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www.myamerigroup.com Solicitud de cambio de <médico/proveedor> de cuidado primario de Amerigroup* Su <médico/proveedor> de cuidado primario (PCP) es la persona principal que le provee su cuidado de la salud. Complete este formulario para cambiar su PCP. Para solicitudes urgentes, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Información del miembro Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento del miembro Número telefónico del miembro/tutor Estado de residencia Nombre del tutor legal si es menor de 18 años Número de la tarjeta de identificación de Amerigroup Número de la tarjeta de identificación de Medicaid/CHIP Información del PCP Fecha de la solicitud de cambio del PCP Nombre del nuevo PCP Nombre del miembro del personal del nuevo PCP que procesa esta solicitud Número telefónico del nuevo PCP Número de fax del nuevo PCP Número de identificación del nuevo PCP Dirección del nuevo PCP Estoy solicitando que mi PCP/el PCP de mi hijo sea cambiado al nombre listado arriba. Firma del paciente/tutor: ____ Marque por qué quiere cambiarse a un nuevo PCP: No pude elegir mi PCP No estoy satisfecho con mi PCP Yo/mi PCP se está mudando No estoy satisfecho con las citas que puedo recibir con mi PCP Es difícil llegar al consultorio de mi PCP Ningún motivo/otro: _____________________________________________________ Envíe por fax el formulario completado al: 1-866-840-4993. El procesamiento se hará en 24 a 72 horas. Los formularios no serán procesados a menos que todos los campos obligatorios estén completados. *Los miembros de Amerigroup en el Área de Servicio Rural de Medicaid son atendidos por Amerigroup Insurance Company. Todos los otros miembros de Amerigroup en Texas son atendidos por Amerigroup Texas, Inc. MF-TX-0012-16
