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Vol. 22, N° 3 Septiembre 2001
Journal of Pain and Symptom Management
Artículo Original
Opioides y el Tratamiento para Dolor Crónico en una Unidad de Cuidados
Primarios
Nancy J.- Adams, MS, CRC, Mary Beth Plane, MSSW, PhD, Michael F. Fleming, MD, MPH, Marlon P. Mundt, MS, MA,
Laura A. Saunders, MSSW y Ellyn A. Stauffacher, B.A.
Department of Family Medicine Research Program, University of Wisconsin-Madison Medical School, Madison, Wisconsin,
USA
Resumen
El dolor crónico es un problema muy generalizado, y difícil que enfrentan los clínicos. Este estudio ha sido valorado en el
manejo médico mas frecuente de una población general de pacientes con dolor crónico en 12 Centros de Medicina Familiar en
el estado de Wisconsin Los registros médicos auditados se llevaron a cabo en una muestra de 209 adultos. 67% eran femeninos
con una edad promedio de 53 años. El diagnóstico de dolor más común fue dolor Lumbar /dolor espalda baja (44%),
enfermedades de articulación /artritis (33%), y dolor de cabeza /migraña (28%). El pioide más comúnmente prescrito fue
Oxicodona/Acetaminofen (31%), Morfina ERT (19%), Tylenol # 3 (15%) e Hidrocodona /Acetaminofen (14%). Desordenes
depresivos /afectivos se reportaron en 36% de los pacientes, desordenes de ansiedad/ pánico (15%), abuso de drogas (6%), y
abuso alcohólico (3%), las drogas prescritas fueron utilizadas por un 42% (n=31) de los médicos, escala del dolor, 25%
(n=29), y perfiles urinarios toxicológicos, 8% (n=6). Este estudio sugiere que los médicos de cuidados primarios tuvieron la
oportunidad única de identificar y tratar satisfactoriamente a los pacientes con dolor crónico. J Pain Symptom Manage
2001;22:791-796© U.S. Cancer Pain Relief Committee; 2001.
Palabras Clave
Dolor Crónico, opioide, cuidados primarios, enfermedad mental, lumbar / espalda baja, artritis, enfermedades de
articulaciones, medicina familiar, manejo médico, protocolo médico.
Introducción
El dolor crónico es uno de los problemas más importantes y
de mayor incidencia que se presentan ante los profesionales
de la salud, además del sufrimiento que atraviesa el paciente,
se gastan enormes recursos médicos y sociales2. Mas de 75
millones de americanos sufren de dolor persistente o
recurrente9. La etiología de este síndrome de dolor crónico
incluye trauma cervical y espino-lumbar; enfermedad
cervical y discos lumbares, dolor de cabeza vascular;
artritis, desordenes de tejido conectivo; fibromialgia,
neuropatías causadas por numerosos virus, toxinas y
enfermedades, así como complicaciones provenientes de
procedimientos quirúrgicos. Dolor en espalda baja, es una de
las quejas más comunes, se ha estimado unos 7 millones de
Americanos y una cuenta de más de 8 millones de visitas a
médicos por año en los Estados Unidos4. Los síntomas que
comúnmente acompañan al dolor crónico incluyen ansiedad,
depresión, disfunción física, e aislamiento social5. Adicional
al dolor crónico están frecuentemente asociado los disturbios
de sueño, desordenes en la utilización de sustancias, stress
familiar y aislamiento social.
Los métodos actuales para tratamiento del dolor crónico
incluyen: cirugía, bloqueo nervioso, farmacoterapia, terapia
física, consejería y una variedad de métodos no tradicionales
(Ej. Acupuntura, herborería, hipnosis, yoga y tai chi) Sin
embargo, muchos pacientes fueron refractarios a esos
métodos. Un número de expertos en el dolor tienen
recomendaciones para utilizar dosis terapéuticas de opioides
para muchos problemas de dolor crónico y repetidamente
han puntualizado que los primeros cuidados del médico
deben estar más orientados a reducir el nivel de dolor en esa
población3. Ellos han enfatizado que los opioides pueden
tener menores efectos secundarios que otros medicamentos y
que proveen de largos espacios terapéuticos.
Este estudio fue designado para determinar el manejo
médico actual de pacientes con dolor crónico por 12
practicantes de Primeros Auxilios Médicos, pertenecientes al
Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de
Wisconsin. El propósito de este estudio fue identificar: 1)
Características de las personas que han iniciado tratamiento
con opioides para dolor crónico, 2) Diagnosis primaria del
dolor, 3) Comorbilidad, Desórdenes de Salud Mental, 4)
tipos de opioides utilizados y rango de dosis; y 5) Utilización
de esquemas de opioides, escalas del dolor y perfil urinario
toxocológico.
Métodos.
El estudio fue conducido en las Clínicas de Primeros
Auxilios de la Universidad de Wisconsin, que atienden a una
población combinada de aproximadamente 83,000 pacientes.
Las Clínicas fueron localizadas a través de todo el Estado de
Wisconsin, 5 Clínicas en el Condado de Dane, sirviendo a
Madison y sus localidades aledañas; 4 Clínicas fueron
localizadas en el área de Milwuakee; las últimas 3 Clínicas
fueron localizadas en el centro de Wisconsin. Un total de
101 Asistentes de la facultad, residentes y pasantes (PAs)
participaron en este estudio. Todos los Médicos fueron de
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Staff, certificados en Medicina Familiar. Los residentes
tenían tres años de práctica cuando fueron incluidos.
Los siguientes métodos fueron utilizados para identificar al
paciente-muestra.
Códigos
de diagnóstico fueron
seleccionados para identificar a los sujetos con una variedad
de síndromes de dolor crónico. Tarjetas de Registro Clínico
fueron necesarias para identificar a los pacientes con
códigos asociados con dolor lumbar/ espalda baja, dolor en
articulaciones / artritis, dolor de cabeza / migraña, dolor en
nuca / espalda alta, dolor por fibromialgia y dolor por
neuropatía / diabetes. Cada entrevistado fue interrogado para
indicar cual de sus parientes esta actualmente utilizando
opioides para tratamiento del dolor crónico. Con el objeto de
identificar a los pacientes que podrían haber omitido en la
tarjeta de registro, indicar: Médicos, residentes, enfermeras
graduadas y PAs, en cada Clínica donde se le solicitó
proveer de nombres adicionales de pacientes que están
recibiendo opioides.
Los registros magnetofónicos médicos fueron utilizados por
cinco supervisores en un período de 12 meses, previo a la
fecha de su examen. Los supervisores hicieron la
determinación final de la elegibilidad de los sujetos por la
confirmación de dos criterios de inclusión: Primero,
pacientes que hayan permanecido en la Clínica por lo menos
una vez en los últimos tres meses anteriores a la fecha del
examen; segundo, pacientes que estan utilizando opioides
para el tratamiento del dolor crónico, tres meses previos al
exámen.
Variables de interés para el registro de los exámenes
médicos, incluyen: 1) Demografía de pacientes, 2)
diagnósticos de dolor, 3) Comorbilidad, Desordenes de
Salud Mental, tipo de opioides y dosificación; y 5)
Utilización de protocolos incluyendo la utilización de los
tratamientos escritos establecidos, escala del dolor, perfiles
urinarios toxicológicos; y documentación de declaración de
alcohol y drogas.
La información fue ingresada en una base de datos
Filemarker, utilizando un analizador Minitab Statistical
Software. El análisis descriptivo de las características
resumidas de los pacientes muestreados: Variables
Demográficas, que incluyen: edad del paciente, sexo y raza.
Las asociaciones entre las variables demográficas,
diagnostico del dolor, diagnostico de la salud mental y
prescripción de opioides, fueron analizadas con el Examen
Chi-square en forma independiente.
Resultados
Los métodos de muestreo identificaron 267 pacientes con
dolor crónico, quienes estuvieron recibiendo mensualmente
prescripciones de opioides; de esta lista 58 de los 267
pacientes no cumplieron el criterio de inclusión y se
determinaron como no elegibles para el estudio. Seis
pacientes no cumplieron con el primer criterio de inclusión
que requería que hubiese sido una vez recibido en la Clínica
en los tres meses anteriores. Cincuenta y dos pacientes no
cumplieron el segundo criterio de aceptación, que requería la
utilización de opioides para el tratamiento de dolor crónico,
por lo menos durante los últimos tres meses. El tamaño final
de la muestra fue de 209 pacientes (n =
209/267) y reportados 74 ( n = 74/101) calificados para este
estudio. Veintisiete de los entrevistados no tenían pacientes
elegibles para este estudio. El número de pacientes elegibles
por entrevistado se estimó de 1 a 20, con una media de 2.3 y
una mediana de dos. Algunos entrevistados tenían uno o dos
pacientes ( n = 65/74). Unicamente 9 de los 74 entrevistados
tenían 5 o más pacientes recibiendo opioides por dolor
crónico.
62% de la muestra (n = 130/209) procedía de las Clínicas del
área de Madison, Veintidós por ciento ( n = 47/209) de las
tres clínicas del centro de Winsconsin y 15% (n = 32/209)
del área de Milwaukee. El conteo de femeninos fue de 67%
(n=140/209) del total de la muestra. El rango de edad de los
pacientes fue de 22 a 96 años; la mitad de los pacientes
pertenecían al grupo de edad de 40 a 59; la mayorìa
ètnicamente eran de raza idèntica tipo caucàsica (56%,
n=117/209), raza america-africana 7% (n= 15/209) e
hispànica/latina 1% ( n = 2/209), el treinta y cinco por ciento
de los pacientes no fueron identificados ètnicamente en su
registro mèdico ( n = 73/209).
Diagnóstico del Dolor
Se encontraron diferencias en el diagnóstico por sexo y
grupos de edad. Dolor de lumbago/ espalda baja, fue el dolor
diagnosticado con mayor frecuencia (46%) en hombres
menores de 60 años, el más reportado este grupo. Dolor por
artritis/articulaciòn fue el segundo más reportado en el
diagnóstico de dolor en hombres (29%), mayores de 60 años,
que fue el grupo más numeroso. Más hombres jóvenes (22
a 39 años) reportaron dolor de cabeza/ migraña (33%) con
respecto a hombres de mediana edad (16%) y no se
encontraron casos en hombre mayores de 60 años (0%) .
Dolor de nuca y espalda alta se reportó el 16% en el
diagnóstico del dolor en hombres y fue ampliamente
distiribuido en todos los grupos de edad. Mientras la
fibromialgia tampoco fue reportada en hombres mayores de
60 años, fue reportada un 11% en hombres de mediana edad
y 7% en el grupo de 22 a 39 años. El dolor neuropàtico fue
el más reportado para hombres de mediana edad (14%) que
hombres mayores (6%) y ningún hombre joven (0%).
Dolor de lumbago /espalda baja fue el más comúnmente
reportado en el diagnóstico del dolor en mujeres (42%).
Mujeres de mediana edad tuvieron diagnóstico adecuado de
espalda baja tan frecuente como sucedió en los hombres y
en mujeres de unos 60 años se presentó este diagnóstico
más frecuente que en los hombres. El segundo dolor más
comúnmente reportado en el diagnóstico del dolor fue artritis
/ dolor de articulaciones (35%), al igual que en los hombres
esto se encontró principalmente en el grupo de mayores de
60 años. Mujeres menores de 60 años reportaron dolor de
cabeza / migraña en un 34% de los cuadros de las mujeres.
Fibromialgia (16%) fue el más común reportado en mujeres
menores de 60 años, de similar forma para todos los
diagnósticos de nuca y espalda alta (19%. Dolor neuropàtico
/Diabetes fue consistente e igualmente encontrado a través
de todos los grupos de edad. El dolor típico del paciente
tendía a presentarse con más de un diagnóstico del dolor, con
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mujeres promediando dos diagnósticos del dolor y los
hombres 1.7.
para dolor de nuca/espalda alta (32%).
efectos secundarios fue reportado.
Diagnóstico de Salud Mental
Los diagnósticos de salud mental fueron registrados en el
47% de los expedientes de pacientes, con pacientes menores
a 40 años propensos a presentar un diagnóstico de
alteraciones de salud mental. Más del 70% de los pacientes
mayores de 60 años no presentaron alteraciones en el
diagnóstico
de
salud
mental.
Problemas
de
depresiòn/desordenes afectivos fueron diagnosticados en el
36% en los cuidados primarios de esta muestra. Treinta y
dos por ciento (n=22/69) de los hombres y 41% de las
mujeres (n=57/140) presentaron depresión el diagnostico de
salud mental. Pacientes jóvenes y mujeres entre los 40 y 59
años de edad fueron más tendientes a ser diagnosticados con
depresión. Mujeres mayores mostraron una significativa
disminución en el diagnostico de la depresión cuando fueron
comparadas con mujeres jóvenes (P<0.1) . Ansiedad y
desordenes de pánico fueron más comunes en las mujeres
(21%, n=29/140) comparado con los hombres (9%, n=6/69)
en todos los grupos de edad, pero se presentó con menor
frecuencia que la depresión tanto en mujeres como en
hombres. La variabilidad en el diagnóstico de ansiedad y
desordenes de pánico fue limitada por las edades.
Un examen de los registros médicos reveló que los
medicamentos acordados para el tratamiento debían ser
registrados por el 42% (31/74) de los entrevistados. Más de
la mitad de esos medicamentos acordados (53%, 16/31)
habían sido escritos en el año anterior. Las escalas del dolor
fueron utilizadas por el 39% (29/74) de los entrevistados y
los perfiles urinarios toxicológicos fueron ordenados para el
8% (6/74). Los pacientes que consumieron alcohol fueron
notificados en el registro médico con el 27% (n=20/74) de
los entrevistados.
Cincuenta y cinco por ciento (41/74) de
los pacientes reportaron consumo de productos de tabaco y
4% (3/74) registraron uso de drogas ilícitas.
Diagnóstico de Salud Mental asociado con diagnóstico del
dolor
Pacientes con dolor de cabeza / migraña fueron más
propensos a tener documentadas alteraciones en el
diagnostico de salud mental. Más de la mitad presentó un
diagnostico
de
depresiòn/desorden
afectivo,
más
pronunciado que en todos los otros diagnósticos del dolor
(chi Square = 7.1, P=0.01); y aproximadamente una cuarta
parte presentaron un diagnostico de ansiedad/desordenes de
pànico. Cincuenta y uno por ciento de todos los pacientes
con síntomas de dolor de cabeza / migraña fueron
diagnosticados
con
depresiòn/desordenes
afectivos.
Pacientes femeninos con dolor de cabeza/migraña mostraron
significativamente mayor depresión que mujeres con otros
diagnósticos del dolor (P<0.05).
Prácticas Desarrolladas
La tabla 1 presenta 6 diagnósticos de dolor más comunes
estratificados por los médicos entrevistados, incluyendo el
tipo de opioides prescrito y las técnicas de manejo mèdico.
Sobre todo OXICODONA/ACETAMINOFEN fue el
opioide más prescrito (30%) en todos los diagnósticos del
dolor (dosis media 4.8 tabletas/dìa); fue primeramente
utilizado para dolor crònico atribuido a dolor por
lumbago/espalda baja (n = 37%); fibromialgia (26%); dolor
de cabeza/migraña (23%) y otros “diagnosticos miscelaneos”
incluyendo neuropatìa/diabetes (5%), càncer (4%), dolor
abdominal (4%), dolor por muñeca abierta (3%) y dolor `por
bursitis (3%) . Morfina ERT (dosis media 231 mg/dia) fue
prescrita primeramente para el tratamiento de enfermedades
de articulaciones / artritis (22%), esta unidad con Oxicodona
/ Acetaminofen como el opioide de prescripción primaria
para Fibromialgia
(26%). Hidrocodona/Acetaminofen
(dosis media = 3 tabletas/dìa) fue principalmente utilizado
Un mínimo de
Discusión
Los especialistas en dolor actualmente han acordado que
una sub-población de pacientes con dolor crónico puede
alcanzar resultados favorables por periodos prolongados
utilizando medicamentos opioides7. Relacionado con esto se
encuentra el incremento del uso médico de Morfina (59%),
Fentanyl (1.168%), Oxicodona (23%) e Hidromorfina
(19%)8. Este estudio, sin embargo identifica una muestra
relativamente pequeña (n= 209/83,000) de pacientes en
cuidado primario recibiendo opioides para el alivio del dolor
crónico, el cual sugiere que el dolor crónico es poco tratado
en el cuidado primario general de la población. Este
descubrimiento es consistente con otra investigación que
reporta que el dolor es muchas veces inadecuadamente
tratado en un amplio rango de grupos de pacientes
incluyendo algunos quienes han vivido con una variedad
condicional de dolores crónicos extremos 9.
Investigaciones han permitido identificación de numerosas
barreras físicas en el uso de opioides por largos periodos
para dolor crónico, incluyendo (a) Poco conocimiento de
manejo del dolor (b) Poca asesorìa sobre el dolor (c) Temor
sin fundamento a la adicción de los pacientes (d)
Concerniente a los efectos secundarios de los analgésicos y
(e) Concerniente a sanciones regulatorias 10-13
En verdad, una de las mayores barreras que afectan el alivio
del dolor es temor de investigar para prescribir sustancias
controladas, tales como analgésicos opioides, que la
Agencia de Políticas e Investigación de Cuidados de la Salud
de Los Estados Unidos ha determinado como la “piedra
angular” efectiva para manejo del dolor. 10-12 . Concerniente
a los escrutinios regulatorios se han desarrollado con más de
la mitad de los médicos encuestados en el reporte del estudio
piloto en la que ellos redujeron dosis o cantidad, reduciendo
el numero de más dosis o cambiando una droga a un lugar
menor en el esquema14. Recientemente “la Oficina Médica
Estatal ha tenido participación en el trabajo de manejo del
dolor y esta adoptando guías (y en pocos casos
Regulaciones), encaminadas a impulsar el manejo del dolor
y disipar el temor de los médicos al respecto” 15
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Este estudio refuerza que nosotros actualmente conocemos
acerca del diagnóstico de las alteraciones en la salud mental,
encontrada en pacientes con dolor crónico. Problemas de
depresión/ desordenes afectivos, fueron reportados en el 36
% de esta primera muestra. Previas estimaciones de
depresión en pacientes con manifestaciones clínicas de dolor
crónico, en un rango de 1.5 a 57 %.16. Ansiedad / Pánico,
fueron encontrados en 15 % de nuestra muestra, la cual fue
similar al 16 % reportado por Katon et al4 y el 19 %
reportado por Polatin et al.17 Comparado a la disminución de
7 % reportado por Reich et al18 . nuestra proporción de abuso
de drogas fue relativamente menor (6 %, 12/209), el cual es
similar al reportado en otras investigaciones 20,21 Sin
embargo, la tendencia de los médicos no incluye informar
sobre la entrevista de rutina acerca del uso de drogas sin
previo análisis de un perfil toxicológico urinario.
La fortaleza de este estudio se encuentra posicionada en el
hecho que esta es una de la pocas fuentes que conducen a
establecer los cuidados primarios. Una muestra grande de la
población de pacientes en general, fue obtenida de un
número de casos clínicos representante de diferentes áreas,
tanto rurales como urbanas. La mayor limitación en este
estudio fue la utilización de registros auditados de los
médicos que se encontraban manejando el dolor crónico 22.
Los entrevistados discutieron la sensibilidad del alcohol y el
uso de las drogas, o el potencial de sobredosis de opioides,
con los pacientes que proporcionaron la información para su
expediente. Los médicos guardaron cuidado de no descartar
información médica y conocimientos científicos, así como
no ignorar o estigmatizar entre ellos, especialmente cuando
se involucraron enfermedades crónicas que se beneficiaban
mediante mediante el uso de medicamentos controlados 23.
Para millones de americanos con enfermedades crónicas, las
sustancias controladas son esenciales para su calidad de vida
24
. Las barreras contra la terapia con opioides, son superadas
cuando los médicos se familiarizaron con el uso apropiado
de los analgésicos opioides y de las técnicas de manejo
médico (Ej. Uso de escalas del dolor, uso de Protocolos). Un
mejor control de toxicidad farmacológica y psicológica,
incluyendo adicción, diversidad de drogas y otras formas de
abuso de drogas.
Nosotros realizamos tres recomendaciones: (a) Que los
médicos busquen mayores oportunidades de aumentar sus
conocimientos
sobre el uso de opioides para el manejo del dolor crónico.
(B) Posteriores investigaciones condujeron a una mejor
asesoría a los pacientes con dolor crónico, y (c) Programas
de entrenamiento para médicos en asesoría de dolor crónico
y técnicas de manejo médico.
Tabla 1
Prescripción Física y Prácticas de Manejo en Diagnósticos del Dolor
Opioide Prescrito
(Dosis media)
Oxicodona / Acetaminofen
(Percocet)
(5 tab/dia)
Morfina ERT
(231 mg/dia)
Hidrocodona /
Acetaminofen (Vicodin)
(3 tab/día)
Tylenol # 3
(3 tab/día)
Oxycontin
(107 mg/día)
Oxycodona
(34 mg/día)
Metadona
(52 mg/día)
Darvon
(2 tab/día)
Practicas de Tratamiento
Protocolos
Escalas del dolor
Perfiles Toxicológicos
Dolor
Lumbar/
espalda
baja (n=91)
Enf.
Articulaciones/
artritis
(n = 69)
Dolor de
cabeza
/migraña
(n=57)
Dolor
Nuca/espalda
alta (n=34)
Fibromialgia
(n=27)
Otros *
(n=28)
Total de
Muestra
(n=209)
37%
20%
23%
26%
26%
50%
30%
16%
22%
18%
24%
26%
39%
20%
13%
12%
11%
32%
11%
11%
14%
15%
10%
21%
21%
19%
7%
14%
13%
12%
7%
3%
15%
4%
11%
11%
16%
11%
9%
15%
0%
10%
7%
10%
16%
6%
7%
4%
8%
7%
14%
5%
0%
4%
11%
9%
29%
33%
5%
13%
20%
4%
33%
35%
2%
44%
38%
6%
37%
33%
0%
27%
25%
3%
27%
25%
2%
Nota: Algunos pacientes tienen mas de un diagnósticos del dolor
* Otros misceláneos incluidos para el diagnóstico del dolor: Neuropatía/diabetes (5%), Cáncer (4%), Abdominal (4%), muñeca abierta (3%) y Bursitis (3%)
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Journal of Pain and Symptom Management
Conocimientos
Obtenidos de la Universidad de Wisconsin-Madison,
Escuela Médica Departamento de Programas de
Investigación de Medicina Familiar, que son los que
soportan este trabajo.
Los autores Ralph Suechting, Teri Clarkson y Linda
Manwell, así como también doce Uw de Clínicas
Familiares Médicas y 74 Médicos Practicantes en el
estudio.
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