Download FICHA PARA NUEVO VIRUS influenza A 10-06-09

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
MINISTERIO DE SALUD
FICHA EPIDEMIOLÓGICA PARA INVESTIGACIÓN DE CASOS. NUEVO VIRUS INFLUENZA A H1 N1.
Definición de caso sospechoso s/ situación epidemiológica 10/06/09
1.
2.
3.
4.
5.
Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo i nfluenza a neumonía y
que: presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano
sostenida (según listado de países de OMS), o
presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho con un caso confirmado de Influenza A H1N1.
presente cuadro de IRA grave en personas de 5-65 años (IRAGI).
pacientes inmuno comprometidos con IRA ,
Casos de Influenza A detectados en pruebas de tamisaje de virus respiratorios
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Datos De Identificación Del Paciente
Apellido y Nombres:.. …………………………………………..…………............ Edad:...................... Sexo…….
Dirección: Calle y Nº........................................................... ............Ciudad:........................................................
Provincia:.............................................................. Tel:.........................................Ocupación...............................
Domicilio Laboral ................................................................................. Tel:...............................................
Datos De La Institución
Médico:..................................................... Hospital:.................................. ..........Tel:.........…...............................
Correo electrónico:…………………………………...............................................................
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Datos Epidemiológicos
Recibió vacuna antigripal estacional previamente: No........... Si..............
Fecha........../........../.............
Antecedentes de Viaje a Zonas afectadas 7 días antes de inicio de los Síntomas Si____ No____
País o lugar de viaje:........................................................ Desde......./.........../........... Regresó ....../........./.........
Línea Aérea en la que ingresó al país..........................................................................................................
Nº de vuelo......................................... Fila y Nº de asiento.........................................................................
Tuvo contacto con algún paciente sospechoso de influenza? Si........ No.........No sabe.............
Nombre y Apellido del contacto con síntomas............................................................................
Institución Escolar / laboral..................................................................................................................................
Contactos
Número de
contactos
Tipo de
Nombre y Apellido
relación*
Sin
Síntomas
* Convivientes, no convivientes, pasajeros.
Domicilio
Con
síntomas
Teléfono
Qimioprofilaxis
A los convivientes sintomáticos de grupo de riesgo llenar una nueva ficha, realizar toma de muestra.
DATOS CLÍNICOS (tildar lo que corresponda)
Fecha de inicio de síntomas ......../........./...........
Fecha de consulta
Ambulatorio
........./........./............
Cefalea
Si.........No.......
Coriza Si........ No.......
Dolor de garganta
Catarro de Vias Aereas superiores
Si.........No.......
Si......No....
Nauseas Si....... No.......
Vómitos
Si....... No......
Rayos X de Tórax:
Si
No
Fiebre de 38 o mayor:
Si.........No.......
Si..........No..........
Internado
Mialgia
Si.........No.......
Tos moderada
Si.........No.......
Si........ No......
Postración
Si.........No.......
Tos intensa
Si.........No.......
Diarrea Si........ No........
Describir imagen:
Comorbilidades:……………………………………………………………………………………………………………
Tratamiento antiviral: SI
NO
Cual:...........................................Dias de TTo: ………………….
DATOS DE LABORATORIO
Fecha toma de
muestra
Hisopado nasal y
faríngeo
ANF
Serología 1ra muestra
Serología 2da muestra
Fecha de
ResultadosObservaciones
Procesamiento
EVOLUCIÓN Marcar con una X
Complicaciones: NO......... SI...... En caso afirmativo tildar opciones
Pleuresía
Bronquitis
Neumonía viral
Neumonía bact.
Bronquiolítis
Miocarditis
Glomerulonefritis
Encefalitis
Otitis
Pericarditis
Nefritis aguda
Meningitis
Faringitis
Endocarditis
S. Guillain Barre
S. Reye
Fecha De Alta ______/______/______
Condición al
Hospital :
Derivado NO
SI
Alta:
Fecha
Fallecido NO
Si
____/____/_____
fallecimiento
Clasificación Final del caso:………………………………………………………………..
Comentarios:………………………………………………………………………………………………
Firma y matricula del notificador:………………………………………………………………..