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DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Autor: Garduoli
DEFINICION
Es una alteración de la regulación de los líquidos corporales, caracterizado por
pérdida o exceso de agua extracelular, así mismo descompensación de
diferentes electrolitos como son: sodio, potasio, cloro, fósforo y magnesio.
El agua constituye entre 50% y 70% del peso total del cuerpo. La cifra real
depende de varias variables como son la masa corporal magra y edad. La
grasa contiene poco agua, por lo tanto una persona delgada tiene mayor
proporción de agua para el peso corporal total que una persona obesa.
El agua corporal se divide en tres grandes compartimientos funcionales:
x El volumen intracelular constituye el 30-40% del peso corporal total,
el potasio y el magnesio son los principales cationes (K l50 mEq/l) y
los fosfatos y las proteínas son los principales aniones (Fosfatos 120
mEq/l).
x El volumen extracelular constituye el 20% del peso corporal total,
tiene dos subdivisiones importantes:
o Plasma constituye el 5% del peso corporal total, el principal catión
es el Na (142 mEq/l) y el principal anión es el Cl (103 mEq/l) y
HCO3 (27 mEq/l).
o Intersticial o extravascular constituye 15% del peso corporal total,
el principal catión es el Na (144 mEq/l) y los principales aniones
son el Cl (104 mEq/l) y el HCO3 (30 mEq/l).
Un mol de una sustancia representa el peso molecular de una sustancia en
gramos. Un milimol es el peso en mg.
Los osmoles son resultado del número real de partículas osmóticamente
activas de una solución.
La osmolaridad es el número de osmoles por litro de solución.
La osmolalidad es el número de osmoles por Kg de solvente.
El mantenimiento del agua celular extracelular depende básicamente de la
osmolaridad, de electrolitos, glucosa y nitrógeno de la urea.
La osmolaridad se calcula de la siguiente forma:
Osmolaridad sérica = 2 (Na + K) + (GLUCOSA/18) + (BUN/2.8)
Osmolaridad normal: 290-310 mosm.
La tonicidad describe la osmolalidad de una solución en relación con la
plasmática. Existen soluciones isotónicas, hipotónicas e hipertónicas.
Los trastornos en el equilibrio de líquidos puede clasificarse en tres categorías
generales: alteraciones de volumen, alteraciones en la concentración y
alteraciones en la composición.
Alteraciones del volumen: el déficit o exceso suelen diagnosticarse mediante el
examen clínico del paciente. No s dispone con facilidad de pruebas de
laboratorios útiles en la fase aguda, excepto la medición del volumen del
plasma. Hay pruebas de laboratorio que reflejan indirectamente los cambios de
volumen del líquido extracelular. Cuando existe un déficit de agua extracelular
de magnitud suficiente para reducir la filtración glomerular, aumenta el BUN.
x El trastorno más común es el déficit de volumen extracelular, las
alteraciones que con mayor frecuencia la producen son las pérdidas
de líquidos gastrointestinales como vómito, aspiración nasogástrica,
diarrea y drenaje fistular. Otras causas comunes son secuestro de
líquido en lesiones e infecciones de tejidos blandos, procesos
inflamatorios intrabdominales y retroperitoneales, peritonitis,
obstrucción intestinal y quemaduras.
x El exceso de volumen suele ser yatrógeno o secundario a
insuficiencia renal, cirrosis o insuficiencia cardiaca congestiva.
Alteraciones en la concentración: la osmolaridad del plasma depende
principalmente del sodio. Es posible diagnosticar hiponatremia o hipernatremia
por el cuadro clínico que presente el paciente.
Alteraciones de la composición: las anormalidades importantes de la
composición incluyen cambios en el equilibrio acidobásico y alteraciones en la
concentración de potasio, calcio y magnesio.
En los pacientes quirúrgicos es importante saber las pérdidas gastrointestinales
en 24 horas para calcular adecuadamente la reposición de electrolitos:
Secreción /
Pérdidas por:
Vol. ml/24 Hs.
Saliva
1500
Jugo Gástrico-Sonda
NG
1500
-----
Duodenal
800
Jugo Pancreático
800
Bilis - Sonda "T"
3000
Ileon
2000
Colon
----Sudor
----Liq. Cefalorraquideo
----Diarrea
----Quemaduras
1500
Orina
Heces
200 ml por
deposición
Na
mEq/L
K
mEq/L
Cl
mEq/L
HCO3
mEq/L
10
26
10
30
60
10
130
---
140
5
80
---
140
5
75
115
145
5
100
35
140
5
104
30
60
30
40
---
45
5
58
---
141
3
127
23
90
80
110
---
140
5
110
---
60
40
100
---
---
---
---
---
CLASIFICACIÓN
Alteraciones en los principales componentes del agua extracelular:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Deshidratación aguda.
Deshidratación crónica.
Deshidratación con pérdida primaria de agua (hipertónica)
Hipertonicidad por exceso de solutos.
Sobre hidratación.
CUADRO CLÍNICO
Deshidratación aguda: pérdida de peso a expensas de agua extracelular, sed,
piel y mucosas secas, hipotensión, hemoconcentración y oliguria.
Deshidratación crónica: pérdida gradual de peso hasta un 10%, pérdida de
agua extracelular e intracelular.
Deshidratación hipertónica: hay pérdida excesiva de vapor de agua o
administración de soluciones hipotónicas, aumento de solutos en plasma e
hiperosmolaridad, la fiebre e hiperventilación son las causas más frecuentes,
hay oliguria, hiperazoemia, desorientación, coma, convulsiones y choque
hipovolémico.
Hipertonicidad con exceso de solutos: hay aporte inadecuado de agua a
enfermos que reciben dieta, o sodio en exceso.
Sobrehidratación: se produce por administración excesiva de agua, cuando hay
antidiuresis, es resultado de la administración de glucosa y solución hipotónica,
en ella hay somnolencia, astenia, oliguria, convulsiones, coma.
Principales alteraciones electrolíticas:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Hipernatremia.
Hiponatremia.
Hiperkalemia.
Hipokalemia.
Hipercalcemia.
Hiperfosfatemia.
Hipofosfatemia.
Hipermagnesemia.
Hipomagnesemia.
VALORES NORMALES DE ELECTROLITOS EN SANGRE
ELECTROLITO
VALOR NORMAL
Sodio ( Na )
135 – 145 meq/l
Potasio ( K )
3.5 – 5.5 meq/l
Cloro ( Cl )
90 – 100 meq/l
Calcio ( Ca )
8.0 – 10 meq/l
Magnesio ( Mg )
2.0 – 2.5 meq/l
Hiponatremia
Se presenta cuando las concentraciones de sodio sérico disminuyes de 135
mEq/l (Tintinalli) (130 mEq/l Schwartz). Se puede clasificar en leve (Na 130-135
mEq/l), moderada (125-130 mEq/l) y severa (Na 120-125 mEq/l).
Sus manifestaciones clínicas se deben a cambios bruscos de osmolaridad.
x Sistema Nervioso Central: letargia, desorientación, calambres,
vómito, anorexia, hipereflexia osteotendinosa, hipotermia, parálisis
pseudobulbar, crisis convulsivas, edema cerebral, y coma.
Osmolalidad
sérica
Isotónica
280-290 mOsm/l
Pseudohiponatremia
Hiperlipidemia
Hiperproteninemia
Hipotónica
Menos de 280 mOsm/l
Hipertónica
Más de 290 mOsm/l
Hiperglucemia
Cada 100 mg/100 ml de
aumento de glucosa
disminuyen el sodio 1.6-1.8
mEq/l.
Hiponatremia
hipovolémica
hipotónica:
Pérdidas
gastrointestinales,
cutáneas,
respiratorias,
renales, tercer
espacio.
Hiponatremia
hipervolémica
hipotónica:
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Cirrosis
Hiponatremia isovolémica
hipotónica:
Intoxicación acuosa
Pérdidas de K
Síndrome de secreción
inadecuada de ADH
Fármacos como la sulfonilureas,
carbamacepina
Hipernatremia
Se presenta cuando las concentraciones de Na exceden los 145 mEq/l.
Sintomatología similar a la hiponatremia, sin embargo en esta además puede
presentarse: ruptura vascular y muerte por hemorragia; es el único estado en el
cual son características la resequedad y viscosidad de las mucosas, puede
presentarse fiebre.
Hiperkalemia
La ingestión normal de potasio con los alimentos es de 50-100 mEq al día, si
no existe hipokalemia la mayor parte del K se excreta por la orina. El 98% del k
corresponde al espacio intracelular.
La hiperkalemia se presenta con un K sérico > 5.5, su etiología de mayor
frecuencia es la Insuficiencia renal aguda y crónica así como la hemólisis, las
células están parcialmente despolarizadas, con disminución de su excitabilidad,
hay atonia del músculo cardiaco, alteraciones del ritmo como fibrilación
ventricular, bloqueos de rama y asistolia, debilidad del músculo esquelético,
calambres, náusea y vómito, parálisis y somnolencia, que pueden ser
potencialmente fatales. Se clasifica en leve cuando el K se encuentra entre 5.5
y 6 mEq/L, moderada entre 6.1 y 7 mEq/L y severa mayor de 7 mEq/L.
Hipokalemia
Es el problema más frecuente en los pacientes postoperados que puede
deberse a una excreción renal excesiva, entrada de potasio a las células,
administración
prolongada
de
líquidos
parenterales
sin
potasio,
hiperalimentación parenteral con sustitución inadecuada de potasio y pérdida
de secreciones del aparato digestivo. La hipokalemia se presenta con una
concentración de sodio sérico menor de 3.5 meq/l, El cuadro clínico depende
del grado de hipokalemia y la velocidad de la pérdida. Las pérdidas superiores
al 10% del potasio son sintomáticas con manifestaciones clínicas que incluyen:
x Musculoesqueléticas: debilidad muscular, fatiga, astenia, calambres,
parestesias, hiporreflexia y ocasionalmente mialgias. Si el potasio
desciende por debajo de los 2.5 mEq/litro se produce deterioro
bioquímico con elevación de las enzimas musculares y cuando
desciende de 2.0 mEq/litro se puede presentar rabdomiolisis y
mioglobinuria. La debilidad muscular suele ser ascendente y proximal
y puede variar desde una debilidad discreta hasta parálisis total y
paro respiratorio.
x Cardiovasculares: hipotensión ortostática, arritmias cardíacas
(especialmente en asociación con cardiopatía isquémica y
tratamiento con digital) y cambios electrocardiográficos que incluyen
ensanchamiento, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión
del segmento ST y aumento de la amplitud de la onda P.
x Metabólicas y renales: alcalosis metabólica, disminución en la
capacidad para concentrar la orina con poliuria, disminución del flujo
sanguíneo renal y de la filtración glomerular
x Gastrointestinales: estreñimiento, íleo
Hipocalcemia
Casi la totalidad de los 1000-1220 g de calcio del cuerpo se encuentra en los
huesos en forma de fosfato y carbonato. La ingestión diaria normal de calcio es
entre 1 y 3 g, casi todo se excreta por el tubo digestivo y 200 g o menos por la
orina al día.
Los síntomas de la hipocalcemia se presentan con concentraciones menores
de 8 mg/dl. Se presenta en los pacientes con pancreatitis, hipoparatiroidismo,
deficiencia de Vitamina D, sepsis.
El cuadro clínico se caracteriza por tetania, Chvostek y Trousseau, parestesia,
hiperpigmentación, pelo grueso y quebradizo, piel seca y escamosa, espasmos
musculares, raquitismo y cataratas.
Hipercalcemia
Los síntomas de esta alteración son vagos y de origen digestivo, renal,
musculoesquelético y de sistema nervioso central. El nivel crítico del calcio
sérico es mayor de 15 mg/dl, el tratamiento es urgente porque puede progresar
rápidamente hasta la muerte.
Los síntomas más comunes son: vómito, estreñimiento, arritmias cardiacas,
hiperazoemia, anorexia, cefalea, polidipsia, dolores en extremidades, estupor,
coma y muerte.
Hipocloremia
Se presenta cuando las concentraciones de Cl son menores de 95 mEq/l. se
presenta por diuresis excesiva, vómitos o drenajes.
Hiperfosfatemia
Caída de calcio sérico, datos compatibles con hipocalcemia.
Hipomagnasemia
El contenido corporal total de magnesio es de 2000 mEq, casi la mitad está
incorporada en el hueso y sólo se intercambia con lentitud. La mayor parte se
excreta por las heces y el resto en la orina.
La hipomagnasemia se presenta en la inanición, síndromes de malabsorción,
pérdidas prolongadas de líquido gastrointestinal, tratamiento prolongado
intravenoso con soluciones sin magnesio, en la pancreatitis aguda, alcoholismo
crónico, terapéutica con anfotericina B. se caracteriza por hiperactividad
neuromuscular y del sistema nervioso central: reflejos osteotendinosos
hiperactivos, Chvostek positivo, delirio, convulsiones.
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS SECUNDARIAS A
DISTURBIOS ELECTROLITICOS
Alteración
electrolítica
Cambio
electrocardiográfico
Hiperkalemia
Onda T acuminada,
bloqueo
AV,
Idioventricular,
aplanamiento de onda
P
Hipokalemia
Onda T aplanada, QT
aumentado, Onda U,
depresión ST
Hipercalcemia Arritmias cardiacas
Intervalo
prolongado
Hipocalcemia
QT
Requerimientos basales
Requerimientos
Basales
H2O
Na
K
Cl
Kcalorías
(Cal)
30 - 50
2-4
1
3
40
ml/kg/Día mEq/Kg/Día mEq/Kg/Día mEq/Kg/Día Cal/Kg/día
Fórmulas para cálculo de reposición de agua o electrolitos, según sea el
caso
Agua Corporal Total: (Peso X 0.6)
Osmoles Totales: ( Agua Corporal X Osmolaridad Sérica)
Déficit De Agua: 0.6 X Peso Corporal (Kg) X (Sodio Medido – 140) / 140
Déficit De Sodio: Peso Corporal (Kg) X 0.6 X (140 – Sodio Medido)
Déficit De Potasio: (K real- K ideal) (Kg x 0.3). El 0.3 es una constante que se
refiere a la cantidad en el líquido intersticial la cual es difícil cuantificar.
Anión Gap: ( Na + K ) – ( Cl + Hco3)
Reposiciones
Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.
La reposición de potasio implica suministrar una cantidad equivalente a los
ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hrs). Se debe reponer de 1-3
mEq por Kg por día.
No se puede reponer más de 200 mEq de Na en 24 hrs.
En hipokalemia leve asintomática, el reemplazo de potasio por vía oral es
suficiente; en la forma severa, la reposición debe hacerse por vía endovenosa;
siendo el cloruro de K la solución más utilizada. Debe reponerse el 5% del
potasio corporal total (50 mEq/kg) cuando la hipokalemia es leve, 10% en la
moderada y 15% o más en la severa, teniendo en cuenta no administrar bolos,
ni sobrepasar una tasa de infusión de 40 mEq/h, con una concentración no
superior a 40 mEq/L. Una vez iniciada la reposición, el paciente se debe
monitorizar y realizar mediciones de K sérico cada 1 a 4 horas. En caso de
hipokalemia refractaria, considerar la posibilidad de hipomagnesemia
sobreagregada.
En hiperkalemia leve sólo se incrementa la excreción del ion, mientras que en
pacientes con falla renal e hiperkalemia severa, usualmente se requiere diálisis,
que puede estar precedida por cardioprotección con gluconato de calcio,
bicarbonato, insulina y beta 2, para incrementar la entrada de potasio a la
célula, así como de resinas de intercambio iónico (kayexalate) para aumentar la
eliminación gastrointestinal y furosemida para facilitar la excreción renal. El
paciente debe estar monitorizado y se deben realizar controles de K.
Tratamiento de la hiperkalemia
Terapia
Dosis
Gluconato Ca 10%
HCO3
Insulina + glucosa
10-20 cc IV
1-3
50 meq en 10 min.
5-10
10-20 U cristalina +
30
50 g glucosa en 1 hora
Nebulizado: 10-20 mg
4 cc ssn IV 0,5 mg en
100 cc DAD 5% 15 min 30
25-50 g en 100 cc de sorbitol.
VO
60-120
Albuterol/Salbutamol
Kayexalate
Inicio acción (min)
Duración (hr)
0,5-1
2
4-6
2-4
4-6
Diálisis
Lo máximo que se puede reponer de Na por día es de 10 mEq.
En los casos de hiponatremia severa o hipernatremia sintomática se requiere
corregir rápidamente la anomalía de la concentración. Para corregir una
hiponatremia severa se recurre a la reposición de urgencia que consiste en
calcular el déficit de sodio y reponer mediante goteo lento y en soluciones para
8 hrs. la mitad de el déficit y posterior a esto se repetirá la determinación de ES
y se recalcularán las soluciones para las siguientes 8 horas. Se emplea suero
salino al 3% con velocidad de infusión de 1 ml/min, hasta un máximo de 12
ml/Kg.
Si es crónica, el ritmo de reposición del sodio debe ser muy lento (inferior a 12
mEq/L al día) por el riesgo de mielinolisis central pontina.
La adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a
los niveles séricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad
de las pérdidas.
La cantidad de calorías mínimas por día es de 400 Kcal. Para evitar la cetosis
se debe reponer 2 g de glucosa por Kg por día.
Concentraciones de electrolitos en soluciones
Na+
K+
ClHCO3- glucosa Ca++ osmolalidad
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (g/l) (mmol/l) (mOsm/l)
NaCl
0,9%
154
154
308
Glucosa
5%
5
Plasma
140
4,5
100
Ringer
148
4
156
Ringer
lactato
130
4
109
Glucosa
3,3% +
NaCl
0,3%
51
51
3,3
270
Glucosa
5% +
NaCl
0,9%
154
154
5
560
NaCO3H
1,4%
167
NaCO3H
8,4%
1000
KCl
14,9%
25
252
28 (lact)
5
280-310
3 (Ca)
310
2 (Ca)
272
167
334
1000
2000
2000
2000
4000
Solución
Dextrosa al 5% =
5g/100 ml
Dextrosa al 10%
=10g/100 ml
Calorias (KCal)
c/1000 ml
200 Cal.
400 Cal
Formas de presentación del potasio
Corpotasin cl (Bicarbonato de potasio/cloruro de potasio/clorhidrato de lisina)
Tabletas efervescentes
Cada TABLETA contiene:
Bicarbonato de potasio.... 500 mg
Cloruro de potasio........... 372 mg
Clorhidrato de lisina......... 913 mg
Excipiente, c.b.p. 1 tableta.
Cada tableta proporciona 10 mEq de ion potasio y 10 mEq de ion cloro.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS: CORPOTASIN CL está indicado para el
tratamiento de la deficiencia de potasio y cloro durante la terapia diurética,
diarrea o vómito profusos. Puede ser de utilidad cuando el tratamiento con
potasio está indicado en la intoxicación digitálica. No contiene azúcar por lo que
puede administrarse en pacientes diabéticos o con dieta hipocalórica.
CONTRAINDICACIONES: No se administre en hiperkalemia, cualquiera que
sea su causa, insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, deshidratación
aguda, deterioro tisular severo como en quemaduras graves o insuficiencia
adrenal. Pacientes que estén recibiendo diuréticos ahorradores de potasio,
hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas más
comunes son naúsea, vómito, diarrea, malestar abdominal. Estos efectos
ocurren con mayor frecuencia cuando el medicamento no se ingiere con
alimentos o si no se ha disuelto adecuadamente.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral. La dosis recomendada es una a
dos tabletas disueltas en un vaso con agua, tres veces al día, de preferencia
después del desayuno, comida y cena, dependiendo de los requerimientos del
paciente.
Kaliolite (Cloruro de potasio)
Grageas con capa entérica
Cada GRAGEA con capa entérica contiene:
Cloruro de potasio........... 500 mg
Excipiente, c.b.p. 1 gragea.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Hipokalemia, cuando la pérdida de potasio
es grave, como en los casos de diarrea aguda, cuando la dieta es inadecuada,
cuando por tratamiento con diuréticos hay depleción de potasio.
CONTRAINDICACIONES: El potasio se debe administrar con cuidado en
pacientes con enfermedad cardiaca. Esta droga puede intensificar los síntomas
de la miotonía congénita. No debe administrarse con amilorida, espironolactona
ni triamtereno; no se debe administrar en el postoperatorio hasta que el
paciente orine.
Si se presenta distensión abdominal, dolor, vómito severo o sangrado del tracto
intestinal, la droga debe ser suspendida.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Náuseas, vómito, diarrea,
flatulencia, dolor abdominal.
DOSIS Y VÍA DE ADINISTRACIÓN: Oral. Una gragea de 500 mg c/8 horas,
pudiendo ser 2 c/8 horas, dependiendo de las necesidades del paciente.
K-dur (Cloruro de potasio)
Tabletas de liberación prolongada
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Cada TABLETA de liberación prolongada contiene:
Cloruro de potasio 1,500 mg (20 mEq)
Excipiente, c.b.p. 1 tableta.
Cada tableta de K-DUR® contiene 1,500 mg de cloruro de potasio (equivalente
a 20 mEq). K-DUR® es un reabastecedor de electrólitos.
CONTRAINDICACIONES: Los suplementos de potasio están contraindicados
en pacientes con hiperkalemia.
Todas las formas sólidas de dosificación de suplemento de cloruro de potasio
están contraindicadas en pacientes en quienes exista alguna causa que
detiene o retrasa el tránsito de la tableta a través del tracto gastrointestinal.
La dosificación deberá ser ajustada de acuerdo con las necesidades del
paciente. Para la prevención de la hipokalemia, la dosis usualmente está dentro
del rango de 20 mEq por día. Para el tratamiento de la depleción de potasio, se
utilizan dosis de 40 a 100 mEq por día o más. Si se prescribe más de una
tableta de K-DUR® (20 mEq) por día, la dosificación total diaria deberá
repartirse en dos o más tomas separadas.
Las tabletas deberán ser tomadas con los alimentos y con un vaso de agua u
otro líquido. Este producto no deberá ser tomado con el estómago vacío.
Los pacientes que tienen dificultad para deglutir las tabletas pueden seguir
alguna de las siguientes alternativas: Partir la tableta a la mitad y tomar cada
mitad separadamente con un vaso de agua o disolver una tableta en un vaso
con agua (poner la tableta y esperar a que se disuelva, después ingerirlo
inmediatamente).
Clor-K-Zaf (cloruro de potasio)
Ampolletas
FORMULA: Cada ampolleta de 5 ml ó 10 ml contiene: Cloruro de potasio 1.49 g
Agua Inyectable c.b.p. 5 ml ó 10 ml. Cada ampolleta proporciona 20 mEq de
potasio.
INDICACIONES: El Cloruro de potasio es el agente de elección para el
tratamiento de la hipokalemia. También se utiliza para contrarrestar la pérdida
de potasio producida por los agentes tiacídicos y otros diuréticos en pacientes
con riesgo de hipokalemia como son los que padecen cirrosis y los pacientes
digitalizados.
CONTRAINDICACIONES: Hiperkalemia o acidosis metabólica grave, paro
cardiaco, oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda.
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION: Intravenosa en venoclisis. Diluir cada
ampolleta de 5 ml ó 10 ml, en un mínimo de 500 ml de solución salina isotónica
o en dextrosa y gotear muy lentamente.
DOSIS: Cuando el potasio en plasma es superior a 2.5 mEq/l gotear a una
velocidad que no exceda de 10 mEq/hora (750 mg) hasta una dosis total que
no pase de 100 a 200 mEq por día. Si los niveles de potasio en plasma son
menores de 2 mEq y la condición clínica es seria, se recomienda el goteo de 40
mEq/hora, hasta una dosis diaria total de 400 mEq. A velocidad lenta de goteo
se recomienda la infusión de 30 mEq/l, y para la más rápida 60 mEq/l.
Bibliografía
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