perseguido por el sistema de protocolización y recogida de datos reside en
que constituyen los elementos básicos para la elaboración de los distintos informes periciales a emitir
con posterioridad.
Así mismo, pretende cumplir otra serie de objetivos no menos interesantes como el almacenamiento de la información, su sistematización y el fomento de la investigación en el campo de la medicina legal.
Proponemos finalmente y como consecuencia del esfuerzo de protocolización, una serie de
modelos de informes médico forenses que pretenden ser a la vez, fáciles de confeccionar, breves, claros
y cuyo contenido satisfaga todas las exigencias que la Administración de Justicia nos tiene encomendadas.
La información básica de cada uno de los modelos de informes más usuales en nuestra práctica
se encuentra recogida ya en el proceso previo de confección de la historia clínica, lo que nos permite,
bien a través de plantillas o mejor en soporte informático, realizar los siguientes modelos de Informes
Médico Forenses:
PARTE DE PRIMERA ASISTENCIA: (MODELO 1)
PARTE PROBABLE DE SANIDAD: (MODELO 2)
PARTE DE ESTADO O DE ADELANTO: (MODELO 3)
INFORME DE SANIDAD O DE ALTA MF: (MODELO 4)
A los anteriores modelos pueden añadirse otros en los supuestos de necesidad de petición de
información a especialistas o de realización de pruebas complementarias, denominado Modelo de Solicitud de Cooperación Médica* (MODELO 5)
También se adjunta un modelo de Tarjeta de Citación (MODELO 6), muy útil para el seguimiento
administrativo de las sucesivas visitas médicas.
(* Modificado del modelo de la Clínica Médico Forense de Almería)
31
MODELO 1
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD.
Tfno:
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
INFORME INICIAL DE LESIONES
En...............a fecha de.............
Encabezamiento tipo.............................
II. De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:
III. Estableciéndose las siguientes consideraciones médico forenses
a) Que dichas lesiones son de data.......
b) Que han requerido (! sólo/ ! además de) una primera asistencia facultativa consistente en...
............................, (! sí/ ! no) tratamiento médico o quirúrgico posterior, consistente en.............
...............................
c) Que dichas lesiones presentan una evolución (! normal/ ! complicada), estimando que el tiempo de
curación teórico será de.............días, de los cuales requerirá ......días de hospitalización, así como........
días de impedimento (! total y ! parcial) para sus ocupaciones habituales.
d) Que en el momento actual (! son/ ! no son) previsibles la persistencia de secuelas, consistentes en
(estimación valorada en puntos aproximados, pues facilita la suficiencia de las consignaciones en el Juzgado).
COLOR
I. El presente informe se basa en los siguientes elementos:
! exploración del lesionado
! parte de lesiones
! informes clínicos aportados
! revisión bibliográfica especializada
! revisión del procedimiento judicial
! otros.......
I D E N T I F I C AT I VO
Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de .............,
de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refiere
sufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
IV. Que han de realizarse las siguientes observaciones:
1.- Las anteriores consideraciones han sido realizadas con las debidas reservas por:
! Encontrarse las lesiones en periodo de curación
! No existir parte de lesiones
! No haber procedido al reconocimiento del lesionado
! No disponer del procedimiento judicial.
2.- Incidencias en el tratamiento (! no/ ! sí).....
3.- Queda citado para nuevo reconocimiento (! no/ ! sí).............
Firma
33
MODELO 2
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD
Tfno:
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
PARTE PROBABLE DE SANIDAD
En...............a fecha de.............
Encabezamiento tipo.............................
II. De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:
III. Estableciéndose las siguientes consideraciones médico forenses
a) Que dichas lesiones (! se/ ! no se) encuentran curadas actualmente.
b) Que han requerido (! sólo/ ! además de) una primera asistencia facultativa consistente en...
............................, (! sí/ ! no) tratamiento médico o quirúrgico posterior, consistente en.............
...............................
c) Que dichas lesiones han presentado una evolución (! normal/ ! complicada), estimando que el
tiempo de curación teórico fue de.............días, de los cuales requirió ......días de hospitalización, así
como............ días de impedimento (! total y ! parcial) para sus ocupaciones habituales.
d) Que de los antecedentes (! son/ ! no son) previsibles la persistencia de secuelas, consistentes en
(estimación valorada en puntos aproximados, pues facilita la suficiencia de las consignaciones en el Juzgado).
IV. Que han de realizarse las siguientes observaciones:
1.- Las anteriores consideraciones han sido realizadas con las debidas reservas por:
! No existir parte de lesiones
! No haber procedido al reconocimiento del lesionado
! No disponer del procedimiento judicial.
2.- Pueden verse modificadas las anteriores consideraciones médicas si se presentan nuevos elementos
de apreciación.
firma
34
COLOR
I. El presente informe se basa en los siguientes elementos:
! exploración del lesionado
! parte de lesiones
! informes clínicos aportados
! revisión bibliográfica especializada
! revisión del procedimiento judicial
! otros.......
I D E N T I F I C AT I VO
Que de acuerdo a lo solicitado, referente a ......................................, de .....años de
edad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refiere sufrió lesiones
por........... en fecha..............., he de manifestar:
MODELO 3
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD
Tfno:
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
INFORME DE ESTADO
En...............a fecha de.............
Encabezamiento tipo.............................
!
!
!
!
!
!
!
Pendiente de curación..............................
Pendiente de finalización del programa de rehabilitación....................
Pendiente de practicar pruebas específicas........................................
Pendiente de practicar intervención quirúrgica en fecha.......................
Pendiente de visita especializada en fecha..........................................
Pendiente de aportar informes médicos relativos a sus lesiones...........
Otros...........................................................................................
3.- Exploración y Tratamiento actual...................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
COLOR
1.- Dichas lesiones consistieron en:
2.- En el día de la fecha se encuentra:
I D E N T I F I C AT I VO
Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de .............,
de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refiere
sufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
4.- Observaciones:
4.1 Incidencias en la evolución ! No ! Sí..........................................
4.2 Solicitud de pruebas complementarias..........................................
4.3 Tiempo estimado de curación ! No ! Sí...................................
5.- Queda citado
!
!
!
!
!
para el día ..................
tras la intervención quirúrgica
tras finalizar el programa de rehabilitación
tras la realización de las pruebas complementarias
cuando disponga de los informes médicos
firma
35
MODELO 4
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD
Tfno:
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
INFORME DE SANIDAD
En...............a fecha de.............
(Encabezamiento tipo).............................
Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de
........................................., de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión
II.- De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
III.-Que como consecuencia de dichas lesiones (! sí/ ! no) necesitó una primera asistencia facultativa
(! con / ! sin) necesidad de ingreso hospitalario, consistente en ......................................................
.......................................................... ............................................................................., y (! sí / ! no)
requirió tratamiento posterior consistente en.............................................................................................
IV.-Que el reconocido (! sí / ! no) tiene antecedentes patológicos que repercutan en la gravedad de las
lesiones y que la evolución (! sí / ! no) ha tenido complicaciones.
V.- Que el alta médico forense se establece por (! curación, ! estabilización lesiva, ! abandono de las
visitas, ! otros.................), habiendo curado las lesiones en..................., de los cuales ha estado
imposibilitado para sus ocupaciones habituales, de forma total............ días y parcialmente...................
..................... .días, y ! con / ! sin la persistencia de secuelas.
VI.- Que (! sí, ! no) son previsibles actuaciones futuras de ......................................................................
36
COLOR
I.- El presente informe se basa en los siguientes elementos:
! exploración del lesionado
! parte de lesiones
! informes clínicos aportados
! revisión bibliográfica especializada
! revisión del procedimiento judicial
! otros.......
I D E N T I F I C AT I VO
y según consta/refiere sufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
Por todo ello, pueden hacerse las siguientes consideraciones médico forenses:
1.- Que...................................................................., de............años de edad y profesión............... a consecuencia de........................., ocurrido el día........................., sufrió lesiones que requirieron
( ! tan
solo, ! además de) una primera asistencia facultativa, (! sí, ! no) tratamiento médico y/o quirúrgico posterior.
2.- Que como consecuencia de las lesiones ( ! sí, ! no) estuvo hospitalizado durante...........días
3.- Que tardó en ! curar / ! estabilizar de sus lesiones..................días
4.- Que estuvo imposibilitado para sus ocupaciones habituales..................
5.- Que estuvo imposibilitado para sus actividades (! familiares, ! ocio, ! deportivas)......días
6.- Que en el momento actual (! sí, ! no) le quedan secuelas (! permanentes, ! temporales) valoradas conforme al Método o Baremo............................., consistentes en:
-
I D E N T I F I C AT I VO
-
COLOR
7.- Observaciones:
........-
Son previsibles actuaciones futuras:
Es previsible un daño futuro:
Perjuicio residual Sexual
Perjuicio residual Estético
Perjuicio residual Laboral
Necesidad de ayuda
Adecuación de vivienda
Otras consideraciones
!
!
!
!
!
!
!
!
No
No
No
No
No
No
No
No
!
!
!
!
!
!
!
!
Sí...............................................................
Sí................................................................
Sí.................................................................
Sí......................................................
Sí......................................................
Sí.................................................................
Sí.................................................................
Sí.................................................................
firma
37
MODELO 5
H.C. Nº........
Juzgado.........
Procedimiento............
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE
C/........
CIUDAD.
Tfno:
SOLICITUD DE COOPERACIÓN MÉDICA
En la ciudad de................... a fecha....../................./.........1
Estimado ( compañero/Dr./Director...):
Para poder informar adecuadamente sobre las repercusiones médico legales referentes al estado de salud de tu paciente............................................... a razón a las lesiones sufridas en fecha.............
.................., a consecuencia de..............................
Precisaría me facilitaras:
! directamente ! a través del Juzgado
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! por medio del informado
informe sobre la primera asistencia
pruebas radiológicas, que serán devueltas por el mismo conducto
información sobre el tratamiento efectuado y/o alternativas terapéuticas
información sobre sus controles y evolución
resultado de pruebas diagnósticas y/o complementarias
tiempo probable de tratamiento
causas a tu juicio de la prolongación del proceso
si quedará algún tipo de deformidad o secuela
informe de alta hospitalaria
historial clínico
otro
Quedando a tu disposición, recibe un cordial saludo
firma
1. La presente información se solicita en base a: Art 32 del R.O. de Médicos Forenses aprobado por RD 296/1996 (los Médicos
Forenses tendrán la condición de autoridad cuando actúen en el ejercicio de su cargo...); Art 350 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (En los casos de envenenamientos, heridas u otras lesiones el Médico Forense queda encargado de la inspección y vigilancia que le incumbe para llevar el correspondiente servicio médico forense; Artículo 10 de la Ley General de Sanidad (...en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento).
38
ANVERSO
MODELO 6
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
Servicio de Clínica Médico Forense
tfno: 964 356 123
TARJETA DE CITACIÓN MÉDICO FORENSE
APELLIDOS:...........................................................
NOMBRE.................................................................
HISTORIA CLÍNICA nº.............................
JUZGADO Nº..........................
D.P.................
J.F..................
P.A.................
SUM..............
Exh.................
MÉDICO FORENSE.......................................................
REVERSO
DÍA
MES
HORA
OBSERVACIONES
39
4. MALTRATO INFANTIL.
(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. DE FRANCISCO)
La Ley Orgánica 1/96, de 15 de enero, de Protección jurídica del menor, insiste en la obligación
que atañe a los ciudadanos que, por razón de su cargo o profesión, tengan conocimiento de una situación de riesgo a un menor. En este sentido se recuerda el deber de denuncia, pero insiste en la debida
reserva y en la intromisión innecesaria en la vida del menor.
Actualmente la dinámica familiar de excesiva confianza y en algunos casos en sentimiento de
“propiedad” de los padres sobre los hijos puede llegar aceptar la violencia como una forma de corrección
y educación de los menores. No obstante la evolución hacia unas formas más comprensivas y más tolerantes hacen sobresalir estas conductas más violentas, llegándolas a considerar auténticas agresiones
que deben ser detectadas y evitadas.
A nivel médico asistencial aunque en un principio las características de las lesiones y sus zonas
anatómicas no difieren mucho de las de un adulto, las peculiaridades de la edad, etiología y ciertas agresiones específicas justifican un estudio independiente, de ahí la realización de un protocolo específico
para el maltrato infantil.
Por último comentar que los niños víctimas de malos tratos deben ser tratados con la máxima delicadeza. La reiteración en las preguntas pueden hacerles revivir la situación traumática vivida y ante el
riesgo de victimización secundaria se recomienda que el apoyo psicológico se realice desde el primer
momento y de un modo constante.
43
PROTOCOLO DEL MALTRATO INFANTIL
DATOS GENERALES:
Fecha:
Hora:
Lugar de Reconocimiento:
Médicos que realizan reconocimiento:
Medico Forense:
Pediatra:
Jdo de Instrucción de
nº
Nº de Procedimiento:
Existe denuncia previa:
Sí
Padre/madre.
Abuelos.
Familiares.
Vecinos.
Asistente social.
Colegio.
Medio Sanitario.
DATOS DE LA VÍCTIMA:
Nombre:
Sexo:
Apellidos:
Fecha nacimiento:
Lugar de Residencia.
Domicilio:
Se encuentra acompañado Sí.
No.
Personas que le acompañan: Madre/ Padre.
Abuelos.
Hermanos.
Tíos.
Vecinos.
Amigos.
Asistente social.
Otros.
45
ESTUDIO PORMENORIZADO DEL MENOR
Cuidados de la salud infantil
Lesiones muco-cutáneas :
Lesiones osteo-articulares
Lesiones intracraneales
46
Lesiones oculares
Traumas abdominales
Indicadores de abuso sexual (Si positivo aplicar protocolo A. Sexual)
Manifestaciones psíquicas
47
ESTUDIO DE LOS PADRES O TUTORES
Estudio social de los padres.
Estudio jurídico de los padres
Estudio de antecedentes médicos
Situación de estrés para los padres, generada por el propio menor
48
NORMAS DE UTILIZACIÓN
Se llevará a cabo de forma preferente el estudio del menor y el mismo se deberá cumplimentar, si
ello fuera posible, a través del estudio directo de los padres y/o tutores y en su defecto con los informes psicológicos que pudieran existir de los colegios y centro o familias de acogida.
ESTUDIO PORMENORIZADO DEL MENOR
1—Cuidados de la salud infantil: Valorar si el menor precisa vigilancia médica, posee
cartilla de vacunación, periodicidad en los controles médicos, así como si el menor padece síntomas de desnutrición o bien si los síntomas están muy avanzados.
2—Lesiones muco-cutaneas : Existencia de lesiones cutáneas múltiples, como hematomas, contusiones, etc... en diferentes fases evolutivas localizadas en zonas orgánicas protegidas
y no prominentes.
Valorar presencia de equimosis, heridas inciso-contusas, alopecia traumática del cuero cabelludo,
estudio de panículo adiposo y de musculatura por desnutrición, presencia de enfermedades dermatológicas debidas a falta de higiene y quemaduras .
3—Lesiones osteo-articulares: Existencia de fracturas múltiples en distintas fases evolutivas y a cualquier nivel : cráneo, costillas, columna vertebral y extremidades.
Existencia de fracturas con irregularidades del borde metafisario próximo al cartílago de conjunción
(constituye una fractura por arrancamiento).
Fracturas en el cráneo de tipo lineal con bordes nítidos, estrelladas, hundidas, o continuas con fragmentos múltiples. Pueden producirse también fracturas diastadas en el cráneo que se suelen acompañar de complicación intracraneal.
Fracturas costales en el tórax.
Compresiones y deformaciones en cuña en los cuerpos vertebrales.
Lesiones internas torácicas, con contusión pulmonar, quilotorax o neumotorax.
Deformaciones o desviaciones por lesión diafisaria mal curadas por abandono.
4—Lesiones intracraneales
Lesión intracraneal, característico el hematoma subdural agudo interhemisférico en la
región parieto-occipital.
5—Lesiones oculares
Afección traumática del globo ocular y región periorbitaria, que da lugar al llamado
hematoma en antifaz de localización bilateral.
Hemorragias retinianas uni o bilaterales sin o con desprendimiento de la retina.
Presencia de otras lesiones oculares : Queratitis. Catarata traumática. Subluxación del
cristalino. Atrofia de iris. Sinequias irido-cristalinas. Ceguera.
6—Traumas abdominales
Aparición de vómitos, dolor y distensión abdominal, que sugieren un cuadro obstructivo
de localización duodenal.
Hematoma yeyunal, presencia de desgarros mesentéricos, rupturas gástricas y de intestino, hemoperitoneo, etc.
49
7—Indicadores de abuso sexual
(Si positivo aplicar protocolo A. Sexual)
8—Manifestaciones psíquicas (En algunas cuestiones se necesita la colaboración de
padres o profesores)
Eneuresis y ecopresis, anorexia, retraso mental real o aparente por carencia afectiva y/o
alteraciones en el lenguaje.
Ansiedad. Frecuentemente presentan irritabilidad, desobediencia y menor competencia para la
interacción a través de conductas prosociales.
Trastornos del sueño. Se levanta muchas veces por la noche y pasa muchas horas en lugares extraños como al lado de la cama del padre, dentro de un armario...
Alteraciones del desarrollo motor como consecuencia de carencia afectiva.
Pueden ser extremadamente tímidos y presentar estados depresivos, con una relación
de apego y ansiedad con sus padres. Suelen ser solitarios , buscan el aislamiento y tiene una baja
autoestima (sobre todo en casos de abuso sexual). No muestran empatía para comprender los sentimientos de otros niños, así como poca sensibilidad para ayudarles en sus problemas.
Hiperactividad, cuadros neuróticos y psicosis.
Manifiestan una mayor agresividad y un menor autocontrol en las relaciones con sus padres, profesores y compañeros.
El niño siempre esta solo en casa, no tiene amigos. Carece de hábitos sociales y según sus padres
solo obedece al lenguaje del palo. Se evidencia temor del niño a las figuras materna o paterna. El
niño acude muchas veces a casa durante el horario propio escolar.
ESTUDIO DE LOS PADRES O TUTORES
1—Estudio social de los padres.
Los padres presentan problemas económicos y han dependido de los servicios sociales.
Importante problema de relación entre los cónyuges. Presencia de una fuerte actitud sexista por
parte de los progenitores. Ausencia continuada de los padres en el medio familiar, indicando la
causa.
Padres adolescentes o con paternidad temprana, indicando las circunstancias de matrimonio, y si hubo embarazo previamente. Padre o madre sufrieron malos tratos durante su infancia.
Padres socialmente aislados. Preguntar si tienen amigos, con los cuales salen los fines
de semana, amigos con niños de la misma edad, etc...
Los padres carecen de las suficientes habilidades para educar adecuadamente a sus
hijos. Se trata generalmente de padres adolescentes, que presentan falta de habilidades para la
crianza de los hijos, con desconocimiento de las necesidades que presenta el niño a lo largo de
su crecimiento, y que además se trata de hijos no deseados.
Los padres exigen a sus hijos comportamientos que son inapropiados para su edad.
Niños pequeños que cuidan de los mayores, etc. Se trata de padres con actitudes incorrectas y
empleo abusivo del castigo físico y verbal, con disciplina inconsciente.
2—Estudio jurídico de los padres
Problemas delictivos en los padres. Algún miembro de la unidad familiar, ha estado, esta
o se encuentra pendiente de ingresos en prisión. Historia de conducta violenta antisocial o delictiva.
3—Estudio de antecedentes médicos
Padres con enfermedades crónicas. Padres en tratamiento de salud mental o con necesidad del mismo. Problemas de alcoholismo o de toxicomanías presentes en los padres.
50
Presencia en los padres de una incapacidad física y/o psíquica que limite seriamente el
cuidado infantil.
4—Situación de estrés para los padres, generada por el propio menor
Se trata de niños que tienen una incapacidad para protegerse o cuidarse a si mismos.
Existencia de problemas comportamentales del niño ( lloro incontenible, bebes con cólicos severos,
sueño irregular, dificultad para seguir ordenas...). Déficits intelectuales, que hacen que el niño no
cumpla satisfactoriamente las actividades propias de su edad.
Puede tratarse de niños emocionalmente aislados que tengan un apego especial hacia
los adultos.
51
5. MALTRATO AL ANCIANO
(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. DE FRANCISCO)
Hasta hoy se ha estado hablando de la violencia doméstica, de la violencia de género, del maltrato
infantil con la protección de la Ley del menor, y sin embargo no hay legislación específica en relación al maltrato al anciano.
El Código Penal en su Titulo XII capítulo III hace mención a ” los delitos contra los derechos y
deberes familiares” pero solo en relación al abandono del cumplimiento de los deberes de asistencia para
el sustento de sus descendientes etc.. sin hacer especial mención a las lesiones físicas y/o psíquicas en
cuyo caso nos tendríamos que remitir al Título III en habla en general del delito de lesiones.
La Unión Europea en su art. 50 dice que “con independencia de las obligaciones familiares, los
poderes públicos promoverán el bienestar de los ciudadanos durante la tercera edad mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio”.
En general son los Médicos de Atención Primara, ayudados por los servicios de asistencia social
de los ayuntamientos y Comunidades Autónomas, los que deben reconocer a los ancianos según su
grado de autonomía.
El modo de vida actual ha traído graves problemas para la integración del anciano en la vida familiar generándose dos tipos de riesgo para el anciano que son los que se pretenden detectar con el presente protocolo.
Una situación de abandono en cuyo caso serán los servicios de asistencia social los que, de
acuerdo con el médico, propongan bien la atención en su domicilio o las necesidad de ingreso en residencia o centro geriátrico.
Situaciones de maltrato físico, con lesiones evidentes o maltrato verbal más difícil de detectar.
Estas situaciones suelen darse en ambientes muy deteriorados, en los que suele existir enfermedades
mentales o situaciones de alcoholismo o necesidades materiales por parte de la familia. En este caso se
derivará al anciano a una entidad pública con atención en una residencia o geriátrico. En caso de lesiones graves o desnutrición se derivará a centro hospitalario.
El presente protocolo intenta evaluar de una forma rápida situaciones de riesgo para el anciano,
casos de maltrato físico e incluso situaciones de maltrato psíquico, si bien es verdad que en muchas ocasiones dado su deterioro mental se deberá recurrir a un estudio social y familiar de su entorno.
55
PROTOCOLO DEL MALTRATO AL ANCIANO
DATOS GENERALES:
Fecha:
Hora:
Lugar de Reconocimiento:
Médicos que realizan reconocimiento:
Medico Forense:
Médico Asistencial:
Jdo de Instrucción de
nº
Nº de Procedimiento:
Existe denuncia previa:
Sí
Familiares
Vecinos.
Asistente social.
Residencia.
Medio Sanitario.
DATOS DE LA VÍCTIMA
Nombre:
Sexo:
Apellidos:
Fecha nacimiento:
Estado Civil:
D.N.I.:
Lugar de Residencia:
Domicilio:
Se encuentra acompañado
! Sí.
! No.
Personas que le acompañan:
57
ESTUDIO DEL ANCIANO
1.- Anamnesis.
Historia del maltrato
Agresión actual
2.- Exploración
3.- Manifestaciones psíquicas
4.- Ayuda a la realización de actividades básicas de la vida diaria
58
ESTUDIO DE LA FAMILIA
1.- Estudio social de la familia
2.- Estudio de antecedentes médicos
RECOMENDACIONES:
1.- Derivación a Centro Hospitalario.
2.- Derivación a Geriátrico.
3.- Derivación a centro asistencial.
4.- Derivación a Servicios Sociales.
59
NORMAS DE UTILIZACIÓN
Se llevará a cabo de forma preferente el estudio del anciano y el mismo se deberá cumplimentar, si
ello fuera posible, a través del estudio directo de la familia e informes sociales.
ESTUDIO DEL ANCIANO
1—Anamnesis: Valorar los antecedentes familiares, personales y psicosociales.
Historia de maltrato y agresión actual.
2—Exploración:
Aspecto general y estado de las ropas.
Exploracion física: General y completa. Valorar lesiones en cuanto a mecanismo de producción, zona anatómica, data.
3—Manifestaciones psíquicas:
Valorar la coherencia del lenguaje, alteración del curso o pensamiento, orientación en
tiempo y espacio, memoria de evocación y fijación y capacidad de juicio.
En algunas cuestiones se necesitará la colaboración de los familiares, cuidadores y/o
asistentes sociales.
4—Ayuda a la realización de actividades básicas de la vida diaria.
Ver nivel de autosuficiencia ( si puede vestirse solo, comer, lavarse, deambular...)
ESTUDIO DE LA FAMILIA.
1—Estudio social de la familia
Si tiene cónyuge o pareja estable valorar la relación y posible autosuficiencia entre ellos.
Existencia de problemas económicos y si han dependido de los servicios sociales.
Importante problema de relación entre los hijos. Ausencia continuada de los hijos en el
medio familiar, indicando la causa.
3—Estudio de antecedentes médicos
Padres o hijos con enfermedades crónicas, en tratamiento de salud mental o con necesidad del mismo. Problemas de alcoholismo o de toxicomanías presentes en la familia
Presencia en el cónyuge y/o hijos de una incapacidad física y/o psíquica que limite
seriamente su cuidado.
60
6. ESTADO DE SALUD
(DR. VICENTE - DRA. BELTRÁN)
El reconocimiento médico de detenidos es un derecho reconocido en nuestra Ley de Enjuiciamiento Criminal y ha de practicarse por el Médico Forense o por quien haga sus veces o por el Médico de la Institución donde se encuentre detenido. Estos reconocimientos pueden tener una doble utilidad, por un lado el detenido puede solicitar el reconocimiento para que se efectúe un informe pericial
sobre algunos de los aspectos que le puedan beneficiar en el procedimiento y por otro lado se puede
solicitar un reconocimiento sobre el estado de salud o enfermedad con vistas a la asistencia sanitaria,
es decir para establecer un diagnóstico y aplicar un tratamiento.
Por otra parte el Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses establece entre sus
funciones: “la asistencia o vigilancia facultativa a los detenidos que se encuentren a disposición judicial”.
La utilidad de los protocolos médicos es algo incuestionable y gracias a los mismos se consigue una uniformidad en la recogida de los datos. En relación con los reconocimientos de carácter pericial nos debemos remitir al tipo de pericia solicitada para utilizar el protocolo adecuado y en relación
con los reconocimientos de estado de salud es conveniente la utilización de un protocolo que cumpla
con los requisitos mínimos de una historia clínica.
En la Orden del Ministerio de Justicia de 16 de septiembre publicada en el BOE de 26 de septiembre de 1997 se obliga a los Médicos Forenses a utilizar un protocolo en los reconocimientos a los
detenidos “de modo que la información médica referente al detenido sea recogida de una forma homogénea en todos los casos y aparezca de la forma mas clara y concisa posible”.
El Protocolo mencionado consta de cuatro de apartados y está destinado a los casos en los
que se plantea un reconocimiento para determinar el estado de salud o enfermedad.
Nosotros proponemos un Protocolo que cumple con los mínimos establecidos en dicha Orden
y se amplían algunos de los apartados dentro de la exploración de los aparatos o sistemas para que
el profesional recuerde los datos imprescindibles y le resulte mas fácil su cumplimentación.
Esta propuesta va dirigida a los casos de asistencia facultativa de los detenidos a disposición
judicial y como se ha dicho en los casos de utilidad pericial nos debemos remitir a los protocolos adecuados para cada caso.
La utilización del protocolo es muy sencilla ya que tiene la estructura de una historia clínica con
la anamnesis, exploración y datos complementarios solicitados. Al final se incluye un juicio diagnóstico con un apartado para el diagnóstico diferencial si procede y el tratamiento propuesto.
En la anamnesis se han incluido las tres preguntas clásicas para centrar el problema y establecer el juicio diagnóstico. Por otra parte se contemplan los antecedentes personales y familiares, con
mención expresa de algunas posibilidades para recordar al explorador la conveniencia de recoger
estos datos.
Con respecto a los antecedentes personales se incluyen expresamente las intervenciones quirúrgicas, los ingresos hospitalarios, enfermedades crónicas con los posibles tratamientos y las alergias tanto medicamentosas como a otros.
63
En los hábitos tóxicos se incluyen las sustancias mas frecuentes como el alcohol, tabaco, heroína, cocaína, cannabis y un apartado para otros.
Para la exploración se ha seguido un modelo clásico por aparatos y sistemas después de una
exploración general de constantes, piel y mucosas. En cada apartado se recuerdan algunos de los
datos mas relevantes que debe recoger el explorador, sin que se pretenda contemplar todas las posibilidades.
En algún caso particular la exploración deberá completarse con otros datos, de acuerdo con el
problema planteado, pero con lo contenido en este protocolo se abarca la mayor parte de los problemas médicos más frecuentes.
Con respecto al tratamiento se contemplan también otras posibilidades como el reposo y la
dieta, así como el traslado a un centro de salud o ingreso hospitalario. En este sentido hay que hacer
constar expresamente donde se traslada y los responsables del desplazamiento.
64
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO
DE DETENIDOS POR ENFERMEDAD.
1. DATOS IDENTIFICATIVOS.
APELLIDOS:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DEL RECONOCIMIENTO:
FECHA:
HORA:
JUZGADO:
PROCEDIMIENTO:
MÉDICO FORENSE:
2. ANAMNESIS
1. ¿Qué le pasa?
2. ¿Desde cuando?
3. ¿A qué lo atribuye?
4. ANTECEDENTES FAMILIARES.
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
OTROS:
65
5. ANTECEDENTES PERSONALES.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
INGRESOS HOSPITALARIOS:
ENFERMEDADES CRÓNICAS:
TRATAMIENTOS ACTUALES:
ALERGIAS:
6. HÁBITOS TÓXICOS.
ALCOHOL:
TABACO:
HEROÍNA:
COCAÍNA:
CANNABIS:
OTROS:
3. EXPLORACIÓN.
1. ESTADO GENERAL:
CONSTANTES: T.A:
PULSO:
2. PIEL Y MUCOSAS:
COLORACIÓN:
HIDRATACIÓN:
3. NEUROLÓGICA:
PARES CRANEALES:
CAPACIDAD VISUAL:
CAPACIDAD DE AUDICIÓN:
PUPILAS: TAMAÑO:
FUERZA: SIMETRÍA:
66
REACCIÓN A LA LUZ:
Tª.:
REFLEJOS O/T:
SENSIBILIDAD:
MARCHA-EQUILIBRIO:
DISMETRÍAS: DEDO-NARIZ:
TALÓN-RODILLA:
4. CARDIOVASCULAR:
AUSCULTACIÓN: TONOS:
SOPLOS:
PULSOS CENTRALES: CAROTÍDEO
PULSOS PERÍFERICOS:
5. RESPIRATORIO:
AUSCULTACIÓN:
MURMULLO VESICULAR:
RONCUS:
SIBILANTES:
CREPITANTES:
6. DIGESTIVO:
OROFARINGEO:
AMIGDALAS:
LENGUA:
ABDOMINAL: PALPACIÓN: DOLOR
MEGALIAS
AUSCULTACIÓN:
7. GENITOURINARIO:
PUÑOPERCUSIÓN
8. MUSCULO ESQUELÉTICA Y ARTICULAR:
DOLOR:
TUMOR:
RUBOR:
IMPOTENCIA FUNCIONAL:
67
9. PSIQUIÁTRICA:
CONCIENCIA:
ORIENTACIÓN:
MEMORIA:
PERCEPCIÓN:
4. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
(INDICAR LO SOLICITADO Y EL CENTRO DONDE HAN DE REALIZARSE)
SANGRE:
HEMOGRAMA:
BIOQUÍMICA HEMÁTICA:
ORINA:
Rx.:
OTROS:
5. JUICIO DIAGNÓSTICO:
6.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
(SI PROCEDE)
68
7. TRATAMIENTO PRESCRITO.
(INDICAR A QUIÉN SE ENTREGA)
1. FÁRMACOS:
DOSIS:
VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
PERIODICIDAD
2. OTRAS RECOMENDACIONES: REPOSO:
DIETA:
3. TRASLADO CENTRO DE SALUD:
4. INGRESO HOSPITALARIO:
En
,a
de
dos mil
Fdo.:
69
7. DETERMINACIÓN DE LA EDAD
(DR. GINER - DRA. BERMEJO)
La entrada en vigor de la Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, que regula la responsabilidad
penal de los menores, modificada por Ley Orgánica 7/2000, de 22 de diciembre y la Ley Orgánica 9/2000,
de 22 de diciembre “regula el establecimiento de la mayoría de edad penal en los dieciocho años y contempla la exigencia de responsabilidad para los jóvenes infractores que no hayan alcanzado la mayoría
de edad penal, fundamentada en principios orientados hacia la reeducación de los menores de edad
infractores, en base a las circunstancias personales, familiares y sociales”.
Así mismo el art. 19 del Código Penal, establece la mayoría de edad penal en los dieciocho años.
Por otro lado dicho Código también fija un límite mínimo a partir del cual comience la posibilidad de exigir responsabilidad penal, estando en los catorce años, con base en la convicción de que las infracciones cometidas por los niños menores de esta edad son en general irrelevantes y que, en los escasos
supuestos en que aquéllas pueden producir alarma social, son suficientes para darles una respuesta
igualmente adecuada los ámbitos familiar y asistencial civil, sin necesidad de la intervención del aparato judicial sancionador del Estado.
Así pues la Ley del Menor será de aplicación a las personas mayores de catorce años y menores de dieciocho y también se aplicará lo dispuesto en esta Ley a las personas mayores de dieciocho
años y menores de veintiuno, en los términos establecidos en el art. 4 de la misma.
Por lo tanto cuando el autor de los hechos sea menor de catorce anos, no se le exigirá responsabilidad con arreglo a dicha Ley, sino que se le aplicará lo dispuesto en las normas sobre protección de
menores previstas en el Código Civil y demás disposiciones vigentes.
También tiene gran transcendencia la edad al aplicar la Ley de extranjería, ya que si el extranjero es menor de 18 años se tomaran medidas diferentes en cuanto a la expulsión del país (se otorgará
permiso de residencia).
Es por ello evidente la transcendencia jurídica que tiene la edad y la importancia de conocer con
exactitud la misma, ya que de ello dependerá la aplicación de unas leyes u otras con sus consiguientes
consecuencias.
Actualmente el requerimiento de determinaciones de edad por parte de Juzgados y fiscalías al
Médico Forense, se ha visto incrementado de forma importante debido a la entrada en vigor de las leyes
citadas y al mayor numero de casos de jóvenes indocumentados o que ocultan sus datos para beneficiarse de las medidas que las Leyes contemplan para los menores de edad, motivo por el cual se elabora el siguiente protocolo.
73
NORMAS DE APLICACIÓN
Hay que tener en cuenta que la radiología y exploraciones que se practiquen al supuesto menor,
en ocasiones, no nos permitirán establecer con absoluta certeza la edad cronológica del reconocido y
solo podremos establecer o hacer una aproximación a la edad de maduración. También hay que valorar
a la hora de rellenar el presente protocolo las variables que se producen por razón del sexo y en las distintas razas, así como otros factores como que pueden influir en la maduración.
Inicialmente se consignarán los datos del juzgado, o fiscalía solicitante, número de procedimiento, nombre del reconocido, nacionalidad, supuesta fecha de nacimiento y edad que se le atribuye.
El siguiente apartado (uno), contempla el estudio radiológico de la mano y muñeca y su posterior comparación con los diferentes grados de desarrollo con el método de Greulich-Pyle, método TW2Tanner-Whitehouse modificado o el método de Hernández, una vez obtenido el resultado, si el mismo no
ofrece dudas en cuanto a la edad ósea (Edad ósea mayor de 18 años, menor de 18 anos, menor de
catorce años, mayor de catorce anos) se cumplimenta el apartado (cinco A) y se pone fin al protocolo,
siempre que no existan importantes contradicciones entre la edad referida, reconocimiento efectuado y
estudio óseo.
Cuando la edad ósea no nos permita encuadrar claramente al reconocido en uno de los supuestos contemplados por la Ley se pasará al estudio de la edad dental (apartado dos) mediante la realización de una ortopantomografía, estudio de los terceros molares (a tener en cuenta la posible ausencia
congénita, malformación o extracción) y aplicación del método Dermirjian, que en términos generales de
valorar la edad los estadios A al D corresponderían a una edad menor de 18 años y el estadio H para
una edad mayor de 18 años. Así mismo puede completarse la exploración con el estudio de los caracteres secundarios sexuales en hombre (apartado tres) o en mujeres (apartado cuatro) y con el estudio
conjunto de los datos obtenidos en estos tres apartados, se elaboraran las conclusiones definitivas cumplimentando el apartado (cinco B).
74
PROTOCOLO PARA DETERMINAR LA EDAD
Juzgado:
Procedimiento:
Fiscalía menores:
Procedimiento:
Nombre del reconocido:
Nacionalidad:
Fecha supuesta de nacimiento:
Edad que se le atribuye:
1. ESTUDIO RADIOLÓGICO PARA DETERMINAR
LA EDAD ESQUELÉTICA
La Radiografía de carpo establece una edad ósea de ............... años y ............. meses.
2. ESTUDIO DE LA DENTICIÓN PARA DETERMINAR LA EDAD DENTAL
Tercer molar:
Método de Demirjian:
3. ESTUDIO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS
EN HOMBRES
Presencia de vello axilar
Presencia de vello púbico
Características genitales
! SI
! NO
! SI
! NO
Distribución
Adulto
Adolescente
75
4. ESTUDIO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS
EN MUJERES
Presencia de vello axilar
Presencia de vello púbico
Características genitales
! SI
! NO
! SI
! NO
Distribución
Adulto
Adolescente
Menarquia
5. CONCLUSIONES
A) El estudio de la edad ósea nos permite establecer una edad de maduración compatible con
................ o superior/inferior a .................. años.
B) El estudio de la edad radiológica, estudio de la dentición y caracteres sexuales secundarios
permiten establecer una edad de maduración compatible con ...................................................
o superior/inferior a ....................... años.
No se puede determinar con exactitud la edad de maduración.
76
8. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
(DRA. BELTRÁN - DR. VICENTE)
“La verdadera locura quizá no sea otra
cosa que la sabiduría misma que, cansada de descubrir las vergüenzas del
mundo, ha tomado la inteligente resolución de volverse loca”.
Enrique Heine
En el campo del Derecho Penal y Civil, se plantean cuestiones médico-legales, de indudable trascendencia social, en las cuales debe de intervenir, cada vez con más frecuencia, la ciencia médica. Para
que el Juez resuelva se requiere en muchos casos el asesoramiento médico.
La Psiquiatría Legal o Forense tiene una gran importancia en la actualidad, ya que tiende a establecer la existencia de una anormalidad o enfermedad mental y aplicar las disposiciones jurídicas; es
decir, se trata de utilizar la aplicación de los conocimientos médicos en patología mental a todos aquellos casos de orden civil o penal, en los que es importante comprobar el estado mental de un individuo.
La denominada Psiquiatría Legal ha ido evolucionando y encontramos indicios de Psiquiatría
Forense cuando en La Ley de las Doce Tablas se efectúa una descripción del intervalo lúcido. Autores
como Vallejo Nájera, Lopez-Ibor, Bonet, Mira, etc... han ido convirtiendo la psiquiatría forense en una
subespecialidad de la psiquiatría general, con métodos y doctrinas propios. Hoy en día, la Psiquiatría
Forense, se está convirtiendo en una Capacitación Específica dentro de la actividad pericial del Médico
Forense.
En relación al enfermo mental, se produce un choque entre dos ciencias, la Medicina, que es la
ciencia del ser de la que se espera la curación y remedio de las enfermedades y el Derecho, que hace
referencia al deber y derecho del ser y del que se espera la ordenación de una convivencia justa. Esta
diferencia entre ambas ciencias hace que, a veces, se llegue a la falta de entendimiento entre ambas.
De aquí nace la actividad pericial del Médico Forense, y la necesidad de crear unos PROTOCOLOS DE ACTUACION EN PSIQUIATRIA FORENSE, que satisfagan las necesidades de los justiciables,
de los juristas y de los peritos.
79
ASPECTOS LEGALES DEL INFORME PSIQUIÁTRICO
La cuestión de los conocimientos científicos que fundamentan la decisión judicial sobre la capacidad de culpabilidad se debe referir a los diversos aspectos que presenta esta cuestión. La Ley determina la necesidad de comprobar, de una parte, un determinado estado biológico del autor (enfermedad
mental o enajenación, trastornos mentales equivalentes de carácter transitorio, debilidad mental, trastornos de personalidad, etc...) y, de otra parte, unas consecuencias de dicho estado (capacidad de comprensión de la antijuridicidad y de comportarse de acuerdo con tal comprensión).
La doctrina jurídica y la medicina legal no han aclarado aún de una manera definitiva la cuestión
del carácter empírico de las consecuencias de los estados biológicos. Pero una gran cantidad de opiniones se ha inclinado por reconocer que solo la primera de las comprobaciones es materia de conocimientos científicos especializados.
Las consecuencias, por lo tanto, constituirían un juicio estrictamente jurídico, de carácter normativo, que está fuera de la competencia de los peritos médicos y que, consecuentemente, no se basa totalmente en conocimientos científicos especiales.
Desde el punto de vista procesal estas consideraciones tienen como consecuencia que el grado
de vinculación de los Tribunales a la opinión de los peritos es, en lo referente al primer aspecto (la comprobación de los estados biológicos), diverso de la que se admite respecto de la capacidad de comprender y de comportarse de acuerdo con ella. Solo en la primera cuestión, el juicio del Tribunal debe apoyarse en conocimientos científicos. En el restante, por el contrario, el Tribunal de los hechos debe razonar
ajustándose a los principios de la experiencia.
El médico cuando es reclamado como perito no tiene una finalidad asistencial en su actuación,
sino pericial o auxiliadora de la justicia, pero para cumplir con esta misión, precisa casi siempre o siempre de la realización de un diagnóstico clínico que siempre es un acto médico. Además, el perito médico
ante todo es médico. Ello significa que aunque sea reclamado para realizar una labor pericial de asesoramiento a la justicia, sin una finalidad médica, asistencial, diagnóstica o terapéutica, si lo cree necesario tiene el deber respecto al paciente de prestar sus servicios como médico y realizar en muchos casos
una labor diagnóstica, e incluso a veces orientar al paciente desde el punto de vista terapéutico. Desde
este punto de vista la actividad pericial también se convierte en un acto médico.
81
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
JUZGADO
PROCEDIMIENTO
En
,a
de
de
Ante S Sª y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titular de este Juzgado......................................................................................................................................................
............................................. , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cumplimiento de lo ordenado, ha reconocido en el día de la fecha a:
en
de
años
DOCUMENTACIÓN MÉDICA APORTADA
DESCRIPCIÓN
Tipo constitucional (pícnico, leptosómico y atlético):
Estado de nutrición:
Estado de la higiene y aseo de la ropa:
Apariencia externa (actitud, habla, conducta motora):
83
CURVA VITAL PREMORBIDA
Antecedentes familiares:
Antecedentes personales:
Historia familiar multigeneracional:
Estudios realizados:
Condiciones de vida actuales:
Aficiones y actividades de ocio:
Escala de valores:
Historia laboral:
Entorno cultural y religioso:
Historia militar:
Historia social:
Historia sexual:
Historia de hábitos tóxicos:
84
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
ESTADO DE LA CONCIENCIA: Obnubilación, Estupor, Coma, Hipervigilancia, Estado Crepuscular.
ATENCIÓN: Distracción, Fatigabilidad, Aprosexia, Hiperprosexia, Pseudoprosexia Test de observación de letras
ORIENTACIÓN
ALOPSÍQUICA
1. En el tiempo: - Capacidad de ordenación cronológica:
- Estado de vivencia del tiempo:
2. En el espacio: - Orientación de lugar. Orientación de espacio
AUTOPSÍQUICA:
1. Trastornos de la identidad del Yo
2. Trastornos del gobierno del Yo
3. Despersonalización: doble personalidad, personificación.
4. Desrealización
85
PERCEPCIÓN: Ilusiones, Alucinosis, Pseudoalucinación. ALUCINACIONES (Organo sensorial).
Complejidad. Intensidad. Estabilidad. Corporeidad. Convicción de realidad. Alucinaciones extracampinas.
Vivencia de la alucinación por el sujeto.
PENSAMIENTO:
Abordabilidad.
Forma: Neologismos, Ensalada de palabras, Tangencialidad, Pararrespuestas Disgregación, Perseveración, Fuga de ideas, Pseudofuga de ideas. Asociación por asonancia, Logorrea o verborrea,
Bloqueo o interceptación del pensamiento,
Contenido: IDEA DELIRANTE: Propias o extrañas. Sistematización. Contenido.
MEMORIA: Capacidad de registro, de evocación y de retención.
Relacionarla con la capacidad de atención con la afectividad.
86
AFECTIVIDAD: Sintonización e irradiación afectiva. Sentimientos anímicos y sentimientos vitales .
Patología: Rigidez, Labilidad, Embotamiento e indiferencia, Inversión de afectos, Ambivalencia,
Disociación.
FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: Vocabulario, Información general, Antónimos y sinónimos.
Proverbios y metáforas. Asociación de ideas, Definiciones, Reconocimiento de lo absurdo. Capacidad de reacción. Capacidad de cálculo.
JUICIO E INTROSPECCIÓN: Comprensión de su trastorno psiquiátrico y situación vital. Escaso
conocimiento de las consecuencias de sus decisiones. Inadecuados proyectos a corto y largo plazo.
87
CONTROL DE IMPULSOS: Tolerancia a la frustración y al estres. Agresividad verbal y/o física de
carácter impulsivo. Destrucción de la propiedad. Confrontaciones físicas. Necesidad de contención.
ESTUDIO PSICOMOTOR:
Valorar en comportamiento (actividad motora general: manierismos, rituales o estereotipias).
Especificar la forma del lenguaje: pausa prolongada, ritmo enlentecido, aumento de latencia a las
respuestas.
Manifestaciones físicas: tensión motora, inquietud, cambios de postura, temblor fino, sudoración de
manos, ticis, acatisia, etc...
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRACTICADAS
CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES
En el dictamen psiquiátrico existe siempre un acto valorativo: no se trata de comprender un hecho,
sino de valorarlo en el contexto del estado mental.
88
CONCLUSIONES MÉDICO FORENSES
El contenido del informe psiquiátrico vendrá determinado por lo que interese la decisión judicial que
lo acuerde en la fase sumarial o en las diligencias preparatorias, y por las pretensiones de las partes a quienes puede interesar que el perito médico asesore sobre tal o cual aspecto al tribunal o
juez que haya de decidir .
Leída se afirma y ratifica y firma con S. Sª, doy fé.
89
9. INTERNAMIENTOS
(DRA. BELTRÁN - DR. VICENTE)
LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL EN RELACIÓN A LOS INTERNAMIENTOS
La legislación habla de autorización, lo cual significa que el Juez debe valorar que la privación de
libertad sea absolutamente necesaria para el tratamiento médico del enfermo, regularizando una actuación que sin aquella autorización seria ilícita: esta valoración corresponde en exclusiva, porque así lo
establece la Constitución 8 art. 53.2), a la Autoridad Judicial.
El Juez se limita a permitir que un determinado tratamiento médico se preste en situación de privación de libertad, no siendo de su incumbencia la determinación del centro concreto en que debe llevarse a cabo, ni el momento en que aquel debe acabar.
La nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, en vigor desde el 8 de Enero de 2001 nos indica que el
internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no está en condiciones de decidirlo
por si, aunque esté sometido a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será
previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopción de
la medida.
En este caso, el responsable del centro en el que se hubiere producido el internamiento deberá
dar cuenta de este al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de 24 horas,
a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en
el plazo máximo de 72 horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para
el caso, el tribunal deberá examinar por si mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oir el dictamen de un facultativo por él designado.
Este establecimiento legal de plazos, obliga a peritaciones médico legales rápidas, con información casi inmediata al tribunal para poder ratificar la medida del internamiento, debiéndose realizar en
muchas ocasiones, fuera de la sede judicial, lo que origina la falta de infraestructura informatizada.
Por ello consideramos oportuno la creación de protocolos específicos para las actuaciones de los
Médicos Forenses en estos casos, en los cuales quedan reflejados todos los aspectos tanto legales
como sanitarios de la persona explorada, con la emisión de las conclusiones necesarias de asesoramiento a la autoridad judicial.
93
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DEL PROTOCOLO
PARA INTERNAMIENTOS INVOLUNTARIOS
1.- ANTECEDENTES MÉDICOS
(a)- Se debe hacer constar el día de ingreso del sujeto.
(b)- Se debe establecer si esta información nos la da el propio hospital, la refiere el enfermo o sus
familiares, o se tiene constancia de otros ingresos involuntarios por los archivos del Juzgado.
(c)- Las condiciones del ingreso hacen referencia a actuaciones específicas como necesidad de
fuerza pública o medidas de sedación-sujeción, si se trata de una modificación de internamiento voluntario a involuntario, determinando la causa, si el sujeto tolera el reconocimiento médico pero no acepta
la medida de ingreso o simplemente el sujeto es remitido por otros facultativos.
(d)- Recoger si es nula o parcial.
(e)- Determinar si el sujeto ha abandonado la medicación prescrita, si se trata de una modificación por diferentes circunstancias, si nunca había estado sometido a terapia psiquiátrica, si está sometido a terapia inespecífica por patología multiorgánica, etc...
(f)- Establecer si generan el cuadro psiquiátrico primario o si por el contrario su función es secundaria en el desencadenamiento del proceso mental. Ello puede quedar constatado por analíticas practicadas en el hospital que son de tipo cualitativo.
(g)- Se contempla la minoría de edad, prórroga de la patria potestad, incapaces, etc...
(h)- Existencia de pilares de asistencia social, y grado de adaptación del sujeto a su entorno.
2.- DIAGNÓSTICO
Se establecerá el diagnóstico de presunción en el caso de que no fuera claro, o el definitivo, si se
conociera.
El diagnóstico debe ser incluido en uno de los siguientes grupos:
- Demencias: diferentes tipos de demencias degenerativas, vasculares, orgánicas, tóxicas...
- Trastornos delirantes: esquizofrenia en todas sus formas, trastornos delirantes crónicos y psicósis
crónicas.
- Trastornos del humor: procesos de descompensación de trastorno bipolar, cuadros maniacos y
cuadros depresivos.
- Psicosis de difícil filiación: brotes psicóticos aislados y psicósis tóxicas.
- Trastornos de personalidad: diferentes tipos de personalidad patológica.
- Procesos mentales de tipo neurótico: trastornos de conversión, de adaptación, trastornos disociativos, trastornos facticios, trastornos obsesivo compulsivos, entre otros.
- Grupo indefinido: se recogen en este grupo las alteraciones de tipo multiorgánico, la anorexia
nerviosa, los trastornos del desarrollo y la ausencia de patología psiquiátrica.
94
3.- GRADO DE AUTONOMÍA PERSONAL
Se consignará si es completo o no. Es necesario especificar la situación del informado para cada
una de las actividades básicas de la vida diaria.
Deambulación. Deberá ser valorada tanto desde el punto de vista psíquico, con desorientaciones
frecuentes por lo cual requiere el acompañamiento de terceras personas, como físico, especificando la
necesidad de usar silla de ruedas, andador, muletas, apoyo, etc....
Posibilidad de pasar del sillón a la cama o necesidad de que se le realicen los cambios posturales.
Control de esfínteres. Especificar si existiera, si es incontinencia urinaria y/o fecal y si es solo nocturna o también diurna.
Funciones de aseo. Reflejar si no hay posibilidad o si solo requiere supervisión. Incluye las funciones del vestir.
Funciones de alimentación. Posibilidad de realizar la compra, hacer la comida, usar los fuegos y
necesidad de una alimentación específica (triturados, dietas líquidas, etc...). Se hará constar si la persona es capaz de comer sola y de usar los cubiertos.
Ulceras de decúbito. Existencia y necesidad de curas diarias y cambios posturales.
Adaptación interpersonal. Posibilidad de relaciones sociales del informado.
Adaptación patrimonial. Posibilidad de manejar una pensión, de comprar un periódico, de coger
un taxi o un autobús, etc...
4.- EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Se realizará una valoración de las diferentes funciones psíquicas, para conocer la afectación en
la capacidad de juicio y raciocinio.
Si el informado es sometido a pruebas complementarias o tests específicos, deberán ser recogidos y reflejados los resultados en este protocolo.
5.- CRITERIOS CLÍNICOS QUE SE CUMPLEN EN EL EXPLORADO PARA
SU INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO
Este es el apartado de mayor trascendencia desde el punto de vista médico forense. Es necesario que se cumplan los pasos establecidos, para justificar, desde el punto de vista médico forense, la
necesidad de la adopción de esta medida en contra de la voluntad del sujeto.
Así, se deberá constatar, la gravedad del cuadro psiquiátrico que presenta el sujeto, la posibilidad
de que se generen daños contra sí mismo, contra las personas y/o contra el entorno, la existencia de
unos medios de diagnóstico y de actuación terapéutica disponibles, y la imposibilidad de dar un consentimiento válido por razón de su trastorno mental.
Dentro del cuadro psiquiátrico que puede presentar el informado podemos encontrar como causas médicas que pueden justificar su ingreso involuntario, las siguientes:
- Estado confusional, con desorientación autopsíquica y alopsíquica.
Heteroagresividad de tipo verbal, física, etc..., que puede ir dirigida hacia las personas o hacia las
cosas.
Alteración de la imagen corporal, con repercusión multifuncional orgánica (pérdida de masa muscular, adelgazamiento, amenorrea, alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas...)
Posibilidad de tratamiento ambulatorio. El sujeto afecto de patología mental, presenta critica del
proceso y colabora a la medicación prescrita y al seguimiento médico correspondiente, por lo cual no
estará indicado su internamiento involuntario.
Ausencia de patología psiquiátrica, sin que haya constancia documental de su existencia, por lo
cual no está indicado el internamiento forzoso.
95
Deterioro cognitivo y orgánico, propio de los cuadros degenerativos o de tipo orgánico, con graves alteraciones de funciones corticales superiores de orientación y de memoria.
Síntomas psicóticos negativos en forma de abulia, apatía, rigidez afectiva, alteración del pensamiento , etc...
Requiere supervisión por parte de terceras personas para actividades básicas de la vida diaria y
existe nula conciencia de este problema, lo que indica el ingreso forzoso en centro adecuado.
Consumo perjudicial de tóxicos, que pueden actuar como factor primario siendo el elemento de
producción de la patología psiquiátrica, o como factor secundario en la génesis de la enfermedad mental, desencadenando o precipitando su aparición.
Alteraciones emocionales.
Ansiedad – angustia, siempre que este cuadro no vaya unido a una deprivación de tóxicos en
cuyo caso se integrará en otro apartado.
“Psicoticismo” en forma de cuadros delirantes y alucinaciones de cualquier tipo sensorial.
Alteraciones conductuales en forma de conductas desajustadas y apragmáticas no congruentes
con el modo de comportarse un sujeto.
Cuadros maniformes con aceleración generalizada de todas las funciones psíquicas: verborrea,
inquietud psicomotriz, alteración del ritmo de vigilia-sueño, etc....
Conductas autolíticas que suponen un riesgo vital evidente.
Catatonías que generan situación de riesgo a corto plazo.
Cuadros de agitación.
Simulación de enfermedad mental.
6.- TIPO DE CENTRO SOLICITADO
Se deberá informar respecto del tipo de centro donde debe ser ingresado el sujeto. Estas características vendrán definidas por la patología presente en el explorado y circunstancias especiales en
torno a la misma.
7.- CONCLUSIONES
A) - Establecer si la enfermedad que presenta el explorado es física, psíquica o físico-psíquica.
B) - Señalar el nombre de la enfermedad.
C) - Establecer el carácter de la enfermedad en relación al pronóstico, es decir, si es reversible o
irreversible, progresiva, degenerativa y la estabilidad de la misma según el estado actual de la ciencia
médica.
D) - Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.
E) - Especificar la profundidad de las alteraciones presentes en el sujeto: muy leves, leves, moderadas, graves y muy graves.
F) - Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.
G) - Señalar si se trata de internamiento urgente, de tipo ordinario, o es necesario el internamiento urgente para posteriormente establecer un internamiento en centro adecuado, de acuerdo a las
consideraciones establecidas.
96
INFORME MÉDICO FORENSE
(PARA INTERNAMIENTOS INVOLUNTARIOS )
JUZGADO
PROCEDIMIENTO
En
,a
de
de
Ante S Sª y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titular de este Juzgado......................................................................................................................................................
............................................... , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cumplimiento de lo ordenado, ha reconocido en el día de la fecha a :
en
de
años
ANTECEDENTES MÉDICOS
(a)- Fecha de ingreso en centro (en vía de urgencia) ........................................................................
(b)- Ingresos previos (en vía de urgencia)...........................................................................................
.............................................................................................................................................................
(c)- Condiciones del ingreso (en vía de urgencia)...............................................................................
.............................................................................................................................................................
(d)-Conciencia de enfermedad ............................................................................................................
(e)-Tratamientos y controles médicos ..................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(f)-Hábitos tóxicos ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(g) Situación jurídica ............................................................................................................................
(h) Situación social .............................................................................................................................
DIAGNÓSTICO
97
GRADO DE AUTONOMÍA PERSONAL
Deambulación ......................................................................................................................................
Posibilidad de transferencias ...............................................................................................................
Control de esfínteres............................................................................................................................
Funciones de aseo...............................................................................................................................
Funciones de alimentación ..................................................................................................................
Ulceras de decúbito .............................................................................................................................
Adaptación interpersonal .....................................................................................................................
Adaptación patrimonial .......................................................................................................................
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO
Existencia de trastorno mental severo.
Riesgo inmediato para el sujeto, otras personas y/o su entorno inmediato para el paciente negativo
Posibilidad de aplicar un tratamiento eficaz
98
Alteración de la capacidad mental del sujeto
TIPO DE CENTRO RECOMENDADO
CONCLUSIONES MÉDICO FORENSES
1.- La persona explorada presenta una enfermedad A)
denominada
B)
que tiene carácter C)
2.- La persona explorada
D)
hoy, E)
presenta en el día de
alteraciones mentales que repercuten sobre su
capacidad de conocer y de decidir.
3.- Estas alteraciones cognoscitivas e intelectivas F)
dad de otorgar un consentimiento válido.
limitan su capaci-
99
4 .- TIPO DE ACTUACIÓN QUE DEBE SER LLEVADA A CABO:
*G)
*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO ORDINARIO
Se cumplen los criterios clínicos que aconsejan el internamiento forzoso en centro asistencial adecuado.
*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO POR LA VÍA DE URGENCIA
La persona explorada fue ingresada por la vía de urgencia, presentando a su ingreso, una falta de
control de sus impulsos que supone un desprecio de las normas convencionales que regulan la conducta social, por lo cual se hizo necesario su ingreso en la Unidad Psiquiátrica Hospitalaria, como
medida terapéutica y cautelar, para evitar perjuicios sobre su integridad o daños y lesiones a las
cosas y personas de su entorno.
*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO POR LA VÍA DE URGENCIA E INGRESO POSTERIOR EN
CENTRO ADECUADO
La persona explorada ha requerido ingreso psiquiátrico por la vía de urgencia y dada la evolución
previsible del proceso mental, que cursa con nula conciencia de enfermedad e imposibilidad de llevar a cabo un tratamiento ambulatorio, requiere su ingreso en centro adecuado.
Leída se afirma y ratifica y firma con S.Sª, doy fé.
100
10. INCAPACIDADES
(DRA. BELTRÁN - DR. VICENTE)
LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL EN RELACIÓN A LA INCAPACIDAD
Diversas circunstancias pueden conducir a que un menor que llegue a la mayoría de edad no
reúna los requisitos necesarios para la capacidad de obrar, al no poseer, o poseer incompletamente,
los elementos integrantes de aquella. De análoga manera, un mayor que adquirió en su momento la
capacidad civil plena puede perderla si en el curso de la vida llegan a anularse las condiciones que
integran la aptitud para obrar con eficacia jurídica.
El legislador ha tenido en cuenta estas posibilidades y ha regulado las condiciones, requisitos y
procedimientos que hay que seguir para declarar la incapacidad de una persona y establecer las medidas necesarias para la adecuada protección del incapaz y de su patrimonio.
La legislación civil señala que son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por si misma.
Se hace constar expresamente en el procedimiento ... “oirá el Juez el dictamen de un facultativo”... “y acordará los dictámenes periciales necesarios o pertinentes... Nunca se decidirá sobre la incapacitación sin previo dictamen pericial médico”...
El nombramiento de oficio por el Juez será pertinente en estos procesos de incapacitación donde
adquiere especial relevancia la intervención del médico forense. La Ley acuerda que el perito puede ser
llamado en calidad de testigo pudiéndole pedir explicaciones las partes personadas, con contenido científico, al perito cualificado.
Lo que importa es señalar que con la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, pese a la inicial aportación escrita del informe, es el trámite oral de intervención de los peritos, el esencial donde se puede
reproducir en su totalidad del dictamen e incluso ampliarlo a los extremos imprescindibles para la definitiva eficacia probatoria de su contenido.
La utilización de un protocolo específico para pericias de incapacitación que posteriormente se
pueden prolongar hasta las situaciones de esterilización de incapaces, donde queden recogidos todos
los aspectos médico legales de la pericia que nos hacen llegar a las conclusiones médico legales que
interesan al tribunal, permitirán al perito, a la vista del principio de oralidad de la nueva ley, la defensa del
mismo en el juicio o la vista. Se concede al tribunal la facultad de acordar que comparezca el técnico para
mejor comprensión y valoración del dictamen realizado.
103
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN
DEL PROTOCOLO PARA EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD
1. DIAGNÓSTICO
Se establecerá el diagnóstico intentando adaptarse a la clasificación internacional de enfermedades mentales.
Es conveniente señalar, en el caso de que fuere conocida, la etiología de la enfermedad y si la misma
se considera irreversible Ello se establece muchas veces a través de documentos aportados a la causa como
la calificación de minusmalía que informa sobre el grado de disminución de la capacidad orgánica y funcional, al cual se deben unir los factores sociales complementarios para poder conocer el grado total de minusvalía, así como el plazo de validez, si el mismo es revisable o si por el contrario, es permanente.
2. ANTECEDENTES MÉDICOS
Se hará mención a los antecedentes personales, estableciéndose si los mismos son conocidos a
través de aportación de documentación médica, si la misma consta en autos, si nos son reseñados por
los familiares que acompañan al presunto incapaz o si por el contrario nos son dados a conocer por el
mismo sujeto.
En relación a los antecedentes familiares, son de interés por la carga genética que en muchos
casos acompaña a la enfermedad mental.
Es necesario conocer la historia familiar multigeneracional para ver como los factores de tipo
social, ambiental y familiar, han podido favorecer o precipitar la aparición de la desestructuración mental.
Se debe señalar:
– Presencia de estos trastornos en otros familiares.
– Edad en que se notaron los retrasos.
– Tipo de escolarización realizada.
– Posible relación con drogas de abuso.
3. GRADO DE AUTONOMÍA PERSONAL
Es necesario especificar la situación del informado para cada una de las actividades básicas de la
vida diaria.
104
– Deambulación. Deberá ser valorada tanto desde el punto de vista psíquico, con desorientaciones frecuentes por lo cual requiere el acompañamiento de terceras personas, como físico,
especificando la necesidad de usar silla de ruedas, andador, muletas, apoyo, etc....
– Posibilidad de pasar del sillón a la cama o necesidad de que se le realicen los cambios posturales.
– Control de esfínteres. Especificar si existiera, si es incontinencia urinaria y/o fecal y si es solo
nocturna o también diurna.
– Funciones de aseo. Reflejar si no hay posibilidad o si solo requiere supervisión. Incluye las funciones del vestir.
– Funciones de alimentación. Posibilidad de realizar la compra, hacer la comida, usar los fuegos
y necesidad de una alimentación específica (triturados, dietas liquidas, etc...). Se hará constar
si la persona es capaz de comer sola y de usar los cubiertos.
– Ulceras de decúbito. Existencia y necesidad de curas diarias y cambios posturales.
– Adaptación interpersonal. Posibilidad de relaciones sociales del informado.
– Adaptación patrimonial. Posibilidad de manejar una pensión, de comprar un periódico, de coger
un taxi o un autobús, etc...
4. CAPACIDAD ADAPTATIVA
Especificar el grado según los criterios de Ortega Monasterio.
Grado 4: Máxima pérdida de autonomía y habilidades personales, (no sabe comer solo y hay que
darle la comida en la boca, o sólo sabe usar la cuchara), siendo incapaz de coger algo para comer si no
se le da en la mano. Presenta incontinencia de esfínteres, necesitando ir sondado y con pañales para la
defecación. Es incapaz de llevar a cabo el mínimo aseo personal. Necesita ayuda para la deambulación
(muletas, apoyo de otra persona, silla de ruedas…).
Grado 3: Cierto grado de autonomía personal para tareas higiénicas y nutritivas elementales
(come solo pero no sabe hacerse un vaso de leche o un bocadillo, sabe lavarse partes del cuerpo pero
es incapaz de realizar un baño o una ducha). La deambulación se realiza sin ayuda, teniendo cierta capacidad para la deambulación pero con adecuada orientación (saber donde están las cosas de la casa o
donde se encuentra la panadería donde se compra el pan diariamente), pero no puede transitar por lugares desconocidos y únicamente pude realizar operaciones comerciales muy simples (comprar el periódico o una barra de pan).
Grado 2: Presenta cierta autonomía para la vida doméstica, pudiendo llevar a cabo sin problemas
las funciones de aseo y alimentación diaria. (Sabe asearse solo, preparar la comida...) Tiene capacidad
para la orientación en los desplazamientos urbanos y pude realizar operaciones comerciales de ligera
entidad.
Grado 1: Autonomía doméstica y social globalmente adquirida o conservada, así como aptitud
para actividades manuales propias de un adulto normal y administración económica de cierta complejidad (administrar una pensión), pero sin poseer aptitud para administrar operaciones económicas complejas.
105
5. SITUACIÓN SOCIAL
Se le preguntará quienes son los miembros integrantes de la unidad familiar, así como las actividades que el sujeto realiza diariamente y lugar de realización.
En este apartado se deberá reflejar qué muestra el estudio conductual del sujeto referido a:
– Tolerancia a la frustración: (reacciones de llanto, rabietas...).
– Dependencia de sus familiares.
– Respuesta a estímulos sensoriales (frío, calor, dolor...).
– Labilidad de su estado de animo. (risas inmotivadas o llanto fácil).
– Alteraciones de la alimentación.
– Alteraciones de la conducta sexual.
– Conductas estereotipadas, valorando si son automutilante o autoestimulante.
– Conductas de auto o heteroagresividad.
– Capacidad de ejecución de órdenes motoras.
– Comportamiento desinhibido.
– Indebida familiaridad con extraños.
6. CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN
Debe ser reseñado en el informe puesto que muchas veces la capacidad de comunicación del
presunto incapaz, está tan deteriorada que es imposible realizar una entrevista estructurada, por lo cual
se requiere la colaboración de sus familiares o personal que le acompaña a la exploración.
Se puede presentar en relación al lenguaje:
– Puede estar ausente o tener una estructura gramatical inmadura.
– Expresiones idiosincrásicas con las que solo están familiarizados las personas de su entorno.
– Entonación anómala elevando el tono al final de las palabras o frases.
– Valoración de la capacidad de comprensión del lenguaje.
– Deterioro de la capacidad imaginativa con ausencia de juegos de fantasía, simbólicos...
También es necesario valorar la expresión facial del reconocido: Puede faltar, ser mínima, o la
gestualidad resulta socialmente inapropiada.
7. CAPACIDAD INTELECTUAL
Los datos a tener en cuenta son:
– Leer o escribir.
– Conocimiento de los números y capacidad de calculo.
– Valoración del pensamiento abstracto mediante los test de asociación de ideas y de generalizaciones válidas.
– Valoración de lo absurdo.
– Conocimientos de información general.
106
8. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Se realizará una valoración de las diferentes funciones psíquicas, para conocer la afectación en
la capacidad de juicio y raciocinio.
Si el informado es sometido a pruebas complementarias o tests específicos, deberán ser recogidos y reflejados los resultados en este protocolo.
9. CONCLUSIONES
A) Establecer si la enfermedad que presenta el explorado es física, psíquica o físico-psíquica.
B) Señalar el nombre de la enfermedad.
C) Establecer el carácter de la enfermedad en relación al pronóstico, es decir, si es reversible o
irreversible, progresiva, degenerativa y la estabilidad de la misma según el estado actual de
la ciencia médica.
D) Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.
E) Especificar la profundidad de las alteraciones físico-psíquicas presentes en el sujeto: muy
leves, leves, moderadas, graves y muy graves.
F) Señalar el grado de incapacitación presente en el explorado, de acuerdo a la suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales y las reglas que rigen la vida en sociedad, así como el juicio presente para aplicarlos en un caso en concreto y la firmeza de voluntad precisa para inspirar una libre decisión, indicándole al legislador las medidas necesarias
para la adecuada protección del incapaz respecto de si mismo y de sus bienes.
107
INFORME MÉDICO FORENSE
(PARA EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD)
JUZGADO
PROCEDIMIENTO
En
,a
de
de
Ante S Sª y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Médico Forense Titular de este Juzgado......................................................................................................................................................
............................................... , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cumplimiento de lo ordenado, ha reconocido en el día de la fecha a :
en
de
años
DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES MÉDICOS (personales y familiares)
109
GRADO DE AUTONOMÍA PERSONAL
• Deambulación ..........................................................................................................................
• Posibilidad de transferencias ...................................................................................................
• Control de esfínteres ...............................................................................................................
• Funciones de aseo ..................................................................................................................
• Funciones de alimentación ......................................................................................................
• Ulceras de decúbito .................................................................................................................
• Adaptación interpersonal .........................................................................................................
• Adaptación patrimonial ............................................................................................................
CAPACIDAD ADAPTATIVA
SITUACIÓN SOCIAL
CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN
CAPACIDAD INTELECTUAL
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
110
CONCLUSIONES MÉDICO FORENSES
1.- La persona explorada presenta una enfermedad A)
denominada
B)
que tiene carácter C)
2.- La persona explorada
D)
hoy, E)
presenta en el día de
alteraciones mentales que repercuten sobre su
capacidad de conocer y de decidir.
4 .- TIPO DE ACTUACIÓN QUE DEBE SER LLEVADA A CABO:
*F)
*GRADO DE INCAPACITACIÓN GRAVE – TUTELA
La persona explorada presenta alteraciones mentales que repercuten sobre los elementos integrantes de la
capacidad, de manera que no posee la suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales,
juicio suficiente para aplicarlos en un caso en concreto y firmeza de voluntad precisa para inspirar una libre
decisión. Presenta alteraciones de la inteligencia y de la voluntad necesarias para obrar con conocimiento en
un determinado momento, por lo cual no es capaz del gobierno de su persona, ni de la administración de sus
bienes de forma adecuada, por lo cual su gradación de la incapacidad será total y procederá someterle a
TUTELA .
*GRADO DE INCAPACITACIÓN MODERADO – CURATELA
La persona explorada presenta ligeras alteraciones mentales que repercuten sobre los elementos integrantes
de la capacidad, de manera que posee solo algunos conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales, con limitación del juicio suficiente para aplicarlos en un caso en concreto, dependiendo de los requisitos
mínimos intelectivos y volitivos que son requeridos por el Derecho según la dificultad o gravedad del acto a
ejecutar. La incapacitación en este caso será parcial, determinándose que actos puede o no puede hacer por
si mismo el así incapacitado, según criterios juridico-cualitativos o según la cuantía económica de los actos
permitidos o no, debiendo quedar sometido a CURATELA.
*INCAPACITACIÓN ESPECIFICA – MEDIDA CAUTELAR
La persona explorada presenta un trastorno psíquico, que de momento no podemos considerar como perdurable, pertinaz o rebelde. Dicho proceso no lo podemos considerar como irreversible, tratándose de una patología de carácter transitorio. Se debería hablar de una incapacidad específica para tomar una decisión responsable concerniente a su persona en un momento determinado y/o para un acto en concreto. Ello se refiere a
la NECESIDAD DE TRATAMIENTO Y CONTROL MÉDICO ADECUADO, por presentar nula conciencia de
enfermedad.
Leída se afirma y ratifica y firma con S.Sª, doy fé.
111
11. ’’IN ARTÍCULO MORTIS’’
(DRA. BELTRÁN - DRA. BERMEJO)
La Ley 25/86 estableció el principio de la supresión de tasas judiciales y, en consecuencia, la gratuidad de los expedientes del Registro Civil. Ello significó la necesidad de ajustar las características del
Cuerpo de Médicos del Registro Civil, que quedaban como únicos funcionarios del Estado, que seguían
percibiendo sus emolumentos en forma de aranceles por cada acto profesional que realizaban, con cargo
a las tasas judiciales. Para ello, la Ley Orgánica 7/92, reguladora, entre otros extremos, de la integración
de personal médico en el Cuerpo de Médicos Forenses, en su parte dispositiva declara extinguido el
cuerpo de Médicos del Registro Civil, disponiendo que los funcionarios de dicho cuerpo, queden integrados en el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses, quedando sujetos desde el momento efectivo de dicha
integración al régimen jurídico que sea de aplicación al Cuerpo de Médicos Forenses.
A partir de ese momento, las actividades funcionariales médicas dentro del Registro Civil se
entenderán realizadas por los Médicos Forenses.
Contemplado el matrimonio desde su triple faceta como institución natural, institución sacramental de origen divino y contrato desde el punto de vista civil, se requiere la intervención activa de los contrayentes a través del consentimiento para que el matrimonio tenga validez.
La legislación civil concede una especial trascendencia al consentimiento para el matrimonio de
manera que la aptitud psicológica para prestar consentimiento válido exige el uso expedito de la inteligencia y de la voluntad, ya que, todo acto jurídico humano comienza por un acto de inteligencia, que
suele llamarse aprehensión cognoscitiva, merced al cual el ser humano conoce el bien o la cosa que será
objeto querido mediante la volición.
Se nos indica en el Código Civil que quienes deseen contraer matrimonio acreditarán previamente, en expediente tramitado conforme a la legislación del registro Civil, que reúnan los requisitos de capacidad establecidos en este Código. Si alguno de los contrayentes estuviera afectado de deficiencias o
anomalías psíquicas, se exigirá dictamen médico sobre su aptitud para prestar el consentimiento.
De esta premisa nace la necesidad de realización de reconocimientos rápidos, claros y concretos en momentos puntuales de la vida de las personas, por parte de los Médicos Forenses, para considerar desde el punto de vista médico su aptitud para consentir.
Dado que dichos reconocimientos se practican en lugares tan dispares como las Clínicas Médico Forenses, Centros Ocupacionales, salas de Hospitales, domicilios, entre otros, de aquí parte la necesidad de uso de un protocolo de actuación específica de los Médicos Forenses para estos casos, donde
concluyendo la exploración psiquiátrica, con valoración de todas y de cada una de las funciones mentales del explorado, se pueda emitir el dictamen, lo que permite al Juez seguir el trámite correspondiente
del matrimonio inmediatamente después de dicho reconocimiento.
115
INFORME MÉDICO FORENSE PARA EXPEDIENTES
“IN ARTICULO MORTIS”
REGISTRO CIVIL DE
PROCEDIMIENTO
En
,a
de
de
Ante el Juez del Registro Civil, y de mí, el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titular ........................................................................................................................................................
.......................................................... , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que,
en cumplimiento de lo ordenado, ha reconocido en el día de la fecha a :
En
a fín de determinar la CAPACIDAD MENTAL PARA CONTRAER MATRIMONIO.
PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA URGENTE
MEMORIA
Fijación
Adecuada
Ligeros defectos
Graves defectos
FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL
!
!
!
Adecuado
Leve deterioro
Moderado deterioro
Franco deterioro
!
!
!
!
Evocación reciente
Adecuada
Ligeros defectos
Graves defectos
!
!
!
PERCEPCIÓN
Adecuado
Alucinaciones
!
!
117
Evocación remota
Adecuada
Ligeros defectos
Graves defectos
!
!
!
AFECTIVIDAD
Eutímico
Insuficiencia
Depresión
Angustia
!
!
!
!
LENGUAJE
Correcto
Imp. Neurológica
Incoherente
Ausencia
!
!
!
!
ORIENTACIÓN
Temporal
Adecuada
Ligeros defectos
Graves defectos
!
!
!
Espacial
Adecuada
Ligeros defectos
Graves defectos
!
!
!
PENSAMIENTO
Autopsíquica
Adecuada
Ligeros defectos
Graves defectos
Adecuado
C. Delirantes
!
!
!
!
!
PERCEPCIÓN
Adecuado
Alucinaciones
!
!
CONCIENCIA
Alerta
Obnubilado
Estuporoso
Comatoso
!
!
!
!
CONDUCTA
Normal
Alterada
!
!
Se realiza una exploración con carácter urgente de las facultades mentales del informado/a según
Protocolo adjunto y, de la misma, se deduce :
La persona explorada SI !
NO !
SE ENCUENTRA EN CONDICIONES DE DECIDIR Y COMPRENDER LA TRASCENDENCIA DEL
ACTO A EJECUTAR Y DE PODER EXPRESAR SU VOLUNTAD.
Leído que le ha sido, se ratifica y firma con S.Sª., de lo que doy fé.
118
12. DROGODEPENDENCIAS
(DR. VICENTE - DRA. BELTRÁN)
En primer lugar para realizar un protocolo de reconocimiento de drogodependientes tenemos que
recordar la importancia penal de la drogodependencia y los aspectos que nos interesa resaltar.
El aspecto mas importante que hay que tener en cuenta es la imputabilidad que quiere decir atribuibilidad, es decir que hablamos de una persona imputable cuando se le pueden atribuir sus acciones
y es una condición imprescindible para la culpabilidad.
De forma clásica establecemos que la imputabilidad tiene dos elementos básicos que son la inteligencia y la voluntad. Es imputable aquel que mantiene íntegras las capacidades de entender y de querer. Por eso la imputabilidad es un concepto jurídico pero sus bases son psicobiológicas y para que el
jurista pueda establecer la imputabilidad necesita el informe del perito.
El Código Penal en el artículo 20 considera las circunstancias que eximen de responsabilidad criminal
Art. 20: “Están exentos de responsabilidad criminal:
1º El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto
con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.
2º El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el
consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que
produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se
hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o
actuar conforme a esa comprensión.
3º El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga
alterada gravemente la conciencia de la realidad....”
Por otra parte en el artículo 21 considera las circunstancias atenuantes: “Son circunstancias atenuantes:
1º Las causa expresadas en el capítulo anterior, cuando no concurrieren todos los requisitos
necesarios para eximir de responsabilidad en los respectivos casos.
2º La de actuar el culpable a causas de su grave adicción a las sustancias mencionadas en el
número 2º del artículo anterior....”
La valoración que hace nuestro Código respecto de la imputabilidad es la siguiente: Cuando una
persona es imputable le aplica la pena correspondiente, según el precepto infringido y las reglas generales del mismo. Cuando estima que una persona es semi-imputable, disminuye la pena y prevé la posible aplicación de una medida de seguridad. Cuando estima que una persona es inimputable no le aplica
ninguna pena, es decir le absuelve, y le aplica las medidas de seguridad pertinentes.
121
Hay que tener en cuenta que la drogodependencia en sí misma puede ser irrelevante y lo que
interesa jurídicamente es la determinación de la situación del sujeto en el momento de cometer los
hechos.
En relación con las drogodependencias el Código Penal establece tres posibilidades de aplicación de circunstancias que eximen de responsabilidad criminal:
1ª La intoxicación plena.
2ª El síndrome de abstinencia.
3ª Psicosis tóxicas o demencias orgánicas.
Cualquiera de estas situaciones debe ser lo suficientemente intensas como para provocar una anulación de su capacidad para comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. En
este sentido resulta muy difícil encontrar casos en los que se den estos requisitos de forma completa.
Con respecto a las circunstancias que atenúan, en relación con las drogodependencias, hay que
decir que cualquier afectación incompleta puede ser utilizada para disminuir la pena y por otra parte,
según el apartado 2º, la mera acreditación de la adicción calificada como grave puede facilitar una atenuante. En este sentido podemos decir que resulta relativamente fácil conseguir una atenuante al diagnosticar de grave una adicción.
Por todo ello, en el momento del reconocimiento el Médico Forense debe contemplar, en su informe, por un lado los aspectos que puede necesitar el Juez para tomar las medidas inmediatas y los necesarios en la fase de Juicio oral para aplicar, en su caso, en la Sentencia, las circunstancias modificadoras
de la responsabilidad criminal.
Para cumplir estos objetivos, en los casos de drogodependientes, se deben contestar las siguientes
cuestiones:
a) ¿ El reconocido es dependiente de alguna sustancia o grupo ?
b) ¿ Presenta un cuadro de Síndrome de Abstinencia y en qué grado ?
c) ¿ Puede prestar declaración ?
d) ¿ Necesita tratamiento específico ?
e) ¿ Tiene afectadas las bases biológicas de la Imputabilidad ?
La importancia de estos dictámenes es evidente ya que sirven de base para la aplicación, en su
caso, de las Circunstancias Eximente o Atenuante cuando se hallan modificadas las bases biológicas de
la Imputabilidad.
Conscientes de esta importancia y ante el aumento considerable de los sujetos con drogodependencia, se ha intentado por parte de varios autores la sistematización en la recogida de datos en las
exploraciones practicadas en estos casos. Nosotros con la experiencia acumulada hemos modificado
algunas de las cuestiones recogidas y adaptamos el protocolo a la situación actual.
La utilización del protocolo es muy sencilla y se puede completar en pocos minutos. En nuestro
caso utilizamos un modelo con casillas con algunos espacios para las cuestiones que no se contemplan
expresamente en los cuadros. La sistemática es clásica con la anamnesis, que incluye los antecedentes
patológicos y los síntomas de abstinencia y una exploración en la que se hace especial hincapié en la
exploración psicopatológica, estigmas de consumo y signos de abstinencia mas frecuentes, ademas de
los datos de interés general como la tensión arterial y el pulso.
122
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO DE DROGODEPENDIENTES
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
APELLIDOS:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTUDIOS REALIZADOS:
PROFESIÓN O EMPLEOS.
2. DATOS DEL RECONOCIMIENTO.
LUGAR DEL RECONOCIMIENTO:
FECHA:
HORA:
JUZGADO:
PROCEDIMIENTO:
MÉDICO FORENSE:
3. ANAMNESIS
3.1.CONSUMO DE DROGAS PREFERENTES:
!
!
!
!
!
!
!
!
HEROÍNA:
COCAÍNA:
ANFETAMINAS:
CANNABIS:
BENZODIACEPINAS:
METADONA:
ALCOHOL:
OTRAS:
3.2. CONSUMO DE DROGAS ASOCIADAS:
!
!
!
!
!
!
!
!
HEROÍNA:
COCAÍNA:
ANFETAMINAS:
CANNABIS:
BENZODIACEPINAS:
METADONA:
ALCOHOL:
OTRAS:
123
3.3. TIEMPO DE CONSUMO:
3.4. CANTIDAD:
3.5. ADMINISTRACIONES DIARIAS:
3.6. VÍA UTILIZADA:
3.7. PERÍODOS DE DESHABITUACIÓN:
CENTROS:
TRATAMIENTOS DESHABITUACIÓN:
3.8. ÚLTIMA DOSIS:
3.9. MEDICAMENTOS EN PERÍODO DE ABSTINENCIA:
3.10. ANTECEDENTES PERSONALES:
! INGRESOS HOSPITALARIOS:
! INGRESOS PSIQUIÁTRICOS:
ENFERMEDADES CRÓNICAS:
! HEPATITIS:
! VIH:
! OTRAS:
TRATAMIENTOS ACTUALES:
ALERGIAS:
3.11. SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA:
! ANSIEDAD:
! ESCALOFRÍOS:
! DOLORES ÓSEOS Y/O MUSCULARES:
! INSOMNIO:
! NÁUSEAS:
! OTROS:
3.12. TIPO DE DELITO:
! HURTO/ROBO:
! ATRACO:
! CONTRA LA SALUD:
! OTROS:
3.13. FECHA Y HORA DEL DELITO:
3.14. RECONOCIMIENTO DEL DELITO:
124
4. EXPLORACIÓN.
4.1.PSICOPATOLÓGICA:
! CONCIENCIA:
! ORIENTACIÓN:
! PERCEPCIÓN:
! MEMORIA:
! LENGUAJE:
! PENSAMIENTO:
! AFECTIVIDAD:
4.2.CONSTANTES: T.A:
PULSO:
Tª.:
4.3.PIEL Y MUCOSAS:
! COLORACIÓN:
! HIDRATACIÓN:
4.4.INSPECCIÓN DE ESTIGMAS:
! FLEXURA DE CODO IZQUIERDO:
! FLEXURA DE CODO DERECHO:
! ANTEBRAZO IZQUIERDO:
ANTEBRAZO DERECHO:
! DORSO DE LA MANO IZQUIERDA:
! DORSO DE LA MANO DERECHA:
! OTROS:
4.5. INTENSIDAD DE LOS ESTIGMAS:
! LEVE:
! MEDIO:
! GRAVE:
! MUY GRAVE:
4.6.DATA DE LOS ESTIGMAS:
RECIENTES:
ANTIGUOS:
RECIENTES Y ANTIGUOS:
4.7. SIGNOS DE ABSTINENCIA:
! SUDORACIÓN PROFUSA:
! LACRIMEO:
! BOSTEZOS FRECUENTES:
! RINORREA:
! MIDRIASIS:
! PILOERECCIÓN
! TEMBLORES:
! VÓMITOS:
! DIARREA:
! AGITACIÓN PSICOMOTRIZ:
! OTROS:
125
5. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
RESULTADOS:
! ORINA:
! SANGRE:
! CABELLOS:
6. CONCLUSIONES:
6.1. DIAGNÓSTICO:
! NO PADECE ENFERMEDAD.
! PRESENTA ABUSO DE SUSTANCIA.
! DEPENDENCIA:
6.2. GRADO DE DEPENDENCIA:
! LEVE.
! MODERADA.
! GRAVE.
6.3. ESTADO ACTUAL:
! NO PADECE ENFERMEDAD ACTUAL.
! SÍNDROME DE ABSTINENCIA:
! INTOXICACIÓN AGUDA:
! PSICOSIS TÓXICA:
6.4. TRATAMIENTO MÉDICO URGENTE: NO !
TRASLADO CENTRO DE SALUD: NO !
INGRESO HOSPITALARIO: NO !
6.5. OTRAS:
126
SI !
SI !
SI !
INFORME TIPO
JUZGADO DE INSTRUCCIÓN Nº
Procedimiento:
INFORME MÉDICO-FORENSE
En
,a
de dos mil
.
Ante S.S.ª el Magistrado/Juez de Instrucción, asistido de mí, el Secretario, comparece el
Médico Forense D.
, quien previa promesa que presta en forma debida, manifiesta que por mandato judicial ha reconocido a
, en las dependencias del
Juzgado de Guardia, a las
horas, con el fin de dictaminar sobre DROGODEPENDENCIA.
Del examen realizado se realiza el siguiente informe.
ANTECEDENTES DE INTERÉS MÉDICO LEGAL: Se trata de un hombre/mujer de
años de edad, que ha realizado estudios de
, y ha trabajado como
.
ANAMNESIS: Refiere que desde hace unos
años es consumidor de
como sustancias preferentes y de forma ocasional utiliza
. Utiliza la vía
y consume
gramos de cada sustancia
preferente en
administraciones diarias, siendo la última dosis hace unas
horas y
en este periodo si/no ha consumido otra sustancia.
Refiere
(síntomas de abstinencia).
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Ha padecido (HEPATITIS, CANDIDIASIS, NEUMONÍAS, VIH,
OTROS).
EXPLORACIÓN: No/Si se observan estigmas de consumo de tóxicos por vía intravenosa en las flexuras de los codos y en los antebrazos de intensidad grave y de carácter recientes y antiguos. Desde
el punto de vista psicopatológico se encuentra orientado en espacio y tiempo. Su inteligencia y
voluntad se encuentran dentro de los límites de la normalidad. No se observan alteraciones de tipo
mental que cursen con ideas delirantes o alucinaciones.
Presenta
(signos de abstinencia), siendo la tensión arterial de
mm. de Hg. y el pulso
rítmico a
latidos por minuto.
Durante el reconocimiento no/si se recoge una muestra de
para análisis en el Laboratorio.
CONCLUSIONES.
Primera.- El reconocido presenta una historia de consumo de
años de evolución.
Segunda.- En el momento de la exploración si/no presenta un cuadro de Síndrome de abstinencia a
.
Tercera.- No requiere tratamiento médico de urgencias.
Cuarta.- En este momento no se observan alteraciones psicopatológicas.
Quinta.- La historia clínica es compatible si/no con una dependencia
en fase de
Leído se ratifica y firma con Su Señoría, de lo que doy fé.
127
13. EMBRIAGUEZ AGUDA
(DR. VICENTE - DRA. BELTRÁN)
La embriaguez es el conjunto de fenómenos psíquicos y somáticos debidos a la intoxicación
aguda generalmente por bebidas alcohólicas, aunque se puede producir por la acción de otros tóxicos.
El cuadro de embriaguez tiene una gran importancia médico legal ya que puede ser una causa
de exención o atenuación de la responsabilidad criminal y por otra parte en el Código Penal se incluye
como delito “el que condujere vehículos a motor o un ciclomotor bajo la influencia de drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas o bebidas alcohólicas”.
Aunque las normas administrativas establecen tasas concretas de alcoholemia para la conducción de vehículos, en el Código Penal se utiliza una expresión ambigua “bajo la influencia de las bebidas
alcohólicas” por lo que es conveniente el reconocimiento clínico para establecer dicha influencia.
La utilidad de un protocolo para el reconocimiento de una persona con la sospecha de un cuadro
de embriaguez es evidente y viene dado por la necesidad de homologar la recogida de datos y así informar con mayor precisión sobre esta influencia de las bebidas alcohólicas, drogas tóxicas o estupefacientes.
UTILIZACIÓN DEL PROTOCOLO: El protocolo tiene una estructura clásica de historia clínica con
los datos de identificación, la anamnesis y la exploración.
En la anamnesis se contemplan expresamente los datos del incidente que ha motivado la detención con mención de la ingesta anterior o simultánea de alimentos, bebidas u otras sustancias. En los
antecedentes hemos de conocer la existencia de intervenciones quirúrgicas, sobre todo la gastrectomía
que modifica la absorción del alcohol, antecedentes de enfermedades crónicas respiratorias que puedan
incidir en el desarrollo de la prueba de detección de alcohol en el aire espirado y otras enfermedades
que puedan simular la embriaguez. Tiene gran importancia recoger datos sobre tratamientos y hacer
constar los medicamentos que ha tomado con las dosis y el tiempo transcurrido desde la última dosis.
Igualmente tiene mucha importancia recoger los datos de la última comida, el consumo de alcohol u otras
sustancias y ala toma simultánea de medicamentos.
En la exploración después de una descripción general del aspecto, vestidos, actitud y constitución
se recogen los datos de importancia en la embriaguez. El primer signo que hay que investigar que tiene
una gran correlación con la intoxicación es el aliento alcohólico que cuando está presente podemos
hablar, al menos de una intoxicación leve. El resto de la exploración se centra sobre todo en la exploración neurológica con el equilibrio y la deambulación como signos mas importantes a estudiar. Posteriormente se incluye la recogida de muestras de sangre y orina con mención del laboratorio donde son remitidas para su análisis.
Finalmente se contemplan las conclusiones a las que podemos llegar, siempre haciendo constar
que se trata de unas conclusiones de carácter clínico y no basadas en resultados de laboratorio.
La forma de cumplimentarlo es muy fácil y se consigue terminar la exploración en pocos minutos.
131
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO
PARA LA SOSPECHA DE EMBRIAGUEZ
1. DATOS IDENTIFICATIVOS.
APELLIDOS:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DEL RECONOCIMIENTO:
FECHA:
HORA:
JUZGADO:
PROCEDIMIENTO:
MÉDICO FORENSE:
2. ANAMNESIS
2.1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
2.1.1. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
! GASTRECTOMÍA:
! OTRAS:
2.1.2. INGRESOS HOSPITALARIOS:
2.1.3. ENFERMEDADES CRÓNICAS:
! DIABETES:
! EPILEPSIA:
! DEPRESIÓN:
! ENF. FEBRILES:
! T.C.E.:
! H.T.A.:
! CARDIOPATÍAS:
! ENF. RESPIRATORIAS:
! ENF. MENTALES:
! OTRAS:
2.1.4. TRATAMIENTOS ACTUALES:
! MEDICAMENTOS:
! DOSIS:
! PERIODICIDAD:
! ÚLTIMA DOSIS:
2.2. ALERGIAS:
133
2.3. HÁBITOS TÓXICOS.
! ALCOHOL:
! TABACO:
! HEROÍNA:
! COCAÍNA:
! CANNABIS:
! OTROS:
2.4. SOBRE LOS HECHOS:
2.4.1. INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS:
CANTIDAD:
TIEMPO:
2.4.2. TOMA DE MEDICAMENTOS: (especificar nombres)
DOSIS:
TIEMPO:
2.4.3. COMIDA:
TIEMPO:
ALCOHOL SIMULTÁNEO:
2.4.4. CONSUMO SIMULTÁNEO DE OTRAS SUSTANCIAS:
3. EXPLORACIÓN.
3.1. ASPECTO GENERAL:
! EUFÓRICO:
! DESPIERTO:
! ABATIDO:
! TEMBLOROSO:
! SOMNOLIENTO:
3.2. VESTIDOS:
! ORDENADOS:
! ARRUGADOS:
! SUCIOS:
! ROTOS:
3.3. CONSTITUCIÓN FÍSICA:
! CORPULENTO:
! PESO MEDIO:
! DELGADO:
3.4. ACTITUD:
! CORRECTA:
! EXCITADA:
! INSULTANTE:
! INDIFERENTE:
! LLOROSA:
! CALLADA:
! SOMNOLIENTA:
134
3.5. ALIENTO ALCOHÓLICO: NO:
SÍ:
3.6. LESIONES (CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE)
! INDEMNE:
! CONTUSIONES:
! HERIDAS:
! FRACTURAS:
3.7. OJOS:
! MIRADA NORMAL:
! MIRADA BRILANTE:
! CONJUNTIVAS:
! INYECTADAS:
! NORMALES:
! PÚPILAS:
! DILATADAS:
! CONTRAÍDAS:
! AREACTIVAS:
3.8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
3.8.1. PARES CRANEALES:
! NISTAGMUS.
3.8.2. REFLEJOS O/T: ! SIMÉTRICOS:
! EXAGERADOS:
3.8.3. SENSIBILIDAD:
3.8.4. TEMBLORES:
! MIEMBROS SUPERIORES:
! LENGUA:
3.8.5. EQUILIBRIO:
DEAMBULACIÓN:
! DEAMBULACIÓN EN LÍNEA RECTA:
! OJOS CERRADOS:
! OJOS ABIERTOS:
! DEAMBULACIÓN EN PUNTILLAS:
! DEAMBULACIÓN EN TALONES:
! PRUEBA DE ROMBERG
3.8.6. DEDO NARIZ (OJOS CERRADOS):
! DEDO ÍNDICE DERECHO:
! DEDO ÍNDICE IZQUIERDO:
135
3.8.5. TALÓN-RODILLA
! APOYADO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
! APOYADO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
4.DATOS COMPLEMENTARIOS:
RECOGIDA DE SANGRE:
REMISIÓN AL
LABORATORIO DE:
RECOGIDA DE ORINA:
REMISIÓN AL
LABORATORIO DE:
5. CONCLUSIONES:
Desde un punto de vista clínico NO ESTÁ BAJO LA INFLUENCIA DE LAS BEBIDAS
ALCOHÓLICAS.
Clínicamente se encuentra BAJO UNA LIGERA INFLUENCIA ALCOHÓLICA.
Clínicamente se encuentra BAJO UNA IMPORTANTE INFLUENCIA ALCOHÓLICA.
EL ESTADO CLÍNICO EVIDENCIA UNA CLARA EMBRIAGUEZ.
LA SITUACIÓN CLÍNICA HACE SOSPECHAR EL CONSUMO DE OTROS TÓXICOS. (Especificar
si se puede)
En
Fdo.:
136
, a
de
dos mil
MODELO DE SOLICITUD DE ALCOHOLEMIA
INSTITUTO MEDICINA LEGAL
JUZGADO N.º
PROCEDIMIENTO JUDICIAL:
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
Ruego practique la DETERMINACIÓN DE ALCOHOL EN LA MUESTRA DE SANGRE, que
se ha extraído en las dependencias de:
el día de la fecha, a las
horas, utilizando el método habitual de punción, con la autorización del interesado, sin emplear alcohol en la asepsia de la piel y procediendo a recoger la muestra en un recipiente hermético, estéril, debidamente identificado con anticoagulante y conservada en
frío hasta su traslado al Laboratorio del Instituto de Medicina Legal.
En la ciudad de
,a
de
de
EL MÉDICO FORENSE:
Fdo.- Dr. D.
Recibida en el Laboratorio:
REGISTRO GENERAL:
REGISTRO LABORATORIO:
RESULTADO
ALCOHOLEMIA:
Fdo.
Fecha:
137
14. LEVANTAMIENTO DE CADÁVER
(DRA. BERMEJO - DR. GINER)
El médico forense, como parte integrante y fundamental de la Comisión Judicial, en la práctica
diaria se encuentra en la mayoría de las ocasiones, en la dinámica de participar en las Diligencias de
Levantamiento de Cadáveres tanto en casos de muertes de origen violento como de origen natural, de
forma precipitada y rápida por las circunstancias profesionales de todas aquellas personas que intervienen en la misma, así como por especiales características afectivas y emocionales de familiares y allegados del fallecido.
Por ello es frecuente que los datos de mayor o menor relevancia se anoten de forma sesgada
intentando guardar muchos de ellos en la memoria del perito, lo que da lugar a pérdidas e imprecisiones
posteriores de elementos que pueden ser de gran ayuda para el caso concreto.
A tal fin nos planteamos la elaboración de una pequeña guía, donde se ha intentado reflejar de
forma más o menos exhaustiva aquellos elementos que con mayor frecuencia nos encontramos en la
práctica diaria.
Son tan variados y múltiple los datos que podemos encontrarnos en este campo de la Medicina
Legal que hemos preferido plasmar sólo aquellos que aparecen con mayor asiduidad en un levantamiento que podríamos calificar como “normal”, siendo conscientes de que existen casos “especiales” para los
cuales el cumplimiento de esta guía sería manifiestamente insuficiente.
OBJETIVOS
Esta guía está pensada para ser cumplimentada durante el desarrollo de la Diligencia de Levantamiento de Cadáver, a fin de poder realizar una recogida de datos e indicios de interés Médico Forense de una forma sistemática completa y práctica para la mayoría de los Levantamientos considerados
como no complicados o habituales.
CUMPLIMENTACIÓN DE LA GUÍA
Para una mayor sistemática de la cumplimentación de la guía la hemos estructurado siguiendo el
orden cronológico habitual de actuación desde el momento en que se nos comunica el hecho hasta que
finaliza el levantamiento.
Así primero se recogen los datos del lugar y se fijan, antes de su modificación por los actuantes,
obteniendo las muestras o indicios que forman parte de la escena y que nos sean de interés. A continuación pasamos al estudio del cadáver para a través del estudio del mismo, de las ropas, lesiones, etc,
poder establecer las primeras Consideraciones Médico Forenses acerca del origen de la muerte, así
como de todas aquellas otras circunstancias que la han rodeado.
141
DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE CADÁVER
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE PATOLOGÍA FORENSE
! P.N.
! G.C.
! Otros_________________
HORA:
DÍA:
NOMBRE DEL FALLECIDO:
HORA DEL LEVANTAMIENTO:
POBLACIÓN:
PROTOCOLO
AVISO:
! G.C.T.
! Hospital
DÍA DE LA SEMANA:
LUGAR:
! Domicilio
! Hotel
! Hospital
LOCALIZACIÓN:
! Dormitorio
! Cama
! Salón
! Asiento
! Carretera:
! Vía Urbana:
! Vía férrea:
! Calzada
! Calzada
! Vía
! Arcén
! Cuneta
! Acera
! Portal
! Lateral vía ! Estación
! Playa:
! Campo:
! Mar
! Zona agrícola
! Orilla
! Monte
! Cocina
! Suelo
! Otros____
! Baño
! Río
! Otros _____________________________________________________
CROQUIS DEL LUGAR DE LOS HECHOS (FOTO)
DATOS REFERENTES AL CADÁVER:
Posición del cadáver:
! Decúbito supino
! Decúbito prono
! Decúbito lateral ! derecho ! izquierdo
! Otras __________________________.
Ropas:
! Vestido
Ojos: ! Abiertos
! Desnudo
! Estado de los vestidos:
! limpios
! sucios
! revueltos
! Cerrados
143
Estado de los fenómenos cadavéricos:
! Rigidez
!
!
!
!
!
Intensa
! Mandíbula
Moderada
! Cuello
Leve
! Resto del cuerpo: __________
Ausente
Reinstauración tras ser vencida: ! Sí
! No
! Livideces. ! Inicio:
! Sí
! No
! Situadas en la parte posterior del cuello:
! Confluyen en la parte posterior del cuello:
! Desaparecen al comprimir fuertemente:
! Otras situaciones: ! Ventrales ! Dorsales
! Instauradas
! Oscuras
! Trasposición
! Rosadas
! Ausentes
! Leves
!
!
!
!
Sí ! No
Sí ! No
Sí ! No
Otras____
! Enfriamiento: - Perceptible al tacto:
! pies ! manos ! cara
- Perceptible al tacto en partes cubiertas: ! Sí ! No
- Comprobación de la temperatura con termómetro:
! Superficie del cadáver: _______.
! Ambiental: Aire:_____ Agua: ______.
! Cavidades cadavéricas (recto/boca): _____.
! Deshidratación:
! Mancha esclerótica
! Opacidad corneal
! Pérdida de la tensión ocular
! Putrefacción (indicar fase):______________________.
Posible data de la muerte: ________________________.
Signos de violencia en el cadáver:
! Sí
! No
Tipo de lesiones encontradas en el cadáver:
1.2.3.4.5.6.7.8.-
Erosiones.
Excoriaciones.
Hematomas.
Heridas.
Fracturas.
Quemaduras.
Lesiones no traumáticas ___________________________________________________________.
Otros ____________________________________________________________________________.
Origen de las lesiones:
! Contuso.
! Arma blanca.
! Arma de fuego.
! Otros: ___________________________________________________________.
144
Localización de las lesiones:
Regiones anatómicas:
VISIÓN VENTRAL DEL CADÁVER:
1. Cara.
2. Cara anterior del cuello.
3. Hombros y regiones claviculares.
4. Cara ventral del brazo.
5. Cara ventral del antebrazo.
6. Cara palmar de las manos.
7. Cara anterior del tórax.
8. Cara anterior del abdomen.
9. Región pélvica y genital.
10. Cara anterior de los muslos.
11. Rodillas.
12. Cara anterior de las piernas.
13. Cara anterior de los pies.
VISIÓN POSTERIOR DEL CADÁVER:
1. Cuero cabelludo.
2. Cara posterior del cuello.
3. Porción posterior de los hombros y homóplatos.
4. Cara dorsal de los brazos.
5. Cara dorsal de los antebrazos.
6. Cara dorsal de las manos.
7. Región dorsal.
8. Región lumbar.
9. Región glútea.
10. Región posterior de los muslos.
11. Hueco poplíteo.
12. Región gemelar y tobillo.
13. Plantas de los pies.
Antecedentes patológicos:
! Mediatos __________________________________________________________.
! Inmediatos _________________________________________________________
SIGNOS DE VIOLENCIA EN EL LUGAR DE LOS HECHOS:
! Estancia revuelta.
! Ropas del fallecido rotas.
! Otras: _____________________________
! Signos de violencia externa presumiblemente provocada por el propio fallecido:
• Datos propios de autoagresión: _________________________.
• Otros: _____________________________________________.
145
OBJETOS PRÓXIMOS AL CADÁVER:
! Notas.
! Restos de tóxicos u objetos para su administración (jeringuillas, papelinas, cucharillas,
etc.):____________________________________.
! Armas
! Armas blancas (especificar)____________________.
! Armas de fuego
“
____________________.
! Armas contundentes _________________________.
! Otros_____________________________________ .
! Colillas.
! Restos orgánicos
! Pelos
! Manchas: ! Sangre
! Semen
! Otros fluidos orgánicos______.
! Manchas inorgánicas (especificar) ____________________________.
TOMA DE MUESTRAS EN EL LUGAR DEL LEVANTAMIENTO:
!
!
!
!
!
!
Jeringuillas.
Papelinas.
Colillas.
Sangre.
Orina.
Otras______________________________________ .
DESTINO DE LAS MUESTRAS:
a) Laboratorio:
b) Sección:
! Instituto Medicina Legal
! Policía Científica.
! Toxicología
! Histología
! Biología
! Hemogenética.
! Instituto Nacional de Toxicología
! Criminalística
OTROS DATOS DE INTERÉS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
Nombre del fallecido:
Origen de la muerte: ! Natural
Posible causa:
Posible data:
Otras:
146
! Violenta.
15. AUTOPSIA
(DRA. BERMEJO - DR. GINER)
Si hay alguna faceta del quehacer profesional del Médico Forense con el que más se nos identifique es por el de la práctica de autopsias médico legales. Y si bien esta creencia popular no es del todo
cierta, sí que en cierto modo nos diferencia del resto de profesionales de la medicina. Quizás sea por ello
que muchos de nosotros encontramos en esta faceta de nuestro trabajo una satisfacción especial cuando tenemos plena conciencia de una labor bien hecha.
Ante esta perspectiva hemos abordado el proyecto de realizar una guía para llevar una sistemática en la sala de autopsias de forma que cuando nos enfrentemos al informe a realizar, una vez que
hayamos abandonado la sala de autopsias y ya no estemos ante el cadáver que tantos datos nos ha
aportado, no dejemos ninguno de ellos olvidado por haber confiado en nuestra capacidad de retentiva
tanto visual como apreciativa.
Por ello hemos intentado elaborar un guión de la metódica a seguir y de los datos a tomar lo más
completa posible para todos aquellos casos que nos resultan en un principio cotidianos o habituales en
la sala de autopsias. Siempre intentando que no nos quede al azar o en el tintero algún dato que nos
conduzca finalmente a la realización de un exhaustivo informe de autopsia.
OBJETIVOS
Hemos pensado en este guión para ser cumplimentado en el momento de la práctica de la autopsia, de forma que por una parte nos ayude a tener una sistemática en el desarrollo del examen externo
y posterior prosección del cadáver y que por otra nos ayude a la redacción del informe de autopsia también de una manera sistemática y completa.
CUMPLIMENTACIÓN DE LA GUÍA
Antes de referirnos a la cumplimentación de la presente guía, queremos mencionar que ésta a
su vez se complementa y es complementaria de la guía que ya conocéis de Levantamiento de Cadáver, ya que al igual que en ella, hemos intentado seguir cierto orden cronológico, de forma, que aquí
comenzamos, tras la filiación del fallecido, con un breve espacio para el Levantamiento del Cadáver y
de la Historia Clínica, sobre todo en aquellos casos en los que no se haya realizado la diligencia de
Levantamiento.
Siguiendo el orden lógico y habitual de la práctica de la autopsia, comenzamos por los datos que
externamente nos da el cadáver, como son en primer lugar los propios de identificación; estado de los
149
fenómenos cadavéricos, que compararemos con los extraídos del Levantamiento para un mejor establecimiento de la data de la muerte; lesiones externas con una distribución regional de las mismas (tanto de
origen natural como de origen violento). Para pasar posteriormente al estudio interno de las distintas
cavidades orgánicas, procurando el estudio completo de todos y cada uno de los órganos del cadáver.
Tras finalizar la descripción de las lesiones y datos hallados en cada uno de los territorios orgánicos,
pasamos a la descripción de la toma de muestras que se ha ido realizando en cada momento de la práctica de la autopsia, detallando en cada caso a qué Sección del Laboratorio irá dirigida, así como al Laboratorio al que se envio. Recogiendo finalmente los resultados obtenidos, con la redacción de las Consideraciones y Conclusiones Médico Forenses. Con todo ello estaremos en las más óptimas de las
condiciones de la elaboración del definitivo Informe de Autopsia.
150
PROTOCOLO DE AUTOPSIA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE PATOLOGÍA FORENSE
Nº PROTOCOLO
APELLIDOS:____________________________________________________________________________
NOMBRE: _______________________________________ SEXO: ! V ! M
EDAD________
DÍA:
HORA:
IDENTIFICACIÓN:
!
!
!
!
!
!
!
LUGAR:
Familiar u otra persona presente en el levantamiento.
D.N.I., Pasaporte, Carné de conducir.
Policial (Dactiloscopia, etc)
Hospital.
ADN
Dentario.
Ropas (descripción y estado):
! Raza: _________________.
! Otros ________________________.
ANTECEDENTES SUMARIALES:
LEVANTAMIENTO: ! SÍ
! NO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE HISTORIA CLÍNICA:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
EXAMEN EXTERNO DEL CADÁVER:
.- Datos referidos al propio fallecido:
a)
b)
c)
d)
Constitución:
Peso/ talla:
Color de iris:
Cabello:
-
Tipo:
- Longitud:
- Color:
!
!
!
!
!
!
Oscuro
! Castaño
Rizado.
Ondulado.
Liso.
Calvice.
otros:
!
!
!
!
!
Negro.
Castaño.
Rubio.
Pelirrojo.
Blanco.
! Verde
! Azul.
151
e) Dentición (Desarrollo y estado):
f) Otros:
! Cicatrices antiguas.
! Tatuajes.
! Amputaciones.
! Señales propias de maniobras terapéuticas.
! __________________________________.
.- Estado de los fenómenos cadavéricos:
1) Rigidez:
a) Extensión:
b) Intensidad:
c) Evolución:
2) Livideces: a) Coloración: ! Oscuras. ! Rosadas. ! Claras.
b) Situación: ! Dorsales. ! Ventrales. ! Cefálicas.
! Miembros inferiores.
c) Evolución:
3) Temperatura:
a) Termómetro:
b) Tacto
4) Deshidratación:
5) Putrefacción:
.- Lesiones externas del cadáver:
A)
LESIONES PROPIAS DE PATOLOGÍA ESPONTÁNEA (Descripción y localización):
B)
LESIONES DE CARÁCTER TRAUMÁTICO:
1) Cabeza:
a) Cuero cabelludo:
b) Cara:
- Ojos: ! Petequias.
! Coloración de conjuntiva.
! Color de iris.
! ____________.
152
- Nariz:
! Heridas.
! Fracturas.
! ___________ .
- Boca:
!
!
!
!
- Pómulos:
! Heridas.
! Fracturas.
! _______________ .
- Mentón:
! Heridas
! Fracturas.
! _______________.
Labios.
Lesiones dentarias traumáticas.
Lengua.
________________ .
- Pabellones auriculares.
2) Cuello:
a) Movilidad: ! Normal.
! Anormal.
b) Lesiones:
!
!
!
!
!
Heridas.
Lesiones compresivas:
Surco de ahorcadura (descripción):
Compresiones por estrangulación (descripción):
_____________________________.
3) Tórax:
! Heridas (tipo, tamaño, forma y localización).
- Incisas.
- Contusas.
- Arma de fuego.
! Hundimientos costales (fracturas costales).
! _________________________________ .
4) Abdomen:
! Heridas (Tipo, tamaño, forma y localización):
- Incisas.
- Contusas.
- Arma de fuego.
! ________________________________ .
153
5) Periné:
- Aparato genital femenino:
! Vulva e himen.
! Vagina.
- Aparato genital masculino:
! Testículos y pene.
- Región anal y perianal.
6) Región Dorsal:
! Heridas:
- Incisas.
- Contusas.
- Arma de fuego.
- ______________________________.
! ______________________________.
7) Región Lumbosacra:
! Heridas:
- Incisas.
- Contusas.
- Arma de fuego.
- ______________________________.
! ______________________________.
8) Miembros Superiores:
! Derecho:
- Hombro.
- Brazo.
- Codo.
- Antebrazo.
- Mano.
! Izquierdo:
- Hombro.
- Brazo.
- Codo.
- Antebrazo.
- Mano.
9) Miembros inferiores:
! Derecho:
- Articulación de la cadera.
- Muslo.
- Rodilla.
- Pierna.
- Pie.
154
! Izquierdo:
- Articulación de la cadera.
- Muslo.
- Rodilla.
- Pierna.
- Pie.
EXAMEN INTERNO DEL CADÁVER:
TÉCNICA DE AUTOPSIA EMPLEADA:
A) MATA
B) VIRCHOW
C) OTRAS.
.- Cabeza:
1) Cara interna del cuero cabelludo:
2) Meninges:
a) Edema / Congestión
b) hemorragias:
! Subaracnoideas.
! Subdurales.
! Intraparenquimatosas.
! Intraventriculares.
c) Otras:____________________
3) Cerebro:
a) Edema / Congestión
b) hemorragias:
! Subaracnoideas.
! Subdurales.
! Intraparenquimatosas.
! Intraventriculares.
c) Otras:____________________
4) Cerebelo:
a) Edema / Congestión
b) hemorragias:
! Subaracnoideas.
! Subdurales.
! Intraparenquimatosas.
! Intraventriculares.
c) Otras:____________________
5) Tronco y protuberancia:
6) Plano óseo:
! Bóveda.
! Base de cráneo.
7) L.C.R.
155
.- Cuello:
1) Colgajos:
2) Músculos:
3) Paquete visceral:
! Laringe.
! Tráquea.
! Esófago.
4) Paquete váculo-nervioso:
5) Columna cervical:
.- Tórax:
1) Peto y arcos costales:
2) Espacios pleurales:
- Derecho:
• Derrames:
! Seroso.
! Mucoso.
! Hemático
• Adherencias:
! No
! Sí (Leves/ moderadas/ intensas).
- Izquierdo:
• Derrames:
! Seroso.
! Mucoso.
! Hemático
• Adherencias:
! No
! Sí (Leves/ moderadas/ intensas).
3) Pulmones:
a) Derecho:
• Edema.
• Congestión.
• Otras___________
b) Izquierdo:
• Edema.
• Congestión.
• Otras___________
156
4) Mediastino:
• Anterior
• Medio
• Posterior
5) Pericardio:
6) Corazón:
- Peso:
- Examen externo:
- Epicardio
- Coronarias
- Examen interno (Cavidades):
- Derechas: Miocardio: Isquemia: ! Antigua
! Reciente
Válvulas
Cavidades
- Izquierdas:
Miocardio: Isquemia: ! Antigua
! Reciente
Válvulas
Cavidades
7) Grandes vasos:
.- Abdomen:
1) Cara interna de la pared abdominal:
2) Diafragma:
3) Estómago:
! Contenido:
! Estado de las paredes
4) Hígado:
! Degeneración grasa
! Cirrosis: Macronodular/ Micronodular
! Heridas / Desgarros traumáticos
5) Vesícula y vías biliares:
! Litiasis: Sí / No
! Estallido: Sí / No
6) Páncreas:
7) Bazo:
8) Intestino:
157
9) Peritoneo y mesenterio:
10) Grandes vasos abdominales:
.- Aparato genito-urinario:
1) Riñones
a)Derecho:
b)Izquierdo:
2) Suprarrenales:
3) Uréteres y vejiga:
4) Periné:
5) Recto y esfínter anal:
6) Columna lumbar y pelvis ósea.
7) Aparato genital femenino:
a) Útero:
b) Ovarios y trompas:
8) Aparato genital masculino:
a) Próstata:
b) Uretra:
c) Estudio interno de testículos.
TOMA DE MUESTRAS:
A) SECCIÓN DE TOXICOLOGÍA.
!
!
!
!
!
Sangre
Conservante,
Suero
! Orina
Riñón
! Corazón
Vómitos ! Vesícula, bilis
Otras .........................................
anticoagulante ____________________________
! Pulmón
! HÍgado
! Cerebro ! Estómago y contenido
! Pelos
B) SECCIÓN DE HISTOPATOLOGÍA:
Sustancia fijadora empleada:_________________________
! Encéfalo ! Hígado
! Riñón
! Útero y anejos
! Corazón ! Bazo
! Estómago
! Músculos
! Pulmón
! Páncreas ! Intestino
! Otros .........................................
158
C) SECCIÓN DE CRIMINALÍSTICA:
!
!
!
!
!
!
Restos óseos
! Colgajos cutáneos
!
Cartuchos, proyectiles, armas
!
Uñas
! Fibras
!
Fauna cadavérica
!
Contenido bronquial
Otras muestras __________________________
Ropas
Pelos
Pinturas
Contenido gástrico
ANÁLISIS BIOLÓGICOS Y DE HEMOGENÉTICA
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Sangre V.D.! Sangre V.I.
! Pulmón
! Médula ósea
Bazo
! Hígado
! Agua, ml:
! Orina
Heces
! Contenido estómago
Contenido intestinal
! Cerebro
Riñón
! Saliva
! Liquido anniotico
Humor vitreo
! Restos óseos
! Molares
Músculo
! Muestras clínicas
Citológias
! Restos placentarios
Restos fetales
! Biopsia parafina
Alimentos
! Ejemplar botánico
Setas
! Sellos/sobres
! Pelos
Colillas cigarros
Lavado
! Hisopo
! Ropas víctima
! Ropas agresores
Soportes sólidos
Otras_______________________________.
1. Envasado
2. Fecha de toma de muestras y envasado.
3. Fecha de envío.
4. Fecha de recepción de resultados.
DESTINO:
Laboratorio:
! Instituto Medicina Legal
! Instituto Nacional Toxicología
! Otros____________________________
RESULTADOS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
159
CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES:
CONCLUSIONES MÉDICO FORENSES:
1. Identificación
2. Origen de la muerte:
! Natural
! Violenta
! Pendiente de resultados
3. Causa inmediata:
4. Causa intermedia:
5. Causa fundamental:
6. Etiología médico-legal:
! Accidental
! Suicida
! Homicida
7. Data de la muerte:
! Conocida:
! Pendiente de resultados laboratorio:
! Desconocida
160
16. DONACIÓN DE ÓRGANOS
(DR. GINER - DRA. BERMEJO)
La obtención de órganos de donantes fallecidos para fines terapéuticos tiene una gran transcendencia socio-sanitaria, el Real decreto 2070/1999, de 30 de diciembre regula las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos. Dicho decreto establece como diagnostico de la muerte el cese irreversible
de las funciones cardiorrespiratorias que se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras un
período apropiado de observación o de las funciones encefálicas, esto es, la constatación de coma arreactivo de etiología estructural conocida y carácter irreversible se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras un período apropiado de observación. Por lo tanto la extracción de órganos de fallecidos sólo podrá hacerse previa comprobación y certificación de la muerte realizadas en la forma, con los
requisitos y por profesionales cualificados, con arreglo a lo establecido en este Real Decreto, y teniendo
en cuenta los protocolos incluidos en el anexo 1 del Real Decreto, las exigencias éticas, los avances científicos en la materia y la práctica médica generalmente aceptada.
En los casos de diagnostico de muerte por cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias
para la certificación de muerte y de la extracción de órganos, será necesario la existencia de un certificado de defunción extendido por un médico diferente de aquel que interviene en la extracción o el trasplante. En los supuestos de muerte encefálica será exigible la existencia de un certificado médico formado por tres médicos, entre los que debe figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la
unidad médica donde se encuentre ingresado, o su sustituto. En ningún caso dichos facultativos podrán
formar parte del equipo extractor o trasplantador de los órganos que se extraigan.
La obtención de órganos de donantes fallecidos para fines terapéuticos podrá realizarse si la persona fallecida, de la que se pretende extraer órganos, no haya dejado constancia expresa de su oposición a que después de su muerte se realice la extracción de órganos. En el caso de que se trate de
menores de edad o personas incapacitadas, la oposición podrá hacerse constar por quienes hubieran
ostentado en vida de aquellos la representación legal, conforme a lo establecido en la legislación civil.
El Real Decreto establece que en los casos de muerte accidental así como cuando medie una
investigación judicial, antes de efectuarse la extracción de órganos deberá recabarse la autorización del
juez que corresponda, el cual, previo informe del médico forense, deberá concederla siempre que no se
obstaculice el resultado de la instrucción de las diligencias penales. En los casos de muerte por parada
cardiorrespiratoria, el médico encargado de la extracción antes de iniciar las técnicas de preservación
para asegurar la viabilidad de los órganos lo comunicara al Juzgado de Instrucción competente, a fin de
que, si lo estima necesario, pueda establecer cualquier limitación o indicación positiva para su práctica.
Transcurrido el tiempo establecido desde la comunicación (15 minutos) sin que el Juzgado haya formulado indicación alguna, previamente a iniciar las maniobras de conservación, se extraerán muestras de
líquidos biológicos (20cc. de sangre y si es posible 20 cc. de orina y 20cc. de jugo gástrico) y cualquier
163
otra muestra que pudiera estimarse oportuna en un futuro de acuerdo con los protocolos referidos en el
anexo 1 de este Real Decreto. Estos protocolos regularán también la “cadena de custodia” de las muestras depositadas en el hospital a disposición del juez instructor, que determinará su destino.
La solicitud de la extracción de órganos deberá acompañarse del certificado de defunción referido en los apartados 3 a 4 de este artículo, según se trate, junto con un informe médico explicativo de las
circunstancias personales y de ingreso en el hospital, y una hoja acreditativa, firmada por el responsable a quien corresponda dar la conformidad para la extracción, de que el médico o médicos que firman
el certificado de defunción son distintos al que va a realizar la extracción de órganos y/o el trasplante.
Como establece el Real Decreto de 2070/99 la función del Medico Forense es determinante a la
hora de autorizar el explante, por ello se elabora el presente protocolo que pretende agilizar la emisión
de los informes así como facilitar esta labor y unificar criterios.
NORMAS DE APLICACIÓN
En el primer recuadro se reseñaran los datos generales referentes al juzgado instructor, procedimiento, Médico Forense que realiza el informe, nombre del donante y centro hospitalario.
Seguidamente, segundo recuadro, se harán constar los documentos que se aportan para realizar el informe solicitado, Epicrisis, historia clínica, parte de lesiones a su ingreso en el hospital, documento donde se detallan los órganos a explantar, certificado de defunción, exploraciones complementarias
realizadas y documento de autorización por parte del Director Médico del centro Hospitalario. Este apartado es de especial importancia ya que el estudio de esta documentación nos tiene que permitir conocer
todos los datos relativos a la causa de la muerte y por lo tanto poder completar los apartados 3 y 4 del
protocolo para establecer la idoneidad o no del explante desde el punto de vista medico-legal. Por lo tanto
si con la documentación entregada no podemos establecer con certeza algunos de los apartados de
dichos puntos, sobre todo en cuanto a la etiología de las lesiones, causa final de la muerte y lesiones
que presenta, se debería contactar con el hospital para que de la forma mas breve posible haga llegar al
Medico Forense todo la documentación necesaria para la emisión del informe.
En apartado tercero rellenaremos la causa final de la defunción, como se realizo la comprobación de la misma, mediante el cese de las funciones cardiorespiratorias o encefálicas, la hora de la
misma y de especial relevancia, desde el punto de vista medico-legal, la etiología de las lesiones que originaron la muerte.
Como ya hemos mencionada con anterioridad la documentación aportada nos tiene que permitir
rellenar el apartado cuarto, ya que en el mismo reseñaremos las distintas lesiones que presenta, su
localización topográfica y su naturaleza.
El quinto recuadro se deducirá del contenido de los tres apartados anteriores y nos permitirá
establecer si el explante interfiere o no en la posterior practica de la autopsia judicial.
El sexto recuadro se rellenara en el supuesto que el explante no interfiera en el resultado de la
autopsia y consideremos necesario que antes de que se realice el mismo, se tomen muestras biológicas
que pueden tener interés para estudios posteriores toxicológicos, criminalisticos,... y que podrían verse
alteradas.
Finalmente en el séptimo recuadro se concluye si desde el punto de vista médico legal existe
inconveniente o no para que se realice el explante de órganos o la posibilidad de realizar un explante
condicionado a no manipular determinadas zonas o a no extraer determinados órganos.
164
PROTOCOLO DE AUTORIZACIÓN DE EXPLANTE
1 Datos generales
Juzgado nº:
Fecha:
Procedimiento nº:
Médico Forense:
Nombre del donante:
Hospital donde esta ingresado:
2 Documentación aportada:
! Epicrisis
! Historia Clínica
! Parte de lesiones a su ingreso en el hospital
! Documento donde se detallan los organos a explantar.
! Exploraciones complementarias: EEG, Potenciales evocados, Sonografía doppler transcraneal...
! Certificación de defunción
! Documento de autorización por parte del Director Médico del centro Hospitalario.
3 Datos relativos a la muerte
Causa Final de la muerte:
Comprobación de la misma: ! Cese funciones encefálicas
! Cese funciones cardiorespiratorias.
Hora:
Etiología del traumatismo:
! Laboral
! Trafico
! Accidental
! Suicida
! Homicida
! Otros
4 Lesiones que presenta:
– Cráneo:
! Hemorragias:
! Fracturas:
! Extradural
! Subaracnoidea
! Intraparenquimatosa
! Frontal
! Parietal
! Temporal
! Occipital
! Subdural
! Otras
– Cuello:
! Fracturas columna cervical
! Lesiones paquete vascular.
! Fracturas osteo-cartilaginosas
! Otras
165
– Tórax:
!
!
!
!
!
!
!
– Abdomen: !
!
!
!
!
!
Fracturas costales
Fractura esternón
Fracturas columna dorsal
Lesiones pulmonares
Lesiones cardiacas
Lesiones grandes vasos
Otras
Fracturas columna lumbo-sacra
Lesiones hepáticas.
Lesiones de bazo
Lesiones renales
Lesiones vísceras huecas
Otras
– Miembros superiores:
– Miembros inferiores:
– Otras lesiones:
5 Interfiere el explante el resultado de la práctica de la autopsia
! Si
! No
6 Toma de muestras
! No
! Si:
! Sangre (numero de tubos.......)
! Humor vitreo
! Contenido gástrico
! Otras
! Orina
7 CONCLUSIONES
Examinada la documentación aportada SI o NO existe inconveniente médico-legal para que
se realice el explante de los órganos.
Se puede realizar el explante de órganos sin extraer ni manipular:.............................................
166
17. RECONOCIMIENTOS EN AGRESIONES SEXUALES
(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. GINER)
La violencia de género, violencia ejercida sobre las mujeres afecta a la esencia misma de las relaciones humanas y atenta contra los Derechos y la Salud.
En todas las sociedades, en mayor o menor medida, las mujeres y niñas están sujetas a malos
tratos de índole física, sexual y psicológica, independientemente de su nivel de ingresos, clase social y
cultural.
Dentro de esta violencia de género nos encontramos con las agresiones sexuales, a las cuales
va dirigido el presente protocolo y que por su esencia misma se extiende no solo a las mujeres sino también a los hombres aunque estadísticamente se objetive una menor proporción de casos.
Las agresiones sexuales se encuentran incluidas en el Código Penal Español en su Título VIII,
bajo la denominación de Delitos contra la Libertad Sexual.
Catalogándose como uno de los actos con violencia que puede derivar en consecuencias más o
menos complejas para sus víctimas, se ha visto la necesidad de crear una asistencia multidisciplinar integrando los distintos estamentos actuantes que lleve a primar por encima de todo las necesidades de la
víctima como persona.
Con el presente protocolo sanitario se intenta describir un determinado orden en la asistencia
sanitaria así como la normalización de la toma de datos, controles y seguimiento de la víctima.
A la hora de sentarnos a realizar la exploración y cumplimentar dicho protocolo, incluso mucho
antes, en realidad cuando se tiene conocimiento de la presunta agresión sexual y sabemos que todo el
equipo multidisciplinar se va a poner en marcha, me gustaría que cada uno de los componentes del equipo tomara conciencia de que la agresión sexual es una situación compleja, dramática para la víctima, en
la que la mayoría de las veces su versión no coincidirá con la del presunto agresor y sólo através de los
datos recogidos, actuando como un puzzle, se podrá llegar al convencimiento de lo que ha sucedido.
Nuestro agradecimiento al Dr. Cobo Plana, compañero Médico Forense y Director de la Clínica
Médico Forense de Zaragoza quien con la lectura de su Manual de Asistencia integral a las mujeres víctimas de agresión sexual, hizo que tomaramos conciencia de la necesidad absoluta de pensar en cada
una de las piezas de ese puzzle que, en muchas ocasiones, ha sido la clave del informe pericial realizado.
169
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO EN UNA AGRESIÓN SEXUAL
DATOS GENERALES:
Fecha:
Lugar de Reconocimiento:
Médicos que realizan reconocimiento:
Jdo de Instrucción de
Nº de Procedimiento:
Existe denuncia previa:
Hora:
Médico Forense:
Ginecólogo:
nº
Sí
Comisaría Policía:
Guardia Civil:
No
Juzgado Guardia:
DATOS DE LA VICTIMA:
Nombre:
Apellidos:
Fecha nacimiento:
D.N.I.
Domicilio:
Acude sola?
Sexo:
Estado Civil:
Lugar de Residencia.
Telf. contacto:
Telf. padres y/o amigos:
! Sí.
! No. Personas que le acompañan: Nombre:
Relación con la víctima:
INFORMACIÓN:
Explicación de:
- Art. 191 C.P. puntos 1 y 2.
( Necesidad de denuncia. No detención del proceso por perdón del acusado)
- Reconocimiento médico que se va a realizar.
- Consentimiento informado. ! Sí
! No
MUJER / NIÑA:
HISTORIA GINECOLÓGICA:
Menarquia:
Fórmula menstrual.:
F.U.R.:
_ G _P _A.
Actividad sexual previa:
! Sí
Desde cuando ?
Cuántas horas antes de la agresión? _ Conocido: ! Si ! No
! No.
E.T.S:
! Sí.
! No.
171
Uso de anticonceptivos:
! Sí.
Hormonales.
Preservativos.
Diafragma/DIU
Espermatizidas.
! No.
HOMBRE / NIÑO:
Actividad sexual previa: :
Uso de lubricantes:
! Sí
¿Desde cuando?
¿Cuántas horas antes de la agresión? _ Conocido: ! Sí
! No.
! Sí
! No
Enfermedades transmisión sexual:
! Sí.
! No.
DATOS DE LA AGRESIÓN:
Fecha.
Hora.
Lugar.
Agresiones sufridas:
Penetración Vaginal, ____Anal, ____ Bucal, ____ Masturbación______
Eyaculación
! Sí
! No
Zona de eyaculación_________
Introducción de objetos.
! Sí
! No
Tipo de objeto___________
Besos/ Tocamientos.
! Sí
! No
! Sí.
! No.
Relación con la víctima.
Datos identificativos.
AGRESOR:
Nº de agresores.
Conocido:
Empleo de intimidación:
Verbal. !
Física. !
Arma blanca. !
Arma fuego. !
Otros
Defensa por parte víctima:
! Sí.
Provocó lesiones en el agresor:
! Sí.
! No
Actividad posterior del agresor.
172
! No.
Reg. Anatómica: .........................
(especificar).
! No
VÍCTIMA:
Tenía disminuida la conciencia.
Se encuentra afecta de alguna
Estado emocional:
Actividad posterior a la agresión:
Se ha lavado?
Se ha cambiado de ropa?
Ha tomado medicación?
! Sí
! Sí
! No
! No
! Sí
! No
! Sí
! No
! Sí Tipo________ Hora________
EXPLORACIÓN
1.- GENERAL:
Constitución.
Nutrición
Estado de las ropas: Integras:
Manchadas:
! Sí
! Sí
2.- EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:
Lenguaje coherente:
! Sí
Alter. Curso pensamiento:
! Sí.
Alter. Percepción:
! Sí.
Orientada tiempo y espacio:
! Sí.
Memoria:
! Sí.
Atención conservada:
! Sí.
Capacidad de juicio dentro normalidad: ! Sí.
! No
! No
!
!
!
!
!
!
!
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
Dicha alteración psicopatológica impresiona de:
Consumo de alcohol.
! Sí.
!
Consumo drogas.
! Sí
!
Consumo fármacos.
! Sí
!
Cuadro psicótico.
! Sí
!
Déficit intelectual.
! Sí
!
No.
No.
No.
No.
No
Tiempo.
Tipo.
Vía.
3.- EXAMEN DE LAS LESIONES Y TOMA DE MUESTRAS.
1.- ESPECÍFICAS DE AGRESIÓN SEXUAL:
Localización oral y perioral:
1.1.1 Examen.
173
1.2 Senos mamarios:
1.2.1 Examen
1.3 Localización anal y perianal:
1.3.1 Examen.
Presencia de: Pelos ! Sí
! No
1.4. Localización a nivel genital.
A.- Himeneal.
A.1. Examen.
B.- Vulva
B.1 Examen.
C.- Vagina.
C.1 Examen
174
Esperma ! Sí ! No
D.- Horquilla posterior y fosita navicular:
D.1. Examen.
2.- OTRAS LESIONES:
2.1. Lesiones por arma blanca:
2.2. Lesiones por arma de fuego.
2.3. Lesiones que demuestren el uso de instrumentos:
2.4. Lesiones de abordaje sexual:
2.5. Lesiones de agarramiento.
175
2.6. Lesiones de defensa.
2.7 Lesiones figuradas.
2.8. Huellas dentarias.
4.- TOMA DE MUESTRAS A NIVEL GENITAL.
– Hisopos secos y estériles (3):
orificio vaginal (1)
Canal endocervical (2)
–
–
–
–
Si el himen se halla intacto:
orificio vaginal (2).
Lavado vaginal con S. Fisiológico (10 ml):
Extensión en porta para observación en fresco (opcional):
Recogida de Pelos: Víctima: ! Sí ! No
Agresor: ! Sí
! No
5.- TOMA DE MUESTRAS DE EXTRAGENITALES.
5.1.-Toma de muestras en localización bucal y perioral
Hisopos secos y estériles (2):
Cara interna incisivos superiores (1)
Orofaringe (1)
Lavado bucal con S. Fisiológico (10 ml):
Extensión en porta para observación en fresco (opcional).
5.2.- Toma de muestra en localización anal y perianal
Hisopos secos y estériles (2):
Canal ano-rectal(1)
Esfínter anal (1)
Lavado anal con S. Fisiológico (10 ml):
Extensión en porta para observación en fresco (opcional
5.3.- Toma muestra de uñas.
Se recoge material subungueal en tubo seco y estéril.
5.4.- Toma muestra manchas en piel.
Esperma (raspado en frasco estéril y seco).
Sangre (raspado en frasco estéril y seco).
176
Localización.
Localización.
(Si se observa abundante materia
fecal, desechar primer hisopo)
5.5.- Toma muestra de sangre:
Se recogerá 1 tubo de 5 ml con anticoagulante (1mg EDTA Na sólido/ml sangre).
Etiquetado: Nombre víctima y fecha.
Podrá solicitarse: ! Drogas. ! Alcohol. En este supuesto deberá recogerse otro tubo con 5 ml
de sangre a ser posible con 50 mg. de oxalato potásico/50 mgs de fluoruro sódico.
5.6.- Toma muestra de orina:
Se recogerá en frasco de orina estéril, sin conservante y deberá hallarse refrigerado.
Etiquetado: nombre víctima y fecha.
Se solicitará:
! Drogas.
! Embarazo.
5.7.- Recogida de ropa.
Ropa interior.
Braga.
Ropa vestir.
Chaqueta.
Sujetador.
Camisa.
Calzoncillo.
Pantalón.
Camiseta.
Otros
Etiquetado: Nombre.
Tipo prenda.
Fecha.
Lugar recogida.
La ropa deberá estar seca e introducirse en un envoltorio individual y transpirable.
6.- CADENA DE CUSTODIA DE LAS MUESTRAS RECOGIDAS:
6.1 Muestras recogidas por el médico Forense
- Remitidas a
- Método de transporte y medios de conservación.
6.2 Muestras recogidas por el médico asistencial hospitalario.
177
6.- RECOMENDACIONES:
1.- RECOGIDA DE MUESTRAS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
Deberán ser recogidas preferentemente y remitidas por personal facultativo al centro hospitalario de
referencia.
(2) Hisopos vaginales
endocervicales
anales
faríngeos.
Ambos hisopos irán en medio de mantenimiento.
8.- ACTITUD TERAPÉUTICA:
Tratamiento Profiláctico:
! Toxoide tetánico.
Tratamiento Sintomático:
Derivación a Centro Asistencial.
Derivación a Servicios Sociales.
178
! E.T.S
! Anticoncepción.
NORMAS DE UTILIZACIÓN
Se llevará a cabo de forma preferente en Centro Hospitalario y en colaboración con un médico especialista en Ginecología. La exploración se complementará con la lectura, en caso de existir, de la
denuncia de los hechos por parte de la víctima ante el organismo competente. En el supuesto caso
de objetivarse minusvalía física y/o psíquica se recomienda solicitar a los familiares informes médicos y antecedentes.
DATOS GENERALES DE LA VÍCTIMA E INFORMACIÓN.
Son importantes a la hora de poder remitir el informe al órgano jurisdiccional ya que sitúa el lugar
del reconocimiento, quien conoce del expediente y aquellos datos necesarios en relación con la víctima para que en el caso de que no se pueda localizar en el domicilio facilitado, pueda averiguarse
su paradero.
La información de lo que se va a realizar y su trascendencia jurídica puede, en algunas ocasiones,
disuadir a la víctima en aquellos casos de “distorsión de la realidad” por miedo a un embarazo.
EXPLORACIÓN GENERAL.
En ella se hará constar el aspecto de la víctima su constitución y nutrición.
HISTORIA GINECOLÓGICA.
Va encaminada a conocer antecedentes ginecológicos para correlacionar con los hallazgos de la
exploración y permite obtener información para encaminar la investigación analítica.
DATOS DE LA AGRESIÓN.
Nos indicará en que zona anatómica deberemos centrarnos en la exploración y recogida de muestras y determinará la gravedad de los hechos.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA.
Se valorará aquel o aquellos estados que puedan disminuir de algún modo su conciencia y/o voluntad. En el caso de consumo de drogas y/o alcohol se valorará la conveniencia o no de recoger muestras de sangre o en su defecto orina teniendo en cuenta las limitaciones interpretativas de los resultados analíticos de esta última.
EXAMEN DE LAS LESIONES.
1.- Específicas de agresión sexual.
Localización oral y perioral: Valorar la integridad de los pliegues mucosos que existen entre los alveolos dentarios y la mucosa labial interna. Objetivar lesiones traumáticas en labios.
Senos mamarios: La exploración es similar a la de otra región corporal. Las lesiones a ese nivel pueden tener una connotación sexual específica.
Localizacion anal y perianal. Valorar lesiones mucosas y afectación del esfínter interno.
Lesiones himeneales, Aparecerán en aquellas mujeres que no hayan tenido previamente relaciones
sexuales o no hayan parido vía vaginal. Se especificarán los desgarros del himen, posición horaria,
179
antigüedad de los mismos, existencia de hematomas en el seno de las carúnculas himeneales, sangrado activo.
Lesiones en vulva, vagina, horquilla posterior y fosita navicular. Valorar lesiones de continuidad,
hematomas, equímosis.
2.- Otras lesiones.
2.1 Las lesiones por arma blanca, arma de fuego o aquellas que demuestren el uso de instrumentos además de la diferente gravedad que puedan ocasionar demostrarán la condición de la
aceptación de la violencia o intimidación de la agresión sexual. En su uso suelen verse con frecuencia pequeños cortes a nivel del cuello, región infraclavicular, paraesternal o intermamario.
2.2 Lesiones de abordaje sexual. Localizadas en cara interna y anterior de los muslos y en glúteos.
Generalmente son erosiones lineales, superficiales, paralelas provocadas por las uñas de los
dedos.
2.3 Lesiones de agarramiento. Localizadas en cuello, muñecas, cara interna y superior de los brazos, flexura de los codos y tobillos. Valorar hematomas y su forma y localización.
2.4 Lesiones de defensa. Situadas en cara externa del antebrazo, dorso de la mano, cara palmar
de la mano y en los nudillos.
2.5 Lesiones figuradas. Entendiendo por aquellas las que indican apoyo violento sobre terreno irregular o bien de arrastre. Son frecuentes en codos, manos y glúteos.
2.6 Huellas dentarias. En ellas además de la localización deberemos realizar una valoración antropométrica (hacer siempre foto).
TOMA DE MUESTRAS
Con independencia del laboratorio donde se vayan a realizar las determinaciones analíticas, se
seguirán las directrices dadas por el Instituto Nacional de Toxicología recogidas en la ORDEN de 8
de noviembre de 1996 por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por dicho Instituto.
CADENA DE CUSTODIA DE LAS MUESTRAS RECOGIDAS.
Se especificarán aquellas muestras que recoja el médico Forense y las que se queden en medio
hospitalario para valoración por su médico asistencial de enfermedades de transmisión sexual,
infecto contagiosas, gestación y riesgo neonatal en los casos de continuidad del embarazo etc..
Se indicará el laboratorio a donde son destinadas las muestras para su análisis, precinto, medio de
conservación y de transporte.
RECOMENDACIONES
Se valorará por parte del médico asistencial el tratamiento médico a instaurar.
De forma conjunta con el Médico Forense se objetivará la necesidad de derivación a Servicios
Sociales y/o centro asistencial.
Deberá cubrirse con prontitud la asistencia psicológica y/o psiquiátrica por parte del C. de salud
mental de referencia a fin de valorar y tratar posibles secuelas psíquicas.
180
18. SISTEMA DE REGISTRO Y ARCHIVO
EN PATOLOGÍA FORENSE
(DRA. BERMEJO - DR. GINER)
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
SERVICIO DE PATOLOGÍA
Nº REGISTRO GENERAL:
PROTOCOLO
NOMBRE:______________________________________________________________________________
JUZGADO Nº:__________ DE ______________________ PROCEDIMIENTO: ____________________
MÉDICO FORENSE:_____________________________________________________________________
FECHA DE INGRESO EN EL I.A.F.:__________________ FECHA DE SALIDA:___________________
FECHA DE LA AUTOPSIA:_______________________________________________________________
DATA DE LA MUERTE: ____________________________ DÍA SEMANA: _________________________
ORIGEN- LEVANTAMIENTO: _____________________________________________________________
DESTINO:______________________________________________________________________________
TOMA DE MUESTRAS:
SÍ
NO
Destino de las muestras: _____________________________
Fecha de salida:________________________ Fecha de recepción del informe: __________________
FECHA EMISIÓN INFORME AUTOPSIA:___________________________________________________
! PROVISIONAL _______________________
OBJETOS PERSONALES:
Entregados:
Sí
SÍ
! DEFINITIVO _______________________
NO
No
Persona o entidad receptora ................................................................................
183
EDAD:_________ SEXO: V
M
ESTADO CIVIL:__________________
RESIDENCIA: ! Residente.
! Transeúnte.
CAUSA DE LA MUERTE:
! Natural.
! Violenta.
PROFESIÓN____________________
! Urbana.
! Rural.
TIPO DE MUERTE VIOLENTA:
! Tráfico.
! Accidente casual.
! Accidente laboral.
! Suicidio.
! Homicidio.
! Desconocido.
MECANISMO DE ACC. CASUAL O LABORA:
! Intoxicación. Sustancia.
! Caída.
! Precipitación.
! Fuego.
! Otras quemaduras.
! Sumersión.
! Sofocación.
! Golpe por o contra objeto.
! Apresamiento.
! Maquinaria.
! Instrumentos cortantes o punzantes.
! Explosión.
! Electricidad.
! Otros _______________
CAUSA DE MUERTE VIOLENTA
! Parada cardiorrespiratoria.
! Asfixia.
! Destrucción centros vitales encefálicos.
! Destrucción centros vitales torácicos.
! Hemorragia externa.
! Hemorragia interna.
! Shock traumático.
! Otras ______________________
INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS:
MUESTRAS BIOLÓGICAS:
! Sangre.
! Otros fluidos_______
! Orina.
! Pelos.
! Uñas.
! Vísceras:
184
!
!
!
!
NACIONALIDAD:
Hígado.
Bazo.
Riñón.
Estómago.
!
!
!
!
Pulmón.
Corazón.
Encéfalo.
Otras________
! Española.
! Extranjera.
MECANISMO ACC. TRÁFICO:
! Turismo.
! Moto.
! Camión.
! Atropello.
! Ferrocarril (colisión).
! Ferrocarril (atropello).
! Tráfico acuático.
! Tráfico aéreo.
! Otros_____________
MECANISMO SUICIDIO
! Intoxicación. Sustancia.
! Ahorcadura.
! Sumersión.
! Arma de fuego. Tipo.
! Arma blanca.
Tipo.
! Precipitación.
! Otras ______________
MECANISMO HOMICIDIO
! Lucha sin armas.
! Instrumentos contundentes.
! Envenenamiento.
! Estrangulación.
! Otras asfixias mecánicas____
! Arma de fuego.
! Arma blanca.
! Niño maltratado.
! Otros _________________
CAUSAS DE MUERTE NATURAL
! Enf. Infecciosas o Parasitarias.
! Tumores.
! Enf. Aparato circulatorio.
! Enf. Aparato respiratorio.
! Enf. Aparato digestivo.
! Enf. Neurólogicas.
! Otras_________________
DESTINO:
! Toxicología.
! Histología.
! Biología.
! Genética.
! Criminalística.
19. ACTUACIÓN MÉDICA ASISTENCIAL
EN LOS SUPUESTOS DE LESIONES
Y VIOLENCIA DOMÉSTICA
(DR. DE FRANCISCO - DRA. BERMEJO)
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN MÉDICA EN LOS SUPUESTOS DE LESIONES
(MODELO DE COMUNICACIÓN A LA AUTORIDAD JUDICIAL)
1.º - DATOS GENERALES
fecha
hora
lugar del reconocimiento
(denominación de la Institución):
nombre del facultativo
nº de colegiado
otro personal presente (identificación):
2.º - DATOS DE LA PERSONA RECONOCIDA
Apellidos
Nombre
fecha de nacimiento
sexo DNI
profesión
domicilio.......................................................................
teléfono ...................................
acompañante/s:
! SI (identidad) ...............................
! NO
3.º - DATOS DEL HECHO LESIVO
.- Origen de las lesiones:
! Accidente de tráfico:
! turismo, ! motocicleta, ! camión, ! peatón, ! otro..
! Agresión: ! arma blanca ! arma de fuego ! otro
! Accidente de trabajo
! Autolesión
! Otro (deportivo, escolar, doméstico, festivo.) señalar:......
! No consta
.- Lugar (municipio y/o calle) .......................................................................................
.- Fecha y hora aproximada: .........................................................................................
.- Descripción breve del hecho (texto libre): ...................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.- Otras personas implicadas?
! No
! Sí (identificar): .....................................................................
4.º - EXPLORACION
.- Antecedentes de interés ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.- Exploración física:
(general y completa descripción detallada de las lesiones: [tipo, forma, mecanismo, zona anatómica, data]).
187
(ANEXO croquis cuerpo humano).
1 hematomas
2 erosiones/excoriaciones
3 heridas
4 esguinces/luxaciones
5 fracturas simples
6 fracturas complicadas
7 TCE/lesiones viscerales
8 otras (especificar)......
9 no se aprecian lesiones
5.º - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
! analíticas, ! RX, ! ecografías, ! otras
! solicitud de interconsultas a otros especialistas:
6.º - TRATAMIENTO
!
!
!
!
ningún tratamiento específico
derivación a su médico de cabecera y/o especialista de zona para su seguimiento
tratamiento farmacológico
ingreso hospitalario
! por causa orgánica:
! necesidad de tratamiento quirúrgico
! necesidad de tratamiento médico
! por causa psíquica
7.º - VALORACIÓN FINAL
Juicio diagnóstico con pronóstico de gravedad y/o secuelas de las lesiones físicas
¿Es necesaria la comunicación urgente?
! No
! Sí
! al Juzgado de Guardia
! a las Fuerzas de Seguridad a través de la Inspección Central de Guardia de
la Policía Nacional o del C.O.S. de la Guardia Civil
Firma del facultativo.
Fecha y hora
ILMO/A SR/A MAGISTRADO/A- JUEZ DE GUARDIA DE ....
188
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN MÉDICA DE URGENCIA
EN LOS SUPUESTOS DE MALTRATO A LA MUJER
1.º - DATOS GENERALES
fecha
hora
lugar del reconocimiento
(denominación de la Institución):
nombre del facultativo
nº de colegiado
otro personal presente (identificación):
2.º - DATOS DE LA PERSONA RECONOCIDA
apellidos
fecha de nacimiento
domicilio
acompañante/s:
nombre
sexo
DNI
Estado Civil
teléfono
! SI (identidad)
! NO
3.º - INFORMACIÓN A LA VÍCTIMA
- información asequible de la situación (denuncia, recursos asistenciales, sociales..)
- obtención del consentimiento informado (ANEXO)
- personas de contacto:
4.º - ANAMNESIS
- antecedentes familiares, personales y psicosociales:
(escolarización, actividad laboral, situación económica, apoyo sociofamiliar,..)
- historia del maltrato:
tipo, tiempo, agresor/es, asistencias sanitarias previas (por manifestaciones o por constancia clínica), circunstancias de las agresiones, secuelas.
- agresión actual:
descripción de los hechos (fecha, hora, lugar, testigos, agresor/es, instrumentos lesivos,..)
5.º - EXPLORACIÓN
- Aspecto general y estado de las ropas
(descripción de desgarros, manchas, recogida de muestras)
- Exploraciòn física:
- general y completa
- descripción detallada de las lesiones:
tipo, forma, mecanismo, zona anatómica, data...
siendo recomendable fotografía o dibujo de las mismas (ANEXO croquis
cuerpo humano).
189
- Exploración psíquica:
(En especial: estado de ánimo (riesgo autolesivo, ansiedad, angustia), alteraciones
de conducta, fobias, disfunciones sexuales, autoestima (minusvalía, culpabilidad,
vergüenza, incompetencia), retraimiento social, alteraciones de la personalidad,
trastornos del sueño y del apetito)
6.º - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
! analíticas, ! RX, ! ecografías, ! otras
! solicitud de interconsultas a otros especialistas y/o asistente social:
7.º - TRATAMIENTO
! nigún tratamiento específico
! derivación a su médico de cabecera y/o especialista de zona para su seguimiento
! tratamiento farmacológico
! tratamiento psicofarmacológico
! ingreso hospitalario
! por causa organica:
! necesidad de tratamiento quirúrgico
! necesidad de tratamiento médico
! por causa psíquica
8.º - VALORACIÓN FINAL
- juicio diagnóstico con pronóstico de gravedad y/o secuelas de las lesiones físicas
- daño psíquico con pronóstico
9.º - OTRAS ACTUACIONES URGENTES
! elaboración del parte de lesiones, con inclusión de todos los datos del protocolo necesarios para la adecuada valoración médico legal
! remisión del parte de lesiones por conducto urgente al Juzgado de Guardia
! solicitar la actuación de las Fuerzas de Seguridad a través de la Inspección Central de
Guardia de la Policía Nacional o del C.O.S. de la Guardia Civil
! derivar al Centro Mujer 24 horas y/o Asistencia Social
Firma del facultativo.
Fecha y hora
190
Investigación médico forense de los delitos
contra la libertad e indemnidad sexuales.
Medico-legal investigation of sexual assault crimes.
A. Castelló1, F. Francès2 y F. Verdú3
RESUMEN
Los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales
siguen siendo un campo de extraordinaria importancia en
la práctica diaria médico forense. En esta revisión se presenta cuál es el estado actual del problema, se apunta
una posible estrategia para mejorar su estudio y se expone la literatura científica más reciente respecto a las distintas variedades con que se presentan.
Palabras clave: Libertad sexual, prueba pericial, medicina
forense.
ABSTRACT
Sexual crimes remain an area of paramount
importance in daily forensic practice. This review carries
out what is the current state of the problem, it suggests a
possible strategy for improving their study and presents the
latest scientific literature regarding the different types from
which they are presented.
Key words: Sexual crime, expert witnessing, forensic medicine.
Cuad Med Forense 2009 15(55):17-35
Correspondencia: Dr. Fernando Verdú. Unidad Docente de Medicina Legal. Universidad de Valencia. Avenida de Blasco
Ibáñez, 15. 46010 Valencia (España). E-mail: [email protected].
1 Profesora Contratado Doctor de Medicina Legal y Forense.
2 Profesor Ayudante de Medicina Legal y Forense.
3 Profesor Titular de Medicina Legal y Forense.
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
17
A. Castelló et al.
SUMARIO:
1.- Estado de la cuestión.
2.- Facetas periciales.
3.- Atentados violentos contra la integridad sexual.
4.- Atentados no violentos contra la integridad sexual.
5.- Atentados contra la integridad sexual del menor pequeño.
6.- El himen y sus circunstancias.
7.- Conclusión.
1.- ESTADO DE LA CUESTIÓN.
Los delitos contra la integridad e indemnidad sexuales de las personas -DCLIS, en lo
sucesivo- son una manifestación más de la violencia que impregna las diversas sociedades, casi
de forma independiente de su grado de desarrollo.
Encontrar una buena definición no es tarea sencilla y a ello se han dedicado muchos autores, con diferente fortuna. Por nuestra parte, proponemos la siguiente:
"Práctica de conductas sexuales, manifiestamente dolosas o eventualmente culpables que con evidente desprecio de la víctima- le causan trastornos físicos o psíquicos de distinta entidad””.
Esta definición aísla perfectamente la conducta con fines de satisfacción sexual del autor, de
esas otras situaciones en las que -además del fin libidinoso- aparecen otros actos de brutalidad que
pueden tener como consecuencia diversos delitos, como puedan ser las lesiones, el aborto, el
homicidio o el asesinato.
Desde el punto de vista médico forense, no se ha de entrar -es evidente- en las calificaciones
jurídicas, sino que se han de procurar aquellos elementos de prueba que, posteriormente, sí permitirán dicha calificación.
Antes de abordar estas cuestiones, que son el objeto de la revisión, no está de más recordar algunos datos epidemiológicos de España obtenidos del Ministerio del Interior [1].
Los datos correspondientes a 2006 son los siguientes:
El total de casos producidos en el año 2006 se recogen en la tabla 1. Como era de suponer la parte del león es para el conjunto de agresiones y abusos sexuales. En la tabla 2 aparece la
incidencia de todos los delitos conocidos durante el decenio 1997-2006.
TABLA 1. Incidencia de los delitos contra la
libertad e indemnidad sexual durante el año
2006
TABLA 2. Serie temporal 1997-2006
18
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
Puede verse que desde 2001 se ha iniciado un crecimiento en el número de casos, que
alcanzó un máximo en 2005 con un total de 9.011, incluyendo los casos investigados por la Policía
Nacional, la Guardia Civil y la Policía Autónoma del País Vasco.
En la gran mayoría de países occidentales, se ha venido produciendo una variación de la
normativa, eliminándose conceptos anclados en el pasado, como el de delitos contra la honestidad.
En todos los casos el cambio ha sido impulsado por un conjunto de normas internacionales tendentes a evitar cualquier tipo de discriminación contra la mujer.
Pese a los cambios operados, los delitos contra el libre desarrollo del comportamiento
sexual siguen en niveles altos haciéndose patente que hace falta mucho más que un Código Penal
para que impere el respeto entre las personas.
Un proverbio de origen africano dice que para educar a un niño, hace falta toda la tribu y
lo mismo podría afirmarse si lo que se pretende es educar a la sociedad en el respeto a los demás:
no es una tarea que pueda acometerse desde una posición aislada, sino que requiere la participación de muy diversos campos del conocimiento.
CIENCIAS IMPLICADAS:
Las áreas del saber que han de contribuir al estudio ordenado de los DCLIS, pueden situarse en tres grandes campos:
•• La prevención.
•• La averiguación.
•• La curación.
Desde la perspectiva preventiva, es necesaria la participación de, al menos:
•• La Epidemiología, que ha de ser la que nos de luz sobre la magnitud de la cuestión.
•• La Antropología, para poder entender las raíces humanas del problema.
•• La Sociología, que nos explicará como debe presentarse para que se entienda como un
auténtico problema de la comunidad.
•• La Psicología, que enfocándose sobre los grupos y los individuos, permitirá diseñar las
mejores estrategias de intervención.
•• Las Ciencias de la Educación propondrán el método más indicado para transmitir los
conocimientos del momento, desde que la persona tenga capacidad para entenderlos.
•• El Derecho -por mandato del poder legislativo- ha de establecer el mejor marco normativo administrativo, penal, civil y penitenciario para la prevención primaria y secundaria.
•• Las Ciencias Forenses -en su sentido más amplio- procurarán el avance en los métodos
de constatación de hechos y detección de indicios, mediante la adopción de protocolos
y los progresos en la investigación experimental.
•• Las Ciencias de la Seguridad habrán dado la formación necesaria para lograr una investigación óptima.
•• Las Ciencias de la Comunicación han de presentar la situación de la forma adecuada,
amplificando los avances que puedan producirse en la prevención de este tipo de comportamiento antisocial.
Cuando un hecho puede haberse producido, es el momento de la acción y aplicación de
lo preparado:
•• Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado bien preparadas para la investigación policial
y para la atención inicial a las posibles víctimas.
•• Asistencia sanitaria y psicológica adecuada a cada situación concreta.
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
19
A. Castelló et al.
•• Médicos Forenses entrenados en la óptima atención a este tipo de delitos en sus posibles variedades.
•• Otros Científicos Forenses -Biólogos, Químicos, Físicos……- entrenados en las más
avanzadas técnicas que ya hayan sido validadas.
•• Magistrados, Fiscales y otros operadores jurídicos sabedores del valor de cada una de las
pruebas que vayan a exponerse en el foro.
Y ya establecida la existencia del ilícito y la culpabilidad del delincuente:
•• Buenos sistemas de asistencia y apoyo a las víctimas, para que el impacto deje las menores secuelas posibles.
•• Una organización penitenciaria que atienda a los objetivos de cumplimiento y reeducación y que esté dotado de equipos que puedan emitir informes sobre prognosis criminal
para evitar -en lo posible- la reincidencia.
¿Podría dar buen resultado una política general basada en los principios enunciados? Quizás,
porque lo cierto es que prácticamente todo comienza en el hogar. Por ello es muy conveniente
seguir aquel consejo de Confucio: ““Antes de arreglar el mundo, da tres vueltas por tu propia casa””.
2.- FACETAS PERICIALES.
Las posible intervención de la medicina forense en los DCLIS, podría tener lugar:
•• En la posible víctima.
•• En el posible autor.
•• En el testigo.
Veamos a grandes rasgos que se puede demandar al médico forense.
EN LA POSIBLE VÍCTIMA:
Basándonos en la redacción de los distintos injustos típicos, en la persona que puede haber
sufrido un atentado contra su integridad e indemnidad sexual, el médico forense podrá pronunciarse sobre los siguientes aspectos:
••Violencia: Probablemente la prueba menos dificultosa de obtener, aunque circunstancialmente puede haber algún problema.
••Intimidación: Únicamente cuando para obligar se haya recurrido al uso de algún instrumento -que haya dejado una mínima lesión- se podrá aportar algún dato. En otras ocasiones se deberá recurrir a la exploración de la sinceridad de la posible víctima.
••Variedad de agresión sin penetración: Salvo que haya quedado alguna alteración anatómica genital -inflamación o irritación- deberá recurrirse a técnicas complementarias de
investigación para tratar de detectar restos biológicos.
En otros casos, la posible transmisión de una enfermedad podría servir también
como argumento pericial.
••Acceso carnal: Aparentemente fácil y en la realidad muy complejo, como se tendrá ocasión de comprobar.
••Introducción de objetos: También de muy difícil comprobación a no ser que se den algunas circunstancias especiales, como una posible rotura parcial o que el instrumento haya
sido encontrado y puedan realizarse sobre él pruebas de laboratorio.
••Vejación: Cuando el concepto tenga componente biológico, se podrá informar sobre la
participación de animales -como muestra- o la detección de manchas de heces u orina.
••Más de un autor: La investigación de restos biológicos será determinante en estos casos,
20
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
así como el examen físico de los sospechosos. En otras ocasiones podrán utilizarse otros
elementos, como el tamaño aproximado de manos o los restos de sustancias que pudieran aparecer.
••Vulnerabilidad: Sirvan de ejemplo la existencia de una enfermedad mental que impida
conocer la realidad al momento de los hechos.
••Menor de trece años: En algunas ocasiones el perito deberá manifestarse sobre este
aspecto tan difícil de precisar, aunque, desde el punto de vista judicial, la precisión exacta es absolutamente necesaria.
Merece un breve comentario el hecho de que la edad para consentir una relación
heterosexual, difiere según el país en que nos encontremos. Así si vive en algunas partes
de los Estados Unidos, o en Egipto, es de 18 años; en Irlanda del Norte, 17; en Namibia,
16; en Suecia, 15; en Canadá, 14; en Argentina y España, 13; y en México, 12.
••Parentesco: Los estudios sobre ADN han de servir para establecer la existencia de esta
circunstancia, si no existe otra prueba documental.
••Peligrosidad de las armas o medios usados: Con todo lo que de ejercicio adivinatorio
tiene este tipo de requerimientos, ocasionalmente el perito médico deberá responder a
preguntas sobre la materia.
••Privación de sentido: Podrá constatarse la existencia de una enfermedad que curse con
ese tipo de episodios, o bien la utilización de sustancias para domeñar a la víctima.
••Menor de 16 o 18 años: Merece similar comentario al realizado para la determinación de
los 13 años cumplidos.
••Filiación: Servirá de ayuda en aquellos casos en los que el tribunal deba manifestarse en
cuanto a la fijación de alimentos.
••Muerte: Como en el acceso carnal, es aparentemente fácil resolver la cuestión. Sin
embargo, ocasionalmente puede darse alguna dificultad.
EN EL POSIBLE AUTOR:
••Identificación: Obviamente es el elemento capital para poder llevar a cabo el resto de
intervenciones periciales.
••Mayor de 18 años: Será una intervención no demasiado frecuente y siempre sujeta a
resultados inseguros.
En las tablas 3 y 4 se reflejan las edades de los detenidos en los DCLIS cometidos
en 2006 [3].
TABLA 3. Edades de los detenidos por
DCLIS
TABLA 4. Edades de los menores
detenidos por DCLIS
••Estado mental: La presencia de un estado mental alterado, al momento de los hechos,
podría esgrimirse como circunstancia atenuante o eximente de responsabilidad penal.
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
21
A. Castelló et al.
••Estado físico: En otras ocasiones puede alegarse impotencia para el coito como hecho
para impedir la agresión. Deberá estudiarse a la luz de los conocimientos actuales.
EN EL TESTIGO:
••Aptitud: La última de las intervenciones que podría solicitarse, sería la determinación de
si un testigo tiene plena capacidad para declarar sobre lo percibido. No es lo habitual,
pero también merece atención.
3.- ATENTADOS VIOLENTOS CONTRA LA INTEGRIDAD SEXUAL.
Entrando ya en el estudio de cada uno de los DCLIS, corresponde abordar en primer lugar
aquellos en los que la violencia ha sido el medio utilizado por el o los agresores, para sojuzgar a la
víctima.
Una nota previa: debe desterrarse la costumbre de pensar que las violaciones seguidas de
muerte, tienen un cuadro lesional específico, ya que no es así. Hay -en efecto- casos en los que en
el levantamiento del cadáver ya se intuye que puede haber habido una agresión sexual; sin embargo, en otras ocasiones no hay datos orientadores. Precisamente por eso, en cualquier muerte violenta -sea de varón o mujer- se ha de practicar un examen genital -siquiera somero- para descartar
que el móvil sexual pueda estar presente en los hechos.
ATENTADOS VIOLENTOS CON RESULTADO DE MUERTE.
Idealmente, los tres aspectos a analizar en este tipo serán:
•• Autopsia.
•• Técnicas complementarias.
•• Examen de sospechosos.
AUTOPSIA:
Se ha de considerar que el levantamiento del cadáver es el primer tiempo de la autopsia,
puesto que los datos que en él se obtengan han de servir para guiar la investigación posterior sobre
el cadáver. Por ello, si el médico que ha asistido al levantamiento del cadáver, no es el mismo que
ha de practicar la autopsia, se abren dos posibilidades:
1.- La más oportuna es que, después de realizar un documentado informe, asista a la práctica de la autopsia para poder aclarar cualquier duda que pueda presentarse durante la
práctica.
2.- Realizar el informe al que se ha hecho mención para que sea entregado en el instituto
donde vaya a examinarse el cuerpo.
Cuando por los datos obtenidos durante el levantamiento, puede inferirse que se trata de
un caso de agresión sexual, el segundo tiempo de la autopsia -examen externo- debe centrarse en
dos aspectos fundamentales:
A.- Establecer el intervalo de menor incertidumbre para el momento de la muerte.
Quiere ello decir que el médico forense ha de evitar pronunciarse a este respecto en términos que puedan conducir erróneamente la investigación policial.
Cuanto más alejado se encuentre el momento de la muerte, más difícil va a resultar el establecimiento del intervalo postmortal. Por ello, una de las cosas que el médico forense ha de tener bien
presente, es que ante la comunicación al juzgado que se ha producido el hallazgo de un cadáver, debe
transcurrir el menor tiempo posible entre dicha comunicación y el reconocimiento del cuerpo.
22
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
En el cadáver reciente, el intervalo de incertidumbre que se ha de facilitar es como mínimo de 6 horas. Esta afirmación no es gratuita, puesto que está basada en la aplicación de los nomogramas de Henssge [4].
Es los cadáveres no recientes la prudencia ha de ser todavía mayor.
B.- Obtener indicios.
Aun cuando se trate de casos en los que los primeros datos ya apunten a una agresión
sexual, se ha de ser igual de cuidadoso en la localización de indicios que posteriormente puedan
constituirse en prueba.
Sobre el cuerpo del cadáver se habrán de localizar, recoger y documentar:
•• Rastros biológicos.
•• Manchas.
•• Huellas.
•• Otros rastros.
•• Lesiones genitales y anales.
•• Lesiones extragenitales.
•• Lesiones especiales.
Rastros biológicos: Recolección mediante el equipo apropiado de posibles rastros en las
tres cavidades. Así mismo se examinarán en su búsqueda las manos, especialmente en las uñas.
También se ha de prestar atención a la presencia de faneras ajenas.
Manchas: Localización de manchas que, tras el correspondiente análisis devendrán en biológicas -semen, sangre, saliva, sudor, orina, heces……- o no biológicas -pintura, grasa……Para la localización de las manchas -especialmente las de semen- es conveniente la utilización de una fuente de
luz convencional, para poder variar el grado de incidencia. La utilización de luces forenses no es
imprescindible sobre la piel, ya que se han detectado interferencias; sobre las ropas, en cambio, sí
son útiles [5]. De cada mancha se obtendrá la mayor cantidad de sustrato que sea posible para su
posterior análisis.
Huellas: En estos casos son de especial trascendencia las huellas dactilares [6], aunque las
labiales también pueden obtenerse mediante la técnica adecuada [7]. Ocasionalmente, puede aparecer otro tipo de huellas, como las correspondientes a calzados [8], aun sin producir lesión.
Otros rastros: La toma de otros elementos encontrados sobre el cuerpo -tierra,
hierbas...- pueden orientar hacia la localización de los hechos.
Lesiones genitales y anales: Un esclarecedor artículo publicado en el Journal of Clinical
Forensic Medicine (2006) [9] -dedicado expresamente a las agresiones sexuales- pone de manifiesto una vez más, que en medicina forense, se sigue recurriendo a datos, técnicas e interpretaciones
que distan en muchas ocasiones de tener una sólida base científica.
Para abordar este apartado, se ha de partir de una afirmación categórica, que es preciso
sea transmitida a los agentes de justicia: la ausencia de lesiones no implica que los hechos no hayan
ocurrido, de igual forma que su presencia no indica que sí han acontecido.
En una revisión realizada en 2007 [10] que separa los resultados en los obtenidos mediante simple inspección visual, con técnicas de tinción y con el uso de colposcopio. Estos son los datos
más relevantes:
1.- Había lesiones:
•• Inspección simple: 5%-60% de los casos.
•• Con azul de toluidina: 40%-58% de los casos.
•• Con colposcopio: 64%-87% de los casos.
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
23
A. Castelló et al.
2.- Las localizaciones más frecuentes de las lesiones eran:
•• Horquilla posterior: 70% de los casos.
•• Labios menores: 53 % de los casos.
•• Himen: 29% de los casos.
•• Fosa navicular: 25 % de los casos.
3.- En relaciones consentidas, hay lesiones entre el 10 y el 30%, según diferentes estudios.
Otro trabajo realizado en 2003 sobre 418 víctimas de agresión sexual [11], y que divide a
las víctimas en dos grupos en función del momento en que se realiza la exploración, aporta los
siguientes resultados:
Los autores del anterior trabajo insisten en la necesidad del uso del colposcopio para el
examen de las posibles víctimas, puesto que rinde muy buenos resultados. El uso del colposcopio
en la práctica necrópsica ya ha sido propuesto [12]. Evidentemente se ha de hacer en aquellos casos
en los que la autopsia se practique de forma precoz, puesto que los cambios post mortem, pueden
generar artefactos todavía más difíciles de interpretar.
Lesiones extragenitales: Sería ocioso realizar una descripción de la gran variedad de
lesiones que pueden encontrarse. Dice el Maestro Rojas [13]:
““Estos traumatismos son de diverso orden……; un segundo lo constituyen las contusiones
(equimosis, excoriaciones por uñas, etc.) por los esfuerzos para dominar a la víctima y se localizan
en los labios, cuello, cara antero-interna de muslos, antebrazos; un tercero, es dado por lesiones
defensivas del violador que busca matar a la víctima apara evitar la denuncia (estrangulación, heridas)
del ““tipo Soleilland”” de violador de Dupré; un cuarto grupo las heridas intencionales de sujetos perversos y sobre todo sadistas.””
Por su lado, el profesor Kivtko [14] distingue:
•• Lesiones necesarias.
•• Lesiones innecesarias.
La justeza de su denominación también es suficientemente elocuente y hace innecesario
cualquier otro comentario.
Lesiones especiales: Dos variedades lesionales han de ser evaluadas de forma peculiar: se
trata de las sugilaciones o contusiones por succión y las mordeduras.
Las primeras pueden encontrarse en las denominadas zonas erógenas -cuello, pechos……y pueden ofrecer información de dos tipos. El primero puede auxiliar a establecer el momento de
la producción de los hechos. El segundo -de mayor trascendencia- puede aportar datos respecto al
autor de esas marcas, puesto que con toda probabilidad, habrá dejado restos de saliva que podrán
recolectarse con la oportuna torunda.
Respecto a las mordeduras -que han de ser fotografiadas sin distorsión- también pueden
ayudar a la identificación del autor, tanto por la huella de la mordida, como por los restos de ADN
24
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
que puedan encontrarse. Recientemente [15] se ha propuesto un estudio de estos indicios en cuatro fases que parece prometedor.
Ya como final de este apartado, las Recomendaciones de la Unión Europea para la armonización de la práctica de las autopsias, disponen ciertos aspectos:
a) La disección, en muertes traumáticas, debe incluir una exposición completa de los tejidos blandos y de la musculatura del plano posterior del cuerpo. El mismo procedimiento debe aplicarse a las extremidades (método denominado ““peel off”” o ““l´écorchage””);
b) Ante la sospecha o certeza de agresión sexual, se deben extraer en bloque los órganos
genitales internos junto con los genitales externos, recto y ano, para su disección. Antes
de realizar dicha técnica, deben tomarse muestras en los orificios y cavidades.
c) En todas las autopsias, el esquema básico de recogida de muestras incluye tomas de los
órganos principales con fines histológicos, sangre periférica (para análisis de alcohol,
drogas e identificación genética), orina y contenido gástrico. Todas las muestras de sangre deben ser periféricas, no cardiaca o torácica.
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS:
Como se menciona en el apartado c) anterior, los medios auxiliares de investigación pueden centrarse en diversas muestras. A modo de breve relación, se usarán:
•• Métodos histopatológicos: Para estimación de lesiones (data y vitalidad) y en su caso,
causa de la muerte.
•• Métodos toxicológicos: Para detectar el uso de tóxicos como medio de someter a la víctima o causar su muerte.
•• Métodos de biología molecular: Con fines de identificación del victimario y en su caso,
de la víctima.
•• Métodos microbiológicos: Para determinar la posible existencia de un contagio que, en
el mejor de los casos, podría ayudar a la identificación del autor. No está de más recordar que, en estos casos, se ha de tratar de obtener información respecto a las actividades de tipo sexual que pueda haber tenido la víctima con anterioridad, con el fin de evitar confusiones.
EXAMEN DE SOSPECHOSOS:
El examen del sospechoso o sospechosos deberá cumplimentarse atendiendo a los
siguientes puntos:
Identificación: Podrá realizarse de forma directa o indirecta. La primera es la que se realiza, de forma indubitada, mediante la comparación de restos de material biológico hallado en el cadáver, con el procedente de la persona a la que se está examinando. La indirecta se basa en la comparación de otros restos distintos a los biológicos, que pueden encontrarse tanto en víctima como
en victimario.
Mayor de 18 años: En aquellos casos en los que no exista documentación fehaciente, se
deberá recurrir a técnicas radiográficas para tratar de centrar la edad del supuesto autor de los
hechos. Más adelante se volverá sobre la materia.
Estado mental: Se hace imprescindible la realización de una exploración mental psicológica y psiquiátrica precoz, a fin de detectar cualquier rasgo que hubiera podido influir y explicar los
hechos. Ello puede servir a los fines de la justicia, tanto desde el punto de vista de la defensa como
de la acusación.
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
25
A. Castelló et al.
Estado físico: El examen físico completo del sospechoso debe formar parte rutinaria de la
investigación de los DCLIS. Se deberá documentar:
•• Presencia de lesiones.
•• Enfermedades de transmisión sexual.
•• Examen del pene.
•• Historia clínica con expresión de patologías sufridas.
Posteriormente pueden solicitarse otro tipo de pruebas, como se verá en su momento.
Vistos los principales aspectos de la investigación de los DCLIS con resultado de muerte,
pasemos al siguiente punto.
ATENTADOS VIOLENTOS CON RESULTADO DE LESIONES.
En los casos en los que la víctima sobrevive al ataque, puede deberse a dos posibilidades;
la primera es que el agresor no ha conseguido acabar con la vida de la víctima, aunque lo ha intentado y la ha puesto en peligro real de muerte. La segunda es que únicamente ha utilizado la violencia para la agresión sexual, sin intención de matar.
En la primera situación, la atención estrictamente médica de la víctima es lógicamente prioritaria y la obtención de pruebas puede verse comprometida. No obstante, todavía pueden adoptarse determinadas precauciones para que la pérdida de posibles indicios sea lo menor posible.
En cambio, en la segunda situación sí puede combinarse la atención sanitaria y la exploración médico forense, a fin de que se pueda obtener una sólida batería de indicios que puedan presentarse ante el juzgador. No puede olvidarse que existe una relación directa entre las evidencias
que se convierten en pruebas en el juicio y las sentencias condenatorias [17,18].
Un estudio reciente [19] propone la toma de muestras del hocico de tenca u orificio cervical, en lugar de la vagina. Según el autor, los restos permanecen más tiempo en esa localización y
permiten su detección más tardíamente.
No obstante, se ha de recordar que -como se ha puesto de manifiesto en numerosas
ocasiones- el testimonio de la víctima es el elemento más convincente para los tribunales [20].
En todo caso, lo más adecuado es que los diferentes centros de salud estén entrenados en
el manejo de este tipo de situaciones y sepan qué es lo que se tiene que hacer.
En el contacto inicial con las víctimas se ha de atender a los siguientes aspectos:
•• Estado físico general, hora aproximada de la agresión y hora exacta del reconocimiento.
•• Antecedentes clínicos generales y cualquier incidencia que pueda haberse producido
después de los hechos (pérdida de conciencia, sangrado……).
•• Si procede, historia ginecológica, últimas relaciones consentidas y uso de anticonceptivos. Si la víctima puede estar embarazada por una relación anterior a los hechos, ha de
hacerse una prueba de embarazo inmediatamente para descartar un embarazo preexistente. Si está embarazada, hay que proceder de inmediato a la profilaxis anti-VIH. Si es
VIH + la actitud dependerá del estadio de la gestación.
•• Una descripción detallada de la agresión y todas sus circunstancias. Se ha de recoger en
la documentación con las propias palabras de la paciente.
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
A continuación se debe hacer un cuidadoso examen -y documentación fotográfica- de
todas las lesiones que puedan detectarse, sin entrar en ese momento si pueden tener relación o no
con los hechos que se están investigando.
26
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
Una esmerada descripción incluye:
a) Naturaleza de las lesiones (contusión, herida, escara, surco……).
b) Número de cada una.
c) Región en la que se localizan.
d) Distancia a puntos fijos medida con la mayor aproximación.
e) Forma de la lesión.
f) Dimensiones; éstas no se darán nunca aproximadas, sino exactas indicando la dimensión
máxima y la mínima, cuando se trate de formas irregulares.
g) Dirección de la lesión cutánea, es decir, la correspondiente en la superficie al eje mayor
de aquélla. Se indica siempre situando a la persona en la posición anatómica normal, con
las palmas de la mano dirigidas hacia delante. Con relación a los habituales términos,
«hacia dentro» y «hacia fuera».
h) Coloración de la lesión y sus alrededores.
Respecto a este último punto, se ha de ser muy prudente en el momento de relacionar el
color de una equimosis con el momento de su producción [21,22].
Como en el caso de la autopsia, hay localizaciones preferentes de algunas lesiones que, sin
ser muy aparentes, si son especialmente significativas:
•• Muñecas.
•• Brazos.
•• Muslos.
•• Senos.
•• Cuello.
•• Espalda.
•• Nalgas.
EXAMEN FÍSICO LOCAL:
Para no incurrir en repeticiones: las lesiones en la persona van a tener similares condicionantes que en el cadáver reciente: puede no haber lesión alguna o puede haberlas de gran
magnitud.
Un trabajo publicado en 2007 [23] resalta las dificultades que existen para hacer una
correcta interpretación de los signos, puesto que las lesiones no himeneales en víctimas prepuberales y puberales son muy variadas y tienen períodos de curación sensiblemente diferentes.
Los mismos autores hacen similares consideraciones cuando se trata de estudiar las lesiones del himen [24], en los casos en los que se detectan. Concluyen que, salvo aquellos desgarros
más profundos, las lesiones curan completamente y no dejan evidencia del traumatismo sufrido.
También hay que considerar que las relaciones consentidas pueden dejar lesiones. De
hecho, en un estudio anterior [25] se ha puesto de manifiesto que aparecían en el 73% de los casos.
Los protocolos consultados indican la necesidad de utilizar en las exploraciones el colposcopio y al anoscopio, con posibilidad de registro de imagen, pero al mismo tiempo resaltan que
debe ser usado por personal entrenado y habituado a su uso.
EXAMEN PSÍQUICO:
El aspecto psicológico de este tipo de situaciones es de extraordinaria importancia y debe
realizarse tanto en el momento agudo de los hechos, como posteriormente.
Como ya se ha señalado en otros puntos, debe practicarse por profesionales bien entrenados.
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
27
A. Castelló et al.
No obstante, los no profesionales de la psicología que en algún momento puedan verse
involucrados en asuntos de esta naturaleza, han de tener al menos unos conocimientos -siquiera
rudimentarios- sobre las cosas que es conveniente hacer y mejor todavía, sobre aquellas cosas que
no se han de hacer en ningún caso. Una mala actuación puede suponer empeorar la situación de
una víctima.
EXAMEN DE SOSPECHOSOS:
Como ya se dijo, el examen del sospechoso o sospechosos deberá cumplimentarse atendiendo a los siguientes puntos:
Identificación: Como curiosidad -para añadir a lo ya mencionado anteriormente- en los
meses pasados se identificó al autor de algunas violaciones por un detalle importante: portaba tatuado en el pene un código de barras.
Mayor de 18 años: Aun cuando se siguen haciendo ímprobos esfuerzos por lograr más sensibilidad en las determinaciones por imagen [26], establecer la edad de una persona por medios
científicos está fuera de nuestro alcance. Seguirá siendo una decisión que deberán tomar las autoridades, sin un respaldo científico exacto [27,28].
Estado mental: En ocasiones pueden detectarse determinadas alteraciones que orientan
en la investigación de los hechos, logrando determinados perfiles.
Un interesante trabajo [29] relaciona determinadas tendencias mentales con la comisión de
actos atentatorios contra la integridad sexual.
Otros trabajos [30] se centran en la reincidencia y alumbran -tenuemente- el campo del
tratamiento de los agresores sexuales.
Estado físico: Además de lo ya mencionado en el apartado anterior -referido al examen de
sospechosos- se esgrimen determinados argumentos par tratar de desvirtuar la posibilidad de que
una persona haya podido tener una relación sexual (consentida o no).
Las alegaciones de impotencia -frecuentes- pueden descartarse con estudios fisiológicos.
Aunque no ha de descartarse un hecho de importancia evidente: quizá la situación del hecho, provoca la estimulación necesaria que -en otras ocasiones- no se logra.
Otra alegación que se presenta en ocasiones, es el tamaño del pene como elemento
determinante de la imposibilidad de tener un acceso carnal -por su pequeño tamaño- o de haber
causado lesiones -por su enorme dotación fálica.
A este respecto, no existe estudio alguno que permita establecer una relación directa
determinante. Son alegaciones que no pueden sostenerse con argumentaciones científicas de peso.
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS:
No hay diferencias en lo señalado en los casos de agresiones sexuales con resultado de
muerte. Cualquier dato puede resultar determinante.
Como caso curioso -en el que no hay que dejar de pensar en ningún caso- está documentada la identificación de ADN del huésped mediante el análisis de la sangre encontrada en los pedículus pubis -o pithirius pubis- de voluntarios [31].
DICTAMEN SOBRE LESIONES:
El último paso de la investigación médico forense, irá encaminado a determinar si, además
del delito contra la integridad sexual, se ha podido producir un delito de lesiones.
Con ello, el juzgador estará en disposición de poder aplicar alguno de los específicos tipos
penales del delito de lesiones.
28
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
4.- ATENTADOS NO VIOLENTOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL.
No sin cierto reparo, se ha titulado este epígrafe como se ha hecho, puesto que el tipo de
delito contra la libertad sexual que se va a abordar este epígrafe, también es violento. Decir lo contrario, sería tanto como afirmar que una muerte por intoxicación no es una muerte violenta. Sin
embargo, el tipo de violencia empleada por el agresor no es física: se trata de violencia química.
Los DCLIS producidos bajo los efectos -o mediando el uso- de diferentes drogas es un
fenómeno que sigue un crecimiento alarmante.
Diversos trabajos [32,33,34] apuntan que es prácticamente imposible conocer el número
real de casos que se producen, debido a las dificultades de las víctimas para recordar lo ocurrido o
a las dificultades para detectar las sustancias, por sus corta permanencia en el organismo.
Los productos utilizados con este fin pueden ser medicamentos -benzodiazepinas (flunitrazepan, lorazepan……) hipnóticos (zopiclona, zolpiden……), neurolépticos, sedantes o anestésicos. Así
mismo se han usado drogas de abuso como el cannabis, la metadona, o el éxtasis, entre otras. Muy
frecuentemente el alcohol también está presente [35,36,37].
EXAMEN FÍSICO LOCAL:
Obvio resulta decir que la existencia de lesiones estará condicionado por los mismos
factores que se han señalado para los otros casos: dependerá del tipo de atentado que se haya
producido.
EXAMEN PSÍQUICO:
La atención psicológica en estos casos, ha de ser especialmente cuidadosa, sobre todo
cuando el tóxico empleado en la agresión es el alcohol. Cuando se trata de la utilización intencionada -por parte del victimario- de un producto disimulado, hay tendencia a autoinculparse en menor
medida. En cambio, cuando se trata de que el hecho se ha producido aprovechando una situación
de intoxicación etílica de la víctima, la sensación de culpabilidad aumenta de forma evidente [38].
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS:
La detección de las drogas implicadas en el hecho también va a estar condicionada por ciertos factores, fundamentalmente el tiempo transcurrido desde los hechos y el tipo de droga de que
se trate. Las muestras útiles son las habituales -sangre y orina- aunque también se han hecho otros
intentos, como la saliva [39] o el pelo [40]. Las técnicas a aplicar son las habituales de separación y
detección.
EXAMEN DE SOSPECHOSOS:
La identificación ha de seguir las mismas pautas que para los casos ya expuestos anteriormente. Un elemento que puede dificultar la investigación es el hecho de que, habitualmente, las víctimas no recuerdan los hechos con nitidez, especialmente cuando el producto usado, tiene efectos
amnésicos más o menos pronunciados.
5.- ATENTADOS CONTRA LA INTEGRIDAD SEXUAL DEL MENOR [41].
Se sigue el trabajo del profesor Rodríguez Almada, Profesor Agregado de la Cátedra de
Medicina Legal de la Universidad de la República del Uruguay.
El abuso sexual de menores es -sin duda- un problema de enorme importancia, del que
no se conocen sus cifras exactas [42].
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
29
A. Castelló et al.
Por ejemplo, un trabajo realizado en España [43], estudió una muestra de estudiantes universitarios. Allí se definió el abuso sexual como el contacto sexual no deseado (a) entre un menor
de 13 años y alguien al menos cinco años mayor, (b) entre un menor de 13 años y alguien de similar edad mediante coerción y (c) entre un menor de 18 años y otro individuo contra su voluntad.
Los resultados fueron que la prevalencia del abuso sexual antes de los 18 años se situó en
un 17,9% (un 14,9% antes de los 13 años y un 3% entre los 13 y los 18 años). Un 15,5% de los
varones y un 19% de las mujeres manifestaron haber sufrido esta experiencia. Destacó el elevado
porcentaje de penetración, tanto en varones como en mujeres antes de los 13 años (26,7% y
42,1%) y después de esta edad (27,3% y 25%).
De igual forma, tampoco son infrecuentes las falsas denuncias o imputaciones por estos
hechos, basados en diagnósticos médicos que son erróneos positivos o de certeza.
Uno de los errores de método más importante consiste en aplicar a los casos de menores, similares principios en la investigación médico legal de los casos de adulto, tanto por sobrediagnóstico como por infradiagnóstico.
El niño, en su desarrollo, puede tener actividad sexual, sea auténtica -compartida- o
fantaseada.
Cuando se da, el abusador de menores pequeños:
•• Es habitualmente un varón.
•• Es alguien allegado a la familia o familiar.
•• En las niñas predomina el padrastro, y sigue padre, abuelos y hermanos.
•• En el abuso de varones, predominan los conocidos sobre los familiares.
•• La madre habitualmente figura como abusadora pasiva.
Los cierto es que síntomas y signos definitorios se presentan raramente. Es el problema de
los llamados signos patognomónicos, que tan extrañamente se dan en la realidad.
En estos casos, la colaboración interdisciplinar con personal experimentado [44], será lo
más adecuado para poder llegar a un diagnóstico con una tasa de error más reducida.
EXAMEN DE LA VÍCTIMA:
Como en cualquier caso médico forense, el examen precoz del posiblemente implicado
en los hechos investigados, puede darnos buena información sobre la realidad de los hechos [45].
ASPECTOS FÍSICOS:
Inicialmente, se puede hablar de unos indicios de alta especificidad -siguiendo a Rodríguez
Almada- que nos pueden orientar:
Gravidez: Podría indicar abuso, aunque puede darse dentro de una relación entre dos
menores.
Enfermedades de transmisión sexual: La existencia de una de estas patologías no ha de
sugerir necesariamente la realidad del abuso: Gonorrea y Sífilis, son mas sugestivas. Hepatitis B y
Tricomona vaginal, intermedias y Cándida albicans y Herpes simple, en menor medida.
Signos genitales: Hay que ser muy cuidadoso respecto a lo que el profesor Rodríguez
denomina genitalización de la peritación del abuso. Así que es necesario tener presente que:
•• Pueden haber signos genitales sin abuso.
•• Puede haber abuso sin signos genitales.
Podemos encontrar:
Signos himeneales: Entraremos en su análisis en el último apartado.
30
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
Otras lesiones genitales traumáticas: Equimosis, sufusiones hemorrágicas, deberán valorarse en el conjunto de los hallazgos.
Vulvitis y vulvovaginitis: Es un muy frecuente motivo de consulta pediátrica, por lo que su
evaluación ha de ser extremadamente cuidadosa. La niña es causante en no pocos casos.
Lesiones genitales en varones: Están descritas con menor frecuencia en la literatura como
autoproducidas aunque -como en todos los casos- se ha de valorar globalmente.
Signos anales: Continúa señalando el Profesor Rodríguez:
““Sobre la signología ano-rectal en los casos de abuso sexual de niños o niñas caben las mismas consideraciones generales realizadas respecto de las lesiones genitales.
El abuso sexual puede ocurrir con una total indemnidad de la región anal, al tiempo que
existe una variedad de lesiones anales y/o rectales que no guardan relación alguna con el abuso
sexual.
Y también puede ocurrir que se produzcan lesiones que curen rápidamente sin causar
secuelas””.
En el examen, pueden detectarse:
Morfología anal: El ano entreabierto o el infindubiliforme pueden corresponder a meras
variantes anatómicas. No puede considerarse como lesión. Aisladamente, no es un signo.
Desgarro anal: Puede considerase como signo indicativo de abuso, excluyendo otras
eventualidades.
Otras lesiones anales: Fisuras, proctitis, incluso el prolapso rectal, fuera de otros indicadores, no ha de conducir a un diagnóstico de abuso.
Competencia del esfínter: La incontinencia ha de verse acompañada de otros signos para
poder ser evaluada adecuadamente.
Para concluir este aspecto -como aporte que no debe olvidarse- se cita un trabajo [46] en
el que, comparando 192 casos de niños abusados frente a 200 no abusados, se concluye que el
examen genital no difiere entre ambos grupos, salvo que existan lesiones muy específicas. En este
estudio únicamente hubo 4 casos de desgarros, todos entre abusados.
RELATO DEL MENOR:
Una buena evaluación interdisciplinar podrá aportar información suficiente para determinar
ante qué tipo de hecho nos encontramos [47]. Es de enorme importancia que el explorador del
menor sea una persona perfectamente competente en la materia.
Tres aspectos a no olvidar:
•• El relato ha de ser espontáneo.
•• No se ha de reiterar en cortos períodos.
•• No se han de formular preguntas que contengan la respuesta.
Idealmente la exploración se realizara con cámara de Gesell y se ha de contar con videograbación.
Hallazgos inespecíficos: La regla en los menores abusados sexualmente, es la presencia de hallazgos inespecíficos, que pueden ser detectados tanto en el domicilio familiar como en
el colegio.
Cualquier cambio en el comportamiento normal y el rendimiento escolar de un menor,
puede responder a una situación de estrés y una posibilidad es que la niña o el niño esté siendo abusado [48].
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
31
A. Castelló et al.
En la esfera orgánica podemos encontrar diversas manifestaciones que son refractarias a
cualquier tipo de tratamiento; así:
•• Dolor abdominal
•• Cefalea
•• Enuresis
•• Encopresis
pueden responder a una situación de abuso.
No debe olvidarse que la utilización de drogas puede darse también en la edad pediátrica
[49,50]; también aquí existe la sospecha de un infradiagnóstico real.
En la esfera psicológica, podemos hallar desde las más preocupantes actitudes agresivas
-hacia los otros o hacia sí mismo- hasta las manifestaciones depresivas.
Las actitudes pseudomaduras y una excesiva erotización de la conducta del menor también
pueden ser signos indicativos.
Un último aspecto pericial que está tomando importancia creciente, es el que se pueda
practicar en casos de uso de menores para el tráfico de imágenes pornográficas. En algunos casos
no será preciso un dictamen pericial, por lo evidente de la inmadurez de las víctimas. En otros -en
víctimas postpuberales- se intentan hacer estudios médicos, aunque las dificultades son enormes y
pueden conducir a error [51].
EXAMEN DEL SOSPECHOSO:
Una vez más, la adecuada exploración del implicado va a permitir llega a un diagnóstico de
menor incertidumbre.
Quizá fuera de la intervención habitual del Médico Forense, la exploración de la sinceridad
y -dentro de las atribuciones del juzgador- la buena interpretación de una declaración, podrá dar
mayor información que una prueba pericial inadecuadamente conformada.
6.- EL HIMEN Y SUS CIRCUNSTANCIAS.
Cuando en 2005 el profesor Luis Alberto Kvitko -Titular de la Cátedra de Medicina Legal
de la Universidad de Buenos Aires- publicó su libro sobre la materia [52], puso a disposición de los
profesionales una herramienta de extraordinario valor y difícilmente mejorable. Embriología, anatomía, variedades, formas de exploración e interpretación de resultados están allí perfectamente recogidos y poco se puede añadir.
Esto justifica, nos hayamos fijado en otros aspectos de interés y que es conveniente conocer para realizar una buena intervención pericial.
¿ES FÁCIL DE IDENTIFICAR EL HIMEN?
Un trabajo realizado en Estados Unidos [53] se centro en evaluar cómo un grupo de
recientemente formados jefes de residentes de pediatría pueden catalogar estructuras anatómicas
de dos fotografías diferentes de genitales femeninos prepuberales. Además, el estudio debía explorar aspectos de la formación pediátrica en abuso sexual y de cuestiones de la práctica clínica relacionadas con la rutina de los exámenes genitales.
Los resultados fueron sorprendentes. Después de enseñarles dos fotografías, solo un 64%
de los jefes de residentes catalogó correctamente el himen en la fotografía utilizada en primer lugar.
En la segunda fotografía (que presentaba más claramente varias estructuras anatómicas) un 71%
catalogaron correctamente el himen.
32
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
¿PUEDE REGENERARSE EL HIMEN?
Un caso presentado en 2002 [54] da una respuesta afirmativa. Una mujer de 32 años
-embarazada por segunda vez- no podía expulsar los loquios tras una cesárea. La causa era la existencia de un himen imperforado. La historia clínica revelaba un episodio previo a los 13 años. La
explicación aportada es que, a partir del segundo mes de embarazo, no tuvo ningún tipo de relación sexual y ello favoreció la reformación de la estructura.
¿ES ÚTIL LA MEDICIÓN DEL ORIFICIO DEL HIMEN?
Existen suficientes diferencias entre estudios [55] que justifican el hecho de que la medición
del orificio del himen no deba incluirse en los protocolos de investigación. Pueden darse diferentes
medidas en función de la posición, el estado de relajación y la técnica utilizada.
¿INFLUYE EL NIVEL DE ESTRÓGENOS EN LOS CARACTERES DEL HIMEN?
Absolutamente. En la fase de premenarquia pueden distinguirse tres fases [56] :
•• Pre-estrogenización: himen delgado, translúcido y con vasos sanguíneos visibles.
•• Inicio de la estrogenización: himen delgado, con áreas de opacificación y vasos menos
visibles.
•• Estrogenización completa: himen aterciopelado, rosado, con flecos y sin vascularización
visible.
¿ES FRECUENTE LA PRESENCIA DEL HIMEN ELÁSTICO?
En directa relación con el punto anterior, los cambios hormonales que ocurren en la adolescencia [57,58], -durante la maduración sexual- facilitan la aparición de hímenes elásticos con
mucha frecuencia.
7.- CONCLUSIÓN.
Aun cuando aparentemente existe una buena formación en lo referente al examen médico forense de las víctimas de DCLIS, lo cierto es que todavía queda mucho trabajo por hacer; esto
es más cierto si apartamos la mirada de nuestro país y se contempla el asunto como un auténtico
problema global de salud.
Así lo hizo la Organización Mundial de la Salud, que editó en 2003 unas ““Guidelines for
medico-legal care for victims of sexual violence”” [59], que están disponibles a texto completo y es
de inexcusable lectura.
La misma organización dispone de otra dirección donde se puede acceder a diferentes
recursos en la materia [60], entre los que se encuentra un informe subregional denominado
Situación de los servicios médico-legales y de salud para víctimas de violencia sexual en
Centroamérica, también muy interesante.
En España, desde 2007, está disponible un ““Protocolo común para la actuación sanitaria
ante la violencia de género”” [61], en el que se puede obtener además una relación de los protocolos y guías de actuación sanitaria en las diferentes comunidades autónomas.
Finalizamos con una referencia a los programas SANE (Sexual Assault Nurse Examiner) y
SART (Sexual Assault Response Team) que se desarrollan en los Estados Unidos de América y que
se organizan desde su Departamento de Justicia [62,63], como otras formas de trabajar en este trascendental campo de la medicina forense. q
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
33
A. Castelló et al.
BIBLIOGRAFÍA:
1. http://www.mir.es/MIR/PublicacionesArchivo/publicaciones/catalogo/anuarios/anuario_2006_web.pdf (acceso el 02.12.2008)
2. The Lancet. Efforts to address gender inequalities must begin at
home. Lancet. 2005;366(9496):1505.
3. Marín Parra F. Análisis estadístico de los delitos contra la libertad e indemnidad sexual. Índice; 15: 17-19. http://www.revistaindice.com/numero15/p17.pdf (acceso el 07.12.2008)
4. Verdú Pascual FA. ““125 años de cronotanatodignóstico: el intervalo
de menor incertidumbre”” en ““V Jornadas de Responsabilidad Médica””
SMU-SIDEME. Editora Unimontes, Montes Claros (MG). 2003.
5. Wawryk J, Odell M. Fluorescent identification of biological and
other stains on skin by the use of alternative light sources. J Clin
Forensic Med 2005;12:296-301
6. Trapecar M, Balazic J. Fingerprint recovery from human skin surfaces. Sci Justice 2007;47:136-140.
7. Navarro E, Castelló A, López-Alfaro JA, Verdú F. More about the
developing of invisible lipstick-contaminated lipmarks on human
skin: the usefulness of fluorescent dyes. J Forensic Leg Med
2007;14:340-342.
8. Adair T. Dobersen M. Lifting Dusty Shoe Impressions from Human
Skin: A Review of Experimental Research from Colorado
Westminster Police Department, Crime Laboratory, Westminster,
CO. Journal of Forensic Identification. Vol. 56, No. 3, May/June 2006
9. Wells DL. Sexual assault practice: Myths and mistakes. J Clin
Forensic Med 2006; 13:189––193.
10. Sommers MS. Defining Patterns of Genital Injury From Sexual
Assault: A Review. Trauma Violence Abuse 2007; 8; 270.
11. Grossin C. Et al. Analysis of 418 cases of sexual assault. Forensic
Sci Int 2003;131:125-130.
12. Crowley SR. A mobile system for postmortem genital examinations with colposcopy: SART-TO-GO. J Forensic Sci 2004;49:12991307.
13. Rojas N. Medicina Legal. Tomo I. Segunda Edición. ““El Ateneo””,
Buenos Aires. 1942
14. Kvitko LA. La violación. Trillas, México.1986.
15. Bernitz H, Owen JH, van Heerden WF, Solheim T. An integrated
technique for the analysis of skin bite marks. J Forensic Sci
2008;53:194-198.
16. Recomendación Nº (99)3 del Consejo de Ministros de los estados
miembros, para la armonización metodológica de las autopsias medicolegales. Revista Española de Medicina. Legal 1999; XXIII(86-87).
17. Gray-Eurom K, Seaberg DC, Wears RL. The Prosecution of Sexual
Assault Cases: Correlation With Forensic Evidence. Ann Emerg Med
2002;39:39-46.
18. Ingemann-Hansen O, Brink O, Sabroe S, Sørensen V, Charles AV.
Legal aspects of sexual violence--does forensic evidence makes a
difference? Forensic Sci Int 2008;180:98-104.
19. Morgan JA.Comparison of Cervical Os Versus Vaginal Evidentiary
Findings During Sexual Assault Exam. Journal of Emergency
Nursing 2008;34:102-105.
34
20. Saint-Martin P, Bouyssy M, O'Byrne P. Analysis of 756 cases of
sexual assault in Tours (France): medico-legal findings and judicial
outcomes. Med Sci Law 2007;47:315-324.
21. Hughes VK, Ellis PS, Langlois NE..The perception of yellow in
bruises. J Clin Forensic Med 2004;11:257-259.
22. Dimitrova T, Georgieva L, Pattichis C, Neofytou M. Qualitative
visual image analysis of bruise age determination: a survey. Conf
Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2006;1:4840-4843.
23. McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of nonhymenal genital injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007;120:1000-1011.
24. McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal
injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study.
Pediatrics 2007;119:1094-1106.
25. Jones JS, Rossman L, Hartman M, Alexander CC. Anogenital injuries in adolescents after consensual sexual intercourse. Acad Emerg
Med 2003;10:1378-1383.
26. Schulz R, Zwiesigk P, Schiborr M, Schmidt S, Schmeling A.
Ultrasound studies on the time course of clavicular ossification. Int
J Legal Med 2008;122:163-167.
27. Schmeling A, Reisinger W, Geserick G and Olze A. Age estimation of unaccompanied minors. Part I: general considerations,
Forensic Sci. Int 2006;159(Suppl.):S61––S64.
28. Olze A, Reisinger W, Geserick G, Schmeling A. Age estimation of
unaccompanied minors. Part II. Dental aspects. Forensic Sci Int
2006;159 (Suppl):S65-S67.
29. White JH. Evidence of primary, secondary, and collateral paraphilias left at serial murder and sex offender crime scenes. J
Forensic Sci 2007;52:1194-1201.
30. Nunes KL, Hanson RK, Firestone P, Moulden HM, Greenberg DM,
Bradford JM. Denial predicts recidivism for some sexual offenders.
Sex Abuse 2007;19:91-105.
31. Replogle J, Lord WD, Budowle B, Meinking TL, Taplin D.
Identification of host DNA by amplified fragment length polymorphism analysis: preliminary analysis of human crab louse
(Anoplura: Pediculidae) excreta. J Med Entomol 1994;31:686690.
32. Juhascik MP, Negrusz A, Faugno D, Ledray L, Greene P, Lindner
A, Haner B, Gaensslen RE. An estimate of the proportion of drugfacilitation of sexual assault in four U.S. localities. J Forensic Sci
2007;52:1396-1400.
33. Saint-Martin P, Bouyssy M, O'Byrne P. Analysis of 756 cases of
sexual assault in Tours (France): medico-legal findings and judicial
outcomes. Med Sci Law 2007;47:315-324.
34. Elliott SM. Drug-facilitated sexual assault: educating women
about the risks. Nurs Womens Health 2008;12:30-37.
35. Villain M. Applications of hair in Drug-Facilitated crime evidence. En: Kintz P. Ed. Analytical and practical aspects of drug testing
in hair. 2006. CRC Press. Boca Raton, FL
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
Investigación médico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
36. Beynon CM, McVeigh C, McVeigh J, Leavey C, Bellis MA. The
involvement of drugs and alcohol in drug-facilitated sexual assault:
a systematic review of the evidence. Trauma Violence Abuse
2008;9:178-188.
37. Hall JA, Moore CB. Drug facilitated sexual assault--a review. J
Forensic Leg Med 2008;15:291-297.
38. Girard AL, Senn CY. The role of the new "date rape drugs" in
attributions about date rape. J Interpers Violence 2008;23:3-20.
39. Laloup M, Fernandez Mdel M, Wood M, Maes V, De Boeck G,
Vanbeckevoort Y, Samyn N. Detection of diazepam in urine, hair and
preserved oral fluid samples with LC-MS-MS after single and repeated administration of Myolastan and Valium. Anal Bioanal Chem
2007;388:1545-1556.
40. Kintz P. Bioanalytical procedures for detection of chemical
agents in hair in the case of drug-facilitated crimes. Anal Bioanal
Chem 2007;388:1467-1474.
41. Rodríguez Almada H. Maltrato y abuso sexual de menores. Una
revisión crítica. Ed. Comares, Granada.2006.
42. Suárez Solá ML. González Delgado FJ. Estadísticas y trascendencia de la violencia sexual en menores. Cuad Med Forense
2003;32:49-62.
43. Pereda N, Forns M. Prevalence and characteristics of child
sexual abuse among spanish university students. Child Abuse Negl
2007;31:417-426.
44. Werner J, Werner MC. Child sexual abuse in clinical and forensic psychiatry: a review of recent literature. Curr Opin Psychiatry
2008;21:499-504.
45. Suárez Solá ML. González Delgado FJ. Importancia de la exploración médico forense en las agresiones sexuales a menores. Cuad
Med Forense 2003; 31:37-45.
46. Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, Mishaw CO, Friedrich
WN, Grady JJ. A case-control study of anatomic changes resulting
from sexual abuse. Am J Obstet Gynecol 2000;182:820-831.
47. Jiménez C, Martín C. Valoración del testimonio en abuso sexual
infantil (A.S.I.) Cuad Med Forense 2006;43-44:83-102.
48. Gil Arrones J, Ostos Serna R, Largo Blanco E. et al. Valoración
médica de la sospecha de abuso sexual en personas menores de
edad. A propósito del estudio de tres casos. Cuad Med Forense
2006;43-44:57-74.
49. Djezzar S, Arditti J. La soumission chimique. JEUR
2004;17:220––224.
50. Rey-Salmon C, Pépin G. Drug-facilitated crime and sexual
abuse: a pediatric servation. Arch Pediatr 2007;14:1318-1320.
51. Cattaneo C, Ritz-Timme S, Gabriel P, Gibelli D, Giudici E, Poppa
P, Nohrden D, Assmann S, Schmitt R, Grandi M. The difficult issue
of age assessment on pedo-pornographic material. Forensic Sci Int
2008, Nov 17. [Epub ahead of print].
52. Kvitko LA. El himen. Estudio Médico-Legal. Ediciones La Rocca,
Buenos Aires. 2005.
53. Dubow SR, Giardino AP, Christian CW, Johnson CF. Do pediatric
chief residents recognize details of prepubertal female genital anatomy: a national survey. Child Abuse Negl 2005;29:195-205.
54. Chao-Hsi L, Ching-Chung L. Hymen re-formation after hymenotomy associated with pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2002;42:559-560.
55. Berenson AB, Grady JJ. A longitudinal study of hymenal development from 3 to 9 years of age. J Pediatr 2002;140:600-607.
56. Blogowska A, Rzepka-Górska I, Krzyzanowska-Swiniarska B.
Growth hormone, IGF-1, insulin, SHBG, and estradiol levels in girls
before menarche. Arch Gynecol Obstet 2003;268:293-296.
57. Pokorny SF, Murphy JG, Preminger MK. Circumferential hymen
elasticity. A marker of physiologic maturity. J Reprod Med
1998;43:943-948.
58. Edgardh K, Ormstad K. The adolescent hymen. J Reprod Med
2002;47:710-714.
59. http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/activities/sexual_violence/en/index.html (acceso el 08.12.2008).
60. www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/
protocoloComun.pdf (acceso el 08.12.2008).
61. http://www.ojp.usdoj.gov/ovc/publications/bulletins/sane_4_2001/
welcome.html (acceso el 08.12.2008).
62. http://www.sane-sart.com/ (acceso el 08.12.2008).
Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009
35
/,#&)+%,*'%#+$"*
&*.'157)").
!"#$#%#&#'()
*$)+%,-+'.*+,$*",*
*'/0%$,1*.'()
*2").,#+).3*45.#.
.)65*&).
/,#&)+%,*'%#+$"*
&*.'157)").
!"#$#%#&#'()
*$)+%,-+'.*+,$*",*
*'/0%$,1*.'()
*2").,#+).3*45.#.
.)65*&).
!"#$%&
!"#$%&'"()%(*+',+#&$+
*"'-%.%&/+()%(0+'$)+)
1$&%22$3'(!%'%&+4()%(0+45)(67#4$2+
'()*+#$,-.(/%0&
089::;9<==>
1223'4561475
189'.:;<=>?'1@A>BB:;
?%@+()%(0%22$3'()%(6&"A&+B+-C
1$&%22$3'(!%'%&+4()%(0+45)(67#4$2+
839:2-'!-;36<6=2
);9CDE>'(>'B8'!E>;F>'%8GH8;@
7@IJ'"8GK;'(>'1CLE>B'.>IG>9@
*;8')IFJM8;>?'#9F>L8
7@IJ')IF>A>?'$>I@E9@
1N'%@;<>H<CK;'O9>CP@'189FC;
!CB89'2ECBB>;'+8A899@
%@;<>H<CK;'.8IF9>'289<Q8
1N'&ECI8'$@<8'2EFCJ99>?
?%@%()%(0%22$3'()%(!$'%2"4"A/+C
D"-E$,+4()%(F+&%)"
?%@%()%(0%&G$2$"()%(!$'%2"4"A/+C(DCHC
I+&J5K-()%(L+4)%2$44+
M&+#+.+)"&+(0"2$+4C(*NOC(F+(*+A$A+
?%@%()%(0%22$3'()%(!$'%2"4"A/+C
D"-E$,+4()%(0$%&&+44+'+
6%)$+,&+C(DCHC(I+&J5K-()%(L+4)%2$44+
IK)$2+(O"&%'-%C(1$&%2,"&+()%4(P'-,$,5,"
)%(I%)$2$'+(F%A+4()%(*+',+#&$+
IK)$2+()%(O+B$4$+C(Q"'+()%(0+45)
I+&52+
05E%&G$-"&+()%(R'@%&B%&/+C(0%&G$2$"
)%(H&A%'2$+-C(DCHC(I+&J5K-()%
L+4)%2$44+
238654>?2>-2-45>;4;91425!>
125-.2>-@9!->!-A6
125>!5>96'2-!.-'219?!5;2
(>B>L8<CK;'R>B'2@MC>9;@'>;'%8;F8M9C8
*"B"(&%-E"'-+#4%()%(4"-(*5%&E"-(S
O5%&T+-()%(0%A5&$)+)()%4(R-,+)"
$9CME;8B'.EH>9C@9'R>'7EIFC<C8'R>
%8;F8M9C8
(C9><<CK;'2>;>98B'R>'B8'1EP>9'R>B
2@MC>9;@'R>'%8;F8M9C8
%*/*.'S%>;F9@'R>'*ICIF>;<C8'8'/Q<FCG8I
R>'*L9>IC@;>I'.>TE8B>IU
*"B"("&A+'$-B"(2"'(2"BE%,%'2$+-(%'
B+,%&$+()%(G$"4%'2$+(2"',&+(4+-(B5.%&%*"B"(&%E&%-%',+',%()%(G/2,$B+-
B5'41!
!"#$%&'((!)"*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
***X
,-./(#%-*0/"/$,1/-*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
***Y
.$%#%(%1%*0/"/$,1*&/*,(#',(!)"*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
*2H
2*3*$45465789*:*;5<=7>;*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
2X
?*3*,5@A;5789*5BC975;*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
2Z
?+2*3*,9;D94E7E*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
*2Z
?+?*3*F;B<G;5789*>4B*4E@;><*6E75<B8=75<*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
2Y
?+H*3*/I6B<G;5789*JCE75;*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
*2Y
?+K*3*/ILD494E*>4*B;M<G;@<G7<*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?[
?+N*3*#G;@;D749@<*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
??
?+N+2*3*.G<J7B;I7E*>4*/#-*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?+N+?*3*.G<J7B;I7E*;9@7@4@L975;*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?+N+H*3*.G<J7B;I7E*>4*4DM;G;O<*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?+N+K*3*,6<:<*6E75<B8=75<*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
??
?H
?H
?K
?+P*3*(G7@4G7<E*>4*Q<E67@;B7O;5789*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?K
H*3*(AD6B7D49@;5789*>4B*.;G@4*>4*14E7<94E*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?K
K*3*,5@A;57<94E*4*79J<GD;5789*;B*;B@;*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?P
N*3*-4=A7D749@<*:*5<9@G<B4E*6<E@4G7<G4E**++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?Z
,"/R%*!*S.;G@4*>4*14E7<94ET*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
?Y
U!U1!%0$,VW,* ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
HH
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
45;32'911475
1;*";57<94E*'97>;E*G45<9<574G<9*49*2YXP*\A4*B;*]7<B4957;*\A4*E4*4^4G54*E<MG4*B;E
DA^4G4E*4E*4B*;@49@;><*5<9@G;*B<E*>4G45Q<E*QAD;9<E*DLE*JG45A49@4*:*D49<E*5<9<57><
>4B*DA9><+*1;*]7<B4957;*6A4>4*6G<>A57GE4*6<G*;=G4E789*JCE75;_*6EC\A75;*<*E4IA;B`*;A9\A4
49*DA5Q<E*5;E<E*4E@<E*@G4E*@76<E*>4*]7<B4957;*];9*A97><E+
.<G*]7<B4957;*E4IA;B*E4*49@749>4*5A;B\A74G*;5@<*>4*9;@AG;B4O;*E4IA;B*G4;B7O;><*E79
5<9E49@7D749@<!>4*B;*DA^4G_*5<9*79>4649>4957;*>4*\A4*4B*;=G4E<G*=A;G>4*<*9<*G4B;5789
5<9:A=;B_*>4*6;G4^;_*;J45@7];*<*>4*6;G49@4E5<*5<9*B;*D7ED;+
&4E5<9<54D<E*>4*J<GD;*6G457E;*B;*D;=97@A>*>4B*6G<MB4D;*49*9A4E@G<*D4>7<_*;A9\A4
E4=a9*B<E*>;@<E*<J757;B4E*>4B*!9E@7@A@<*>4*B;*bA^4G*Sb797E@4G7<*>4*#G;M;^<*:*,EA9@<E
-<57;B4ET*>AG;9@4*4B*;c<*?[[N*E4*G4;B7O;G<9*49*/E6;c;*X+?[X*>49A957;E*6<G*>4B7@<E
5<9<57><E*>4*;MAE<_*;5<E<*:*;=G4E789*E4IA;B_*>4*B<E*5A;B4E*YK*5<GG4E6<9>74G<9*;
9A4E@G;*(<DA97>;>+*-7*@494D<E*49*5A49@;*\A4*E<B<*E4*>49A957;9*;6G<I7D;>;D49@4
4B*N[d*>4*B<E*5;E<E*\A4*>4D;9>;9*;E7E@4957;_*6<>4D<E*>4>A57G*5<9*@<>;*E4=AG7>;>
\A4*4B*9aD4G<*G4;B*>4*5;E<E*4E*DA5Q<*D;:<G+
/9*4B*e(49@G<*>4*,E7E@4957;*4*!9J<GD;5789*;*F75@7D;E*>4*F7<B4957;*>4*0494G<f*>4B
0<M74G9<*>4*(;9@;MG7;_*549@G<*>4*G4J4G4957;*49*9A4E@G;*(<DA97>;>_*E4*;@49>74G<9
>AG;9@4*4B*;c<*?[[N_*NK*9A4];E*5<9EAB@;E*49*4B*LG4;*>4*;=G4E789_*;MAE<*:*;5<E<
E4IA;B_*5<9*B;E*E7=A749@4E*5;G;5@4GCE@75;Eg
3 /B*YZd*>4*B;E*64GE<9;E*;@49>7>;E*JA4G<9*DA^4G4E+
3 /B*PNd*>4*B;E*DA^4G4E*;@49>7>;E*4G;9*D49<G4E*>4*H[*;c<E*:*A9*?Pd*4G;9
D49<G4E*>4*4>;>+
3 /9*4B*N?d*>4*B;E*64GE<9;E*;@49>7>;E_*B;*;=G4E789*<*4B*;MAE<*E4IA;B*4G;*;5@A;B+
/9*A9*??d*Q;MC;9*E7><*;=G4>7>;E*5A;9><*4G;9*D49<G4E+
3 /B*KKd*>4*B;E*64GE<9;E*Q;MC;9*EAJG7><*;=G4E7<94E*<*;MAE<E*E4IA;B4E*>4*D;94G;
G47@4G;>;*49*4B*@74D6<+
3 /B*X?d*>4*B<E*;=G4E<G4E*4G;9*64GE<9;E*5<9<57>;E*>4*B;*]75@7D;+
3 (A;9><*4B*;=G4E<G*4G;*5<9<57><_*49*B;*D7@;>*>4*B<E*5;E<E*4G;*A9*J;D7B7;G*>4*B;
]75@7D;_*E<MG4*@<><*49*4B*5;E<*>4*D49<G4E*>4*4>;>+
3 &49@G<*>4*B<E*;=G4E<G4E*J;D7B7;G4E_*4E*4B*6;>G4*<*6;G4^;*>4*B;*D;>G4*4B*DLE
JG45A49@4*SN[dT+
3 /9*B;*D7@;>*>4*B;E*<5;E7<94E*B;E*;=G4E7<94E*E4*6G<>A549*49*4B*><D757B7<_*:;*E4;
>4B*;=G4E<G_*>4*B;*]C5@7D;*<*>4*;DM<E*SKKdT+
1;*]7<B4957;*E4IA;B*6A4>4*6G<]<5;G*>;c<E*;*5<G@<*:*B;G=<*6B;O<*49*4B*M7494E@;G*JCE75<_
6EC\A75<*:*E<57;B*>4*B;*DA^4G_*7D67>749><*<*B7D7@;9><*B;*5;6;57>;>*>4*>7EJGA@;G*>4*A9;
]7>;*E4IA;B*E;@7EJ;5@<G7;*:*E79*G74E=<E+
,A9\A4*B;E*J<GD;E*>4*]7<B4957;*E4IA;B*6A4>49*E4G*DA:*>7]4GE;E*S#;MB;*!T_*4B*6G4E49@4
.G<@<5<B<*4E@;MB454*B;*;@495789*\A4*>4M4*6G4E@;GE4*>4E>4*B<E*E4G]757<E*E;97@;G7<E*;
A9;*64GE<9;*\A4*EAJG4*A9;*"#$%&'#()*49*4B*5<9@4I@<*>4*A9;*&*+,-#()!<!&./-$!-,0/&%_
V
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
:;*\A4*4E@;*E7@A;5789*6G457E;*>4*A9;*;5@A;5789*4E645CJ75;*:*AG=49@4*6<G*6;G@4*>4*B<E
E4G]757<E*E;97@;G7<E_*;EC*5<D<*>4*EA*5<<G>79;5789*5<9*4B*4E@;D49@<*^A>757;B_*>4M7><*;
\A4*B;*64GE<9;*\A4*B<*EAJG4*4E*JA49@4*>4*79>757<E_*>;@<E_*QA4BB;E_*>4*E7=9<E*>4*]7<B4957;
7D6G4E<E*49*EA*5A4G6<_*49*EAE*G<6;E*:*49*EA*4E@;><*6EC\A75<_*\A4*4E*9454E;G7<*;9;B7O;G+
1;*5<<G>79;5789*>4*4E@<E*><E*4E@;D49@<E*SE;97@;G7<*:*^A>757;BT*4]7@;GL*B;*G464@75789*>4
6GA4M;E*:*4I6B<G;57<94E*799454E;G7;E_*<*B;*79@4GJ4G4957;*49*B;*G45<=7>;*>4*DA4E@G;E+
/B*6G4E49@4*.G<@<5<B<*E4*49D;G5;*>49@G<*>4*B;E*4E@G;@4=7;E*>4B*!"#$%&'%()*+#),-$.
/#"+&%0#1#%"#2%3+4'1'2%567789677:;_*>7G7=7>;E*;*G4>A57G*B<E*G74E=<E*6;G;*B;*E;BA>*>4
B;E*DA^4G4E*>4M7><E*;*B;*]7<B4957;*>4*=h94G<*:*EA6<94*B;*;5@A;B7O;5789*>4B*.G<@<5<B<
<G7=79;B*6A4E@<*49*D;G5Q;*49*9A4E@G;*(<DA97>;>*49*4B*;c<*2YYH+
-4*49D;G5;*7=A;BD49@4_*49*B;*14:*>4*(;9@;MG7;*2i?[[K_*<$*'=1#"%0#1#%"#%!1'>'$),-$
&'%"#%?,@"'$),#%)@$*1#%"#2%3+4'1'2%A%"#%!1@*')),-$%#%2+2%?B)*,C#2D%><9>4*E4*4E@;MB454
B;*9454E7>;>*>4*5<9@4D6B;G*6;A@;E*A97J<GD4E*>4*;5@A;5789*E;97@;G7;*49*D;@4G7;*>4
]7<B4957;*>4*=h94G<_*49@G4*B;E*\A4*E4*495A49@G;*B;*;=G4E789*:*4B*;MAE<*E4IA;B+
!"#$%&'()'*+",)-.+%'&)/0%,
!"#$%&'"()*%+,($)-,%)&#)"./$"'()'#&0('0#)'#1/#1($2
/IQ7M757<97ED<_*J<GO;G*;*]4G*D;@4G7;B*6<G9<=GLJ75<_*D49E;^4E*6<G*5<GG4<*@4B4J8975<_
=4E@<E*:*6;B;MG;E*<ME549;E_*79EAB@<E*E4I7E@;E_*;5<E<*E4IA;B_*6G<6<E757<94E*E4IA;B4E
79>4E4;>;E_*]<:4G7ED<1
!"#$%&'"()*%+,($)'#&)'#&0('0#)'#1/#1($2
2!#<5;D749@<E_*5;G757;E_*D;E@AGM;5789_*<MB7=;G*;*;><6@;G*6<E@AG;E*\A4*B;*DA^4G*5<9E7>4G;
>4=G;>;9@4E1
2!F7<B;5789g*.494@G;5789*5<9*4B*8G=;9<*E4IA;B*6<G*]C;*];=79;B_*;9;B*<*MA5;B_*<*79@G<>A55789
>4*5A;B\A74G*5B;E4*>4*<M^4@<*<*D74DMG<E*5<G6<G;B4E*6<G*]C;*];=79;B*<*;9;B+
!"#$%&'"()'#&01()$#*)3%1%'4#*)*%+,($%*)5)1%/1#3,'0"6#*)3%)$(*).,7%1%*2!!95BA:4
5A;B\A74G*;5@A;5789*\A4*G4E@G79^;*;*B;E*DA^4G4E*4B*B7MG4*4^4G5757<*>4*EA*>4G45Q<*;*B;
E;BA>*E4IA;B*:*G46G<>A5@7];_*:*6<G*@;9@<*\A4*;J45@4*;*EA*B7M4G@;>*6;G;*>7EJGA@;G*>4*A9;
]7>;*E4IA;B*E;@7EJ;5@<G7;*:*E79*G74E=<E*6;G;*EA*E;BA>_*;EC*5<D<*>4*4^4G54G*B7MG4D49@4
EA*>4G45Q<*;*B;*D;@4G97>;>+
819:"'#)#),0"$";('"<&)3%)/%1*#&(*)'#&):"&%*)3%)%+/$#0('"<&)*%+,($3!/1#*0"0,'"<&
5)'#.%1'"#)*%+,($=
>,0"$('"<&)?%&"0($):%.%&"&(1
1%2,%'+
W
6>:!1;2>-8!5!36.!>
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
6>:!1;2>-8!5!36.!>
@ABCDCECFDAG
5E#2#&#2%'$%'"%F-&,=@%!'$#"D%G,*+"@%?<<<.%H@2%I'",*@2%F@$*1#%H#%H,J'1*#&%'%<$&'C$,&#&
/'K+#"'2L%F#0B*+"@%<%A%<<;
(=1'2,-$%2'K+#".*(A;B\A74G*;@49@;><*5<9@G;*B;*B7M4G@;>*E4IA;B*>4*<@G;*64GE<9;_*G4;B7O;><
5<9*]7<B4957;*<*79@7D7>;5789+
(J+2@2%2'K+#"'2g*(A;B\A74G*;@49@;><*5<9@G;*B;*B7M4G@;>*E4IA;B*>4*<@G;*64GE<9;_*G4;B7O;><
E79*]7<B4957;*<*79@7D7>;5789_*64G<*E79*\A4*D4>74*5<9E49@7D749@<+
-4*5<9E7>4G;9*;MAE<E*E4IA;B4E*9<*5<9E49@7><Eg
2!1<E*\A4*E4*4^45A@49*E<MG4*D49<G4E*>4*2H*;c<E+
2!1<E*\A4*E4*4^45A@49*E<MG4*64GE<9;E*\A4*E4*Q;BB49*6G7];>;E*>4*E49@7><*<*5<9*@G;E@<G9<
D49@;B+
2!(A;9><*4B*5<9E49@7D749@<*E4*<M@49=;*6G4];B7h9><E4*4B*G4E6<9E;MB4*>4*A9;*E7@A;5789
>4*EA64G7<G7>;>*D;97J74E@;*\A4*5<;G@4*B;*B7M4G@;>*>4*B;*]C5@7D;+
?,@"#),-$.*,=G4E789*E4IA;Bi;MAE<*E4IA;B*5<9E7E@49@4*49*B;*6494@G;5789*5<9*4B*8G=;9<
E4IA;B*6<G*]C;*];=79;B_*;9;B*<*MA5;B_*<*B;*79@G<>A55789*>4*5A;B\A74G*5B;E4*>4*<M^4@<*<
D74DMG<E*5<G6<G;B4E*6<G*]C;*];=79;B*<*;9;B+
HAIAHEJGCFDAG)GFKHA)LM)GMLJ@
1;*]7<B4957;*E4IA;B*6G<]<5;*>;c<E*;*5<G@<*:*B;G=<*6B;O<*49*4B*M7494E@;G*JCE75<_*6EC\A75<
:*E<57;B*>4*B;*DA^4G_*6A>749><*7D64>7G*<*B7D7@;G*B;*5;6;57>;>*>4*>7EJGA@;G*>4*A9;*]7>;
E4IA;B*E;@7EJ;5@<G7;*:*E79*G74E=<E+*1<E*4J45@<E*E<MG4*EA*E;BA>*4E@;GL9*5<9>757<9;><E
<*;=G;];><E*49*JA95789*>4*A9;*E4G74*>4*];G7;MB4E*\A4*];9*;*79JBA7G*49*B;*G45A64G;5789
>4*B;*DA^4Gg
2!M#*+1#"'N#%&'%"#%#=1'2,-$.*=G;><*>4*]7<B4957;_*B4E7<94E*5;AE;>;E_*@74D6<*>4*>AG;5789_
BA=;G*><9>4*<5AGG74G<9*B<E*Q45Q<E+
2!F#1#)*'1B2*,)#2%&'"%#=1'2@1.*5<9<57><*>4*B;*DA^4G*<*>4E5<9<57><_*A9<*<*DLE*;=G4E<G4E+
2!F#1#)*'1B2*,)#2%0'12@$#"'2.*Q7E@<G7;*>4*]7>;*>4*B;*DA^4G_*4>;>_*4@;6;*>4B*575B<*]7@;B*49
B;*\A4*E4*495A49@G;_*Q;M7B7>;>4E*6;G;*;JG<9@;G*E7@A;57<94E*>7JC57B4E+
2!()@=,&#%A%#*'$),-$%01'2*#&#%'$%"@2%2'1>,),@2%2#$,*#1,@2.*4B*6B;9*>4*;55789*6B;9@4;><
6A4>4*5<9>757<9;G*B;*G4E6A4E@;*5<B;M<G;><G;*<*>4*MB<\A4<*79757;B*>4*B;*DA^4G*:*B;
G464G5AE789*6<E@4G7<G+
2!O'20+'2*#%&'"%'$*@1$@%P#C,",#1%A%2@),#".*>4*5G44G*:*;6<:;G*;*B;*DA^4G*<*M749*>4
5A4E@7<9;G*B<E*Q45Q<E+
XX
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
1;*]7<B;5789*5<9E@7@A:4*A9*@G;AD;@7ED<*6;G;*B;*DA^4G*;*97]4B*JCE75<_*6E75<B8=75<*:*E<57;B+
,*97]4B*JCE75<_*6A4>49*6G<>A57GE4*B4E7<94E*>4M7>;E*;*B;*;=G4E789*>7G45@;*<*;B*J<G54^4<
5<9*4B*;=G4E<G_*@;9@<*;*97]4B*=497@;B*5<D<*4I@G;=497@;B+*,*4E@<*Q;:*\A4*;c;>7G*4B*G74E=<
>4*5<9@;=7<*>4*A9;*49J4GD4>;>*>4*@G;9ED7E789*E4IA;B*<*>4*4DM;G;O<*9<*>4E4;><*49
4B*5;E<*6494@G;5789*];=79;B+
,*97]4B*6E75<B8=75<_*6A4>4*6G<>A57GE4*A9*4E@;><*>4*5G7E7E+*/B*D74><*4E*4B*@4D;*><D79;9@4
:;*\A4*B;*64GE<9;*E749@4*4B*;@;\A4*5<D<*A9;*;D49;O;*]7@;B+*%@G<E*6<E7MB4E*E49@7D749@<E
E<9*B;*>4E64GE<9;B7O;5789_*>4=G;>;5789_*]4G=j49O;_*5AB6;M7B7>;>_*QAD7BB;5789*:*G;M7;+
1;*64GE<9;*;=G4>7>;*6;E;*6<G*B;E*D7ED;E*J;E4E*\A4*5A;B\A74G*<@G;*E<D4@7>;*;*A9;
5G7E7E*E7@A;57<9;B+*1;*J;E4*79757;B*4E*B;*>4*EQ<5k*:*94=;5789+*.<E@4G7<GD49@4*Q;:*A9
64G7<><*>4*6E4A><4\A7B7MG7<*49*\A4*B;*DA^4G*G;57<9;B7O;*4B*;5<9@457D749@<*4*79@49@;
4]7@;G*B<E*649E;D749@<E*;E<57;><E*5<9*B;*;=G4E789+*.<G*aB@7D<*Q;:*A9;*J;E4*>4*>46G4E789_
G4;557<94E*J8M75;E*:*64E;>7BB;E+*#<>;*4E@;*E79@<D;@<B<=C;*795BA7>;*>49@G<*>4B*@G;E@<G9<
>4*4E@GhE*6<E@G;ADL@75<_*6A4>4*;6;G454G*49*A9*H?d*>4*B;E*DA^4G4E*\A4*EAJG49*4E@4
@76<*>4*;=G4E789+
,*97]4B*E<57;B_*E7*B;*DA^4G*@7494*6;G4^;_*EAE*G4B;57<94E*6A4>49*]4GE4*;J45@;>;E+*-7*E4
@G;@;*>4*A9;*DA^4G*E<B;*6A4>4*@4D4G*9A4]<E*;@;\A4E*:*E49@7G*B;*9454E7>;>*>4*DA>;GE4
>4*5;E;_*4E6457;BD49@4*E7*B;*;=G4E789*E4*6G<>A^<*49*4BB;+*.A4>4*Q;M4G*79\A74@A>*E<MG4
;*\A7h9*5<DA975;G*B<*<5AGG7><_*:;*\A4*E4*@4D4*B;*6hG>7>;*>4B*;6<:<*9454E;G7<*6<G*6;G@4
>4*J;D7B7;G4E*:*;D7=<E+*.A4>4*]4GE4*5<D6G<D4@7><*4B*4D6B4<*:*B;E*G4B;57<94E*5<9*B<E
5<D6;c4G<E*:*5<D6;c4G;E*>4*@G;M;^<+
,B=A9;E*DA^4G4E*@4D49*B;E*G46G4E;B7;E*>4B*;=G4E<G_*<*9<*\A74G4*\A4*<@G;E*64GE<9;E
E4*49@4G49*>4*\A4*Q;9*E7><*;=G4>7>;E_*6<G*B<*\A4*9<*E<B757@;9*;E7E@4957;*E;97@;G7;+
XY
:32;212.2-8!5!36.
'!-61;961475
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
45678!97!:;74<5=4!7>?7<5:85@:9:!A>7B65<5C!97!DBE74<5:>F
NO)HAEAIECPD)Q)MEFRC@M
SO)ME8JMECPD)ELCDCEM
2!,9;D94E7E
2!F;B<G;5789*>4B*4E@;><*6E75<B8=75<
2!/I6B<G;5789*JCE75;
2!/I6B<G;5789*=494G;B
2!/I6B<G;5789*=7945<B8=75;
2!/ILD494E*>4*B;M<G;@<G7<
2!/E@A>7<*57@<3M;5@4G7<B<=75<
2!,9;BC@75;*>4*E;9=G4
2!#<D;*>4*<@G;E*DA4E@G;E
2!#G;@;D749@<
2!.G<J7B;I7E*>4*/#2!.G<J7B;I7E*;9@7@4@L975;
2!.G<J7B;I7E*>4*4DM;G;O<
2!,6<:<*6E75<B8=75<
2!(G7@4G7<E*>4*Q<E67@;B7O;5789
TO)EJ>ILC>AD8MECPD)@AL)IMH8A)@A)LAGCFDAG
UO)ME8JMECFDAG)A)CDBFH>MECPD)ML)ML8M
45678!97!:;74<5=4!7>?7<5:85@:9:
A<C4>D8;:>!2!<CG!8:!<:E5E:F
VO)GARJC>AD8F)Q)EFD8HFLAG)IFG8AHCFHAG
XZ
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
1;*DA^4G*\A4*Q;*EAJG7><*A9;*;=G4E789*E4IA;B*6G457E;*>4*A9;*;@495789*:*A9;*;E7E@4957;
;>45A;>;*4*79@4=G;B_*49*A9*;DM749@4*5;6;O*>4*6G4E4G];G*EA*79@7D7>;>+*-4*@G;@;*>4*A9;
64GE<9;*\A4*Q;*]7]7><*A9;*E7@A;5789*>4*64B7=G<*6;G;*EA*EA64G]7]4957;*:*EAJG7><*A9*=G;9
5Q<\A4*4D<57<9;B_*6<G*4BB<*E4*5<9E7>4G;*B;*]7<B;5789*5<D<*A9;*AG=4957;*E;97@;G7;*>4
;@495789*4E6457;B7O;>;*4*7D6B75;5789*B4=;B_*6<G*B<*\A4*>4M4*E4G*;@49>7>;*49*4B*-4G]757<
>4*'G=4957;E*>4*07945<B<=C;*>4B*l<E67@;B*>4*G4J4G4957;+*/9*4B*5;E<*>4*D49<G4E*>4*2K
;c<E_*B;*;@495789*E4*G4;B7O;GL*49*4B*-4G]757<*>4*'G=4957;E*.4>7L@G75;E*>4B*l<E67@;B*>4
G4J4G4957;+
/B*64G7<><*>4*@74D6<*>4E>4*\A4*EA54>4*B;*;=G4E789*Q;E@;*\A4*E4*G4;B7O;*4B*G45<9<57D749@<_
>4M4*E4G*4B*DC97D<*6<E7MB4_*:;*\A4*@G;9E5AGG7><*A9*B;6E<*>4*@74D6<*DLE*<*D49<E*B;G=<
6A4>49*>4E;6;G454G*;B=A9<E*>4*B<E*E7=9<E*>4*B;*;=G4E789+
1;*;5@7@A>*>4B*64GE<9;B*E;97@;G7<*>4M4*E4G*4I@G4D;>;D49@4*G4E64@A<E;*>4M7><*;*B;
>4B75;>;*E7@A;5789*49*\A4*E4*495A49@G;*B;*DA^4G_*B;E*6G4=A9@;E*9454E;G7;E*6;G;*4B
4E5B;G457D749@<*>4*B<E*Q45Q<E*>4M49*E4G*G4;B7O;>;E*5<9*DLI7D<*5A7>;><_*A@7B7O;9><
A9*B49=A;^4*;>45A;><*;*EA*4>;>*:*57G5A9E@;957;E+
X[
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
CD-3(E()E#,F-G-%E,/#"%
1;*DA^4G*E4GL*G457M7>;*6<G*64GE<9;B*>4*49J4GD4GC;*49*A9*4E6;57<*;5<=4><G*4*79>4649>749@4
6;G;*\A4*6A4>;*4E@;G*E<B;*<*;5<D6;c;>;*>4*B;*64GE<9;*\A4*>4E44+*-4*>4M4GL*4E64G;G
;*\A4*B;*DA^4G*]4GM;B754*:*9;GG4*B<E*Q45Q<E_*A9;*6G4=A9@;*6A4>4*79Q7M7G*B;*5<DA975;5789+
&4M4D<E*D;97J4E@;GB4*\A4*4E*9454E;G7;*EA*5<B;M<G;5789*6;G;*6<>4G*;:A>;GB4+
,*5<9@79A;5789*E4*G4;B7O;G;9*B;E*E7=A749@4E*;5@A;57<94Eg
3*F;B<G;5789*>4*B;*E7@A;5789*JCE75;_*6E75<B8=75;*:*E<57;B*SE7*B;*DA^4G*]7494*;5<D6;c;>;
6<G*A9*J;D7B7;G_*;D7=<i;D7=;_*6;G4^;*<*M749*;5A>4*E<B;T+
3*/E5A5Q;*;5@7];*E79*4D7@7G*^A757<E_*5<9*;E49@7D749@<E*]4GM;B4E*<*>4*=4E@<E+
3* /I6B75;G* ;* B;* DA^4G* B;E* ;5@A;57<94E* \A4* E4* ];9* ;* G4;B7O;G* :* B;* A@7B7>;>* >4* 5;>;
6G<54>7D749@<_*67>749><*EA*5<9E49@7D749@<*6;G;*G4;B7O;GB;E+
3*!9>75;GB4*\A4*"%*>4M4*B;];GE4*97*5;DM7;GE4*>4*G<6;*;9@4E*>4*B;*4I6B<G;5789+*#;D6<5<
>4M4*M4M4G*97*<G79;G*;9@4E*>4*E4GB4*@<D;>;E*B;E*DA4E@G;E+
3*.G4E@;G*;6<:<*:*;5<D6;c;D749@<*>AG;9@4*@<><*4B*4I;D49*5BC975<_*6G<6<G57<9;9><
A9*;DM749@4*G4B;^;><*:*G4E64@;9><*EA*79@7D7>;>+
3*(<9<54G*E7*@7494*<*9<*79@495789*>4*6G4E49@;G*A9;*>49A957;*S49*4B*5;E<*>4*\A4*9<
]49=;*;5<D6;c;>;*6<G*(A4G6<E*<*VA4GO;E*>4*-4=AG7>;>*>4B*/E@;><T+
-'.'/-#%-*.%-!U1/-g
3*H/#,+,!I+,-,)J&+!K,)/)'#&g*,]7E;G*;B*mAO=;><*>4*0A;G>7;+*/E@<*E4*6A4>4
G4;B7O;G*>7G45@;D49@4*<*;*@G;]hE*>4*B<E*(A4G6<E*:*VA4GO;E*>4*-4=AG7>;>*>4B
/E@;><*DLE*6G8I7D<E*;B*BA=;G*>4*B<E*Q45Q<E+*1;*BB;D;>;*;B*mAO=;><*>4*0A;G>7;
5<9E@7@A:4*B;*9<@7J75;5789*>4*B;*4I7E@4957;*>4*A9*6<E7MB4*Q45Q<*>4B75@7]<*:*E4GL
4B*mA4O*<*B;*mA4O*\A749*;]7E4*;B*b4>75<i;*V<G49E4*6;G;*\A4*;5A>;*;B*Q<E67@;B+
3* 4C! L/#,+,! I+,-,)J&+! K,)/)'#&g* /I6B75;GB4* B<E* M494J757<E* >4* B;* >49A957;+
&4M4G4D<E*;>]4G@7GB4*\A4*;A9\A4*9<*6G4E49@4*>49A957;_*B<E*E4G]757<E*E;97@;G7<E
4E@;D<E*<MB7=;><E*;*B;*9<@7J75;5789*;B*^AO=;><*>4*B<E*Q45Q<E*D4>7;9@4*A9*.;G@4
>4*14E7<94E+*&4^;G*5<9E@;957;*49*B;*l7E@<G7;*(BC975;*\A4*9<*\A74G4*6G4E49@;G*B;
>49A957;+
3*4C!-,!,)'/,)J+&!,)!'$)K#'#$),-!K,!'$)J,-J&+M!-4*;5@A;GL*5<D<*49*4B*5;E<
>4*B;*DA^4G*\A4*\A74G4*6G4E49@;G*B;*>49A957;+
/9*4B*5;E<*>4*D49<G4Eg*/B*64GE<9;B*>4*49J4GD4GC;*;5<D6;c;GL*;B*D49<G*;*A9*4E6;57<
;5<=4><G_*49*4B*\A4*79@49@;G;*5G4;G*A9*5B7D;*>4*5<9J7;9O;_*6;G;*\A4*E4*4I6G4E4*E79
D74><_*6;G;*B<*5A;B*E4*;5<9E4^;*E46;G;GB4*>4B*;>AB@<i;*\A4*B4*;5<D6;c;_*>;><*\A4*49
<5;E7<94E*6A4>4*E4G*4B*G4E6<9E;MB4*>4*B;*]7<B4957;*\A4*EAJG4+
/9*4B*5;E<*>4*D49<G4E*>4*2Z*;c<E_*E4*>4M4*;]7E;G*E74D6G4*;B*mAO=;><*>4*0A;G>7;_
M749*>7G45@;D49@4*<*;*@G;]hE*>4*B<E*(A4G6<E*:*VA4GO;E*>4*-4=AG7>;>*>4B*/E@;><_
79>4649>749@4D49@4*>4*\A4*EAE*6;>G4E*<*@A@<G4E*>4E44E*<*9<*6G4E49@;G*A9;*>49A957;+
XV
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
HD-6E$I%E#*F-E0JF#E%
/BiB;*D4>75<i;*;5@A;GL9*49*6G4E4957;*>4*A9*6G<J4E7<9;B*>4*49J4GD4GC;*S6G<5AG;9><*\A4
;B*D49<E*A9<*E4;*DA^4GT*>4*J<GD;*;D;MB4_*<M^4@7];_*E79*6G4^A757<E*:*E79*6G7E;E+*/I6B75;GL
B;*A@7B7>;>*>4*B;E*;5@A;57<94E*\A4*E4*];9*;*G4;B7O;G*:*64GD7@7GL*;*B;*DA^4G*6;G@7576;G*49
B;*@<D;*>4*>457E7<94E_*79]7@L9><B;*;*6G4=A9@;G*B<*\A4*5G4;*<6<G@A9<*:*;E4=AGL9><E4
\A4*5<D6G49>4*B;E*4I6B75;57<94E+
-74D6G4*\A4*Q;:;*6A4E@<*A9;*>49A957;*<*@49=;*79@495789*>4*Q;54GB<_*4B*G45<9<57D749@<
>4M4*G4;B7O;GE4*5<9^A9@;D49@4*6<G*4B*iB;*b4>75<i;*(BC975<*:*4BiB;*b4>75<i;*V<G49E4+
&4*4E@;*D;94G;*E4*4]7@;G;9*G45<9<57D749@<E*6<E@4G7<G4E*:*E4*;E4=AG;*B;*G45<=7>;
;>45A;>;*>4*B;E*DA4E@G;E*S#;MB;*!!T+
S=NO)MDM>DAGCG
&;@<E*\A4*>4M49*J7=AG;G*49*B;*Q7E@<G7;g
3*V45Q;_*Q<G;_*BA=;G*:*57G5A9E@;957;E*>4*B;*;=G4E789+*/9*B;*>4E5G765789*>4*B<E*Q45Q<E
9<*E4*>4M4*6G4EA6<94G*<*79@4G6G4@;G_*E79<*G4B;@;G*4E5GA6AB<E;D49@4*B<E*D7ED<E+
3*#76<*>4*]7<B4957;*E4IA;B_*795BA7>;E*6494@G;5789*];=79;B_*;9;B*A*<G;B*;EC*5<D<*A@7B7O;5789
>4*79E@GAD49@<E+
3*-7*B;*DA^4G_*@G;E*B;*EA6A4E@;*;=G4E789*:*;9@4E*>4*B;*4I6B<G;5789*E4*M;c8_*>A5Q8_*<
4J45@A8*7GG7=;5789*];=79;B_*<G798_*>4J458_*E4*5;DM78*>4*G<6;*<*@<D8*;B=a9*D4>75;D49@<+
3*V45Q;*>4*B;*aB@7D;*G4=B;_*Q4D<GG;=7;*<*E45G45789*];=79;B*G45749@4_*AE<*>4*;9@75<9546@7]<E_
D<D49@<*>4*B;*aB@7D;*G4B;5789*E4IA;B*]<BA9@;G7;_*:*6<E7MB4E*49J4GD4>;>4E*>4*@G;9ED7E789
E4IA;B_*;B4G=7;E*<*@G;@;D749@<E*Dh>75<E+
3*.<E7MB4*5<9EAD<*;E<57;><*>4*;B5<Q<B*:*>G<=;E+
3*&4E5;G@;G*6<E7MB4*4DM;G;O<*6G44I7E@49@4_*6<G*E7*;J45@;*;B*6B;9*AB@4G7<G*>4*@G;@;D749@<
:*E4=A7D749@<+
/9*4B*5;E<*>4*\A4*@49=;*49@G4*2H*:*2Z*;c<E*>4*4>;>_*B;*;9;D94E7E*E4*Q;GL*;*B;
79@4G4E;>;*;*E<B;E_*E<B757@;9><*EA*64GD7E<*6;G;*Q;MB;G*5<9*4B*6;>G4_*B;*D;>G4*<*@A@<G4E+
/9*4B*5;E<*>4*D49<G4E*>4*2H*;c<E*>4*4>;>_*B;*;9;D94E7E*E4*G4;B7O;GL*@;DM7h9*;*E<B;E_
>4E6AhE*>4*Q;M4G*<C><*B;*]4GE789*>4*B;*D;>G4_*>4B*6;>G4_*<*>4*B<E*@A@<G4E+*-4*>4M4
@494G*E74D6G4*6G45;A5789_*:;*\A4*;B=A9<*>4*4BB<E*6A4>4*4E@;G*7D6B75;><*49*4B*;MAE<+
-4*A@7B7O;GL*A9*B4=A;^4*E4957BB<*:*E4*@G;9E5G7M7GL*B7@4G;BD49@4*B;E*6;B;MG;E*>4B*D49<G_
@49749><*49*5A49@;*\A4*E7*4E*D49<G*>4*N*;c<E*:*5A49@;*A9;*Q7E@<G7;*>4*;MAE<E_*B4*Q;54
;B@;D49@4*5G4CMB4+*bA5Q;E*]454E*4E*4B*a975<*>;@<*5<9*4B*\A4*E4*5A49@;*;B*9<*Q;M4G*49
B;*D;:<GC;*>4*B<E*5;E<E*B4E7<94E*JCE75;E+
XW
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
S=SO)!MLFHMECPD)@AL)AG8M@F)IGCEFLPRCEF
3*N&)#O,-J&'#$),-!-$PQJ#'&-M
3 #4DMB<G
3 -A><G;5789
3 .;B7>4O
3 ,B@4G;57<94E*G4E67G;@<G7;E
3 ,B@4G;57<94E*>4B*;6;G;@<*>7=4E@7]<*S9AE4;Ei]<D7@<ET
3 /9AG4E7E*S49*D49<G4ET
3*<$PI$+J&P#,)J$!",+.&%M
3 #;G@;DA>4O
3 UB<\A4<*>4B*Q;MB;_*5<9JAE789
3 bA@7ED<
3 F4GM;B7O;5789*4I54E7];
3*:%J,+&'#$),-!'$PI$+J&P,)J&%,-M
3 l764G;5@7]7>;>
3 ,5@7@A>*>4*Q764G]7=7B;957;
3 .;E7]7>;>
3 ,9E74>;>
3 $4;557<94E*>4*@4D<G_*D7G;>;*QA7>7O;
3 -49E;5789*>4*]4G=j49O;_*E49@7D749@<E*>4*5AB6;
3 FAB94G;M7B7>;>*<*>4E;D6;G<
3 /I6B<E789*>4*49J;><_*G;M7;*<*E<MG4E;B@<
3 &4E5<9J7;9O;*>4*64GE<9;E*>4B*D7ED<*E4I<*\A4*4B*;@;5;9@4
3 #4D<G*;B*5<9@;5@<*JCE75<
3 #G;E@<G9<E*>4*5<9>A5@;_*5;DM7<E*>4*5;GL5@4G_*;7EB;D749@<
S=TO)AWILFHMECPD)BXGCEM
2!70I%$+&'#()!*,),+&%!S5;M4O;_*@8G;I_*;M><D49_*4I@G4D7>;>4ET
&4@;BB;G*B<5;B7O;5789*4*7D6<G@;957;*>4*B4E7<94E*SQ4D;@<D;E_*4\A7D<E7E_*Q4G7>;E_
4G<E7<94E_*E4c;B4E*>4*6G4Q49E789*D;9A;B_*4@5+T_*M749*6<G*4E5G7@<*<*49*4E\A4D;
;9;@8D75<_*5<9E7=9;9><*49*EA*5;E<*B;*9<*4I7E@4957;*>4*B;E*D7ED;E+*.A4>4*E4G*a@7B
4B*AE<*>4*A9;*5LD;G;*J<@<=GLJ75;*79E@;9@L94;_*E7*B;*DA^4G*B<*;A@<G7O;*:*5<9*D4>7>;E
\A4*7D67>;9*\A4*6A4>;*E4G*7>49@7J75;>;*S@;6;G*4B*G<E@G<_*@;6;G*B<E*<^<E_*4@5T+*/I6B<G;G
@;DM7h9*B;*M<5;*49*5;E<*>4*5<9@;5@<*MA5<3=497@;B+
X\
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
2!70I%$+&'#()!*#),'$%(*#'&
!95BA:4*B<E*E7=A749@4E*;6;G@;><Eg
3 !9E6455789* ]AB]<3];=79;Bg* b<9@4* >4* F49AE_* ]4BB<* 6aM75<_* B;M7<E* D;:<G4E* :
D49<G4E_*Q7D49_*5;Ga95AB;E+
3 /I6B<G;5789*>4*];=79;*:*5A4BB<*A@4G79<_*D4>7;9@4*4E645AB<*QaD4><+
3 /I6B<G;5789*>4*a@4G<*:*;94^<E_*;*79>7]7>A;B7O;G*E4=a9*4B*5;E<+
3 !9E6455789*>4*;9<*:*64G79h+
(<9E7=9;G*B;*4I7E@4957;*<*9<*>4*B4E7<94E*:*EAE*5;G;5@4GCE@75;E_*M749*;*@G;]hE*>4*A9;
>4E5G765789*6<G*4E5G7@<*<*M749*A@7B7O;9><*4E\A4D;*;9;@8D75<_*6A4>4*E4G*a@7B*4B*AE<
>4*5LD;G;*J<@<=GLJ75;*79E@;9@L94;_*E7*B;*DA^4G*B<*;A@<G7O;+
S=UO)AWY>ADAG)@A)LMKFHM8FHCF
2!7-J/K#$!'#J$2.&'J,+#$%$*#'$
1;E*@<D;E*>4649>4GL9*>4B*@76<*>4*]7<B;5789*\A4*E4*Q;:;*EAJG7><+*-4*>;GL*6G7<G7>;>
;*B;E*@<D;E*>4*4E64GD;+
!'$'*1#),-$%>#=,$#"
1;*@<D;*E4*Q;GL*5<9*4E645AB<*BAMG7J75;><*5<9*EA4G<*J7E7<B8=75<+
23*#<D;*];=79;B*5<9*Q7E<6<*49*E45<*6;G;*4E64GD;+
?3*#<D;*];=79;B*5<9*Q7E<6<*>4*;B=<>89*4E@hG7B*6;G;*@G75<D<9;E+
H3*#<D;*49><54G]75;B*5<9*Q7E<6<*>4*;B=<>89*4E@hG7B_*6G4]7;*B7D674O;*4I@4G7<G*>4B*54G]7I_
6;G;*=<9<5<5<E*:*5B;D:>7;E+
K3*1;];><*];=79;B*5<9*EA4G<*J7E7<B8=75<*6;G;*79]4E@7=;5789*>4*4E64GD;+*/B*B;];><*E4
G4;B7O;*5<9*;6G<I7D;>;D49@4*2[*DB*>4*EA4G<*J7E7<B8=75<*4E@hG7B*:*E4*G45<=4GL*49
A9*M<@4*<*@AM<*4E@hG7B*\A4*6A4>;*54GG;GE4*Q4GDh@75;D49@4+
!'$'*1#),-$%%#$#"
23*#<D;*;9;B*5<9*Q7E<6<*49*E45<*6;G;*79]4E@7=;5789*>4*4E64GD;+
?3*#<D;*;9;B*5<9*Q7E<6<*>4*;B=<>89*4E@hG7B*6;G;*=<9<5<5<E*:*5B;D:>7;E+
H3*1;];><*;9;B*5<9*EA4G<*J7E7<B8=75<*4E@hG7B*6;G;*79]4E@7=;5789*>4*4E64GD;+*/B*B;];><
E4*G4;B7O;*5<9*;6G<I7D;>;D49@4*2[*DB*>4*EA4G<*J7E7<B8=75<*4E@hG7B*:*E4*G45<=4GL
49*A9*M<@4*<*@AM<*4E@hG7B*\A4*6A4>;*54GG;GE4*Q4GDh@75;D49@4+
Y]
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
!'$'*1#),-$%J+)#"
23*#<D;*5<9*Q7E<6<*49*E45<*6<G*@<>;*B;*M<5;_*4E6457;BD49@4*6<G*>4@GLE*>4*B<E*7957E7]<E
:*6G4D<B;G4E_*6;G;*79]4E@7=;G*4E64GD;+
?3*#<D;*J;G79=4;*5<9*Q7E<6<*49*E45<*6;G;*79]4E@7=;G*4E64GD;+
H3*#<D;*J;G79=4;*5<9*Q7E<6<*>4*;B=<>89*4E@hG7B*6;G;*=<9<5<5<E*:*5B;D:>7;E+
K3*1;];><*MA5;B*5<9*EA4G<*J7E7<B8=75<*4E@hG7B*6;G;*B;*79]4E@7=;5789*>4*4E64GD;+*/B
B;];><*E4*G4;B7O;*5<9*;6G<I7D;>;D49@4*2[*DB*>4*EA4G<*J7E7<B8=75<*4E@hG7B*:*E4
G45<=4GL*49*A9*M<@4*<*@AM<*4E@hG7B*\A4*6A4>;*54GG;GE4*Q4GDh@75;D49@4+
2!:)&%RJ#'&!-&)*/R),&
3*-4G<B<=C;*BAh@75;+
3*-4G<B<=C;*>4*Q46;@7@7E*U*SlUE,=_*,9@7lU5_*,9@7lUET*SE7*9<*@7494*];5A9;5789*6G4]7;T+
3*-4G<B<=C;*F!l_*6G4]7<*5<9E49@7D749@<*>4*B;*DA^4G+
3*U4@;3*l(0*S>7;=98E@75<*>4*4DM;G;O<T+
2!CJ+&-!P/,-J+&/E*7D6G4E579>7MB4*A9;*5<GG45@;*G45<=7>;*>4*6GA4M;E*:*DA4E@G;E_*B;*G45<67B;5789*>4
B;E*D7ED;E*E4*4J45@A;GL*6<G*4BiB;*Dh>75<i;*J<G49E4+
2!$45<=7>;*>4*G<6;*G<@;*<*D;95Q;>;*>4*E4D49_*E;9=G4_*4@5+*>4*B;*DA^4G*G4B;57<9;>;
5<9*B;*EA6A4E@;*;=G4E789_*5<B<5;9><*5;>;*6G49>;*49*A9;*M<BE;*79>4649>749@4*:
G<@AB;>;+
2!.4B<E*\A4*6A4>49*495<9@G;GE4*;>Q4G7><E*;*B;*]C5@7D;*<*49*EAE*G<6;E+
2!$45<G@4E*>4*B7D674O;*>4*Ac;E*S6<E7MB4*674B*>4B*;=G4E<GT+
2!.479;><*6aM75<*S6<E7MB4*]4BB<*>4B*;=G4E<GT+
/9*B;E*DA4E@G;E*5BC975;E*>4M4*J7=AG;G*B;*5<9EAB@;*>4B*549@G<*E;97@;G7<*;B*\A4*>4M4
G4D7@7GE4*EAE*G4EAB@;><E_*6;G;*EA*];B<G;5789*49*B<E*5<9@G<B4E*>4*E4=A7D749@<*6<E@4G7<G4E+
#<>;E*B;E*DA4E@G;E*^A>757;B4E*>4M49*4@7\A4@;GE4*5<9*4B*9<DMG4*>4B*Dh>75<i;*J<G49E4
\A4*B;E*G45<=4_*4B*>4*B;*DA^4G*:*J45Q;*>4*B;*G45<=7>;_*6;G;*EA*6<E@4G7<G*49]C<*;B
B;M<G;@<G7<*>4*G4J4G4957;*>4B*b797E@4G7<*>4*mAE@757;+*1;E*DA4E@G;E*^A>757;B4E*>4M4GL9
D;9@494GE4*49*B;*94]4G;*\A4*;*@;B*4J45@<*Q;:;*49*4B*-4G]757<*>4*'G=4957;E_*Q;E@;*\A4
4B*mAO=;><*49]C4*;*B;*64GE<9;*495;G=;>;*>4*EA*G45<=7>;_*\A749*6<G@;GL*B;*;A@<G7O;5789
5<GG4E6<9>749@4*>4B*#G7MA9;B+
V79;B7O;>;*B;*4I6B<G;5789*:*@<D;*>4*DA4E@G;E*>4M4*<JG454GE4*;*B;*DA^4G*B;*6<E7M7B7>;>
>4*;E4<+
YX
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
S=VO)8HM8M>CAD8F
/B*@G;@;D749@<*>4M4*>7G7=7GE4*6G4J4G49@4D49@4*;*B;*6G<J7B;I7E*>4*49J4GD4>;>4E*>4
@G;9ED7E789*E4IA;B*S/#-T*:*>4*4DM;G;O<_*;EC*5<D<*4B*@G;@;D749@<*>4*B;E*B4E7<94E*:*B;
6G4]495789*B;E*E45A4B;E*6EC\A75;E+
S=V=NO I1#:"$(+"*)3%)A8G
?+$O#%&0#-!K,!*$)$'$'#&3!'%&PSK#&3!J+#'T$P$)&-!S!-RO#%#*,&'1#,-g
F'P*1,#K@$#*S?N[*D=G*7+DT*D<9<><E7E_*DLE*3'*1@$,&#N@B*D<9<><E7E*S?=G*<G;BT*E4=A7><
>4*I@K,),)",$#*S2[[*D=i2?*Q<G;ET*<G;B*>AG;9@4*X*>C;E+
/9*;B4G=7;*;*M4@;B;5@LD75<Eg*Q20')*,$@C,),$#*S?*=G*7+DT*;c;>749><*>4*7=A;B*J<GD;
3'*1@$,&#N@"*S?*=G*<G;BT*E4=A7><*>4*I@K,),)",$#%52[[*D=i2?*Q<G;ET*<G;B*>AG;9@4*X*>C;E+
/9*=4E@;9@4Eg*(N,*1@C,),$#*S2=G*<G;BT*49*D<9<><E7E*8*Q1,*1@C,),$#*SN[[*D=iP*Q<G;ET
X*>C;E+
b/"%$/-g
(4J@G7;I<9;*2?N*D=*7+D*D<9<><E7E_*b4@G<97>;O<B*?*=G+*D<9<><E7E*:*&<I7575B79;*2[[
D=_*]7;*<G;B*5;>;*2?*Q<G;E*>AG;9@4*X*>C;E*<*E7*E<9*64\A4c<E*,O7@G<D7579;*?[*D=in=
SDLI7D<*2*=G+T*><E7E*a975;+
/9*;BhG=7;*;*M4@;B;5@;D75<Eg*,O7@G<D7579;*?[*D=in=*SDLI7D<*2*=G+T*>AG;9@4*X*>C;E+
?+$O#%&0#-!65U
'9;*]4O*G4;B7O;>;*B;*@<D;*>4*DA4E@G;E_*E4*>4M4*Q;54G*A9*B;];><*6G<JAE<*>4*B;*];=79;
5<9*EA4G<*J7E7<B8=75<*6;G;*G4@7G;G*4B*E4D49*:*\A4*4E@h*4B*D49<G*@74D6<*49*5<9@;5@<*5<9
B;*DA5<E;*];=79;B+
F;B<G;G*B;*6<E7M7B7>;>*>4*>4G7];G*;*B;*5<9EAB@;*>4*/9J4GD4>;>4E*!9J4557<E;E*>4B*l<E67@;B
>4*G4J4G4957;_*><9>4*E4*];B<G;GL*B;*@4G;67;*6G4]49@7];*6;G;*l!F*:*E4*79J<GD;GL*>4B
G74E=<iM494J757<+*/B*@74D6<*DLI7D<*>4B*79757<*>4*B;*@4G;67;*E4GL*>4*KZ*Q<G;E_*E749><
DLE*4J45@7]<*5A;9@<*;9@4E*E4*79>7\A4+
YY
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
?+$O#%&0#-!K,!U,I&J#J#-!V
/9*4B*5;E<*>4*\A4*9<*@49=;*];5A9;5789*6G4]7;_*E4*;>D797E@G;*49*AG=4957;E*A9;*><E7E
>4*=;DD;=B<MAB79;*;9@7lM*:*B;*6G7D4G;*><E7E*>4*];5A9;*>4*Q46;@7@7E*U+
1;*6<MB;5789*9;57>;*;*6;G@7G*>4*2YZK*4E@L*];5A9;>;*5<9@G;*B;*Q46;@7@7E*U_*E7*Q;*E4=A7><
4B*5;B49>;G7<*];5A9;B*>4*9A4E@G;*(<DA97>;>+
S=V=SO I1#:"$(+"*)(&0"0%09&"'(
&4*;5A4G><*5<9*B;E*G45<D49>;57<94E*4E@;MB457>;E*49*4B*5;B49>;G7<*];5A9;B*]7=49@4
49*9A4E@G;*(<DA97>;>_*EA*;6B75;5789*>4649>4*>4*B;*4I7E@4957;*>4*Q4G7>;E*>4*@76<
7957E<35<9@AE<*:*>4*B;E*5;G;5@4GCE@75;E*>4*B;E*D7ED;E_*;EC*5<D<*>4*B;*4I7E@4957;*>4
];5A9;5789*6G4]7;+
:)J,',K,)J,"&'/)&%,9,-'$)$'#K$
$!WX!K$-#-
Y!X!K$-#-
&
U,+#K&-!-$-I,'T$-&-!
U,+#K&-!%#PI#&;K
E&PP&2*%$./%#)&
;K
4$
>#!
>R!
4$3!-#!T&)
I&-&K$!W!]!&\$-
4$
>R3!-#!T&)!I&-&K$
Y!]!&\$-!$!65U!^
>R3!-#!65U^!$
#)P/)$2K,O#'#,)'#&1
.
>#!
4$3!-#!T&)
I&-&K$!W!Z[!&\$>R3!-#!T&)!I&-&K$
Y!Z[!&\$-
4$
.
E&PP&2*%$./%#)&
'
;+* l4G7>;E* 5<9@;D79;>;E* 5<9* 6<B]<_* Q454E_* @74GG;* :* E;B7];_* Q4G7>;E* 6A9O;9@4E_* 6hG>7>;* >4* @4^7><_
;6B;E@;D749@<E_*\A4D;>AG;E_*5<9=4B;5789_*4@5+
M+*(<D49O;G*<*5<D6B4@;G*];5A9;5789+
5+*&<E7E*>4*=;DD;=B<MAB79;g*?N[*'+!+*49*97c<Ei;E_*:*N[[*'+!+*49*;><B4E549@4E*:*;>AB@<E_*49*E7@7<*>7E@79@<
>4*B;*];5A9;*:*5<9*>7E@79@;*^4G79=;+*/B*(<D7@h*,E4E<G*>4*F;5A9;57<94E*>4*B;*,E<57;5789*/E6;c<B;*>4
.4>7;@GC;*G45<D749>;*N[[*'+!+*@;DM7h9*6;G;*B<E*97c<Ei;E*E7*Q;9*@G;9E5AGG7><*DLE*>4*?K*Q<G;E*>4*B;
Q4G7>;*<*B4E789_*E7*4B*G74E=<*>4*5<9@;D79;5789*4E*4B4];><_*:*49*B;E*\A4D;>AG;E+
S=V=TO I1#:"$(+"*)3%)%.Z(1(;#
,A9\A4*B;*6<E7M7B7>;>*>4*\A4*<5AGG;*A9*4DMG;O<*>4E6AhE*>4*A9;*;=G4E789*E4IA;B*5<9
6494@G;5789*];=79;B*4E*DA:*M;^;*SH3PdT_*E7*4E@<*EA54>4_*B;E*5<9E45A4957;E*E<9*@4GG7MB4E_
6<G*B<*\A4*>4M4GL*G4;B7O;GE4*49*@<><E*B<E*5;E<E*B;*6G<J7B;I7E*>4*4DM;G;O<g
Y^
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
2!-7*Q;9*@G;9E5AGG7><*D49<E*>4*X?*Q<G;E*>4*B;*;=G4E789_*E4*;>D797E@G;GL*14]<9<G=4E@G4B_
2+N*D=*49*><E7E*a975;+*/E@;*6;A@;*E4*Q;*>4D<E@G;><*\A4*6G<6<G57<9;*A9*M;^<*6<G549@;^4
>4*4DM;G;O<E*S[_P32_YdT*:*4E5;E<E*4J45@<E*5<B;@4G;B4E+
2!-7*Q;9*@G;9E5AGG7><*49@G4*X?*Q<G;E*:*D49<E*>4*N*>C;E*>4*B;*;=G4E789_*4B*6G<54>7D749@<
;9@4G7<G*9<*4E*4J75;O*:*E4*>4M4*6G<54>4G*;*B;*5<B<5;5789*>4*A9*&!'+
S=V=UO)M/#5#)/*"'#$<?"'#
1;*;J45@;5789*6E75<B8=75;*49*A9;*DA^4G*]C5@7D;*>4*]7<B4957;*E4IA;B*EA4B4*E4G*7D6<G@;9@4
@;9@<*49*B;*J;E4*;=A>;*5<D<*;*B;G=<*6B;O<+*/9*B;*J;E4*;=A>;*6A4>4*;>D797E@G;GE4*A9
;9E7<BC@75<*E7*4I7E@4*=G;9*4E@;><*>4*;9E74>;>_*;EC*5<D<*<JG454G*;5<D6;c;D749@<*:
;6<:<*;*B;*DA^4G*49*@<><*D<D49@<+
&4E6AhE*>4B*;B@;*Q<E67@;B;G7;*4E*;5<9E4^;MB4_*\A4*E4*G4;B754*A9;*];B<G;5789*6E7\A7L@G75;
<*6E75<B8=75;*5<9*79@4G]495789*4E645CJ75;*6;G;*4E@;E*E7@A;57<94E_*6;G;*B<*5A;B*6A4>4
G4D7@7GE4*;*B;*DA^4G*;*B;*'97>;>*>4*-;BA>*b49@;B*A*<@G<E*G45AGE<E*>4*B;*(<DA97>;>
S#;MB;*!!!T*6;G;*A9;*;@495789*6E75<B8=75;*79D4>7;@;+
S=[O)EHC8AHCFG)@A)\FGIC8MLC]MECPD
-4*79=G4E;GL*;*;\A4BB;E*DA^4G4E*\A4*6G4E49@49*A9*7D6<G@;9@4*>;c<*JCE75<*=497@;B*<
4I@G;=497@;B*<*=G;]4*>4@4G7<G<*6EC\A75<+
KD-1IL)0#L(F$%E#*F-"(0-:%M$(-"(-.(+#,F(+
&4E6AhE*>4*G4;B7O;>;*@<>;*B;*;5@A;5789*5BC975;_*4B*64GE<9;B*J;5AB@;@7]<*4D7@7GL*4B*?&+J,
K,!8,-#$),-*S,94I<*!T_*\A4*E4GL*G4D7@7><*;B*mAO=;><*>4*0A;G>7;+*1;*G4;B7O;5789*>4B
.;G@4*>4*14E7<94E*4E*<MB7=;@<G7<_*79>4649>749@4D49@4*>4*\A4*B;*DA^4G*\A74G;*<*9<
6G4E49@;G*>49A957;*:*>4M4GL*5<9@4D6B;G*@<><E*B<E*;E645@<E*G45<=7><E*49*4B*,94I<*!+
/B*.;G@4*>4*14E7<94E*E4*G4;B7O;*6<G*@G76B75;><_*A9;*5<67;*E4*49]C;*;B*mAO=;><_*<@G;
64GD;9454*49*B;*l7E@<G7;*(BC975;*:*B;*<@G;*>4M4*E4G*49@G4=;>;*;*B;*DA^4G+
/B*Dh>75<*<*Dh>75;*J<G49E4*G4;B7O;GL*EA*79J<GD4*4E645CJ75<*6;G;*4B*mAO=;><+
Y_
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
%.10%.+"-)&'()'.%(%'B#"!)&+"-%,
%34563789:;'$:<738=6'.>?9738
%34563789:;'$@<738=6'!8A:9;:
$4;B7O;G*B;*;9;D94E7E*:*4B*4I;D49*5BC975<
#<D;*>4*DA4E@G;E*5<9*Q7E<6<*>4*O<9;E*<
EA64GJ7574E*5<G6<G;B4E
#<D;*>4*DA4E@G;E*>4B*;6;G;@<*=497@;B*6;G;
/#-
/9*6494@G;5789*<G;B_*@<D;*>4*DA4E@G;E
MA5;B4E*6;G;*E4D49*:*B;];><*MA5;B
.4@75789*>4*;9;BC@75;*E;9=AC94;
/9*6494@G;5789*];=79;B_*@<D;*>4*DA4E@G;E
];=79;B4E*6;G;*E4D49*:*B;];><*];=79;B
#G;@;D749@<* 79D4>7;@<* >4* B;E* 6<E7MB4E
B4E7<94E*JCE75;E
/9*6494@G;5789*;9;B_*@<D;*>4*DA4E@G;E
;9;B4E*6;G;*E4D49*:*B;];><*;9;B
#G;@;D749@<* >4* B;E* 49J4GD4>;>4E* >4
@G;9ED7E789*E4IA;B
-4c;B;G*B;*B<5;B7O;5789*4*7D6<G@;957;*>4
B;E*B4E7<94E*SJ<@<=G;J7;G*B4E7<94ET
.G<J7B;I7E*>4B*4DM;G;O<
$45<G@4E* >4* B7D674O;* >4* Ac;E* >4* B;
6;5749@4
(<B;M<G;G*5<9*4B*D4>75<i;*J<G49E4
.479;><*6aM75<
$4;B7O;5789*>4B*.;G@4*>4*14E7<94E
$45<=7>;* >4* B;* G<6;* >4* B;* 6;5749@4
G4B;57<9;>;* 5<9* B;* EA6A4E@;* ;=G4E789_
5<B<5;9><*5;>;*6G49>;*49*A9;*M<BE;*:
G<@AB;GB;
$4;B7O;5789*>4B*!9J<GD4*bh>75<*V<G49E4
6;G;*4B*mAO=;><
1%2,%'++
YZ
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
ND-6E$I%E#,F(+-(-#FO,ML%E#*F-%0-%0$%
-4*B4*79J<GD;GL*>4*B<E*5<9@G<B4E*>4*E4=A7D749@<*\A4*E4*];9*;*G4;B7O;G*@G;E*4B*;B@;
Q<E67@;B;G7;*:*B;*7D6<G@;957;*>4*B<E*D7ED<E_*;EC*5<D<*>4B*549@G<*><9>4*6A4>4*G4;B7O;GB<E+
,E7=9L9><B4_*E7*4E*6<E7MB4_*B;*57@;*6;G;*B;*6G7D4G;*G4]7E789+
_+,&!K,!>&%/K
B,"#-#$),-!I$-J,+#$+,-
-;9@;9>4G
1;G4><
#<GG4B;]4=;i$479<E;
(49@G<*%G749@;5789*V;D7B7;G*1;*(;=7=;
(<9EAB@;E*l+*1;G4><
(<9EAB@;E*l+*-74GG;BB;9;
-4*B4*G4D7@7GL_*E7*B<*>4E4;_*;*B;*'97>;>*>4*-;BA>*b49@;B*5<GG4E6<9>749@4*A*<@G<E*G45AGE<E
>4*B;*(<DA97>;>*S#;MB;*!!!T*6;G;*G457M7G*;@495789*6E75<B8=75;+
-4*B4*79J<GD;GL*>4*B;*4I7E@4957;*>4*G45AGE<E*>4*B;*(<DA97>;>*><9>4*6A4>49*<JG454GB4
A9*;M<G>;^4*79@4=G;B+*S#;MB;*!!!T
.A4>4*E4G*9454E;G7<*49*;B=A9<E*5;E<E*6;G;*E;B];=A;G>;G*EA*E4=AG7>;>_*5<9@;5@;G*5<9
B<E*(A4G6<E*:*VA4GO;E*>4*-4=AG7>;>*>4B*/E@;><_*6;G;*;5<D6;c;G*;*B;*DA^4G*;*6G4E49@;G
B;*>49A957;*<*EA*><D757B7<_*549@G<*>4*;5<=7>;_*4@5+
Y[
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
#).0#&"&'."$0-+1%#+"&
#).0#&"&')&B).C!+."&'B%#%'&+10%.+"-)&'0#D)-1)&
E&:AF7378'GH'I8A6;J
2!>,+"#'#$!K,!:J,)'#()!&!%&!G&P#%#&!A>:GF!K,!%&!?$%#'R&!4&'#$)&%
#4Bg*YK?*HP2[Z2+*V;Ig*YK?HP22?X+*1;*;@495789*AG=49@4*?KQ+*E4*6G4E@;*;*@G;]hE*>4B
[Y2+
2!7L/#I$!K,!:J,)'#()!&!%&!N/`,+!S!&%!N,)$+!A7NDN7F!K,!%&!E/&+K#&!<#"#%
#4Bg*YK?*H?2K[[_*/I@g?H?[+*V,Rg*YK?*HNK22[+*1;*;@495789*AG=49@4*?KQ+*E4*6G4E@;*;
@G;]hE*>4B*[P?*S-4*@49>GL9*49*5A49@;*B<E*@4BhJ<9<E*>4*B;*0A;G>7;*(7]7B*>4*5;>;*O<9;T+
#).0#&"&')&B).+!+."&
2!<,)J+$!K,!:-#-J,)'#&!,!5)O$+P&'#()!&!6R'J#P&-!K,!6#$%,)'#&!K,!Ea),+$*K,%
E$.#,+)$!K,!<&)J&.+#&1!A9#+,''#()!E,),+&%!K,!%&!N/`,+b9#+,''#()!E,),+&%!K,
>,+"#'#$-!>$'#&%,-F
#4Bg*YK?*?2K2K2
,G4;*>4*@G;M;^<*4E6457J75;*E<MG4*;=G4E789*E4IA;B_*;MAE<*E4IA;B*:*;5<E<*E4IA;B
S/\A76<*bAB@7>7E576B79;Gg*@G;M;^<*E<57;B_*6E75<B<=C;_*>4B*>4G45Q<_*E4I<B<=C;*:*6E7\A7;@GC;T
#).0#&"&'D)-)#%,)&
2!9#+,''#()!E,),+&%!K,!%&!N/`,+1!<$)-,`,+R&!K,!B,%&'#$),-!5)-J#J/'#$)&%,-!S!:-/)J$7/+$I,$-1!E$.#,+)$!K,!<&)J&.+#&
#4Bg*YK?*??2KHH*i*YK?*???XHY
2!<:6:>*S(49@G<*>4*,E7E@4957;*;*FC5@7D;E*>4*,=G4E7<94E*-4IA;B4ET+
#4Bg*YK?*?2YN[[
2!<$%,*#$!K,!:.$*&K$-b&-!K,!<&)J&.+#&+
#4Bg*YK?*HPKX[[
1%2,%'+++
YV
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
PD->(/I#L#(F$,-G-E,F$M,0(+-),+$(M#,M(+
E#&01#$)()$#*)N^)3_(*2
2!F;B<G;G*B;*4]<BA5789*>4*B;E*B4E7<94E*JCE75;E*\A4*Q;:;*6<>7><*EAJG7G+
2!F;B<G;5789*>4*B<E*G4EAB@;><E*>4*B;E*6GA4M;E*G4;B7O;>;E*49*4B*-4G]757<*>4*'G=4957;E_
>4*B<*5A;B*>4649>4*B;*;5@7@A>*@4G;6hA@75;*6<E@4G7<G+
2!$464@7G*5AB@7]<*49><54G]75;B*6;G;*>4E5;G@;G*B;*6G4E4957;*>4*=<9<5<5<E*:*5B;D:>7;E_
E7*4E@<E*JA4G<9*94=;@7]<E*49*'G=4957;E+
2!&4@4GD79;5789*>4*U3l(0*6;G;*5<9J7GD;G*B;*4I7E@4957;*<*9<*>4*4DM;G;O<_*E7*JA4
94=;@7]<*49*'G=4957;E+*-7*E4*5<9J7GD;*4B*4DM;G;O<_*E4*79J<GD;GL*;*B;*DA^4G*>4
B;*6<E7M7B7>;>*>4*;5<=4GE4*;*B;*14:*>4*!9@4GGA65789*>4B*/DM;G;O<*S6<G*4B*EA6A4E@<
>4*]7<B;5789T_*E74D6G4*\A4*Q;:;*6G4E49@;><*B;*>49A957;*:*E4*495A49@G4*>4
D49<E*>4*2?*E4D;9;E+
2!F;B<G;G*9A4];D49@4*4B*4E@;><*6E75<B8=75<_*@49749><*49*5A49@;*B;E*J;E4E*6<G*B;E*\A4
6A4>4*6;E;G*A9;*DA^4G*]C5@7D;*>4*]7<B4957;*E4IA;B+*!9J<GD;G*9A4];D49@4*>4*B;*4I7E@4957;
>4*B<E*G45AGE<E*4E645CJ75<E*6;G;*;6<:<*6E75<B8=75<_*E7*9<*B<E*Q;*A@7B7O;><*:;+
E#&01#$)UO[)*%.(&(*2
2!F;B<G;G*6GA4M;E*5<D6B4D49@;G7;E*G4;B7O;>;E*;*B<E*2[*>C;E+
2!$464@7G*5AB@7]<E*E7*JA4G<9*94=;@7]<E*49*4B*aB@7D<*5<9@G<B+
2!$464@7G*E4G<B<=C;*>4*ECJ7B7E*:*l!F*E7*JA4G<9*94=;@7]<E*6G4]7;D49@4+
2!.<94G*B;*E4=A9>;*><E7E*>4*];5A9;*>4*Q46;@7@7E*U+
"%*6<94GB;*E7*B<E*D;G5;><G4E*64>7><E*49*'G=4957;E*79>75;9*\A4*B;*DA^4G*:;*4E
6<G@;><G;*SlUE,=*oT*<*\A4*Q;*6;E;><*B;*Q46;@7@7E*U*5<9*;9@4G7<G7>;>*S,9@7lU5*o_
,9@7lUE*oT+
2!F;B<G;5789*>4B*4E@;><*6E75<B8=75<*4*79J<GD;G*>4*B<E*G45AGE<E*4E645CJ75<E_*E7*B<*>4E4;+
<$)J+$%!&!%$-!c!P,-,-M
2!$464@7G*E4G<B<=C;*F!l*E7*JA4*94=;@7];*6G4]7;D49@4+
2!$4;B7O;G*57@<B<=C;*6;G;*>4E5;G@;G*B;*6G4E4957;*>4*6;67B<D;]7GAE+
2!.4>7G*D;G5;><G4E*>4*B;*Q46;@7@7E*U*SlUE,=T_*6;G;*5<D6G<M;G*E7*;*64E;G*>4*B;*];5A9;5789
B;*DA^4G*E4*Q;*5<9@;=7;><+
2!.<94G*@4G54G;*><E7E*>4*];5A9;*>4*Q46;@7@7E*U_*E7*lUE,=*4E*94=;@7]<+
-7*;B=A9;*>4*B;E*6GA4M;E*\A4*JA4G<9*94=;@7];E*49*4B*-4G]757<*>4*'G=4957;E_*E4*6<E7@7]7O;
49*B<E*5<9@G<B4E*>4*E4=A7D749@<_*>4M4D<E*5<DA975LGE4B<*;*B;*DA^4G*6;G;*\A4*6A4>;
;>^A9@;GB<*;*B;*>49A957;*^A>757;B_*E7*:;*B;*Q;*6G4E49@;><+
YW
65!Q2-4
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
B%#1)'()',)&+"-)&
IRISTTTTTTTLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLTTTTLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
3U&,)@R#% )@"'=,#&@R#% '$% F#$*#J1,#% )@$% '"% $VLLLLLLLTTTTTTTTTTTTTTTTLLLLLLLLLLLLLLLLLL
(%b'"!(,**;*AE@4>_*\A4*49*4B*>C;*>4*Q<:_*;*B;E+++++++++++++++++++++++++Q<G;E_*Q4*;@49>7><*49*4B*549@G<
E;97@;G7<++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++p++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
,ppppppppppppppppppppppppppppp++++++++++++++++++++++++++++++++++++p
>4pp++++p+;c<E_*5<9*><D757B7<*49*S5;BB4*:*9qTpp+++++++++++++++++++pppppppppppppppp++
(.ppp+++pppp+:* B<5;B7>;>ppppppp+++++++++pppppp+.G<]7957;pppp+++++++++++++++
#4BhJ<9<ppppppppppp+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
r*B4*$/b!#/*4B*E7=A749@4*!"V%$b/*bs&!(%*6<G*A9;*6G4EA9@;*;=G4E789*E4IA;B
97><B5?<5=4!97!8C>!U7<UC>
ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp
ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp
ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp
ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp
7>;:9C!7NC<5C4:8
pppppppppppppppppppppp++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ppppp++++ppppp++pppppppppppppppppppp
ppppppppppppppppp++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
:4;7<7974;7>!?7B>C4:87>!!d!E547<C2CV>;7;B5<C>!97!54;7B7>
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++pppppppppppppppppppp
pppppppppppppppppp++pppppppppppppppppppppppppp++++
7e?8CB:<5=4!Gf>5<:!E747B:8M
S-4*>4M4GL*>4E5G7M7G*>4*J<GD;*6<GD49<G7O;>;*4B*@76<*>4*B4E789
:*B;E*5;G;5@4GCE@75;E*>4*B;E*D7ED;ET
pppppppppppppp++++++++++++++++++++++++++
+++ppppppppppppppppppppp
pppppppppppppp++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
^X
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
7e?8CB:<5=4!E547<C8=E5<:M
S-4*>4M4GL*>4E5G7M7G*>4*J<GD;*6<GD49<G7O;>;*4B*@76<*>4*B4E789*:
5;G;5@4GCE@75;E*>4*B;E*D7ED;ET
ppp+++++++++ppppppp+++ppp+++pppp
p++++++++++++ppppppppppppppp+++p
pp+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
;B:;:N574;C!:9N545>;B:9CM
?BD7V:>!<8545<:>!!B7:85@:9:>M
3*(AB@7]<*];=79;B
*****-7*
3*(AB@7]<*49><54G]75;B
-7*
3*(AB@7]<*;9;B
-7*
3*(AB@7]<*MA5;B
-7*
3*-4G<B<=7;*>4*-CJ7B7E
*-7*
3*-4G<B<=7;*>4*l46;@7@7E*U
-7*
3*-4G<B<=7;*>4*F!l
***************-7*
3*U4@;*l(0*49*E;9=G4***********************-7*
**"<*
**"<*
**"<*
**"<*
**"<*
**"<*
**"<*
**"<*
3* .G<J7B;I7E* /#-* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * -7*
3* .G<J7B;I7E* l46;@7@7E* U* * * * * * * * * * * * * * * -7*
3* .G<J7B;I7E* F!l* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * -7*
3* .G<J7B;I7E* ;9@7@4@L975;* * * * * * * * * * * * * * -7*
3*,9@75<95465789* 6<E@5<7@;B* * * * * * * * * * -7*
* * "<*
* * "<*
* * "<*
* * "<*
* * "<*
CJ+&-! $.-,+"&'#$),-M* +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
ppppppppppppppppppppppppppp+++++++++++pppppp+++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++ppppppppppppppppppppppp++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++p
97>;54Cg****!9=G4E<** ******,B@;**
1<*\A4*(%b'"!(%*;*AE@4>*;*B<E*4J45@<E*\A4*5<9E7>4G4*<6<G@A9<E+
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!pppppp++;ppppppppp++>4pppppp++?[[p+
V7GD;g
-$i,*m'/t*&/*!"-#$'((!)"*&/1*m't0,&%*&/*0',$&!,
^Y
<4<.42836RB6
/,#&)+%,*'%#+$"*'&*.'157)").
<4<.42836RB6
2!U,"!3-,&$*V_*#/!--!/$/*V_*('$!/*!_*U/$",$&*1_*b/1(l!%$*m(_*U$!%"*V_*&'$!0%"
b_*./$$%"/*(_*&/*#$'(l!-*.+*($*,9,$P')*,@$%01@0WA"#K,2%#P*'1%2'K+#"%#22#+"*L%QK0'1,'$)'
@P%*W'%O#AC@$&%!@,$)#1'9X#1)W'2%Y@20,*#"+*.G4EE4*b4>*?[[2`*H[g*?NH3Z+
2!(,0!0,-*,$$!,t'*,+*Z$#%&U)#&#%*1#J#4#$&@%'$%"#%'11#&,)#),-$%&'%"#%>,@"'$),#%&'%=U$'1@
'$%F#$*#J1,#%5[\\]9677];L%-;9@;9>4G_*,E<57;5789*e(<9EA4B<*U4G=4Ef+*?[[K+
2!(+,+F+,+-+*!"#$%&'%)@@1&,$#),-$%0#1#%"#%#2,2*'$),#%,$C'&,#*#%#%>B)*,C#2%&'%#=1'2,@$'2
2'K+#"'2L*-;9@;9>4G+*?[[[+
2!(%U%*.1,",*m,+*3#$+#"%&'%#2,2*'$),#%,$*'=1#"%#%"#2%C+4'1'2%>B)*,C#2%&'%#=1'2,-$%2'K+#"L
^@1C+"#1,@2%A%=+B#%&'%'K0"@1#),-$%A%*@C#%&'%C+'2*1#2+*/>+*b;EE<9+*2YYY
2!&/*1%-*$/r/-*./u,*-`*1/$#R'"&!*U,$,u,"%*$`*l,r,*.,1,t'/1%-*m+*(J+2@2%A
#=1'2,@$'2%2'K+#"'2+*/9g*b;9A;B*>4*E;BA>*G46G<>A5@7];*49*B;*;><B4E54957;+*,E645@<E*MLE75<E
:*5BC975<E*S5;67@AB<+*?YT+*-<574>;>*/E6;c<B;*>4*(<9@G;5465789+*?[[2+
2!&/*b!0'/1*m$+*(=1'2,-$%2'K+#"%A%>,@"#),-$L%/9*'E;9>7O;=;*m,*:*>4*B;*VA49@4*.+*#G;@;><
>4*%ME@4@G757;*:*07945<B<=C;+*F<BAD49*?*S?v*4>T_*b5*0G;w3l7BB*!9@4G;D4G75;9;`?[[KgNYN3P[2+
2!&/*b!0'/1*m$`*#%(,*b1`*/-#/U,"*F`*F,1&%$*(g*1;*;=G4E789*E4IA;B*:*]7<B;5789*5<D<
5<9EAB@;*=7945<B8=75;*>4*AG=4957;Eg*4E@A>7<*2YZP32YZZ+*#<k<3079*.G;5@+*2YY[L%KY+Hg2HZ32KK
2!&/.,$#,b/"#%*&/*U!/"/-#,$*-%(!,1_*&/.%$#/*r*m'F/"#'&+*!"-#!#'#%*",F,$$%
&/*1,*b'm/$+*0%U!/$"%*&/*",F,$$,+*()+'1&@%,$2*,*+),@$#"%0#1#%"#%#*'$),-$%,$*'=1#"
#%"#2%>,)*,C#2%&'%C#"*1#*@%&@C'2*,)@%AR@%#=1'2,@$'2%2'K+#"'2L%!1@*@)@"@%&'%#)*+#),-$+*?[[?
2!V%"0*(+*!@2*9'K0@2+1'%01@0WA"#K,2%P@1%Y<?%,$P')*,@$%#P*'1%2'K+#"%#22#+"*.%_W'$%,2%,*%,$&,)#*'&`
/D4G=*b4>*m*?[[2`*2Zg?K?3N+
2! 0%U!/$"%* &/* (,"#,U$!,+* (%"-/m/$W,* &/* -,"!&,&*r* -/$F!(!%-* -%(!,1/-+
.G<=G;D;*>4*];5A9;57<94E*(;9@;MG7;*?[[N+
2! 0%U!/$"%* &/* (,"#,U$!,+* (%"-/m/$W,* &/* $/1,(!%"/-* !"-#!#'(!%",1/-*r
,-'"#%-*/'$%./%-+*&!$/((!)"*0/"/$,1*&/*1,*b'm/$+*<$P@1C'%&'%"#%"'A%,$*'=1#"
0#1#%"#%01'>'$),-$%&'%"#%>,@"'$),#%)@$*1#%"#2%C+4'1'2%A%"#%01@*')),-$%2+2%>,)*,C#2L%#J1,"%67789
677a+*?[[N+
2!0%--/#*&_*l/&%'!"*F+*/'K+#"%#22#+"*2+*$4]*.G;@*?[[?`*N?gXHK3Z+
2!0'#!/$$/t*$'b,r%$*U_*0'#!/$$/t*(,b'-*b+*[:%(b@2%&'%#2,2*'$),#%#%>,)*,C#2%&'
#=1'2,@$'2%2'K+#"'2%'$%F#$*#J1,#%5[\c:9677];L*(,F,-+*?[[N
2!1/#/*,L%()+'1&@%,$*'1,$2*,*+),@$#"%0#1#%"#%#*'$),-$%,$*'=1#"%#%"#2%C+4'1'2%>B)*,C#2%&'%C#"*1#*@
&@CU2*,)@%AR@%#=1'2,@$'2%2'K+#"'2L%!1@*@)@"@%&'%#)*+#),-$L%.;D6B<9;_*!9E@7@A@<*";];GG<*>4
B;*bA^4G_*?[[?+
^Z
!"#$#%#&#'*$)+%,-+'.*+,$*",*'*'/0%$,1*.'()'*2").,#+).3*45.#.'.)65*&).
2!1!"/#*#_*"!t,$&*m+*F@$2*#*2%&'%>,@"'$)'2%2'K+'""'2.%1'&#)*,@$%&d+$%01@*@)@"'%&d#))+',"%'*
C,2'%'$%01#*,e+'+*b;EE<9+*.;G7E+m*0:945<B*%ME@G4@*U7<B*$46G<>*?[[K`*HHg*YY32[Y+
2!.,$-%"-*1_*,11/"*,+*/'K+#"%(22#+"*+*?[[?`*%ME@h@G75E*x*0:945<B<=:+*.G79576B4E*J<G*6G;5@754_
NN?3P2+
2!.,#/1*b_*b!"-l,11*1+*3#$#='C'$*%@P%2'K+#"%#22#+"*+*/D4G=*b4>*(B79*"<G@Q*,D*?[[2`*2Yg
Z2X3H2+
2!-/$F!(!%**,"&,1't*&/*-,1'&*S.1,"*/-#$,#s0!(%T+*(%"-/m/$W,*&/*-,1'&+*m'"#,
&/*,"&,1'(W,+*(*'$),-$%2#$,*#1,#%#%C+4'1'2%>,)*,C#2%&'%C#"@2%*1#*@2L*?[[2
2!'+-+*&/.,$#,b/"#*%V*l/,1#l*,"&*l'b,"*-/$F!(/-g*,9@7G4@G<]7G;B*6<E@4I6<EAG4
6G<6Q:B;I7E*;V@4G*E4IA;B_*79^45@7<93>GA=*AE4_*<G*<@Q4G*9<9<55A6;@7<9;B*4I6<AEAG4*@<*l!F*79
@Q4*'97@4>*-@;@4E+*bby$+*$45<DD49>;@7<9E*;9>*$46<G@E+*F<B*NKi$$3?i*?[[N
^[
Protocolo
médico-forense
de valoración urgente
del riesgo de violencia
de género
GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE JUSTICIA
Madrid, 2011
www.060.es
Edita
Ministerio de Justicia
Secretaría General Técnica
NIPO
051-11-046-1
Depósito legal
BI-2778/2011
Sumario
1. GÉNESIS DEL PROTOCOLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
2. PRESENTACIÓN INICIAL DEL PROTOCOLO . . . . . . . . . . . . .
11
3. APORTACIONES TÉCNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
4. METODOLOGÍA DE LA VALORACIÓN MÉDICO-FORENSE
DEL RIESGO DE VIOLENCIA DE GÉNERO. . . . . . . . . . . . . . . .
17
4.1. Fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Valoración basada en un juicio clínico estructurado. . . . . .
4.3. Pruebas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Valoración médico-forense del riesgo de violencia de género . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5. Emisión del informe médico-forense . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
18
20
5. DOCUMENTOS DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
6. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
21
22
5
Presentación
La Violencia de Género ha sido una lacra social presente a lo
largo de la historia en todos los países. En 1993, la Resolución
48/104 de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la
Eliminación de la Violencia contra las Mujeres, puso de manifiesto
la gravedad de la violencia contra las mujeres, que constituye un
obstáculo a la igualdad, la seguridad, la libertad y la dignidad de las
personas, y que incluye diferentes formas de violencia física, sexual
y psicológica ejercida en razón del género desde el ámbito familiar
y comunitario.
El Ministerio de Justicia ha manifestado reiteradamente una
especial sensibilidad y compromiso hacia todas aquellas cuestiones
relacionadas con la violencia de género. Por ello, como integrantes
tanto del Observatorio contra la Violencia de Género y Doméstica
del Consejo General del poder Judicial, como del Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer del Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad, este Ministerio a propuesta de la Delegación del
Gobierno para la Violencia de Género, conscientes del relevante
papel que desempeñan los Institutos de Medicina Legal y las y los
médicos forenses en este grave problema social de la violencia machista, nos comprometimos a la elaboración de un Protocolo de
Valoración Médico-Forense Urgente del Riesgo de Violencia de
Género. Este Protocolo se ha concebido con un objetivo eminentemente operativo, que responda a la inmediatez procesal en la que
se enmarcan gran parte de los temas relativos a la violencia machista en el ámbito judicial, muy especialmente de los dirigidos a la
protección de las mujeres que la sufren.
La elaboración del Protocolo ha contado con la participación
de Directores de Institutos de Medicina Legal y de reconocidos ex-
7
pertos en la materia; así mismo, ha sido plural y, por ello, tras la
presentación pública del borrador en julio de 2011, se abrió un
período de tiempo en el que se recibieron aportaciones y sugerencias. Queremos agradecer y felicitar por el trabajo desarrollado a
todas las personas que han colaborado, de forma especial al Profesor Enrique Echeburúa y a la revista científica Psicothema, por permitirnos de forma desinteresada el uso la Escala de Predicción del
Riesgo de Violencia Grave contra la Pareja.
Se trata, por tanto, de una herramienta de trabajo no excluyente sino integradora respecto a la intervención de otro tipo de
profesionales, ya que puede ser complementada en fases posteriores.
El diseño de este instrumento permite una utilización sencilla y
práctica, que orientará y ayudará a la autoridad judicial y, en su
caso, al Ministerio Fiscal, respecto a la adopción de las medidas
oportunas en un tema tan delicado y sensible como es el de la violencia machista.
Madrid, 29 de septiembre de 2011
CARIDAD HERNÁNDEZ GARCÍA
Directora General de Relaciones con la Administración de Justicia
MIGUEL LORENTE ACOSTA
Delegado del Gobierno contra la Violencia de Género
1. Génesis del Protocolo
En el mes de octubre de 2010 la Delegación del Gobierno de
Violencia sobre la Mujer solicitó la colaboración de este Ministerio
de Justicia con el fin de valorar la posibilidad de implantar, entre los
protocolos de actuación de las y los médicos forenses que prestan
servicios en las Unidades de Valoración Forense Integral (UVFI) de
los Institutos de Medicina Legal, un procedimiento de valoración
del riesgo de violencia de género, que pudiera ser emitido en un
plazo inferior a 72 horas en los casos urgentes. Este informe complementaría el que en este momento están realizando las Fuerzas y
Cuerpos de Seguridad del Estado y facilitaría al órgano judicial correspondiente la decisión sobre las medidas cautelares y de protección de la víctima a adoptar en cada caso.
Para ello, desde la Dirección General de Relaciones con la Administración de Justicia del Ministerio de Justicia se iniciaron unas
primeras sesiones de trabajo con algunas Direcciones de los Institutos de Medicina Legal de territorio no transferido con el fin de determinar la viabilidad de implantar el informe de valoración del
riesgo de violencia de género.
De esa primera valoración se llegó a las siguientes conclusiones:
– La implantación del informe de valoración del riesgo se estimó oportuna y viable.
– La necesidad de implantar un modelo reconocible y compartido en todo el territorio dependiente del Ministerio de Justicia, por lo que es preciso articular los mecanismos de coordinación correspondientes.
– Se valoró la implementación de un aplicativo informático
adecuado.
9
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
10
– Se presentó un primer documento provisional al Observatorio Estatal de Violencia de Género y al Observatorio contra la
Violencia Doméstica y de Género del Consejo General del
Poder Judicial.
– Se consideró de máxima utilidad que se organizara una Jornada que tuviera una doble finalidad; de un lado la puesta en
común con las Comunidades Autónomas con competencias
en materia de Justicia y con Expertos acreditados en violencia
de género para que el proyecto pudiera enriquecerse y compartirse, y de otro lado que tuviera carácter formativo para
todos los profesionales relacionados con la medicina legal y
forense. Esta Jornada se celebró el pasado 6 de julio de 2011
en la Sala de Prensa del Ministerio de Justicia y consistió en
dos mesas redondas. Una primera mesa presidencial conformada por la Directora General de Relaciones con la Administración de Justicia, la Presidenta del Observatorio para la
Violencia de Género y Doméstica del Consejo General del
Poder Judicial, el Delegado del Gobierno para la Violencia de
Género y la Fiscal Especial de Sala para la Violencia de Género. En esta mesa se presentó públicamente el protocolo provisional, también se presentó el nuevo aplicativo que está
elaborando el Ministerio de Justicia para las y los médicos
forenses donde estará incluido el protocolo, y se relataron los
pasos llevados a cabo para su elaboración así como se agradeció a las y los participantes y colaboradores/as su esfuerzo
y se felicitó al Ministerio de Justicia por parte del resto de las
y los representantes institucionales presentes. Posteriormente tuvo lugar una mesa redonda sobre «La valoración médico-forense del riesgo en violencia de género» dirigida de
forma más específica a las y los profesionales presentes (Directores/as de Institutos de Medicina Legal, jefes/as de los
Servicios de Clínica médico-forense de los Institutos de Medicina Legal, representantes de la Asociación Nacional de
Médicos Forenses y médicos forenses).
– El proyecto que ahora se presenta ha sido expuesto y compartido también por la Delegación de Gobierno para la Violencia de Género, Consejo General del Poder Judicial, Fiscalía
General del Estado, Ministerio del Interior y Consejo General
de la Abogacía Española.
2. Presentación inicial
del Protocolo
El pasado 8 de marzo de 2001 se presentó ante el Observatorio contra la Violencia Doméstica y de Género del Consejo General
del Poder Judicial, el siguiente Decálogo a modo de líneas fundamentales del proyecto:
Decálogo de valoración médico-forense del riesgo en violencia
de género
1. La valoración del riesgo (VR) se realizará siempre a petición de la autoridad judicial correspondiente.
2. La VR forma parte de la valoración integral de la violencia
de género.
3. La VR se incluye en la evaluación médico-forense del
agresor, pero es necesario disponer de información de la
víctima.
4. La VR tiene como objetivo, dentro del ámbito judicial,
aportar un elemento más a la autoridad judicial que permita adoptar una decisión sobre la pertinencia y alcance
de medidas de protección de la víctima.
5. La VR se podrá realizar de forma urgente (menos de 72 h)
o de forma programada (para la revisión de medidas de
protección ya adoptadas).
6. La VR de forma urgente se realizará mediante un protocolo o guía que recoja de forma sistemática los factores de
riesgo para la violencia de género.
7. Se recomienda la utilización de escalas clínicas heteroaplicadas de predicción de riesgo grave en la relación de pareja.
11
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
8. Por su especial dificultad, dicha valoración y estimación no
tienen un carácter absoluto y pueden estar sometidas a un
margen de inexactitud.
9. Nunca se expresará el riesgo en términos porcentuales
probabilísticos (p.ej 90%).
10. La VR urgente se realiza en un momento concreto, por lo
que el riesgo puede variar de acuerdo con las circunstancias del agresor y la vulnerabilidad de la víctima.
12
3. Aportaciones técnicas
Durante los meses de elaboración del protocolo se mantuvieron los siguientes contactos y reuniones de trabajo:
– Se contactó con el Profesor de psicología de la Universidad
del País Vasco y autor de reconocido prestigio en la materia,
Enrique Echeburúa, primer autor de la Escala de Predicción
de Riesgo de Violencia Grave contra la Pareja (EPV-R) y con
la revista Psicothema, que autorizaron formalmente la inclusión de la Escala EPV-R en el protocolo como prueba complementaria recomendada.
– También se celebró una sesión de trabajo con el Gabinete
de Estudios de Seguridad Interior de la Secretaría de Estado
de Seguridad del Ministerio del Interior, para valorar la metodología y el aplicativo informático utilizados por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado en la valoración del
riesgo de violencia de género. Dicha sesión permitió conocer que la valoración del riesgo de violencia de género por
parte de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado se
centra exclusivamente en la información aportada por la
víctima.
– Previo estudio del borrador del protocolo, se llevó a cabo una
reunión de trabajo con los Directores del Instituto de Medicina Legal de Ávila, Burgos, Segovia y Soria y del Instituto de
Medicina Legal de Cáceres, con el fin de consensuar el contenido y metodología del mismo.
– De las ponencias de la Jornada que se celebró el 6 de julio de
2011 en el Ministerio de Justicia y de las aportaciones recibidas por distintos organismos y profesionales hasta la fecha,
13
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
14
se realiza el siguiente resumen de las cuestiones que han sido
incluidas en el protocolo:
• Este protocolo contempla una metodología mínima y común para las y los médicos forenses, que permita un acercamiento científico al abordaje «urgente» de estas situaciones en el marco judicial. El espíritu del documento es
integrador, máxime cuando las y los médicos forenses
también forman parte de las Unidades de Valoración Forense Integral (UVFI). Por ello, esta valoración urgente del
riesgo de violencia de género se establece como un primer
paso y se ha decidido que, en aquellos casos en que de la
valoración médico-forense urgente se deduzca la necesidad de completar el estudio por las condiciones médicas,
psicológicas y/o sociales de la víctima y/o del agresor, se
hará constar expresamente en el informe médico-forense
la recomendación de un estudio más completo por las y los
profesionales de la UVFI, para que la autoridad judicial, a la
vista de ello, acuerde lo que estime pertinente.
• En algunas opiniones recibidas parece existir cierta confusión en torno a la SARA (Spouse Assault Risk Assessment),
por lo que se ha decidido eliminar cualquier referencia a la
misma en la metodología de la valoración médico-forense
del riesgo de violencia de género.
• A la hora de actuar se estableció que la emisión del informe
se realizará siempre a petición de la autoridad judicial excluyendo al Ministerio Fiscal. Para subsanar esta omisión, la
aplicación del protocolo y emisión del informe también se
aplicará a petición del Ministerio Fiscal en los casos de diligencias preprocesales o de investigación.
• En esta misma línea, se han recibido sugerencias acerca de
que dicha valoración del riesgo pueda ser solicitada por la
o el médico forense a la autoridad judicial. Por tanto, en
aquellos supuestos en que no haya sido previamente acordada la valoración del riesgo y la o el médico forense estime oportuna su realización, se solicitará por éste a la autoridad judicial la conveniencia de practicarla.
• Se valoró la posibilidad de establecer indicaciones sobre en
qué casos estaría indicada la aplicación del protocolo, sin
embargo la opinión mayoritaria es que ha de ser a criterio
3. Aportaciones técnicas
de las y los miembros de la judicatura y fiscalía en relación
con las propias diligencias judiciales.
• Se consideró oportuno disponer de una guía de uso que
facilitara la aplicación y puntuación de los distintos ítems
de la prueba complementaria recomendada: la Escala de
Predicción de Riesgo de Violencia Grave contra la Pareja
(EPV-R). En los días siguientes a la Jornada, el profesor Enrique Echeburúa remitió una guía de uso de la EPV-R (ver
Anexo), por lo que nuevamente agradecemos su valiosa y
desinteresada aportación. También remitió la EPV-R con 4
pequeñas modificaciones respecto a la publicada en la revista Psichotema (ver Anexo).
• Otras aportaciones han ido en la línea de considerar que la
presencia de determinadas variables implican automáticamente un riesgo elevado, incluso sin completar el estudio
de agresor y víctima. En este sentido merecen destacarse
como evidencias de un riesgo elevado:
Especialmente la tentativa de suicidio o la ideación suicida
del agresor.
Intentos previos de homicidio o tentativa homicida actual.
Violencia grave (utilización de armas o producción de lesiones muy graves).
Violencia en una segunda o ulteriores parejas.
• También se ha resaltado que la peligrosidad no depende
únicamente de la gravedad de las lesiones y que la aparente levedad inicial de las lesiones no excluye en absoluto un
riesgo potencial.
• Desde la mayoría de los Institutos de Medicina Legal se ha
insistido en la conveniencia de formación específica que
permita la adquisición de competencias en la materia. Por
ello, en el ámbito del Ministerio se solicitará al Centro de
Estudios Jurídicos que incluye en su Plan de Formación
para médicos forenses un curso de carácter eminentemente práctico sobre el tema.
Q
Q
Q
Q
15
4. Metodología de la valoración
médico-forense del riesgo de
violencia de género
La valoración médico-forense del riesgo de violencia de género precisa de una metodología que le dote de rigor científico y que
sirva de interés predictivo del comportamiento violento en el futuro
de cara a la protección de las víctimas. Se estructura en 5 grandes
apartados:
1. Fuentes de información.
2. Valoración basada en un juicio clínico estructurado: Anamnesis y entrevista con el agresor y recogida sistemática de
los factores de riesgo de la violencia de género.
3. Pruebas complementarias:
a. Aplicación de la Escala de Predicción del Riesgo de violencia contra la pareja, versión revisada (EPV-R de Echeburúa y cols., 2010).
b. Otras pruebas que la o el médico forense estime oportunas pero que sean compatibles con la emisión urgente
del informe.
4. Valoración médico-forense del riesgo de violencia de género.
5. Emisión del informe médico-forense de valoración del riesgo de violencia de género.
4.1. FUENTES DE INFORMACIÓN
La recogida de información es muy importante en la valoración del riesgo de violencia de género, en este sentido la exploración del agresor es ineludible para emitir un juicio sobre el riesgo de
su conducta. Ningún informe médico-forense de VRVG debiera
17
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
emitirse sin la exploración del agresor, salvo que se aprecien variables asociadas a la víctima que evidencien por sí mismas el riesgo.
Además se han de valorar las declaraciones de víctima, posibles
testigos y agresor ante la autoridad judicial, así como los antecedentes policiales y/o penales del sujeto. Para ello se ha de contar,
al menos, con una copia del atestado policial o declaraciones ante
el juzgado; también sería deseable disponer de aquellos documentos médicos que acreditan las lesiones (actuales o anteriores) o la
existencia de patología del agresor (orgánica y psiquiátrica con especial referencia al consumo de alcohol y drogas de abuso).
Por ello, a la hora de informar a las autoridades judiciales sobre
este protocolo se les informará de la necesidad de aportar al médico forense una copia del atestado y/o declaraciones judiciales.
Por tanto, las fuentes de información utilizadas en este protocolo serán:
18
1.
2.
3.
4.
5.
Entrevista y exploración del agresor.
Entrevista y exploración de la víctima.
Diligencias judiciales y atestado policial completo.
Documentación médica y psiquiátrica del agresor.
Entrevistas con testigos (otros familiares, amigos, etc.).
La emisión de un informe médico-forense de valoración del
riesgo de violencia de género requerirá la utilización de, al menos,
las fuentes 1, 2 y 3.
4.2. VALORACIÓN BASADA EN UN JUICIO CLÍNICO
ESTRUCTURADO
Además de la recogida de datos personales de agresor y víctima, anamnesis médica y antecedentes médico-psiquiátricos del
agresor (como en cualquier otra intervención médico-forense); en el
caso de la valoración del riesgo de violencia de género, lo más significativo es analizar los factores de riesgo asociados empíricamente
a la violencia y contrastados clínicamente en un protocolo a modo
de guía de valoración del riesgo. Este modelo responde a las exigencias de la actual Ley Orgánica 1/2004 Integral contra la Violencia de
Género, es la técnica idónea para predecir y gestionar el riesgo de
4. Metodología de la valoración médico-forense del riesgo de violencia de género
violencia, evita olvidos de factores de riesgo relevantes y disminuye
el sesgo del profesional (p.ej fiarse exclusivamente de intuiciones).
Se ha elaborado la siguiente guía de recogida de datos a modo
de entrevista estructurada:
1. Antecedentes de violencia NO de género. Agresiones o
amenazas físicas y/o sexuales tanto en:
a. Ámbito familiar (excluida la pareja actual o anterior).
b. Violencia extrafamiliar.
c. Incumplimiento de medidas de seguridad o penas (libertad provisional, permisos penitenciarios, etc.).
2. Situación sentimental y laboral en el último año. Conflictos en la relación de pareja (inestabilidad de la relación, separación/divorcio) y en el ámbito laboral (inestabilidad laboral, despido, desempleo,…).
3. Salud mental del agresor:
a. Víctima y/o testigo de violencia familiar y/o sexual en la
infancia/adolescencia.
b. Historia reciente de consumo de alcohol y/o drogas.
c. Ideación/tentativas de suicidio y/u homicidio en el último año.
d. Trastornos psiquiátricos mayores (psicóticos, especialmente maníacos).
e. Presencia/sospecha de trastorno de personalidad del
Cluster B de DSM-IV-TR (antisocial, límite y narcisista) y
del Cluster A, especialmente el trastorno paranoide. Ante
sospecha de estos trastornos se recomienda la evaluación
clínica y psicométrica más detallada de dichos trastornos.
4. Historia de violencia contra la pareja.
a. Antecedentes de agresiones físicas anteriores.
b. Antecedentes de agresiones sexuales y celos extremos
de naturaleza sexual.
c. Uso de armas y/o amenazas de muerte.
d. Patrón reciente (último año) de aumento o escalada de la
violencia (frecuencia o gravedad de la misma), conductas
de crueldad.
19
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
e. Incumplimiento previo de órdenes de alejamiento.
f. Negación, desprecio, minimización o justificación por
parte del agresor de la violencia. Ausencia de arrepentimiento.
5. Valoración de la agresión actual (la que motiva la presente
valoración médico-forense del riesgo).
a. Agresión física o sexual grave (que ha precisado asistencia médica urgente).
b. Uso de armas o amenazas de muerte
c. La agresión actual se ha producido en el contexto de un
incumplimiento de la orden de alejamiento.
20
6. Vulnerabilidad de la víctima:
a. Percepción subjetiva del peligro por parte de la víctima.
b. Tentativas de retirada de denuncias o de interrupción del
proceso de ruptura.
c. Condiciones personales (soledad, dependencia, discapacidad).
4.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se recomienda, en base a la sistemática recogida de información
expresada en el apartado anterior, la aplicación de la Escala de Predicción del riesgo de violencia grave contra la pareja (EPV-R) elaborada por Echeburúa y cols. Se trata de una escala heteroaplicada de
violencia interpersonal específica, en este caso de predicción de riesgo grave en la relación de pareja. Su elección se debe a que está diseñada en un contexto español (intenta ser un reflejo de la situación
sociocultural de nuestro país), incorpora información relativa a la víctima, se centra en la predicción del riesgo de homicidio o violencia
grave y establece unos puntos de corte que permiten cuantificar el
riesgo (Bajo: 0-9; Moderado: 10-23; Alto: 24-48). Otros elementos
que se han tenido en cuenta a la hora de su elección son:
– Posee unos ítems críticos que son altamente discriminativos
de riesgo alto, todos ellos relacionados con características
propias del agresor.
4. Metodología de la valoración médico-forense del riesgo de violencia de género
– La Escala queda invalidada si se responde a menos de 12
ítems del total o de 6 ítems del grupo de los 11 más discriminativos.
– En el caso de cuestionarios incompletos, los autores de la
EPV-R proponen la utilización de tablas de prorrateo a fin de
poder estimar la puntuación parcial y poder pronosticar el
riesgo del sujeto.
– Finalmente, es una escala estudiada en las víctimas de violencia de género que han denunciado, que es el contexto
donde se desenvuelve la pericia médico-forense.
Para facilitar su aplicación, este protocolo se acompaña tanto
de la propia escala como de una «Guía de Uso» de le EPV-R.
Por último, la o el médico forense puede emplear todas aquellas pruebas complementarias que estime pertinentes pero que
sean compatibles con la emisión urgente del informe (p.ej escalas
clínicas breves de screening de abuso de alcohol y/o drogas de
abuso).
21
4.4. VALORACIÓN MÉDICO-FORENSE DEL RIESGO DE VG
La valoración médico-forense del riesgo de VG es un elemento
más para que la justicia valore la necesidad de adoptar medidas de
protección de la víctima. Tal y como se recoge en los puntos 8 y 9
del decálogo, la valoración del riesgo no tiene un carácter absoluto
y por su especial dificultad está sometida a un margen de inexactitud. La valoración urgente en un momento determinado es la fotografía de la situación de violencia de pareja en ese contexto temporal concreto, por lo que debe reunir cuanta más información mejor
(no es válido desde el punto de vista médico-forense la utilización
exclusiva de la EPV-R). Ante nuevas situaciones (denuncias) se ha
de volver a valorar la situación por cuanto las circunstancias pueden haber cambiado respecto a la primera evaluación, pudiendo
haber modificado el riesgo de violencia de género.
La valoración médico-forense, correspondiente a las consideraciones médico-legales de cualquier intervención pericial, partirá
del análisis de la información recogida, repasará si se han cumplido
todos los elementos del juicio clínico estructurado, si la informa-
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
ción disponible es completa, si es incompleta valorará si es suficiente para emitir un juicio de valor. En base a todo ello, a los resultados del EPV-R y a aquellos elementos que la o el médico
forense considere relevantes, establecerá su juicio de valor distinguiendo entre riesgo bajo, riesgo moderado y riesgo grave, entendiendo por riesgo grave la posibilidad de sufrir un episodio inminente de violencia con riesgo de lesiones o muerte para la vida de
la mujer. En la valoración del riesgo se tendrán presentes aquellos
elementos que evidencian un riesgo elevado, especialmente la
tentativa de suicidio o la ideación suicida del agresor, los intentos
de homicidio previos o actual, violencia grave (utilización de armas
o producción de lesiones muy graves) o violencia en una segunda
o ulteriores parejas.
Aunque no es objeto de este protocolo, en el caso de que la
o el médico forense considere que el riesgo de violencia se extiende a otras personas cercanas a la pareja (hijos/as, personas dependientes,…) se recomienda que también se refleje esta circunstancia.
22
4.5. EMISIÓN DEL INFORME MÉDICO-FORENSE
El informe médico-forense se emitirá a la mayor brevedad posible, por lo que se recomienda la elaboración de un documento
normalizado (ya previsto e incorporado en el desarrollo del nuevo
aplicativo de los Institutos de Medicina Legal) que agilice la elaboración del mismo sin menoscabar la capacidad de la o el médico
forense para aportar elementos que considere relevantes. Se propone a modo de documento de trabajo.
1. El objeto del informe (valoración médico-forense del riesgo
de violencia de género).
2. El material y métodos utilizados (fuentes de información,
exploración del agresor, de la víctima/s, pruebas complementarias-EPV-R, etc.).
3. Antecedentes médicos y psiquiátricos.
4. Juicio clínico estructurado de los factores de riesgo.
5. Resultados de las pruebas complementarias.
6. Consideraciones médico-forenses.
4. Metodología de la valoración médico-forense del riesgo de violencia de género
7. Conclusiones médico-forenses (hará constar el nivel de
riesgo asignado, así como las limitaciones o prevenciones
que estime oportunas).
Finalmente, en aquellos casos en que de la valoración médicoforense urgente se deduzca la necesidad de completar el estudio
por las condiciones médicas, psicológicas o sociales de la víctima
y/o del agresor, se hará constar expresamente en las conclusiones
del informe médico-forense, la recomendación de un estudio más
completo por los profesionales de la UVFI, para que la autoridad
judicial, a la vista de ello, acuerde lo que estime pertinente.
23
5. Documentos de trabajo
(por orden alfabético)
ANDRÉS-PUEYO, A.; REDONDO ILLESCAS, S. Predicción de la violencia: entre la
peligrosidad y la valoración del riesgo de violencia. Papeles del Psicólogo, 2007; 28(3):157-173.
ANDRÉS-PUEYO, A.; ECHEBURÚA, E. Valoración del riesgo de violencia: instrumentos disponibles e indicaciones de aplicación. Psichotema.
2010;22(3):403-409.
BELFRAGE, J.; RYING, M. Characteristics of spousal homicide perpetrators: a
study of all cases of spousal homicide in Sweden 1990-1999. Crim
Behav Ment Health. 2004; 14 (2):121-33.
CASAS SÁNCHEZ, J.D.; RODRÍGUEZ ALBARRÁN, M.S. Violencia de género: Algunos
aspectos epidemiológicos del agresor. Revista de la Escuela de Medicina Legal. Octubre 2009:28-39.
CASAS SÁNCHEZ, J.D.; RODRÍGUEZ ALBARRÁN, M.S. Valoración médico-forense
de la mujer maltratada. Rev Esp Med Legal. 2010;36(3):110-116.
COBO PLANA, J.A. Guía y manual de valoración integral forense de la violencia de género y doméstica. Boletín de Información 59. Suplemento al
núm. 2000. Ministerio de Justicia. 2005.
ECHEBURÚA, E.; FERNÁNDEZ-MONTALVO, J.; DE CORRAL, P. ¿Hay diferencias entre
la violencia grave y la violencia menos grave contra la pareja?: Un
análisis comparativo. Int J Clin Health Psychol. 2008;8(2):355-382.
ECHEBURÚA, E.; FERNÁNDEZ-MONTALVO, J.; DE CORRAL, P.; LÓPEZ-GOÑI, J.J. Assessing Risk Markers in Intimate Partner Femicide and severe Violence: A New Assessment Instrument. J Interpers Violence. 2009;24
(6): 925-939.
ECHEBURÚA, E.; AMOR, P.J. Perfil psicopatológico e intervención terapeútica
con los agresores contra la pareja. Rev Esp Med Legal. 2010;36(3):117121.
25
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
ECHEBURÚA, E.; AMOR, P.J.; LOINAZ, I.; DE CORRAL, P. Escala de Predicción del
riesgo de Violencia Grave contra la pareja-Revisada-(EPV-R). Psicothema. 2010, 22(4):1054-1060.
LORENTE ACOSTA, M. Medicina Legal y Forense y violencia de género. Rev
Esp Med Legal. 2010;36(3):91-92.
LOYNAZ, I.; ECHEBURÚA, E.; TORRUBIA, R. Tipología de agresores contra la pareja en prisión. Psichotema, 2010; 22(1):106-111.
PUJOL ROBINAT, A. Evaluación de la psicopatía en el ámbito de la violencia
doméstica. Evaluación del riesgo de violencia (SARA) en maltratadores. Programas de intervención. En: Seminario Teórico-Práctico en
Evaluación de la Psicopatía. Madrid, 5-7 de noviembre de 2007. Programas de Formación para Médicos Forenses. Centro de Estudios Jurídicos.
ROEL, J.; O’SULLIVAN, C.; WEBSTER, D.; CAMPBELL, J. Intimate Partner Violence
Risk Assessment Validation Study. NIJ 2000WTVX0011.Final Report:
March 28, 2005.
26
6. Anexos
Protocolo médico-forense de Valoración Urgente
del Riesgo de Violencia de Género (VRVG)
Fuentes de información
Juicio clínico estructurado
Pruebas complementarias
Escala de predicción de riesgo
de violencia grave contra la pareja (EPV-R)
Valoración médico-forense
del riesgo de VG
Informe médico-forense de VRVG
27
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
Juicio clínico estructurado
Antecedentes de violencia NO de género
Situación sentimental y laboral (último año)
Salud mental del agresor
Historia de violencia contra la pareja
Agresión actual
Vulnerabilidad de la víctima
28
Anexos
ESCALA DE PREDICCIÓN DE RIESGO DE VIOLENCIA GRAVE
CONTRA LA PAREJA (EPV-R)
(Echeburúa, Amor, Loinaz y Corral, 2010)
Nombre:
Fecha:
Expediente:
Evaluador:
I. Datos personales
Valoración
1. Procedencia extranjera del agresor o de la víctima
0 o
II. Situación de la relación de pareja en los 6 últimos meses
1
Valoración
2. Separación reciente o en trámites de separación
0 o
1
3. Acoso reciente a la víctima o quebrantamiento de la orden de alejamiento
0 o
2
III. Tipo de violencia en los 6 últimos meses
Valoración
4. Existencia de violencia física susceptible de causar lesiones
0 o
2
5. Violencia física en presencia de las/los hijos/as u otros familiares
0 o
2
6. Aumento de la frecuencia y de la gravedad de los incidentes violentos
0 o
3
7. Amenazas graves o de muerte
0 o
3
8. Amenazas con objetos peligrosos o con armas de cualquier tipo
0 o
3
9. Intención clara de causar lesiones graves o muy graves
0 o
3
0 o
2
10. Agresiones sexuales en la relación de pareja
IV. Perfil del agresor
Valoración
11. Celos muy intensos o conductas controladoras sobre la pareja en los
6 últimos meses
0 o
3
12. Historial de conductas violentas con una pareja anterior
0 o
2
13. Historial de conductas violentas con otras personas (amigos/as,
compañeros/as de trabajo, etc.)
0 o
3
14. Consumo abusivo de alcohol y/o drogas
0 o
3
15. Antecedentes de enfermedad mental con abandono de tratamientos psiquiátricos o psicológicos
0 o
1
16. Conductas frecuentes de crueldad, de desprecio a la víctima y de
falta de arrepentimiento
0 o
3
17 Justificación de las conductas violentas por su propio estado (alcohol,
drogas, estrés) o por la provocación de la víctima
0 o
3
V. Vulnerabilidad de la víctima
Valoración
18. Percepción de la víctima de peligro de muerte en el último mes
0 o
3
19. Intentos de retirar denuncias previas o de echarse atrás en la decisión de abandonar o denunciar al agresor
0 o
3
20. Vulnerabilidad de la víctima por razón de enfermedad, soledad o
dependencia
0 o
2
VALORACIÓN DEL RIESGO DE VIOLENCIA GRAVE
…
Bajo (0-9)
…
Moderado (10-23)
…
Alto (24-48)
29
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
GUÍA DE USO
CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE RIESGO DE VIOLENCIA
GRAVE EN LA RELACIÓN DE PAREJA
El objetivo de esta guía de uso es facilitar la valoración de riesgo de violencia grave en la relación de pareja. Hay algunos ítems
que son fáciles de cumplimentar, pero hay algunos otros que pueden resultar más subjetivos. Por ello, a continuación se precisan
algunos criterios operativos en relación con algunos ítems cuya respuesta puede resultar más equívoca.
ÍTEM Nº 1
Procedencia extranjera del agresor o de la víctima
Se considera que existe procedencia extranjera cuando el agresor o la víctima son originarios o nacionales de un país extranjero.
30
ÍTEM Nº 2
Separación reciente o en trámites de separación
Se considera que existe separación reciente o que se está en
trámites de separación cuando en la relación de pareja se ha producido una situación de crisis que provoca una ruptura de la relación, lo cual puede acarrear la intención o el inicio del cese de la
convivencia, la intención o el inicio de los trámites de separación
por cualquiera de los miembros de la pareja, o bien cuando existe
una resolución judicial de separación (provisional, definitiva o sentencia de divorcio).
Cualquiera de estas situaciones debe producirse en un plazo
no superior a 6 meses desde que se adopta la decisión, la intención
o el inicio del cese de la convivencia o de los trámites.
Anexos
ÍTEM Nº 3
Acoso reciente a la víctima o quebrantamiento de la orden de
alejamiento
En los 6 últimos meses tienen lugar conductas de acoso, que se
pueden manifestar de las siguientes formas:
– Llamadas telefónicas amenazantes/coactivas/maliciosas.
– Remisión de escritos y notas, mensajes, correos electrónicos,
etc., con ese mismo tono.
– Presión continuada sobre hijas e hijos, amigos y familiares.
– Seguimientos, presencias ante el domicilio o lugar de trabajo,
tocar el timbre, etc.
ÍTEM Nº 4
Existencia de violencia física susceptible de causar lesiones
– Cualquier conducta o acto no accidental que produzca o pueda producir daño (empujar, pegar, quemar, lanzar objetos,
mutilaciones, etc.).
– Los medios o instrumentos usados en los episodios violentos
son susceptibles de provocar lesiones.
ÍTEM Nº 5
Violencia física en presencia de las y los hijos u otros familiares
– La persona agresora se ha «quitado la careta», no «se corta»
y no le importa que su conducta sea conocida por el resto de
integrantes de la unidad familiar.
– Ha superado la inhibición que supone agredir en presencia
de familiares.
31
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
ÍTEM Nº 6
Aumento de la frecuencia y de la gravedad de los incidentes
violentos
Identificar la aparición de una tendencia hacia la agravación de
las lesiones en los seis últimos meses: la violencia ejercida va en aumento y los incidentes adquieren cada vez más entidad o gravedad.
ÍTEM Nº 7
Amenazas graves o de muerte
– Las amenazas en los seis últimos meses tienen entidad suficiente para que la víctima se sienta atemorizada y se someta
a la voluntad de la persona agresora.
– La personalidad de la persona agresora hace pensar que pueda cumplir sus amenazas.
32
ÍTEM Nº 8
Amenazas con objetos peligrosos o con armas de cualquier tipo
– Cuando se amenaza con cualquier objeto (tijeras, cuchillos,
planchas, etc.) susceptible de causar daño a la integridad física de la personas.
– Cuando la persona agresora ha exhibido armas para amedrentar a la víctima.
– Cuando el agresor ha aludido al uso de armas para amenazar
a la víctima, aun sin exhibirlas, sobre todo si posee armas de
fuego.
ÍTEM Nº 9
Intención clara de causar lesiones graves o muy graves
– Los medios usados en los episodios violentos son susceptibles de provocar graves lesiones.
– La actitud de la persona agresora hacia la víctima, aunque
no llegue a materializarse en lesiones graves, denota una
Anexos
intencionalidad de causar lesiones graves, como ocurre
cuando se lanza un objeto a la víctima contra la cabeza, se
le da un empujón brusco, se la agarra por el cuello, se la tira
al suelo, etc.
ÍTEM Nº 10
Agresiones sexuales en la relación de pareja
– Cualquier conducta o acto de carácter sexual realizado sin
consentimiento de la víctima.
– La persona agresora ha mostrado un total desprecio a la voluntad de su pareja.
– La persona agresora utiliza métodos de intimidación (por
ejemplo, despertar a los niños) para quebrar la voluntad de
la víctima.
ÍTEM Nº 11
Celos muy intensos o conductas controladoras sobre la pareja en
los seis últimos meses
– La persona agresora se siente muy insegura en su relación de
pareja porque tiene un miedo intenso a perderla.
– Se adoptan conductas que denotan la existencia de celos
patológicos: seguimiento de la víctima, control de sus llamadas o del correo electrónico, interrogatorios constantes, intromisión en sus objetos personales, etc.
– Se muestra una actitud de dependencia total de la pareja en
un intento de controlar todos y cada uno de los movimientos
y comunicaciones de la víctima y de no dejarla sola ni a sol ni
sombra.
ÍTEM Nº 12
Historial de conductas violentas con una pareja anterior
Investigar y tener en cuenta los antecedentes de violencia con
otras parejas y/o componentes de anteriores unidades familiares.
33
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
ÍTEM Nº 13
Historial de conductas violentas con otras personas (amigos,
compañeros de trabajo, etc.)
Además de los episodios de violencia en el entorno familiar, la
persona agresora está (o ha estado) implicada en incidentes violentos
con otras personas de su entorno social, laboral, tiempo de ocio, etc.
ÍTEM Nº 14
Consumo abusivo de alcohol y/o drogas
34
– El agresor abusa del alcohol o de las drogas cuando consume
alcohol y/o drogas de forma problemática, bien de manera
habitual (fumar hachís todos los días, por ejemplo), bien de
manera episódica (emborracharse los fines de semana, por
ejemplo). En ambos casos se trata de un consumo abusivo.
– Por el contrario, en este ítem no se valoran los casos en que
hay un consumo habitual o esporádico, pero sin ser problemático, por debajo de los límites de la intoxicación o de la
dependencia.
ÍTEM Nº 15
Abandono de tratamientos psiquiátricos o psicológicos
– Existe constancia de que la persona agresora tiene antecedentes psiquiátricos.
– Hay constancia por informaciones o por constatación directa de
que ha abandonado el tratamiento o de que ha dejado de tomar
los medicamentos o la terapia prescritos para su enfermedad.
ÍTEM Nº 16
Conductas frecuentes de crueldad, de desprecio a la víctima y de
falta de arrepentimiento
– Es una conducta de la persona agresora que se manifiesta en
actitudes de desprecio y de humillación, que le llevan a la
Anexos
víctima a sentirse sometida, a lo cual se añade una falta de
arrepentimiento.
– La agresión y la violencia de la persona se ejercen de manera
instrumental (no emocional) y a sangre fría, características
que dependen más de la naturaleza de la persona que de las
circunstancias situacionales que están detrás de la mayoría
de los otros tipos de violencia.
ÍTEM Nº 17
Justificación de las conductas violentas
– Utilizan mecanismos de defensa cuando ofrecen su versión
de los hechos: negación, justificación, minimización, etc.
– Responsabilizan a la víctima de ser la causante de que ellos
se vean «obligados» a usar la fuerza.
– No se consideran violentos y perciben que han sido provocados por su pareja.
35
ÍTEM Nº 18
Percepción de la víctima de peligro de muerte en el último mes
– Valorar la percepción de la víctima cuando ella ha tomado
conciencia de que el agresor puede matarla y se siente en un
peligro inminente de muerte.
– Indagar en base a qué hechos percibe la víctima ese peligro.
ÍTEM Nº 19
Intentos de retirar denuncias previas o de echarse atrás en la
decisión de abandonar o denunciar al agresor
– La víctima desea que el procedimiento se cierre por miedo a
represalias.
– Indagar sobre otros motivos que pueda esgrimir la víctima y
que puedan encubrir el temor al agresor: mantener la unidad
familiar, falta de recursos económicos, dependencia emocional de su pareja, vergüenza ante su círculo social, etc.
Protocolo médico-forense de valoración urgente del riesgo de violencia de género
ÍTEM Nº 20
Vulnerabilidad de la víctima por razón de enfermedad, soledad o
dependencia
– La víctima está sola y no cuenta con personas (familiares o
amigos) a las que recurrir en caso de separación.
– Dependencia económica o emocional de la víctima respecto
al agresor.
– Dependencia física: personas ciegas o con otro tipo de minusvalías.
– La víctima minimiza el maltrato y acepta la sumisión al agresor como mal menor.
– La víctima siempre termina perdonando a la persona agresora.
– Identificar los factores culturales: cultura de sumisión, valores
machistas, etc.
36
Rev Esp Med Legal. 2010;36(3):110-116
ISSN: 0377-4732
PUBLICACIÓN OFICIAL
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
DE LA
ASOCIACIÓN NACIONAL
DE
MÉDICOS FORENSES
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA
LEGAL
36
3
Volumen
Número
Septiembre-Diciembre 2010
Fundada en 1974
Monográfico sobre violencia de género
EDITORIAL
Medicina legal y forense y violencia de género
ORIGINALES
Perspectiva judicial de la violencia de pareja y doméstica
en España
Violencia del compañero íntimo contra la mujer: una mirada
desde la Salud Pública
Detección de la violencia de género en atención primaria
Valoración médico-forense de la mujer maltratada
Perfil psicopatológico e intervención terapéutica con los agresores
contra la pareja
Asklepios y violencia de género: utilidad de una aplicación
informática
www.elsevier.es/mlegal
MEDICINA LEGAL EN IMÁGENES
Violencia de género: lesiones incisas múltiples, a propósito
de un caso que se asemeja a la tortura
www.elsevier.es/mlegal
ORIGINAL
Valoración médico-forense de la mujer maltratada
Juan de Dios Casas Sánchez * y María Soledad Rodríguez Albarrán
Juzgado de Violencia sobre la Mujer de Madrid. Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria,
Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
Recibido el 30 de junio de 2010; aceptado el 6 de octubre de 2010
PALABRAS CLAVE
Violencia;
Género;
Riesgo;
Medicina forense;
Violencia doméstica;
Agresión física;
Mujer maltratada
KEYWORDS
Violence;
Gender;
Risk;
Forensic medicine;
Domestic violence;
Physical agression;
Battered woman
Resumen
La violencia de género ejercida por varones es un problema complejo y multifactorial
sobre el que es necesaria una tarea de prevención, partiendo de la idea de que, en términos generales, la violencia no es un acto de descontrol, sino un mecanismo de control
del varón hacia la mujer.
Entre los profesionales que intervienen de forma activa en la detección y protección de
las víctimas, están los médicos forenses que, desde los juzgados especícos de violencia
sobre la mujer, deben cumplir una serie de objetivos que incluyen la valoración de las
lesiones físicas y psicológicas y la valoración del riesgo o el seguimiento periódico de
las víctimas. Para ello, es preciso establecer una guía básica como metodología con el
propósito de emitir un informe pericial de calidad tanto en su base cientíca como metodológica y que, además, pueda realizarse de forma rápida, en virtud de la urgencia que
se precisa en estos casos como auxilio a la autoridad judicial en su resolución sobre las
primeras medidas de protección a adoptar.
© 2010 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
Medical-forensic assessment of the battered women
Abstract
Gender violence exercised by men is a complex and multifactorial problem that requires
tasks aimed at prevention, based on the idea, in general, that violence is not an act of
lack of control, but a mechanism of control by the male towards women. Among the
professionals who are actively involved in detection and protection measures for victims,
are the forensic pathologists who, from specic violence aginst women courts, must
fulll a series of objectives, which not only the assessment of physical and psychological
* Autor para correspondencia
Correo electrónico: [email protected] (J.D. Casas Sánchez).
0377-4732/$ - see front matter © 2010 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
04 ORIG 2310 (110-116).indd 110
16/12/10 13:15:3
Valoración médico-forense de la mujer maltratada
111
injuries, but also risk assessment and regular monitoring of the victims. This requires
establishing a basic guide with methodology for the purpose of issuing a scientic based
quality expert report that can be produced rapidly due to the urgency required in these
cases as an aid to the Judicial Authorities in their resolution on the rst protection
measures to adopt.
© 2010 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
La Organización de las Naciones Unidas, en la IV Conferencia Mundial de 1995, reconoció que la violencia contra las
mujeres es un obstáculo para lograr los objetivos de igualdad, desarrollo y paz, menoscabando el disfrute de los derechos humanos y las libertades fundamentales. Se mencionó el concepto de síndrome de la mujer maltratada, que
consiste en las agresiones sufridas por la mujer como consecuencia de los condicionantes socioculturales que actúan
sobre el género masculino y femenino, y la sitúan en una
posición de subordinación al hombre, que se maniesta en
los tres ámbitos básicos de la relación de la persona, es
decir, en el seno de la pareja, en el campo laboral y en la
vida social. De este concepto se desprenden tres tipos de
conductas agresivas: maltrato en el seno de las relaciones
de pareja, agresión sexual en la vida social y acoso en el
medio laboral1,2.
¿Qué se entiende por violencia de género? Según el artículo 1.3 de la LO 1/2004 de 28 de diciembre, de Medidas de
Protección Integral contra la Violencia de Género (LIVG),
tal situación comprende todo acto de violencia física y psicológica, incluidas las agresiones a la libertad sexual, las
amenazas, las coacciones o la privación arbitraria de la libertad2.
El Consejo de Europa clasicó la violencia de género en
las siguientes categorías:
—— Violencia física: incluye todo tipo de agresiones corporales.
—— Violencia sexual: comprende cualquier actividad sexual
no consentida (visionado o participación forzada en pornografía, relaciones sexuales obligadas, tráco y explotación en la industria del sexo, etc.).
—— Violencia psicológica: concepto amplio que admite múltiples modalidades de agresión intelectual o moral.
—— Violencia económica: entendida como desigualdad en el
acceso a los recursos compartidos (negar el acceso al dinero, impedir el acceso a la educación, etc.).
—— Violencia estructural: término íntimamente relacionado
con el de violencia económica, pero que incluye barreras invisibles e intangibles contra la realización de las
opciones potenciales de los derechos básicos de las personas.
—— Violencia espiritual: concepto que incluye conductas que
consisten en obligar a otra persona a aceptar un sistema
de creencias cultural o religioso determinado o dirigidas
a erosionar o destruir las creencias de otros a través del
ridículo o el castigo.
04 ORIG 2310 (110-116).indd 111
Aunque dichas expresiones no se encuentran descritas en
el ordenamiento español, el Acuerdo del Pleno del Consejo
General del Poder Judicial de fecha 21 de marzo de 20013,4
sí recoge la clasicación del Consejo de Europa e incluye
como delito de violencia habitual las violencias físicas, psíquicas, sexuales, etc.
La valoración médico-forense tiene como objetivo elaborar un informe pericial de alta calidad tanto en su base
cientíca como metodológica, que debe responder a la petición que el juzgado considere necesaria en cada caso. Así,
el n perseguido es auxiliar con su conocimiento especíco
a los operadores jurídicos encargados de la valoración y la
toma de decisiones, quienes como instructores del caso serán los que decidan los aspectos probatorios que se necesiten5.
A nuestro juicio, una característica inherente en la valoración médico-forense de la violencia de género es la urgencia en su realización. En la mayor parte de las ocasiones
el tiempo del que se dispone para su realización es muy
escaso. Este hecho es consecuencia de que de ella dependerá la adopción de determinadas medidas por parte de la
autoridad judicial dirigidas fundamentalmente a la protección de la víctima, por lo cual no es posible dilatar en el
tiempo dicha valoración. En este caso lo que se hace es una
medicina forense de urgencias y para poder dar cumplimiento a esta función es necesario tener asumido el protocolo que se debe seguir.
Teóricamente la función del médico forense en los Juzgados de Violencia sobre la Mujer se realiza dentro de las denominadas Unidades de Valoración Forense Integral (UVFI);
estas unidades se crearon en respuesta a la LIVG, en cuya
disposición adicional segunda, relativa a protocolos de actuación, señala: ““El gobierno y las comunidades autónomas
que hayan asumido competencias en materia de justicia organizarán, en el ámbito que a cada una le es propio, los
servicios forenses, de modo que cuenten con unidades de
valoración forense integral encargadas de diseñar protocolos de actuación global e integral en casos de violencia de
género””6.
La creación de las UVFI responde a la necesidad de realizar un diagnóstico de la violencia de género según situaciones e informaciones en ocasiones insucientes y desordenadas, que dan lugar a la asistencia y la respuesta especícas
y especializadas, que sirven de gran apoyo en materia judicial.
Dada la complejidad de este tipo delictivo, se considera
necesaria la colaboración desde distintos ámbitos de la investigación forense y por eso se creó la gura del ““equipo
forense””, formado por un médico forense, un psicólogo y un
16/12/10 13:15:3
112
J.D. Casas Sánchez y M.S. Rodríguez Albarrán
trabajador social; de esta forma se puede ofrecer una respuesta multidisciplinaria.
—— La enfermedad psiquiátrica en la víctima supone un factor de riesgo importante para que sufra nuevas agresiones; por lo tanto su detección permite adoptar las medidas de protección adecuadas12,13.
Objetivos de la valoración médico-forense
de la violencia de género
Como hemos señalado, se trata de una valoración que
podríamos denir como urgente, es decir, disponemos de
muy poco tiempo para realizarla, por la cual la metodología
debe ser sencilla y rápida de aplicar; nos basaremos en:
Los objetivos que debe cumplir la valoración médico-forense son:
1. Valoración de las lesiones físicas y psicológicas7. El tipo
de lesiones físicas es muy variado, aunque en su mayoría
se pueden agrupar en contusiones, cuyas manifestaciones objetivas son hematomas, erosiones y heridas contusas, y es fundamental establecer su mecanismo de producción8. Otras lesiones también frecuentes, cuya
detección es más complicada porque las manifestaciones clínicas son subjetivas o porque pueden formar parte de enfermedades comunes, son las cervicalgias, gonalgias, lumbalgias, etc. Estos síntomas pueden estar en
muchos casos de violencia sobre la mujer (zarandeos,
tirones de pelo, empujones, etc.), sobre todo en situaciones de agresiones reiteradas que, si bien externamente no se aprecian lesiones, sí pueden ser motivo
frecuente de consulta al médico de atención primaria y
que clásicamente se las ha estado llamando lesiones por
esfuerzo9. La valoración de las lesiones se realiza mediante una minuciosa exploración física de la víctima, a
veces facilitada por el escaso tiempo que transcurre entre la agresión y el reconocimiento. Se complementará
con el parte de lesiones, documento médico-legal que
teóricamente reproduce de foma más dedigna las lesiones que presenta la víctima, ya que se realiza en el
momento más próximo a la agresión10. Que en el parte
no aparezcan lesiones pero sí en el momento del reconocimiento no signica un intento de simulación por parte
de la víctima, sino simplemente que algunos tipos de
lesiones necesitan cierto tiempo para su manifestación
clínica. Nuestra experiencia nos permite decir que es
necesario elaborar un parte de lesiones especíco para
este tipo de violencia, ya que a veces se utilizan modelos muy genéricos, con lo cual al facultativo se le escapan elementos fundamentales de las lesiones que presenta la víctima; este problema se puede subsanar si el
reconocimiento forense es inmediato, en caso contrario
se puede llegar a tomar decisiones que podrían perjudicar a la víctima si dicho parte de lesiones es incompleto11. La valoración psicológica de la víctima, que nosotros proponemos y realizamos durante el reconocimiento
forense, es la que se hace en la cita del juicio rápido en
el Juzgado de Violencia sobre la Mujer; los objetivos que
se pretende conseguir son:
—— Cómo se encuentra la víctima desde un punto de vista
psicológico para enfrentarse a un proceso judicial.
—— Detección inicial de enfermedad psiquiátrica que nos
haga pensar en una situación de maltrato psicológico.
Permite, además de adoptar las medidas judiciales oportunas, realizar una exploración más profunda por parte
de la UVFI.
04 ORIG 2310 (110-116).indd 112
—— Entrevista personal.
—— Valoración de informes médicos aportados en el momento.
—— Realización de pruebas psicométricas, como la escala autoaplicada de Beck o la de Zung.
2. Protección a la víctima: este objetivo está íntimamente
relacionado con la valoración del riesgo, que se tratará
más adelante.
3. Protección de los hijos: en el caso de que, por resolución
judicial, se establezca la posibilidad de un régimen de
visitas, será la UVFI la encargada de establecer, primero,
la conveniencia y, en segundo lugar, su metodología. En
esta valoración el papel del médico forense es fundamental. En estos casos se persigue proteger a los hijos y
por ello deben potencirse los puntos de encuentro ya
que, en ocasiones, un mal régimen de visitas puede ser la
causa de una nueva fuente de conictos14,15.
4. Valoración de la necesidad de tratamiento de las víctimas, sobre todo de tipo psicológico, para derivarlas a
unidades especializadas16.
5. Establecer la posible necesidad de tratamiento en el caso
de que el agresor presentara algún tipo de enfermedad
psiquiátrica o adicciones que hayan podido ser el origen
del acto agresivo17.
6. Seguimiento periódico de las víctimas por parte de las
UVFI, sobre todo para la valoración de su seguridad y, en
general, para la valoración de su nueva situación. Otra
función que debería cumplir esta unidad es el control
periódico y la correspondiente valoración de los maltratadores, sobre todo en relación con la aceptación de su
nueva situación que, en ocasiones, es fuente de una mayor agresividad, es decir, se trataría de prevenir nuevas
agresiones, posiblemente de mayor gravedad.
7. Establecer la posible disimulación o simulación de la denuncia: si la valoración de estos aspectos en otros delitos
ya es complejo, en el caso de la violencia de género presenta aún mayor dicultad. En la mayor parte de los casos de simulación en otros delitos el motivo fundamental
es el económico. Sin embargo, en el caso que nos ocupa,
al tratarse de un tipo delictivo con características especiales, es frecuente que la simulación vaya unida fundamentalmente a factores sentimentales, sin olvidar factores económicos o judiciales que estarían en un segundo
plano. La experiencia indica que, efectivamente, los
sentimientos tienen un papel relevante y es por lo que
estas situaciones se deben valorar de forma diferente
que, por ejemplo, una denuncia falsa en general. Un
punto importante en la valoración de este tipo de procedimientos se produce sobre todo en los casos de violencia
doméstica continuada, donde pueden existir oscilaciones
16/12/10 13:15:3
Valoración médico-forense de la mujer maltratada
en la relación de pareja, de tal manera que se puede
pasar de la ocultación (disimulación) a la exageración
(simulación) y viceversa. Esta alternancia en la actitud
de la víctima va unida en ocasiones a un intento de reconstrucción de la pareja; este hecho es especialmente
importante en los casos de disimulación18. Las principales
causas de simulación son:
—— Que la víctima no acepte la ruptura de la pareja, sin que
haya violencia previa.
—— Que la pareja masculina no acepte la ruptura de la relación.
—— La intención de conseguir un posible benecio económico.
—— La intención de la víctima de conseguir la constancia,
desde un punto de vista penal, de posibles maltratos con
n de conseguir otros benecios futuros.
—— Denuncia que se interpone sin tener claro el motivo.
En el caso de los agresores, la simulación de las lesiones
o ““autolesionismo”” obedece fundamentalmente a los siguientes motivos:
—— Intento de compensar emocionalmente el daño realizado.
—— Intento de justicar la agresión producida con el hecho
de que la víctima también agredió.
La detección de un caso de simulación de la víctima
debe llevar a determinar sus causas, ya que en ocasiones
puede esconder un posible trastorno psicológico. En caso
contrario, puede ser una fuente de violencia y por ello
debe valorarse tanto a la víctima como a su pareja y la
relación familiar para conrmar que no hay maltratos anteriores o, dicho de otra manera, debe realizarse una valoración del riesgo. La experiencia indica que no es infrecuente el intento de minimizar u ocultar las lesiones o las
conductas agresivas del presunto agresor por parte de la
víctima. Los posibles motivos de disimulación son muy variados:
——
——
——
——
——
——
——
Intento de protección de la unidad familiar.
Motivos laborales.
Ocultación a los familiares y amigos.
Dependencia económica del agresor.
Dependencia afectiva del agresor.
Protección del agresor.
El miedo de la víctima a las consecuencias judiciales sobre el maltratador.
—— Miedo al agresor.
—— Miedo a la nueva situación en que se queda tras la denuncia.
—— Ausencia de medidas sucientes de protección social y
económica por parte de la administración.
—— Posibles represalias por parte de su propia familia o la del
agresor (especialmente relevante en determinados grupos sociales cuya escala de valores está muy condicionada por factores de arraigo cultural o religioso).
8. Creación de una base de datos epidemiológicos que pueda utilizarse para adoptar medidas de protección, educacionales, etc.19.
04 ORIG 2310 (110-116).indd 113
113
Metodología de la valoración médico-forense
en los casos de violencia de género
Puede apuntarse una breve guía de actuación, para ello, el
médico forense debe tener en cuenta las siguientes premisas7,20:
—— Deberá escuchar la experiencia de los maltratos que relata la víctima, asegurarle que no está sola y que no es
culpa suya; apoyarla y asistirla en sus decisiones.
—— Realizar las preguntas de forma sencilla y directa, formularlas con claridad y mantener una actitud de escucha
activa y condencialidad; no emitir juicios morales e indagar la posibilidad de maltratos a otros miembros de la
familia.
—— Tener en cuenta que el agresor suele ser un varón de alrededor de 40 años, casado o conviviente con la víctima,
que en la mayoría de los casos no tiene un comportamiento agresivo fuera del ámbito familiar. En este aspecto, los
médicos forenses experimentados en este tipo de violencia evitan, y así lo hacen ver a la víctima, justicaciones
y explicaciones a esta forma de agresión que buscan reducir la responsabilidad y culpa del agresor, como:
•• Características personales del agresor (trastorno mental, adicciones, etc.).
•• Características de la víctima (masoquismo, la mujer lo
busca, lo provoca, es manipuladora, etc.).
•• Circunstancias externas (estrés laboral, problemas económicos, etc.).
•• Los celos (crimen pasional).
•• La incapacidad del agresor para controlar sus impulsos,
etc.
Finalmente, sobre estos aspectos generales del método,
para el diagnóstico es fundamental conocer los síntomas y
actitudes más frecuentes que pueden presentarse en casos
de maltratos21,22:
—— Es frecuente que los síntomas físicos se correspondan con
enfermedades mal denidas como cefaleas, dolor torácico o abdominal, insomnio, disnea, etc. En caso de lesiones agudas estos síntomas son fáciles de relacionar con la
agresión; sin embargo, en caso de agresiones leves esta
sintomatología es más difícil de relacionar con esa situación23.
—— Estos síntomas suelen acompañarse de manifestaciones
psíquicas como: confusión, ansiedad, somatizaciones, intentos de suicidio, síndrome de estrés postraumático,
anorexia-bulimia, nerviosismo e hipervigilancia.
—— En general los maltratos aumentan la prevalencia de los
problemas de salud. Las mujeres que han sufrido violencia de baja intensidad, como empujones, zarandeos o
amenazas, tienen más probabilidad de padecer problemas tanto físicos como psíquicos; no son infrecuentes los
casos de diarrea, dolor abdominal y secreciones vaginales
anormales24.
—— La víctima suele presentar un comportamiento que denota temor, vergüenza, sentimientos de culpa; tiene una
mirada huidiza y aporta explicaciones vagas, contradictorias y confusas.
16/12/10 13:15:3
114
Una vez atendidas las premisas anteriores, debe centrarse el informe en la valoración médico-forense del caso de
maltratos del que corresponde informar durante la guardia
y que, como hemos señalado, debe hacerse con la máxima
diligencia y, al mismo tiempo, tiene que ser completo, detallado y riguroso ya que de él se derivarán consecuencias
importantes para la víctima y para el agresor.
La metodología a seguir puede dividirse en los siguientes
apartados:
Valoración de la documentación aportada
—— Atestado policial: es un documento de vital importancia
realizado por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado (FCSE) que debe dar cumplimiento al protocolo establecido por la legislación. Para realizar nuestra valoración los elementos fundamentales que, como mínimo, se
debe recoger son25,26:
•• Fecha de producción de los hechos.
•• Declaración de la víctima.
•• Declaración del agresor.
•• Declaración de los testigos.
•• Antecedentes penales del agresor.
•• Valoración del riesgo.
•• Descripción del lugar donde se han producido los hechos.
•• Información sobre si la víctima o el agresor se encontraban bajo los efectos de alguna sustancia tóxica.
—— Parte de lesiones de la víctima, que será detallado más
adelante.
—— Cualquier tipo de documentación médica, relativa a agresiones anteriores o al seguimiento de tratamiento psiquiátrico.
—— Parte de lesiones del agresor, en su caso.
Estos puntos, aunque de obligado cumplimiento, no siempre aparecen en el atestado, lo cual diculta no sólo la labor del médico forense, sino también la de la autoridad
judicial.
Reconocimiento del detenido, del cual se
obtendrán los siguientes datos27
—— Información sobre enfermedades previas tanto físicas
como psíquicas y posibles terapias que precise.
—— Información sobre el consumo de drogas, haciendo hincapié en el tipo de droga, el hábito de consumo y si durante
la agresión podía estar bajo los efectos de alguna sustancia tóxica28-30.
—— Existencia de lesiones que reera como originadas por la
pareja denunciante. En este punto es básico que consten
la fecha de producción y su mecanismo, la dinámica de la
agresión, etc. Esta información será útil para valorar la
veracidad del hecho agresivo denunciado, así como para
establecer la valoración médico-forense propiamente dicha de estas lesiones.
—— Descripción de cómo ocurrieron los hechos que se denuncian.
—— Valoración psiquiátrica, de vital importancia para establecer el riesgo de la víctima.
04 ORIG 2310 (110-116).indd 114
J.D. Casas Sánchez y M.S. Rodríguez Albarrán
Reconocimiento de la víctima
Se solicitará a la mujer durante el reconocimiento algunos
detalles fundamentales para la realización del informe:
—— Fecha o fechas en las que se produjeron las agresiones.
Este dato es extraordinariamente útil para conocer la habitualidad de las agresiones y para calcular, de la forma
más aproximada posible, el periodo evolutivo de las lesiones que se objetiven y su posible concordancia o no
con lo relatado.
—— Tipo de maltrato: debe pedirse a la víctima que nos relate el maltrato con todo tipo de detalles, que evite expresiones genéricas y que reeje lo más elmente posible las
acciones que se hayan producido.
—— Medios utilizados: armas, objetos, manos, pies, etc. Este
aspecto, sumado al anterior, es clave para establecer el
grado de compatibilidad pericial de causalidad entre dicho
relato y las lesiones físicas o psíquicas que se observen.
—— Estado de salud como enfermedades o tratamientos médicos tanto previos como actuales31.
—— Si el maltrato se ha producido en presencia de menores.
—— Si algún otro miembro de la unidad familiar ha sido objeto igualmente de maltratos por el denunciado. Este dato
y el anterior serán de interés para los casos en que se
estime la necesidad de una valoración pericial más profunda por la UVFI.
—— Situación laboral y económica de la víctima, ya que puede estar en relación con una actitud de miedo o incluso
de la intención de retirar la denuncia.
—— Exploración física propiamente dicha: se establecerán con
precisión y exactitud todas las lesiones y daños sufridos,
incluidos tamaño, localización, número, estadio evolutivo,
si son heridas, quemaduras, contusiones, mordeduras, etc.
Hay que fotograar estas lesiones con el mayor detalle posible y compararlas con las recogidas en el parte de lesiones del centro sanitario. Así, esta comparación puede ofrecer información sobre la evolución de las lesiones y posibles
simulación o disimulación. En el caso de la valoración médico-forense de agresiones sexuales, debe seguirse el protocolo establecido. La experiencia apunta la conveniencia
de que fuera el mismo médico forense quien realizara la
valoración de la agresión sexual y del maltrato. Esta opinión es aplicable también en el caso de muertes.
—— Exploración psiquiátrica: en algunos casos, será necesario
realizar pruebas psicométricas32.
Grado de compatibilidad
Según todo lo anterior, el médico forense deberá indicar en
su informe si lo observado por él es compatible o no con los
hechos denunciados y relatados por la víctima. La realización de tal pericia no supone la demostración del hecho,
sino sólo una conclusión fundamentada cientícamente en
términos de probabilidad y con la precaución establecida
de la complejidad y variabilidad del caso.
Valoración de la seguridad de la víctima
Debe ser un objetivo fundamental de la valoración médicoforense de violencia de género establecer la posibilidad de
16/12/10 13:15:3
Valoración médico-forense de la mujer maltratada
nuevas agresiones con el n de facilitar al juez los elementos necesarios para que pueda adoptar las medidas de protección adecuadas. Esta valoración de riesgo la vienen realizando las FCSE, según la Instrucción 10/2007 de la
Secretaría de Estado de Seguridad modicada por la Instrucción n.o 5/2008 de esa secretaría.
El riesgo se puede valorar en dos momentos diferentes,
durante la guardia del juzgado de violencia sobre la mujer
o en un momento posterior por parte de la UVFI en los casos
en que se solicite.
A nuestro juicio, esa valoración se debe hacer durante la
guardia, ya que es en ese momento cuando se debe detectar la posibilidad de que la víctima sufra nuevas agresiones.
El inconveniente es el poco tiempo del que se dispone para
realizar esa valoración.
De cualquier manera, hay una serie de elementos que
tener en cuenta a la hora de decidir ciertas medidas de
protección, por lo menos en un primer momento hasta que
se pueda hacer una valoración más profunda33:
——
——
——
——
Gravedad de las lesiones.
Mecanismo de producción de las lesiones.
Situación en la que se produce la agresión.
Que el agresor utilice algún tipo de arma u objeto contundente.
—— Antecedentes de agresiones anteriores denunciadas.
—— Antecedentes de agresiones anteriores no denunciadas
pero que por la valoración que hacemos de la víctima se
puede llegar a conrmar tal extremo.
—— Que el agresor consuma sustancias tóxicas.
—— Que el agresor presente enfermedad psiquiátrica.
—— Características de la personalidad del agresor que pueden
apuntar a que es una persona agresiva.
—— Circunstancias laborales, sociales y familiares de la víctima.
—— Justicación por parte de la víctima de la agresión.
—— Dependencia emocional de la víctima con respecto del
agresor.
La valoración de estos puntos exige la realización de una
entrevista psiquiátrica.
O’’Leary describió en 2007 tres factores que podían tener
incidencia en la repetición de las agresiones y que serían:
los celos, los conictos matrimoniales y los síntomas depresivos34.
Como complemento de la entrevista, y sobre todo cuando esa valoración se hace a posteriori, hoy día podemos
utilizar protocolos como el SARA (Spouse Abuse Risk Assessment, Kropp et al, 1995), que es una guía para predecir
la violencia física y sexual contra la pareja, o el DA (Danger
Assessment Tool, Campbell, 1995), que permite valorar el
riesgo de violencia psicológica contra la pareja35,36.
Una vez que se ha realizado una primera valoración del
riesgo, las valoraciones posteriores que establece la legislación deberían realizarlas las UVFI, ya que disponen de los
profesionales indicados.
Informe médico-forense
Tras el cumplimiento de los cinco puntos anteriores, debe
elaborarse el informe médico-forense, en el cual se plasma
04 ORIG 2310 (110-116).indd 115
115
el análisis médico-forense del caso concreto del acto agresivo que se ha denunciado, con una valoración inicial de las
lesiones que, como ya se indicó, es urgente al formar parte
de las pruebas que la autoridad judicial tendrá en cuenta a
la hora de adoptar las medidas de protección adecuadas. En
el caso de que la naturaleza de las lesiones así lo exija, será
preciso realizar, como mínimo, una segunda valoración haciendo hincapié sobre todo en el tiempo de curación, en el
tiempo que ha estado impedida para la realización de sus
ocupaciones habituales y en la descripción de las secuelas.
Los puntos que debe recoger el informe médico-forense
de valoración inicial de las lesiones son18:
1. Identicación del médico forense que realiza ese primer
reconocimiento.
2. Hora y día del reconocimiento.
3. Identicación de la víctima.
4. Fecha y hora en que se produjo el hecho violento.
5. Fecha y hora en que fue reconocida por los servicios
sanitarios.
6. Descripción de las lesiones recogidas en el parte de lesiones.
7. Descripción de las lesiones observadas por el médico
forense.
8. Relato de la víctima de cómo se produjo la agresión.
9. Valoración de la compatibilidad entre lo relatado por la
víctima y la naturaleza de las lesiones que presenta.
10. Tipo de asistencia médica recibida por la víctima.
11. Valoración médico-forense de la asistencia médica recibida, esto es, si se trata de una primera asistencia facultativa o de un tratamiento médico y/o quirúrgico.
12. Tiempo que ha precisado asistencia médica.
13. Tiempo de hospitalización.
14. Tiempo que ha estado impedida para la realización de
su actividad laboral.
15. Tiempo que ha estado impedida para la realización de
actividades propias de su vida diaria.
16. Descripción de posibles secuelas: en el caso de que,
dada la naturaleza de las lesiones, en esta primera valoración no sea posible establecerlas, deberá ser citada
nuevamente.
17. Observaciones:
—— Valoración inicial del estado psicológico de la víctima.
—— Valoración del riesgo.
—— Recomendaciones sobre las medidas de protección que
deberían adoptarse.
—— Valoración de la necesidad de tratamiento, sobre todo de
índole psicológico.
Bibliografía
1. Declaración de Beijing. IV Conferencia Mundial sobre Mujeres,
1995 [citado 9 Jun 2010]. Disponible en: http://www.juridicicas.unam.mx/publica/librev/rev/derhum/cont/55/
2. Ley Orgánica 1/2004 de 28 de diciembre de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género. BOE núm. 313 de
29 de diciembre de 2004. p. 42166-42197.
3. Acuerdo del Pleno del Consejo General del Poder Judicial sobre
Problemática Jurídica Derivada de la Violencia Domestica,
2001 [citado 9 Jun 2010]. Disponible en: http://www.justizia.
16/12/10 13:15:3
116
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
J.D. Casas Sánchez y M.S. Rodríguez Albarrán
net/docuteca/Documentos/1043Acuerdo%20CGPJ%20problem
%DFtica%20jurfdica%20violencia%20domTstica.pdf
Capaldi DM, Shortt JW, Kim HK, Wilson J, Crosby L, Tucci S.
Ofcial incidents of domestic violence: Types, injury and associations with nonofcial sample aggression. Violence Vict.
2009;24:502-19.
Castellano Arroyo M. Prólogo. Manual de Documentos MédicoLegales. Badajoz: Consejería de Sanidad y Dependencia. Junta
de Extremadura; 2008. p. 9-12.
Pérez-Olleros Sánchez Bordona J. Actuaciones para la mejora
de la tutela judicial desde los Juzgados compatibles de violencia de énero. Noticias Jurídicas [revista electrónica] 2006 [citado 9 Jun 2010]. Disponible en: http://noticias.juridicas.com/
articulos/55-Derecho%20Penal/200610-29532364611003.html
Lorente Acosta M. III Congreso del Observatorio sobre Violencia
Doméstica y de Género; Madrid, 21 y 23 de octubre [citado 9
Jun 2010]. Disponible en: http://www.poderjudicial.es/eversuite/GetRecords?Template=cgpj/cgpj/pjexaminarmatdocente.html&TableName=PJMATDOCENTE&dkey=194
Murty OP. Maid abuse. J Forensic Leg Med. 2009;16:209-96.
Casas Sánchez JD, Rodríguez Albarrán MS. Manual de Medicina
Legal y Forense. 1.a ed. Madrid: Colex; 2000.
Wu V, Huff H, Bhandari M. Pattern of physical injury associated
with intimate partner violence in women presenting to the
emergency department: A systematic review and meta-analysis. Trauma Violence Abuse. 2010;11:71-82.
Garcia Minguito L. Estudio médico forense de la violencia de
género. Análisis de calidad de los partes de lesiones. Tesis doctoral. Julio 2010.
Logan C, Blakbun R. Mental disorder in violent women in secure setting: Potential relevance to risk for future violence. Int J
Law Psychiatry. 2009;32:31-8.
Williams GB. Violence and women’’s mental health: The impact
of physical sexual and psychological aggression. Trauma Violence Abuse. 2008;11:52-64.
Keanay JA. Women and children exposed to domestic violence:
Themes in maternal interviews about their childrens psychiatric diagnoses. Issues Ment Health Nurs. 2010;3:74-81.
Recomendación del Consejo de Europa n.o R(98) del Comité de
Ministros de los Estados miembros sobre Mediación Familiar.
1998 [citado 9 Jun 2010]. Disponible en: http://www.mediacionenfamilia.com/download/RecomendacionConsejoEuropa.
pdf
Queen J, Nurse A, Brackley MH. Being emotionally abused: A
phenomenological study of adult womens experiences of emotionally abusive intimate partener relationsphips. Issues Ment
Healt Nurs. 2009;30:237-45.
Easton CJ, Mandel D, Babuscio T, Rounssaville BJ, Carroll KM.
Differences in treatment autcome between male alcohol dependent offenders of domestic violence with and without positive drug screens. Addict Behav. 2007;32:2151-63.
Guía y Manual de Valoración Integral de la Violencia de Género
y Doméstica. Boletín Informativo. Madrid: Boletín de Informacion del Ministerio de Justicia; 2005.
Conradi L, Geffner R, Hamberger LK, Lawson G. An exploratory
study of women as dominant aggresors of physical violence in
their intímate relationships. J Aggress Maltreat Trauma. 2009;
18:718-38.
04 ORIG 2310 (110-116).indd 116
20. Cochs Tarafa C. Apuntes para una intervención médico forense
más ecaz en mujeres maltratadas. Estudio sobre violencia familiar y agresiones sexuales. Madrid: Centro de Estudios Jurídicos de la Administración de Justicia. 1999. p. 47-57.
21. Plazaola-Castaño J, Ruiz Pérez I. Violencia contra la mujer en
la pareja y consecuencias en la salud física y psíquica. Med Clin
(Barc). 2004;122:461.
22. Bazex H, Thomas A, Cambalbert N. Implementing a pluridisciplinarry network of intímate partner violence prevention. Encephale. 2010;36:62-8.
23. Shephert S. Domestic violence. Home is where the hatred is.
Health Serv J. 2009;119:22-44.
24. Moore AM, Frohwirth L, Miller E. Male reproductive control of
women who have experienced intimate partner violence in the
United States. Soc Sci Med. 2010;70:1737-44.
25. Instrucción n.o 5/2008 de la Secretaría de Estado de Seguridad
[citado 9 Jun 2010]. http://www.intermigra.info/extranjeria/
archivos/impresos/Inst508.pdf
26. Protocolo de actuación de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad
y de coordinación con los órganos judiciales para la protección
de las víctimas de violencia doméstica y de género. 2005 [citado 9 Jun 2010]. Disponible en: http://www.observatorioviolencia.org/upload_images/Files/DOC1182341620_PROTOCOLO_
ACTUACION_POLICIA.pdf
27. Orden de 16 de septiembre de 1997 por la que se aprueba el
Protocolo que han de utilizar los médicos forenses en el reconocimiento de detenidos. BOE núm. 231 de 26 de septiembre
de 1997. p. 28236-42.
28. Stuart GL, Temple JR, Follansbee KW, et al. The role of drug
use in a conceptual model of intimate partner violence in men
and women arrested for domestic violence. Psychol Addict Behav. 2008;22:12-24.
29. Smith JW. Addiction medicine and domestic violence. J Subst
Abuse Treat. 2000;19:329-38.
30. Slad M, Daniel JJ, Heisler CJ. Application of forensic toxicology
tho the problem fo domestic violence. J Forensic Sci. 1991;36:
708-13.
31. Hilton NZ, Harris GT, Rice ME. An indepth actuarial assessment
for wife assault recidivism: The Domestic Violence Risk Appraisal Guide. Law Hum Behav. 2008;32:150-63.
32. Arce R, Forina F, Carballal A, Novo M. Creation and validation
of a forensic protocol to asses psychological harm in battered
women. Psicothema. 2009;21:241-7.
33. Cobo Plana JA. La prueba médico-forense en la Violencia de
Género: Propuesta. Noticias Jurídicas. 2005 [citado 9 Jun
2010]. Disponible en: http://noticias.juridicas.com/articulos/
55-Derecho%20Penal/200410-111136111432256.html
34. O’’Leary KD, Smith Slep AM, O’’Leary SG. Multivariate models of
men’’s and women’’s partner agression. J Consult Clin Psychol.
2007;75:752-64.
35. Pueyo A. La predicción de la violencia contra la pareja. En:
Echeburúa E, Fernández-Montalvo J, De Corral P, editores. Predicción del riesgo de homicidio y de violencia grave en la relación de pareja. Valencia: Serie de Documentos Centro Reina
Sofía; 2009. p. 21-53.
36. Humphrey J, Lee KA. Interpersonal violence in associated with
depression and chronic physical health problems in midlife women. Issues Mental Health Nurs. 2009;30:206-13.
16/12/10 13:15:3
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
Prof. Dr. Ángel F. García Martín
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Un matrimonio acude a un centro de salud con su hija de 5 meses en brazos en parada
cardiorrespiratoria.
El padre, un menor, de 17 años de edad, refiere que se encontraba en la cama jugando
a los videojuegos y que su hija estaba durmiendo junto a él, en la misma cama. La
madre se encontraba ausente. Se percata de que la niña aparentemente no respiraba y
no respondía a estímulos. Alarmado, llama a su mujer, quien le insta a que acuda
rápidamente al centro de salud próximo al domicilio, donde acudiría ella también.
La niña no tenía antecedentes médicos y seguía los controles rutinarios por su
pediatra. El personal médico del centro de salud, junto con el personal médico de
emergencias, realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica sin
conseguir reanimarla; se registra asistolia en el electrocardiograma (ECG), por lo que
certifican la muerte/exitus a las 16:00 h. En la exploración del cadáver se observa
cianosis peribucal y distal, pero no se observan lesiones externas ni signos de
violencia.
01
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
¿Qué actuación debería tener el médico en relación a la certificación de la muerte?
1. Firmar el certificado de defunción, ya que es una muerte natural sin signos de
violencia. Causa inmediata del fallecimiento: parada cardiorrespiratoria, y causa
fundamental: muerte súbita del lactante.
2. Como no es una muerte violenta, solicitar el consentimiento familiar para realizar
una autopsia clínica que aclare la causa de la muerte.
3. Comunicar el fallecimiento a su pediatra para que realice el certificado de
defunción, ya que no disponemos de la historia clínica de la niña.
4. Poner el caso en conocimiento de la autoridad correspondiente (Policía, Juzgado de
Guardia), ya que se trata de una muerte violenta o sospechosa de criminalidad.
02
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Ante un cadáver, el primer dilema que se nos plantea es dilucidar si la muerte es
natural, violenta o sospechosa de criminalidad.
En la muerte sospechosa de criminalidad pueden distinguirse tres situaciones: muerte
sin asistencia médica, muerte en el curso de un proceso clínico de evolución atípica y
muerte súbita o inesperada.
La muerte súbita de lactante, aun cuando responde a una causa no violenta (dado que
se trata de una muerte súbita), no puede certificarse y es preceptivo hacer autopsia
judicial.
En este caso, la niña ingresó cadáver y la causa de la muerte la desconocemos. Por lo
tanto, sería una muerte súbita o sospechosa de criminalidad y no podría certificarse.
Debe emitirse un parte judicial.
03
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
¿Sería compatible el cuadro con el síndrome del niño sacudido (shaken baby
syndrome)?
1. No, porque un traumatismo craneoencefálico provocado cursa con lesiones
externas.
2. No, este mecanismo produce lesiones neurológicas pero no la muerte.
3. Sí, porque cursa sin signos cutáneos, faciales ni craneales aparentes.
4. Sería compatible si demostramos la presencia de otros signos de maltrato.
04
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
La sacudida consiste en el desplazamiento brusco de la cabeza del bebé al ser
zarandeado hacia delante y hacia atrás, y provoca movimientos de aceleración y
desaceleración de la cabeza (la cabeza es muy pesada, y los músculos del cuello, muy
débiles), lo que hace que el cerebro golpee contra las paredes del cráneo, lo que
ocasiona hemorragias y edemas cerebrales, hematomas subdurales sin fractura
concomitante y hemorragias retinianas, sin signos externos craneofaciales de
traumatismo.
El cadáver es trasladado al Instituto Anatómico Forense para la práctica de la autopsia
judicial.
En el examen externo se constata la presencia de las equimosis digitiformes
anteriormente referidas. En el cuero cabelludo no se observan contusiones ni otros
signos de violencia.
En el examen interno se realiza la apertura de las tres cavidades (craneal, torácica y
abdominal). En las cavidades torácica y abdominal no se encontraron hallazgos de
interés. En cuanto al cráneo, en las partes blandas observamos múltiples infiltrados
hemorrágicos en la cara interna de los colgajos cutáneos en la región frontoparietal
05
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Infiltrados hemorrágicos en los colgajos cutáneos
En la imagen vemos el colgajo cutáneo anterior evertido sobre la cara del cadáver. Se
aprecia claramente un infiltrado hemorrágico en su cara interna de características
vitales que se correspondería con la zona de unión frontoparietal en la línea media. En
la cara externa del colgajo cutáneo anterior (cuero cabelludo) no se apreciaban
lesiones. No se aprecian fracturas craneales.
06
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
El encéfalo está edematoso y destaca la presencia de una hemorragia subdural en la
región frontoparietal
Una vez abierta la calota craneal, apreciamos un encéfalo edematoso con una
hemorragia subdural a nivel frontoparietal, coincidente topográficamente con el
hematoma de los colgajos de la figura primera, que demuestra una etiología
traumática de la muerte.
07
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
La presencia de focos de contusiones en la cara interna del cuero cabelludo en forma
de hematomas, que infiltran los colgajos, que coinciden con la zona hemorrágica
cerebral, descarta el mecanismo de sacudida, lo que confirma que se trata de lesiones
por impacto de un objeto u objetos sobre el cráneo.
08
Caso práctico sobre
MALTRATO INFANTIL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Conclusión
Hay que destacar la importancia de la práctica de la autopsia en toda muerte violenta,
súbita o sospechosa de criminalidad, tanto en niños como en adultos, aun cuando en
el examen externo no se aprecien signos de violencia.
La práctica de la autopsia está encaminada a determinar la causa y las circunstancias
del fallecimiento. En este caso, sirvió para demostrar la etiología médico-legal de la
muerte: la niña había fallecido por causa violenta (había sido asesinada) y no había
muerto por causa natural (muerte súbita del lactante u otra patología). Incluso sirvió
para evidenciar el mecanismo de la muerte: había recibido un traumatismo
craneoencefálico parietooccipital, que le ocasionó una hemorragia subdural, y se
descartó que estas lesiones pudieran deberse a un zarandeo de la niña para que dejara
de llorar (shaken baby syndrome).
09
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
Prof. Dr. Ángel F. García Martín
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
El caso trata de una agresión con arma blanca de un hombre hacia su expareja
femenina, en el contexto de un cuadro delirante. Se comenta el hecho específico de la
agresión en el contexto de una antigua relación afectiva y la enfermedad mental que
condicionaba el comportamiento del agresor, que modificará la pena que se le
impondrá y el cumplimiento de la misma.
Un hombre, en un hotel de Madrid y sin mediar discusión alguna, hirió en el cuello con
una navaja a su expareja, la cual, como consecuencia de este hecho, sufrió lesiones
consistentes en herida incisa (corte) superficial en la región lateral izquierda del cuello
de 5 cm de longitud, por las que precisó para su cuidado sutura y retirada de puntos.
Tardó en curar 7 días, uno de los cuales estuvo incapacitada para sus ocupaciones
habituales. Le quedó como secuela una cicatriz de 5 cm en la región lateral izquierda
del cuello. Desde algunos días antes de los hechos, el hombre creía que estaba siendo
envenenado, por lo que no ingería alimentos y no dormía, y había avisado a la Guardia
Civil desde el establecimiento hotelero; incluso había acudido a un centro médico por
esta conducta. Se trataba de un trastorno mental, consistente en trastorno delirante,
que anulaba sus facultades volitivas y cognoscitivas.
01
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Al tener conocimiento de los hechos, y basándose en el informe de urgencias y en el
informe pericial del médico forense, el juzgado prohibió al agresor aproximarse a la
esposa y comunicarse con ella por cualquier medio, y acordó que esta medida
estuviera vigente hasta que recayera sentencia firme en la causa.
02
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
¿Cúal cree usted que podría ser la calificación penal de los hechos descritos?
1. Falta de lesiones, ya que la herida del cuello fue superficial y estuvo incapacitada
solo 1 día.
2. Delito de lesiones, ya que requirió tratamiento médico.
3. Delito de lesiones agravadas (uso de medio peligroso y violencia contra la mujer).
4. Tentativa de homicidio.
5. Las respuestas 3 y 4 podrían ser correctas.
03
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
El magistrado consideró los hechos como constitutivos de un delito de lesiones. La
declaración de la víctima practicada en el juicio y el propio reconocimiento de los
hechos por el agresor, así como el resultado lesivo que presentaba, debidamente
acreditado por los partes médicos judiciales y los informes de los médicos forenses,
donde se hace constar que la víctima presentaba una herida en el cuello, en concreto
en la región lateral izquierda, de 5 cm, por la que precisó, además de primera
asistencia facultativa, la aplicación de puntos de sutura para conseguir su curación,
fueron los fundamentos para dictar sentencia.
Los hechos constituyen las lesiones de los artículos 147.1 y 148.1 y 4 del Código Penal,
atendiendo al resultado causado o al riesgo producido, de forma tal que, además de
tener el instrumento empleado una capacidad lesiva relevante, debe valorarse si la
forma en que se emplea es reveladora de su peligrosidad en el caso concreto (es
preciso que se trate de un arma, instrumento, objeto, medio, método o forma
peligrosos objetivamente por su capacidad lesiva y que, además, hayan sido utilizados
de forma peligrosa en el caso concreto).
04
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
No estamos ante una lesión intranscendente, una mera contusión, un simple golpe o
un hematoma que cura con una primera asistencia o que no implica baja laboral sino
ante una herida grave en el cuello, que requiere un tratamiento quirúrgico, siempre
molesto y complicado, como es la aplicación de puntos de sutura y que deja secuelas
estéticas.
En orden al riesgo causado, se ha de atender a dos criterios: de una parte, la zona
donde se produce la agresión (en la que potencialmente pueden resultar afectadas la
yugular, la carótida y la tráquea, con riesgo de muerte) y, de otra, que se ocasiona con
un arma inciso-punzante (una navaja, que puede lesionar por la punta y por el borde
con filo) y, por lo tanto, peligrosa. La reiterada jurisprudencia ha considerado arma u
objeto peligroso tanto la navaja como los objetos punzantes.
Igualmente resulta aplicable el párrafo cuarto del artículo 148 del Código Penal, que
dispone la imposición de una pena de 2 a 5 años de prisión si la víctima fuere o
hubiere sido esposa del agresor, o persona con la que estuviera o hubiera estado
ligada al autor por una análoga relación de afectividad, aun sin convivencia (violencia
sobre la mujer). En este caso, agresor y víctima habían estado casados.
05
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
¿Cuál cree usted fue la pena impuesta por el tribunal en este caso?
1. No habría pena alguna ya que el autor es inimputable al haber quedado acreditado
que en el momento de los hechos sufría un trastorno delirante. Debe ser puesto en
libertad sin cargos de forma inmediata.
2. Pena de prisión ya que se trata de unos hechos relacionados con la violencia sobre
la mujer.
3. Internamiento en un centro psiquiátrico cerrado por un tiempo indefinido.
4. Sometimiento a tratamiento psiquiátrico ambulatorio obligatorio durante el resto de
su vida, ya que el trastorno psicótico que sufre es incurable.
5. Sometimiento a tratamiento psiquiátrico ambulatorio obligatorio durante un tiempo
no superior a la pena privativa de libertad que le hubiera correspondido.
06
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
En este caso, el tribunal apreció que concurría la eximente completa prevista en el
artículo 20.1 del Código Penal, dado que tanto los informes del especialista en
psiquiatría como los del médico forense acreditan que el agresor padece un trastorno
mental, consistente en trastorno delirante, activo en el momento de cometer los
hechos y que condicionaron su conducta, con lo que anula su capacidad de entender y
de obrar, lo que obliga a declarar que el mismo se encuentra exento de
responsabilidad criminal.
El agresor no dormía y no comía, pensaba que lo estaban envenenando, tenía un
comportamiento extraño, parecía desorientado (como «ido») y anotaba en periódicos
que había llegado su fin y que lo estaban envenenando, por lo que incluso presentó
denuncia ante la Guardia Civil, y también acudió a un ambulatorio, pero no se
administró el tratamiento y continuó con su conducta anómala.
Así lo puso de manifiesto el médico forense que lo examinó el día de los hechos, quien
puso de relieve que presentaba una ideación delirante con alteración psicótica, con
alucinaciones e ideación delirante, que conllevan la aplicación de la eximente
completa.
07
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
En atención a la declaración de exención de responsabilidad criminal como
consecuencia de la eximente completa apreciada por la alteración psíquica que padece
el agresor, no procede imponerle pena alguna; no obstante, en atención al contenido
del último apartado del artículo 20 del Código Penal, sí procede aplicarle la medida de
seguridad contenida en el artículo 96.3. tercera (libertad vigilada) cuyo contenido se
desarrolla en el art. 106.1.k de dicho texto legal, el sometimiento a tratamiento
externo en centro médico adecuado a su padecimiento durante un período de 3 años
(debe someterse obligatoriamente a tratamiento psiquiátrico durante el tiempo que
dure la condena en lugar de ingresar en prisión).
La duración de esta medida se impone de acuerdo al riesgo provocado por la conducta
del agresor para la integridad física de la víctima, teniendo presentes las circunstancias
en las que se produjo la agresión, la diferente complexión física entre ellos y, como se
apreció en el juicio, que la víctima sufrió la herida en el cuello.
08
Caso práctico sobre
VIOLENCIA DOMÉSTICA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Conclusión
Sobre la pena del delito de lesiones, se produce una calificación especial al haber
existido previamente relación sentimental entre la víctima y el agresor y, en lugar de
imponerse pena de prisión, el agresor debe someterse a tratamiento psiquiátrico, al
haber cometido los hechos en el contexto de un cuadro delirante que condicionaba su
comportamiento.
09
Caso práctico sobre
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL DE LOS
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
Prof. Dr. Ángel F. García Martín
Caso práctico sobre
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL DE LOS
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Un niño de 10 años de edad manifiesta historia de penetración anal repetitiva desde
hace 2 meses por parte de un adolescente conocido; el último episodio se produjo
hace 4 días.
Cuenta que, cada vez que el adolescente lo penetra con el pene, siente dolor «en su
parte de atrás» y «fuertes ganas de hacer pupú». Niega antecedente de estreñimiento
(constipación).
Al examen físico, se encontraron genitales externos masculinos infantiles: ausencia de
vello púbico (estadio Tanner 1 de desarrollo puberal), compatible con un niño impúber.
El pene no estaba circuncidado y el prepucio era retráctil; se observó hipospadias en la
cara ventral del glande; sin lesiones traumáticas. No presentaba secreción uretral. El
escroto era eutrófico, sin lesiones; ambos testículos estaban descendidos.
01
Caso práctico sobre
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL DE LOS
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
En el periné no se evidenciaron lesiones.
En la región anal se encontraron pliegues
radiados simétricos, con ligero
aplanamiento, así como hipotonía del
esfínter anal, con presencia de heces en la
ampolla rectal (figura).
No presentaba signos clínicos de
enfermedades de transmisión sexual ni de
intoxicación aguda, así como tampoco se
observaron lesiones traumáticas recientes
en su cuerpo.
En la exploración de la región anal se
encontraron pliegues radiados simétricos,
con ligero aplanamiento, así como
hipotonía del esfínter anal. Este signo no
es muy valorable cuando la ampolla rectal
está llena de heces.
02
Caso práctico sobre
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL DE LOS
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
¿A qué conclusiones puede llegar con los datos proporcionados?
1. Por la presencia de heces en la ampolla rectal, no es recomendable interpretar el
hallazgo de hipotonía del esfínter anal.
2. Los hallazgos físicos en la zona del ano no son indicativos de penetración anal, ya
que es anatómicamente imposible que un pene erecto penetre el ano sin producir
lesiones graves.
3. El aplanamiento de los pliegues radiados y la hipotonía del esfínter anal prueban
que la historia narrada por el niño es cierta.
4. La ausencia de cicatrices anales invalida el relato del niño, ya que las penetraciones
anales repetitivas debieron haber producido laceraciones.
03
Caso práctico sobre
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL DE LOS
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
La presencia de heces en la ampolla
rectal, así como la separación de ambos
glúteos por cierto tiempo durante el
examen de la región anal en posición
genupectoral del evaluado, puede
producir una dilatación anal refleja, que
no debe ser malinterpretada como
hipotonía del esfínter anal. En estos
casos, es recomendable pedir al evaluado
evacuar y repetir el examen físico (figura:
el mismo paciente tras la evacuación
fecal).
Una vez realizada la evacuación fecal,
persiste la hipotonía del esfínter anal. Lo
cual es indicativo de penetración anal
reiterada, al igual que la ausencia o
aplanamiento de los pliegues radiados
del esfínter anal.
04
Caso práctico sobre
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL DE LOS
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Vemos que aún después de vaciar la ampolla rectal el esfínter anal persiste hipotónico,
lo que, dentro del contexto de la historia narrada por el niño, es compatible con
penetración anal repetitiva.
Aun así, en este caso, el hallazgo de aplanamiento de pliegues radiados, incluso
cuando hubiera ausencia de hipotonía del esfínter anal u otros signos, ya es un
importante indicador de que el relato del niño es cierto.
De hecho, incluso la ausencia de lesiones anales no sería indicativa de que el niño no
haya sido penetrado analmente, ya que en la mayoría de los casos la penetración anal
no produce lesiones físicas y, además, el hecho narrado por la persona evaluada no
suele ser reciente, lo cual disminuye la posibilidad de encontrar lesiones en el
momento de la valoración médico-forense.
05
Caso práctico sobre
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL DE LOS
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Conclusión
La medicina es una profesión basada en la comunicación: el principal elemento para
llegar al diagnóstico de cualquier patología es la anamnesis.
En casos como el abuso sexual, en el que muchas veces por su naturaleza no se
producen hallazgos físicos, el diagnóstico debe apoyarse fundamentalmente en el
relato.
El médico forense debe conocer las técnicas de entrevista forense, ya que estas
pueden influir en el contenido de la información obtenida.
Los profesionales de la salud que examinan a niños deben ser tan diligentes para
obtener y registrar todos los detalles de sus relatos como lo son para registrar el
examen físico de sus genitales.
Nunca deben sentirse presionados para hacer un diagnóstico de abuso sexual basado
solo en hallazgos físicos.
06
Caso práctico sobre
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL DE LOS
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Conclusión (cont.)
Aun si alguien más ha tomado una historia detallada del episodio, el médico debe
preguntarle directamente al evaluado qué sintió en su cuerpo durante y después del
incidente.
Luego, el médico deberá correlacionar los síntomas referidos por el niño con la
descripción de los actos que él experimentó.
Los estudios sugieren fuertemente que los niños son potencialmente capaces de
ofrecer un testimonio exacto acerca de un abuso sexual.
Lo que sucede es que generalmente este es una experiencia que les genera
sentimientos de miedo, culpa y vergüenza, lo que explica por qué las personas
abusadas omiten gran cantidad de información sexual, en comparación con la
información que ofrecen de episodios que para ellos son neutrales.
07
Análisis de un caso
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
Prof. Dr. Ángel F. García Martín
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Carmen es una paciente de 78 años que vive con su nieto. Hasta ahora, Carmen se ha
ocupado de todas las tareas de la casa. Pero en estos momentos, la progresión de su
insuficiencia cardiaca dificulta que lo siga haciendo y su poliartrosis complica más la
situación.
En los últimos análisis se ha constatado algunos signos de mala nutrición, como
anemia y albúmina baja. Aunque cobra una pensión, ésta es insuficiente para poder
contratar a una persona, a jornada completa, que se ocupe de las labores del hogar.
Con sus esfuerzos por intentar que las cosas sigan como hasta ahora, Carmen acelera
la progresión de su enfermedad sin conseguir, por otra parte, mantener la vivienda en
condiciones higiénicas aceptables. Es por ello que, su médico de cabecera, informa del
caso al trabajador social del centro. Se decide tener una entrevista con el nieto y
averiguar si tienen otros familiares que pudieran hacerse cargo de la situación. El
resultado es el siguiente:
02
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
1.- El nieto acepta asumir, parcialmente, el cuidado de la casa y contratar algunos días
una ayuda externa.
2.- Las temporadas que se encuentre en paro laboral será el nieto quien,
exclusivamente, atenderá a Carmen y cuidará la casa.
03
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
Después de unos meses la salud de Carmen no logra estabilizarse. Gracias al
seguimiento domiciliario por parte de enfermería, su médico conoce que el nieto no
cumple su parte de compromiso. Junto con el trabajador social, se entrevista con él y
se le informa de que dado el empeoramiento de salud objetivado, Carmen no debe
pasar tanto tiempo sola, por lo que se le aconseja que vaya a vivir a casa de otros
familiares.
Como pasado un tiempo, la paciente vuelve a residir en el domicilio propio, junto con
el nieto, y su salud va empeorando, se propone a ambos tramitar plaza en una
residencia pública. Después de esperar durante tiempo prolongado la notificación de
ingreso y de atender durante dicho periodo algunas descompensaciones, la última de
las cuales motivó ingreso en hospital de agudos, su médico obtiene de Carmen la
confesión, bajo secreto profesional, de que su nieto le está presionando para que no
ingrese en residencia porque, desde hace tiempo, se queda la pensión. Carmen ha
ayudado a la crianza del nieto y no quisiera causarle ningún daño.
04
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
DEFINIENDO EL PROBLEMA
1.- Cuando una persona sufre cualquier acto de violencia u omisión que le produce un
daño, u otro que pone en peligro su integridad física, psíquica o uno de los derechos
fundamentales de la persona, estamos ante un caso de malos tratos.
2.- La negligencia o abandono se traduce en desprotección. La desprotección surge por
el incumplimiento de las funciones propias del cuidador, en la provisión de los
servicios necesarios para evitar daño de cualquier tipo.
3.- La supuesta situación de abandono puede entrar en conflicto con la autonomía del
paciente, expresada en su voluntad de no modificar la situación. Esto, muchas veces,
se explica por el sentimiento de afecto-dependencia emocional que tiene la persona
mayor respecto al familiar que le cuida. En otros casos, se explica por miedo a las
represalias o por vergüenza.
05
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
EN EL CASO QUE NOS OCUPA:
¿CUÁLES SON LOS DAÑOS?
¿CUÁLES SON LAS ACCIONES U OMISIONES?
¿DE DÓNDE DERIVA EL PROBLEMA?
¿CABEN MÁS CURSOS DE ACCIÓN POSIBLES?
06
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
¿CABEN MÁS CURSOS DE ACCIÓN POSIBLES?
1.- ¿Habría que tomar, de nuevo, contacto con los familiares y dejar que ellos
adoptasen una decisión?
2.- ¿Sería conveniente volver a tomar contacto con el nieto, explorando las resistencias
de éste a cuidar y, señalándole el compromiso vital puesto de manifiesto en la reciente
descompensación aguda de su abuela, motivarle a cambiar de actitud?
3.- ¿Habría que ignorar tanto la voluntad de Carmen como de su familia, y forzar que
ingrese en una residencia, para mejorar su calidad de vida?
4.- ¿Se tendría que denunciar por vía judicial la situación de abandono y después
continuar como siempre, en espera de la resolución?
5.- ¿Es mejor no hacer nada y dejar que la situación mantenga su deterioro progresivo,
para respetar la voluntad de Carmen?
07
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
DAÑOS:
1.- Deterioro progresivo de la salud.
2.- Desnutrición.
3.- Aislamiento.
4.- Pérdida económica.
08
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
ACCIONES U OMISIONES:
1.- Descuido de las condiciones higiénicas de la vivienda.
2.- Desinterés, por parte del cuidador, sobre las pautas alimentarias de la paciente.
3.- Escasa dedicación de tiempo personal.
4.- Presión psicológica, sobre la misma para evitar su institucionalización.
5.- Sustracción de los ingresos derivados de la pensión.
09
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
EL PROBLEMA DERIVA DE QUE:
1.- Por una parte, se ha detectado una situación en la que mejorando los cuidados se
podría mejorar la salud. Es decir, una situación en la cual la actuación del profesional
procuraría beneficencia, mientras que de abstenerse se estaría causando maleficencia
por omisión de cuidados.
2.- Por otra parte, se ha constatado la voluntad de la propia paciente de que no se
haga nada que pudiera perjudicar al responsable de su cuidado. En este segundo
momento nos enfrentamos a un conflicto entre el principio de autonomía y el de
beneficencia. Éste último se transgredería si el profesional se abstuviera de actuar.
10
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CURSOS DE ACCIÓN POSIBLES
1.- ¿Habría que tomar, de nuevo, contacto con los familiares y dejar que ellos
adoptasen una decisión?
Si tomamos de nuevo contacto con los familiares estamos redundando en una
información que ya se proporcionó, a quienes son los responsables legales de la
situación, “más de lo mismo”.
11
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CURSOS DE ACCIÓN POSIBLES
2.- ¿Sería conveniente volver a tomar contacto con el nieto, explorando las
resistencias de éste a cuidar y, señalándole el compromiso vital puesto de manifiesto
en la reciente descompensación aguda de su abuela, motivarle a cambiar de actitud?
Si se trabajaran las resistencias, se podría intentar una negociación con pactos muy
concretos de mejora de cuidados, y hacer un seguimiento con plazos más cortos que
hasta ese momento.
12
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CURSOS DE ACCIÓN POSIBLES
3.- ¿Habría que ignorar tanto la voluntad de Carmen como de su familia, y forzar que
ingrese en una residencia, para mejorar su calidad de vida?
En última instancia, y como cambio de estrategia, habría que solicitar, del trabajador
social, tramitación de ingreso en residencia.
13
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CURSOS DE ACCIÓN POSIBLES
4.- ¿Se tendría que denunciar por vía judicial la situación de abandono y después
continuar como siempre, en espera de la resolución?
Es importante que la autoridad competente conozca las situaciones de malos tratos:
a.- Porque cuando se hace contra la voluntad de la víctima, se transgrede el
principio de autonomía de ésta.
b.- Porque cuando se hace sin contar con la aceptación de la interesada, ésta
puede recibirlo como una agresión del profesional a su intimidad.
c.- Porque con dicha actuación paternalista, no se ayuda a la independencia
personal de la víctima.
d.- Porque, al tener notificación de la denuncia, la persona maltratadora
puede incrementar sus comportamientos de violencia con la víctima.
14
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CURSOS DE ACCIÓN POSIBLES
5.- ¿Es mejor no hacer nada y dejar que la situación mantenga su deterioro
progresivo, para respetar la voluntad de Carmen?
En este último caso, estamos respetando la autonomía de una persona maltratada.
15
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
DELIBERANDO SOBRE EL CURSO ÓPTIMO
Si tomamos de nuevo contacto con los familiares estamos redundando en una
información que ya se proporcionó, a quienes son los responsables legales de la
situación, “más de lo mismo”.
Por otra parte, con el desarrollo de los acontecimientos, dichos familiares ya están
dando una respuesta por omisión. Así pues, en caso de que fuera ésta la opción
elegida, nuestra actuación no respetaría el principio de beneficencia, por retraso en la
adopción de una medida efectiva.
16
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
DELIBERANDO SOBRE EL CURSO ÓPTIMO
Si se trabajaran las resistencias, se podría intentar una negociación con pactos muy
concretos de mejora de cuidados, y hacer un seguimiento con plazos más cortos que
hasta ese momento.
En caso de que el nieto no quisiera entrar en la negociación, una actuación
beneficente nos obliga a derivar de nuevo el caso al trabajador social, en busca de
alguien que asuma el cuidado que el nieto no está dispuesto a proporcionar.
Pero siempre contando con un plazo de tiempo razonable, pasado el cual volvemos a
encontrarnos con la situación del “más de lo mismo” que encuentra una vía de
solución en el “si algo no funciona, da un rodeo”, es decir, cambia de estrategia.
17
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
DELIBERANDO SOBRE EL CURSO ÓPTIMO
En última instancia, y como cambio de estrategia, habría que solicitar, del trabajador
social, tramitación de ingreso en residencia. Pero, en este último caso, nuestra
pretendida beneficencia entra en conflicto con la autonomía de la paciente.
Sin embargo, de abstenernos a tomar medidas, estaremos incumpliendo el principio
de beneficencia, ya que, durante el tiempo transcurrido, hemos tenido experiencia del
progresivo deterioro de salud de Carmen, secundario a la ausencia de cuidados.
En cuanto a la familia, no parece procedente tomarla en consideración, por lo mismo
señalado con anterioridad.
18
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
DELIBERANDO SOBRE EL CURSO ÓPTIMO
Es importante que la autoridad competente conozca las situaciones de malos tratos.
Sin embargo, determinar el momento adecuado para tramitar una denuncia es difícil a
veces:
a.- Porque cuando se hace contra la voluntad de la víctima, se transgrede el principio de autonomía de ésta. Cierto es que la
autonomía está disminuida en casos de malos tratos, tanto por deficiente autoestima cuanto por la frecuente confluencia
con otros problemas de salud mental. Aun así, para respetar en lo posible la voluntad de la persona afectada, es necesario,
por una parte estimar su grado de autonomía y, por otra, acompañarle durante un tiempo en la maduración de su decisión
respecto a denunciar los malos tratos.
b.- Porque cuando se hace sin contar con la aceptación de la interesada, ésta puede recibir un mensaje de que se le ignora
y, por tanto, que empeora su ya baja autoestima.
c.- Porque con dicha actuación paternalista, además de no respetar la autonomía, no estamos facilitando el desarrollo
normal de la dañada autonomía de una persona que sufre malos tratos.
d.- Porque, cuando la denuncia no se acompaña simultáneamente de alejamiento físico de la persona maltratadora, esta
última puede vivirlo como una amenaza, incrementando sus comportamientos de violencia con la víctima. Es decir, estamos
creando situaciones incompatibles con la no-maleficencia.
En este último caso, aunque estamos respetando la autonomía que, debido al daño
psicológico presente en las situaciones de malos tratos, no deja de ser limitada, no
actuamos con beneficencia, por omisión de auxilio.
19
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
TOMANDO UNA DECISIÓN
Si pudiéramos hacer seguimiento a corto plazo, parece razonable que explorásemos
las resistencias del nieto y llegásemos con él a un pacto, marcando plazos de tiempo
de forma explícita.
• Si el pacto se fuera cumpliendo, por una parte estaríamos mejorando parcialmente la salud de Carmen y,
simultáneamente, respetando su voluntad de no perjudicar al nieto. Por otra, estaríamos facilitando un cambio de
actitudes, hacia la responsabilidad solidaria, de éste.
• Si el nieto se negara a pactar, o si no cumpliera los objetivos, parece razonable pasar el caso al trabajador social para
que se le tramite ingreso en residencia. Pero sólo después de haber conversado con Carmen y el nieto, para respetar
el derecho a la información sobre cualquier actuación que vaya a incidir en la paciente.
• Si, en este último caso, hubiera un rechazo por parte de cualquiera de los dos a la tramitación de residencia, o si la
posible institucionalización tardara, tendríamos que poner el caso en conocimiento de la autoridad competente.
Si no pudiéramos hacer seguimiento a corto plazo, previo informe a Carmen y a su
nieto, tendríamos que poner el caso en conocimiento de la autoridad competente.
En ambos casos, la puesta en conocimiento a la autoridad competente no nos
desresponsabiliza del seguimiento de la paciente, que deberemos mantener mientras
ella resida en nuestra zona de salud.
20
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
COMENTARIOS
• Antes de denunciar una situación de malos tratos, debemos de tener en cuenta si la
persona maltratada desea que se denuncie.
• Siempre habría que tener en cuenta la opinión de la persona maltratada y elegir, para
denunciar la situación, el momento que ésta considere adecuado.
• De no contar con la opinión de la persona maltratada, al no contemplar su
autonomía, estamos incurriendo en otro tipo de maltrato.
• Es importante considerar las características de personalidad del/la maltratador/a,
antes de realizar una denuncia, para evitar empeorar la situación de la víctima
exponiéndola a mayores agresiones.
• También es posible que se den malos tratos en un marco institucional. Ello sucede
cuando el paciente no se siente tratado con respeto por los profesionales, o cuando no
se le permite expresar dudas y temores en relación a sus problemas de salud.
21
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
BIBLIOGRAFÍA
1.- El código deontológico de la profesión médica, en su capítulo X afirma que el
médico debe procurar los medios para proteger a cualquier persona que es objeto de
malos tratos, poniéndolo en conocimiento de la autoridad competente.
http://www.bioetica.sanjuandedios-oh.es/SJD-Etica/docencia/Documentos/Cdigosdetic/CDM.doc
2.- El código deontológico de enfermería, en su artículo 55 afirma la obligación de
defender los derechos de los pacientes ante cualquier maltrato físico o mental.
http://www.terra.es/personal/duenas/codigo.htm
22
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
BIBLIOGRAFÍA
3.- La jurisprudencia regula, mediante Ley Orgánica 14/1999, de 9 de junio, de
modificación del Código Penal de 1995, en materia de protección a las víctimas de
malos tratos,
http://www.boe.es/boe/dias/1999/06/10/pdfs/A22251-22253.pdf
y la ley orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra
la Violencia de Género,
http://www.boe.es/boe/dias/2004/12/29/pdfs/A42166-42197.pdf
y la protección a víctimas de malos tratos.
http://www.boe.es/boe/dias/2005/04/12/pdfs/A12505-12506.pdf
23
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
BIBLIOGRAFÍA
4.- El PAPPS, establece un listado de recomendaciones básicas para la detección del
maltrato:
Mª Carmen Fernández Alonso. Grupo de Salud Mental del PAPPS. “Malos tratos en el
Anciano”.
Accesible en
http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/ancianos.pdf
5.- En cuanto a la evidencia disponible, no parece que en estos momentos haya la
suficiente como para utilizar cuestionarios de cribado de malos tratos en ancianos.
Tanto AMA, como USTF, CTF y PAPPS recomiendan a los profesionales, con diferentes
matices, estar alerta, en la consulta o en el domicilio, ante signos y síntomas que
sugieran la posibilidad de maltrato, conocer los factores de riesgo y modificarlos
cuando sea posible.
24
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
BIBLIOGRAFÍA
6.- Amaral R. Abuso y maltrato en el adulto mayor.
Accesible en
http://www.gerontogeriatria.org.ar/gerontogeriatria/2008/06/abuso-y-maltrato-en-eladulto.htlm
7.- Bazo Royo MT. Negligencia y malos tratos a las personas mayores en España.
Revista Española de Geriatría y Gerontología 2001; 36 (1): 8-14.
[Se investiga la frecuencia con la que sufren malos tratos o negligencias las personas mayores que reciben
ayuda a domicilio. Para ello entrevistaron a una muestra de 2351 personas ancianas residentes en el País
Vasco, Andalucía y Canarias. En el 81% de los casos las víctimas fueron mujeres y en el 19% restante varones.
Los varones sufrieron, proporcionalmente, negligencias con mayor frecuencia y las mujeres malos tratos.]
25
Caso práctico sobre
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
BIBLIOGRAFÍA
8.- Martínez Maroto A. Malos tratos y personas mayores. Un enfoque jurídico. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2003; 38 (3): 129-131.
[En este artículo editorial se reflexiona sobre la urgente necesidad de un marco jurídico orientado a proteger
a las personas mayores de negligencias o malos tratos por parte de familiares y convivientes.]
9.- Moya A, Barbero J. Malos tratos en personas mayores: marco ético. Rev Esp Geriatr
Gerontol 2003; 38 (3): 177-185.
26
•Los
una ayuda social
fueron factores
de riesgo d
Caso autores
prácticoestudian
sobre la prevalencia de malos tratos a personas ancianas en un área básica de salud de Barcelona. Ser mujer y recibirUNIVERSIDAD
COMPLUTENSE
DE MADRID
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
BIBLIOGRAFÍA
10.- OMS/INPEA. Voces ausentes. Opiniones de personas mayores sobre abuso y
maltrato al mayor. Ginebra: OMS; 2002.
[El documento define como maltrato al mayor cualquier acción u omisión que causa daño o aflicción a una
persona mayor y se produce en el marco de una relación de confianza. Investiga las categorías y contextos
específicos de malos tratos, basado en los informes proporcionados por los países colaboradores, y propone
estrategias preventivas.]
11.- Ruiz Sanmartín A, Altet Tornet J, Porta Martí N, Duaso Izquierdo M, Coma Solé M,
Requesens Torrellas N. Violencia doméstica: prevalencia de sospecha de maltrato a
ancianos. Aten Prim 2001; 27 (5): 331-334.
[Los autores estudian la prevalencia de malos tratos a personas ancianas en un área básica de salud de
Barcelona. Ser mujer y recibir una ayuda social fueron factores de riesgo de sufrir maltratos por parte del
cónyuge, o del hijo, o del yerno/nuera.]
27
Casos prácticos sobre
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
Prof. Dr. Ángel F. García Martín
Caso práctico sobre
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CASO 1
Sergio, de 20 años de edad, vive en Pedregal y conoce a Ana de 12 años, desde que
ésta nació. Ana está enamorada de Sergio y el día 19 de octubre de 2011,
aprovechando una visita que realizaba en la residencia de éste, entró a su cuarto, se
desnudó y le propuso sostener relaciones sexuales.
Sergio inicialmente le dijo que no, que era ella muy jovencita, pero Ana insistió, le dijo
que ella lo amaba y que no pasaría nada, que utilizaran preservativo y que todo estaría
bien. Sergio accedió, sostuvo relaciones con ella.
Ana luego de su experiencia sexual, le contó a su amiga Sara, de 13 años, lo sucedido y
ésta a su vez le comentó a su mamá, quien le informó lo anterior a la madre de Ana.
02
Caso práctico sobre
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CASO 1
Preguntas:
1.- ¿Hay delito sexual en este relato?
2.- ¿Tiene relevancia jurídica el consentimiento otorgado por Ana?
03
Caso práctico sobre
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CASO 2
Alfredo, de 30 años de edad, salió el 15 de agosto de 2011 a una discoteca de la
localidad. En la entrada pidieron identificación a los asistentes. Durante la noche,
conoció a varias chicas, pero hubo una que particularmente le llamó la atención, su
nombre era Teresa, estaba bien vestida, maquillada y aparentaba tener unos 20 años.
Esta estuvo localizada en la barra del bar, bebiendo y al acercarse a ella,
inmediatamente se dio una atracción mutua.
Esa noche, al salir de la discoteca se dirigieron a un lugar de ocasión y sostuvieron
relaciones sexuales. Luego intercambiaron teléfonos, él la dejó en su casa y
prometieron que volverían a hablar.
Treinta días después Alfredo recibió una llamada de la mamá de Teresa insultándolo y
amenazándolo con denunciarlo si no se hacía cargo del niño que iba a tener su hija
(llevaba un mes de embarazo), pues ella es menor de edad y solo tiene 17 años recién
cumplidos. Alfredo le indicó que no sabía que ella era menor de edad, pues la conoció
en una discoteca y no llegaron a hablar sobre el tema.
04
Caso práctico sobre
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CASO 2
Preguntas:
1.- ¿Se podría ajustar a este relato algún tipo penal?
2.- ¿Podría Alfredo alegar algún motivo que lo excluyera de responsabilidad?
05
Caso práctico sobre
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CASO 3
Cecilia es una joven de 15 años, que fue abusada sexualmente por su vecino José, de
24 años, quien alega que Cecilia prestó consentimiento y que llevaban 3 años de
noviazgo y desde hace 6 meses sostenían relaciones íntimas.
Cecilia, en declaración jurada, manifiesta ante el fiscal que es cierta la versión de José
en cuanto al tiempo de noviazgo, y también acepta haber sostenido relaciones
sexuales voluntarias solamente por la vagina, pero que José le amenazó con un
cuchillo y le penetró con su pene por el ano hace 3 días.
Al ser evaluada, el médico forense consignó que Cecilia estaba desflorada de vieja
data, y el psicólogo forense diagnosticó estrés postraumático compatible con abuso
sexual. Cecilia aceptó acudir para ser examinada por el médico forense en el esfínter
anal y se determinó que no había borramiento de pliegues, pero sí un leve
enrojecimiento.
No hubo testigos de los hechos y a la semana siguiente de haber presentado la
denuncia, Cecilia se retractó de lo declarado.
06
Caso práctico sobre
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
CASO 3
Preguntas:
1.- ¿Qué dificultades aprecia para avanzar con la investigación de este caso?
2.- ¿Qué estrategia se plantearía para afrontarlo?
07