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Autorización de las Escuelas del Área del Distrito de Little Chute para la Auto Administración de Medicamentos en la Escuela Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento Nombre del doctor: Dirección del doctor: Maestro(a): IMPRIMIR FORMULARIO Fecha: Grado: Teléfono del doctor: Atención: Ambos medicamentos (con o sin receta médica) deben ser provistos por el apoderado y deben estar en su envase original. Si es una receta médica, pídale al farmacéutico que divida el medicamento en dos envases etiquetados, uno para la casa y otro par la escuela. Medicamentos dados DIARIAMENTE: Medicamento/Dosis Vía Hora Fecha de inicio Fecha deTérmino Posibles efectos secundarios Razón de uso del medicamento Se deberá contactar al doctor directamente en caso que el estudiante recibiendo el medicamento desarrolle cualquiera de las siguientes condiciones o reacciones con el medicamento (de no haber ninguna, por favor indíquelo): Medicamentos dados solo en caso de SER NECESARIO Medicamento/Dosis Vía Hora Fecha de inicio Fecha deTérmino Posibles efectos secundarios Razón de uso del medicamento Como parte del Estatuto de Wisconsin del Capítulo 118.29, se requiere a todos los distritos de escuelas tengan una autorización de un doctor para el suministro de medicamentos en la escuela. Como parte del formulario de autorización, los empleados de los distritos de escuelas pueden contactar al doctor y apoderados con preguntas respecto a la suministración de medicamentos incluyendo clarificaciones sobre la dosis, efectos secundarios o indicaciones de los medicamentos listados anteriormente. Como apoderado o tutor del estudiante mencionado anteriormente, mantendré al distrito al tanto de cualquier cambio con los medicamentos o preocupaciones con respecto a la salud de mi niño(a). La provisiones para la auto administración de medicamento son primordialmente para los estudiantes de la escuela secundaria, con la excepción de medicamentos de sustancias controladas e inhaladores. Todo tipo de abuso/ mal uso de un medicamento por un estudiante, incluyendo la venta u obsequio de éste, que viole las normas de las Escuelas del Área del Distrito de Little Chute, dará como resultado la revocación de los privilegios de auto administración y puede dar como resultado una referencia/derivación a oficiales de policía. Se notificarán a los padres sobre cualquier violación que se observe con respecto a las normas mencionadas anteriormente. Yo estoy consciente que el personal de la escuela no supervisará la administración del medicamento o tendrá responsabilidad durante el proceso. Estoy de acuerdo en eximir de todo tipo de responsabilidad al Distrito de Escuelas del Área de Little Chute con respecto a la auto administración de éste medicamento en la escuela. Fecha Firma del apoderado/tutor Fecha Firma del director Fecha Firma del apoderado/tutor Fecha Firma del doctor-DEBE tener una receta médica Fecha Firma del apoderado/tutor
