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PROGRAMA DE SEGURO MÉDICO PARA NIÑOS (CHIP) Presentado por Capital BlueCross Guía para los Miembros La cobertura CHIP es emitida por Keystone Health Plan® Central a través de un contrato con la Mancomunidad de Pennsylvania. BlueCross DentalSM y BlueCross VisionSM son emitidos por Capital Advantage Insurance Company®. Capital Advantage Insurance Company® y Keystone Health Plan® Central son filiales de Capital BlueCross. Todos son concesionarios independientes de BlueCross BlueShield Association. Los comunicados son emitidos por Capital BlueCross en su capacidad de administrador de los programas y relaciones con los proveedores. Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido ¡BIENVENIDO! .............................................................................................................................1 AVISOS IMPORTANTES ............................................................................................................3 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN ............................................................................................5 ¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA CHIP? ....................................................................................5 ¿CÓMO PUEDO COMPROBAR LA INSCRIPCIÓN O EL ESTATUS DE ELEGIBILIDAD DE MI HIJO?..........................................................................................................................5 ¿QUÉ OPCIONES CHIP HAY DISPONIBLES? ........................................................................5 ¿QUÉ CAMBIOS DEBO REPORTAR DURANTE EL PERIODO DE BENEFICIO? .........................6 ¿PUEDO TRANSFERIR LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO A UNA COMPAÑÍA DIFERENTE DE SEGUROS CHIP? .........................................................................................6 ¿PUEDO SOLICITAR UNA REVALORACIÓN DE ELEGIBILIDAD DURANTE UN PERIODO DE BENEFICIO DE CHIP? .....................................................................................6 ¿CÓMO PUEDO AGREGAR OTRO HIJO A LA COBERTURA CHIP? .......................................7 ¿PERMANECERÁ EN CHIP UNA MIEMBRO CHIP EMBARAZADA? .....................................7 ¿CÓMO PUEDE EL RECIÉN NACIDO DE LA MIEMBRO CHIP SER AGREGADO A LA COBERTURA CHIP? ............................................................................................................7 ¿HAY UNA LISTA DE ESPERA PARA CHIP? .........................................................................7 CUÁNTO DURA LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? ...........................................................8 ¿CÓMO RENUEVO LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? ......................................................8 ¿QUÉ PUEDE CAUSAR QUE FINALICE LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? .........................8 ¿QUÉ PUEDO HACER SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LOS RESULTADOS DE LA DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD O SI LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO SE TERMINA? ..........................................................................................................................10 ¿QUÉ PUEDO HACER SI MI HIJO YA ES NO ELEGIBLE PARA EL PROGRAMA DE SEGURO MÉDICO PARA NIÑOS (CHIP)? ..........................................................................10 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS..........................................12 DERECHOS DE LOS MIEMBROS .........................................................................................12 RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS .........................................................................13 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido SERVICIOS A MIEMBROS ......................................................................................................15 ¿PUEDE EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS A MIEMBROS AYUDARME SI HABLO UN IDIOMA EXTRANJERO? .................................................................................................15 ¿A QUÉ NÚMERO LLAMO SI TENGO UNA DISCAPACIDAD AUDITIVA? ...............................15 ¿CÓMO PUEDE SERVICIOS A MIEMBROS AYUDARME SI TENGO PROBLEMAS DE LA VISTA?...........................................................................................................................15 TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN .........................................................................................16 ¿TENDRÁ MI HIJO SIEMPRE LA MISMA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN MIENTRAS ESTÉ INSCRITO EN CHIP? ..................................................................................................16 ¿QUÉ HAGO SI SE PIERDE LA TARJETA DE IDENTIDAD DE MI HIJO? .................................16 ¿QUÉ SIGNIFICA LA INFORMACIÓN QUE APARECE EN LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MI HIJO?............................................................................................16 ¿QUÉ ES LA PREAUTORIZACIÓN? ......................................................................................17 ¿QUÉ REPRESENTA EL SÍMBOLO DE MALETA? .................................................................17 ¿QUÉ SON SERVICIOS DE LABORATORIO? ........................................................................17 ¿DE QUÉ COPAGOS SOY RESPONSABLE? ...........................................................................17 ¿SE SEÑALAN LOS DEMÁS BENEFICIOS DE MI HIJO EN SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN? ..............................................................................................................17 MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................19 ¿QUÉ ROL REPRESENTA UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) EN LA ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO? ........................................................................................19 ¿QUÉ PASA SI EL PCP ACTUAL DE MI HIJO NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? .................................................................................................................19 ¿CÓMO SELECCIONO EL PCP DE MI HIJO? ......................................................................19 ¿CÓMO CAMBIO AL PCP DE MI HIJO? ..............................................................................20 PROVEEDORES ESPECIALISTAS ........................................................................................21 ¿QUÉ HAGO SI CREO QUE MI HIJO NECESITA VER A UN ESPECIALISTA? ..........................21 ¿QUÉ ESPECIALISTAS NO REQUIEREN UNA REMISIÓN? ....................................................21 ¿QUÉ ES UNA REMISIÓN?...................................................................................................21 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido ¿QUÉ ES UNA REMISIÓN PERMANENTE? ...........................................................................22 ¿PUEDE UN ESPECIALISTA SERVIR COMO PCP DE MI HIJO? ............................................22 ¿QUÉ PASA SI MI HIJO ES REMITIDO A UN ESPECIALISTA NO PARTICIPANTE?.................22 ¿QUÉ PASA SI EL ESPECIALISTA ACTUAL DE MI HIJO NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? .................................................................................................................22 ¿QUÉ PASA SI MI HIJA ESTÁ EMBARAZADA Y SU OBSTETRA-GINECÓLOGO ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? ...............................................................23 ¿CÓMO PUEDE MI HIJO CONSEGUIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? .........................................23 CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN .......................................................................................24 ¿QUÉ ES CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? .......................................................................24 ¿CÓMO PROMUEVE KEYSTONE HEALTH PLAN CENTRAL LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO?...................................................................................24 ¿BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS NO SE LE PERMITIRÍA A UN PROVEEDOR PROPORCIONAR ATENCIÓN MÉDICA A MI HIJO CONFORME A LA POLÍTICA DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA? ........................................................................25 ATENCIÓN DE EMERGENCIA ..............................................................................................26 ¿DÓNDE DEBO IR PARA RECIBIR EL SERVICIO DE EMERGENCIA? ....................................26 ¿QUÉ DEBO HACER SI PIENSO QUE MI HIJO NECESITA ATENCIÓN DE EMERGENCIA? ...................................................................................................................26 ATENCIÓN MÉDICA URGENTE ...........................................................................................28 ¿QUÉ ES UN CENTRO DE ATENCIÓN DE URGENCIAS?........................................................28 LÍNEA DE ENFERMEROS DE GUARDIA ............................................................................29 SERVICIOS FUERA DE LA RED ............................................................................................30 ¿QUÉ ES UN PROVEEDOR FUERA DE LA RED? ...................................................................30 ¿QUÉ ES UNA INSTITUCIÓN FUERA DE LA RED? ................................................................30 ¿CÓMO PUEDE MI HIJO TENER ACCESO A LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED? ................30 ¿CÓMO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES POR LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED? .........30 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido SERVICIOS FUERA DEL ÁREA .............................................................................................31 ¿QUÉ SE SUPONE QUE ES SERVICIOS FUERA DEL ÁREA? ..................................................31 ¿QUÉ ES EL PROGRAMA BLUECARD?................................................................................31 ¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS QUE ESTÉN FUERA DEL ÁREA? ...................32 ¿CÓMO TENGO ACCESO A LOS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE PARA MI HIJO A TRAVÉS DEL PROGRAMA BLUECARD? ....................................................33 PROGRAMA DE MEMBRESÍA DE ATENCIÓN MÉDICA LEJOS DE CASA PARA INVITADO .......................................................................................................................34 SUS COSTOS POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS .............................................................35 ¿QUÉ SON LAS PRIMAS Y CUÁNDO LAS PAGO? ..................................................................35 ¿QUÉ SON LOS COPAGOS Y CUÁNDO LOS PAGO? ..............................................................35 ¿CUÁNDO PUEDO SER FACTURADO POR UN PROVEEDOR? ...............................................35 REEMBOLSO DE RECLAMOS ...............................................................................................37 ¿CÓMO SE PRESENTAN LOS RECLAMOS PARA LOS SERVICIOS DE MI HIJO? ....................37 ¿CÓMO SE PAGAN LOS RECLAMOS POR LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA DE LOS PROVEEDORES FUERA DEL ÁREA? .................37 ¿CUÁL ES LA “CANTIDAD ADMISIBLE”? ...........................................................................38 ¿DÓNDE CONSIGO UN FORMULARIO DE RECLAMO Y CÓMO HAGO PARA PRESENTAR UNO?...............................................................................................................38 NOTA ESPECIAL RESPECTO A EXPEDIENTES MÉDICOS .....................................................39 ¿DÓNDE PRESENTO LOS RECLAMOS MÉDICOS? ...............................................................40 ¿CÓMO PRESENTO UN RECLAMO POR LOS SERVICIOS QUE MI HIJO RECIBIÓ FUERA DEL PAÍS? ...............................................................................................................40 RECLAMOS POR PACIENTE HOSPITALIZADO FUERA DEL PAÍS .........................................40 RECLAMOS POR PROVEEDOR PROFESIONAL FUERA DEL PAÍS .........................................40 FORMULARIO DE RECLAMOS INTERNACIONALES............................................................40 ¿HAY PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR Y TRAMITAR LOS RECLAMOS? ..................41 PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR RECLAMOS ...........................................................41 PLAZOS CORRESPONDIENTES A LOS RECLAMOS MÉDICOS...............................................41 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido PLAZOS DE TIEMPO ESPECIAL CORRESPONDIENTES A LOS RECLAMOS DE “ATENCIÓN MÉDICA CONCURRENTE” ...............................................................................41 COORDINACIÓN DE BENEFICIOS.......................................................................................42 SUBROGACIÓN .........................................................................................................................43 CESIÓN DE BENEFICIOS .....................................................................................................43 PAGOS HECHOS POR ERROR ..............................................................................................43 TABLA RESUMIDA DE BENEFICIOS CHIP ........................................................................44 BENEFICIOS MÉDICOS ...........................................................................................................48 TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Y SERVICIOS RELACIONADOS ...............................49 LACTANCIA MATERNA .......................................................................................................50 ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA .........................................................................50 SERVICIOS PARA DIABÉTICOS ...........................................................................................54 SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO, LABORATORIO, Y RADIOLOGÍA .........................................54 EQUIPO MÉDICO DURADERO .............................................................................................54 SERVICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA ...........................................................................55 SERVICIOS DE TRANSPORTE DE URGENCIA .......................................................................55 SERVICIOS DE ATENCIÓN A PROBLEMAS AUDITIVOS ........................................................55 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA ............................................................55 SERVICIOS DE RESIDENCIA PARA ENFERMOS TERMINALES .............................................56 SERVICIOS DE HOSPITAL: SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN, CONSULTA EXTERNA, Y CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO ..........................................................57 REHABILITACIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS .....................................................57 SERVICIOS DE CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA, MASTECTOMÍA Y CÁNCER DE MAMA ..........57 SERVICIOS DE MATERNIDAD .............................................................................................58 ALIMENTOS MÉDICOS ........................................................................................................58 COBERTURA PARA LOS INFANTES RECIÉN NACIDOS DE LOS MIEMBROS DE CHIP..........59 SERVICIOS DE CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL ............................................................59 DISPOSITIVOS ORTÓTICOS ................................................................................................60 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido SUMINISTROS PARA OSTOMÍA ...........................................................................................60 SERVICIOS DE TERAPIA MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA................................................60 REHABILITACIÓN AMBULATORIA Y SERVICIOS DE TERAPIA DE HABILITACIÓN..............61 SERVICIOS DE SALUD PREVENTIVOS Y PRINCIPALES ........................................................61 SERVICIOS DE VISITAS AL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ...........62 DISPOSITIVOS PROTÉSICOS ...............................................................................................63 SERVICIOS DE CIRUGÍA RESTAURATIVA O RECONSTRUCTIVA (APARTE DE LOS SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MASTECTOMÍA) ........................................................63 LOS COSTOS DE RUTINA ASOCIADOS CON LA CLASIFICACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS APROBADOS .......................................................................................................63 SERVICIOS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS .........63 SERVICIOS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS ...........................................................................64 SERVICIOS DE TRASPLANTES.............................................................................................64 CENTROS DE CALIDAD BLUE PARA TRASPLANTES (BQCT) ...........................................64 SERVICIOS DE ATENCIÓN URGENTE ..................................................................................64 VISITAS DE TELESALUD (A PARTIR DE 1 DE ENERO DE 2016)...........................................65 SUMINISTROS UROLÓGICOS ..............................................................................................65 SERVICIOS DE SALUD PARA LA MUJER ..............................................................................65 BENEFICIOS MÉDICOS ADICIONALES PRESENTADOS POR KEYSTONE HEALTH PLAN CENTRAL..................................................................................................................67 BENEFICIOS DE FARMACIA .................................................................................................68 ¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS DE MARCA REGISTRADA? ..............................68 ¿CUÁL ES EL PROCESO DE CONSIDERACIÓN FUERA DEL FORMULARIO? .........................69 ¿QUÉ MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ESTÁN CUBIERTOS? ..............................................69 ¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS SIN RECETA MÉDICA? ....................................69 BENEFICIOS DE SALUD MENTAL .......................................................................................70 ¿DE QUIÉN PUEDE RECIBIR MI HIJO SERVICIOS DE SALUD MENTAL? ..............................70 ¿NECESITA MI HIJO UNA REMISIÓN PARA CONSULTAR A UN ESPECIALISTA DE SALUD MENTAL? ................................................................................................................70 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido ¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE UNA EMERGENCIA DE SALUD MENTAL? .............................70 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS? ..........................................................................................71 ¿QUÉ BENEFICIOS DE SALUD MENTAL DE CONSULTA EXTERNA ESTÁN CUBIERTOS? .......................................................................................................................71 BENEFICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA .........................................................72 ¿DE QUIÉN PUEDE RECIBIR MI HIJO SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA? ..................................................................................................72 ¿NECESITA MI HIJO UNA REMISIÓN PARA CONSULTAR A UN ESPECIALISTA DE FARMACODEPENDENCIA? ..................................................................................................72 ¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE UNA EMERGENCIA O CRISIS DE FARMACODEPENDENCIA? ..................................................................................................72 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS? .............................................................................................................73 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE EL TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA?..................................................................................................................74 ¿QUÉ BENEFICIOS DE CONSULTA EXTERNA CONTRA LA FARMACODEPENDENCIA ESTÁN CUBIERTOS?............................................................................................................74 BENEFICIOS DENTALES ........................................................................................................75 ¿A QUIÉN PUEDE VER MI HIJO PARA RECIBIR ATENCIÓN DENTAL? .................................75 ¿PUEDE MI HIJO RECIBIR SERVICIOS DE UN PROVEEDOR DENTAL NO PARTICIPANTE? .................................................................................................................75 ¿CUÁNTO CUESTA LA ATENCIÓN DENTAL?.......................................................................75 ¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES MIENTRAS ESTÁ FUERA DEL PAÍS? ...........................................................................................................................76 ESTIMACIONES DE PRETRATAMIENTO ..............................................................................76 ¿QUÉ SERVICIOS DENTALES NO ESTÁN CUBIERTOS POR CHIP? .....................................76 ¿QUÉ SERVICIOS DENTALES ESTÁN CUBIERTOS POR CHIP? ...........................................77 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido BENEFICIOS DEL CUIDADO DE LA VISTA/OJOS............................................................80 ¿A QUIÉN PUEDE VER MI HIJO PARA RECIBIR ATENCIÓN PARA EL CUIDADO DE LA VISTA? ................................................................................................................................80 ¿PUEDE MI HIJO RECIBIR SERVICIOS DE UN PROVEEDOR DEL CUIDADO DE LA VISTA NO PARTICIPANTE? .................................................................................................80 ¿CUÁNTO CUESTA LA ATENCIÓN DEL CUIDADO DE LA VISTA? ........................................80 ¿QUÉ BENEFICIOS DE LA VISTA ESTÁN CUBIERTOS? ........................................................81 ¿QUÉ BENEFICIOS DE LA VISTA NO ESTÁN CUBIERTOS?...................................................83 EXCLUSIONES DE CHIP .........................................................................................................84 ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES ..........................................................................92 ¿QUÉ PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDAD ESTÁN DISPONIBLES? ........92 ¿CÓMO PUEDO INSCRIBIR A MI HIJO EN UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES? ..............................................................................................................92 ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN ................................................................................93 EVALUACIÓN DE NUEVOS TRATAMIENTOS Y TECNOLOGÍA..................................94 PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD .....................................................95 PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD ...............................................................................96 ¿QUÉ DERECHOS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD TIENE MI HIJO? ......................96 ¿QUÉ TIPO DE INFORMACIÓN ESTÁ CUBIERTA POR LAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE CAPITAL BLUECROSS? ......................................96 ¿BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS PUEDE LEGALMENTE CAPITAL BLUECROSS DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA DE MI HIJO? ...................................96 ¿QUÉ DEBO HACER SI CREO QUE LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD DE MI HIJO HAN SIDO VIOLADOS? ................................................................................................................97 ¿CÓMO PUEDO SABER MÁS SOBRE HIPAA Y LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD DE MI HIJO? .............................................................................................................................98 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) Contenido FRAUDE Y ABUSO ....................................................................................................................99 QUEJAS Y QUERELLAS ........................................................................................................100 INFORMACIÓN GENERAL .................................................................................................100 CLASIFICACIÓN DE APELACIONES COMO QUEJAS O QUERELLAS ..................................100 SE AUTORIZA A ALGUIEN PARA REPRESENTAR AL MIEMBRO.........................................101 ¿QUÉ ES UNA QUEJA? ......................................................................................................102 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA DE PRIMER NIVEL? .............................................................................................................................102 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA DE SEGUNDO NIVEL? ..............................................................................................................................103 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DE QUEJA ANTE EL DEPARTAMENTO DE SALUD O EL DEPARTAMENTO DE SEGUROS? .................104 PROCESO EXPEDITO DE REVISIÓN PARA QUEJAS QUE IMPLICAN ATENCIÓN URGENTE ..........................................................................................................................105 ¿QUÉ ES UNA QUERELLA? ...............................................................................................106 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUERELLA? .......................106 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DE QUERELLA EXTERNA? .....................................................................................................107 PROCESO EXPEDITO DE APELACIÓN PARA QUERELLAS QUE IMPLICAN ATENCIÓN URGENTE ..........................................................................................................................109 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA FORMA DE SOLICITAR UNA REVISIÓN INTERNA EXPEDITA? .......................................................................................................................109 ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA FORMA DE SOLICITAR UNA REVISIÓN EXTERNA DE QUERELLA EXPEDITA? ...............................................................................................110 DEFINICIONES ÚTILES.........................................................................................................111 Manual a partir del 18 de julio de 2016 ABC-77sp (02/16/17) ¡BIENVENIDO! Gracias por inscribir a su hijo en el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) presentado por Capital BlueCross. Nuestros miembros tienen a su disposición una amplia variedad de beneficios a través del programa CHIP. Éstos incluyen: Visitas al consultorio del médico Medicamentos con receta Exámenes médicos (checkups) Cuidado dental y de la vista Visitas a la sala de emergencia Atención médica para trastornos del comportamiento Estadías en el hospital ¡Y mucho más! Pruebas y radiografías CHIP es un programa financiado por el estado y la federación que proporciona seguro médico a niños no asegurados hasta la edad de 19 años que no sean elegibles para Asistencia Médica. Capital BlueCross proporciona cobertura CHIP a través de un contrato con el Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Todos los miembros CHIP deberán renovar sus beneficios anualmente (supeditados a la disponibilidad de financiación del programa y elegibilidad continua). El proceso de renovación es sencillo y se describe en este manual. Este manual le ayudará a entender los beneficios CHIP de su hijo, la forma de obtener acceso a la atención médica, y la manera de ponerse en contacto con nosotros, de ser necesario. También proporciona información sobre los derechos y responsabilidades de los miembros. Si no ha recibido por correo la tarjeta de identificación (ID) de miembro de su hijo, ésta le llegará dentro de poco. Todos los niños inscritos reciben su propia tarjeta de identificación. Y usted tendrá que usar esta tarjeta de ID cuando su hijo reciba atención médica. También deberá llevar la tarjeta a la farmacia para recoger las prescripciones de su hijo. Si tiene algún problema para leer o comprender esta información, preguntas sobre la cobertura de su hijo o acerca de la atención médica que su hijo recibe, o no recibe la tarjeta de ID de su hijo, por favor comuníquese con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Sin importar qué idioma hable usted, podremos ayudarle. Llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101 y hágales saber qué idioma habla usted y que requerirá ayuda especial. ABC-77sp (02/16/17) 1 ¡Bienvenido! Si desea solicitar un Manual para Miembros u otra información de CHIP en español, sin costo, por favor llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Si tiene problemas auditivos y llama desde un teléfono de TTY, por favor llame al 711. Si tiene problemas de la vista y desea solicitar un Manual para Miembros u otra información de Capital BlueCross en un formato alternativo como cinta de audio, Braille, o letra grande, sin costo, llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Para su comodidad, el departamento de Servicios a Miembros está disponible de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 6 p.m. También podrá consultar nuestro sitio web en capbluecross.com/CHIP para obtener información adicional sobre los beneficios CHIP de su hijo, o puede escribirnos a: Capital BlueCross 2500 Elmerton Avenue Harrisburg, PA 17177-7014 Fax: 717.651.8592 ¡Bienvenido a CHIP, el cual es presentado por Capital BlueCross! Nos complace que sea usted un miembro, y quedamos a la espera de atender a su hijo. ABC-77sp (02/16/17) 2 AVISOS IMPORTANTES Hay algunos puntos importantes que los miembros deben conocer acerca de su cobertura con Keystone Health Plan® Central, Inc. antes de leer el resto de este manual, incluidos, entre otros: Cuando los miembros se afilian a Keystone Health Plan Central, deben seleccionar a un Médico de Atención Primaria (PCP). Este médico provee atención rutinaria y tramita o provee la mayor parte de los servicios necesarios por razones médicas. El PCP es el primer punto de contacto para la mayoría de las necesidades de atención médica del miembro. Los beneficios son cubiertos sólo cuando son proporcionados o correctamente tramitados por el PCP del miembro, con preautorización de Keystone Health Plan Central, o conforme lo establece este documento. Es posible que no todos los gastos de atención médica del miembro estén cubiertos. Los miembros deberán leer este manual detenidamente para determinar qué servicios de atención médica son proporcionados como beneficios bajo su cobertura. Salvo en el servicio de urgencias y cuidado obstétrico/ginecológico, para recibir los beneficios, la cobertura del miembro requiere que los servicios sean realizados o coordinados por el médico de atención médica primaria del miembro. Excepto los servicios de urgencia y cuidado obstétrico/ginecológico, para recibir los beneficios, la cobertura del miembro requiere que los servicios estén preautorizados, cuando se requiera. Es posible que los beneficios estén sujetos a las cantidades de gastos compartidos tales como copagos, coaseguro y cantidades máximas por periodo de beneficios. Los miembros deberán consultar la Tabla Resumida de los Beneficios de CHIP, que comienza en la página 44, a fin de determinar qué cantidades de costos compartidos aplican a su cobertura. Los beneficios están sujetos a revisión cuando se trate de necesidad médica y podrán estar sujetos a administración clínica por Keystone Health Plan Central. Las determinaciones clínicas de necesidad médica se basan únicamente en qué tan adecuados son los servicios, y si bajo esta cobertura se contemplan beneficios para dichos servicios. Keystone Health Plan Central no recompensa a individuos o facultativos por emitir negativas de cobertura ni brinda incentivos financieros de ninguna clase a nadie por fomentar decisiones que deriven en subutilización. ABC-77sp (02/16/17) 3 Avisos Importantes Otras compañías bajo contrato con Keystone Health Plan Central podrán proporcionar ciertos servicios, incluidos servicios administrativos relacionados con esta cobertura. Este manual sustituye a cualquier otro manual que pudiera haberle sido enviado antes al miembro con cobertura de la familia de compañías de Capital BlueCross. ABC-77sp (02/16/17) 4 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN ¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA CHIP? Para calificar y poder inscribirse en el programa CHIP, su hijo deberá: Ser menor de 19 años Ser ciudadano estadounidense, haber nacido en Estados Unidos, o extranjero calificado Ser residente de Pennsylvania No es elegible para Asistencia Médica ¿CÓMO PUEDO COMPROBAR LA INSCRIPCIÓN O EL ESTATUS DE ELEGIBILIDAD DE MI HIJO? Usted puede comprobar la inscripción de su hijo o su estatus de elegibilidad, los beneficios que hay disponibles para él, y hasta encontrar proveedores participantes en su área llamando a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. ¿QUÉ OPCIONES CHIP HAY DISPONIBLES? Dependiendo del tamaño de su familia e ingresos, su hijo podrá calificar para la cobertura gratuita, de bajo costo, o de costo completo de CHIP. La cobertura gratuita no requiere ningún pago de prima mensual ni copagos. La cobertura de bajo costo y de costo completo requiere el pago de la prima mensual y copagos para ciertos servicios. o Si su hijo tiene califica para la cobertura de bajo costo o de costo completo, usted recibirá instrucciones detalladas y una factura mensual que deberá ser devuelta con su pago a fin de que su hijo siga inscrito en el programa CHIP. o Su hijo perderá la cobertura si la prima mensual si ésta no es pagada en o antes de la fecha de vencimiento de la factura. o Si su hijo pierde la cobertura por causas de pago tardío o por no pagar, es posible que su hijo no cumpla con los requerimientos para CHIP en por lo menos 90 días en que se terminó la cobertura. ABC-77sp (02/16/17) 5 Elegibilidad e Inscripción ¿QUÉ CAMBIOS DEBO REPORTAR DURANTE EL PERIODO DE BENEFICIO? Asegúrese de reportar inmediatamente todos y cada uno de los cambios de las circunstancias de su familia después de que su hijo haya quedado inscrito. Si no reporta los cambios inmediatamente, su hijo podrá perder la cobertura. Estos cambios incluyen: Cambio en el tamaño de la familia Cambio de dirección Cambio de número de teléfono Cambio en el ingreso familiar ¿PUEDO TRANSFERIR LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO A UNA COMPAÑÍA DIFERENTE DE SEGUROS CHIP? Sí. Para transferir la cobertura CHIP de su hijo a una compañía de seguros CHIP diferente, póngase en contacto con Servicios a Miembros en el teléfono 800.543.7101 y solicite la transferencia. Antes de solicitar la transferencia, asegúrese de verificar que la compañía de seguros a la que desea cambiarse participa en el programa CHIP de su área y que su doctor participa con esa compañía de seguros. El cambio ocurrirá poco después de que se haya puesto en contacto con Capital BlueCross, y no habrá ninguna interrupción en la cobertura CHIP. Su representante de servicios a los miembros le dirá la fecha de vigencia del cambio y recibirá una carta donde se confirme esta información. Hasta esa fecha, su hijo deberá continuar usando sus beneficios de CHIP a través de Capital BlueCross. ¿PUEDO SOLICITAR UNA REVALORACIÓN DE ELEGIBILIDAD DURANTE UN PERIODO DE BENEFICIO DE CHIP? Como usted lo solicitó, Capital BlueCross hará una nueva evaluación de la elegibilidad de su hijo durante el período de beneficios de CHIP para ver si podrían calificar para una opción de CHIP menos costosa. Capital BlueCross reexaminará la elegibilidad de su hijo con base en cualquier cambio en el tamaño de su familia o en los ingresos. Se le notificará si los cambios causaran o no algún cambio en las opciones de CHIP. Usted no necesita cambiar las opciones mientras se halle en medio de un periodo de beneficio. ABC-77sp (02/16/17) 6 Elegibilidad e Inscripción ¿CÓMO PUEDO AGREGAR OTRO HIJO A LA COBERTURA CHIP? Si su familia ya tiene inscrito a un niño en CHIP, podrá agregar otro niño de la familia llamando a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. No tendrá que presentar información financiera; sin embargo, se tomará una determinación de elegibilidad financiera además de una determinación para cualquier otro requisito de elegibilidad. Si se encuentra que el niño es elegible, entonces quedará inscrito. Información requerida para agregar a otro hijo: Nombre completo del hijo Fecha de nacimiento Género Ciudadanía Número de seguro social (si el niño tiene más de 90 días). ¿PERMANECERÁ EN CHIP UNA MIEMBRO CHIP EMBARAZADA? Una miembro CHIP que quede embarazada durante su término de 12 meses de elegibilidad en CHIP, permanecerá en CHIP durante el transcurso del término de 12 meses. Si la miembro todavía está cubierta por CHIP cuando nazca el bebé, la miembro CHIP deberá ponerse en contacto inmediatamente con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101 a fin de que Capital BlueCross pueda proteger al recién nacido para la elegibilidad de CHIP o de asistencia médica. Capital BlueCross determinará para qué programa es elegible el recién nacido mediante la información correspondiente a los ingresos y tamaño de la familia que contiene la solicitud original del miembro. ¿CÓMO PUEDE EL RECIÉN NACIDO DE LA MIEMBRO CHIP SER AGREGADO A LA COBERTURA CHIP? Si una miembro CHIP tiene un bebé mientras esté inscrita en CHIP, el recién nacido quedará cubierto automáticamente por CHIP durante los 31 primeros días de su vida. Deberá usted llamar a Servicios a Miembros al 800.543.7101 inmediatamente después de que el niño nace para comenzar el proceso de inscripción necesario a fin de que el recién nacido obtenga su propia cobertura de atención médica después de finalizar el periodo de 31 días. Si el recién nacido no es elegible para CHIP, pero parece ser elegible para la asistencia médica, la solicitud del recién nacido será automáticamente remitida a la Oficina de Asistencia del Condado para su procesamiento. ¿HAY UNA LISTA DE ESPERA PARA CHIP? No. ABC-77sp (02/16/17) 7 Elegibilidad e Inscripción CUÁNTO DURA LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? La cobertura CHIP de su hijo será efectiva durante un año completo (12 meses) a partir del primer día de la inscripción del niño, a menos que la elegibilidad cambie debido a motivos no financieros (p. ej., cambiarse de estado, llegar a la edad de 19 años, inscribirse en Medicaid). A este periodo de tiempo se le llama periodo de beneficio. Al final del periodo de beneficio, deberá renovar la cobertura CHIP de su hijo o su cobertura terminará. ¿CÓMO RENUEVO LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? Recibirá una carta y formulario de renovación de parte de Capital BlueCross 90 días antes de finalizar el periodo de beneficio. En la carta de renovación y en el formulario de renovación le dirán qué información necesitará proporcionar para la revisión anual. La renovación deberá hacerla en línea en compass.state.pa.us, por teléfono al 800.986.KIDS, o por escrito llenando el formulario de renovación y devolviéndolo, así como toda la documentación requerida, a Capital BlueCross antes de la fecha límite estipulada en la carta de renovación, o la cobertura CHIP de su hijo terminará en la fecha que manifiesta la carta. Es posible que la cobertura de atención médica de su hijo cambie a la renovación anual. Capital BlueCross deberá revisar los ingresos de su familia cada año. Dentro de los 15 días a partir del recibo de su formulario de renovación y cualquier documento solicitado, le enviarán una carta donde se le dirá si su hijo continúa siendo elegible para CHIP y se le explicará si hay algún cambio en la cobertura para el nuevo periodo de beneficio. Si su hijo no es elegible para CHIP, pero parece ser elegible para la Asistencia Médica, su solicitud de renovación será automáticamente remitida a la Oficina de Asistencia del Condado para su procesamiento. Si su hijo no es elegible para CHIP o para la Asistencia Médica, entonces recibirá una carta donde se le explicará por qué fue negada su solicitud de renovación, junto con información sobre cómo apelar la decisión si no está de acuerdo con ella. ¿QUÉ PUEDE CAUSAR QUE FINALICE LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? Recibirá por correo un aviso por escrito de parte de Capital BlueCross antes de que finalice la cobertura de su hijo. La carta incluirá la fecha en que terminará la cobertura CHIP de su hijo y la razón de por qué se termina. Las siguientes razones producirán la terminación de la cobertura CHIP de su hijo: Su hijo ya no es elegible para CHIP debido a que los ingresos familiares son demasiado bajos. A menos que se solicite otra cosa, si su hijo ya no es elegible para el programa CHIP debido a que los ingresos de su familia son demasiado bajos, la cobertura CHIP de su hijo terminará en la fecha de renovación. La solicitud de renovación de su hijo será remitida a la Oficina de Asistencia del Condado a fin de que se determine elegibilidad de asistencia médica. La cobertura de su hijo no será interrumpida. ABC-77sp (02/16/17) 8 Elegibilidad e Inscripción Si usted no responde a ningún aviso de renovación. Si no responde a ningún aviso de renovación, entonces la cobertura de su hijo terminará. Si no proporciona toda la información solicitada que se necesita para que Capital BlueCross realice el proceso de renovación. La información requerida indicada en su formulario de renovación deberá ser proporcionada o la renovación no podrá realizarse y la cobertura CHIP de su hijo terminará. Si su hijo está cubierto bajo otra póliza de seguro de salud o por Asistencia Médica. La cobertura CHIP de su hijo terminará el primer día del mes en que la otra cobertura haya entrado en vigor. Su hijo no sufrirá la interrupción de la cobertura y no se le reembolsará ninguna prima pagada a Capital BlueCross después de la fecha de vencimiento. Incumplimiento de pago de la prima de CHIP para los programas de bajo costo o costo total. Si usted no paga la prima antes de la fecha de vencimiento, recibirá una carta 30 días antes de la fecha final notificándole que tiene 30 días para pagar la prima o la cobertura CHIP de su hijo terminará. Si su hijo fue eliminado de CHIP por la falta de pago de la prima y todos los pagos vencidos no son recibidos dentro de 90 días de la fecha la cancelación, se le requerirá que complete una nueva solicitud. Habrá un lapso en la cobertura CHIP. Terminación voluntaria. Usted puede terminar la cobertura CHIP de su hijo en cualquier momento llamando a Servicios a Miembros al 800.543.7101 e informándoles que su hijo ya no necesita la cobertura CHIP. Su hijo llega a los 19 años de edad. Un niño es elegible para el programa CHIP hasta la edad 19 años. La cobertura finaliza el día anterior del mes de calendario en que el hijo cumpla los 19 años. Su hijo se muda de estado. CHIP únicamente cubre a los residentes de Pennsylvania. La cobertura de su hijo terminará, retroactivo al primer del mes inmediatamente después de su traslado a un estado diferente. Que sea hijo de una reclusa o una paciente recluida en una institución pública para enfermedades mentales. Su hijo no es elegible para la cobertura de CHIP si es hijo de una reclusa o una paciente recluida en una institución pública para enfermedades mentales. Una vez que su hijo ya no esté en la prisión o institución mental pública y reúna los demás requisitos de elegibilidad, será elegible otra vez para el programa CHIP. Se proporcionó mala información en el momento de la solicitud o renovación que provocó la determinación de no elegibilidad. Si se determina que se usó información incorrecta o fraudulenta al presentar la solicitud o la renovación de la cobertura CHIP para su hijo, la cobertura de su hijo será terminada. ABC-77sp (02/16/17) 9 Elegibilidad e Inscripción ¿QUÉ PUEDO HACER SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LOS RESULTADOS DE LA DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD O SI LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO SE TERMINA? Si no está de acuerdo con la decisión, podrá solicitar una revisión imparcial de la determinación hecha por Capital BlueCross referente a que su hijo: Pierde la cobertura de CHIP No es elegible para CHIP Es elegible para una opción de CHIP diferente a la que tenía antes. Esta revisión ha sido hecha por el Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania. Si solicita una revisión, ésta será hecha con usted y un representante de Capital BlueCross. El departamento de Seguros considerará la información que se usó para tomar la decisión de que su hijo no sea elegible para CHIP o la decisión de terminar la cobertura CHIP actual de su hijo. Usted podrá enviar información al funcionario de revisiones donde explique por qué piensa que la decisión no fue correcta. Podrá elegir a alguien que actúe como su representante. Para solicitar una revisión, deberá enviar una carta y una copia del aviso que le envió Capital BlueCross, explicando por qué desea usted una revisión. La petición deberá ser enviada 30 días después de la fecha que aparece en la carta de Capital BlueCross. Esta petición de revisión deberá ser enviada a: Capital BlueCross PO Box 777014 Harrisburg, PA 17110-7014 Fax: 717.651.8592 Si se requiere una entrevista formal, la coordinaremos con el Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania. El Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania se pondrá en contacto con usted y le proporcionará más información, incluyendo la hora y fecha de la revisión. Cuando sea posible, la revisión será hecha por teléfono. Usted puede solicitar que la revisión se lleve a cabo directamente en persona. ¿QUÉ PUEDO HACER SI MI HIJO YA ES NO ELEGIBLE PARA EL PROGRAMA DE SEGURO MÉDICO PARA NIÑOS (CHIP)? Si su hijo ya no es elegible para el programa CHIP, podrá ser elegible para la cobertura de conversión. Como padre del niño, usted podrá llamar y solicitar información referente a la conversión de la cobertura para uno de los planes de individuales de Capital BlueCross para su hijo. Póngase en contacto con un representante de Servicio a Miembros al teléfono 800.962.2242 para obtener información en cuanto a la cobertura de conversión. ABC-77sp (02/16/17) 10 Elegibilidad e Inscripción NOTA: El niño no es elegible para la conversión si la rescisión de CHIP ocurrió debido a: Falta de pago. Obtención de otra cobertura de seguro médico. ABC-77sp (02/16/17) 11 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DERECHOS DE LOS MIEMBROS Como padre o tutor de un miembro de CHIP, usted tiene el derecho de: Recibir información sobre los derechos y responsabilidades de su hijo. Recibir información acerca de todos los beneficios, servicios, y programas ofrecidos por CHIP, presentado por Capital BlueCross. Conocer las políticas que pueden afectar la membresía de su hijo. Recibir información básica sobre doctores y otros proveedores que participan con Keystone Health Plan Central. Elegir de la red de proveedores participantes de Keystone Health Plan Central y rechazar la atención de doctores específicos. Solicitar que un especialista sea el Médico Primario de su hijo si su hijo tiene ciertas necesidades o diagnósticos médicos especiales. Ser tratado con el respeto y la consideración debidos por la dignidad y privacidad de su hijo. Esperar que la información que proporciona a Capital BlueCross y a Keystone Health Plan Central y cualquier cosa que usted, o su hijo, hablen con el doctor de su hijo será tratada confidencialmente, y no será divulgada a otros sin su permiso. Que todos los expedientes que pertenecen a la atención médica de su hijo sean tratados como confidenciales a menos que sea necesario compartirlos a fin de tomar decisiones en cuanto a la cobertura o sean requeridos por la ley. Ver los expedientes médicos de su hijo a menos que el acceso esté expresamente restringido por razones legales o por el médico tratante por motivos médicos, guardar copias para usted, y pedir que se hagan correcciones de ser necesario. Recibir información clara y completa del doctor de su hijo sobre el estado de salud y tratamiento del mismo, incluyendo las opciones que tiene y los riesgos implicados. Recibir información sobre las opciones de tratamiento y alternativas disponibles independientemente del costo o la cobertura de los beneficios. ABC-77sp (02/16/17) 12 Derechos y Responsabilidades de los Miembros Tomar parte en cualquier decisión tomada sobre la salud de su hijo. Negarse a que su hijo reciba cualquier fármaco, tratamiento, u otro procedimiento ofrecido por Capital BlueCross o Keystone Health Plan Central o sus proveedores hasta donde lo permita la ley. Ser informado por un médico sobre lo que puede pasar si los fármacos, los tratamientos, o los procedimientos son rechazados. Negarse a permitir que su hijo participe en proyectos de investigación médica. Dar su consentimiento informado antes de iniciar cualquier procedimiento o tratamiento. Asegurarse de que su hijo reciba la atención oportuna en caso de una emergencia. Cuestionar las decisiones tomadas por Capital BlueCross o Keystone Health Plan Central o sus proveedores participantes, y presentar una queja o querella en cuanto a cualquier decisión médica o administrativa con la que usted no esté de acuerdo. Hacer recomendaciones en cuanto a la política de “derechos y responsabilidades” de los miembros de Keystone Health Plan Central y Capital BlueCross política. Ejercer sus derechos sin afectar negativamente la forma en que Capital BlueCross y Keystone Health Plan Central, sus proveedores, y las agencias estatales puedan tratar a su hijo. RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como padre o tutor de un miembro de CHIP, usted tiene el deber de: Entender cómo funciona CHIP, presentado por Capital BlueCross, leyendo este manual y demás información puesta a disposición de su hijo. Seguir las pautas estipuladas en este manual y en otra información puesta a disposición de usted, y hacer preguntas sobre cómo tener acceso a los servicios de atención médica apropiadamente. Informar a Capital BlueCross y a los proveedores de su hijo sobre cualquier información que pudiera afectar la membresía de su hijo o el derecho a los beneficios del programa, incluyendo otras pólizas del seguro médico bajo las cuales su hijo esté amparado. Suministrar información médica actualizada a Capital BlueCross y a Keystone Health Plan Central y a sus proveedores de modo que ellos puedan proveer a su hijo la atención correspondiente. ABC-77sp (02/16/17) 13 Derechos y Responsabilidades de los Miembros Asegurarse de que su PCP tenga todos los expedientes médicos de su hijo, incluyendo los de otros doctores. Ponerse en contacto primero con el PCP de su hijo con respecto a toda la atención médica, excepto en el caso de una verdadera emergencia. Consentir en cuanto al uso adecuado de la información de salud de su hijo. Tratar a los proveedores de su hijo con dignidad y respeto, lo cual incluye llegar a tiempo a las citas y llamar con anticipación si tiene que cancelar una cita. Proporcionar un ambiente seguro para los servicios administrados en su casa. Conocer los problemas de salud de su hijo y trabajar con los proveedores para desarrollar un plan para la atención médica de su hijo. Seguir las instrucciones o pautas que reciba del proveedor, como acatar las prescripciones tal como se indican y asistir a las citas de seguimiento. Responsabilizarse completamente de cualquier consecuencia de su decisión de rechazar el tratamiento en nombre de su hijo. Ponerse en contacto con Keystone Health Plan Central, dentro de 24 horas o tan pronto sea posible, si su hijo es admitido en el hospital o en una sala de emergencia. Usar la tarjeta de ID de miembro de su hijo para tener acceso a la atención médica. Pagar cualquier tarifa aplicable. ABC-77sp (02/16/17) 14 SERVICIOS A MIEMBROS El departamento de Servicios a Miembros está listo y esperando ayudarle con cualquier pregunta sobre la cobertura de su hijo o la atención médica que su hijo recibe. El número de Servicios a Miembros está impreso en la tarjeta de identidad de su hijo y gratuito. Usted puede contactarse con Servicios a Miembros llamando al 800.543.7101. Para su comodidad, los Servicios a Miembros están disponibles de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 6 p.m. También podrá consultar nuestro sitio web en capbluecross.com/CHIP para obtener información adicional sobre los beneficios CHIP de su hijo, o puede escribirnos a: Capital BlueCross PO Box 77014 Harrisburg, PA 17177-7014 Fax: 717.651.8592 Nuestra dirección física es: Capital BlueCross 2500 Elmerton Ave. Harrisburg, PA 17110-9799 Deberá usar esta dirección si necesita usted visitar nuestra oficina o usar un servicio especial de mensajería como UPS o FedEx. ¿PUEDE EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS A MIEMBROS AYUDARME SI HABLO UN IDIOMA EXTRANJERO? Sin importar qué idioma hable usted, podremos ayudarle. Llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101 y hágales saber qué idioma habla usted y que requerirá ayuda especial. Si desea solicitar un Manual para Miembros u otra información de Capital BlueCross en español, sin costo, por favor llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. ¿A QUÉ NÚMERO LLAMO SI TENGO UNA DISCAPACIDAD AUDITIVA? Si tiene problemas auditivos y llama desde un teléfono de TTY, por favor llame al 711. ¿CÓMO PUEDE SERVICIOS A MIEMBROS AYUDARME SI TENGO PROBLEMAS DE LA VISTA? Si tiene problemas de la vista y desea solicitar un Manual para Miembros u otra información de Capital BlueCross en un formato alternativo como cinta de audio, Braille, o letra grande, sin costo, llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. ABC-77sp (02/16/17) 15 TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN Recibirá por correo la tarjeta de identificación (ID) de su hijo de parte de Keystone Health Plan Central dentro de los diez (10) días siguientes. Lleve siempre con usted la tarjeta de identificación Keystone Health Plan Central de su hijo. La tarjeta de identificación de su hijo es para uso de su hijo únicamente; no podrá ser usada por nadie más. Deberá mostrar la tarjeta de identificación de su niño cada vez que él/ella vea a su PCP o a cualquier proveedor con quien haya sido enviado. También deberá usar la tarjeta de identificación de su hijo si éste recibe servicios de urgencia o de atención médica urgente fuera del área. La tarjeta de identificación de su hijo contiene información importante para aquellos que lo están tratando, incluyendo la orden de laboratorio del PCP de su hijo. ¿TENDRÁ MI HIJO SIEMPRE LA MISMA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN MIENTRAS ESTÉ INSCRITO EN CHIP? Si su hijo tiene algún cambio en su inscripción de CHIP, usted podrá recibir una nueva tarjeta de identificación para su hijo. En caso de que reciba una nueva tarjeta de identificación para su hijo, deberá destruir la anterior tarjeta de identificación de Keystone Health Plan Central y usar sólo su tarjeta de identificación más nueva. Si en la tarjeta de identificación hay alguna información de su hijo que sea incorrecta o si tiene usted alguna pregunta, deberá ponerse en contacto con nuestro departamento de Servicio a Miembros al telefono 800.543.7101. ¿QUÉ HAGO SI SE PIERDE LA TARJETA DE IDENTIDAD DE MI HIJO? Si se pierde la tarjeta de identificación de su hijo, llame inmediatamente al departamento de Servicio a Miembros al 800.543.7101. Le enviarán por correo una tarjeta de identificación nueva. ¿QUÉ SIGNIFICA LA INFORMACIÓN QUE APARECE EN LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MI HIJO? Preautorización Copagos Servicios de laboratorio Símbolo de maleta ABC-77sp (02/16/17) 16 Tarjetas de Identificatión ¿QUÉ ES LA PREAUTORIZACIÓN? El término Preautorización avisa a los proveedores que está presente este elemento de la cobertura del miembro. Consulte Requisitos para la Preautorización en el sitio web de Capital BlueCross: capbluecross.com/CHIP. Haga clic en “Materiales del Miembro,” luego en “Servicios que Requieren Preautorización.” ¿QUÉ REPRESENTA EL SÍMBOLO DE MALETA? Keystone Health Plan Central provee cobertura para beneficios a través de los proveedores afiliados de Blue Cross y/o Blue Shield cuando los miembros están viajando fuera de su área de servicio inmediata. A este programa se le llama programa nacional BlueCard®. Debido a que Keystone Health Plan Central participa en este programa, el símbolo de la maleta se muestra al frente de la tarjeta de identificación de Keystone Health Plan Central de su hijo. El símbolo de la maleta significa que los miembros de Keystone Health Plan Central tienen acceso a una red nacional de proveedores para servicios de atención médica urgente siempre que estén viajando fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central. Esto también ofrece a los proveedores una mejor comprensión de cómo enviar reclamos de atención médica urgente. La participación de Keystone Health Plan Central en el programa BlueCard deberá dar por resultado un pago más puntual de los reclamos fuera del área. Un número de teléfono del localizador del proveedor se halla al reverso de la tarjeta de identificación de su hijo. ¿QUÉ SON SERVICIOS DE LABORATORIO? Keystone Health Plan Central usa varios laboratorios de consulta externa. La tarjeta de identificación de su hijo incluye un campo titulado “lab” que designa qué laboratorio corresponde al PCP de su hijo. Deberá dar esta información indicadora del laboratorio a todos los proveedores para ayudarles a canalizar correctamente los servicios de laboratorio de su hijo. ¿DE QUÉ COPAGOS SOY RESPONSABLE? Los proveedores usarán esta información para determinar el copago que podrán cobrarle a usted en el momento en que prestan sus servicios. Usted sólo será responsable de los copagos si su hijo está inscrito en cualquiera de los programas de bajo costo o costo total. Consulte la tabla Resumen de Beneficios de CHIP que comienza en la página 44 para ver los importes de los copagos. ¿SE SEÑALAN LOS DEMÁS BENEFICIOS DE MI HIJO EN SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN? La cobertura CHIP de su hijo incluye cobertura para servicios dentales, de la vista, y medicamentos. También deberá presentar esta tarjeta cuando reciba estos servicios. Consulte la sección de beneficios para obtener información específica de los beneficios. ABC-77sp (02/16/17) 17 Tarjetas de Identificatión Al dorso de la tarjeta de identificación, podrá encontrar importante información adicional sobre: Número de teléfono gratuito de Servicio a Miembros. Instrucciones de preautorización y número de teléfono gratuito. Instrucciones generales para presentar reclamos. Información de atención médica de urgencia. Información sobre trastornos del comportamiento. Números de teléfonos gratuitos para servicios dentales, de la vista, y medicamentos. ABC-77sp (02/16/17) 18 MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ¿QUÉ ROL REPRESENTA UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) EN LA ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO? El PCP es el doctor habitual de su hijo. Los pediatras, los internistas, y los practicantes de medicina familiar son ejemplos de los diferentes tipos de PCPs que usted puede elegir. Si su hijo tiene necesidades especiales o tiene ciertos diagnósticos, podrá ser mejor atendido teniendo un especialista que lo atienda como su PCP. Esto es posible únicamente si el especialista consiente en actuar como PCP de su hijo y si Keystone Health Plan Central aprueba el arreglo. Un ejemplo de tal caso sería una miembro embarazada que seleccione un obstetra-ginecólogo (OB-GIN) como su PCP. Los PCPs proporcionan exámenes para niños sanos y servicios preventivos y también ven a su hijo cuando está enfermo. Los PCPs ayudan a coordinar la atención si es necesario hacer exámenes, si su hijo tiene que ver a un especialista, o si tiene que ir al hospital. El PCP de su hijo tendrá a alguien 24 horas disponibles al día, siete días por semana, para ayudar con la atención médica de su hijo. Si su hijo requiere de atención después de las horas de consulta normales de su PCP, usted podrá llamar al PCP de su hijo. Ya sea su PCP u otro proveedor de atención médica le instruirán dónde llevar a su hijo para recibir atención si el problema no puede esperar hasta las horas de consulta normales del PCP. ¿QUÉ PASA SI EL PCP ACTUAL DE MI HIJO NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? Si su hijo es un miembro nuevo de Keystone Health Plan Central y está siendo tratado actualmente por un PCP que no participa con Keystone Health Plan Central, deberá notificarlo inmediatamente a Keystone Health Plan Central. A fin de promover la continuidad de la atención, Keystone Health Plan Central permitirá que su hijo continúe viendo a ese proveedor hasta por 60 días si el proveedor está dispuesto a trabajar con Keystone Health Plan Central como no participante. Durante este tiempo, Keystone Health Plan Central trabajará con usted para ayudarle a encontrar un PCP que sea proveedor participante para que asuma la atención de su hijo. En ciertas circunstancias, es posible que Keystone Health Plan Central no pueda concederle su petición de un proveedor particular. Si un proveedor ha sido retirado de la red de Keystone Health Plan Central por cuestiones de calidad, o si la agencia del gobierno federal o estatal decide que un proveedor no puede participar en un programa del gobierno, los servicios de ese proveedor no podrán ser cubiertos por Keystone Health Plan Central. ¿CÓMO SELECCIONO EL PCP DE MI HIJO? Todos los niños inscritos deberán tener un PCP. Usted tiene diez días a partir del recibo del aviso de la carta de inscripción para seleccionar un PCP. Si no selecciona el PCP, Keystone Health Plan Central asignará un PCP para su hijo. ABC-77sp (02/16/17) 19 Médico de Atención Primaria Podrá ir a capbluecross.com y seleccionar “Buscar un doctor u hospital” para ayudarle a encontrar un PCP que participe con Keystone Health Plan Central o podrá llamar a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Keystone Health Plan Central provee cobertura para beneficios a través de los proveedores afiliados de Blue Cross y/o Blue Shield cuando los miembros están viajando fuera de su área de servicio inmediata. Si elige un PCP que no trate ya a su hijo, deberá ponerse en contacto con el PCP que haya seleccionado, y asegurarse que acepta nuevos pacientes. Podrá localizar al PCP en el número de teléfono señalado en línea. Si el PCP consiente en aceptar a su hijo como paciente, notifíquelo a Keystone Health Plan Central llamando a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Si tiene dificultades para localizar un PCP que acepte nuevos pacientes, podrá ponerse en contacto con Servicios a Miembros al 800.543.7101 para solicitar ayuda. ¿CÓMO CAMBIO AL PCP DE MI HIJO? Podrá elegir un nuevo PCP para su hijo en cualquier momento mientras siga el procedimiento establecido para solicitar un cambio de PCP. Seleccione su nuevo PCP de la lista de proveedores participantes yendo a capbluecross.com y seleccionando “Buscar un doctor u hospital.” Asegúrese de que el PCP que seleccione acepte nuevos pacientes. Llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 y dígale al representante que desea cambiar el PCP de su hijo. En la mayoría de los casos, el cambio entrará en vigor el primer día del siguiente mes. El representante le dirá la fecha en que su hijo podrá comenzar a ver a su nuevo PCP. Es posible que su hijo no reciba los servicios de su nuevo PCP hasta la fecha en que el cambio entra oficialmente en vigor. Si su hijo recibe servicios del nuevo PCP antes de que sea reconocido por Keystone Health Plan Central como su PCP oficial, es posible que usted sea el responsable de pagar las cuentas de esos servicios. Su hijo recibirá por correo una nueva tarjeta de identificación donde se señala el nuevo PCP. ABC-77sp (02/16/17) 20 PROVEEDORES ESPECIALISTAS Los especialistas tienen la capacitación, la educación, y un certificado o licencia en un área especializada de la medicina. Por lo general, un especialista no es su PCP a menos que su hijo tenga necesidades especiales o ciertos diagnósticos. Si su PCP cree que su hijo tiene una enfermedad u otro tipo de padecimiento que requiere los servicios de un especialista, lo remitirá a un proveedor especialista. Usted deberá estar seguro de que el especialista al cual su PCP lo remite participa con Keystone Health Plan Central. Podrá averiguarlo preguntando a su PCP o llamando a la oficina del especialista y preguntar si él participa con su plan. ¿QUÉ HAGO SI CREO QUE MI HIJO NECESITA VER A UN ESPECIALISTA? Si piensa que su hijo tiene una enfermedad u otro tipo de padecimiento que tiene que ser tratado por un especialista, deberá hablar de esto con su PCP. Su PCP le ayudará a decidir sobre qué tipo de especialista puede ayudar mejor a su hijo y, si es necesario, darle la remisión correspondiente. En muchos casos, una remisión deberá ser hecha por su PCP para poder recibir los servicios que proporciona un especialista. ¿QUÉ ESPECIALISTAS NO REQUIEREN UNA REMISIÓN? No todos los especialistas requieren una remisión si participan con Keystone Health Plan Central. No obstante, usted podrá concertar una cita para que su hijo vea a los siguientes especialistas sin una remisión de su PCP, siempre y cuando sean proveedores participantes: Dentistas Oftalmólogos Optometristas Proveedores sobre trastornos del comportamiento Obstetras-ginecólogos ¿QUÉ ES UNA REMISIÓN? Una remisión es la autorización por escrito de su PCP que da permiso a su hijo para que vea a un especialista o reciba otros servicios fuera de la práctica médica del PCP. Dependiendo de la práctica clínica de su PCP, la remisión puede ser enviada por fax directamente al especialista, o pueden darle un formulario especial o prescripción para llevar a su hijo a la cita. Una remisión sirve para 90 días o tres visitas (cualquiera que se cumpla primero). ABC-77sp (02/16/17) 21 Proveedores Especialistas A menos que se especifique otra cosa en este manual, es posible que su hijo necesite tener una remisión para los servicios que proporciona el especialista. Llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 si no está seguro de si su hijo necesita una remisión para ver al especialista. ¿QUÉ ES UNA REMISIÓN PERMANENTE? Si su hijo tiene una enfermedad que pone en peligro su vida, padecimiento degenerativo, o discapacitante, Keystone Health Plan Central puede permitir que su hijo tenga una remisión permanente para ver a un especialista. Una remisión permanente permite que su hijo vea al especialista sin conseguir remisiones adicionales por el resto del año calendario. Su hijo necesitará una nueva remisión permanente cada año calendario. ¿PUEDE UN ESPECIALISTA SERVIR COMO PCP DE MI HIJO? Los miembros con necesidades especiales o ciertos diagnósticos podrán solicitar que un especialista dentro de la red los atienda como su PCP. Esto es posible únicamente si el especialista consiente en actuar como PCP de su hijo y si Keystone Health Plan Central aprueba el arreglo. Un ejemplo de tal caso sería una miembro embarazada que seleccione un obstetraginecólogo (OB-GIN) como su PCP. Llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 para determinar si su hijo es elegible para hacer que un especialista lo atienda como su PCP. ¿QUÉ PASA SI MI HIJO ES REMITIDO A UN ESPECIALISTA NO PARTICIPANTE? Si a su hijo recibe una remisión de su PCP para ir a un proveedor especialista no participante, usted deberá conseguir el permiso especial de Keystone Health Plan Central para ver al especialista. Si el servicio solicitado puede ser proporcionado por un especialista que sea proveedor participante, entonces usted deberá ir al especialista participante a fin de que los servicios sean cubiertos. ¿QUÉ PASA SI EL ESPECIALISTA ACTUAL DE MI HIJO NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? Si su hijo es un miembro nuevo de Keystone Health Plan Central y está siendo tratado actualmente por un especialista que no participa con Keystone Health Plan Central, deberá notificarlo inmediatamente a Keystone Health Plan Central. Bajo ciertas circunstancias, y con el fin de promover la continuidad de la atención, Keystone Health Plan Central permitirá que su hijo continúe viendo a ese proveedor hasta por 60 días si actualmente están en el transcurso de un tratamiento y si el especialista está dispuesto a trabajar con Keystone Health Plan Central como no participante. Durante este tiempo, Keystone Health Plan Central trabajará con usted para ayudarle a encontrar un especialista que sea proveedor participante para que asuma la atención de su hijo. ABC-77sp (02/16/17) 22 Proveedores Especialistas ¿QUÉ PASA SI MI HIJA ESTÁ EMBARAZADA Y SU OBSTETRA-GINECÓLOGO ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? Si su hija es una nueva miembro de Keystone Health Plan Central, está en el segundo o tercer trimestre de su embarazo, y ya está bajo el cuidado de un OB-GIN fuera de la red de Keystone Health Plan Central, en la mayoría de las circunstancias podrá continuar recibiendo los servicios de ese especialista a lo largo de todo su embarazo, durante el parto de su bebé, y durante su atención posparto. Se requerirá que una miembro en su primer trimestre seleccione a un nuevo proveedor OB-GIN que participe con Keystone Health Plan Central. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor OB-GIN participante que acepte a nuevos pacientes, usted podrá ponerse en contacto con Servicios a Miembros al 800.543.7101. ¿CÓMO PUEDE MI HIJO CONSEGUIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? Su hijo tiene derecho a una segunda opinión referente a una cirugía necesaria según el criterio del médico o a cualquier otro tratamiento médico recomendado. Es posible que tenga que ponerse en contacto con su PCP y solicitar una remisión para la segunda opinión de un proveedor especialista. Si hay menos de dos especialistas en la red de Keystone Health Plan Central capacitados para prestar un servicio en particular, su PCP tendrá que remitir a su hijo a un proveedor especialista fuera de la red para obtener una segunda opinión. Su PCP tendrá que ponerse en contacto con Keystone Health Plan Central para recibir aprobación especial para que su hijo reciba los servicios de un proveedor fuera de la red. ABC-77sp (02/16/17) 23 CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN ¿QUÉ ES CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? La continuidad de la atención se refiere al compromiso de una relación continua entre un miembro y su proveedor. La promoción de la continuidad de la atención médica permite que los proveedores actúen como consejeros y abogados del paciente a medida que el miembro pasa a través de diversas etapas del sistema de atención de la salud. ¿CÓMO PROMUEVE KEYSTONE HEALTH PLAN CENTRAL LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO? Si su proveedor deja la red de Keystone Health Plan Central, o si usted está siendo tratado por un proveedor no participante cuando se afilia a Keystone Health Plan Central, éste es responsable de trabajar con usted para asegurarse de que su hijo pueda seguir teniendo la asistencia médica que necesita. En la mayoría de las circunstancias, si el proveedor que está usted viendo deja de participar con Keystone Health Plan Central, el miembro podrá continuar el curso del tratamiento con ese proveedor durante el periodo de transición. Esto incluye a las miembros embarazadas en su segundo o tercer trimestre que, salvo en ciertas circunstancias, podrán continuar con el tratamiento de su OB-GIN tanto para su embarazo actual como para la atención posparto. En la mayoría de los casos, un nuevo miembro también podrá seguir su curso de tratamiento con un proveedor no participante durante el periodo de transición. Esto incluye tanto al PCP del miembro como a los especialistas que están tratando al miembro en el momento en que comienza la cobertura de CHIP con Keystone Health Plan Central. Si tiene alguna pregunta sobre la continuidad de la atención, puede ponerse en contacto con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. ABC-77sp (02/16/17) 24 Continuidad de la Atención ¿BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS NO SE LE PERMITIRÍA A UN PROVEEDOR PROPORCIONAR ATENCIÓN MÉDICA A MI HIJO CONFORME A LA POLÍTICA DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA? En ciertas circunstancias, es posible que Keystone Health Plan Central no pueda cubrir los servicios prestados por algún proveedor. Algunos ejemplos de estas situaciones incluyen, entre otros: Su proveedor actual se rehúsa aceptar el pago de Keystone Health Plan Central Su proveedor actual ha sido excluido de la red de Keystone Health Plan Central por alguna causa justificada Su proveedor actual tiene prohibido recibir sumas de dinero de un programa financiado por el gobierno ABC-77sp (02/16/17) 25 ATENCIÓN DE EMERGENCIA La atención de emergencia consiste en los servicios que se proporcionan a un miembro después del inicio repentino de un padecimiento médico acompañado por síntomas rápidamente progresivos de suficiente severidad o dolor severo que una persona promedio podría pensar razonablemente que la falta de asistencia médica inmediata causaría una o varias de las siguientes situaciones: La salud del miembro estaría en peligro Si la miembro está embarazada, la salud de su futuro hijo estaría en peligro El miembro sufriría un daño serio en las funciones corporales El miembro sufriría una disfunción seria en cualquier órgano o parte del cuerpo La atención de emergencia también incluye servicios de transporte y urgencia por la misma causa proporcionados por un servicio de ambulancia autorizado si el padecimiento cumple con los criterios antes mencionados. ¿DÓNDE DEBO IR PARA RECIBIR EL SERVICIO DE EMERGENCIA? En una emergencia, deberá buscar la asistencia médica del hospital o proveedor de asistencia médica más cercanos. Esto a veces significa que su hijo puede necesitar ser tratado por un hospital no participante o fuera del plan (sobre todo si la emergencia ocurre fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central). Si sucede esto, su hijo podría tener que trasladarse a un hospital o proveedor participante. Esta transferencia no podrá ocurrir hasta que el padecimiento de su hijo haya sido estabilizado. Keystone Health Plan Central hablará sobre la condición de su hijo con el proveedor que lo está tratando, y el doctor avisará a Keystone Health Plan Central cuándo podrá ser transferido su hijo. ¿QUÉ DEBO HACER SI PIENSO QUE MI HIJO NECESITA ATENCIÓN DE EMERGENCIA? En una emergencia, consiga en seguida la atención médica que su hijo necesita. Si está fuera del área de servicio, vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. No se le cobrará ninguna cantidad adicional por usar a un proveedor o instalación no participantes. Si no está seguro de que la condición de su hijo califique como emergencia, llame al PCP de su hijo para pedirle consejo. Es importante recordar que un proveedor de urgencias no sustituye al PCP de su hijo. El PCP de su hijo lo conoce mejor, y si su hijo no requiere el servicio de urgencia, llevar a su hijo a una consulta médica con su PCP le dará la mejor continuidad de la atención. ABC-77sp (02/16/17) 26 Atención de Emergencia Si su hijo se halla en una situación que ponga en peligro su vida, llame inmediatamente al 911 para pedir ayuda. Algunos ejemplos de emergencias que ponen en peligro la vida son: Envenenamiento Sangrado profuso Dificultad para respirar Cortadas o quemaduras serias Desmayos Asfixia Dolor en el pecho Inhabilidad repentina de moverse o hablar Sobredosis de medicinas Huesos rotos Llame el siguiente día hábil a Servicios a Miembros al 800.543.7101 para notificar a Keystone Health Plan Central sobre el servicio de emergencia proporcionado a su hijo. Llame al PCP de su hijo al siguiente día hábil para notificarle sobre el servicio de emergencia proporcionado a su hijo. Cualquier atención de seguimiento médicamente necesaria que su hijo reciba no es considerada como servicio de emergencia. Si la atención de seguimiento es proporcionada por un doctor que no es el PCP de su hijo: Comuníquese con el PCP de su hijo para darle el nombre del proveedor que proporcionará la atención médica de seguimiento. En caso necesario, obtenga Autorización Previa antes de llevar a su hijo a ver al proveedor. Si su hijo recibiera servicio de emergencia de un proveedor especialista no participante, su PCP y Keystone Health Plan Central le ayudarán a establecer una relación con un proveedor especialista participante que pueda proporcionar a su hijo la atención médica de seguimiento. ABC-77sp (02/16/17) 27 ATENCIÓN MÉDICA URGENTE La atención de urgencia no está pensada para enfermedades o condiciones que requieran atención de emergencia. La atención de urgencia es cualquier servicio proporcionado a un miembro por una condición o lesión que tiene que ser tratada dentro de 24 horas. Por lo general, el PCP de su hijo puede proporcionarle servicios de atención médica de urgencia. Si no puede localizar al PCP de su hijo, o su PCP no puede ver a su hijo dentro de esas 24 horas, también podrá visitar un centro de atención urgente. Si no está seguro de que la condición de su hijo califique como una situación de atención de urgencia, llame al PCP de su hijo para pedirle consejo. Es importante recordar que un proveedor de servicios de un centro de atención de urgencias no sustituye al PCP de su hijo. El PCP de su hijo lo conoce mejor, y si su hijo no requiere un tratamiento urgente, llevarlo a consulta médica con su PCP le dará una mejor continuidad de atención médica. ¿QUÉ ES UN CENTRO DE ATENCIÓN DE URGENCIAS? Los centros de atención de urgencias son instalaciones que proporcionan una asistencia médica básica para pacientes de paso con enfermedades o lesiones que no requieren una atención de emergencia, como esguinces o cortadas que requieren puntadas. Si necesita encontrar un centro de atención de urgencias participante en su área de servicio, podrá llamar a Servicios a Miembros al 800.543.7101. Si se encuentra fuera del área de servicio y su hijo necesita atención urgente, a fin de que ésta sea cubierta deberá ser en respuesta a una condición o lesión repentina e inesperada que necesite una atención que no pueda esperar hasta que usted regrese al área de servicio. ABC-77sp (02/16/17) 28 LÍNEA DE ENFERMEROS DE GUARDIA Las preguntas sobre la salud de su hijo pueden surgir en cualquier momento, de día o de noche. Por eso usted agradecerá tener un acceso fácil a la fuente de confianza de la Línea de Enfermeros de Guardia para obtener información sobre la salud 24 horas al día, siete días por semana. Con la Línea de Enfermeros de Guardia, simplemente levante el teléfono y podrá hablar con un enfermero titulado o tener acceso a la información de salud registrada en más de 1,100 temas de salud. Este servicio es gratuito para los miembros de CHIP. La Línea de Enfermeros de Guardia: Está disponible las 24 horas del día, todos los días del año. Está dotada de personal de enfermería titulado y autorizado para Pennsylvania. Pueden contestar sus preguntas sobre temas relacionados con la salud. Dispuestos para ayudarle a tener acceso a la audiobiblioteca Health Information Library. Sin importar su edad, la Línea de Enfermeros de Guardia podrá ayudarle a conocer más sobre: Enfermedades o lesiones menores. Situaciones de salud rutinaria o urgente. Comer bien y mantenerse en buenas condiciones físicas. Salud masculina, femenina, e infantil. Medicamentos. Para usar este servicio, simplemente tenga a la mano la tarjeta del seguro de Keystone Health Plan Central de su hijo y llame, gratuitamente, al 800.452.BLUE. ABC-77sp (02/16/17) 29 SERVICIOS FUERA DE LA RED ¿QUÉ ES UN PROVEEDOR FUERA DE LA RED? Un proveedor fuera de la red es un proveedor no participante. Éstos no tienen un acuerdo con Keystone Health Plan Central o con nuestras otras organizaciones administradoras de beneficios para proporcionar servicios a los miembros de CHIP. ¿QUÉ ES UNA INSTITUCIÓN FUERA DE LA RED? Una institución fuera de la red es un plantel (como un hospital o un centro de pruebas para diagnósticos) no participante. Ellos no tienen un acuerdo con Keystone Health Plan Central o con nuestras otras organizaciones administradoras de beneficios para proporcionar servicios a los miembros de CHIP. ¿CÓMO PUEDE MI HIJO TENER ACCESO A LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED? Si es necesario por razones médicas, el PCP de su hijo puede solicitar que éste reciba servicios de un proveedor o institución que no forme parte de la red de Keystone Health Plan Central. Si estos servicios están disponibles de parte de los proveedores de la red, su hijo tendrá que recibir los servicios de un proveedor o institución participantes. A menos que reciba una Autorización Previa, usted será responsable del pago de cualquier servicio fuera de la red que reciba su hijo. ¿CÓMO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES POR LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED? Si su hijo recibe un servicio de una institución o proveedor no participante que haya sido autorizado por Keystone Health Plan Central o fue un servicio de atención de emergencia o urgente, deberá presentar la cuenta del proveedor a Keystone Health Plan Central. Para presentar una reclamación, llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 y solicite que le envíen un formulario de reclamación. Llene el formulario de reclamación y preséntelo junto con la cuenta del proveedor que indique los servicios recibidos, a la siguiente dirección: Keystone Health Plan Central PO Box 779519 Harrisburg, PA 17177-9519 Tendrá un año a partir de la fecha del servicio para enviar la cuenta a Keystone Health Plan Central. Si Keystone Health Plan Central le envía un cheque para liquidar una reclamación que ha presentado para que se pague, usted será responsable de asegurar que la reclamación del proveedor sea pagada en su totalidad. ABC-77sp (02/16/17) 30 SERVICIOS FUERA DEL ÁREA ¿QUÉ SE SUPONE QUE ES SERVICIOS FUERA DEL ÁREA? Keystone Health Plan Central opera dentro de un área de servicio de 21 condados, y cuando su hijo esté viajando fuera de esa área de servicio y necesite servicios de asistencia médica, se aplican varias normativas. Esto puede requerir que accese al programa BlueCard. Para ver el área de servicio de 21 condados, consulte capbluecross.com/CHIP. Haga clic en “Alcance del apoyo,” luego en “Apoyo domiciliario.” ¿QUÉ ES EL PROGRAMA BLUECARD? El Programa BlueCard es un programa que comprende los Planes de BlueCross y/o Blue Shield, que permiten que un miembro tenga acceso a servicios de atención médica cubiertos para servicios de urgencia, atención médica urgente, y servicios de seguimiento de parte de los proveedores que tienen un Contrato con otro Plan de Blue Cross o Blue Shield ubicados fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central. Al Plan Blue Cross y/o Blue Shield local, que presta servicios en el área geográfica donde se proporcionan los servicios de atención médica con cobertura, se le denomina Concesionario Anfitrión. A través de la afiliación a Keystone Health Plan Central con el Programa BlueCard de la Asociación de BlueShield® y BlueCross®, los miembros tienen acceso a los proveedores participantes de Concesionarios Anfitriones en 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes estadounidenses, y Jamaica. El símbolo de la “maleta” que aparece en la tarjeta de identificación de su hijo muestra a los proveedores que esta cobertura incluye BlueCard. Los proveedores participantes de Concesionarios Anfitriones han consentido en aceptar el pago de servicios de atención médica cubiertos—junto con cualquier cantidad de copagos aplicable que los miembros estén obligados a pagar conforme a los términos de esta cobertura—como pago completo. Los servicios de atención médica cubiertos se pagan como si un proveedor participante proporcionara los servicios. Cuando los miembros obtienen servicios de atención médica a través del programa BlueCard fuera del área geográfica atendida por Keystone Health Plan Central, la cantidad que pagan por los servicios de atención médica cubiertos se calcula conforme al más bajo de cualquiera de: Los cargos facturados del proveedor participante de Concesionarios Anfitriones por sus servicios de atención médica cubiertos El precio negociado que el Concesionario Anfitrión pasa a Keystone Health Plan Central ABC-77sp (02/16/17) 31 Servicos Fuera de la Área A menudo, este “precio negociado” será un simple descuento que refleja el precio actual pagado por el Concesionario Anfitrión al proveedor participante del Concesionario Anfitrión, pero a veces el precio negociado será un precio estimado que podrá incluir liquidaciones esperadas, cantidades retenidas de acuerdo con los Contratos del Concesionario Anfitrión con los proveedores participantes del Concesionario Anfitrión, cualquier otro trámite de pago por contingencia, y transacciones sin reclamos con el proveedor de atención médica del miembro o con un grupo especificado de proveedores. En caso distinto, los precios negociados podrán ser gastos facturados reducidos que reflejen un ahorro promedio esperado con el proveedor de atención médica del miembro o con un grupo específico de proveedores. El precio que refleje ahorros promedios podrá dar por resultado una mayor variación del precio real pagado que lo que será el precio estimado. El precio negociado también podrá ser ajustado en el futuro para corregir sobre o subestimaciones de precios anteriores. Sin embargo, a la cantidad que el miembro paga se le considera el precio final. Es posible que los estatutos de un pequeño número de estados requieran que el Concesionario Anfitrión use una base para calcular la responsabilidad del miembro por los servicios de atención médica cubiertos que no reflejen los ahorros completos reales o que se espere que sean reales sobre una reclamación particular o para agregar un sobreprecio. Si algún estatuto estatal exige métodos de cálculo de responsabilidad del miembro que difieran del método habitual del Programa BlueCard señalado en el párrafo inmediato anterior o requieran un sobreprecio, Keystone Health Plan Central calcularía entonces la responsabilidad del miembro por cualquier servicio de atención médica cubierto de acuerdo con el estatuto estatal vigente en el momento en que el miembro recibió la atención médica. Si los miembros necesitan atención médica urgente fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central, podrán llamar al teléfono 800.810.BLUE o visitar bcbs.com para buscar un proveedor participante de Concesionarios Anfitriones. En caso de una emergencia, los miembros deberán buscar la atención médica en la institución adecuada más cercana. ¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS QUE ESTÉN FUERA DEL ÁREA? Deberá utilizar el beneficio de atención médica urgente de BlueCard de su hijo, el cual se describe a continuación o comunicarse con el PCP de su hijo. Su hijo podrá recibir servicios de urgencia cuando viaje fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central, dondequiera que se encuentre. Vea la sección Atención médica de urgencia que aparece en la página 26. Keystone Health Plan Central no pagará por exámenes rutinarios (como exámenes físicos) u otra atención médica no urgente proporcionados fuera del área de servicio. Usted deberá programar esa atención médica para su hijo mientras se halle en el área de consultas regulares con el PCP de su hijo. Si su hijo sale del área durante las vacaciones, por ejemplo, póngase en contacto con su PCP y programe la atención médica rutinaria antes de que su hijo salga de viaje. ABC-77sp (02/16/17) 32 Servicos Fuera de la Área ¿CÓMO TENGO ACCESO A LOS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE PARA MI HIJO A TRAVÉS DEL PROGRAMA BLUECARD? Para situaciones médicas urgentes (servicios no críticos que necesiten atención médica dentro de veinticuatro [24] horas) cuando se viaja fuera del área de servicio, los miembros podrán recibir tratamiento usando el beneficio de atención médica urgente de Keystone Health Plan Central. Como participante de BlueCard, Keystone Health Plan Central, cuando los miembros llaman al teléfono 800.810.2583, un representante de BlueCard les dará una lista de tres (3) proveedores del área que podrán satisfacer sus necesidades médicas. Los miembros también podrán obtener una lista de proveedores participantes a través de Internet en el sitio web bcbs.com. Los miembros que experimenten una situación de emergencia (en su hogar o lejos del mismo) deberán ir a la institución médica más cercana para obtener la atención médica que necesiten. Los miembros deberán ponerse en contacto con su PCP para informarle de su visita. Si es necesario, el PCP del miembro coordinará los servicios conforme al Servicio de Seguimiento de BlueCard. Todos los servicios de seguimiento deberán ser coordinados por el PCP del miembro. Si los miembros no se ponen en contacto con su PCP antes de recibir los servicios de seguimiento, los servicios no serán cubiertos por Keystone Health Plan Central. ABC-77sp (02/16/17) 33 PROGRAMA DE MEMBRESÍA DE ATENCIÓN MÉDICA LEJOS DE CASA PARA INVITADO Si su hijo estará fuera del área durante un periodo prolongado de tiempo, es posible que desee inscribirse en el programa de Membresía de Atención Médica para Invitado Lejos de Casa de Keystone Health Plan Central. Este programa da cobertura a los miembros, similar a aquella proporcionada por Keystone Health Plan Central, en la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Blue Cross y/o Blue Shield en el área que su hijo visitará. Su hijo tendrá un PCP en la HMO invitada igual al que tiene con Keystone Health Plan Central. Esencialmente, su hijo está cubierto bajo dos (2) planes al mismo tiempo sin costo adicional. Si su hijo está lejos de casa en un viaje más extenso que las excursiones de un día o vacaciones de una semana, una membresía de invitado puede ser la respuesta. Deberá usarse una membresía de invitado de atención médica lejos de casa si su hijo estará lejos de viaje durante tres (3) a seis (6) meses. No todas las áreas dentro de los Estados Unidos participan en el programa de Membresía de Invitado. Usted deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros al 800.543.7101 para averiguar si el Programa de Membresía de Invitado está disponible en el área que su hijo visitará. Si su hijo estará fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central por más de seis (6) meses o cambia su residencia permanente a una dirección fuera del área de servicio, no será elegible para el programa de Membresía de Invitado y ya no será elegible para la cobertura CHIP presentada por Keystone Health Plan Central. Por favor llame inmediatamente a Servicios a Miembros al 800.543.7101 para hablar de alternativas. ABC-77sp (02/16/17) 34 SUS COSTOS POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS El tamaño y los ingresos de su familia determinan qué opción de cobertura CHIP está disponible para su hijo, y usted podrá optar por la cobertura CHIP gratuita, la cobertura económica, o la cobertura de costo completo. Según el tipo de cobertura de su hijo, es posible que se requiera que pague usted ciertos costos para que su hijo reciba los servicios. ¿QUÉ SON LAS PRIMAS Y CUÁNDO LAS PAGO? Las primas son los pagos mensuales programados regularmente que usted paga a Capital BlueCross por la cobertura de CHIP. No hay primas para los miembros con cobertura CHIP gratuita. Si su hijo está inscrito en el CHIP de bajo costo o de costo completo, cada mes recibirá una factura que cubre el siguiente mes. Si la prima no es pagada en o antes de la fecha de vencimiento que aparece en la cuenta o es pagada después de la fecha de vencimiento, su hijo perderá la cobertura de CHIP y no podrá ser elegible otra vez para la cobertura de CHIP hasta 90 días después de la fecha en que termina la cobertura. Si la cantidad de la prima cambia durante el periodo de beneficio, usted recibirá aviso del cambio de parte de Capital BlueCross 30 días antes de que ocurra el cambio. ¿QUÉ SON LOS COPAGOS Y CUÁNDO LOS PAGO? Los copagos son los desembolsos que se requiere que usted pague en el momento del servicio si su hijo está inscrito en el CHIP de bajo costo o de costo completo. No hay copagos para los miembros con cobertura CHIP gratuita. Los copagos se le pagan al proveedor en el momento de la cita o cuando se presta el servicio. Usted deberá pagar el copago cada vez que un proveedor preste un servicio a su hijo si el servicio es de los que requieren un copago. No hay copagos por consultas de atención médica preventiva o consultas para niños sanos. Una visita de atención médica preventiva es cuando su hijo recibe un servicio para prevenir una futura enfermedad o padecimiento. No se requieren copagos por servicios preventivos de rutina o diagnóstico dental o de la vista. ¿CUÁNDO PUEDO SER FACTURADO POR UN PROVEEDOR? A los proveedores participantes no se les permite facturar a los miembros excepto en ciertas circunstancias. Hay ciertas situaciones en que usted puede recibir una cuenta de un proveedor por la cual será responsable de pagar. Estas situaciones son: Si su hijo excede el límite del beneficio en un servicio Si su hijo recibe un servicio médico que no es un beneficio cubierto ABC-77sp (02/16/17) 35 Sus Costos por los Servicios Cubiertos Si su hijo recibe un servicio cubierto de parte de un proveedor de atención médica que no es proveedor participante sin antes recibir Previa Autorización Cantidades sin pagar de los copagos. A los proveedores participantes no se les permite facturar a los miembros por los servicios antes mencionados y más allá de la tarifa de reembolso convenida. Esto significa que fuera de las circunstancias antes mencionadas usted no deberá recibir la cuenta de un proveedor participante. Si recibe una cuenta de un proveedor participante que no reúna ninguna de las susodichas circunstancias, llame inmediatamente a Servicios a Miembros al 800.543.7101 a fin de que la situación pueda ser resuelta cuanto antes. ABC-77sp (02/16/17) 36 REEMBOLSO DE RECLAMOS ¿CÓMO SE PRESENTAN LOS RECLAMOS PARA LOS SERVICIOS DE MI HIJO? A fin de recibir el pago por beneficios conforme a esta cobertura, deberá presentar un reclamo de beneficios a Keystone Health Plan Central. El reclamo se basa en la declaración detallada de los cargos por los servicios de atención médica y/o suministros proporcionados por un proveedor. Después de recibir el reclamo, Keystone Health Plan Central tramitará la petición y determinará si los servicios y/o suministros proporcionados bajo esta cobertura con Keystone Health Plan Central son beneficios proporcionados por la cobertura de su hijo, y si procede, hará el pago del reclamo. El método por el cual Keystone Health Plan Central recibe el reclamado de beneficios depende del tipo de proveedor del cual su niño recibe los servicios. Cuando su hijo recibe los servicios de un proveedor participante, deberá mostrar su tarjeta de identificación de Keystone Health Plan Central al proveedor. El proveedor participante presentará el reclamo de los beneficios directamente a Keystone Health Plan Central. Usted no tendrá que presentarlo. El pago por los beneficios—después de los copagos aplicables, si hubiese alguno—se hace directamente a ese proveedor participante. Si es necesario que presente usted un reclamo a Keystone Health Plan Central, deberá asegurarse de solicitar una cuenta detallada al proveedor de atención médica de su hijo. La cuenta detallada deberá ser presentada a Keystone Health Plan Central junto con un formulario de reclamos de Keystone Health Plan Central. ¿CÓMO SE PAGAN LOS RECLAMOS POR LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA DE LOS PROVEEDORES FUERA DEL ÁREA? Si su hijo recibe servicios de urgencia o atención médica urgente de un proveedor que se halle fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central, y el proveedor es miembro del Blue Plan local, usted deberá mostrar al proveedor la tarjeta de identificación de su hijo. El proveedor presentará un reclamo al Blue Plan local quien, a su vez, lo turnará electrónicamente a Keystone Health Plan Central para su tramitación. Keystone Health Plan Central aplicará al reclamo los beneficios correspondientes y los copagos. Esta información será devuelta entonces al Blue Plan local quien, a su vez, hará el pago directamente al proveedor participante—después de que los copagos correspondientes, si hubiese alguno, hayan sido aplicados. ABC-77sp (02/16/17) 37 Reembolso de Reclamos ¿CUÁL ES LA “CANTIDAD ADMISIBLE”? Todos los pagos hechos por Keystone Health Plan Central por beneficios están basados en la cantidad admisible. La cantidad admisible es la cantidad máxima que Keystone Health Plan Central pagará por los beneficios de esta cobertura. Antes de que Keystone Health Plan Central haga el pago, cualquier copago aplicable se resta de la cantidad admisible. Para los proveedores profesionales y proveedores de instituciones, la cantidad del pago por beneficio se basa en la Cantidad admisible en la fecha en que se prestó el servicio. Los pagos de beneficios a hospitales u otros proveedores de instituciones médicas pueden ser ajustados de vez en cuando con base en acuerdos con tales proveedores. Tales ajustes no afectarán sus obligaciones de copagos. ¿DÓNDE CONSIGO UN FORMULARIO DE RECLAMO Y CÓMO HAGO PARA PRESENTAR UNO? Usted puede obtener una copia del Formulario de Reclamos de Keystone Health Plan Central comunicándose con Servicio a Miembros al teléfono 800.543.7101. El reclamo de su hijo se tramita con mayor celeridad cuando se utiliza el formulario de reclamos de Keystone Health Plan Central. Deberá llenar un formulario de reclamo por separado por cada uno de sus hijos que que hayan recibido servicios médicos. Con su reclamo, deberá incluir toda la siguiente información: 1. Número de identificación—El número de identificación de nueve- (9) dígitos, precedido por tres- (3) prefijos alfabéticos que se encuentran en la tarjeta de identificación de su hijo. 2. Número de grupo—El número de doce- (12) dígitos que se encuentra en la tarjeta de identificación. 3. El nombre del niño—El nombre completo del niño inscrito para la cobertura a través de CHIP. 4. Dirección—La dirección completa del niño, que incluye: calle y número, ciudad, estado, país, y código postal. 5. Sexo del niño—Indique si es hombre o mujer. 6. Fecha de nacimiento del niño. 7. Nombre del proveedor—Nombre completo, dirección, ciudad, estado, país, y código postal de la institución, médico, o servicios prestados por el proveedor. 8. Código de procedimiento—Código de procedimiento o descripción de cada servicio prestado. 9. Tipo de admisión/cirugía—Tipo de servicio, como hospitalización o paciente externo, y lo que se hizo, si corresponde. ABC-77sp (02/16/17) 38 Reembolso de Reclamos 10. Fecha(s) del servicio—Fecha en la cual el paciente recibió los servicios, incluyendo la fecha de admisión inicial y la fecha de alta final, si corresponde. 11. Diagnóstico, enfermedad, o lesión—Diagnóstico completo o lesión de admisión particular. 12. Recibos del proveedor—Recibos del proveedor que muestren el nombre del niño, tipo de servicio, fecha de cada servicio, y cantidad cobrada por cada servicio. También deberá proporcionar la siguiente información, de ser necesario: 1. Otro pago de seguros y/o avisos de rechazo, incluyendo un Aviso de Resumen de Medicare. 2. Información sobre accidentes (es decir, la fecha del accidente, el tipo de accidente, aviso de pago o de rechazo, carta de extinción de beneficios, declaración detallada). 3. Pago de compensación a trabajadores y/o aviso de rechazo. 4. Expedientes médicos que pueden incluir notas del médico y/o planes de tratamiento (consulte “Nota Especial Respecto a Expedientes Médicos”). 5. Información de ambulancia—Punto de origen y destino (eg., de la casa al hospital). 6. Anestesia—El tiempo que el paciente estuvo anestesiado y la cirugía específica para la cual se le dio la anestesia. 7. Sangre—El número de unidades recibidas, cargo por cada unidad, y número de unidades sustituidas por el donante(s). 8. Quimioterapia—El nombre del medicamento, la dosis del medicamento, cargo por cada medicamento, y el método de administración (oral, inyecciones intramusculares, intravenosas, etc.) 9. La certificación del Equipo Médico Duradero (DME) del doctor relativo a la necesidad médica y tiempo que se espera que el equipo será necesario. Si se renta el equipo, deberá hacer que el proveedor del equipo médico duradero provea el precio de compra del equipo. NOTA ESPECIAL RESPECTO A EXPEDIENTES MÉDICOS Con el fin de determinar si los servicios son beneficios cubiertos bajo esta cobertura, posiblemente usted (o el proveedor en nombre de su hijo) necesitará presentar los expedientes médicos, notas del médico, o planes de tratamientos. Keystone Health Plan Central se pondrá en contacto con usted y/o con el proveedor si se necesita información adicional para determinar si los servicios y/o los suministros recibidos son necesarios por razones médicas. ABC-77sp (02/16/17) 39 Reembolso de Reclamos ¿DÓNDE PRESENTO LOS RECLAMOS MÉDICOS? Usted podrá presentar los reclamos de su hijo, que incluirán un Formulario de Reclamos de Keystone Health Plan Central lleno, una factura detallada, y toda la información requerida antes señalada, a la siguiente dirección: Keystone Health Plan Central PO Box 779519 Harrisburg, PA 17177-9519 Si necesita ayuda para presentar un reclamo médico, podrá ponerse en contacto con Servicio a Miembros al teléfono 800.543.7101 (TTY: 711). ¿CÓMO PRESENTO UN RECLAMO POR LOS SERVICIOS QUE MI HIJO RECIBIÓ FUERA DEL PAÍS? Existen requisitos especiales para presentar reclamos por servicios de urgencia y atención médica urgente recibidos fuera de los Estados Unidos. RECLAMOS POR PACIENTE HOSPITALIZADO FUERA DEL PAÍS Los reclamos por servicios para pacientes hospitalizados arreglados a través del Centro de Servicio Mundial de BlueCard (BlueCard Worldwide® Service Center) requieren que pague únicamente los copagos habituales de su hijo. El hospital presentará el reclamo en representación de su hijo. Si su hijo recibe atención médica para pacientes internados en un hospital no participante o servicios que no hayan sido coordinados a través del Centro de Servicio Mundial de BlueCard, usted deberá pagar al hospital y enviar el reclamo a BlueCard Worldwide Service Center, PO Box 26163, Miami, FL 33126. RECLAMOS POR PROVEEDOR PROFESIONAL FUERA DEL PAÍS Por toda la atención médica de consulta externa y profesional, usted deberá pagar al proveedor y luego enviar el reclamo a BlueCard Worldwide Service Center, PO Box 26163, Miami, FL 33126. Los reclamos deberán ser enviados mostrando la moneda corriente que se utilizó para pagar los servicios. FORMULARIO DE RECLAMOS INTERNACIONALES Hay un formulario de reclamo específico que deberá ser usado para presentar reclamos internacionales. Con el formulario de reclamo deberán presentarse las facturas detalladas. Se puede tener acceso al formulario de reclamo internacional en capbluecross.com. ABC-77sp (02/16/17) 40 Reembolso de Reclamos ¿HAY PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR Y TRAMITAR LOS RECLAMOS? PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR RECLAMOS Todos los reclamos deberán ser presentados dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha del servicio. PLAZOS CORRESPONDIENTES A LOS RECLAMOS MÉDICOS Si el reclamo de su hijo implica un servicio o suministro médico que ya fue recibido, Keystone Health Plan Central tratará el reclamo dentro de los treinta (30) días siguientes al recibo del mismo. Keystone Health Plan Central podrá extender el periodo de treinta- (30) días una (1) vez hasta por quince (15) días por circunstancias fuera del control de Keystone Health Plan Central. Si fuera necesaria una extensión, Keystone Health Plan Central le notificará antes de la expiración del periodo de tiempo original. Usted y Keystone Health Plan Central también podrán convenir una extensión si usted o Keystone Health Plan Central requieren tiempo adicional para obtener la información necesaria para tramitar la reclamación. PLAZOS DE TIEMPO ESPECIAL CORRESPONDIENTES A LOS RECLAMOS DE “ATENCIÓN MÉDICA CONCURRENTE” Pueden surgir circunstancias médicas bajo las cuales Keystone Health Plan Central autorizará un curso de tratamiento continuo para su hijo durante un periodo de tiempo o número de tratamientos. Si usted o el proveedor de su hijo creen que el periodo de tiempo o el número de tratamientos debe ser ampliado, deberá seguir los pasos que se describen a continuación. Si se cree que cualquier demora en la extensión del tiempo o el número de tratamientos pudiera poner en peligro la vida, salud, o capacidad de su hijo de recobrar las funciones máximas, deberá solicitar una extensión de al menos veinticuatro (24) horas antes de la expiración del periodo de tiempo o número de tratamientos prescritos. Deberá hacer una petición de extensión llamando al teléfono gratuito del departamento de Servicio a Miembros, 800.543.7101. Keystone Health Plan Central examinará su petición y le notificará su decisión en un plazo de veinticuatro (24) horas a partir del recibo de la petición. Si no queda satisfecho con el resultado de su petición, podrá presentar una apelación. Consulte la sección Trámites de Quejas y Agravios de este manual a fin de ver las instrucciones para presentar una apelación. Con respecto a todas las peticiones para extender el periodo de tiempo o el número de tratamientos de un curso de tratamiento prescrito, deberá ponerse en contacto con el departamento de Servicio a Miembros. ABC-77sp (02/16/17) 41 COORDINACIÓN DE BENEFICIOS La coordinación de beneficios es una disposición pensada para ayudar a las compañías de seguros a evitar la duplicación de reclamos y atrasos en los pagos. A menudo se usa en casos donde dos o más compañías de seguros separadas están implicadas en el pago de servicios. Esto evita los problemas de pagos de reclamaciones mediante el establecimiento de una orden en la cual las compañías de seguros pagan sus reclamaciones y mediante el otorgamiento de la autoridad para la transferencia ordenada de la información que se necesita para pagar las reclamaciones como es debido. A los miembros de CHIP no se les permite tener ninguna otra cobertura de seguro médico además de CHIP, pero ocasionalmente hay veces en que algunas cuentas de la atención médica de su hijo pueden ser cubiertas por una póliza diferente además de la de CHIP. Un ejemplo de cuando esto podría pasar es cuando un miembro está implicado en un accidente automovilístico y parte del costo de su asistencia médica es cubierta por la póliza del seguro del automóvil. Si cualquiera de los beneficios a los cuales su hijo tiene derecho también son proporcionados en su totalidad o en parte por otro convenio emitido por otro programa o plan de seguros, el seguro de CHIP de su hijo deberá ser facturado en segunda importancia en relación con cualquier tal cobertura(s) adicional. Si se detecta que su hijo tiene otra cobertura de seguro médico válida que lo haría inelegible para el programa CHIP, la cobertura de CHIP de su hijo será cancelada en la fecha efectiva en que el otro seguro entró en vigor o en la fecha de vigencia de CHIP de su hijo, cualquiera de las fechas que sea más apropiada. Si tiene alguna pregunta sobre la coordinación de los beneficios, puede comunicarse con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. ABC-77sp (02/16/17) 42 SUBROGACIÓN La subrogación es el proceso que se lleva a cabo para recuperar los gastos de atención médica de otras partes que puedan ser responsables de una lesión. El proceso ahorra el dinero de la atención médica al garantizar que la parte responsable o su aseguradora paguen los gastos. Por ejemplo, cuando ocurre una lesión debido a un accidente en el cual alguien que no sea su hijo tiene la culpa, la compañía aseguradora del otro individuo será responsable del pago del tratamiento médico de su hijo. En esos casos, Keystone Health Plan Central puede tener derecho a reponerse de los otros pagos de la aseguradora por los servicios que prestó para su hijo. Si recibe dinero de un pleito jurídico, liquidación, o de otro tercero o su aseguradora, usted puede ser responsable, hasta donde las leyes lo permiten, de rembolsar a Keystone Health Plan Central por los gastos hechos relativos a la lesión. Si tiene alguna pregunta acerca de la subrogación, puede comunicarse con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. CESIÓN DE BENEFICIOS Salvo que la legislación vigente exija otra cosa, los miembros no podrán ceder ningún derecho, beneficios ni pagos por beneficios conforme a este contrato a otros miembros o proveedores ni a ninguna otra persona o entidad. Además, con excepción de lo exigido por la legislación vigente, los miembros no podrán ceder sus derechos a recibir pago o entablar juicio para hacer valer este contrato, incluyendo, entre otros, una acción legal con base en una negativa de beneficios. PAGOS HECHOS POR ERROR Keystone Health Plan Central se reserva el derecho a recuperar del miembro o proveedor, cualquier pago efectuado por error, sea por beneficios u otros conceptos. ABC-77sp (02/16/17) 43 TABLA RESUMIDA DE BENEFICIOS CHIP Esta tabla es únicamente un resumen de los beneficios de CHIP para su hijo. Para conocer más detalles, consulte las explicaciones de los beneficios que comienzan en la página 48. Beneficios Médicos Cantidades de copago gratuitas Límites Cantidades de copagos de bajo costo Servicios Relacionados con el Autismo Ninguno. Atención de quiropráctico 20 visitas por año calendario. Servicios de Diagnóstico Ninguno. $0 Equipo Médico Duradero (DME) Ninguno. $0 Cantidades de copagos de costo total Los copagos se basan en el tipo de servicio que recibe el miembro. $0 $0 Eliminado si es admitido. $10 $25 Eliminado si es admitido. $25 $50 Eliminado si es admitido. Servicios de Emergencia Ninguno. Transporte de Emergencia El transporte fuera del área de servicio será cubierto únicamente si es necesario por razones médicas. Servicios de Planificación Familiar—OB-GIN Ninguno. $0 $10 $25 Servicios de Planificación Familiar—PCP Ninguno. $0 $5 $15 Servicios de Atención a Problemas Auditivos Un examen de rutina del oído y audiométrico por año calendario. Una prótesis o dispositivo auditivo por oído cada dos años calendario. *Los copagos se aplican únicamente cuando los servicios son prestados por un proveedor especialista. $0 $10* $25* Servicios de Atención Médica Domiciliaria Ninguno. $0 Servicios de Residencia para Enfermos Terminales Ninguno. $0 ABC-77sp (02/16/17) 44 $0 Tabla Resumida de Beneficios CHIP Beneficios Médicos (continúa) Cantidades de copago gratuitas Límites Cantidades de copagos de bajo costo Cantidades de copagos de costo total Estadías en Hospital y Centro de Enfermería Especializada para Paciente Hospitalizado Ninguno. $0 Estadías para la Rehabilitación de Paciente Hospitalizado Ninguno. $0 Servicios de Atención de Maternidad Ninguno. $0 Alimentos Médicos Ninguno. $0 Cirugía Bucal Ninguno. Servicios de Terapia Médica de Consulta Externa (Quimioterapia, Diálisis, Tratamientos de Radiación, y Terapia Respiratoria) Ninguno. Servicios de Rehabilitación de Consulta Externa (Terapia Ocupacional, Física, y del Habla) 60 visitas por cada tipo de terapia por año calendario. Servicios Quirúrgicos de Consulta Externa Ninguno. Visitas a Consultorio de PCP Ninguno. *No se requiere copago en el caso de visitas de niños sanos. $0 $5 $15* Visitas a Consultorio de Especialista Ninguno. $0 $10 $25 Visita Telesalud (A partir de 1 de enero de 2016) Ninguno. $0 $10 $25 Servicios de Atención Urgente Ninguno. *Los copagos pueden ser más altos según la institución en la que se proporcionan los servicios. $0 $10* $25* Servicios de Salud para Mujeres— OB-GIN Un examen ginecológico anual y servicios asociados por año calendario. *No se requiere copago por el examen anual. $0 $10* $25* Servicios de Salud para Mujeres—PCP Un examen ginecológico anual y servicios asociados por año calendario. *No se requiere copago por el examen anual. $0 $5 $15* ABC-77sp (02/16/17) $0 $10 $25 $0 $0 $10 $25 $0 45 Tabla Resumida de Beneficios CHIP Beneficios de Farmacia Límites Cantidades de copago gratuitas Cantidades de copagos de bajo costo Cantidades de copagos de costo total Fármaco de Marca Registrada 30 días de suministro por orden. $0 $9 $18 Venta por Correo de Fármaco de Marca Registrada 90 días de suministro por orden. $0 $18 $36 Fármaco Genérico 30 días de suministro por orden. $0 $6 $10 Venta por Correo de Fármaco Genérico 90 días de suministro por orden. $0 $12 $20 Cantidades de copago gratuitas Cantidades de copagos de bajo costo Cantidades de copagos de costo total Beneficios de Salud Mental y Farmacodependencia Salud Mental— Estadías de Paciente Hospitalizado Límites Ninguno. $0 Salud Mental—Servicios Ninguno. de Consulta Externa $0 Farmacodependencia— Estadías para Desintoxicación de Paciente Hospitalizado Sin límite $0 Farmacodependencia— Rehabilitación Residencial para Paciente Hospitalizado Ninguno. $0 Farmacodependencia— Rehabilitación de Consulta Externa Ninguno. $0 Beneficios Dentales Cantidades de copago gratuitas Límites Cantidades de copagos de bajo costo Diagnóstico y Servicios de Prevención Para obtener más detalles consulte las páginas 75–79. $0 Servicios Básicos Para obtener más detalles consulte las páginas 75–79. $0 Servicios Mayores Para obtener más detalles consulte las páginas 75–79. $0 Integrales, servicios de ortodoncia médicamente Para obtener más detalles consulte las necesarios *Beneficios páginas 75–79. sólo cubiertos por un proveedor participante. $0 ABC-77sp (02/16/17) 46 Cantidades de copagos de costo total Tabla Resumida de Beneficios CHIP Beneficios de la Vista Cantidades de copago gratuitas Límites Cantidades de copagos de bajo costo Exámenes de la Vista Un examen de rutina y la refracción cada año calendario. Armazón para Anteojo* Un armazón (monturas) cada año calendario. $0** Lentes para Anteojos* Un par de lentes cada año calendario. $0** Lentes de Contacto* Un par por año calendario—en lugar de anteojos $0** Lentes de Contacto* Lentes de contacto médicamente necesario, es obligatoria la autorización previa. Un par por año calendario. $0** Cantidades de copagos de costo total $0 *Los beneficios incluyen la sustitución de los armazones (monturas) y lentes perdidos, robados o rotos (un original y una sustitución por año calendario, cuando se considere necesario por razones médicas). **Sólo en la red. ABC-77sp (02/16/17) 47 BENEFICIOS MÉDICOS Esta sección indica los servicios médicos que cubre el seguro CHIP de su hijo. Los servicios señalados en esta sección aparecen en orden alfabético. Bajo cada servicio cubierto encontrará una breve descripción del beneficio proporcionado y los límites o restricciones que pudieran aplicarse. Keystone Health Plan Central se reserva el derecho de limitar la cobertura del beneficio de las compras de equipo médico a ciertos fabricantes y tipos de producto específicos. Para obtener más información relacionada con las restricciones adquisitivas de equipos médicos, llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Salvo en circunstancias muy específicas, como en el caso de una emergencia, todos los servicios descritos en esta sección están cubiertos únicamente si son proporcionados por un proveedor participante. Excepto en caso de una emergencia, deberá obtenerse la Preautorización de Keystone Health Plan Central u otra documentación especializada o las certificaciones requeridas para un beneficio particular antes de que su hijo reciba el servicio para que el reclamo sea cubierto. Los servicios son cubiertos únicamente hasta los límites especificados del beneficio. Una vez que su hijo ha llegado al límite del beneficio disponible, usted será responsable de pagar los servicios directamente. Si tiene preguntas sobre los beneficios médicos de su hijo, llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Su representante de Servicios a Miembros podrá decirle si un servicio en particular está cubierto, si hay algún límite de beneficio, a qué proveedor puede ver su hijo para un servicio, y lo que posiblemente tenga que desembolsar por ese servicio. Su representante de Servicios a Miembros también podrá decirle cuántas visitas le restan para recibir un servicio que tenga un límite de beneficio. Keystone Health Plan Central también ofrece servicios adicionales y opciones de atención médica como beneficio agregado para sus miembros. Estos beneficios no son patrocinados por CHIP y son proporcionados únicamente por Keystone Health Plan Central. Estos beneficios aparecen en la sección “Beneficios Médicos Adicionales Presentados por Keystone Health Plan Central” y podrán encontrarse al final de la lista de beneficios médicos estándar. Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios adicionales proporcionados por Keystone Health Plan Central, podrá llamar a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. ABC-77sp (02/16/17) 48 Beneficios Médicos TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Y SERVICIOS RELACIONADOS1 De acuerdo con la Ley de Seguros para el Autismo de Pennsylvania (Ley 62), cuando por razones médicas es necesaria la evaluación, el diagnóstico, y el tratamiento de trastornos del espectro autista, están cubiertos los siguientes servicios: Cobertura de fármacos con receta Servicios de un psiquiatra y/o psicólogo Atención rehabilitativa y terapéutica Los servicios cubiertos se pueden proporcionar en un entorno escolar por un profesional certificado. Límites de Beneficios: Ninguno. La cobertura de esta sección está sujeta a los copagos identificados en otras partes de este manual. El tratamiento de los trastornos del espectro autista deberá ser: Necesario por razones médicas Identificado en un plan de tratamiento Prescritos, solicitados, o proporcionados por un médico autorizado, el ayudante del médico autorizado, un psicólogo titulado, trabajador social clínico acreditado o titulado, o practicante de enfermería titulado y certificado Proporcionados por un proveedor de servicios para autismo o una persona, entidad, o grupo que trabaje bajo la dirección de un proveedor de servicios para autismo La Ley 62 requiere que las compañías de seguros privadas permitan procesos de revisión expeditos internos y externos para revisar las quejas para un niño al que le hayan sido negados o parcialmente negados los servicios de tratamiento para el autismo. Usted podrá iniciar este proceso llamando Servicios a Miembros al 800.543.7101. Asegúrese de que Keystone Health Plan Central tenga toda la información necesaria acerca de los profesionales que tratan a su hijo para que apoye su solicitud de servicio. Si tiene más preguntas en cuanto a los beneficios para el trastorno del espectro autista o necesita ayuda para encontrar proveedores participantes que se especialicen en el tratamiento del autismo en su área, por favor llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101. 1 A fin de proveer a su hijo de la mejor atención posible, si a su hijo se le diagnostica autismo, deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101 y solicitar una consulta con un coordinador de casos de Keystone Health Plan Central. ABC-77sp (02/16/17) 49 Beneficios Médicos También podrá visitar el sitio web de la Oficina para Autismo del Departamento de Bienestar Público en autisminpa.org para obtener más información sobre el autismo y la Ley 62. LACTANCIA MATERNA Un amplio apoyo y asesoramiento de los proveedores capacitados; el acceso a los suministros de lactancia materna, incluyendo la cobertura de alquiler de bombas de lactancia de grado hospitalario bajo el equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) con revisión de necesidad médica; y la cobertura de apoyo a la lactancia y el asesoramiento proporcionado durante la hospitalización después del parto, visitas de opción de la madre, y las visitas obstetra o pediatra para las mujeres embarazadas y lactantes, sin costo compartido para el miembro. ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA El programa de administración de atención médica es una programa proactivo de administración clínica diseñado para miembros con necesidades médicas agudas o complejas que podrían beneficiarse de un apoyo adicional con coordinar su cuidado. El programa de administración de atención médica incluye: Administración del caso Programa de administración del caso de oncología especializada Programa de administración de casos de trasplante Programa de concientización de administración del caso Programa de extensión de llamadas para el alta Programa de transición de atención Utilización de la sala de emergencias Programa de administración del caso El Programa de administración del caso es un servicio para los miembros con necesidades médicas complejas o que pueden estar en riesgo de futuros eventos adversos para la salud debido a una condición médica existente o que puede requerir una gran variedad de recursos, información y asistencia especializada para ayudar a manejar su salud y mejorar su calidad de vida. El programa asigna una enfermera de manejo de casos con experiencia de Keystone Health Plan Central o un coordinador al miembro o al cuidador de la familia para ayudar a hacer los arreglos para el cuidado necesario o para proporcionar asistencia en la localización de los recursos disponibles en la comunidad. ABC-77sp (02/16/17) 50 Beneficios Médicos Los servicios de administración de casos proporcionados a los miembros son numerosos y siempre se adaptan a las necesidades individuales de un miembro. La participación en el programa de administración del caso de Keystone Health Plan Central es voluntaria y no implica ningún costo adicional para nuestros miembros. Los servicios a menudo incluyen, pero no se limitan a: Asistencia en la coordinación de la atención La conversación de los procesos de la enfermedad Facilitar los arreglos para procedimientos quirúrgicos complejos, incluidos los trasplantes de órganos y tejidos Facilitar arreglos para los servicios para el hogar y provisiones, tales como DME y cuidados de enfermería en casa Identificación y remisión a recursos de la comunidad, programas disponibles; u organizaciones Programa de administración del caso de oncología especializada Este programa se compone de un equipo de administración de casos en oncología dedicado de personal especialmente entrenado con experiencia en el tratamiento del cáncer y problemas del final de su vida que proporcionan asesoramiento y apoyo a los miembros en todas las etapas de ajuste a un diagnóstico de cáncer. Los objetivos principales de este programa son la educación respecto a la identificación precoz de los síntomas y el tratamiento del dolor, el aumento de la comprensión y satisfacción del miembro de su plan de tratamiento, la mejora de la calidad de vida en general, y el mejoramiento en lidiar con los temas referentes al final de la vida. Los beneficios de coordinación de atención del programa incluyen: La administración de la atención y servicios entre los miembros, su familia, proveedores, vendedores, y el plan de salud; la utilización adecuada de los servicios; y la posibilidad de ahorro de gastos mediante la reducción de admisiones potencialmente evitables y utilización del departamento de emergencia. Programa de administración de caso de trasplante Este programa se compone de un equipo de administración de casos de trasplante dedicado especialmente entrenado y con experiencia en la atención de trasplantes que ofrece servicios de evaluación, educación, y apoyo durante el proceso de un trasplante. Los objetivos principales de este programa son la educación y el apoyo en relación con los tratamientos, plan de beneficios médicos, Blue Distinction Centers for Transplants®. Los beneficios de coordinación de atención del programa incluyen: Coordinar el intercambio de información entre los hospitales, los médicos y el plan de salud que se requiere para la evaluación y autorización de los servicios requeridos, la consulta con el equipo de trasplante médico/quirúrgico, y ordenar/solicitar especialistas para poner en práctica un plan -centric de atención del miembro, facilitando las necesidades de convalecencia y rehabilitación esperada, y la identificación de los recursos médicos, familiares y comunitarios disponibles. ABC-77sp (02/16/17) 51 Beneficios Médicos Programa de concientización de administración del caso Este programa contacta a miembros que pueden beneficiarse de los servicios de administración de casos, ya que tienen múltiples condiciones médicas, pueden estar en riesgo de futuras enfermedades o una enfermedad debido a una condición médica existente, han sido objeto de una hospitalización prolongada, están teniendo dificultades para controlar una condición de salud, o buscan servicios médicos de varios proveedores. Los miembros identificados recibirán una llamada automatizada para proporcionar información educativa acerca de los beneficios, el valor, y la finalidad de la administración de casos. Se les ofrecerá la oportunidad, ya sea mediante la transferencia o una llamada, para hablar con una enfermera de administración de casos de Keystone Health Plan central con respecto a sus necesidades de atención médica y posiblemente para inscribirse en uno de los programas de la administración de la atención médica de Keystone Health Plan Central. Programa de extensión de llamadas para el alta El programa de extensión de llamadas para el alta (DOC, por sus siglas en inglés) ayuda a los miembros con la comprensión de su plan de tratamiento después del alta y por lo tanto ayuda a prevenir las complicaciones y readmisiones evitables. Dentro de los dos (2) días de alta de un hospital, una enfermera de Keystone Health Plan Central puede contactar a un miembro por teléfono para hablar de cualquier preocupación de la alta; para evaluar la comprensión de dicho miembro y el cumplimiento de las instrucciones de alta del proveedor, incluyendo el calendario de las citas de seguimiento, para determinar la comprensión del miembro acerca de los medicamentos recetados; y para asegurarse que cualesquier arreglos para los servicios, como la atención médica en el hogar, se realicen de manera apropiada. Programa de transición de atención Este programa responde a las necesidades de los miembros de Keystone Health Plan Central que han sido dados de alta de un centro de atención aguda. A través del uso de un sistema automatizado de llamadas, se completa una selección inicial para todos los miembros de Keystone Health Plan Central con una estancia hospitalaria aguda que resulta en dar de alta para ir a su casa. Tratamos los cambios de los medicamentos, las citas de seguimiento de laboratorio y de imagen, y citas de seguimiento con su médico para asegurar una transición sin complicaciones a su casa y a la atención ambulatoria y minimizar la posibilidad de readmisión. Dependiendo de las respuestas de los miembros a las preguntas de las pruebas, que identificarán las posibles áreas de preocupación, se remite a los miembros al programa DOC para una prueba adicional y seguimiento por la enfermera DOC. ABC-77sp (02/16/17) 52 Beneficios Médicos Programa de utilización de la sala de emergencias Este programa ofrece un enfoque de administración de atención integral de los miembros que han tenido una visita a la sala de emergencia (ER) y que no fueron ingresados posteriormente a unas instalaciones internación de paciente agudo. Los miembros recibirán una llamada telefónica automatizada para proporcionar información educativa relacionada con las opciones de atención alternativas disponibles. Opciones de de atención alternativas incluyen la línea de enfermeras de Keystone Health Plan Central, el consultorio del PCP del miembro y los centros de atención urgente. La llamada telefónica educativa no es desalentar la utilización de la sala de emergencia, sino para proporcionar educación sobre el uso de las opciones de cuidado alternativo cuando sea apropiado. Se les preguntará a los miembros si tienen un PCP. Si no lo tienen, se le ofrecerá ayuda en la localización, ya sea un PCP o un centro de urgencias. También se ofrecerán la página web de Keystone Health Plan Central y el número de teléfono de servicio al cliente. Se realizarán llamadas telefonica adicionales junto con las evaluaciones más intensivas a los miembros con múltiples visitas a la sala de emergencia. Donde sea pertinente se harán remisiones a un programa de administración de atención. Atención de quiropráctico Los beneficios para la atención de quiropráctico incluyen el tratamiento de terapia de manipulación que implica el movimiento de la columna vertebral u otras partes del cuerpo cuando los servicios proporcionados tienen una relación terapéutica directa a la condición del paciente, se llevan a cabo de una enfermedad musculosquelética, y hay una expectativa de restauración de nivel de la función del paciente perdida debido a esta condición. También están cubiertas las radiografias y la consulta. Límites de Beneficios: Pueden requerir Autorización Previa. Los miembros deben tener un diagnóstico documentado que indica que la terapia prescrita es una necesidad médica. Se permite un máximo de 20 visitas de paciente ambulatorio para cada tipo de terapia por año calendario. Anticoncepción Los métodos anticonceptivos, incluidos dispositivos anticonceptivos, anticonceptivos inyectables aprobados por la administración de alimentos y medicamentos, IUDs e implantes de; procedimientos de esterilización voluntaria, y la educación y orientación de los pacientes, sin incluir fármacos abortivos, sin costo compartido para el miembro. Los medicamentos y dispositivos anticonceptivos están cubiertos bajo el beneficio de medicamentos con receta emitido con el plan. ABC-77sp (02/16/17) 53 Beneficios Médicos SERVICIOS PARA DIABÉTICOS2 El tratamiento, el equipo, los medicamentos, y los suministros para la diabetes son: Equipo médico, suministros para monitoreo, y medicamentos con receta para la diabetes Capacitación y educación de consulta externa para diabéticos Exámenes de la vista para diabéticos Laboratorio de diagnóstico sistemático Atención rutinaria de pie diabético y ortesis Programa de administración de la diabetes Límites de Beneficios: El pago está limitado a un examen rutinario de la vista para diabéticos por año calendario. Podrá conocer más sobre el programa para la Prevención y Control de la Diabetes de Pennsylvania visitando el sitio web health.state.pa.us/diabetes. SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO, LABORATORIO, Y RADIOLOGÍA Pruebas diagnósticas, servicios, y materiales relacionados con el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones en entornos tanto de hospitalizado como de consulta externa. Límites de Beneficios: Ciertos servicios pueden requerir Autorización Previa a fin de ser cubiertos. EQUIPO MÉDICO DURADERO La cobertura del Equipo Médico Duradero (DME) se aplica al equipo diseñado para servir a un objetivo médico que no sea para que lo use una persona, a menos que tenga una enfermedad o una lesión, pueda aguantar el uso repetido, no sea desechable ni para el uso de un solo paciente, y se requiera para usarse en la casa o en el ambiente escolar. Este beneficio cubre el costo del alquiler del DME (o compra si la compra es más barata que el alquiler del DME durante un periodo prolongado de tiempo), la entrega, y la instalación. La reparación o el reemplazo del DME únicamente están cubiertos según la necesidad debido al uso y desgaste normal cuando se certifica que es necesario según el criterio médico debido al crecimiento normal de un niño. Límites de Beneficios: El DME puede requerir Autorización Previa. 2 A fin de proveer a su hijo de la mejor atención posible, si a su hijo se le diagnostica diabetes, entonces comuníquese con Servicios a Miembros a través del teléfono 800.543.7101 y solicite que su hijo sea inscrito en el programa CHIP para la administración de la diabetes de Keystone Health Plan Central. ABC-77sp (02/16/17) 54 Beneficios Médicos SERVICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA Como se describe en la sección de Atención de Urgencia de este manual. Límites de Beneficios: Ninguno. SERVICIOS DE TRANSPORTE DE URGENCIA Los servicios de ambulancia por tierra, aire, o agua están cubiertos únicamente cuando son necesarios por razones médicas. Los servicios deben ser prestados en respuesta a una emergencia, con el objetivo de transportar a un miembro hospitalizado entre instituciones, o cuando el miembro es dado de alta del hospital y por motivos médicos no puede ser transportado a su casa por otros medios. Límites de Beneficios: El transporte fuera del área de servicio únicamente estará cubierto si los servicios requeridos por el miembro no pueden ser proporcionados dentro del área de servicio. SERVICIOS DE ATENCIÓN A PROBLEMAS AUDITIVOS Los exámenes rutinarios y preventivos del oído deberán ser proporcionados por el PCP de su hijo. Si su PCP recomienda que su hijo vaya con un especialista para que le realice un examen audiométrico, su hijo necesitará una remisión para ver a un audiólogo o a un otorrinolaringólogo. No se requiere remisión en caso de una emergencia. Los audífonos y los dispositivos y la prueba y el ajuste de tales dispositivos están cubiertos cuando se determina que son necesarios por razones médicas. Límites de Beneficios: Un examen de rutina del oído y un examen audiométrico por año calendario. Una prótesis o dispositivo auditivo por oído cada dos años calendario. Las baterías para los audífonos y dispositivos no están cubiertas. No se aplican límites monetarios. SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA La atención médica domiciliaria únicamente está cubierta si su hijo está confinado en la casa. Su hijo es considerado confinado en casa cuando su padecimiento médico le impide dejar el hogar sin una gran cantidad de esfuerzo. Los servicios de atención médica domiciliaria necesaria por razones médicas incluyen los siguientes: Servicios de enfermería especializada. Servicios de asistente para servicios de salud en el hogar. Servicios de médico. Servicios de terapia física, del habla, y ocupacional. ABC-77sp (02/16/17) 55 Beneficios Médicos Suministros y equipo médico y quirúrgico, incluyendo oxígeno. Terapia de infusión domiciliaria (no incluye sangre o productos de sangre). Límites de Beneficios: Los servicios de atención médica domiciliaria pueden requerir la Previa Autorización de Keystone Health Plan Central. Este beneficio se ofrece sin copagos o limitaciones. Las visitas de atención de salud en el hogar relacionadas con mastectomías y reconstrucción de del seno: Los beneficios para las visitas de atención médica en el hogar relacionados con la mastectomía y la reconstrucción de mama incluyen una (1) consulta de atención de salud en el hogar, según lo determinado por el médico del miembro, recibido en el plazo de 48 horas después del alta, si dicha alta sucede dentro de las 48 horas después de la admisión para una mastectomía. Visitas de atención médica en el hogar relacionadas con la maternidad: Los beneficios para las visitas de atención médica en el hogar relacionadas con la maternidad incluyen una (1) consulta de atención médica a domicilio dentro de las 48 horas posteriores a la alta cuando se produce la alta antes de las 48 horas de atención hospitalaria después de un parto vaginal normal o antes de las 96 horas de atención hospitalaria después de una parto por cesárea. Las visitas de atención médica en el hogar incluyen, pero no se limitan a: educación de los padres, asistencia y capacitación en lactancia materna y la alimentación con biberón, el cribado infantil y pruebas clínicas, y la realización de cualquiera de las evaluaciones físicas maternas y neonatales necesarias. Un proveedor de cuidado de la salud autorizado, cuyo ámbito de acción incluye la atención posparto debe hacer tales visitas de atención médica en el hogar. A criterio exclusivo de la madre, la consulta de atención de salud en el hogar se puede producir en las instalaciones del proveedor. Las visitas de atención médica en el hogar después de una estadía en el hospital por servicios de maternidad no están sujetas a copagos, deducibles o coaseguro, si hubiera sido de otra forma aplicable a esta cobertura. SERVICIOS DE RESIDENCIA PARA ENFERMOS TERMINALES La residencia para enfermos terminales es una clase especial de atención que está disponible para los miembros que sufren de una enfermedad terminal. Esta atención será simultánea con la atención relacionada con el tratamiento de la condición para la cual se hizo el diagnóstico de la enfermedad terminal. Los miembros que reciben los servicios de residencia para enfermos terminales y atención paliativa también pueden recibir los servicios cubiertos de Keystone Health Plan Central para otras enfermedades o condiciones médicas. Límites de Beneficios: Los servicios de residencia para enfermos terminales deberán ser autorizados previamente por Keystone Health Plan Central y requieren la certificación de un médico que declare que el miembro tiene una enfermedad terminal. A Keystone Health Plan Central se le deberá entregar una solicitud por escrito de servicios de residencia para enfermos terminales firmada por el miembro, si es mayor de edad, o por el tutor legal del niño miembro. ABC-77sp (02/16/17) 56 Beneficios Médicos SERVICIOS DE HOSPITAL: SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN, CONSULTA EXTERNA, Y CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO Los beneficios de hospital pueden ser proporcionados por una institución participante a un paciente hospitalizado o de consulta externa. Estos servicios pueden ser proporcionados en las instituciones participantes, como un hospital de cuidados intensivos, institución de enfermería especializada, o centro quirúrgico ambulatorio. Incluye pacientes hospitalizados enfermería privada cuando sea médicamente necesario. Límites de Beneficios: Los servicios relacionados con la hospitalización pueden requerir de Autorización Previa excepto en el caso de una emergencia. REHABILITACIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Los beneficios para la rehabilitación de pacientes que proporcionen en un hospital de rehabilitación incluyen servicios provistos cuando un miembro requiere un nivel intensivo de los servicios certificados de rehabilitación de paciente interno diariamente y estos servicios de rehabilitación especializados se proporcionan de acuerdo con una orden del médico. Capital BlueCross debe concurrir con la certificación del médico que la atención y el entorno del paciente interno son ambos médicamente necesarios y apropiados. Los servicios cubiertos también incluyen la terapia para pacientes hospitalizados hasta 45 visitas por año calendario para el tratamiento de ACV (accidentes cerebro vasculares), lesión en la cabeza, lesión de la médula espinal, o según se requiera como resultado de una cirugía cerebral postoperatoria. Límites de Beneficios: Los servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados pueden requerir Autorización Previa por Keystone Health Plan Central. SERVICIOS DE CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA, MASTECTOMÍA Y CÁNCER DE MAMA La mastectomía es la extirpación quirúrgica parcial o total de un seno. Los beneficios para una mastectomía incluyen una mastectomía realizada como un paciente interno o externo y cirugía realizada para restablecer la simetría o aliviar el deterioro funcional, incluyendo, pero no limitado a, aumento, mamoplastia, mamoplastia de reducción, y mastopexia. La reconstrucción para restablecer la simetría está cubierta para el seno no afectado, así como el seno afectado. También se proporcionan beneficios para las complicaciones físicas debido a la mastectomía, como el linfedema. Está cubierto el uso de dispositivos protésicos iniciales y posteriores para reemplazar tejido mamario eliminado debido a una mastectomía. ABC-77sp (02/16/17) 57 Beneficios Médicos SERVICIOS DE MATERNIDAD Un miembro femenino podrá seleccionar a un proveedor participante para servicios de maternidad y ginecológicos sin una remisión o autorización previa. Excepto en el caso de una emergencia o de conformidad con la continuidad de la política de atención médica, los servicios de maternidad de Keystone Health Plan Central deberán ser proporcionados por proveedores participantes y prestados en las instituciones participantes. Los proveedores de servicios de atención de la maternidad pueden incluir a médicos, enfermeras especialistas, y comadronas enfermeras certificadas. Las instituciones pueden incluir tanto hospitales de cuidados intensivos como centros de alumbramiento independientes. Están cubiertos los servicios de hospital y atención de médico relativos a la atención anteparto, intraparto, y posparto, incluyendo las complicaciones que deriven del embarazo o parto de la miembro. Bajo la ley federal, los planes de salud y las aseguradoras de salud que ofrecen cobertura de seguro de salud en generalmente no podrán restringir beneficios para cualquier duración de la estancia hospitalaria en relación con el parto para la madre o el niño recién nacido a menos de 48 horas después de un parto vaginal, o menos de 96 horas después de un parto por cesárea. Sin embargo, el plan o asegurador puede pagar por una estancia más corta si el proveedor a cargo (por ejemplo, médico, partera o asistente médico), con previa consulta con la madre, da de alta a la madre o el recién nacido antes. Además, un plan o emisor no podrán, bajo la ley federal, requerir que un médico u otro proveedor de cuidado de salud obtengan autorización para prescribir una estancia con duración de hasta 48 horas (o 96 horas). Sin embargo, para utilizar determinados proveedores o centros, o para reducir sus costos de desembolso, es posible que se le requiera a los miembros obtener la certificación previa. Para obtener información sobre la certificación previa póngase en contacto con el administrador del plan. Límites de Beneficios: El parto en una institución fuera del área de servicio únicamente estará cubierto en caso de una emergencia. ALIMENTOS MÉDICOS Los alimentos médicos como la alimentación y suplementos entéricos especialmente formulados están cubiertos únicamente para el tratamiento terapéutico de ciertos trastornos genéticos. Este beneficio no está pensado para cubrir productos alimenticios normales usados en la administración alimenticia de trastornos metabólicos genéticos raros. Límites de Beneficios: El niño deberá haber sido diagnosticado con un trastorno metabólico de aminoacidopatía congénita como fenilketonuria, cetonuria de cadena ramificada, galactosemia, o homocistinuria. ABC-77sp (02/16/17) 58 Beneficios Médicos COBERTURA PARA LOS INFANTES RECIÉN NACIDOS DE LOS MIEMBROS DE CHIP Este beneficio pertenece a los hijos recién nacidos de los miembros de CHIP que están cubiertos a partir del momento de nacimiento durante los 31 primeros días de la vida. Los servicios para estos niños se consiguen con el uso de la tarjeta de identificación del miembro de CHIP. Para asegurar que no haya interrupciones en el acceso a la atención médica para el recién nacido después de los 31 primeros días, el miembro deberá ponerse en contacto inmediatamente con Servicios a Miembros al 800.543.7101 después de que nazca el niño a fin de comenzar el proceso de conseguirle al recién nacido su propia cobertura de atención médica. Límites de Beneficios: Este servicio finaliza después de que el bebé del miembro de CHIP pase de los 31 días de edad. Los miembros con recién nacidos deberán seguir las pautas estipuladas en este manual para tener acceso a sus beneficios. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de atención médica para recién nacidos o sobre cómo tener acceso a ellos, o necesita ayuda para solicitar la cobertura para su recién nacido, llame Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. SERVICIOS DE CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL Los servicios de cirugía bucal pueden ser realizados en un entorno de hospitalización o de paciente externo, dependiendo de la naturaleza del procedimiento. Los ejemplos de los servicios cubiertos incluyen: Extracción de terceros molares con hueso impactado parcialmente o totalmente (muelas del juicio) Síndrome del biberón Biopsias por cepillado Alveoloplastias Cirugía para corregir la dislocación o degeneración completa de la articulación temporomandibular Incisión y drenaje de abscesos Frenulectomía Tratamientos no dentales de la boca relativos al diagnóstico médico: o Defectos congénitos o Anormalidades de nacimiento o Extirpación quirúrgica de quistes y tumores ABC-77sp (02/16/17) 59 Beneficios Médicos Límites de Beneficios: Requiere la Autorización Previa de Keystone Health Plan Central. Keystone Health Plan Central se reserva el derecho de determinar, con base en la necesidad según el criterio del médico, qué entorno de institución juzgan el más apropiado para proporcionar los servicios de cirugía bucal. La cobertura de la anestesia varía con base en el procedimiento y el tipo de institución donde se proporciona el servicio. DISPOSITIVOS ORTÓTICOS Los dispositivos ortóticos son dispositivos o aparatos rígidos que se utilizan para apoyar, alinear, o corregir las lesiones o deformidades de los músculos y huesos. Este beneficio cubre la compra, adaptación, y ajustes necesarios de dispositivos ortóticos cubiertos y cualquier reparación requerida a consecuencia del desgaste normal del dispositivo. El reemplazo de un dispositivo ortótico únicamente está cubierto cuando es considerado necesario y adecuado según el criterio médico debido al crecimiento normal del niño. Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa. Debe considerarse médicamente necesario y no estar pensado primordialmente para la conveniencia del niño o comodidad personal. SUMINISTROS PARA OSTOMÍA Los suministros de ostomía son provisiones médicas necesarias para el cuidado y drenado de un estoma. Límites de Beneficios: Benefício disponible únicamente para los miembros que se han sometido a una intervención quirúrgica que derivó en la creación de una estoma. SERVICIOS DE TERAPIA MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA Este beneficio provee a los miembros un número ilimitado de visitas de consulta externa para los siguientes servicios: Tratamiento de diálisis Quimioterapia para cáncer y tratamientos hormonales Terapia respiratoria Radioterapia Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa. El miembro deberá tener un diagnóstico documentado que indique que la terapia prescrita es necesaria según el criterio del médico. ABC-77sp (02/16/17) 60 Beneficios Médicos REHABILITACIÓN AMBULATORIA Y SERVICIOS DE TERAPIA DE HABILITACIÓN Los servicios de salud que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las técnicas y funcionales para la vida diaria. Los ejemplos incluyen la terapia para un niño que no está caminando o hablando a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y del lenguaje, y otros servicios para las personas con discapacidad en una variedad de entornos ambulatorios. Este beneficio provee a los miembros los siguientes servicios: Terapia física Terapia ocupacional Terapia del habla Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa. El miembro deberá tener un diagnóstico documentado que indique que la terapia prescrita es necesaria según el criterio del médico. Está permitido un máximo de 60 visitas de consulta externa para cada tipo de terapia por año calendario. Los límites de visitas bajo este beneficio se combinan con límites de visitas descritas en terapia de rehabilitación para pacientes externos. SERVICIOS DE SALUD PREVENTIVOS Y PRINCIPALES Capital BlueCross revisa periódicamente los servicios de salud preventivos y principales cubiertos basados en las recomendaciones de organizaciones como la Academia Americana de Pediatría, el Colegio Americano de Médicos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), (todos los artículos o servicios con una tasa de A o B en las recomendaciones actuales). La Sociedad Americana del Cáncer y la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA). Ejemplos de recomendaciones cubiertas "USPSTF A " son los suplementos de ácido fólico, detección de infecciones por clamidia para las mujeres no embarazadas, y el consumo del tabaco y consejería e intervenciones. Ejemplos de recomendaciones cubiertos "USPSTF B" son la prevención de las caries dentales de los niños en edad preescolar, asesoramiento dieta saludable, suplemento de fluoruro / enjuagues orales y vitaminas, la evaluación del riesgo de BRCA y el consejo genético y las pruebas, vitamina D recetada, suplementos de hierro recetados, suplementos minerales, prueba de infección por clamidia de las mujeres embarazadas y consejería de infecciones de transmisión sexual. Ejemplos de HRSA cubierto de beneficios requeridos incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, procedimientos de esterilización, equipos de la lactancia, y la educación del paciente y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva. Todos los servicios requeridos por la HRSA están cubiertos. En consecuencia, los servicios preventivos se proporcionan sin costo alguno para el miembro. ABC-77sp (02/16/17) 61 Beneficios Médicos SERVICIOS DE VISITAS AL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Los servicios de salud preventiva y consultas para el niño sano juegan una parte muy importante para mantener sano a su hijo. Las visitas regulares de salud preventiva y consultas para el niño sano pueden impedir que su hijo se enferme en el futuro y también ayudará al PCP de su hijo a encontrar padecimientos y/o tardanzas en el desarrollo que pudieran beneficiarse con un tratamiento temprano. Es importante programar y acudir a las citas de salud preventiva y servicios para el niño sano basándose en el programa recomendado por el PCP de su hijo. Recuerde que podrá ponerse en contacto con el PCP de su hijo 24 horas al día, siete días por semana, si su hijo se enferma y usted necesita el consejo de un doctor. El PCP de su hijo podrá proveer gran parte de los servicios de atención médica que su hijo necesita, incluyendo: La atención preventiva pediátrica incluye lo siguiente, sin costo compartido o copagos: Examen físico, historia de rutina, pruebas de diagnóstico de rutina Evaluación de riesgos de salud oral, el barniz de fluoruro para niños de cinco (5) meses a cinco (5) años de edad (recomendación del Grupo Especial preventivo de los Estados Unidos.) Atención del niño sano, que generalmente incluye una historia médica, medición de la altura y el peso, examen físico, y el asesoramiento Detección de plomo en sangre y pruebas de plomo. Este análisis de sangre detecta niveles elevados de plomo en la sangre Visitas de salud preventiva y servicios para el niño sano, incluyendo vacunas Visitas al consultorio para la atención de enfermedades y urgencias, incluso aquellas que ocurren después de las horas normales de consulta cuando sean necesarias por razones médicas Atención de seguimiento después de los servicios de emergencia Servicios de salud de la mujer y servicios de anticoncepción (vea la descripción del beneficio para mayores detalles.) Límites de Beneficios: Ciertos servicios pueden requerir constancia de necesidad médica y Autorización Previa a fin de estar cubiertos para su hijo. Los servicios prestados por su PCP deberán estar dentro del ámbito de su práctica a fin de estar cubiertos. ABC-77sp (02/16/17) 62 Beneficios Médicos DISPOSITIVOS PROTÉSICOS Los dispositivos protésicos sustituyen todo o parte de una parte corporal faltante. También se usan para ayudar a un órgano que no funciona a funcionar otra vez. Este beneficio cubre la compra, adaptación, y ajustes necesarios de dispositivos protésicos cubiertos y cualquier reparación requerida a consecuencia del desgaste normal del dispositivo. El reemplazo de un dispositivo protésico únicamente está cubierto cuando es considerado necesario y adecuado según el criterio médico debido al crecimiento normal del niño. Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa. SERVICIOS DE CIRUGÍA RESTAURATIVA O RECONSTRUCTIVA (APARTE DE LOS SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MASTECTOMÍA) Cirugía Reconstructiva estará cubierta solamente cuando sea necesario para restaurar la función después de una lesión accidental, resultado de un defecto de nacimiento, infección o enfermedad maligna con el fin de lograr la función física o corporal razonable; en relación con la enfermedad o anomalía congénita hasta la edad de 18 años; o en conexión con el tratamiento de tumores malignos u otra patología destructiva, lo que provoca el deterioro funcional; o reconstrucción de la mama después de una mastectomía. Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa. LOS COSTOS DE RUTINA ASOCIADOS CON LA CLASIFICACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS APROBADOS Se proporcionan beneficios para los costos de rutina a los pacientes asociados con la participación en un ensayo clínico aprobado. Para asegurar la cobertura y el proceso de reclamaciones correspondientes, Capital BlueCross debe ser notificado con antelación de la participación del miembro en un ensayo clínico aprobado. Los beneficios se pagan si el ensayo clínico aprobado se lleva a cabo por un proveedor profesional participante y realizado en las instalaciones de un proveedor participante. Si no hay ensayos clínicos aprobados comparables que se realicen por un proveedor profesional participante y en unas instalaciones de un proveedor participante, entonces Capital BlueCross considerará los servicios por parte de un proveedor no participante en el ensayo clínico como cubiertos, si el ensayo clínico se considera un ensayo clínico aprobado por Capital BlueCross. SERVICIOS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Los servicios de enfermería especializada están disponibles si se consideran necesarios según el criterio médico para los niños que requieren servicios de enfermería especializada las veinticuatro horas del día, pero no necesitan ser en un hospital. Límites de Beneficios: Pueden requerir constancia de necesidad médica y Autorización Previa. ABC-77sp (02/16/17) 63 Beneficios Médicos SERVICIOS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS Las visitas al consultorio, los exámenes de diagnóstico, y el tratamiento aplicado por médicos especialistas están cubiertos si su hijo tiene una enfermedad u otro tipo de padecimiento que requiera tratamiento que esté fuera del ámbito de la práctica del PCP de su hijo. Límites de Beneficios: Los servicios prestados por un especialista deberán estar dentro del ámbito de su práctica a fin de estar cubiertos. Es posible que se requiera Autorización Previa junto con una determinación de la necesidad por razones médicas antes de que su hijo pueda tener acceso a ciertos servicios de especialista. SERVICIOS DE TRASPLANTES3 Los servicios de trasplantes que sean necesarios según el criterio médico y Keystone Health Plan Central no los considera experimentales ni de investigación, están cubiertos para su hijo. Límites de beneficios: Se requiere Autorización Previa. La necesidad por razones médicas deberá estar fundamentada. Los servicios cubiertos para los criterios de selección pacientes (se requieren exámenes de parte de la institución que hará el trasplante que garanticen que su hijo cumple con los criterios para el trasplante) están cubiertos únicamente en una institución de trasplantes designada, excepto cuando los servicios sean prestados como parte de una segunda opinión que haya sido previamente autorizada por Keystone Health Plan Central. Este beneficio no proporciona cobertura para los servicios relacionados con la donación de órganos a los no miembros. CENTROS DE CALIDAD BLUE PARA TRASPLANTES (BQCT) Los BQCTS son un esfuerzo cooperativo de los Planes de Blue Shield y/o Blue Cross, la Asociación de BlueCross BlueShield, e instituciones médicas participantes para proporcionar a los pacientes que necesitan trasplantes acceso a los principales centros de trasplantes a través de un programa coordinado y simplificado de la administración de trasplantes. Cuando se realiza un trasplante en una institución BQCT designada para ese tipo de trasplante, se proporcionan ciertos beneficios de viajes, alojamiento, y gastos de comida para el miembro y un (1) compañero de apoyo. Los artículos que no tienen gastos cubiertos incluyen, entre otros, alcohol, tabaco, alquiler de vehículos, entretenimiento, gastos para personas aparte del miembro y el compañero del miembro, llamadas telefónicas, y artículos de cuidado personal. Para obtener más información sobre los BQCTs, llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101. SERVICIOS DE ATENCIÓN URGENTE Como se describe en la sección de Atención Médica de Urgencia de este manual. Límites de Beneficios: Ninguno. 3 A fin de proveer a su hijo de la mejor atención posible, si su hijo necesita el trasplante de un órgano, deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101 y solicitar una consulta con un coordinador de casos de Keystone Health Plan Central. ABC-77sp (02/16/17) 64 Beneficios Médicos VISITAS DE TELESALUD (A PARTIR DE 1 DE ENERO DE 2016) Los beneficios para las visitas de telesalud incluyen los proporcionados por un médico de familia, médico de cabecera, internista o pediatra a través de uso de video de dos vías, teléfonos inteligentes, y las herramientas para la comunicación inalámbrica. Consulta del paciente a través de videoconferencia, transmisión de imágenes fijas, e - salud (incluyendo los portales de los pacientes), y el monitoreo remoto de los signos vitales son ejemplos, cuando sean médicamente necesario, de visitas de telesalud. La comunicación por correo electrónico, centros de llamadas de enfermería, informes y dialogo de laboratorio u otros resultados de diagnóstico y resultados de pruebas, y tratamiento invasivo remoto y diagnóstico no son medios aceptables de proporcionar visitas de telesalud. Las visitas de telesalud deben recibirse de un médico que es parte de la red de proveedores de telesalud de Capital BlueCross. Para encontrar a un proveedor de telesalud, los miembros pueden llamar al 800.730.7219 o visite capbluecross.com. Consejería continua de salud mental a través de visitas de telesalud es un beneficio cubierto para las personas (no terapia de grupo) SOLO después que se ha realizado una evaluación inicial en persona con un proveedor de salud mental en el que se desarrolló un plan de atención que incluye visitas de seguimiento de telesalud. El proveedor debe ser parte de nuestra red de telesalud y debe ser un profesional de salud mental con licencia y acreditaciones. Los beneficios no incluyen terapia de grupo a través de la telesalud. SUMINISTROS UROLÓGICOS Los suministros urológicos requeridos para la cateterización urinaria necesaria según el criterio del médico están cubiertos únicamente si su hijo sufre de incontinencia urinaria permanente o retención urinaria permanente. La retención urinaria permanente se define como la retención que no se prevé sea corregida médicamente o quirúrgicamente para su hijo en un lapso de tres meses. Límites de Beneficios: Ninguno. SERVICIOS DE SALUD PARA LA MUJER No hay ningún costo compartido por los servicios de prevención en los servicios de salud de las mujeres. El cuidado preventivo de bienestar de la mujer incluye servicios y suministros, como se describe, bajo la provisión de servicios preventivos de la mujer disposición de la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA). ABC-77sp (02/16/17) 65 Beneficios Médicos Los servicios de salud y ginecológicos para la mujer pueden ser proporcionados por el PCP de su hija o por un proveedor OB-GIN participante. Su hija no necesita una remisión o Autorización Previa para recibir un examen ginecológico anual, servicios de planificación familiar, o servicios de maternidad de un OB-GIN. A menos que el OB-GIN actúe como el PCP del miembro, todos los demás servicios de OB-GIN podrán requerir una remisión de su PCP. Los servicios cubiertos y materiales incluyen, pero no están limitados a, los siguientes: Examen rutinario de la ginecología, la prueba de Papanicolaou: Los miembros femeninos están cubiertos por un (1) examen ginecológico de rutina cada período de beneficios. Esto incluye un examen pélvico y un examen clínico de los senos; y la prueba de Papanicolaou de rutina de acuerdo con las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Los miembros femeninos tienen "acceso directo" a la atención de un obstetra o ginecólogo. Esto significa que no es necesaria la remisión del PCP. Mamografías: La cobertura se proporciona para la detección y mamografías de diagnóstico. Los beneficios para la mamografía son pagaderos únicamente si se realiza por un proveedor de servicios de mamografía aprobado que esté debidamente certificado por el estado o agencia federal de conformidad con la Ley de Garantía de Calidad de Mamografía de 1992. Copagos, si los hay, no son aplicables a este beneficio. Detección de osteoporosis (Prueba de densidad mineral ósea o BMDT): Se proporciona la cobertura para la prueba de densidad mineral ósea utilizando un método de la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos. Esta prueba determina la cantidad de minerales en un área específica del hueso. Se utiliza para medir la fuerza del hueso, que es la suma de la densidad ósea y calidad ósea. La calidad ósea se refiere a la arquitectura, la regeneración y la mineralización de los huesos. La BMDT debe ser recetada por un proveedor profesional legalmente autorizado para establecer los elementos bajo la ley. Vacunas: La cobertura se proporcionan para vacunas pediátricas (excepto aquellas necesarias para el empleo o de viaje), incluyendo los agentes inmunizantes, que se ajusten a las normas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) del Centro para el Control de Enfermedades del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Los calendarios de vacunación ACIP pediátricos y de adultos pueden encontrarse accediendo al siguiente enlace: cdc.gov/vaccines/recs/schedules/default.htm. Las vacunas de la gripe puede ser administrada por una farmacia participante para los miembros que comienzan a la edad de nueve años de edad, con el consentimiento de los padres, de acuerdo con la Ley de PA 8 de 2015. Anticoncepción (consulte el beneficio descrito anteriormente para mayores detalles y limitaciones). Servicios de maternidad (consulte el beneficio descrito anteriormente para mayores detalles y limitaciones). ABC-77sp (02/16/17) 66 Beneficios Médicos Tratamiento de enfermedades ginecológicas, incluso lesiones o complicaciones que deriven de un aborto optativo. Límites de Beneficios: El examen ginecológico anual y los servicios asociados están limitados a uno por año calendario. Excepto en casos de una emergencia, los servicios de aborto4 pueden requerir Autorización Previa. Los abortos optativos no están cubiertos. BENEFICIOS MÉDICOS ADICIONALES PRESENTADOS POR KEYSTONE HEALTH PLAN CENTRAL Orientación alimenticia para niños obesos Los beneficios de orientación alimenticia incluyen asesoría para los miembros de CHIP que sean diagnosticados con obesidad. Los proveedores elegibles de este servicio se limitan a los dietistasnutricionistas autorizados. Límites de beneficios: Este beneficio está limitado a dos (2) sesiones por periodo de beneficio. 4 Los abortos únicamente serán cubiertos si un médico ha certificado que el aborto es necesario por razones médicas para salvar la vida de la madre o si el aborto se realiza para terminar un embarazo que derivado de un acto de violación o incesto. El incidente de violación o incesto debe haber sido reportado a las autoridades judiciales o a los servicios de protección de menores, a menos que el médico tratante certifique que, conforme a su juicio profesional, el miembro haya estado física o psicológicamente incapacitado de cumplir con el requisito de declarar. ABC-77sp (02/16/17) 67 BENEFICIOS DE FARMACIA Capital BlueCross proporciona cobertura para una amplia variedad de fármacos de prescripción. El Formulario de Beneficios de Farmacia de Capital BlueCross explica qué clase de medicamentos han sido asignados. Típicamente, Capital BlueCross no pagará por fármacos que sean identificados como fármacos de marcas no preferidas (fuera del Formulario). Algunos medicamentos del formulario pueden estar sujetos a limitaciones de cantidad. Algunos medicamentos del formulario pueden requerir Autorización Previa. Algunos medicamentos pueden estar sujetos a una Autorización Previa mejorada (terapia en etapas). Algunos medicamentos únicamente pueden ser cubiertos si el miembro ha cumplido con ciertos criterios. Algunos ejemplos incluyen que el miembro o su proveedor de atención médica presenten la documentación que señale que el miembro tiene: o Ciertos padecimientos médicos o diagnósticos que indiquen que el medicamento es necesario por razones médicas. o Alergias a medicamentos que limitan el uso de otros medicamentos con los que el miembro podría ser tratado. o Sometido a un tratamiento de una afección o enfermedad con un medicamento diferente sin éxito. Deberá presentar su tarjeta de identificación en el momento del servicio a fin de tener acceso a sus beneficios de farmacia. Podrá hallar más información sobre los beneficios de farmacia en el folleto de Beneficios de Farmacia de Capital BlueCross, que puede ser encontrado en línea en capbluecross.com/CHIP. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de farmacia o necesita ayuda para encontrar una farmacia participante, por favor llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. ¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS DE MARCA REGISTRADA? Si el médico indica que el fármaco de marca registrada es necesario por razones médicas, los medicamentos genéricos que haya disponibles serán substituidos por los fármacos de marca registrada. Si el médico cree que la versión del fármaco de marca registrada es necesaria por razones médicas, deberá presentarse una solicitud especial a Capital BlueCross para que la revise antes de que sea cubierta la versión del fármaco de marca registrada. Si esta solicitud es aprobada por Capital BlueCross, el medicamento de marca está cubierto por la cantidad de costo compartido genérico. ABC-77sp (02/16/17) 68 Beneficios de Farmacia ¿CUÁL ES EL PROCESO DE CONSIDERACIÓN FUERA DEL FORMULARIO? El formulario selectivamente cerrado proporciona acceso a medicamentos genéricos, marcas preferidas y marcas selectas no preferidas. La cobertura de un medicamento de marca no preferido no incluido en el formulario se puede solicitar a través del proceso de consideración fuera del formulario. Si se aprueba la cobertura de un medicamento de marca no preferido, el medicamento de marca no preferido está cubierto en la proporción del costo marca preferida. Si tiene preguntas sobre el proceso de consideración fuera del formulario, puede llamar a servicios para los miembros al 800.543.7101 o hacer referencia a la información publicada en el sitio web de Capital BlueCross. ¿QUÉ MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ESTÁN CUBIERTOS? Seleccione los medicamentos como los anticonceptivos, suplementos de hierro, fluoruro de sodio, ácido fólico, aspirina, los elementos disuasorios para fumadores, suplementos de vitamina D, el tamoxifeno y el raloxifeno son considerados medicamentos preventivos y cubiertos sin costo alguno para usted cuando se surte en una farmacia participante con una receta válida. Si tiene alguna pregunta acerca de si un medicamento preventivo está cubierto, llame a servicios para el miembro al 800.543.7101. ¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS SIN RECETA MÉDICA? Seleccionar productos de venta libre (OTC) pueden estar cubiertos como se determina por Capital BlueCross o si el mandato de la PPACA. Si el miembro tiene una prescripción para el medicamento sin receta médica, el medicamento está señalado en el formulario, y al miembro se le han diagnosticado ciertos padecimiento médicos, el medicamento podrá ser cubierto. Si tiene preguntas sobre si un medicamento sin receta está cubierto, llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Cuando sea clínicamente apropiado, los medicamentos son solicitados por el miembro, pero no están cubiertos por el plan de salud, el miembro deberá llamar al servicio al cliente al número de teléfono que aparece al reverso de la tarjeta de identificación del miembro para obtener información para el proceso requerido para obtener los medicamentos de venta con receta. ABC-77sp (02/16/17) 69 BENEFICIOS DE SALUD MENTAL Algunos miembros a quienes se les ha diagnosticado trastornos severos de salud mental o condiciones que afectan considerablemente la salud conductual del niño (e.g., es decir, esquizofrenia, autismo) pueden ser elegibles para una gama más amplia de servicios o diferentes limitaciones de beneficios. Póngase en contacto con Servicios a Miembros de Magellan Healthcare, Inc.5 al teléfono 800.216.9748 si tiene preguntas en cuanto a la elegibilidad de su hijo para ciertos servicios de salud mental o límites de los beneficios. ¿DE QUIÉN PUEDE RECIBIR MI HIJO SERVICIOS DE SALUD MENTAL? Excepto en el caso de una emergencia, los servicios de salud mental deberán ser proporcionados por proveedores e instituciones participantes a menos que el uso de un proveedor o institución no participante esté preautorizado por Magellan Healthcare. ¿NECESITA MI HIJO UNA REMISIÓN PARA CONSULTAR A UN ESPECIALISTA DE SALUD MENTAL? Su hijo no necesita la remisión de un PCP para ver a un proveedor de salud mental participante. Un miembro (de 14 años de edad o mayor) o un padre o tutor puede auto remitirse. Si necesita ayuda para auto remisión, requiere ayuda para encontrar a un proveedor participante en su área, tiene dificultad para conseguir una cita programada con un proveedor participante, o tiene preguntas sobre los beneficios de salud conductual, por favor llame a Servicios a Miembros de Magellan Healthcare al 800.216.9748. Para su comodidad, este número también se localiza en la tarjeta de identificación de su hijo. ¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE UNA EMERGENCIA DE SALUD MENTAL? Una emergencia de salud mental es el inicio repentino de un trastorno que pone potencialmente en peligro la vida en casos en que crea que su hijo está en riesgo de lesionarse a sí mismo o a otros si no recibe asistencia médica inmediata. Si cree que su hijo está sufriendo una crisis o situación de emergencia de salud mental, llame a Servicios a Miembros de Magellan Healthcare al teléfono 800.216.9748. Le comunicarán con un profesional de salud mental que le ayudará a evaluar la seriedad de la situación. 5 A nombre de Capital BlueCross, Magellan Healthcare, Inc. asiste en la administración de beneficios de comportamiento de salud. Magellan Healthcare es una compañía independiente. ABC-77sp (02/16/17) 70 Beneficios de Salud Mental Si es una emergencia, el profesional de salud mental le ayudará a conseguir el tratamiento que su hijo necesita tan rápidamente como sea posible. Si la condición es de las que no pone en peligro la vida que requiera admisión inmediata en un hospital, Magellan Healthcare programará a su hijo para una cita de atención urgente. El tratamiento inicial por una emergencia de salud mental está cubierto aun cuando sea proporcionado por proveedores de salud mental no participantes o proporcionado en una institución no participante si los síntomas son lo suficientemente severos como para necesitar de atención inmediata. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS? Los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados únicamente podrán ser proporcionados por proveedores participantes en instituciones participantes, a menos que la admisión ocurriera a consecuencia de una emergencia psiquiátrica. Si su hijo es admitido en una institución no participante, usted deberá comunicarse con Salud Conductual Magellan dentro de 24 horas para notificarles sobre la admisión. Una vez que se determine que la condición de su hijo no es de urgencia, su hijo podrá ser transferido a una institución participante. Si usted se rehúsa a transferir a su hijo a una institución participante después de que haya terminado la emergencia psiquiátrica, los servicios que su hijo reciba en la institución no participante no podrán ser cubiertos. ¿QUÉ BENEFICIOS DE SALUD MENTAL DE CONSULTA EXTERNA ESTÁN CUBIERTOS? Los servicios cubiertos incluyen pruebas psicológicas, visitas a proveedores de salud mental, hospitalización parcial, terapia intensiva de consulta externa, y administración de medicamentos. ABC-77sp (02/16/17) 71 BENEFICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA CHIP cubre la desintoxicación para el paciente hospitalizado, el tratamiento en hospitalización domiciliaria, y el tratamiento de consulta externa relativa a la farmacodependencia6 y abuso del alcohol para su hijo. Si piensa que su hijo tiene un problema de drogas o alcohol, no se demore en llevarlo para que reciba la ayuda que necesita. Cuanto más pronto comience el niño el tratamiento con un proveedor profesional, más probable será que tenga una recuperación exitosa. ¿DE QUIÉN PUEDE RECIBIR MI HIJO SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA? Los servicios para farmacodependencia deberán ser proporcionados por proveedores e instituciones participantes a menos que el proveedor o institución no participante esté preautorizado por Magellan Healthcare.7 ¿NECESITA MI HIJO UNA REMISIÓN PARA CONSULTAR A UN ESPECIALISTA DE FARMACODEPENDENCIA? Su hijo no necesita la remisión de un PCP para ver a un proveedor participante para la farmacodependencia. Un miembro (de 14 años de edad o mayor) o un padre o tutor puede auto remitirse. Si necesita ayuda para auto remisión, requiere ayuda para encontrar a un proveedor participante en su área, tiene dificultad para conseguir una cita programada con un proveedor participante, o tiene preguntas sobre los beneficios para farmacodependencia, por favor llame a Servicios a Miembros de Magellan Healthcare al 800.216.9748. Para su comodidad, este número también se localiza en la tarjeta de identificación de su hijo. ¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE UNA EMERGENCIA O CRISIS DE FARMACODEPENDENCIA? Una crisis de farmacodependencia es cuando su hijo es considerado en peligro físico inminente que pone la vida potencialmente en peligro con una necesidad inmediata de desintoxicación de su adicción a sustancias nocivas. Otras emergencias psiquiátricas están cubiertas bajo el beneficio de salud mental de su hijo. 6 Los beneficios de farmacodependencia no cubren los servicios relacionados con el abuso del tabaco. Sin embargo, Keystone Health Plan Central proporciona un Programa de Administración de Enfermedades gratuito para ayudar a su hijo a dejar de usar productos relacionados con el tabaco. En nombre de Capital BlueCross, Magellan Healthcare, Inc. asiste en la administración de los beneficios de trastornos del comportamiento y farmacodependencia. Magellan Healthcare es una compañía independiente. 7 ABC-77sp (02/16/17) 72 Beneficios para la Farmacodependencia Si cree que su hijo está sufriendo una crisis o situación de emergencia de salud mental, llame a Servicios a Miembros de Magellan Healthcare al teléfono 800.216.9748. Le comunicarán con un profesional de salud mental que le ayudará a evaluar la seriedad de la situación. Si es una emergencia, el profesional de salud mental le ayudará a conseguir el tratamiento que su hijo necesita tan rápidamente como sea posible. La admisión en una institución para tratamiento de hospitalización domiciliaria para el tratamiento de la rehabilitación nunca es considerada parte del tratamiento de emergencia. Si la condición es de las que no pone en peligro la vida que requiera admisión inmediata en un hospital, Magellan Healthcare programará a su hijo para una cita de atención urgente. El tratamiento inicial para emergencias siquiátricas está cubierto aun cuando sea proporcionado por proveedores no participantes o proporcionado en una institución no participante si los síntomas son lo suficientemente severos como para necesitar de atención inmediata. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS? La desintoxicación es el proceso mediante el cual se asiste a un miembro intoxicado con alcohol o dependiente de fármacos a través del periodo de tiempo necesario para eliminar la presencia de la sustancia(s) intoxicante o el factor(es) de dependencia, mientras se mantiene al mínimo el riesgo fisiológico o psicológico del miembro. La desintoxicación del paciente hospitalizado se emplea cuando las señales y síntomas de abstinencia del miembro son suficientemente severos que requieren atención de 24 horas en el hospital bajo la vigilancia de los profesionales médicos y enfermeros. Los servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados únicamente podrán ser proporcionados por proveedores participantes en instituciones participantes, a menos que la admisión haya ocurrido a consecuencia de una emergencia psiquiátrica. Si su hijo es admitido en una institución no participante, usted deberá comunicarse con Magellan Healthcare dentro de 24 horas para notificarles sobre la admisión. Una vez que se determine que la condición de su hijo no es de urgencia, su hijo podrá ser transferido a una institución participante. Si usted se rehúsa a transferir a su hijo a una institución participante después de que haya terminado la emergencia psiquiátrica, los servicios que su hijo reciba en la institución no participante no podrán ser cubiertos. ABC-77sp (02/16/17) 73 Beneficios para la Farmacodependencia ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE EL TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA? El tratamiento en hospitalización domiciliaria se refiere a los servicios que son administrados en instituciones donde vive el miembro mientras participa en un programa de tratamiento integral contra la adicción a sustancias nocivas en un ambiente terapéutico que haya cumplido con las normas mínimas establecidas por el Departamento de Salud de Pennsylvania. Los miembros que no requieren de vigilancia médica para la abstinencia, también podrán recibir servicios relacionados con la desintoxicación en estas instituciones. ¿QUÉ BENEFICIOS DE CONSULTA EXTERNA CONTRA LA FARMACODEPENDENCIA ESTÁN CUBIERTOS? Los servicios cubiertos incluyen pruebas psicológicas y de laboratorio, consultas con proveedores de rehabilitación de la farmacodependencia, hospitalización parcial, terapia de consulta externa intensiva, y administración de medicamentos. ABC-77sp (02/16/17) 74 BENEFICIOS DENTALES CHIP cubre los servicios dentales necesarios para prevenir enfermedades y promover la salud bucal, restaurar las estructuras bucales para que estén sanas y funcionen, y para tratar las afecciones de emergencia. No son necesarias las remisiones de su PCP para concertar una cita, de modo que asegurarse de que su hijo reciba atención dental de alta calidad no podría ser más fácil. La caries dental es la enfermedad infantil crónica más común. Ayude a impedir que su hijo sufra los efectos de las caries dentales animándolo a practicar una buena higiene bucal diariamente y llevándolo a ver al dentista para chequeos programados periódicamente aunque sus dientes se vean sanos. ¿A QUIÉN PUEDE VER MI HIJO PARA RECIBIR ATENCIÓN DENTAL? Podrá concertar una cita con cualquier dentista participante de BlueCross DentalSM. Podrá encontrar una lista de proveedores de BlueCross Dental en capbluecross.com/CHIP o llamando a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor dental o conseguir una cita, por favor llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 y una persona le asistirá. ¿PUEDE MI HIJO RECIBIR SERVICIOS DE UN PROVEEDOR DENTAL NO PARTICIPANTE? Sí, únicamente para servicios que no se relacionen con la ortodoncia. Pero si lleva a su hijo a un dentista no participante, usted será responsable de pagar la diferencia entre el precio del dentista no participante y la cuota de los servicios cubiertos. También es posible que se requiera que pague en su totalidad los servicios del dentista no participante en el momento de la visita. Tenga presente que los servicios relativos a la ortodoncia deberán ser recibidos de un proveedor participante de BlueCross Dental. ¿CUÁNTO CUESTA LA ATENCIÓN DENTAL? Los servicios preventivos y de diagnóstico proporcionados por un proveedor participante están cubiertos en su totalidad. Todos los demás servicios están sujetos a un coaseguro. Para obtener información detallada relativa a la cuota específica del costo del beneficio por favor póngase en contacto con los Servicios a Miembros al 800.543.7101. Algunos proveedores dentales no participantes esperarán el pago en su totalidad por sus servicios en el momento de la visita. En este caso, será su responsabilidad pagar la cuenta y luego enviarla a BlueCross Dental, a la dirección postal que se señala a continuación, para solicitar el reembolso. Le enviarán un cheque por la cantidad permitida de los servicios cubiertos que su hijo recibió. ABC-77sp (02/16/17) 75 Beneficios Dentales Es posible que este cheque sea menor que la cantidad que usted pagó al dentista no participante. BlueCross Dental PO Box 1126 Elk Grove Village, IL 60009 En un caso que implique un servicio cubierto en el cual el dentista, el miembro, o el padre del miembro seleccionen un tratamiento más caro del que por regla general es proporcionado para la afección dental, el pago bajo este beneficio se basará en el precio del procedimiento menor. En este caso, el dentista podrá decidir compensar la factura con la diferencia entre el precio del servicio real dado y la cantidad recibida de parte de BlueCross Dental. ¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES MIENTRAS ESTÁ FUERA DEL PAÍS? Los niños que estén de viaje fuera de los Estados Unidos y necesiten atención dental, deberán ir a la institución adecuada de tratamiento más cercana. Cuando su hijo reciba servicios fuera del país, usted deberá pagar por su tratamiento en el momento del servicio y solicitar un recibo detallado de parte del proveedor tratante. Además del nombre y la dirección del proveedor (y el país), el recibo deberá describir los servicios realizados por el proveedor e indicar la pieza o piezas dentales que se atendieron. También deberá indicar si los cargos del proveedor fueron facturados en dólares de los Estados Unidos u otra moneda. ESTIMACIONES DE PRETRATAMIENTO Si no está seguro de los beneficios de su hijo para un tratamiento específico, o si se espera que los gastos del tratamiento excedan los $300, BlueCross Dental recomienda una estimación de pretratamiento. Deberá solicitar al dentista tratante que presente el formulario de reclamación antes de llevar a cabo los servicios. No se requieres solicitudes del estimado del pretratamiento, pero pueden ser presentadas para procedimientos más complicados y caros como coronas, puentes, dentadura postiza, o cirugía periodontal. Antes de que comience el tratamiento, usted recibirá una estimación del costo y cuánto puede pagar BlueCross Dental. BlueCross Dental actuará con prontitud para devolverle a usted y al proveedor tratante una estimación del pretratamiento con la verificación no obligatoria de la disponibilidad actual de su hijo de los beneficios y máximos aplicables. La estimación del pretratamiento no es obligatoria cuando la disponibilidad de los beneficios de su hijo puede cambiarse a una fecha posterior a la estimación debido a un cambio de estatus de la elegibilidad de su hijo o aplicación de la frecuencia de las limitaciones del procedimiento. ¿QUÉ SERVICIOS DENTALES NO ESTÁN CUBIERTOS POR CHIP? Los servicios dentales realizados para objetivos cosméticos más que por necesidad por razones médicas no están cubiertos. No está cubierto el tratamiento adicional que se necesita debido a que no se ha acatado el cuidado dental prescrito. ABC-77sp (02/16/17) 76 Beneficios Dentales ¿QUÉ SERVICIOS DENTALES ESTÁN CUBIERTOS POR CHIP? Su hijo cumple con los requisitos para someterse a un examen de rutina y profilaxis (limpieza, raspado y pulido de los dientes) una vez cada seis meses completamente gratuito cuando sea proporcionado por un dentista participante. Su hijo también es elegible para muchos otros beneficios dentales. Algunos beneficios dentales están restringidos a ciertas categorías de edad, puede estar limitado a la frecuencia con que su hijo puede recibirlos, puede estar restringido a un entorno de institución particular, o puede requerir Autorización Previa para determinar si el servicio para su hijo es necesario por razones médicas. Deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros de BlueCross Dental al teléfono 800.543.7101 para que le den información detallada referente a las limitaciones específicas de los beneficios que pueden aplicarse a servicios no rutinarios. Algunos de los servicios relacionados con el cuidado dental para los que su hijo puede ser elegible se indican a continuación. Esta información resalta algunos de los beneficios dentales disponibles cuando se visita un proveedor participante y no pretende ser una lista completa o descripción completa de los servicios disponibles. Ciertos servicios requieren Autorización Previa y únicamente podrán estar disponibles si se determina que son necesarios por razones médicas y convenientes para la edad de su hijo. Además, pueden aplicarse limitaciones de frecuencia. Para su referencia, a continuación señalamos las limitaciones de algunos servicios rutinarios. Comuníquese con Servicios a Miembros al 800.543.7101 para solicitar información detallada referente a las limitaciones específicas de los beneficios. Servicios de diagnóstico: o Exámenes rutinarios (uno [1] cada seis [6] meses, elegible para una profilaxis adicional durante el embarazo) o Rayos X (aleta de mordida—hasta cuatro [4] radiografías cada seis [6] meses; periapical; boca completa) Servicios Preventivos: o Limpiezas rutinarias (uno [1] cada seis [6] meses) o Aplicación tópica de flúor (uno [1] cada seis [6] meses) o Aplicación tópica de esmalte de flúor (uno [1] cada seis [6] meses) o Selladores (hasta los 19 años de edad en los primeros y segundos molares permanentes; un [1] sellador por pieza dental en cualquier periodo de tres [3] años) o Guarda espacios o Protección contra oclusión por informe—uno (1) en doce (12) meses para los pacientes mayores de 13 años ABC-77sp (02/16/17) 77 Beneficios Dentales Atención restaurativa: o Restauraciones con amalgama (plateada) o Restauraciones compuestas de resina o Coronas, incrustaciones intracoronarias (inlays), incrustaciones extracoronarias9 (onlays) (uno [1] por diente por un período de cinco [5] años) Servicios de endodoncia:8 o Terapia pulpar (uno [1] por diente por un período de dos [2] años) o Conductos radiculares o Nuevos tratamientos o Apicectomía Servicios periodontales:8 o Raspado periodontal y alisado radicular (uno [1] por cuadrante por un período de dos [2] años) o Mantenimiento periodontal (cuatro [4] por un periodo de doce [12] meses) o Gingivectomía o gingivoplastia (uno [1] cada 36 meses, por cuadrante o sitio) o Descombrado de toda la boca (uno [1] de por vida) o Cirugía periodontal e injerto de hueso y tejido Servicios de prostodoncia:8 o Dentaduras postizas (uno [1] por un período de cinco [5] años) o Dentaduras postizas parciales (uno [1] por un período de cinco [5] años) o Implantología y servicios relacionados (uno [1] por diente en 60 meses) o Puentes fijos 8 La Autorización Previa es obligatoria. ABC-77sp (02/16/17) 78 Beneficios Dentales Extracciones simples Cirugía bucal y maxilofacial: o No está cubierta bajo beneficios dentales. Los servicios están cubiertos bajo el beneficio médico del miembro. Servicios de ortodoncia: o Evaluación para frenos dentales (Limitada a uno por período de 12 meses) o Tratamiento integral de ortodoncia (Limitado a una vez de por vida) o Retención del tratamiento ortodóncico (Limitado a una vez de por vida) o Únicamente está cubierta si a su hijo se le diagnostica una maloclusión que lo incapacite de manera importante u otra condición severa (como paladar hendido) y se determine que el tratamiento ortodóntico sea el único método capaz de restaurar la salud y función de la estructura bucal de su hijo. o Los miembros deberán tener un conjunto totalmente aflorado de dientes permanentes para ser elegibles a los servicios integrales de ortodoncia. o Los servicios deberán ser realizados por un dentista participante de BlueCross Dental. o Los correctores dentales no están cubiertos para fines cosméticos. Tratamiento paliativo de emergencia para el dolor dental. Servicios generales coadyuvantes y sedación: o Anestesia general cuando se aplica junto con cirugía periodontal con cobertura. o Óxido nitroso. o Sedación intravenosa/consciente cuando se aplica junto con cirugía periodontal con cobertura. o Sedación no intravenosa/consciente cuando se aplica junto con cirugía periodontal con cobertura. ABC-77sp (02/16/17) 79 BENEFICIOS DEL CUIDADO DE LA VISTA/OJOS Los problemas no tratados de los ojos pueden causar problemas de aprendizaje y de la conducta que afecten negativamente la vida de un niño. Con la atención adecuada del cuidado de los ojos, que incluye chequeos regulares, se pueden evitar muchos problemas. ¿A QUIÉN PUEDE VER MI HIJO PARA RECIBIR ATENCIÓN PARA EL CUIDADO DE LA VISTA? Podrá concertar una cita con cualquier oculista, optometrista, u oftalmólogo participante de BlueCross VisionSM. Podrá encontrar una lista de proveedores BlueCross para el cuidado de la Vista visitando capbluecross.com y seleccionando “Buscar un doctor u hospital,” o llamando a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. No necesita tener una remisión del PCP de su hijo a fin de hacer una cita para revisión de los ojos. Si tiene dificultades para encontrar un proveedor del cuidado de la vista o conseguir una cita, por favor llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 y una persona le asistirá. ¿PUEDE MI HIJO RECIBIR SERVICIOS DE UN PROVEEDOR DEL CUIDADO DE LA VISTA NO PARTICIPANTE? Sí, sin embargo su plan de visión no proporciona beneficios por los servicios prestados o equipos proporcionados a su hijo por un proveedor no participante. Usted será responsable del pago de todos los cargos facturados por el proveedor no participante. ¿CUÁNTO CUESTA LA ATENCIÓN DEL CUIDADO DE LA VISTA? Los proveedores participantes de BlueCross Vision aceptarán la cuota permitida como pago total de los servicios cubiertos. El proveedor participante manejará todos los trámites correspondientes a su hijo y el pago se le hará directamente. Cuando use los servicios de un proveedor participante, usted no tendrá que hacer ningún desembolso ni será responsable de ninguna parte de la cuenta. Puede aplicar un copago si se proporciona cualquier servicio de la visión por el beneficio médico para un diagnóstico de cataratas, queratocono, o afaquia. En un caso que implique un servicio cubierto en el cual el proveedor de cuidados de la vista, el miembro, o el padre del miembro seleccionen un tratamiento o equipo más caro del que por regla general es proporcionado, el pago bajo este beneficio se basará en el precio permitido para el procedimiento o el equipo de menor cuantía. En este caso, el proveedor de cuidados de la vista podrá decidir compensar la factura con la diferencia entre el precio del servicio real dado o el equipo proporcionado y la cantidad recibida de parte de BlueCross Vision. ABC-77sp (02/16/17) 80 Beneficios del Cuidado de la Vista/Ojos ¿QUÉ BENEFICIOS DE LA VISTA ESTÁN CUBIERTOS? BlueCross Vision cubre los servicios de atención visual rutinarios como se indica a continuación. Examen de los ojos y servicios refractivos: Un examen de rutina y la refracción cada año calendario. Incluye la dilatación, si está indicado profesionalmente. Cobertura total dentro de la red Servicios postrefractivos: Las lentes de los anteojos: Un par de lentes cada año calendario. Lentes estándar: Dentro de la red: o Lentes estándar unifocales—Cobertura total o Las lentes bifocales—Cobertura total o Las lentes trifocales—Cobertura total o Lentes estándar lenticulares para afaquia—Cobertura total Las lentes incluyen la opción de lentes de vidrio o plástico, lentes de todo poder (monofocales, bifocales, trifocales, lenticulares), de moda y de sombreado gradualmente, de gran tamaño y anteojos recetados de vidrio color gris #3, lentes de policarbonato, y el revestimiento resistente a las raspaduras. Nota: Los lentes de policarbonato son cubiertos en su totalidad para los niños, pacientes monoculares y pacientes con recetas> +/- 6,00 dioptrías. ABC-77sp (02/16/17) 81 Beneficios del Cuidado de la Vista/Ojos Puede haber copagos para tipos de lentes opcionales y tratamientos: Recubrimiento de protección ultravioleta Sin copago Lentes de policarbonato (si no es niño, monocular, o con prescripción> +/- 6,00 dioptrías) $30 Lentes de segmentos combinados $20 Lentes de visión intermedia $30 Progresivos estándares $50 Progresivos de calidad suprema (Varilux®, etc.) $90 Lentes de cristal fotocromáticos $20 Los lentes de plástico fotosensibles (Transitions®) $65 Lentes polarizadas $75 Revestimiento estándar anti-reflejo (AR) $35 Revestimiento de calidad suprema AR $48 Revestimiento ultra AR $60 Las lentes Hi-Index $55 Fuera de la red—Sin cobertura. Armazón (montura): Un armazón (monturas) cada año calendario. Dentro de la red—100% de los armazones (monturas) estándares. Armazón (montura) no estándar: Los gastos en exceso la asignación de $130 se paga por miembro. Además, se aplica un descuento de 20% a cualquier cantidad mayor de $130. Fuera de la red—Sin cobertura*. Lentes de contacto: Una caja de lentes de contacto cada año calendario—en lugar de anteojos o si los contactos están considerados como médicamente necesarios. ABC-77sp (02/16/17) 82 Beneficios del Cuidado de la Vista/Ojos Dentro de la red: o Electiva—cubierto en su totalidad en las lentes de contacto estándares. Incluye la evaluación y ajuste. o Médicamente necesario—100% de la UCR, se requiere Autorización Previa. Incluye la evaluación y ajuste. Considerado a ser médicamente necesario para el tratamiento de: Queratocono, pseudofaquia, miopía patológica, afaquia, anisometropía, Aniseikonia, Aniridia, trastornos de la córnea, trastornos postraumáticos, y astigmatismo irregular. O si el paciente ha tenido una cirugía de cataratas o implante, o cirugía de trasplante de córnea, o no si la actividad visual es corregible a 20/70 en el ojo peor por el uso de lentes en un armazón (montura), pero se puede mejorar a 20/70 en el ojo peor con el uso de lentes de contacto. Fuera de la red—Sin cobertura. Los beneficios incluyen la sustitución de los armazones (monturas) y lentes perdidos, robados o rotos (un original y una sustitución por año calendario, cuando se considere necesario por razones médicas). Visión deficiente: Una amplia evaluación de la vista deficiente cada cinco (5) años, con un cargo máximo de $300; máximo de asignación de la ayuda de visión deficiente de $600 con un máximo de por vida de $1,200 para artículos tales como lentes de alta potencia, lupas y telescopios; y la atención de seguimiento de cuatro visitas en un período de cinco años, con un cargo máximo de $100 por visita. Los proveedores obtendrán la Autorización Previa necesaria para estos servicios ¿QUÉ BENEFICIOS DE LA VISTA NO ESTÁN CUBIERTOS? Consulte las exclusiones de CHIP, exclusiones específicas de la vista. ABC-77sp (02/16/17) 83 EXCLUSIONES DE CHIP No todos los servicios, suministros, o gastos están cubiertos por CHIP. Excepto lo que se señala específicamente en el resumen de beneficios de CHIP reconocidos en esta guía o expresamente identificados en esta guía como un beneficio mejorado de Capital BlueCross, no se cubrirán beneficios por los siguientes servicios, suministros, y gastos, incluyendo, entre otros: Medicina alternativa: Incluye, entre otros: la acupuntura, acupresión, aromaterapia, terapia por aversión, medicina de Ayurveda, terapia bioenergética, terapia de dióxido de carbono, terapia de confrontación, litoterapia, desprogramación de cultos, terapia con delfines, terapia por aversión eléctrica para el alcoholismo, terapia ecuestre, terapias expresivas como arte o psicodrama, visualización guiada, medicina herbaria, homeopatía, terapia de masajes, narcoterapia, naturoterapia, terapia ortomolecular, terapia primal, terapia de relajación, meditación transcendental, y yoga. Fertilización asistida. Servicios de salud conductual por las siguientes razones: o Cualquier servicio relacionado con desórdenes que no estén definidos como trastornos mentales tratables según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). o Servicios que no se espera que produzcan una mejoría demostrable de la condición y/o nivel de funciones del miembro, y terapia de mantenimiento crónico, excepto en caso de enfermedad/desórdenes mentales graves. o Tratamientos en hospitalización o consulta externa relacionados con retraso mental. o Mantenimiento de metadona para el tratamiento de la farmacodependencia. Artículos para la comodidad y conveniencia. Aparatos correctivos: Pensados principalmente para objetivos atléticos o aquellos relacionados con un plan de tratamiento de medicina deportiva. Cirugía estética u otros procedimientos: La cirugía estética u otros procedimientos para reparar o reformar una estructura del cuerpo para mejorar el aspecto de la persona o por motivos psicológicos o emocionales, y para lo cual no se espera ninguna mejoría de las funciones fisiológicas, excepto cirugía o servicios que requeridos conforme a la ley o como se especifica en la sección anterior de beneficios cubiertos. ABC-77sp (02/16/17) 84 Exclusiones de CHIP Ordenados por un tribunal: Los servicios ordenados por un tribunal cuando no son necesarios por razones médicas para una afección médica o conductual del miembro según lo determine el médico del miembro. Cuidado asistencial. Exclusiones dentales específicas: o Reclamaciones que impliquen servicios cubiertos en los cuales el dentista y el miembro seleccionan un curso de tratamiento más caro que por regla general es proporcionado por la profesión dental y es consistente con estándares profesionales firmes de la práctica dental para la condición dental afectada o Dispositivos, aparatos y servicios duplicados y temporales o Restauraciones con hoja de metal de oro y restauraciones o prótesis dentales en las que se empleen metales nobles o nobles altos a menos que se determine que el uso de tales materiales es necesario por razones médicas o Carillas labiales o Laminados hechos para objetivos cosméticos o Anestesia local cuando el dentista la factura por separado o La cirugía bucal que está cubierta bajo la parte médica de los beneficios o Los servicios prestados o suministros o dispositivos entregados antes de la fecha efectiva de elegibilidad del miembro o Tratamiento o suministros con respecto a malformaciones congénitas o Tratamiento o dispositivos que aumentan la dimensión vertical de una oclusión, restauran una oclusión a normal, sustituyen la estructura de la pieza dental perdida por desgaste o erosión, o algo distinto o Ferulación periodontal, equilibrio y registros gnatológicos o Terapia miofuncional o Trastorno de la articulación temporomandibular o Reemplazo de aparatos prostéticos u ortodónticos perdidos, robados o dañados o Fármacos de prescripción, premedicación, y analgesias cuando se facturan por separado del procedimiento ABC-77sp (02/16/17) 85 Exclusiones de CHIP o Tratamiento o suministros primordialmente para objetivos cosméticos, incluyendo carillas dentales o Procedimientos optativos o Cirugía bucal (incluyendo extracciones quirúrgicas), atención pre y postoperatoria, y anestesia general cuando se usan junto con procedimientos quirúrgicos bucales. Por favor consulte su cobertura médica para obtener información sobre este beneficio o Cargos por hospitalización o cualquier otra institución de tratamiento quirúrgico o Para consultas telefónicas y electrónicas, incluyendo la telesalud, entre un proveedor y un miembro, salvo que se disponga lo contrario en este manual Fármacos: o Fármacos experimentales o Fármacos para perder peso o Agentes para la infertilidad o Fármacos usados para objetivos cosméticos o Fármacos etiquetados para usarse en investigaciones o Fármacos usados para el crecimiento del pelo o Fármacos para la impotencia o Fármacos que Capital BlueCross haya determinado que legalmente no requieren receta o Los fármacos de marca no preferidos (fuera del formulario) a menos que se reciba la autorización para la cobertura antes de surtir el fármaco con receta o Cantidades que excedan los límites/niveles establecidos por Capital BlueCross o Medicamentos recetados utilizados principalmente para mejorar la apariencia física o el desempeño atlético ABC-77sp (02/16/17) 86 Exclusiones de CHIP Equipo médico duradero: Equipos/suministros médicos que sean: o De naturaleza consumible o Vendajes, a menos que el nivel de atención requiera la atención de enfermería especializada en el hogar o Usados principalmente para objetivos no médicos; p. ej., aire acondicionado, humedecedores, o filtros de aire eléctricos o Artículos básicos de conveniencia o comodidad o artículos que sean principalmente para la comodidad de una persona que atiende a un miembro Exámenes: Examen o evaluación física o cualquier evaluación de salud mental o farmacodependencia dados principalmente a petición de, para la protección o comodidad de, o cumplir con el requisito de un tercero, incluyendo, entre otros, abogados, empleadores, aseguradores, escuelas, campos, y oficinas de permisos de conducir. Formularios: Gastos para llenar algún reporte especializado, formulario, formulario de seguros, o copia de expedientes médicos. Cuidado personal a domicilio: Atención en el hogar por afecciones crónicas. No se proporciona cobertura para servicios alimenticios, servicios domésticos, terapia de mantenimiento, cuidado asistencial, y comida o comidas entregadas a domicilio. Vacunas y fármacos: Vacunas y fármacos usados para la prevención de enfermedades cuando se requieran únicamente para empleos o viajes fuera de los Estados Unidos. Atención a largo plazo Servicios o suministros médicamente innecesarios Retraso mental: Servicios para tratamiento de retraso mental a menos que aquí se estipule lo contrario. Servicio militar: Atención médica por discapacidades relacionadas con el servicio militar y afecciones para las cuales el miembro tiene derecho legalmente a recibir servicios bajo otra cobertura. ABC-77sp (02/16/17) 87 Exclusiones de CHIP Indemnizaciones por accidentes automovilísticos/laborales: El costo de hospital, beneficios médicos, u otros servicios de salud que deriven de daños corporales por accidente automovilístico, en la medida en que tales beneficios sean pagaderos bajo cualquier disposición de pago de gastos médicos (por cualquier terminología usada— incluso beneficios tales como los dictaminados por la ley) de cualquier póliza de seguro de automóvil a menos que la ley vigente prohíba lo contrario. Servicio para el cual se requiera la cobertura conforme a la ley federal, estatal, o local para ser comprado o prestado a través de otros arreglos, incluyendo, entre otros, cobertura requerida por indemnización laboral, seguro de coche sin culpabilidad, o legislación similar. Servicios no cubiertos: o Cualquier servicio, suministro, o tratamiento no señalado específicamente como beneficio, servicio, suministro, o tratamiento cubierto por CHIP, a menos que sea un servicio médico básico. Cualquier servicio cubierto relacionado con o exigido por un ítem excluido o servicio no cubierto, a menos que tales servicios sean considerados servicios básicos de salud. o Cargos por copagos que sean responsabilidad del miembro. o Cargos por conversaciones telefónicas o no acudir a una cita programada. o Servicios o suministros que no sean proporcionados o arreglados por un proveedor CHIP participante y autorizados para el pago de acuerdo con las políticas de administración y procedimientos médicos de CHIP. o Servicios proporcionados por un proveedor no autorizado o proveedor no reconocido por CHIP. o Incurrir en servicios después de la fecha de terminación de la cobertura del miembro excepto como lo requiera CHIP. o Servicios prestados antes de la fecha de vigencia de la cobertura del miembro. o Servicios prestados por un proveedor que es miembro de la familia inmediata o núcleo familiar del miembro. o Servicios por los que el miembro no tendría ninguna obligación legal de pagar. o Servicios realizados por un proveedor profesional inscrito en un programa educativo o de capacitación cuando tales servicios estén relacionados con el programa educativo o de capacitación. o Los servicios proporcionados en los sitios no aprobados, el entorno escolar, o como parte de la educación de un miembro, a menos que se mencione en este manual. ABC-77sp (02/16/17) 88 Exclusiones de CHIP o Servicios relacionados con el propósito de obtener o mantener una licencia, empleo, seguro, o para objetivos relacionados con procedimientos judiciales o administrativos como casos de juicios matrimoniales, manutención de menores, o custodia. o Servicios que requieren la Autorización Previa de CHIP para los cuales el miembro o el proveedor tratante no obtuvieron la Autorización Previa. o Servicios que prestados por dos proveedores profesionales diferentes que proporcionaron los mismos servicios en la misma fecha para el mismo miembro. o Servicios que sean primordialmente educativos por naturaleza, rehabilitación profesional, y terapia recreativa y educativa, excepto como lo disponga la ley y cuando se determine que son necesarios por razones médicas. o Tratamiento de disfunción sexual no relacionada directamente con enfermedad orgánica o lesión. Artículos no médicos Suplementos alimenticios: o Cualquier fórmula, cuando se usa para comodidad del miembro o núcleo familiar del miembro. o Alimentos licuados, comida para niños, aglutinantes, o comida regular de anaquel cuando se usa con un sistema entérico. o Leche o fórmula infantil basada en soya con proteínas íntegras. o Productos alimenticios normales usados en la administración alimenticia de trastornos metabólicos genéticos hereditarios raros. o Suplementos alimenticios o cualquier otra sustancia utilizada con el único objetivo de perder o aumentar de peso, o para suplementación, limitación, o mantenimiento calórico. o Proteínas aisladas/proteína integral semisintética oral, proteína integral natural/proteínas aisladas, y proteínas integrales/proteínas aisladas. o Productos alimenticios regulares o productos de anaquel, incluyendo suplementos alimenticios orales que estén disponibles sin receta médica. o Suplementos alimenticios, alimentos sin lactosa, vitaminas y/o minerales usados para sustituir alimentos intolerables, o ciertas fórmulas infantiles para complementar una dieta deficiente o proporcionar nutrición alternativa. ABC-77sp (02/16/17) 89 Exclusiones de CHIP o Productos entéricos y suministros relacionados que sean administrados oralmente. Cirugía bucal: Servicios relativos al tratamiento del síndrome de la disfunción de articulación temporomandibular o trastornos de la articulación temporomandibular, a excepción de cirugía por enfermedad de la articulación temporomandibular como se indica en la sección de beneficios cubiertos. Servicios de podiatría: Que no sean los necesarios para el tratamiento de la diabetes o necesarios por razones médicas debido a enfermedad vascular periférica severa. Servicios de interrupción de embarazo: Excepto los permitidos por las leyes del estado de Pennsylvania. Enfermería privada de paciente externo. Institución pública/gobierno: Atención médica por afecciones que la ley federal, estatal, o local requiere que sean tratadas en una institución pública o servicios prestados por cualquier nivel del gobierno, a menos que se requiera la cobertura legalmente. Terapia de rehabilitación para trastornos psiconeuróticos o de personalidad. Servicios prestados sin la Autorización Previa requerida. Maternidad subrogada o de alquiler: Todos los servicios y suministros asociados con la maternidad subrogada, incluyendo, entre otros, todos los servicios y suministros relativos a la concepción y atención prenatal a través de la atención postnatal de una miembro que actúe como madre subrogada. Trasplantes/donación de órganos: o Trasplantes experimentales o de investigación. o Servicios requeridos por un miembro en relación a la donación de órganos cuando el miembro sirve como donante del órgano a menos que el destinatario esté cubierto por CHIP. o Servicios requeridos por un donante cuando los beneficios estén disponibles para el donante de parte de cualquier otra fuente. Esto incluye, entre otros, otra cobertura de seguros o cualquier programa del gobierno. Los beneficios no disponibles en otra fuente y proporcionados al donante serán cobrados a la cobertura del miembro. o No se hará ningún pago por órganos humanos que sean vendidos en lugar de donados. ABC-77sp (02/16/17) 90 Exclusiones de CHIP Transporte para objetivos rutinarios o no emergentes. Exclusiones específicas para la vista: o Cobertura para tratamiento médico o quirúrgico, fármacos o medicamentos, lentes sin prescripción, exámenes, procedimientos de capacitación, o materiales no señalados como beneficios de CHIP. o Procedimientos que sean especiales o inusuales, como, entre otros: ortópticos, capacitación de la vista, tonografía, y cirugía refractiva. o El reemplazo de lentes por la pérdida, robo, rotas o dañadas, lentes de contacto o armazones (monturas) que excedan la limitación de frecuencia del beneficio. o Servicios o materiales proporcionados por administración federal, estatal o municipal o indemnización laboral. o Gafas de sol sin receta, anteojos de seguridad industrial (3 mm), y armazones de seguridad con protectores laterales. o Cirugía para corregir miopía, hipermetropía, astigmatismo, y queratotomía radial. o Partes o reparación de armazones. o Lentes que no requieren prescripción, a excepción de auxiliares para la visión deficiente de lo contrario provisto en el presente contrato. Reducción de peso: Cirugía bariátrica, medicamento antiobesidad, incluyendo, entre otros, supresores del apetito e inhibidores de lipasa. ABC-77sp (02/16/17) 91 ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES Los programas de administración de enfermedades son programas que proporcionan información y comunicaciones específicas a los miembros con ciertos trastornos de salud. Se utilizan para proveer apoyo y educación especializados a fin de ayudar a los miembros a quienes se les ha diagnosticado ciertas afecciones que requieren esfuerzos personales específicos. La administración de enfermedades ayuda a mejorar la calidad de vida del miembro impidiendo o minimizando los efectos de una enfermedad o afección, y también ayuda a reducir los gastos de atención médica. Los programas de administración de enfermedades son gratuitos para los miembros de CHIP que sean elegibles. ¿QUÉ PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDAD ESTÁN DISPONIBLES? Los miembros de CHIP son elegibles para participar en cualquiera de los siguientes programas de Administración de Enfermedades: Asma Diabetes Obesidad Dejar de usar productos derivados del tabaco Llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 o consulte en línea el sitio web capbluecross.com/CHIP para averiguar más sobre los Programas de Administración de Enfermedades que hay disponibles para su hijo. ¿CÓMO PUEDO INSCRIBIR A MI HIJO EN UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES? Capital BlueCross puede inscribir automáticamente a su hijo en un programa de Administración de Enfermedades si su hijo tiene ciertos diagnósticos. El PCP de su hijo también puede inscribir a su hijo en uno de los programas de Administración de Enfermedades de Capital BlueCross. Si su hijo no esta inscrito actualmente en un programa y piensa que él o ella se beneficiarían con los servicios de administración de enfermedades, usted podrá ponerse en contacto con Servicios a Miembros a través del teléfono 800.543.7101. ABC-77sp (02/16/17) 92 ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN La administración de utilización es un proceso que Capital BlueCross usa para manejar el uso de servicios médicos a fin de asegurar que su hijo reciba la atención necesaria, conveniente y de alta calidad de una manera rentable. Podrá obtener más información sobre el proceso de la utilización y las decisiones de la autorización llamando a Servicios a Miembros al 800.543.7101. Se le remitirá con un miembro del personal de administración de utilización que podrá decirle por qué se tomó cierta decisión y le informará sobre los criterios que se usaron para tomar dicha decisión. ABC-77sp (02/16/17) 93 EVALUACIÓN DE NUEVOS TRATAMIENTOS Y TECNOLOGÍA El acceso del miembro a una atención segura y eficaz es importante para nosotros. Rutinariamente evaluamos nuevos servicios de atención médica, procedimientos, dispositivos, y tratamientos con fármacos para determinar si deben ser incluidos como beneficio de CHIP para nuestros miembros. A fin de ser considerado para la cobertura, el nuevo tratamiento o tecnología deberá: Tener la aprobación final de los cuerpos reguladores del gobierno que correspondan como es la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA). Ser apoyado por pruebas científicas publicadas en cuanto a que el tratamiento o la tecnología tienen valor terapéutico. Tener efectos útiles en los resultados de la salud o riesgos de salud. Proporcionar un beneficio que sea igual o mejor que cualquier alternativa actual. Nos comprometemos a evaluar todos los nuevos tratamientos y tecnologías que sean solicitadas por el doctor de su hijo para la atención del mismo. Los directores médicos de Capital BlueCross, que consideran la nueva información médica y científica, así como cualquier requisito del gobierno aplicable, revisan estas solicitudes. Cualquier tratamiento necesario por razones médicas que no sea considerado experimental será revisado a petición. Tanto usted como el doctor de su hijo serán notificados por Capital BlueCross acerca de la decisión. ABC-77sp (02/16/17) 94 PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Capital BlueCross tiene un programa para monitorear y mejorar la atención que su hijo recibe como miembro de CHIP. Éste incluye la atención que su hijo recibe de los proveedores participantes, así como servicios y otros programas puestos a la disposición de usted y de su hijo. Capital BlueCross trabaja con los proveedores participantes para que se acaten las pautas, normas, y reglamentos de las agencias reguladoras y cuerpos de acreditación, incluyendo los Departamentos de Salud, de Seguros, y Bienestar Público de Pennsylvania; los centros federales de Medicare y servicios de Medicaid; y el Comité Nacional para la Garantía de la Calidad. Algunas de las áreas que monitoreamos como parte de nuestro programa de Mejoramiento de la Calidad incluyen: Comprobación de credenciales y redecredencialización de doctores y otros proveedores. Atención médica preventiva y oportunidades para mejorar la salud del miembro. Acceso y satisfacción por la atención. Administración de utilización. Si desea más información sobre el programa de Mejoramiento de la Calidad de Capital BlueCross, comuníquese por favor con Servicios a Miembros al 800.543.7101. Capital BlueCross le dará una descripción y actualización del programa sobre la forma en que Capital BlueCross cumple con cualquier objetivo establecido. También podrá visitar chipcoverspakids.com para ver reportes anuales de desempeño de CHIP. ABC-77sp (02/16/17) 95 PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD ¿QUÉ DERECHOS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD TIENE MI HIJO? Su hijo tiene el derecho de tener toda su información personal y expedientes salvaguardados y mantenidos de forma privada y confidencial. Esto incluye tanto a los actuales como a los antiguos miembros de Capital BlueCross. CHIP y Capital BlueCross siguen todos los reglamentos que contiene la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Esta ley protege la privacidad de los expedientes médicos de una persona y su información de salud. CHIP y Capital BlueCross también siguen todos los demás reglamentos estatales y federales en cuanto a la privacidad de los expedientes médicos e información de la salud. ¿QUÉ TIPO DE INFORMACIÓN ESTÁ CUBIERTA POR LAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE CAPITAL BLUECROSS? La información de salud protegida incluye información de su hijo como: Nombre Dirección Número del seguro social Fecha de nacimiento Servicios de atención médica recibidos Primas pagadas Expediente médico ¿BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS PUEDE LEGALMENTE CAPITAL BLUECROSS DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA DE MI HIJO? Capital BlueCross podrá divulgar la información de salud protegida de su hijo en la siguientes circunstancias: Si la requiere la ley u orden judicial Cuando usted da su autorización por escrito para divulgar la información ABC-77sp (02/16/17) 96 Privacidad y Confidencialidad En relación con cualquiera de las siguientes acciones de Capital BlueCross: o Verificar la cobertura de un miembro o Hacer los arreglos para tratamiento y servicios de atención médica para su hijo o Proporcionar el pago del tratamiento y los servicios de atención médica que su hijo recibió o Coordinar los beneficios, atención, y pagos de reclamos entre dos aseguradoras o Compartir información según lo dispuesto por la ley en relación a la queja o querella de un miembro o Reunir datos demográficos y demás información estadística para usarse en los programas de mejoramiento de la calidad y administración de utilización de Capital BlueCross o Para auditorías internas y externas o Realizar operaciones comerciales rutinarias necesarias a fin de proveer a su hijo de una cobertura de atención médica de calidad ¿QUÉ DEBO HACER SI CREO QUE LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD DE MI HIJO HAN SIDO VIOLADOS? Si piensa que los derechos de privacidad de su hijo han sido violados, podrá presentar una queja por escrito directamente al encargado de privacidad de Capital BlueCross en: Privacy Office Capital BlueCross PO Box 772132 Harrisburg, PA 17177-2132 o llamando a nuestra Oficina de Privacidad al 800.962.2242. Si lo prefiere, podrá presentar una queja formal por escrito al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. en la dirección que aparece abajo. Su queja deberá ser por escrito y deberá incluir su nombre y el nombre de su hijo. Quejas anónimas no serán aceptadas. Office of Civil Rights Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services 150 South Independence Mall West Suite 372 Philadelphia, PA 19106-3499 ABC-77sp (02/16/17) 97 Privacidad y Confidencialidad ¿CÓMO PUEDO SABER MÁS SOBRE HIPAA Y LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD DE MI HIJO? Si desea saber más sobre HIPAA y los derechos de privacidad de su hijo, podrá ponerse en contacto con nuestra Oficina de Privacidad al teléfono 800.962.2242. También podrá averiguar más consultando cualquiera de los siguientes sitios web: capbluecross.com/HIPAA/ chipcoverspakids.com/chip-resources/resources-for-consumers/ hhs.gov/ocr ABC-77sp (02/16/17) 98 FRAUDE Y ABUSO Capital BlueCross tiene un número de línea directa que puede ser usado para reportar a un proveedor médico, institución, o negocio por sospecha de fraude o abuso. El número de línea directa es 888.612.1277. Algunos ejemplos comunes de fraude y abuso son: Facturarle o cobrarle servicios que no le fueron proporcionados a su hijo. Ofrecerle regalos o dinero por recibir tratamiento o servicios. Ofrecerle servicios, equipo, o suministros gratuitos a cambio de su número de tarjeta de identificación. Prestarle servicios que su hijo realmente no necesita. Abuso físico, mental, o sexual por personal médico. ABC-77sp (02/16/17) 99 QUEJAS Y QUERELLAS Sus comentarios son importantes para nosotros. Continuamente trabajamos para mejorar la calidad de la atención y el servicio que su hijo recibe. Si en algún momento no está usted satisfecho con las respuestas de Keystone Health Plan Central o los servicios que su hijo recibió, podrá pedir presentar una queja o querella. La cobertura CHIP de su hijo no será cancelada debido a que usted haya presentado una queja o querella. INFORMACIÓN GENERAL Keystone Health Plan Central mantiene un proceso de apelación de quejas y un proceso de apelación de querellas para los miembros que estén descontentos y deseen apelar las negativas de cobertura u otras cuestiones relacionadas con el plan de salud. Las quejas y las querellas abordan diferentes asuntos y tienen procesos de apelación diferentes como se explica íntegramente a continuación. Una queja es una disputa u objeción de parte de un miembro referente a un proveedor participante o cobertura de beneficios (la cual incluye servicios no cubiertos, servicios fuera del límite contractual, y la mayoría de las exclusiones del contrato), las operaciones, o las políticas de administración del plan que no hayan sido resueltas y se hayan presentado a Keystone Health Plan Central o al Departamento de Salud de Pennsylvania o al Departamento de Seguros de Pennsylvania. Una querella es la petición de parte de un miembro o proveedor que actúa en nombre del miembro para apelar una resolución adversa para recibir beneficios basada en la ausencia de necesidad por motivos médicos, incluyendo negativas que pertenecen a situaciones de atención médica o nivel de cuidados y exclusiones de contrato por servicios cosméticos o experimentales y/o de investigación. A una queja también se le puede llamar apelación de una determinación adversa de beneficios. CLASIFICACIÓN DE APELACIONES COMO QUEJAS O QUERELLAS Tanto el proceso de queja como el de querella tienen una revisión interna y la oportunidad de presentar una apelación externa ante un organismo estatal en caso de quejas o a una Organización de Revisión Independiente para las querellas. Existe también una revisión de querella “expedita” o más rápida para situaciones en que se tiene que tomar una decisión rápidamente debido al padecimiento médico de su hijo. Si, en cualquier momento durante el proceso de queja o querella, usted cree que Keystone Health Plan Central ha clasificado de forma incorrecta una queja o querella, podrá ponerse en contacto con el Departamento de Salud de Pennsylvania o con el Departamento de Seguros de Pennsylvania para solicitar su opinión en cuanto a si su asunto es una queja o querella. ABC-77sp (02/16/17) 100 Quejas y Querellas La información de contacto para estos departamentos es la siguiente: Bureau of Managed Care Pennsylvania Department of Health Health and Welfare Building 625 Forster Street Room 912 Harrisburg, PA 17120 Teléfono: 717.787.5193 or 888.466.2787 AT&T Relay Service: 800.654.5984 (TT) Fax: 717.705.0947 Bureau of Consumer Services Pennsylvania Insurance Department 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120 Teléfono: 717.787.2317 or 877.881.6388 Fax: 717.787.8585 Las peticiones también son clasificadas como quejas o querellas preservicio o postservicio. Una apelación (queja o querella) preservicio es cuando un miembro recibe una negativa o resolución adversa para beneficios antes de que se hayan recibido los servicios. Una apelación (queja o agravio) postservicio es la apelación de una negativa o una resolución adversa para beneficios de atención o servicios médicos que el miembro ya ha recibido. Keystone Health Plan Central tiene más tiempo disponible para tomar su decisión sobre la apelación de quejas o querellas postservicio como se menciona más íntegramente a continuación. SE AUTORIZA A ALGUIEN PARA REPRESENTAR AL MIEMBRO En cualquier momento durante el proceso de queja o de querella, usted tiene el derecho de elegir a alguien que le ayude a actuar en su nombre. A esta persona se le denomina “representante del miembro.” Si usted, como miembro, quiere designar a alguien para que sea su representante, deberá notificar a Keystone Health Plan Central por escrito o podrá solicitar un formulario llamando al número de Servicios a Miembros que aparece al dorso de la tarjeta de identificación de su hijo. Le enviarán un formulario para llenarlo y devolvérnoslo de modo que podamos formalizar su petición. Usted puede solicitar que la persona deje de ser su representante o cambiar a su representante a través de una queja o querella en cualquier momento, notificando por escrito a Keystone Health Plan Central. Si su problema se refiere a una querella, el proveedor de atención médica de su hijo podrá, con su consentimiento por escrito, presentar la querella por usted. En cualquier momento durante el proceso de queja o querella, usted tendrá el derecho de solicitar que se designe a un empleado de Keystone Health Plan Central para que lo ayude a usted o a su representante a preparar la queja o querella. Esto no le costará nada. ABC-77sp (02/16/17) 101 Quejas y Querellas El empleado que será designado no deberá haber estado implicado en ninguna decisión relacionada con el tema de su queja o querella, y se comprometerá a actuar en su nombre de manera imparcial. Cuando presente su queja o querella, tendrá el derecho de enviar a Keystone Health Plan Central cualquier comentario por escrito, expedientes, documentos, o demás información que tenga referente a su queja o querella. Keystone Health Plan Central se compromete totalmente y de manera imparcial a considerar cualquier material que reciba de usted. Puede ponerse en contacto con Servicios a Miembros de Keystone Health Plan Central a través de uno de los siguientes números de teléfonos gratuitos para solicitar más información en cuanto a la presentación y estatus de una queja o querella: 800.543.7101. TTY: 711. ¿QUÉ ES UNA QUEJA? Una queja es cuando usted no está contento con la atención o servicios proporcionados a su hijo por un proveedor participante; asuntos concernientes a los beneficios, incluyendo exclusiones, limitaciones, y beneficios no cubiertos; o con las operaciones y políticas de administración de Keystone Health Plan Central. Una queja no incluye decisiones basadas en la necesidad por razones médicas o conveniencia de un servicio de atención médica para su hijo. En Servicios a Miembros podrán ayudarle a decidir si su problema es una queja o una querella si no está usted seguro. Hay dos niveles de apelación interna para una queja y una apelación externa ante el Departamento de Salud de Pennsylvania o al Departamento de Seguros de Pennsylvania. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA DE PRIMER NIVEL? Usted o su representante de miembro podrán presentar una queja de primer nivel llamando a Servicios a Miembros a los teléfonos: o 800.543.7101. o TTY: 711. o enviando una carta a: Keystone Health Plan Central First-Level Complaint PO Box 779518 Harrisburg, PA 17177-9518 ABC-77sp (02/16/17) 102 Quejas y Querellas Usted o su representante del miembro debe presentar su queja dentro de los 180 días del evento de partir de la fecha de recibir la notificación de la decisión de Keystone Health Plan Central. Keystone Health Plan Central le enviará a usted o a su representante de miembro un aviso por escrito donde confirmará el recibo de su queja. Un comité de revisión inicial de queja inicial de primer nivel revisará e investigará su queja. Nadie que haya estado involucrado en el asunto participará en la toma de la decisión. Usted y su representante de miembro tienen derecho a tener acceso a toda la información relacionada con el asunto motivo de la queja, incluyendo cualquier política, regla, norma, criterios, o protocolos internos en los cuales se basó Keystone Health Plan Central para tomar la decisión interpelada. Usted y su representante de miembro tendrán el derecho de proporcionar documentos, registros, datos por escrito u otro material para sustentar su queja. Keystone Health Plan Central completará su revisión e investigación de la queja de primer nivel y tomará su decisión 15 días después del recibo de una queja preservicio y 30 días después de una queja postservicio. Keystone Health Plan Central le notificará a usted o su representante del miembro por escrito de la decisión del comité de revisión inicial dentro de los plazos señalados anteriormente. La carta incluirá la decisión que se hizo y por qué y cómo solicitar una revisión de quejas de segundo nivel si no está satisfecho con la decisión tomada. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA DE SEGUNDO NIVEL? Para presentar una queja de segundo nivel, su queja deberá haber pasado antes por el proceso de queja de primer nivel. Usted o su representante de miembro podrán presentar una queja de segundo nivel llamando a Servicios a Miembros a los teléfonos: o 800.543.7101. o TTY: 711. o enviando una carta a: Keystone Health Plan Central Second-Level Complaint Review PO Box 779518 Harrisburg, PA 17177-9518 ABC-77sp (02/16/17) 103 Quejas y Querellas Usted o su representante de miembro deberán presentar su queja de segundo nivel dentro de 60 días a partir de la fecha de recibo del aviso de la decisión de la queja de primer nivel de parte de Keystone Health Plan Central. Usted y su representante del miembro tiene el derecho de presentarse ante el comité de revisión de quejas de segundo nivel. El comité de revisión de quejas de segundo nivel se compone de al menos tres personas que no han tenido participación previa con el caso del miembro y que no son subordinados de la persona que tomó la decisión inicial. Al menos un tercio del comité de revisión de quejas de segundo nivel no será un empleado de Keystone Health Plan Central. La fecha y hora de la revisión de quejas de segundo nivel serán proporcionados a usted y a su representante por escrito por lo menos 15 días antes de la fecha programada. Se hará todo lo posible por ser razonablemente flexibles en términos de tiempo y distancia de viajes a fin de permitirle asistir. Si no puede acudir en persona, tendrá el derecho de solicitar que le permitan participar por teleconferencia, teléfono, u otros medios convenientes. Keystone Health Plan Central completará la revisión del segundo nivel y tomará una decisión 15 días después de recibir la petición de revisión de segundo nivel por una queja preservicio y dentro de 30 días por una queja postservicio. Keystone Health Plan Central le notificará a usted o su representante del miembro por escrito de la decisión del comité de revisión de segundo nivel dentro de los plazos señalados anteriormente. La carta le notificará la decisión que se tomó y por qué, y le dará a conocer la forma de presentar una apelación ante el Departamento de Salud o el Departamento de Seguros si no está usted satisfecho con la decisión tomada. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DE QUEJA ANTE EL DEPARTAMENTO DE SALUD O EL DEPARTAMENTO DE SEGUROS? Para presentar una apelación de queja ante el Departamento de Salud o el Departamento de Seguros, su queja deberá haber pasado por los procesos de resolución de quejas del primero como del segundo nivel de Keystone Health Plan Central. Usted o su representante podrán presentar una apelación de queja enviando una carta a una de las direcciones que aparecen abajo. Si lo desea, podrá solicitar presentar la apelación en un formato alternativo. El personal estará a su disposición para transcribir una apelación verbal. Bureau of Managed Care O, Pennsylvania Department of Health Health and Welfare Building 625 Forster Street Room 912 Harrisburg, PA 17120 Teléfono: 717.787.5193 o, bien, 888.466.2787 Serv. de retransmisión AT&T: 800.654.5984 (TT) Fax: 717.705.0947 ABC-77sp (02/16/17) 104 Bureau of Consumer Services Pennsylvania Insurance Department 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120 Teléfono: 717.787.2317 o, bien, 877.881.6388 Fax: 717.787.8585 Quejas y Querellas Su apelación deberá incluir la siguiente información: o Su nombre, dirección, y número de teléfono o El nombre de su hijo y su número de ID de miembro en Keystone Health Plan Central o Una breve descripción del asunto que se está apelando o Una copia de la carta de negativa del segundo nivel Usted o su representante de miembro deberán presentar su apelación de queja dentro de 15 días a partir de la fecha de recibo del aviso de la decisión de la queja de segundo nivel de parte de Keystone Health Plan Central. Keystone Health Plan Central remitirá su queja y todo el material considerado como parte de las dos primeras revisiones en un lapso de 30 días a partir de que el Departamento haya solicitado que así se hiciera. Tanto Keystone Health Plan Central como usted o su representante de miembro pueden proporcionarle al Departamento información adicional para su revisión y consideración. A usted o a su representante de miembro se les proporcionarán copias de cualquier información adicional que Keystone Health Plan Central envíe al Departamento. Si usted o su representante de miembro envían información adicional al Departamento, también tendrán que proporcionarle copias a Keystone Health Plan Central. PROCESO EXPEDITO DE REVISIÓN PARA QUEJAS QUE IMPLICAN ATENCIÓN URGENTE Un miembro tiene derecho a un proceso expedito de apelación si la vida, la salud, o la capacidad de funcionar del miembro fueran puestas en peligro debido a la tardanza ocasionada por seguir el periodo de espera del preservicio estándar correspondiente al proceso estándar de resolución de quejas, o bien, si en opinión de un médico con conocimiento del estado de salud del miembro, el miembro fuera sometido a dolor severo que no pudiera ser manejado suficientemente sin el cuidado o el tratamiento para el cual se busca la cobertura. Además, un miembro tiene derecho a una revisión acelerada si la queja se refiere a una admisión. En cualquier momento del proceso de apelación pueden hacerse peticiones de revisión expedita. Hay un nivel de apelación interna en una apelación expedita de queja. Keystone Health Plan Central seguirá el proceso de queja de segundo nivel y emitirá su decisión en caso de una queja expedita cuarenta y ocho (48) horas después de que califique la petición. ABC-77sp (02/16/17) 105 Quejas y Querellas ¿QUÉ ES UNA QUERELLA? Una querella es diferente de una queja. Se puede presentar una querella si usted discrepa con una decisión de determinación adversa de beneficios concernientes a la necesidad médica de un servicio de atención médica. A una queja también se le puede llamar apelación de una determinación adversa de beneficios. Hay un nivel de revisión de querella interna y la oportunidad de una revisión externa ante una Organización de Revisión Independiente si todavía no está usted satisfecho. Usted, su representante de miembro, o un proveedor de atención médica implicado en la atención de su hijo podrán presentar la querella. Las querellas siempre son revisadas por un médico autorizado o psicólogo autorizado que ejerza en la misma especialidad o especialidad similar al área de medicina a la cual pertenece su querella. Usted recibirá una copia de cualquier informe entregado por el médico o psicólogo. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUERELLA? Usted podrá presentar una querella enviando una carta a: Keystone Health Plan Central CHIP Grievance Appeals PO Box 779518 Harrisburg, PA 17177-9518 Una queja debe ser presentada por escrito a menos que no esté en condiciones de hacerlo a causa de una discapacidad o barrera de idioma o en el caso de una solicitud de reclamación acelerada como veremos a continuación. Si es así, podrá solicitar que un miembro del personal grabe su querella verbal llamando a Servicios a Miembros al teléfono: o 800.543.7101. o TTY: 711. Usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo deberán presentar su querella en 180 días a partir de la fecha de recibo del aviso de la decisión de Keystone Health Plan Central. Keystone Health Plan Central les enviará un aviso por escrito a usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo confirmando el recibo de su querella. Un comité de revisión de querellas de primer nivel revisará e investigará su querella. Nadie que haya participado en la toma de la decisión referente al asunto estará implicado. ABC-77sp (02/16/17) 106 Quejas y Querellas Usted, su representante de miembro, y el proveedor de atención médica de su hijo, si estuvieran implicados con la presentación de la querella, tendrán derecho a tener acceso a toda la información referente al asunto que se está querellando. Antes de emitir una negación (llamada Determinación Adversa de Beneficios Final Interna), el comité de quejas le enviará de forma gratuita cualquier evidencia adicional nueva que considera, invocada, o generados en relación con la solicitud de beneficios. El miembro podrá responder a tales pruebas. Asimismo, si el comité de querellas emite una Determinación de beneficios adversa, interna y final con un razonamiento diferente al que se apeló inicialmente, el comité le informará de este razonamiento diferente antes de emitir la Determinación de beneficios adversa, interna y final, de modo que pueda usted responder, si decide hacerlo, antes de que se tome la decisión final. Usted, su representante de miembro, y el proveedor de atención médica de su hijo tienen el derecho de proveer información por escrito u otro material para apoyar su querella. Keystone Health Plan Central completará su revisión e investigación de la querella y tomará su decisión en un lapso de 30 días después del recibo de la querella preservicio y en un lapso de 60 días después de una querella postservicio. Keystone Health Plan Central le notificará por escrito a usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo, la decisión del comité de revisión. La carta incluirá información sobre la decisión que se tomó y por qué, y cómo solicitar una revisión externa realizada por una Organización independiente si todavía no está usted satisfecho con la decisión interna. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DE QUERELLA EXTERNA? Para presentar una solicitud de apelación de querella externa, su apelación de querella deberá haber pasado antes por el proceso de apelación de querella interna de Keystone Health Plan Central. Podrá presentar una apelación de querella externa enviando una carta a: Keystone Health Plan Central External Grievance Review PO Box 779518 Harrisburg, PA 17177-9518 ABC-77sp (02/16/17) 107 Quejas y Querellas La solicitud de apelación de querella externa deberá ser presentada en forma escrita a menos que no pueda hacerlo debido a una incapacidad o barrera del idioma. Si este es el caso, podrá solicitar que un miembro del personal grabe su solicitud verbal para que la apelación externa sea reproducida a través del teléfono de Servicios a Miembros: o 800.543.7101. o TTY: 711. Su solicitud de apelación externa deberá incluir la siguiente información: o Su nombre, dirección, y número de teléfono. o El nombre de su hijo y su número de ID de miembro en Keystone Health Plan Central; o Un breve descripción del asunto que se está apelando. o Una copia de la carta de negativa de apelación interna, también conocida como Determinación de beneficios adversa, interna y final. Usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo deberán presentar su apelación de querella externa en un lapso de cuatro meses a partir de la fecha de recibo de la carta de negativa interna, conocida como Determinación de beneficios adversa, interna y final. Después la recepción de su solicitud para una revisión externa, Keystone Health Plan Central notificará a la organización de revisión independiente asignada al azar para llevar a cabo una revisión externa. A usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo se les notificará que la Organización de Revisión Independiente ha sido asignada para revisar su apelación. Usted, su representante del miembro, o proveedor de atención médica de su hijo podrá proveer información adicional a la organización de revisión independiente para su consideración en la revisión externa. Usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo tendrán cinco días hábiles a partir del recibo del aviso de que la petición de revisión externa fue oficialmente presentada para que entregue información adicional a la Organización de Revisión Independiente con el fin de que se tome en cuenta para la revisión externa. Usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo también tendrá que proporcionar copias de esta misma información a Keystone Health Plan Central en este momento. ABC-77sp (02/16/17) 108 Quejas y Querellas La Organización de Revisión Independiente asignada revisará y le remitirá una decisión por escrito a usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo en un lapso de 45 días a partir de la presentación de la solicitud de revisión externa. La carta incluirá la decisión que se tomó y por qué, y le informará que usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo podrá apelar la decisión ante un tribunal de la jurisdicción competente si no estuviera satisfecho con la decisión tomada. PROCESO EXPEDITO DE APELACIÓN PARA QUERELLAS QUE IMPLICAN ATENCIÓN URGENTE Hay disponible para usted un proceso expedito de querella si la vida, la salud, o la capacidad de su hijo para recuperar sus funciones al máximo fueran puestas en peligro debido a la tardanza ocasionada por seguir el periodo de espera correspondiente al proceso normal de querellas o bien, en opinión del médico de su hijo, éste fuera sometido a dolor severo que no pudiera ser manejado suficientemente sin el cuidado o tratamiento buscados. Asimismo, un miembro tiene derecho a una revisión expedita si la Determinación de beneficios adversa, interna y final concierne a la admisión, disponibilidad de cuidados, permanencia continua, o servicio de atención médica para lo cual el miembro recibió servicios de urgencia, pero no ha sido dado de alta de la institución. El proveedor de atención médica del miembro podrá incluir datos clínicos para apoyar la petición de revisión expedita. En cualquier momento del proceso de apelaciones podrán hacerse peticiones de revisión expedita si usted siente que la situación de su hijo reúne los criterios necesarios para una revisión de querella expedita. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA FORMA DE SOLICITAR UNA REVISIÓN INTERNA EXPEDITA? La solicitud de una revisión interna expedita puede ser presentada llamando a Servicios a Miembros al: o 800.543.7101. o TTY: 711. Las peticiones de revisiones expeditas deberán hacerse por teléfono a fin de evitar cualquier demora del correo. Keystone Health Plan Central les informará rápidamente a usted y al proveedor de su hijo si la petición califica para una revisión externa. También podrá presentar una solicitud de revisión interna expedita enviando una carta a: Keystone Health Plan Central Internal Expedited Grievance Review PO Box 779518 Harrisburg, PA 17177-9518 ABC-77sp (02/16/17) 109 Quejas y Querellas A fin de obtener una revisión interna expedita, tendrá que entregar a Keystone Health Plan Central una constancia, por escrito, del médico de su hijo de que la vida, la salud, o la capacidad de su hijo de recobrar su función máxima estaría en peligro por cualquier demora que pudiera generarse debido al proceso de revisión normal. La constancia deberá incluir el razonamiento y datos clínicos que apoyen la opinión del médico. La constancia puede ser enviada por fax a: Keystone Health Plan Central Internal Expedited Review Certification Fax: 717.541.6915 De ser posible, Keystone Health Plan Central tratará de entregar los reportes del médico o psicólogo acerca de su querella antes de la audiencia. Keystone Health Plan Central completará la revisión expedita interna y tomará una decisión en 72 horas a partir del recibo de la petición de la revisión expedita interna. Keystone Health Plan Central le notificará a usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo la decisión del comité de revisión interna de la querella expedita. La notificación incluirá la decisión que se tomó y por qué, y el procedimiento para obtener una revisión externa de querella expedita si no está usted satisfecho con la decisión tomada. ¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA FORMA DE SOLICITAR UNA REVISIÓN EXTERNA DE QUERELLA EXPEDITA? Usted, su representante del miembro, o proveedor de atención médica de su hijo puede comunicarse con Keystone Health Plan Central para solicitar una revisión externa acelerada de la misma manera como se ha indicado anteriormente para solicitar una reclamación acelerada interna. Después a partir del recibo de su solicitud de revisión de querella externa expedita, Keystone Health Plan Central asignará aleatoriamente a un Organización de Revisión Independiente para la revisión externa expedita. Keystone Health Plan Central transferirá inmediatamente una copia del expediente del caso a la Organización de Revisión Independiente asignada. La Organización de Revisión Independiente tendrá 72 horas para emitir una decisión dirigida a usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo. La notificación incluirá la decisión que se tomó y por qué, y le informará que usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo podrá apelar la decisión ante un tribunal de jurisdicción competente si no estuviera satisfecho con la decisión tomada. ABC-77sp (02/16/17) 110 DEFINICIONES ÚTILES Año Calendario: Un periodo de un año que comienza el 1 de enero y termina el 31 de diciembre. Área de Servicio: La región geográfica en la que el miembro debe vivir para ser inscrito en el programa CHIP a través de Capital BlueCross. Atención Médica Concurrente: Los servicios prestados en un entorno de hospitalización por un proveedor que no es responsable del caso, pero cuyas habilidades particulares son requeridas para el tratamiento de problemas de salud complicados. Atención Paliativa: Cualquier forma de asistencia médica o tratamiento que se concentre en reducir la severidad de los síntomas de la enfermedad en lugar de esforzarse por detener, retrasar, o invertir la progresión de la enfermedad misma o proporcionar una cura. El objetivo es prevenir y aliviar el dolor y el sufrimiento. Atención Urgente: Atención médica para una enfermedad o lesión inesperada que no requiere servicios de urgencia, pero que puede necesitar una pronta atención médica a fin de minimizar la severidad y prevenir complicaciones. Autorización: La aprobación para un servicio. Autorización Previa: El proceso mediante el cual son aprobados los servicios antes de que el miembro reciba un servicio cubierto o tratamiento de parte de ciertos especialistas o proveedores no participantes. Si se requiere la Autorización Previa, generalmente, salvo en el caso de una emergencia médica o dental, los reclamos para estos servicios no serán pagados a menos que se obtenga la Autorización Previa antes de la fecha del servicio. Autorización Previa Mejorada (Terapia Escalonada): Una forma de Autorización Previa que puede requerir un fármaco(s) de prescripción alternativo más económico y/o fármaco(s) alternativo(s) de prescripción más seguro(s) o de formulario alternativo para ser usado al principio de la terapia de fármacos antes de que el fármaco(s) de prescripción propuesto sea elegible para la cobertura. Beneficios: Los servicios, los procedimientos, y los medicamentos que se cubrirán. Cantidad Admisible: El nivel de pago que Keystone Health Plan Central reembolsó por los beneficios proporcionados a un miembro conforme a la cobertura del miembro. Para los proveedores participantes, la cantidad admisible es la cantidad asegurada en el contrato entre el proveedor y Keystone Health Plan Central, a menos que se especifique de otra forma en este Certificado de Cobertura. ABC-77sp (02/16/17) 111 Definiciones Útiles Cirugía: El desempeño de procedimientos operativos e incisiones generalmente aceptados que incluyen instrumentos especializados, exámenes endoscópicos, y otros procedimientos. Cirugía/Procedimiento Reconstructivo: Procedimientos, inclusive procedimientos quirúrgicos, realizados en una estructura del cuerpo para restaurar o establecer una función corporal satisfactoria o corregir una deformidad funcionalmente significativa que derive de enfermedad, trauma, o proceso terapéutico anterior. Cobertura: El programa ofrecido y/o administrado por Keystone Health Plan Central que proporciona beneficios para los miembros. Consentimiento Informado: El consentimiento que usted da para permitir un tratamiento médico, hecho con el conocimiento completo de todos los hechos correspondientes incluyendo cualquier riesgo implicado y cualquier alternativa disponible. Contrato: Un acuerdo entre el Capital BlueCross y el Estado de Pennsylvania que le permite a Capital BlueCross administrar CHIP en el área de servicio de Capital BlueCross. Copago (o Pago Compartido): Cantidad fija de dinero que un miembro debe pagar por ciertos beneficios. El miembro deberá pagar los copagos directamente a la farmacia en el momento en que se le dan los servicios. Cuidado Asistencial: Servicios para asistir a un individuo en las actividades de la vida diaria como caminar, bañarse, aliñarse, y alimentarse. Generalmente implica la atención personal que no requiere la atención constante de personal médico capacitado y especializado. Cuidado Paliativo: Cualquier forma de cuidado médico o tratamiento que concentra o reduce la intensidad de los síntomas de la enfermedad en vez de esforzarse para detenerla, retrasarla o invertir el progreso de la enfermedad misma o proveer una cura. La meta es prevenir y aliviar el dolor y sufrimiento. Desinscripción: Suspender su membresía en CHIP. Directorio de Proveedores: Una lista de proveedores que participan y ayudarán a atender las necesidades de atención médica de los miembros. En Fase Terminal: Una condición médica incurable e irreversible en un estado avanzado que, en la opinión del médico, derivará por último en la muerte del miembro independientemente de cualquier tratamiento médico que se le proporcione. ABC-77sp (02/16/17) 112 Definiciones Útiles Ensayos clínicos aprobados: Ensayo clínico de fase I, II, III, o IV que se llevó a cabo en relación a la prevención, detección, o el tratamiento de cáncer u otra enfermedad que pone en riesgo la vida o condición y se describe en cualquiera de los siguientes: A. Ensayos financiados por el gobierno federal: el estudio o investigación es aprobada o financiados (que puede incluir fondos a través de contribuciones en especie) por uno o más de los siguientes: 1. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) 2. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (DCD) 3. La Agencia para la Calidad e Investigación la Atención de la Salud (AHRQ) 4. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) 5. Grupo cooperativo o centro de cualquiera de las entidades descritas en 1–4 anteriormente o por el Departamento de Defensa (DOD) o el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) 6. Cualquiera de los siguientes, si se cumplen las condiciones para los departamentos de: a. El Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) b. El Departamento de Defensa (DOD) c. El Departamento de Energía (DOE), si el estudio o investigación llevada a cabo por un Departamento, son que el estudio o la investigación ha sido revisada y aprobada a través de un sistema de revisión por colegas que el Secretario determine que son (A) ser comparable al sistema de examen de los estudios e investigaciones utilizadas por los Institutos Nacionales de Salud, y (B) asegura una revisión imparcial de los más altos estándares científicos hechos por personas calificadas que no tienen ningún interés en el resultado de la revisión. B. En el estudio o investigación se lleva a cabo en virtud de una solicitud de nuevo fármaco en investigación revisados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA); o C. El estudio o la investigación es un ensayo de medicamentos que está exento de tener una solicitud de nuevo fármaco de investigación La citación de referencia es 42 USC § 300gg-8. El estatuto requiere que el emisor para proporcionar cobertura de los costos de atención al paciente de rutina para las personas aprobadas que participan en los ensayos clínicos aprobados y emisor "no pueden negar la participación individual en el ensayo clínico." Ante la falta de cumplimiento de los criterios mencionados anteriormente, el ensayo clínico debe ser aprobado por Capital BlueCross como una prueba de ensayo clínico. ABC-77sp (02/16/17) 113 Definiciones Útiles Especialista: Un doctor u otro proveedor de atención médica que tiene la capacitación específica y detallada en un campo médico especializado. Farmacodependencia: El uso de alcohol y/o otros medicamentos que produce un patrón de uso patológico que causa incapacidad del funcionamiento social u ocupacional o que produce dependencia fisiológica evidenciada por tolerancia física o ensimismamiento. Fecha de Vigencia: La fecha en que comienza la cobertura de un miembro. Formulario de Fármacos: Un listado de fármacos de prescripción y suministros que pueden ser cubiertos con base en su plan de beneficios específico. El formulario de fármacos está disponible a petición o en el sitio web de Capital BlueCross capbluecross.com/CHIP. Fraude: Una declaración o acto deshonesto—es decir, con pleno conocimiento o deliberadamente falso—engañoso, o incompleto. Hospital: Una institución proveedora que: Tiene licencia expedida por el estado en el cual está ubicada Provee servicios de enfermería las veinticuatro (24) horas a través de enfermeros titulados certificados que están en servicio o de guardia Provee servicios bajo la supervisión de uno (1) o más médicos para diagnosticar y tratar a pacientes hospitalizados enfermos o lesionados por condiciones quirúrgicas, médicas, o psiquiátricas Está certificada por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones del Cuidado de la Salud, un organismo equivalente, o aceptado por Keystone Health Plan Central El hospital no incluye instalaciones para tratamiento residencial o externo, clínicas de ancianos, instalaciones que proveen primordialmente cuidado asistencial, domiciliario, o atención de convalecencia, o instalaciones quirúrgicas ambulatorias. Hospitalización Parcial: El suministro de servicios médicos, de enfermería, asesoría, o terapéuticos con base en un plan y programados de modo regular en instituciones hospitalarias o no hospitalarias con licencia como es el programa de tratamiento de atención de salud mental o abuso del alcohol y drogas del Departamento de Salud de Pennsylvania, diseñado para un miembro que se beneficiaría con servicios más intensivos brindados que los tratamientos ofrecidos en consulta externa, pero que no requieren cuidados de hospitalización. ABC-77sp (02/16/17) 114 Definiciones Útiles Instalaciones de Cirugía Ambulatoria: Una institución proveedora con licencia y autorizada por el estado donde se proveen servicios de atención médica cubiertos o conforme a la aprobación de Keystone Health Plan Central y que: Tiene instalaciones y equipo permanentes para el objetivo primario de realizar intervenciones quirúrgicas con base en atención médica en consulta externa. Provee tratamiento por o bajo la supervisión de médicos siempre que el paciente se encuentre en las instalaciones. No provee el servicio de hospitalización a pacientes. No es, fuera de alguna forma incidental, una instalación que se utilice como consultorio o clínica para la práctica privada de los médicos. Instalaciones para Partos: Una institución proveedora con licencia y autorizada por la entidad gubernamental correspondiente, que está fundamentalmente organizada y provista de personal para proporcionar cuidados de maternidad por una partera enfermera certificada y titulada. Institución para el Tratamiento de la Farmacodependencia: Un proveedor con licencia y autorizado por el estado en el cual provee servicios de atención médica, o aprobado por otra parte por Keystone Health Plan Central, y que provee principalmente tratamientos de desintoxicación y/o rehabilitación no residencial para la farmacodependencia. Esta institución también deberá satisfacer todas las normas vigentes establecidas por el estado en el cual se reciben los servicios de atención médica. Institución Proveedora: Las instituciones proveedoras incluyen: Proveedor de servicio de ambulancias Instalaciones quirúrgicas ambulatorias Instalaciones para partos Proveedor de equipo médico duradero Instalaciones independientes para consulta externa/diagnóstica Instalaciones independientes para tratamiento de diálisis Agencia de servicios para el cuidado de la salud en el hogar Hospital Laboratorios en el hospital ABC-77sp (02/16/17) 115 Definiciones Útiles Proveedor de terapias de infusión Proveedor de dispositivos ortopédicos Proveedor de prótesis Hospital psiquiátrico Hospital de rehabilitación Instalaciones para el tratamiento de farmacodependencia Keystone Health Plan Central: La Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) autorizada en Pennsylvania que hace los trámites para el reembolso de beneficios a miembros de acuerdo con este manual. Limitaciones: La frecuencia máxima o las restricciones de edad o los importes monetarios asociados con un servicio cubierto. Manejo de Cuidado: Ayuda personalizada puesta a disposición para proporcionar educación y coordinación de beneficios adaptados a las necesidades individuales de su hijo. Manual: Este documento que se distribuye entre los miembros. Explica los términos de esta cobertura, e incluye los beneficios disponibles para los miembros e información sobre la forma en que se administra la cobertura. Médico: Una persona que es Doctor(a) en Medicina (M.D.) o un Doctor(a) en Medicina Osteopática (D.O.), titulado, y legalmente autorizado para practicar la medicina en todas sus ramas, y/o realiza cirugía y prescribe medicamentos. Médico de Atención Primaria (PCP): Un médico que supervisa, coordina, y proporciona a un miembro atención inicial y servicios médicos básicos como practicante de atención médica general o familiar, o, en algunos casos, como internista o pediatra. Bajo ciertas circunstancias, un especialista puede actuar como PCP del miembro si el niño miembro tiene necesidades especiales o ciertos diagnósticos importantes. Miembro: Un niño que reúne los requisitos de elegibilidad para CHIP y está inscrito. ABC-77sp (02/16/17) 116 Definiciones Útiles Necesario por Razones Médicas (Necesario Según el Criterio del Médico): Significará: Los servicios o suministros que un médico que ejerce un juicio clínico prudente proporcionaría a un miembro para el diagnóstico y/o atención directa y tratamiento del padecimiento médico, afección, enfermedad, o lesión del miembro que son Necesarios De acuerdo con las normas generalmente aceptadas de buena práctica médica Clínicamente adecuados para el padecimiento, afección, enfermedad, o lesión del miembro No sean principalmente para comodidad del miembro y/o la familia del miembro, médico, u otro proveedor de atención médica No más costosos que los servicios o suministros alternativos al menos tan probables de producir resultados equivalentes para el padecimiento, afección, enfermedad, o lesión del miembro El hecho de que un proveedor pueda prescribir, recomendar, ordenar, o aprobar un servicio o suministro no determina en sí una necesidad médica o que se haga de tal servicio o suministro un beneficio cubierto. Paciente Externo: Un miembro que recibe servicios o suministros mientras no esté hospitalizado. Este término también puede describir los servicios prestados a tal miembro. Paciente Hospitalizado: Un miembro que es admitido como paciente y pasa más de veintitrés (23) horas en un hospital, hospital de rehabilitación, o institución para el tratamiento de farmacodependencia no residencial y a quien se le cobra por el cuarto y la comida. Es posible que este término también describa los servicios brindados a tal miembro. El término hospitalizado no se aplica a un miembro que haya sido admitido en una institución para el tratamiento de farmacodependencia por servicios residenciales no hospitalarios. PCP: Médico de Atención Primaria. Periodo de Beneficio: El periodo de tiempo especificado durante el cual se deberá incurrir en los gastos de servicios cubiertos a fin de ser elegible para el pago. Se incurre en un gasto en la fecha en que se proporciona el servicio o el suministro a un miembro. Los límites de los beneficios son calculados durante un año calendario. Preautorización: Una autorización (o aprobación) de Keystone Health Plan Central, o de la persona que designe, que se origine a partir de un proceso utilizado para determinar la elegibilidad del miembro al momento de la petición, cobertura de beneficio, y necesidad médica de los servicios médicos propuestos antes de la prestación de los servicios. ABC-77sp (02/16/17) 117 Definiciones Útiles Procedimiento Cosmético: Un procedimiento médico o quirúrgico que es realizado para mejorar el aspecto de cualquier parte del cuerpo y del cual no se espera ninguna mejora de la función fisiológica. Programa BlueCard: Programa que permite que un miembro tenga acceso a los servicios de atención médica cubiertos de los proveedores participantes de Concesionarios Anfitriones de un concesionario Blue Cross y/o Blue Shield ubicado fuera del área de servicio. Al concesionario local Blue Cross y/o Blue Shield que atiende el área geográfica donde se proporciona el servicio de atención médica cubierto se le denomina “Concesionario Anfitrión.” Proveedor: Un profesional médico como un doctor, enfermera, asesor, o fisioterapeuta. Proveedor de Terapias de Infusión: Una entidad que cumple con los requisitos de licencia necesarios y está legalmente autorizada para prestar servicios de infusiones domiciliarias/terapias IV. Proveedor no Participante: Un proveedor que no está bajo contrato con Keystone Health Plan Central o un proveedor que no es proveedor participante de BlueCard. Proveedor Participante: Un proveedor de servicios cubiertos que ha firmado un convenio contractual para proporcionar atención o suministros a los miembros. Proveedor Participante de Concesionarios Anfitriones: Un proveedor ubicado fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central que tiene un convenio formal y obligatorio con otro Plan de Blue Cross y/o Blue Shield que participa en el programa BlueCard, relativo a la presentación de reclamos o pago por servicios de atención médica cubiertos prestados a sus miembros. Relevo de Descanso al Cuidador: Atención paliativa dada en un entorno fuera del hogar del miembro a fin de proporcionar un breve intervalo de descanso al encargado de la atención primaria del miembro, que es por lo general un miembro de familia. Remisión: Una forma especial de Autorización Previa que se utiliza para permitir que el miembro reciba los servicios de un especialista. Servicio Cubierto: Un servicio o suministro especificado en este manual para el cual se proporcionan beneficios. Servicios de Auto Remisión: Servicios no proporcionados por el PCP de un miembro pero que no requieren Autorización Previa o una remisión a fin de recibirlos. ABC-77sp (02/16/17) 118 Definiciones Útiles Servicio de Urgencias: Cualquier servicio de atención médica proporcionado a un miembro tras el inicio repentino de un padecimiento médico que se manifiesta a través de síntomas agudos de suficiente severidad o dolor fuerte, de tal forma que un lego prudente, con un conocimiento medio de salud y medicina, justificadamente podrá darse cuenta de que la ausencia de asistencia médica inmediata pudiera resultar en: a) poner en grave peligro la salud del miembro, o con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o del bebé nonato; b) daño serio a las funciones corporales; o, c) disfunción seria de cualquier órgano o parte del cuerpo. El transporte y los servicios de urgencia relacionados suministrados por un servicio de ambulancia autorizado son beneficios si el estado de salud es como se describe en este párrafo. Tarjeta de Identificación (ID Card): La tarjeta expedida al miembro que hace constar la cobertura bajo los términos de este manual. Terapia de Infusión Domiciliaria: La administración de soluciones parenterales, entéricas, e intravenosas que son proporcionadas en el entorno del hogar. Tratamiento: El cuidado médico que el miembro recibe de los proveedores. ABC-77sp (02/16/17) 119