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CONTRIBUCIÓN DEL LABORATORIO A LA VALORACIÓN DEL
ESTADO NUTRICIONAL
Mª José Merino
Hospital Dr. Moliner
Laboratorio
Análisis Clínicos
Desnutrición:
Magnitud del problema
La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente
de aumento de la morbi-mortalidad y uno de los
problemas de salud en todo el mundo
Afecta sobre todo a los pacientes hospitalizados, a los
pacientes crónicos y a los ancianos
En estos colectivos se calcula que entre el 33 y el 50% de los
problemas de salud se relacionan con la nutrición
En el 12 % de los casos, la desnutrición es de carácter grave y
está estrechamente ligada a las tasas de mortalidad
Pacientes crónicos y Nutrición
En la población anciana y en los pacientes crónicos las necesidades de
algunos nutrientes pueden ser mayores que en otras etapas de la vida
Este colectivo tiene menos capacidad de regulación de los procesos
relacionados con la nutrición como consecuencia de progresivo deterioro de
las funciones biológicas
En esta etapa se producen numerosos cambios físicos, psíquicos y sociales y
existe mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de complicaciones que
incrementan el riesgo de desnutrición
Si la desnutrición pasa inadvertida aparece depresión inmune y disminuye la
reserva funcional y la capacidad de respuesta del anciano frente a agresiones
externas
El déficit proteico altera mecanismos metabólicos e inmunológicos del paciente y se
relaciona directamente con la esperanza de vida, ya que aumenta la vulnerabilidad
del anciano para que aparezcan otras patologías
Patologías asociadas a la desnutrición en
el anciano
Entre las principales patologías asociadas con la desnutrición en el
anciano, cabe destacar las siguientes:
Alteraciones del sistema inmune
Úlceras por presión, debido a la pérdida de proteínas que las acompaña
Anemias
Deterioro cognitivo
Enfermedades neurodegenerativas
Enfermedad de Alzheimer
Depresión, a menudo asociada con anorexia
Osteopenia
Alteración del metabolismo de los fármacos
Sarcopenia
Descenso de la capacidad respiratoria
Enfermedades cardiovasculares
Neoplasia, con aumento del metabolismo basal y la liberación de citocinas
proinflamatorias
Enfermedades limitantes de la movilidad del paciente, como la artrosis o la
enfermedad de Parkinson, que dificultan su capacidad para autoalimentarse
Utilidad de la evaluación del estado
nutricional
$ El estado nutricional es un indicador de salud, de
capacidad funcional y de calidad de vida
En el ámbito clínico, la evaluación nutricional:
Permite detectar deficiencias (en general, subclínicas) que van a
incidir negativamente en la evolución clínica del paciente.
En enfermos crónicos y ancianos, da la posibilidad de mejorar los
tratamientos para disminuir la morbi-mortalidad y la estancia
hospitalaria
La evaluación del estado nutricional tiene importantes
repercusiones socioeconómicas, ya que permite tratar de forma
precoz situaciones de riesgo
Consecuencias de la desnutrición
Retraso en la recuperación de la enfermedad
Cicatrización defectuosa de las heridas
Aumento en la incidencia de dehiscencia de suturas
Mayor frecuencia de complicaciones e infecciones
Incremento en la morbilidad y mortalidad
Prolongación del tiempo de hospitalización
Aumento del coste de los servicios sanitarios
Tipos de desnutrición
Desnutrición calórica (Marasmo)
Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos y IMC
alterado) y/o proteico-muscular (CMB)
Evolución prolongada
Producida por un déficit predominantemente energético
Produce caquexia
Anorexia nerviosa
Tumores productores de disfagia
Desnutrición proteica (Kwashiorkor)
Afectación del compartimento proteico
Se desarrolla rápidamente
Suele ser secundaria a un estado hipercatabólico
Se asocia a síndromes pluricarenciales, alteraciones
endocrinas y del sistema inmune y disfunciones orgánicas
No produce alteraciones antropométricas importantes
Infecciones, traumas, neoplasias, alcoholismo
Mixta
La desnutrición en el paciente
hospitalizado
En España, según algunos estudios, el 80% de los pacientes ingresan
con algún grado de desnutrición y en el 47% de los casos, es de carácter
grave
Algunas de las prácticas habituales en los hospitales, afectan de modo
adverso a la salud nutricional del paciente:
Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante la
hospitalización
Supresión de tomas de alimento por la frecuente realización de pruebas
diagnósticas
Abuso en la indicación de sueroterapia como único aporte nutricional
Falta de control y registro de la ingesta real del paciente
Comidas mal programadas, presentadas o distribuidas
Inadecuado soporte nutricional
Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la
propia enfermedad
Administración de fármacos que interfieren en el proceso de nutrición
Importancia del problema
Según algunos estudios el incremento medio del costo asistencial
asociado a problemas de desnutrición es del 60%
Los pacientes desnutridos presentan más riesgo de complicaciones,
mayor tiempo de estancia hospitalaria y peor pronóstico
Cuando mayor es la estancia hospitalaria, más se incrementa el riesgo de
desnutrición
Como media, las unidades de nutrición se consultan en menos del 10%
de los casos que requieren soporte nutricional
Estos pacientes podrían tratarse si se detectaran por un screening de
ingreso, disminuyendo así los riesgos de morbi-mortalidad secundarios a
la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados
Costes de la desnutrición
en el ámbito hospitalario
La frecuencia de desnutrición en el momento del ingreso y
durante la hospitalización es elevada, estando en relación con la
patología del paciente, edad, ayuno terapéutico y estancia
hospitalaria
La detección precoz de la desnutrición resulta
imprescindible para poder reducirla mediante
intervención nutricional
El soporte nutricional debería formar parte del tratamiento de todos los pacientes y el
plan de dicho tratamiento se debería revisar y reajustar periódicamente
Causas que justifican la valoración del
estado nutricional
Es fácil recolectar y evaluar los datos clínicos y realizar exámenes
bioquímicos para identificar los enfermos con un mal estado nutricional
Estos datos ayudan a establecer en estos pacientes:
Diagnóstico:
Identificar al paciente desnutrido y valorar sus requerimientos
nutricionales
Pronóstico:
Predecir posibles complicaciones secundarias a la desnutrición
Vigilancia:
Evaluar la eficacia de una terapia nutricional
Valoración nutricional:
Datos necesarios
Historia clínica
Exploración física
Encuesta dietética
Valoración funcional y cognitivo-mental
Exploración nutricional
Evaluación nutricional subjetiva
Parámetros antropométricos e índices
Exámenes de laboratorio
Valoración nutricional:
Historia Clínica
Deben valorarse con atención los antecedentes de:
Procesos que incrementan la demanda metabólica: sepsis, traumatismos,
cirugía, quemaduras...
Procesos que incrementan la pérdida de nutrientes: diarrea, vómitos, fístulas,
abcesos, diálisis...
Enfermedades crónicas o sus reagudizaciones: hepatopatía, diabetes, EPOC,
HTA, nefropatía, pancreatitis...
Patología digestiva: disfagia, ulcus, resecciones, tumores...
Presencia de tratamientos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes:
quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, esteroides...
Valoración del estado nutricional:
exploración física y encuesta dietética
Exploración física
Estado de hidratación
Valoración de la dentadura
Evaluación de la capacidad de deglución de líquidos y sólidos
Estudio de los antecedentes nutricionales (historia dietética)
Encuestas dietéticas sobre los hábitos alimentarios del anciano, para detectar la
omisión de grupos alimentarios importantes o ingesta insuficiente, datos útiles
para detectar y tratar de forma precoz situaciones de riesgo de malnutrición,
pero no permite por sí sola establecer un diagnostico
También deben evaluarse las condiciones ambientales, psicológicas y
socioeconómicas del paciente
$ Una de las encuestas más utilizadas para la evaluación del estado nutricional es
el MNA, que incorpora parámetros funcionales, dietéticos y subjetivos
Valoración nutricional:
Valoración funcional y cognitivo-mental
Existen escalas de valoración del estado cognitivo-mental del
paciente, para valorar si el paciente sufre un estado depresivo o
una demencia que condicione sus hábitos alimenticios
La valoración del estado nutricional en geriatría es importante
La malnutrición es un problema frecuente en la población anciana por
factores fisiológicos, socioeconómicos, deterioro funcional y pluripatología
acompañante
En los pacientes depresivos o con demencia, los cuadros de desnutrición
son frecuentes por diversas causas:
Soledad
Falta de recursos económicos
Abandono de los hábitos higiénicos, alimentarios, cuidados en el vestir,
desconexión con el mundo real...
$
La realización de este tipo de valoración requiere recursos humanos
y materiales específicos y no se puede aplicar a toda la población
Valoración nutricional :
Exploración nutricional
Si existen indicios de que hay un cuadro de desnutrición, debe
realizarse una exploración nutricional adecuada, para confirmar
las sospechas y tratar al paciente, evitando la aparición de
complicaciones
Para ello, pueden realizarse tres tipos de exploraciones:
Exploración nutricional subjetiva
Medición de los parámetros antropométricos del paciente
Exámenes de laboratorio
Exploración nutricional:
Evaluación nutricional subjetiva
Es una integración de antecedentes históricos y físicos para detectar
problemas nutricionales
Entrega resultados inmediatos que permiten una rápida intervención
Evalúa distintos elementos para establecer un diagnóstico nutricional:
Cambios de peso (> 10% en los últimos 6 meses)
Cambios de dieta
Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas)
Capacidad funcional
Relación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer,
quemaduras...)
Factores físicos (problemas bucales, estomatitis, dolor óseo…)
Exploración nutricional:
Parámetros antropométricos
Son las técnicas más utilizadas en la evaluación nutricional.
Son baratas y fáciles de obtener, pero por sí solas pueden inducir a errores
diagnósticos
En sus valores influye mucho el estado de hidratación y el estado físico del paciente
En el paciente anciano son poco fiables debido a:
El gran grado de variación interindividual
Los cambios en los compartimentos corporales producidos por el propio proceso de
envejecimiento
Los parámetros utilizados más frecuentemente son:
la talla
el peso
El IMC
el pliegue tricipital
el pliegue subescapular
la circunferencia muscular del brazo
Marcadores nutricionales de laboratorio
Muchos parámetros nutricionales se alteran no sólo por la
desnutrición sino también por la propia enfermedad
Es aconsejable utilizar más de un marcador teniendo en cuenta la
situación del paciente, para no incurrir en diagnósticos erróneos y
evaluar correctamente el riesgo nutricional
No existe ningún marcador nutricional que cumpla todos
los requisitos
Exploración nutricional:
Exámenes de laboratorio (I)
Los procedimientos clínicos, dietéticos y antropométricos son insensibles
ante cambios a corto plazo, mientras que las determinaciones biológicas
detectan las deficiencias nutricionales de forma precoz
La evaluación bioquímica complementa la información obtenida por otros
procedimientos de evaluación
Son métodos económicos, fáciles de realizar y que requieren poco tiempo
y experiencia por parte del facultativo peticionario, tanto para realizar la
petición analítica como para evaluar los resultados obtenidos
Exploración nutricional:
Exámenes de laboratorio (II)
$ Las determinaciones de laboratorio, no son específicas de los
cuadros de desnutrición, sino que también se alteran en otras
situaciones patológicas
$ Para evaluar los resultados, debe tenerse en cuenta la patología
basal del paciente y elegir en cada caso, cuales son las
determinaciones más adecuadas para valorar el estado nutricional
del paciente
$ Los perfiles nutricionales son una forma costo-efectiva adecuada
para apoyar los cuidados nutricionales del paciente hospitalizado
Metodologías empleadas para evaluar el
estado nutricional
Aspecto nutricional evaluado
Metodología empleada
1. Estado nutricional global
Peso corporal
2. Reserva energética (grasa corporal)
Pliegues cutáneos
Bioimpedanciometría
3. Proteínas esqueléticas
Circunferencia muscular del brazo
Creatinina en orina de 24 h
4. Proteínas viscerales
Albúmina sérica
Transferrina sérica
Prealbúmina
Proteína transportadora del retinol
5. Deficiencias de nutrientes específicos
Vitaminas y minerales
Signos clínicos
Marcadores de laboratorio del
estado nutricional (I)
Compartimento somático: Valoración músculo-esquelética
Excreción de creatinina urinaria
Índice de creatinina/altura
Excreción de 3-metilhistidina urinaria
Compartimento visceral
Valoración proteico-visceral:
Proteínas secretoras hepáticas
Indicadores de la funcionalidad orgánica:
Recuento de linfocitos
Pruebas de inmunidad celular
Compartimento graso: Aspecto calórico de la desnutrición
Colesterol
Marcadores de laboratorio del
estado nutricional (II)
Indicadores dinámicos del estado nutricional
Balance nitrogenado
Absorción de D-xilosa
Deficiencias de nutrientes específicos:
Vitaminas y minerales
Índices pronósticos
Valoración de la masa
músculo—esquelética
Creatinina urinaria de 24 horas
El 98% de la creatina está contenida en el músculo, y se metaboliza a
creatinina
En ausencia de estrés metabólico, la creatinina aparece en la sangre y
se filtra por el riñón a un ritmo constante
La excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa
magra corporal
En condiciones normales, se excreta 1 g de creatinina por cada 17-22
Kg de tejido muscular
Los valores de referencia de la creatinina en orina de 24 horas son :
H: 980-2200 mg/24 h
M: 720-1510 mg/24 h
Valoración de la masa
músculo—esquelética
Índice creatinina/altura =
Creatinina orina 24 h x 100 / Creatinina ideal
La creatinina ideal eliminada en orina está tabulada por Blackburn por talla y
sexo
Este índice permite valorar la depleción de la masa muscular:
Desnutrición leve : ICA 80,1%-95%
Desnutrición moderada: ICA 60-80%
Desnutrición grave: ICA < 60%
La recuperación nutricional se evidencia por aumento de la tasa de excreción
urinaria de creatinina
Valoración de la masa
músculo—esquelética
Indice creatinina/altura
Inconvenientes
Hay que recoger orina de 24 h durante 3 días debido a la variabilidad en
la eliminación de creatinina urinaria (variabilidad biológica intraindividual
del 20%)
En la recogida de orina de 24 h es frecuente cometer errores
Problemas para determinar cual es el peso ideal de cada individuo
Los resultados se ven afectados por la edad, función renal, dieta, fiebre,
uso de corticoides...
Valoración proteico-visceral
Proteínas secretoras hepáticas
Han sido los indicadores tradicionales del estado nutricional
Su valor diagnóstico radica en:
Vida media corta
Tasa constante de degradación
Tasa rápida de síntesis
Reflejan los cambios en los compartimentos durante la
depleción/repleción nutricional
Tienen valor pronóstico en la evaluación del estado nutricional
Valoración proteico-visceral
Albúmina plasmática:
Características analíticas
Es la determinación más utilizada en los protocolos de
evaluación nutricional para valorar las proteínas viscerales
Los valores de referencia en adultos sanos son >3,5 g/dl
Su determinación es fácil, barata y reproducible
Los valores obtenidos permiten valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 2,8-3,4 g/dl
Desnutrición moderada: 2,1-2,7 g/dl
Desnutrición grave: <2,1 g/dl
Valoración proteico-visceral
Albúmina plasmática:
Características biológicas
Es una proteína de síntesis hepática que transporta en suero multitud
de metabolitos
Su vida media es larga (20 días)
Existe un gran pool corporal (4-5 g/Kg), que contribuye a mantener la
presión oncótica del plasma
Valoración proteico-visceral
Hipoalbuminemias no nutricionales
Cambios de volemia: al redistribuirse, su concentración disminuye en
situaciones de expansión de volumen
Desequilibrio hidroelectrolítico
Alteración de la permeabilidad capilar en pacientes críticos
S. Nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas
Insuficiencia hepática
Sepsis
Quemaduras
Estados de hipercatabolia
Reactante negativo de fase aguda (en las enfermedades inflamatorias e
infecciosas se incrementa su degradación)
Valoración proteico-visceral
Albúmina plasmática:
Características como marcador del estado nutricional
Es un buen marcador epidemiológico
Poca utilidad para monitorizar los cambios agudos debido a su larga vida
media
Su concentración permanece normal durante bastante tiempo aunque exista un
déficit nutricional importante
La disminución de la concentración plasmática de albúmina refleja que la
desnutrición es de larga duración en el paciente
Alto valor predictivo (+) de complicaciones por desnutrición y aumento de la
estancia hospitalaria
Alta especificidad (91%) para estancias hospitalarias prolongadas
Valoración proteico-visceral
Transferrina plasmática:
Características analíticas
Los valores de referencia son >200 mg/dl en adultos sanos
Su determinación permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 150-200 mg/dl
Desnutrición moderada: 100-149 mg/dl
Desnutrición grave: <100 mg/dl
Valoración proteico-visceral
Transferrina plasmática:
Características biológicas y como marcador nutricional
β globulina de síntesis hepática transportadora de hierro
Vida media de 8-10 días
Pequeño pool plasmático (100 mg/Kg)
Es un indicador más precoz de la aparición de desnutrición que la albúmina,
por su vida media más corta
Es más útil en el seguimiento de los pacientes que en la valoración nutricional
inicial
Valoración proteico-visceral
Alteraciones de la concentración de transferrina independientes
del estado nutricional
Su concentración aumenta en la anemia ferropénica, embarazo y
tratamiento estrogénico
Su concentración disminuye en estados de fase aguda, en hepatopatías,
síndrome nefrótico, estados de hipercatabolia, hemocromatosis e
infección
Valoración proteico-visceral
Prealbúmina:
Características analíticas
Los valores de referencia son de 20 a 40 mg/dl en adultos sanos
Su determinación permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 15-17,9 mg/dl
Desnutrición moderada: 10-14,9 mg/dl
Desnutrición grave: <10 mg/dl
Valoración proteico-visceral
Prealbúmina:
Características biológicas y como marcador nutricional
Es un precursor de la albúmina de síntesis hepática con elevado
contenido en triptófano
Transporta tiroxina y forma un complejo equimolecular con la proteína
transportadora de retinol
Su pool plasmático es pequeño, de unos 10 mg/Kg
Vida media corta (2 días)
Mejor marcador de cambios nutricionales agudos que del estado
nutricional
Se utiliza sobre todo para evaluar la recuperación nutricional
Los descensos de la concentración de prealbúmina predicen la aparición
de complicaciones en un 40% de los casos
Valoración proteico-visceral
Alteraciones de la concentración de Prealbúmina independientes
del estado nutricional
Se ve afectada por las mismas variables que la albúmina (su
concentración disminuye en infecciones y en respuesta a las citoquinas)
Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en caso de
insuficiencia renal
Valoración proteico-visceral
Proteína transportadora del retinol:
Características analíticas
Los valores de referencia son de 3-5 mg/dl en adultos sanos
Su determinación permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 2-2,6 mg/dl
Desnutrición moderada: 1,5-2 mg/dl
Desnutrición grave: <1,5 mg/dl
Valoración proteico-visceral
Proteína transportadora del retinol:
Características biológicas y como marcador nutricional
Es sintetizada por el hígado y forma complejos equimoleculares con el retinol,
pero también es capaz de unirse a la transferrina y la prealbúmina
El complejo proteína transportadora-retinol, se une a receptores específicos
del tejido diana y libera al retinol, que es captado por proteínas
transportadoras intracelulares
Vida media corta, de 10-12 h
Su pool plasmático es pequeño, de unos 2 mg/Kg
Permite valorar cambios agudos en el estado nutricional
Su determinación se utiliza para evaluar la recuperación nutricional
Valoración proteico-visceral
Alteraciones de la concentración de Proteína transportadora del
retinol independientes del estado nutricional
Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en la insuficiencia
renal
Su concentración disminuye rápidamente en situaciones de estrés,
hipertiroidismo, lesión hepática y déficit de Vitamina A o de Zn
Proteínas secretoras hepáticas como
marcadores de la respuesta a la agresión
La síntesis de estas proteínas se encuentra deprimida durante los
estados de desnutrición, lo que las convierte en indicadores sensibles del
estado nutricional
Estas proteínas se comportan también como reactantes negativos de
fase aguda
$ Para el diagnóstico diferencial de estas situaciones, es útil la
determinación de PCR y la fracción C3 del complemento
En caso de respuesta a la agresión, su concentración está aumentada y en
caso de desnutrición, su concentración disminuye
Utilidad de las proteínas secretoras hepáticas
como indicadores del estado nutricional
Indicador
Diagnóstico
Pronóstico
Vigilancia
Albúmina
Útil
Sensibilidad: 89%
Especificidad: 56%
Útil en el pronóstico de
complicaciones y mortalidad
No útil por su larga vida media.
No detecta los cambios a corto plazo
Transferrina
Útil
Sensibilidad: 40%
Especificidad: 69%
Útil en el pronóstico de
complicaciones y mortalidad
Utilidad intermedia entre la de la albúmina
y la de la prealbúmina
Prealbúmina
Útil para confirmar las alarmas
nutricionales detectadas a
partir de la disminución de la
concentración de albúmina
Útil en el pronóstico de
complicaciones y mortalidad
Muy sensible en respuesta a los cambios
producidos por la terapia nutricional
Proteína
transportadora del
retinol
Poco utilizada
Relación coste-beneficio
desfavorable
Poco utilizada
Relación coste-beneficio
desfavorable
Relación coste-beneficio desfavorable
Muy sensible en respuesta a los cambios
por la terapia nutricional
Indicadores de la funcionalidad
orgánica
Indicadores de inmunocompetencia
La desnutrición provoca alteraciones de la inmunidad celular y humoral
Esta circunstancia aumenta la susceptibilidad de los pacientes
desnutridos a la infección
La evolución de la infección provoca la aparición de un estado
hipercatabólico que incrementa todavía más la desnutrición, lo que cierra
el círculo vicioso
Indicadores de la funcionalidad orgánica
Recuento de linfocitos
Evalúa las reservas inmunológicas de defensa celular
Los valores de referencia son de 1600-4800 células/μl
La desnutrición disminuye el número de linfocitos T circulantes
La cifra de linfocitos también disminuye en ciertas infecciones,
traumatismos o en los tratamientos inmunosupresores
La cifra de linfocitos permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 1200-1600 linfocitos /μl
Desnutrición moderada: 800-1200 linfocitos /μl
Desnutrición grave: < 800 linfocitos /μl
La cifra de linfocitos tiene valor pronóstico en la predicción de la
aparición de complicaciones pero tiene poco valor para el seguimiento
de la replección nutricional
Indicadores de la funcionalidad orgánica
Pruebas de inmunidad celular
Evalúan la rama efectora de la inmunidad celular induciendo una
respuesta inmunológica a antígenos específicos
Se inyectan 5 antígenos por vía intradérmica
La respuesta se considera normal cuando 2 ó 3 antígenos inducen una
induración eritematosa > 5 mm de diámetro a las 72 h de la inyección
La desnutrición se asocia con disminución de la hipersensibilidad
cutánea retardada
Las pruebas de inmunidad celular tienen valor pronóstico para la
predicción de la aparición de complicaciones pero tienen poco valor
para el seguimiento de la replección nutricional
Estas pruebas se alteran con la edad, diabetes, uremia, cirrosis,
hepatitis, neoplasias, traumatismos y con el uso de fármacos
inmunosupresores y corticoides
Aspecto calórico de la desnutrición
Colesterol sérico:
Características biológicas y analíticas
Molécula componente de las membranas celulares, integrante de los
depósitos corporales de grasa y que sirve de base para la síntesis de
hormonas esteroideas
Determinación fácilmente realizable en exámenes rutinarios de
laboratorio
Su determinación permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 130-150 mg/dl
Desnutrición moderada: 100-130 mg/dl
Desnutrición grave: < 100 mg/dl
Aspecto calórico de la desnutrición
Colesterol sérico:
Características como marcador nutricional
Cifras reducidas de colesterol se correlacionan con alteraciones clínicas,
inmunológicas y bioquímicas en los pacientes desnutridos
La tasa de complicaciones es mayor en pacientes con cifras de colesterol
<150 mg/dl
La concentración disminuida de colesterol se ha incluido entre los índices
pronósticos de morbilidad y mortalidad
Indicadores dinámicos del
estado nutricional
Balance nitrogenado
La excreción de nitrógeno ureico en orina de 24 h es un indicador
sensible del catabolismo proteico
Si el balance nitrogenado es negativo, sugiere la existencia de
desnutrición proteica
Su determinación es útil para valorar la respuesta a la intervención
nutricional
Balance nitrogenado = N aportado – N excretado
Valores de referencia del N ureico en orina de 24 h:<5 g N/24h
Hipercatabolia leve: 5-10 g N/24 h
Hipercatabolia moderada: 10-15 g N/24 h
Hipercatabolia grave: >15 g N/24 h
Absorción de D-Xilosa
Indica si la causa de la desnutrición es secundaria a una malabsorción
Deficiencia de nutrientes específicos
En función de los datos obtenidos en la exploración física del paciente y de
sus signos clínicos, es fácil sospechar de la deficiencia de ciertas vitaminas
o minerales: niacina, vitamina A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B6
(piridoxina), B12, vitamina C, vitamina D, vitamina E, vitamina K, ácido
fólico, hierro, cobre, zinc, magnesio...
Dichas carencias en nuestro medio, son poco frecuentes, con excepción del
hierro, pero no deben olvidarse, ya que pueden aparecer en relación a
infecciones graves, síndromes de malabsorción y otras patologías
Cuando se sospecha su existencia, el diagnóstico de laboratorio es fácil, ya
que basta con determinar la vitamina o mineral específico del que se
sospeche la existencia de un estado carencial
Utilidad de los distintos marcadores de laboratorio
Indicador
Diagnóstico
Pronóstico
Vigilancia
Recuento de linfocitos
X
Colesterol
X
Albúmina
X
X
Prealbúmina
X
X
X
Excreción urinaria de
creatinina
X
X
X
Excreción urinaria de N2 ureico
X
X
Marcadores nutricionales y Tipos de desnutrición
Calórica
Evolución
Mixta
Lenta
Proteica
Rápida
Antropometría
Índice de masa Corporal
Normal o
Masa Grasa (pliegues cutáneos)
Normal o
Masa Magra (circ muscul brazo)
Normal
Alb, Prealb, Transfer
Normal o
Signos carenciales
(-)
(+) o (-)
(+) o (-)
Edema
(-)
(+) o (-)
(+) o (-)
Inmunidad celular
Recuento de linfocitos
Normal o
Test cutáneos
Normal o
Gasto energético
Variable
Normal o
Excreción nitrógeno ureico
Variable
Normal o
Causa
Restricción global de la ingesta
Ambos
Restricción ingesta proteica o aumento
del catabolismo
Índices pronósticos
La evaluación analítica del estado nutricional es multifactorial y
necesita indicadores de los compartimentos somático, graso y visceral
La combinación de varios marcadores da mayor rentabilidad
diagnóstica
Los índices pronósticos son más útiles que las determinaciones
individuales de magnitudes biológicas
Miden el riesgo de aparición de complicaciones por desnutrición
Son útiles para identificar candidatos para recibir soporte nutricional
Índices pronósticos
ALB
PCT
CMB
ESTADO NUTRICIONAL
+
+
+
Bien nutrido
-
+
+
Kwashiorkor-like
+
-
+
Marasmo, déficit graso
+
+
-
Marasmo, déficit muscular
+
-
-
Marasmo, déficit combinado
-
-
+
Malnutrición mixta, déficit graso
-
+
-
Malnutrición mixta, déficit muscular
-
-
-
Malnutrición mixta, déficit combinado
Los criterios de Gassull
evalúan 3 compartimentos
con 3 marcadores
(PCT y CMB son (+)
si > percentil 5;
ALB es (+) si > 3,5 g/dl)
PCT: Pliegue Cutáneo
Tricipital (Tríceps)
CMB: Circunferencia
muscular del brazo
Índices pronósticos: CONUT
Normal
Leve
Moderado
Grave
Albúmina
g/dl
>3,5
(0)
3-3,49
(2)
2,5-2,99
(4)
<2,5
(6)
Colesterol
mg/dl
>180
(0)
140-179
(1)
100-139
(2)
<100
(3)
Linfocitos
cel/μl
>1600
(0)
1200-1599
(1)
800-1199
(2)
<800
(3)
Sin DN
0-1
DN leve
2-4
Bajo riesgo de desnutrición
DN moderada
5-8
Riesgo moderado de DN
DN Severa
9-12
Riesgo alto de DN
Ulibarri Nutr. Hosp. 2002, 17(4): 179-188
Resultados puntuados en tramos de valores proporcionan un índice, cuyo valor correlaciona con el estado nutricional del
paciente
Detecta y clasifica el riesgo de desnutrición al ingreso hospitalario con una sensibilidad del 92,3% y especificidad del 85%
Uso de CONUT como filtro de alarma nutricional
Si CONUT > 5
Alarma nutricional
Si el estado clínico del paciente lo justifica: Evaluación nutricional
completa y categorización de los pacientes según su estado nutricional
Si existe desnutrición o riesgo: Tratamiento precoz
Seguimiento de pacientes en riesgo hasta el alta hospitalaria
Evidencia científica en soporte nutricional especializado
Fase de actuación ante una
alarma nutricional
Evaluación nutricional completa
Historia dietética del paciente
Encuesta dietética mediante entrevista personal semiestructurada (MNA)
Evaluación nutricional subjetiva
Cambios de peso (en los últimos 3 meses)
Cambios de dieta
Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas)
Capacidad funcional
Relación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer,
quemaduras...)
Estudios antropométricos
Peso
Talla
IMC
Perímetro braquial (CMB)
Pliegues cutáneos (PCT)
Categorización de los pacientes según su estado nutricional
Clasificación del tipo de desnutrición, si procede
Calórica si están alterados más de dos parámetros de tipo Calórico
Proteica si están alterados más de dos parámetros de tipo Proteico
Mixta si están alterados más de 2 parámetros calóricos y más de dos parámetros proteicos
Tabla de parámetros nutricionales utilizados en el
centro
Criterios
nutricionales
Paciente no
desnutrido
Desnutrición
leve
Desnutrición
Moderada
Desnutrición
severa
Parámetros nutricionales calóricos
IMC (Kg/m2)
18,5-26,9
17-18,4
16-16,9
<16
PCT (Percentil)
>10
10
5
<5
Colesterol (mg/dl)
>180
140-179
100-139
<100
% P Peso (3 meses)
<7,5
1,51-10
10,1-15
>15
Parámetros nutricionales Proteicos
Albúmina (g/dl)
>3,5
2,8-3,5
2,1-2,7
<2,1
Prealbúmina (mg/dl)
20-40
15-17,9
10-14,9
<100
Linfocitos (cel/mm3)
>1600
1201-1600
800-1200
<800
>10
10
5
<5
200-350
150-199
100-140
<100
CMB (Percentil)
Transferrina (mg/dl)
MNA
Puntos
Normal > 24
Riesgo: 17-23,5
Malnutrición < 17
Índices pronósticos
Permiten identificar precozmente al paciente con probable desnutrición
Mínimo coste
Alta eficiencia
Fácil seguimiento
Aplicables a la totalidad de los enfermos ingresados
Permiten implicar al personal para completar la valoración
Son un sistema fácil y eficiente para identificar precozmente pacientes desnutridos
y permiten reorientar el trabajo hacia donde es más necesario
El CONUT, correlaciona bien con otras escalas de valoración nutricional, como el
MNA, ESG y VEN, pero requiere menos recursos y experiencia para su aplicación
Consideraciones finales
La prevención y el reconocimiento de la DESNUTRICIÓN
HOSPITALARIA constituye un elemento clave dentro de los
protocolos asistenciales
Su tratamiento requiere el esfuerzo coordinado de los distintos
equipos que asisten a los pacientes
El CONUT es un método de cribado sencillo, eficiente, universal,
sensible y económico que:
Detecta de forma automatizada los pacientes de riesgo
Realiza una evaluación permanente de todos los pacientes ingresados
Pacientes con Albúmina < 3,4 mg/dl
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Año 2004
Año 2005
Año 2006
Año 2007
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% de Pacientes con Hipoalbumenémia
Valoración nutricional de los pacientes ingresados en
nuestro centro (años 2004-2007)
Orígen de los Pacientes
Pacientes con Transferrina < 200 mg/dl
90
80
70
60
50
40
30
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2004
2005
2006
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2007
P
% de pacientes con hipotransferrinemia
Valoración nutricional de los pacientes ingresados en
nuestro centro (años 2004-2007)
Orígen de los Pacientes
Recuento linfocitario < 1500 cel/μl
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Año 2004
Año 2005
Año 2006
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Año 2007
P
% de pacientes con recuentos patológicos
Valoración nutricional de los pacientes ingresados en
nuestro centro (años 2004-2007)
Orígen de los pacientes
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% de pacientes con hipocolesterolemia
Valoración nutricional de los pacientes ingresados en
nuestro centro (años 2004-2007)
Pacientes con Colesterol < 150 mg/dl
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2004
2005
2006
2007
Orígen de los Pacientes