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FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE
Fecha de hoy: ______________________
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente: _____________________
Estado civil: ____________________________
Fecha de nacimiento: ______________________
Seguro social: ____________________________
Nombre del empleado: _____________________
Dirección del empleado: ____________________
Correo electrónico: ______________________
Me gustaría recibir información importante de RCMG
por correo electrónico: ( ) Si ( ) No
Sexo: _______________
Dirección: ______________________________
Ciudad: ________________________________
Estado/Código Postal:______________________
Teléfono de casa: (___)_____________________
Teléfono cellular: (___)_____________________
Teléfono trabajo: (___)______________________
Número que prefiere: ( ) Casa ( ) Cel ( ) Trabajo
¿Cómo se enteró de nuestra oficina? ______________
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre de contacto de emergencia: _________________________ Relación: __________
Teléfono de casa: (___)_________ Celular (
)____________
Trabajo (___)_________
PERSONA FINANCIERAMENTE RESPONSIBLE POR ESTA CUENTA
( ) Igual al paciente
Nombre de la persona responsable:___________________
Relación con el paciente: ___________________________
Dirección:_______________________________________
Ciudad:_________________________________________
Sexo: ( ) Hombre ( ) Mujer
Número de seguro social: ________________
Fecha de nacimiento:__________________
Estado:_______ Código postal: ________
INFORMACIÓN DE SEGURO
Nombre de la companía de seguro: _________________
Empleador:__________________________________
Nombre del asegurado:_________________________
Número de seguro social: _______________________
Número de identificación: _______________
Número de grupo:______________________
Relación con el paciente: ________________
Fecha de nacimiento: ___________________
¿Tiene usted cobertura de seguro secundario? ( ) Si ( ) No
(Si la respuesta es sí, complete la siguiente infomación)
Nombre de compania de seguro: _________________
Empleador: _______________________________
Nombre del asegurado: ________________________
Relacion con el paciente: _______________________
Número de seguro social: _______________________
Número de identificacion: _______________
Número de grupo: _____________________
Fecha de nacimiento:___________________
(DO NOT SCAN)
ACUSE DE RECIBO Y NOTIFICACION SOBRE AUTORIZACIÓN DE DIVULGACION/
AVISO PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Nombre del paciente: ________________________________
Fecha de nacimiento: _________________
-El paciente arriba mencionado reconoce que ha recibido el aviso de prácticas de privacidad de RCMG. El aviso de prácticas de
privacidad proporciona información detallada sobre cómo se usa y se revela la información confidencial del paciente.
-El paciente arriba mencionado comprende que la oficina se reserva el derecho de cambiar la práctica de privacidad que se describe en el
aviso. El paciente tambien comprende que una copia de cualquier revisión será proporcionada o estará disponible para el paciente.
Firma del paciente/persona autorizada: ________________________________ Fecha:_________________
AUTORIZACIÓN SOBRE INFORMACION PROTEGIDA DE SALUD
Autorizo a Rush-Copley Medical Group a dejar información de salud personal en mi correo de voz en el siguiente número de
teléfono:_____________________
Nombre(s) de persona(s) a la(s) que autorizo a recibir información sobre mi salud personal:
Nombre:______________________ Relación:______________ Teléfono:___________________( ) Salud ( ) Financiero
Nombre:______________________ Relación:______________ Teléfono:___________________( ) Salud ( ) Financiero
Firma del paciente/persona autorizada: ________________________________ Fecha:_________________
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATMIENTO DE MENORES POR PERSONAS DELEGADAS
Nombre del paciente: ________________________________
Fecha de nacimiento: _______________
Doy mi consentimiento para que en mi ausencia la siguiente persona busque tratamiento médico (*) para el menor de edad mencionado
anteriormente y que su información de salud confidencial (**) pueda ser compartida.
Nombre:______________________ Relación:______________ Teléfono:___________________
___ Autorización a corto plazo (Archivadas durante 30 días apartir de su recibo) ___ Autorización a largo plazo (en efecto hasta ser
revocado por escrito)
Es mi responsabilidad notificar a Rush-Copley Medical Group de cambios y completer un nueva forma.
_______________________________________________
Firma del padre/representante legal/Representante personal
___________________________ ____________
Relación
Fecha
* Tratamiento medico incluye examen físico, radiología y exámenes de laboratorio e inmunizaciones.
** Información confidencial de salud protegida incluye, pero no está limitada a, resultados de exámenes, diagnósticos, tratamiento y la
información de facturación. No se publicará información altamente confidencial a menos que el padre o tutor legal haya llenado también
una forma de autorización de liberación sobre información confidencial de salud. Esta información incluye enfermedad mental o
discapacidad del desarrollo, notas de psicoterapia, pruebas de VIH o SIDA o tratamiento (incluyendo información sobre pedidos de
prueba, rendimiento o resultados, independientemente si los resultados fueran positivos o negativos), enfermedad de transmisión
sexual, drogadicción, abuso de un adulto con una discapacidad, asalto sexual, abuso o negligencia y examenes genéticos.
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO/ AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN/ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y PÓLICA FINANCIERA
-Doy mi consentimiento para el examen, tratamiento y procedimientos que pueden ser necesarios durante mi visita. Yo autorizo cualquier
atención de emergencia que se considere necesario por el médico durante la visita.
-Yo autorizo a Rush-Copley Medical Group para divulga a mi companía de seguro o a sus representatantes, cualquier información sobre
mi diagnóstico o historical de cualquier tratamiento o examen que se me ha realizado y que es requerido para procesar mi reclamo de
prestaciones.
-Yo autorizo y pido que mi compania de seguro pague directamente a Rush-Copley Medical Group la cantidad que se debe en reclamos
pendientes por tratamiento médico o services por razones de esos tratamientos o servicios que se me han proporcionado. Esta asignacion
estará en efecto hasta que sea retirada por escrito por mi.
-Tengo entendido que lo que yo firme como paciente or persona responsable, significa que soy responsible directo por los servicos
rendidos, que no sean pagados por mi seguro. Yo certifico que la informacion contenida en esta forma de registro del paciente es
verdadera y correcta. Yo notificare a Rush-Copley Medical Group en caso de cualquier cambio en la información contenida en esta forma.
Nombre de paciente/persona autorizada: ____________________________________________
Firma del paciente/persona autorizada: _________________________________ Fecha:__________________________
( SCAN)