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NUTRICIÓN Y CANCER.
INTRODUCCION.
Los progresos en el campo del tratamiento específico del cáncer son indudables, pero en
los últimos años se le está prestando una atención cada vez mayor a los tratamientos de
soporte y dentro de ellos a la valoración y control del estado nutricional de estos
pacientes en sus diferentes fases evolutivas, lo que en conjunto está influyendo en un
mejor manejo de esta patología.
Los pacientes con cáncer pueden desarrollar deficiencias vitamínicas y de
oligoelementos, pero la forma mas frecuente es la desnutrición proteico-calórica que se
manifiesta como perdida de masa celular corporal. Es evidente que esta perdida de peso
está relacionada con la presencia del tumor ya que su eliminación por los diferentes
medios terapéuticos, supone de forma prácticamente invariable el retorno a una
alimentación normal y a una recuperación del peso corporal normal. La no recuperación
tras la supuesta eliminación del tumor, hace sospechar la presencia de metástasis o
recidiva.
Las causas que conducen a la malnutrición en el paciente con cáncer son diversas, por
acción directa del propio tumor interfiriendo el proceso digestivo o de forma indirecta
por mediación de diversas citoquinas que actúan a nivel de receptores periféricos o
sobre el hipotálamo, que alteran el apetito e inducen perdida de peso en los pacientes.
Junto a esto,
los diferentes tratamientos oncológicos (cirugía, quimioterapia,
radioterapia) pueden también causar alteraciones nutricionales e incluso agravar la
situación.
La incidencia de malnutrición oscila entre un 15 a un 40% en el momento del
diagnostico, incidencia que aumenta hasta un 80% en los pacientes con enfermedad
avanzada, existiendo diferencias según el tipo de neoplasia. Los linfomas, cáncer de
mama y sarcomas presentan malnutrición con menor frecuencia. Sin embargo el cáncer
gástrico, cáncer de páncreas y cáncer de pulmón la presentan con mayor frecuencia,
teniendo relación con la supervivencia. La desnutrición se asocia a más complicaciones
postoperatorias y tiene efectos adversos sobre la función inmunológica y a una peor
tolerancia a los tratamientos oncológicos. (Tabla 1).
Tabla 1.
Frecuencia de la pérdida de peso según tipo de cáncer
Tumor
Pérdida de peso en los seis meses previos
N° enf. 1-5%
5-10%
>10%
Total
Ca. Gástrico
Ca. Páncreas*
Ca. Pulmón no micr.
Ca. Pulmón microc.
Ca. Próstata
Ca. Colon
LNH de alto grado
Sarcomas
L. Ag. no linfoblástica
Ca. Mama
LNH bajo grado
317
111
590
436
78
307
311
189
129
289
290
21%
29%
25%
23%
28%
26%
20%
21%
27%
22%
14%
*Datos referidos a los 2 últimos meses.
31%
28%
21%
20%
18%
14%
13%
11%
8%
8%
8%
33%
26%
15%
14%
10%
14%
15%
7%
4%
6%
10%
85%
83%
61%
57%
56%
54%
48%
39%
39%
36%
10%
LNH: linfoma no Hodgkin
L: leucemia
Hay tumores como los de cabeza y cuello, esófago, estómago, páncreas etc., que
pueden interferir la deglución o fases de la digestión, lo que se une frecuentemente a la
perdida de apetito o anorexia que condiciona una menor ingestión voluntaria de
alimentos. Está perdida de apetito está presente en el 15-25% de los pacientes en el
momento del diagnóstico, pero en la evolución de la enfermedad la mayoría de los
pacientes lo experimentan, incluyendo alteraciones del gusto, del olfato y la falta de
atracción por la mayoría de alimentos, lo que conduce a la situación de caquexia.
Este estudio NUPAC iniciado en octubre 2001 y concluido en junio 2002, realizó una
evaluación epidemiológica del estado nutricional en pacientes con cáncer localmente
avanzado o metastásicos en 781 casos. La neoplasia con mayor perdida de peso era el
cáncer de esófago (57.7%), siendo la causa mas frecuente de la perdida de peso la falta
de apetito (Tabla 2).
Tabla 2.
Causas mas frecuentes de malnutrición
No tengo problemas con la alimentación
Falta de apetito; no tenia ganas de comer
Nauseas
Vómitos
Estreñimiento
Diarrea
Llagas en la boca
Sequedad de boca
Los alimentos me saben raros o no me saben a nada
Problemas al tragar
Los olores me desagradan
Me siento lleno/a enseguida
Dolor
Otros factores
Frecuencia
261
330
140
75
150
52
70
158
169
127
70
168
174
75
Porcentaje
33,42
42,25
17,93
9,60
19,21
6,66
8,96
20,23
21,64
16,26
8,96
21,51
22,28
9,60
La terapia nutricional puede ayudar a los pacientes con cáncer a obtener los nutrientes
que necesitan a fin de mantener el peso corporal. Las pautas para el consumo de
alimentos en estos pacientes pueden ser diferentes a las sugerencias usuales para el
consumo en sujetos normales. Las recomendaciones sobre nutrición para los pacientes
con cáncer están diseñadas a fin de ayudarlos a tolerar los efectos del cáncer y su
tratamiento. Algunos tratamientos del cáncer son más eficaces si el paciente está bien
alimentado y consume las calorías y las proteínas necesarias para su equilibrio ponderal.
El mejor método para controlar la eficacia de la dieta en el tratamiento del paciente, es
el control del peso, siempre que este no presente edemas o un crecimiento excesivo
tumoral. Cuando un paciente desnutrido no gana peso o continúa perdiéndolo por
ingesta oral insuficiente, podría ser necesario recurrir a la alimentación artificial por
sonda nasogastrica u otro método de acceso al tubo digestivo según los casos.
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL.
1.- La valoración nutricional puede hacerse de forma simple y se conoce con el
nombre de Valoración Global Subjetiva (VGS).
La VGS debe hacerse en todos los pacientes y considera datos anamnesis y del
examen físico, principalmente para detectar si están desnutridos o en riesgo de
desnutrición.
En la anamnesis hay que consignar los siguientes 5 puntos:
1) Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los últimos 3
meses, especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas
recientes
2) Síntomas digestivos: preguntar por náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, ya
que si están presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria.
3) Alimentación reciente: Evaluar si el paciente está ingiriendo alimentos variados
(Lácteos, carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u
otras razones.
4) Enfermedad de base: en este caso la presencia de un determinado tipo de neoplasia.
5) Estado general: Si el paciente está activo o ha limitado su actividad física o está
postrado en cama.
En el examen físico se debe consignar:
1) Peso e Índice de Masa Corporal (IMC): El peso y mejor el IMC es un indicador
global del estado nutricional, simple y de gran valor. El IMC de determina con el peso
actual en Kg., dividido por la estatura en metros al cuadrado: IMC = Peso (Kg) / Talla
(m2). Se considera: Desnutrido < 18,5. Normal 18,5 - 24,9 Sobrepeso
25 – 29,9
Obeso ≥ 30
Un indicador útil es el porcentaje (%) de pérdida de peso en relación al peso habitual.
Es decir, el riesgo de complicaciones nutricionales aumenta con la cuantía de la pérdida
y la velocidad de instauración de la misma. Se considera que existe desnutrición severa
si el % de pérdida de peso es: 1 semana, 2,0% , 1 mes 5,0% , 3 meses 7,5%, y 6 meses
10,0%.
2) Masas musculares: Por inspección y evaluando el tono muscular en el
deltoides y cuádriceps femoral
3) Tejido adiposo subcutáneo: en el pliegue tricipital
4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede dificultar la interpretación
del IMC
5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden
sugerir deficiencias de vitaminas o minerales
Con estos elementos, se puede hacer un diagnóstico nutricional, según la VGS:
Categoria A: El paciente tiene un adecuado estado nutricional. Categoria B: Sospecha
de malnutrición o malnutrición moderada. Categoría C: Paciente que presenta
malnutrición severa.
Una variable es la VGS-GP (Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente),
donde se involucra al paciente en la evaluación, cumplimentando una primera parte de
un cuestionario que está referida a la historia clínica, mientras que el medico rellena el
resto, parte que hace referencia a los signos físicos (Fig. 1 y 2). Esto supone una
diferencia importante con la VGS donde solo el medico es el encargado de completar
todo el cuestionario. La utilización sistemática de la VGS-GP permite identificar a los
pacientes con malnutrición y valorar los resultados de las intervenciones aplicadas en
los mismos. La VGS-GP utiliza una escala para cuantificar el grado de impacto sobre el
estado nutricional o el riesgo de malnutrición, con lo que se logra una mejor
clasificación de los pacientes y consiguiendo discriminar mas los distintos grados de
afectación del estado nutricional. Los puntos de esta escala se otorgan en función del
impacto sobre el estado nutricional: 1) 0 puntos: Repercusión minima sobre el estado
nutricional o riesgo de déficit. 2) 1 punto: Leve impacto sobre el estado nutricional. 3) 2
puntos: Moderado impacto. 4) 3 puntos: Severo impacto. 5) 4 puntos: Compromete la
vida. Esta escala de puntuaciones no reemplaza a las tres categorías A, B y C señaladas
en la VGS que nos da una idea del estado nutricional del paciente. La escala señala una
valoración de puntuación que orienta para instaurar necesariamente un tratamiento
nutricional.
Figura 1.
Figura 2
La cumplimentación por parte del paciente y del médico de las hojas de VGS-GP da
lugar a un agrupamiento de paciente para la aplicación de la intervención nutricional.
Va desde una educación nutricional hasta un tratamiento nutricional intensivo incluido
la nutrición enteral y/o parenteral.
-Grupos de puntuación total de 0-1: No requiere intervención nutricional pero paciente
debe ser evaluado periódicamente a lo largo del tratamiento.
-Grupo de puntuación de 2-3: Requiere una educación nutricional tanto el paciente
como el entorno familiar e indicaciones terapéuticas para el control de síntomas y/o
alteraciones analíticas.
-Grupo de puntuación de 4-8: Requiere una intervención nutricional especializada.
-Grupo de puntuación igual a 9: Requiere tratamiento nutricional agresivo y tratamiento
de los síntomas. Puede ser necesaria la utilización de nutrición enteral o parenteral
dependiendo de la integridad o no del tubo digestivo y de la gravedad de la
malnutrición.
Las VGS y VDS-GP están estrechamente relacionadas. Los pacientes con mayor
puntuación corresponderían a la categoría C con un mayor grado de malnutrición de ahí
la importancia de estas valoraciones en el paciente con cáncer. Es lo recomendado.
2.- Otra forma de la valoración más compleja del estado nutricional es la denominada
Evaluación Nutricional Objetiva que incluye valoraciones antropométricas,
bioquímicas y otros exámenes. Está indicada en pacientes desnutridos en los que se
harán indicaciones nutricionales precisas.
Antropometría:
1) Peso, talla e IMC, es un indicador global del estado nutricional, ya descrito.
2) Pliegues cutáneos a nivel bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco mediante un
“caliper” graduado. Son indicadores de masa grasa. Usando la sumatoria de esos 4
pliegues, sexo y edad se puede estimar la masa grasa usando tablas y valores estándar
3) Perímetro muscular braquial (PMB), usando el perímetro del brazo (PB) y el pliegue
tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscular PMB = PB en cm – (π x
PT en cm)
4) Dinamometría, con un dinamómetro se mide la fuerza muscular del brazo.
5) Perímetro de cintura: con una cinta en el punto medio entre el reborde costal y la
cresta ilíaca. Es un indicador de grasa intrabdominal. Los valores normales son menos
de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre
Laboratorio:
Las determinaciones de las concentraciones plasmáticas de albúmina, prealbumina,
transferrina y proteína ligada al retinol son reflejo del estado del compartimento
proteico visceral
1) Albuminemia: es un indicador de las proteínas viscerales siendo el valor normal ≥ 3,5
g/dl. Su vida media es de 3 semanas y es muy buen predictor de sobreviva en los
pacientes
2) Prealbúmina: proteína transportadora de hormonas tiroídeas y del retinol. Se
denomina así porque migra antes de la albúmina en la electroforesis. También es
indicador de proteínas viscerales, con una vida media de 3 días. Valor normal ≥ 20
mg/dl.
3) La transferrina es una proteína de vida media más corta que la albúmina (8 días) por
lo que es más sensible a la hora de indicar cambios recientes en el estado nutricional si
bien su cuantía varía con la depleción o el exceso e hierro
4) Recuento de linfocitos y las pruebas de sensibilidad cutánea tienen relativo valor en
la valoración del estado nutricional.
5) Excreción de creatinina. Debido a sus dificultades técnica no suele hacerse de rutina
y su valor pronóstico no está claramente demostrado.
6) Balance nitrogenado. No en uso en la practica diaria.
RECOMENDACIONES DIETETICAS SEGÚN SITUACION DEL PACIENTE CON
CANCER.
1) La perdida de apetito o anorexia es un signo frecuente en el paciente con cáncer
sobre todo en las etapas avanzadas de la enfermedad, en general ocasionado por el
propio tumor a través de diversos mecanismos humorales no bien conocidos que actúan
sobre el sistema neuroendocrino. En ocasiones es como consecuencia del propio
tratamiento del tumor (cirugía, radioterapia, quimioterapia, bioterapia etc.).
Para estimular la alimentación oral se recomienda mejorar la preparación culinaria,
presentación de los platos, variando con frecuencia los tipos de alimentos y su forma de
preparación. Es importante variar las textura de los alimentos para facilitar la ingesta en
pacientes debilitados, el ambiente de la habitación, evitándose los lugares con olor a
comidas. Se recomienda aumentar el numero de comidas en pequeñas tomas,
preferentemente por la mañana con alimentos con alto poder energético (pastas, arroz,
pescado, carne, quesos, leche, yogur enteros, helados, productos de repostería,
suplementos hipercalóricos, etc.), especialmente por la sensación de saciedad precoz
que sienten los pacientes.
Cuando el paciente sufre una intensa anorexia que le impide comer prácticamente
cualquier alimento y pierde peso a pesar de todas las variaciones dietéticas e incluso tras
el uso de estimulantes del apetito como el acetato de megestrol, habrá que recurrir a
la alimentación artificial preferentemente enteral.
2) La ageusia, hipoageusia y disgeusia se refiere cuando el paciente presenta
alteraciones del gusto y del olfato, condicionándole perdida de apetito y aversión a
determinadas comidas. Los cambios de sabor de las comidas (disgeusia) se observa con
cierta frecuencia en los tratamientos con quimioterapia requiriéndose a veces comidas
frías, uso de derivados lácteos, cambios a alimentos no habituales, suplementos con
sabor a frutas etc. Deberán evitar carnes rojas, chocolate, café, te, alimentos con sabores
y olores muy intensos etc. En los pacientes con pérdida del gusto (ageusia o
hipoageusia) se recomienda comidas muy sazonadas y especiadas, evitando dietas sin
sal y poco condimentadas.
3) Las nauseas y vómitos pueden presentarse con cierta frecuencia en los tratamientos
con quimioterapia a pesar de profilaxis que se realiza. Se recomienda la utilización de
alimentos fríos, frecuentes y de pequeño volumen. Deben evitarse productos lácteos,
sopas espesas y fritos. En caso de vómitos frecuentes es adecuado mantener el aporte de
líquidos pudiéndose recurrir a zumos dulces, caldos ligeros de carne, pescado etc., en
pequeñas cantidades cada vez e ir incrementando la cantidad según tolerancia. Se
recomienda que el paciente permanezca sentado durante una o dos horas tras la comida.
4) La diarrea es una complicación que se presenta a veces en los tratamientos con
quimioterapia, habitualmente en episodios autolimitados de pocos días pero que
requieren tratamiento específico. Se recomienda la ingestión de líquidos abundantes. La
restricción de alimentos sólidos suele disminuir el número y volumen de las
deposiciones y deben evitarse los alimentos con fibras insolubles (legumbres enteras,
cereales o pan integral, frutas con piel etc.). Se recomiendas la dieta astringente con
arroz, puré de patatas y zanahoria, papilla de arroz y manzana, huevo cocido o en
tortilla, pescado hervido, pollo cocido, jamón de York, yogur natural con lactobacilos,
y manzana pelada y rallada.
5) El estreñimiento puedes ser debido a dietas pobre en residuos, inactividad o a los
tratamientos antieméticos y analgésicos. Se recomienda dieta con abundantes líquidos y
fibras insolubles, para lo cual puede utilizar frutas con piel, cereales integrales,
verduras y legumbres.
6) La mucositis es una complicación frecuente en los tratamientos con quimioterapia y
en la radioterapia de los tumores de cabeza y cuello y su severidad puede variar desde
un ligero eritema a lesiones eritematosas, edematosas, ulceradas que impiden por
completo la alimentación oral. Independiente de las medidas terapéuticas de esta
toxicidad, en la dieta debe evitarse la irritación que supone alimentos ácidos, amargos,
picantes, muy salados o muy dulces. Evitarse también la irritación mecánica utilizando
alimentos de naturaleza cremosa o muy triturados y pasados por un tamiz. Pueden
agregarse preparados proteicos comerciales y hacer varias comidas al día de pequeñas
cantidades. Habrá pacientes que solo toleraran alimentos líquidos siendo necesario
recurrir con frecuencia a preparados comerciales para asegurar el aporte adecuado de
nutrientes por vía oral. Un paso mas seria el uso de alimentación artificial, si bien la
sonda nasogastrica puede provocar muchas molestias por lo que podría recurrirse a la
gastrostomía si se prevé una larga duración de esta mucositis.
7) La xerostomía secundaria a la radioterapia, asociada o no a mucositis, ageusia y
alteraciones dentales, da lugar a una evidente interferencia para realizar una dieta
normal. Independiente del uso de saliva artificial, pilocarpina, complejos vitamínicos,
limpieza de la boca etc., los alimentos recomendados serán de consistencia blanda y
jugosa, lácteos, caldos, sopas, guisos de pescado o carne, zumos naturales de frutas,
frutas en almíbar, helados, yogur, sorbetes etc. Deberán evitarse los alimentos irritantes
como alimentos secos, pan, galletas, pescado o carne a la plancha, comidas muy
calientes, bebidas alcohólicas etc.
MALNUTRICION Y CALIDAD DE VIDA.
El objetivo del tratamiento nutricional en el paciente con cáncer va a variar
dependiendo de si está en fase curativa o en fase paliativa. Los objetivos en la fase
curativa son: Evitar la desnutrición y las complicaciones que de la misma se puedan
derivar. Mejorar la tolerancia y respuesta a los tratamientos antineoplásicos, y mejorar
la calidad de vida del paciente.
En los pacientes en fase paliativa, la intervención nutricional contribuirá, junto con
otras medidas paliativas, a disminuir la morbilidad y mantener una mejor calidad de
vida; aunque estos efectos son difíciles de valorar en pacientes con cáncer avanzado.
Debe tenerse en cuenta que, según la estadificación de la enfermedad, la calidad de vida
puede ir más relacionada con los síntomas derivados de la propia enfermedad que no
con el estado nutricional. Debe destacarse que la desnutrición disminuye la calidad de
vida, esencialmente a través de su influencia sobre la fuerza muscular y la sensación de
debilidad por perdida de masa muscular unido a la astenia frecuente en estos pacientes
y al componente psíquico con la aparición de signos depresivos. De hecho, el tono vital
y la sensación de debilidad comienzan a mejorar rápidamente al poco tiempo de iniciar
un aporte nutricional adecuado.
Numerosos trabajos han analizado que la intervención precoz e intensiva nutricional
como terapia complementaria, proporciona beneficios en relación a la calidad de vida,
incluso la estabilización del peso, siendo la situación nutricional un factor pronóstico no
solo de la calidad de vida sino también incluso de la supervivencia.
El resto de este formulario será completado por
su médico. Gracias.
1. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales
(ver Tabla 2 al dorso)
Diagnóstico principal (especificar) __________________________________________________________________
Estadío de la enfermedad (indicar el estadío si se conoce ó el más próximo a él): I II III IV Otro: ______________
CONSIDERACIONES FINALES.
Edad ___________
La complejidad de la terapéutica oncológica de las últimas décadas hace imprescindible
la colaboración con
Servicios
centro Numérica
hospitalario
2.
Demanda Metabólica
(verlos
Tabla
3 al dorso)de Dietética del
Puntuación
Tablacorrespondiente.
2 =
B
Numerosos
pacientes
se
beneficiaran
de
esta
colaboración
y
sus
orientaciones
serán un
 sin estrés metabólico
 estrés metabólico leve
Puntuación Numérica Tabla 3 =
C
apoyo incuestionable para las familias de los pacientes.
 estrés metabólico moderado
 estrés metabólico elevado
Los tratamientos oncológicos específicos y Puntuación
las intervenciones
nutricionales son
Numérica Tabla 4 =
D
complementarios (ver
al ser
malnutrición
un indicador pronóstico de mala respuesta al
7.
Evaluación física
Tablala4 al
dorso)
tratamiento y posiblemente de la disminución de la supervivencia. Por ello adecuadas
intervenciones
mejoran no
solo laNumérica
calidad Total:
de vida,
sino también la
Evaluación Global
(VGS A, B ó C) nutricionales
(ver Tabla 5 al dorso)
Puntuación
A+B+C+D
y por ello abajo)
un posible incremento de la

Bien nutrido tolerancia a los tratamientos específicos
(ver recomendaciones

Moderadamente
ó sospechosamente mal nutrido
supervivencia.

Severamente mal nutrido
La malnutrición lleva a una mala tolerancia a la quimioterapia, aumentando la toxicidad
de la misma y disminución de sus efectos. La disminución de las proteínas circulantes
Firma:
da lugar a alteraciones de la farmacocinética de estos fármacos e incluso a un aumento
______________________________________________
__________
_____________________
de Fecha:
las toxicidades.
La malnutrición interfiere igualmente en la respuesta inmunitaria con
un déficit de producción de ciertas citoquinas y una menor reactividad de la inmunidad
celular.
RecomendacionesPor
Nutricionales:
La valoración
cuantitativa del nutricionales
estado nutricional del
paciente sirve para
definir en
se recomienda
todo ello
las intervenciones
especializadas
dentro
dequelacasos
asistencia
intervención nutricional incluyendo: educación nutricional del paciente y familiares, manejo de síntomas, intervención farmacológica, e
oncológica
más intervención
que justificadas,
con unelapropiado
objetivo
dedemejorar
la paciente.
eficacia
intervención nutricional
apropiada. están
Una apropiada
nutricional requiere
manejo
los síntomas del
terapéutica
y
proporcionar
una
mejor
calidad
de
vida.
Los
oncólogos
deberán
recurrir
0-1
No requiere intervención nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento.
2-3
Paciente y familiares
requieren
educación
nutricional
por
parte
de
especialista
en
nutrición
ú
otro
clínico,
con
intervención
más habitualmente al especialista en dietética, dentro de la estrategia terapéutica global
farmacológica según los síntomas (recuadro 3) y la analítica del paciente.
del cáncer.
4-8
Requiere intervención
de un especialista en nutrición junto con su médico/oncólogo según los síntomas indicados en el recuadro 3
9
Indica una necesidad crítica de mejorar el manejo de los síntomas del paciente e intervención nutricional
 FD Ottery, 2000.