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RESIDENCIA ESCOLAR CARMEN DE BURGOS Código: 04700247 DATOS AFILIACIÓN ALUMNAS Y ALUMNOS ALUMNO/A: Apellidos: ..................................... ......................................... Nombre: .................................... D.N.I. nº: ............................ Estudios a cursar: ............................................................................... Fecha de nacimiento: .... / ..... / ....... Lugar: ........................................................ (...........................) Estudios realizados: ............................................... Calificación Global: ............................................ Centro de procedencia: ...................................................................................................................... Lugar: .......................................................................................... (...............................................) Teléfono móvil: ……………………………………… E-mail: ………………………………………… UNIDAD FAMILIAR: Apellidos y Nombre Miembros DNI Fecha Nacimiento Profesión Padre Madre Alumno/a Hermano/a Clase de familia numerosa: .................................................... ATENCIÓN SANITARIA: ( ) Seguridad Social ( ) Compañía de Seguros: …………………………………… Nº afiliación del alumno/a: ...... / ....................................... ( ) Activo ( ) Pensionista ¿ Está sometido el alumno/a a algún tipo de tratamiento médico o régimen especial de comidas?:............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... DOMICILIO FAMILIAR: c/..................................................................................................................................................... Localidad: ..................................................................................... Código Postal: ............................ Provincia: ........................................ Teléfono fijo: ....... / ......................... En caso de no ser teléfono propio, indicar a quién pertenece: .......................................................................................................... Teléfono móvil padre: ................................. Teléfono móvil madre: ………………………………... DATOS ACADÉMICOS: Curso Escolar Estudios Residencia Ayudas OBSERVACIONES: ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................
