Download FICHA PARA NUEVO VIRUS influenza A 10-06-09
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GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE SALUD FICHA EPIDEMIOLÓGICA PARA INVESTIGACIÓN DE CASOS. NUEVO VIRUS INFLUENZA A H1 N1. Definición de caso sospechoso s/ situación epidemiológica 10/06/09 1. 2. 3. 4. 5. Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo i nfluenza a neumonía y que: presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (según listado de países de OMS), o presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho con un caso confirmado de Influenza A H1N1. presente cuadro de IRA grave en personas de 5-65 años (IRAGI). pacientes inmuno comprometidos con IRA , Casos de Influenza A detectados en pruebas de tamisaje de virus respiratorios ___________________________________ Datos De Identificación Del Paciente Apellido y Nombres:.. …………………………………………..…………............ Edad:...................... Sexo……. Dirección: Calle y Nº........................................................... ............Ciudad:........................................................ Provincia:.............................................................. Tel:.........................................Ocupación............................... Domicilio Laboral ................................................................................. Tel:............................................... Datos De La Institución Médico:..................................................... Hospital:.................................. ..........Tel:.........…............................... Correo electrónico:…………………………………............................................................... __________________________________________________________________________________________________ Datos Epidemiológicos Recibió vacuna antigripal estacional previamente: No........... Si.............. Fecha........../........../............. Antecedentes de Viaje a Zonas afectadas 7 días antes de inicio de los Síntomas Si____ No____ País o lugar de viaje:........................................................ Desde......./.........../........... Regresó ....../........./......... Línea Aérea en la que ingresó al país.......................................................................................................... Nº de vuelo......................................... Fila y Nº de asiento......................................................................... Tuvo contacto con algún paciente sospechoso de influenza? Si........ No.........No sabe............. Nombre y Apellido del contacto con síntomas............................................................................ Institución Escolar / laboral.................................................................................................................................. Contactos Número de contactos Tipo de Nombre y Apellido relación* Sin Síntomas * Convivientes, no convivientes, pasajeros. Domicilio Con síntomas Teléfono Qimioprofilaxis A los convivientes sintomáticos de grupo de riesgo llenar una nueva ficha, realizar toma de muestra. DATOS CLÍNICOS (tildar lo que corresponda) Fecha de inicio de síntomas ......../........./........... Fecha de consulta Ambulatorio ........./........./............ Cefalea Si.........No....... Coriza Si........ No....... Dolor de garganta Catarro de Vias Aereas superiores Si.........No....... Si......No.... Nauseas Si....... No....... Vómitos Si....... No...... Rayos X de Tórax: Si No Fiebre de 38 o mayor: Si.........No....... Si..........No.......... Internado Mialgia Si.........No....... Tos moderada Si.........No....... Si........ No...... Postración Si.........No....... Tos intensa Si.........No....... Diarrea Si........ No........ Describir imagen: Comorbilidades:…………………………………………………………………………………………………………… Tratamiento antiviral: SI NO Cual:...........................................Dias de TTo: …………………. DATOS DE LABORATORIO Fecha toma de muestra Hisopado nasal y faríngeo ANF Serología 1ra muestra Serología 2da muestra Fecha de ResultadosObservaciones Procesamiento EVOLUCIÓN Marcar con una X Complicaciones: NO......... SI...... En caso afirmativo tildar opciones Pleuresía Bronquitis Neumonía viral Neumonía bact. Bronquiolítis Miocarditis Glomerulonefritis Encefalitis Otitis Pericarditis Nefritis aguda Meningitis Faringitis Endocarditis S. Guillain Barre S. Reye Fecha De Alta ______/______/______ Condición al Hospital : Derivado NO SI Alta: Fecha Fallecido NO Si ____/____/_____ fallecimiento Clasificación Final del caso:……………………………………………………………….. Comentarios:……………………………………………………………………………………………… Firma y matricula del notificador:………………………………………………………………..