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Guía Clínica Práctica Número 9 Manejo del Dolor por Cáncer U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service Agency for Health Care Policy and Research AHCPR Publicación Número 94-0592 Marzo de 1994 Guía Clínica Práctica Número 9 Manejo del Dolor por Cáncer Panel para la Guía en el Manejo del Dolor por Cáncer Ada Jacox, RN, PhD (Co-presidente del Panel) Daniel B. Carr, MD (Co-presidente del Panel) Richard Payne, MD (Co-presidente del Panel) Charles B. Berde, MD, PhD William Brietbart, MD Joanna M. Cain, MD C. Richard Chapman, PhD Charles S. Cleeland, PhD Betty R. Ferrell, RN, PhD Rebecca S. Finley, PharmD, MS Nancy O. Hester, RN, PhD C. Stratton Hill Jr, MD W. David Leak, MD Arthur G. Lipman, PharmD Catherine L. Logan Charles L. McGarvey, PT, MS Christine A. Miaskowski, RN, PhD David Stevenson Mulder, MD Judith A. Paice, RN, PhD Barbara S. Shapiro, MD Edward B. Silberstein, MD Rev. Robert S. Smith, PhD Jeanne Stover Carole V. Tsou, MD Loretta Vecchiarelli David E. Weissman, MD U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service Agency for Health Care Policy and Research AHCPR Publicación Número 94-0592 Marzo de 1994 Desarrollo de la Guía y su Utilización La presente Guía se desarrolló como una ayuda para el paciente y el personal de salud en la toma de decisiones apropiadas acerca del cuidado de la salud en condiciones clínicas específicas. Fue elaborada por un Panel multidisciplinario convocado por la Agencia Estado Unidense para la Investigación y Vigilancia del Cuidado de la Salud (AHCPR). El Panel empleó la información científica disponible y los criterios de especialistas clínicos quienes elaboraron recomendaciones específicas sobre la evaluación y el manejo de los pacientes con dolor por cáncer. Se realizó una amplia búsqueda de literatura, utilizando revisiones críticas para evaluar la evidencia empírica y los ensayos clínicos más significativos. Paralelamente se realizaron evaluaciones para validar en la práctica clínica la confiabilidad y utilidad de la Guía. Las recomendaciones del Panel se basaron principalmente en la literatura clínica publicada. Cuando la literatura científica en un área en particular era incompleta o inconsistente, las recomendaciones reflejaron el criterio de los miembros del Panel y de los consultores. En algunos casos, esta opinión no fue unánime. La Guía contiene el estado actual del conocimiento, al momento de realizar la publicación (1994). Considerando la evolución de la información científica y tecnológica se harán revisiones periódicas. La traducción, el estudio y aplicación de La Guía para el Manejo del Dolor por Cáncer es una contribución para mejorar la calidad de atención de los pacientes en los Estados Unidos. Queremos que los médicos y pacientes utilicen la información suministrada, pero dado que las recomendaciones no pueden ser apropiadas para todas las circunstancias, la decisión de adoptar cualquiera de ellas, debe realizarse a la luz de los recursos disponibles en cada región y las circunstancias individuales de cada paciente. J. Jarrett Clinton, M.D. Administrador Agency for Health Care Policy and Research La publicación de esta guía no representa endoso por el US Department of Health and Human Services. iv Introducción La prevalencia del cáncer es creciente y el dolor asociado es con frecuencia manejado en forma inadecuada. Anualmente se diagnostican más de un millón de nuevos casos de cáncer en los Estados Unidos y una de cada cinco muertes (cerca de 1400 por día) es causada por cáncer. Los pacientes con cáncer presentan generalmente múltiples causas de dolor, pero en la mayoría de los casos, el dolor puede ser controlado de manera efectiva. No obstante, es frecuente el tratamiento inadecuado debido al escaso conocimiento de los profesionales de la salud acerca de la evaluación y el manejo efectivo del dolor, a las actitudes negativas de los pacientes y del personal de salud en cuanto a la utilización de fármacos, además de inconvenientes relacionados con regulaciones gubernamentales para el control de medicamentos y los altos costos generados. La Guía fue desarrollada por un Panel multidisciplinario de médicos, pacientes, investigadores y especialistas en políticas de salud. Ofrece una síntesis de la investigación científica y del criterio de los especialistas. Involucró aproximadamente 470 profesionales de la salud y 70 pacientes como consultores y observadores o como participantes en las pruebas piloto. La Guía Práctica Clínica para el Manejo del Dolor por Cáncer es patrocinada por The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Sigue y hace referencia a las guías anteriores para el manejo del dolor agudo después de cirugía o trauma, también comisionadas por AHCPR. La Guía incluye una sección sobre el manejo de dolor en pacientes VIH positivos o con SIDA, por cuanto presentan similitudes en las causas de dolor y en el manejo terapéutico. Esta Guía está diseñada para ayudar en la evaluación y el tratamiento del dolor por cáncer y síntomas asociados. Ofrece un abordaje multimodal y enfatiza la necesidad de una evaluación cuidadosa y continua del dolor que ajuste las intervenciones según la etiología del dolor en cada paciente. v Prefacio Estamos complacidos de ofrecerles esta traducción al Español de la Guía para el Manejo del Dolor por Cáncer, producto de un panel de expertos y publicada originalmente en 1994 por la Agencia para Políticas en Salud e Investigación del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Cuando fuí uno de los miembros del panel que elaboró ese volumen, basamos nuestras recomendaciones en la mejor evidencia clínica que había disponible en ese momento, como resultado de estudios y ensayos clínicos. Cuando ésta evidencia no existía, consultamos grupos de expertos acerca de los tratamientos. Desde ese momento nuevos tratamientos y métodos en el manejo del dolor por cáncer han sido desarrollados, y recomiendo a los lectores actualizarse con la literatura que existe. Aun así, los métodos descritos en éste volumen deben ser efectivos para satisfacer las necesidades de la mayoría de pacientes con dolor. La razón principal detrás de la publicación de esta Guía fue el reconocimiento claro que muchos pacientes no estaban recibiendo un manejo adecuado del dolor en los Estados Unidos. De todas formas, el dolor por cáncer es un problema mundial en aumento, y los métodos para controlarlo son necesarios en todas partes. El dolor ocasiona sufrimiento innecesario pues existen métodos sencillos y eficaces para controlarlo, en su mayoría a muy bajo costo. Todos los profesionales de la salud que manejan pacientes con cáncer deben aprender a controlar efectivamente el dolor asociado a la enfermedad o al tratamiento. Las barreras para lograr un adecuado manejo del dolor en los países de Latinoamérica se parecen entre sí y a las de otros países en el resto del mundo: conocimiento insuficiente en las técnicas para manejar el dolor; la resistencia de los pacientes a recibir analgésicos opioides; el miedo a la adicción y al abuso de opioides; las barreras en las leyes que limitan el acceso de los pacientes a los medicamentos; y sistemas ineficaces de distribución de analgésicos. Los clínicos que aprenden a utilizar adecuadamente los analgésicos para el alivio del dolor son capaces de sobrepasar y algunas veces eliminar estas barreras, y los pacientes entienden que el dolor no tiene porqué convertirse en el factor que controle sus vidas. Esperamos que los pacientes de Latinoamérica se beneficien de las enseñanzas y conocimientos que se deriven de esta Guía. Charles S. Cleeland, Ph.D. Director, Pain Research Group University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center vi Prefacio a la Edición en Español Esta nueva edición de una traducción inicial de hace algunos años, es el resultado de un trabajo en equipo en el que participaron varios profesionales en Latinoamérica, tanto en la traducción inicial como en la revisión de ésta. La traducción inicial al Español fue hecha en 1995, con el apoyo del Fondo Nacional de Estupefacientes del Ministerio de Salud de Colombia. Esta nueva edición representa un ejemplo único de cooperación internacional en nuestra búsqueda por mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Se hizo posible con el apoyo del Pain Research Group, Centro Colaborativo de la OMS en Cuidado de Soporte en Cáncer del M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, en Houston, el aporte de empresas privadas, y al esfuerzo puesto por los comités de traducción, el comité de revisión y el equipo del Pain Research Group. Gracias a todos por la colaboración y el esfuerzo que le dedicaron a éste proyecto. Estamos seguros del impacto y la buena acogida que tendrá esta Guía en los países de lengua castellana. Liliana De Lima, MS Liaison in Supportive Care Pan American Health Organization/Pain Research Group University of Texas M. D. Anderson Cancer Center vii Miembros Comités de Traducción y Revisión Pedro Bejarano, MD Jefe Clínica del Dolor Fundación Santa Fé de Bootá Bogotá, Colombia Maria de la Luz Cárdenas, MD Research Assistant Pain Research Group University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Soledad Cepeda, MD Profesor Asociado Pontificia Universidad Javeriana / Facultad de Medicina Clínica del Dolor / Departamento de Anestesiología Bogotá, Colombia Liliana De Lima, MS Liaison for Supportive Cancer Care Pan American Health Organization/Pain Research Group University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Mario Guerrero, MD Profesor Asistente de Anestesiología Jefe Clínica del Dolor Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago de Chile, Chile Guadalupe Palos, LMSW, RN Cancer Prevention Specialist Pain Research Group University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas viii Franklin Ruiz, MD, MS Profesor Asistente/Facultad de Medicina Unidad de Farmacología Universidad Nacional de Colombia Bogotá, Colombia Jairo Moyano, MD Unidad de Cuidados Paliativos Instituto Nacional de Cancerología Bogotá, Colombia Hernán Rincón, MD Jefe Educación e Investigación Fundación Clínica Valle del Lili Profesor de Psiquiatría/Facultad de Salud Universidad del Valle Cali, Colombia Vicente Valero, MD Associate Professor of Medicine University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Department of Breast Oncology Houston, Texas Roberto Wenk, MD Coordinador Programa Argentino de Medicina Paliativa — Fundación FEMEBA Hospital Tornu, Buenos Aires Centro de Cuidados Paliativos LALCEC, San Nicolás Argentina ix Abstracto A pesar de los avances en los conocimientos sobre el dolor y los nuevos enfoques terapéuticos para su manejo; el control del dolor continúa siendo un problema crítico para los pacientes con cáncer. La Guía está diseñada para ayudar al personal de la salud que trabaja con pacientes oncológicos en cualquier lugar, para atender mejor los diferentes aspectos de la evaluación y del tratamiento del dolor y de los síntomas asociados con el cáncer. La Guía establece recomendaciones sobre la evaluación y manejo del dolor. Las intervenciones descritas incluyen utilización de: (1) analgésicos y fármacos coadyuvantes; (2) estrategias cognitivo-conductuales; (3) modalidades físicas; (4) radioterapia paliativa y terapia antineoplásica; (5) bloqueos nerviosos; y (6) cirugía paliativa y ablativa. Son muy altos los costos del dolor por cáncer en términos de sufrimiento, incapacidad y calidad de vida. Por lo tanto la Guía sugiere un manejo agresivo, mediante terapia farmacológica o no farmacológica. En la mayoría de casos, el dolor puede ser tratado eficazmente y con costos relativamente bajos con terapias no invasivas. De acuerdo a estas evidencias, se debe intervenir sobre las barreras impuestas por los sistemas de salud, como restricciones legislativas en el uso de analgésicos opioides y el sistema de co-pagos, que no cubren adecuadamente los gastos generados para un manejo eficaz de dolor por cáncer. Esta es una traducción de un documento de dominio público y puede ser utilizado y copiado sin permiso especial, excepto para el material que tiene derechos reservados y su reproducción está prohibida sin el permiso específico de los dueños de los derechos. La AHCPR aprecia que se cite como fuente, y el formato sugerido se da a continuación. Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. x Dedicatoria La Guía para El Manejo del Dolor por Cáncer está dedicada a la memoria de Jeanne Stover, miembro del panel que contribuyó a su elaboración. Jeanne representaba en el panel a National Coalition for Cancer Survivorship, padeció cáncer de seno que hizo metástasis durante los últimos 9 años de su vida y murió mientras ejercía su cargo como miembro del panel. Fue fundadora del Living Through Cancer, grupo de auto ayuda para pacientes con cáncer en Albuquerque, Nuevo México. El panel agradece los aportes y los conocimientos que Jeanne compartió. xi Panel de Expertos Ada Jacox, RN, PhD, FAAN (1991-94) Co-Chair Independence Foundation Chair in Health Policy School of Nursing The John Hopkins University Baltimore, Maryland Especialidades: Política de Salud, Investigación en Indicadores Daniel B. Carr, MD, Co-Chair (1991-92) Special Consultant (1992-94) Director, Division of Pain Management Department of Anesthesia Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Especialidades: Anestesiología, Endocrinología Richard Payne, MD, Member (1991-94) Co-Chair (1992-94) Director, Pain and Palliative Care Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, New York Especialidades: Neurología, Oncología Charles B. Berde, MD, PhD (1992-94) Director, Pain Treatment Service Children’s Hospital Boston, Massachusetts Especialidades: Pediatría, Medicina Interna William Breitbart, MD (1991-94) Associate Member Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York Especialidades: Psiquiatría, Medicina Interna Joanna M. Cain, MD (1992-94) Director, Women’s Clinic Division of Gynecologic Oncology University of Washington Hospital Seattle, Washington Especialidades: Obstetricia, Ginecología Oncológica xii C. Richard Chapman, PhD (1991-92) Professor, Department of Anesthesiology University of Washington School of Medicine Director, Pain and Toxicity Research Program Fred Hutchinson Cancer Research Center Seattle, Washington Especialidad: Psicología Charles S. Cleeland, PhD (1992-94) Director, Pain Research Group McCullough Professor of Cancer Research University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Especialidad: Psicología Betty R. Ferrell, RN, PhD, FAAN (1991-94) Associate Research Scientist, Nursing Research City of Hope Medical Center Duarte, California Especialidad: Enfermería Oncológica Rebecca S. Finley, PharmD, MS (1992-94) Head, Section of Pharmacy Services University of Maryland Cancer Center Associate Professor of Oncology Associate Professor of Pharmacy Practice University of Maryland School of Pharmacy Baltimore, Maryland Especialidad: Farmacología Institucional Nancy O. Hester, RN, PhD, FAAN (1991-94) Associate Professor, School of Nursing University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado Especialidades: Pediatría, Métodos de Investigación C. Stratton Hill, Jr, MD (1991-92) Professor of Medicine University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Especialidad: Oncología xiii W. David Leak, MD, FACPM (1992-94) Medical Director, Pain Control Consultants Adjunct Staff, Cleveland Clinic Foundation Westerville, Ohio Especialidad: Medicina del Dolor Arthur G. Lipman, PharmD (1991-92) Professor of Clinical Pharmacy College of Pharmacy University of Utah Salt Lake City, Utah Especialidad: Farmacología en Control de Síntomas y Dolor Catherine Logan (1992-94) Executive Director and Founder, Living Through Cancer, Inc. Board of Advisors, National Coalition for Cancer Survivorship Albuquerque, New Mexico Representante del Consumidor Charles L. McGarvey, PT, MS (1991-92) Chief, Physical Therapy Section Rehabilitation Medicine Department Warren G. Magnuson Clinical Center National Institutes of Health Bethesda, Maryland Especialidad: Terapia Física Christine A. Miaskowski, RN, PhD, FAAN (1991-92) Associate Professor, Department of Physiological Nursing University of California, San Francisco San Francisco, California Especialidad: Oncología David Stevenson Mulder, MD (1991-92) Professor of Surgery, McGill University Surgeon-in-Chief, Montreal General Hospital Montreal, Quebec, Canada Especialidad: Cirugía Cardio-Toráxica Judith A. Paice, RN, PhD (1992-94) Clinical Specialist, Pain Management Neuroscience Institute Rush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center Chicago, Illinois Especialidades: Neurocirugía, Oncología xiv Barbara S. Shapiro, MD (1991-92) Associate Director, Pain Management Program Children’s Hospital of Philadelphia Assistant Professor of Pediatrics University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennysylvania Especialidades: Pediatría General, Manejo del Dolor Edward B. Silberstein, MD FACNP (1992-94) Associate Director, E. L. Saenger Radioisotope Laboratory University of Cincinnati Medical Center Professor of Medicine and Radiology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Especialidades: Medicina Nuclear, Medicina Interna, Hematología, Oncología Reverand Robert S. Smith, PhD (1991-92) Director, Institute for Medicine in Contemporary Society State University Medical Center at Stony Brook Stony Brook, New York Especialidades: Religion, Etica Jeanne Stover (1991-92) Cofounder of Living Through Cancer, Inc. Sandia Park, New Mexico Representante del Consumidor Carole V. Tsou, MD (1991-92) Residency Program Director University of Hawaii Department of Family Practice Mililani, Hawaii Especialidad: Medicina Familiar Loretta Vecchiarelli (1991-92) Rehabiliation Hospital of Western New England Ludlow, Massachusetts Representante del Consumidor David E. Weissman, MD (1992-94) Associate Professor of Medicine Division of Cancer and Blood Diseases Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Especialidades: Medicina Interna, Oncología xv Contenido Resumen ....................................................................................................... 1 1. Generalidades......................................................................................... Alcances del Problema ........................................................................... Importancia del Control del Dolor por Cáncer ..................................... Sufrimiento, Pérdida del Auto Control y Calidad de Vida ................... Generalidades Sobre el Dolor y Modalidades de Manejo...................... Obstáculos para el Manejo Efectivo del Dolor ...................................... Aspectos Legales de la Regulación de Opioides.............................. Costos y Reembolso en el Manejo del Dolor .................................. Métodos Utilizados para Desarrollar la Guía ......................................... Organización de la Guía ......................................................................... 7 8 9 11 16 16 19 20 21 2. Evaluación del Dolor en el Paciente con Cáncer................................ Evaluación Inicial del Dolor .................................................................. Evaluación Continua del Dolor ............................................................. Evaluación de Síndromes Dolorosos Comunes en Cáncer.................... Metástasis Oseas............................................................................... Metástasis Epidural/Compresión de la Médula Espinal................... Metástasis Craneales ........................................................................ Plexopatías ....................................................................................... Neuropatías Periféricas..................................................................... Neuralgia Aguda y Postherpética .................................................... Dolor Abdominal ............................................................................. Mucositis .......................................................................................... Evaluación de un Nuevo Dolor.............................................................. 23 24 28 29 30 30 31 31 33 36 36 37 38 3. Manejo Farmacológico........................................................................... La Escalera Analgésica de la OMS ........................................................ Anti-Inflamatorios No Esteroides (AINES) .......................................... Opioides .................................................................................................. Tolerancia y Dependencia Física ..................................................... Titulación de la Dosis ...................................................................... Métodos de Administración ............................................................ Oral ............................................................................................ Rectal......................................................................................... Transdérmica.............................................................................. Nasal .......................................................................................... Intravenosa o subcutánea .......................................................... Intrarespinal............................................................................... Intraventricular.......................................................................... Analgesia Controlada por el Paciente (PCA).......................... 39 41 46 49 50 51 53 53 56 56 57 57 58 60 60 xvi Manejo de Efectos Colaterales......................................................... Estreñimiento ............................................................................ Sedación .................................................................................... Náusea y Vómito ....................................................................... Depresión Respiratoria .............................................................. Otros Efectos Colaterales .......................................................... Medicamentos Coadyuvantes................................................................. Corticoesteroides.............................................................................. Anticonvulsivos ............................................................................... Antidepresivos ................................................................................. Agentes Neurolépticos..................................................................... Hidroxicina ...................................................................................... Bifosfonatos y Calcitonina............................................................... Placebos............................................................................................ Terapias Antineoplásicas ........................................................................ El efecto de las Condiciones Medicas Concomitantes en la Farmacoterapia ........................................................................... Tratamientos Farmacológicos No Recomendados ................................. Planeación de la Medicación al Momento de la Salida ........................ 60 61 61 61 63 64 65 65 65 67 68 68 68 69 69 70 72 72 4. Manejo No Farmacológico: Modalidades Físicas y Psicosociales....... Introducción ........................................................................................... Modalidades físicas ................................................................................. Estimulación cutánea ....................................................................... Ejercicio............................................................................................ Contraestimulación.......................................................................... TENS ......................................................................................... Acupuntura................................................................................ Intervenciones Sicosociales.................................................................... Relajación y Visualización ............................................................... Distracción y Reconceptualización.................................................. Educación del Paciente .................................................................... Psicoterapia e Intervención Estructurada ........................................ Hipnosis............................................................................................ Grupos de Apoyo ............................................................................. Consejería Espiritual ........................................................................ 75 76 76 76 78 79 79 79 80 81 82 83 86 86 86 87 5. Intervenciones No Farmacológicas: Terapias Invasivas ..................... Introducción ........................................................................................... Radioterapia............................................................................................ Metástasis Oseas............................................................................... Alivio del Dolor con Radioterapia Localizada.......................... Radioterapia de Campo Amplio ............................................... Radiofármacos............................................................................ 89 90 90 91 92 92 93 xvii Manejo del Dolor por Cáncer Plexopatía......................................................................................... Otras Aplicaciones Terapéuticas ..................................................... Braquiterapia .................................................................................... Técnicas Anestésicas .............................................................................. Bloqueos Nerviosos .......................................................................... Colocación de Catéteres para Suministro de Medicamentos ......... Neurocirugía ........................................................................................... Neuroablación.................................................................................. Neurectomía Periférica.............................................................. Rizotomía Dorsal ....................................................................... Cordotomía Anterolateral (Tractotomia Espinal).................... Mielotomía Comisural............................................................... Hipofisectomia........................................................................... Infusión de Opioides en el Neuroeje ............................................... Neuro-Amplificación (Neuro-Augmentation) ............................... Cirugía .................................................................................................... Manejo Quirúrgico del Dolor Causado por Tumores Primarios o Metastásicos ............................................................................... Dolor Postoperatorio........................................................................ 93 94 94 95 95 98 99 99 99 100 100 101 101 101 102 102 6. Dolor Relacionado Con Procedimientos en Adultos y Niños ........... Manejo del Dolor Relacionado con Procedimientos ............................. Estrategias Farmacológicas en Dolor Relacionado con Procedimientos ............................................................................. Sedación en Dolor Relacionado con Procedimientos ........................... Estrategias Adicionales para el Manejo del Dolor en Punciónes Lumbares y Aspiración de Médula Osea...................... 107 108 7. Dolor en Poblaciones Especiales .......................................................... Dolor en Neonatos, Niños y Adolescentes ............................................ Evaluación........................................................................................ Métodos Para Evaluar el Dolor........................................................ Auto-Evaluación........................................................................ Observación del Comportamiento............................................ Manejo del Dolor ............................................................................. Intervenciones Médicas............................................................. Analgésicos y Adyuvantes......................................................... Analgésicos para Neonatos y Lactantes.................................... Analgesia Epidural..................................................................... Métodos No Farmacológicos............................................................ Evaluando la Aplicabilidad de los Estrategias para el Manejo del Dolor.......................................................................... Pacientes Ancianos ................................................................................ Pacientes con Problemas Psiquiátricos Asociados al Dolor por Cáncer ........................................................................................... Depresión en Pacientes con Dolor por Cáncer ............................... Suicido y Dolor por Cáncer ............................................................. 115 116 117 117 118 119 119 120 120 124 125 126 xviii 103 104 108 112 113 126 127 130 130 132 Contenido Ansiedad........................................................................................... Delirium y sus Efectos en el Tratamiento del Dolor........................ Abusadores de Drogas............................................................................. Poblaciones Minoritarías ........................................................................ Dolor en Pacientes con SIDA................................................................ 132 133 134 137 138 8. Control de la Calidad en el Manejo del Dolor por Cancer ................ 141 Referencias ................................................................................................... 145 Anexo A — Tablas de Evidencia Científica............................................... Explicación de la Tabla de la Evidencia ................................................ Evidencia Científica para la Reducción de Dolor en Adultos .............. Evidencia Científica para la Reducción de Dolor en Niños ................. 181 183 184 186 Anexo B — Instrumentos de Valoración y Manejo del Dolor ................. Instrumentos de Valoración del Dolor en Adultos ................................ Instrumentos de Valoración del Dolor en Niños ................................... Instrumentos para la Documentación del Dolor.................................... 189 190 195 201 Anexo C — Ejemplos de Ejercicios de Relajación .................................... Respiración Lenta y Rítmica para Relajación........................................ Contacto Simple, Masaje o Calor para Relajación................................ Experiencias Pasadas Placenteras ........................................................... Escuchar Música Activamente ............................................................... 203 204 205 206 207 Tablas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 11a. 12. 13. 14. 15. Efecto del Dolor por Cáncer en la Calidad de Vida ...................... Barreras para el Manejo del Dolor por Cáncer .............................. Evaluación Inicial del Dolor .......................................................... Metástasis Craneales ...................................................................... Síndromes Dolorosos por Cáncer Debidos a Lesiones Nerviosas Periféricas..................................................... Causas Comunes de Dolor Abdominal.......................................... Evaluación de la Mucositis............................................................. Ventajas y Desventajas de las Terapias Analgésicas ...................... Guías de Dosificación para Acetaminofén y AINES .................... Dosis Equivalentes de Analgésicos Opioides para Adultos y Niños > 50 Kg de Peso....................................... Dosis Equivalentes de Analgésicos Opioides para Adultos y Niños < 50 Kg de Peso....................................... Nuevos Desarrollos (Nota de los Editores).................................... Sistemas de Administración Intraespinal de Medicamentos......... Comentarios Generales y Precauciones con Respecto a la Utilización de Analgésicos Opioides ................................... Analgésicos Adyuvantes para el Dolor por Cáncer....................... Medicamentos y Vías de Administración No Recomendadas para el Tratamiento del Dolor por Cáncer ................................. 11 17 25 32 34 36 37 42 48 52 54 55 59 62 66 70 xix Manejo del Dolor por Cáncer 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Contenido del Programa de Educación del Paciente .................... Fuentes de Información para los Pacientes y sus Familias............. Cómo Encontrar Grupos Locales de Apoyo .................................. Bloqueos Nerviosos ........................................................................ Principios Generales en el Manejo de Procedimientos Dolorosos........................................................... Agentes Farmacológicos para el Manejo de Procedimientos Dolorosos........................................................... Listado para Evaluación de Manejo del Dolor en Niños ...................................................................................... Factores de Riesgo que Predisponen a los Pacientes con Cáncer a Trastornos Depresivos........................................... Factores de Riesgo de Suicidio en Pacientes con Dolor por Cáncer ................................................................. Figuras 1. Flujograma: Manejo Continuo del Dolor en Pacientes con Cáncer .................................................................................. 2. Escalera Analgésica de la OMS ..................................................... 3. Estrategias en el Manejo del Dolor: Jerarquización ....................... 4. Escalas de Intensidad del Dolor ..................................................... 5. Plan de Manejo del Dolor .............................................................. xx 84 85 87 95 109 111 127 131 133 13 14 15 26 74 Resumen Ejecutivo El control del dolor por cáncer continua siendo un problema grave de salud a pesar que puede ser manejado eficazmente hasta en el 90 % de los pacientes. El reconocimiento de la magnitud del tratamiento inadecuado del dolor por cáncer ha motivado esfuerzos correctivos de las diferentes disciplinas de la salud, las organizaciones profesionales y de consumidores y los gobiernos de todo el mundo. La Guía Clínica Práctica para el Manejo del Dolor por Cáncer fue comisionada por la Agencia de Políticas e Investigación en Salud (Agency for Health Care Policy and Research –AHCPR). Es su continuación y hace referencia a la Guía publicada en 1992 sobre Manejo del Dolor Agudo Post-Quirúrgico o Post-Trauma, también comisionada por la AHCPR. Esta Guía está diseñada para ayudarle a los clínicos que trabajan con pacientes oncológicos a entender la evaluación y el tratamiento del dolor y los síntomas asociados a él. También discute de manera breve el manejo de dolor en pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Esta Guía pretende diez metas: Informar a médicos, pacientes y familiares que en la mayoría de los casos el dolor producido por cáncer puede ser aliviado con métodos disponibles. Disipar el temor que el uso apropiado de medicamentos para el control del dolor por cáncer puede resultar en adicción. Informar a los médicos que: el dolor por cáncer acompaña tanto la enfermedad como el tratamiento, cambia con el tiempo, puede tener causas múltiples y, si no se produce alivio adecuado del dolor, se puede afectar el bienestar físico, psicológico, social y espiritual del paciente. Estimular una evaluación rápida y un tratamiento efectivo del dolor en pacientes con cáncer. Fortalecer la capacidad de comunicación de los pacientes y sus familiares para que informen oportuna y adecuadamente los cambios o el no alivio del dolor, y poder así lograr una rápida evaluación y un tratamiento efectivo. Entregar a los profesionales de la salud una síntesis de la literatura y de los criterios de los especialistas para el manejo del dolor. Familiarizar a los pacientes y sus familiares acerca de las nuevas opciones disponibles y promover su participación activa en la selección de los métodos terapéuticos. Ofrecer un modelo que además del manejo del dolor por cáncer, guíe la terapia en síndromes dolorosos y en condiciones donde se presenta alto riesgo para la vida del paciente como en casos de SIDA. 1 Manejo del Dolor por Cáncer Proporcionar información y guías sobre la utilización de sustancias controladas para el tratamiento del dolor por cáncer que distingan su uso médico legítimo de su abuso como drogas ilegales. Identificar temas de regulación sanitaria y de investigación que ayuden al manejo del dolor por cáncer. No todo el dolor ni todos los síntomas asociados con cáncer pueden ser completamente eliminados, pero en la mayoría de los pacientes cuando se aplican apropiada y cuidadosamente las pautas terapéuticas disponibles, se alivia el dolor eficazmente. La importancia del manejo efectivo del dolor va más allá de la analgesia y abarca la calidad de vida del paciente, su capacidad de vivir en familia y en sociedad. Debido a la gran variedad de diagnósticos, a los diferentes estadíos de la enfermedad, a las respuestas individuales al dolor y a las intervenciones y considerando las preferencias personales, la Guía ofrece pautas terapéuticas flexibles que el personal de la salud puede utilizar en su práctica diaria y adaptar según la conveniencia, para el tratamiento de condiciones dolorosas diferentes al cáncer. La Guía subraya: Una aproximación participativa e interdisciplinaria para el control del dolor, incluyendo todos los miembros del equipo de salud y la participación del paciente y su familia. El desarrollo de un plan individualizado de control del dolor convenido con los pacientes, familiares y el equipo de salud. Una evaluación continua del dolor del paciente. La terapia farmacológica y no farmacológica para prevenir y/o aliviar el dolor. Una aproximación terapéutica institucionalizada, con la asignación de responsabilidades para el manejo del dolor y control de calidad de la atención. La Guía incluye estrategias generales para el manejo del dolor, para el manejo de síndromes dolorosos específicos y temas relacionados con grupos especiales. También contiene un flujograma de manejo del dolor, tablas de dosificación de analgésicos, ejemplos de escalas para la evaluación del dolor, ejemplos de intervenciones no farmacológicas e información acerca de recursos disponibles en algunas áreas y países para los pacientes y sus familiares. El primer capítulo revisa la prevalencia del cáncer y del dolor por cáncer. La recomendación básica es que los médicos deben tranquilizar a los pacientes y sus familiares señalando que el dolor en la mayoría de situaciones puede ser aliviado con seguridad y eficacia. Las principales barreras identificadas para manejar eficazmente el dolor por cáncer, incluyen problemas relacionados con los profesionales de la salud, con los pacientes y con los sistema de regulación de medicamentos. El Panel recomienda que los programas curriculares de las ciencias de la salud incluyan un contenido suficiente sobre dolor para preparar 2 Resumen Ejecutivo a los profesionales en su evaluación y manejo efectivo. El panel reconoce que los médicos deben educar a los pacientes y familiares acerca del dolor y su manejo y estimular a los pacientes para que participen activamente en su cuidado. Como criterio para la selección de estrategias, el equipo debe considerar los costos de los fármacos y las tecnologías consideradas en la Guía. Las leyes estatales y locales y las autoridades de vigilancia deben facilitar y no impedir el uso apropiado de analgésicos opioides para el tratamiento del dolor por cáncer. El primer capítulo presenta un flujograma que indica la necesidad de utilizar simultáneamente múltiples modalidades para el manejo del dolor y destaca la necesidad de utilizar al comienzo métodos poco invasivos capaces de controlar el dolor, tratando el dolor de acuerdo a las necesidades del paciente. El grupo de Panelistas presenta los métodos empleados en el desarrollo de la Guía y el resumen de la evidencia científica para calificar cada una de las intervenciones. El capítulo 2 resalta la necesidad de interrogar a los pacientes acerca del dolor y aceptar los informes del paciente como la primera fuente de evaluación. Se discute la necesidad de una evaluación clara y completa, y de una cuidadosa documentación con especial atención en la evaluación inicial y la búsqueda de dolor de diferentes causas. Se ofrece una nemotecnia para facilitar este proceso evaluativo. Se presenta una discusión de la evaluación de los síndromes dolorosos más comunes relacionados con el cáncer como: metástasis óseas, metástasis epidural y/o compresión medular, plexopatía, neuropatía periférica, neuralgia aguda y postherpética, dolor abdominal y mucositis. El capítulo 3 presenta un panorama del manejo farmacológico del dolor por cáncer y el dolor por VIH/SIDA. Se resalta la importancia de un régimen individualizado para el paciente con la utilización de esquemas de dosificación simples y modalidades de manejo de dolor poco invasivas. Se discute la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con sugerencias acerca de como deben ser utilizados los fármacos ya sea solos o en combinación. Se enfatiza en la necesidad de hacer clara distinción entre tolerancia, dependencia física y adicción a los opioides. La concepción errada de que éstas son una misma entidad, dificulta el manejo efectivo del dolor. En el Capítulo 3 se describe la utilización de los AINES y los opioides y se discute cómo los fármacos deben ser titulados en forma individualizada. Se analizan las diferentes vías de administración y el manejo de los efectos colaterales. Se anota que la depresión respiratoria es infrecuente y no debe ser una limitante en el manejo del dolor, dado que con las dosis repetidas se desarrolla tolerancia. Esta tolerancia permite un adecuado tratamiento del dolor sin gran riesgo de compromiso respiratorio. A las personas que estan muriendo por cáncer no se les debe dejar vivir sin aliviar su dolor por el temor de los efectos colaterales; más bien, se debe dar un apoyo apropiado, paliativo y agresivo. Se describe la utilización de fármacos adyuvantes para aumentar la eficacia anal3 Manejo del Dolor por Cáncer gésica, tratando los síntomas concurrentes que exacerban el dolor y proporcionando analgesia según las diferentes modalidades del dolor. Se resalta una planificación cuidadosa de la medicación cuando un paciente se traslada de lugar. Los capítulos 4 y 5 discuten el manejo no farmacológico del dolor. El capítulo 4 trae recomendaciones para el empleo de modalidades físicas como la utilización del calor y el frío, masajes, ejercicios, estimulación nerviosa transcutánea y acupuntura e intervenciones psico-sociales como técnicas de relajación y sugestión, distracción y reconceptualización, educación del paciente, psicoterapia, soporte estructurado e hipnosis. Para cada modalidad, se brinda una breve explicación con respecto a los mecanismos operativos y las formas prácticas de aplicación. Se resalta la importancia de los grupos de apoyo y la consejería religiosa y espiritual para los pacientes que así lo deseen. El capítulo 5 discute las terapias invasivas, incluyendo radiación paliativa, técnicas anestésicas, bloqueos nerviosos, neurocirugía y cirugía paliativa. El panel recomienda que los métodos no invasivos precedan las técnicas paliativas invasivas. El capítulo 6 discute el manejo de los procedimientos que causan dolor, el uso de fármacos y otros enfoques terapéuticos para el alivio del dolor producido por los procedimientos invasivos empleados como parte del tratamiento. El capítulo 7 incluye una discusión sobre los grupos a los cuales se debe prestar especial atención y consideración, como pacientes muy jóvenes o muy viejos, con deterioro mental, abusadores de sustancias y pacientes que no hablen la lengua predominante en la región (p. e. minorías étnicas). El desarrollo de un plan de tratamiento debe considerar las necesidades esenciales y las circunstancias especiales de los pacientes de diferentes grupos étnicos y sus comportamientos culturales. Se enfatiza en la necesidad de utilizar métodos apropiados de evaluación para los neonatos, niños y adolescentes. Los pacientes ancianos deben ser considerados como el grupo de mayor riesgo de manejo inadecuado del dolor. El dolor no controlado es un factor que contribuye a crear desesperanza, ideas suicidas o que impulsa la búsqueda de asistencia médica para el suicidio (eutanasia); por lo tanto, el dolor debe ser tratado agresivamente. En pacientes farmaco-dependientes también se corre el riesgo de tratar inadecuadamente el dolor por cáncer o por SIDA, estos pacientes deben ser manejados por médicos especialistas en el manejo del dolor y abuso de sustancias. Debido a que los pacientes VIH positivos o con SIDA frecuentemente presentan dolores similares a aquellos que se presentan con el cáncer, se deben implementar las recomendaciones contenidas en esta Guía para el manejo y evaluación del dolor. El capítulo 8 discute la necesidad de controlar la calidad del manejo del dolor e invita a desarrollar medidas en cada institución, para evaluar las prácticas de manejo del dolor y para obtener retroalimentación del paciente que permita medir la adecuacion del tratamiento. 4 Resumen Ejecutivo Las políticas institucionales deben definir quien es responsable del manejo del dolor, cual es el nivel de monitorización aceptado, las conductas apropiadas y los límites de la práctica profesional. Los apéndices contienen tablas que muestran la fuerza de la evidencia para las recomendaciones, instrumentos para la evaluación de dolor y ejemplos de ejercicios de relajación. 5 Manejo del Dolor por Cáncer Explicación de la Fuerza de la Evidencia Esta Guía contiene recomendaciones al comienzo de cada capítulo. A las recomendaciones les sigue una clasificación en paréntesis de acuerdo con la fortaleza de la evidencia. Cuando la fuerza de la Evidencia es A o B, las recomendaciones del Panel están basadas principalmente en la evidencia. Cuando la fuerza de la recomendación es C o D, el Panel utilizó la evidencia empírica disponible, pero basó sus recomendaciones en el juicio de expertos. Cuando es una conclusión de que la práctica no es seguida comúnmente, el término “consenso del panel” es utilizado. Una explicación más completa de la fuerza de la evidencia está en el Apéndice A. 6
