Download Informe sobre los dispositivos de asistencia ventricular como puente

(Revista Española de Trasplantes Vol. 6 - Núm. 2 / Mayo 1997)
Informe sobre los dispositivos de asistencia ventricular como puente al
trasplante cardíaco
Conde Olasagasti JL
Amate Blanco JM
Alcaide Jiménez JF
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
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Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
INFORME SOBRE LOS DISPOSITIVOS
DE ASISTENCIA VENTRICULAR
COMO PUENTE AL TRASPLANTE CARDIACO
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Madrid, 7 de marzo de 1997
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Instituto de Salud Carlos III
Ministerio de Sanidad y Consumo
C/ Sinesio Delgado nº 6 - Pabellón 3
28029 - MADRID (ESPAÑA)
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387-78-00
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I. INTRODUCCIÓN............................................................................................................3
II. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR: DESCRIPCIÓN Y USOS ......4
II.1 Situaciones clínicas de posible utilización.................................................................4
II.2 Dispositivos de asistencia ventricular como soporte temporal.................................5
II.2.1 Uso del dispositivo de asistencia ventricular a la espera de recuperación:.......5
II.2.2 Uso del dispositivo de asistencia ventricular como puente al trasplante
cardíaco: .......................................................................................................................6
II.3. Dispositivos de asistencia ventricular como soporte definitivo...............................6
III. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR COMO PUENTE AL
TRASPLANTE.....................................................................................................................8
III.1. Costes comparativos ...............................................................................................8
III.2. Selección de los pacientes......................................................................................10
III.3. Resultados publicados...........................................................................................11
III.3.1. Resultados funcionales ...................................................................................11
III.3.2. Complicaciones del soporte ventricular.........................................................20
III.4. Valoración de la bibliografía. ...............................................................................23
IV. NECESIDADES QUE SE PRETENDEN SATISFACER CON LOS DISPOSITIVOS
DE ASISTENCIA VENTRICULAR .................................................................................24
V. SITUACIÓN EN EE.UU...............................................................................................26
V.1. Candidatos de status 1. ..........................................................................................27
V.2. Candidatos de status 2. ..........................................................................................28
V.3. Estratificación de riesgos. Definición de factores de pronóstico ...........................28
VI. SITUACIÓN EN ESPAÑA..........................................................................................32
VI.1. Redefinición de la política de trasplantes.............................................................33
VI.2. Exploración comparativa de otras alternativas ...................................................34
VII. RESUMEN Y CONCLUSIONES..............................................................................36
VII.1 Resumen................................................................................................................36
VII.2. Conclusiones ........................................................................................................38
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I. INTRODUCCIÓN
Le Gallois planteó la utilización de soporte circulatorio mecánico en su "Experiences sur les
principles de vie" (París 1812), que se hizo realidad en 1963 cuando Liota implantó el primer
dispositivo pulsátil de asistencia ventricular izquierda, para completarse en 1969, con la
implantación en humano del primer corazón artificial total por Denton Cooley. Desde entonces
se viene trabajando intensamente en este campo, y sin perjuicio de los avances que en
cualquier momento pueda ofrecer el desarrollo tanto de nuevas tecnologías como de nuevos
biomateriales, se ha alcanzado ya la suficiente madurez como para poder iniciar, con las
debidas garantías, las investigaciones clínicas.
Para que se puedan abordar estas investigaciones, el National Institute of Health (NIH) ha
propuesto para estos dispositivos una fiabilidad del 80%, con una confianza del 80% para dos
años de uso. Evidentemente este es un mínimo ampliamente superado por los productos
comercializados cuyos valores se pueden cifrar en 90% y 95%, respectivamente, para cinco
años de utilización.
Junto con otros aspectos como la biocompatibilidad de los materiales o la propia
conformación del sistema, la eficacia de la bomba es uno de los elementos críticos del aparato.
Para definir la efectividad del dispositivo no bastan las simples especificaciones
hidrodinámicas, aunque, la funcionalidad de la bomba se especifica en términos de gasto
cardíaco, que debe alcanzarse con presiones fisiológicas. Así el paciente podrá realizar un
ejercicio suave, con un rendimiento de unos 8 L/min que venga a determinar unas presiones:
venosa central de unos 5 mmHg; auricular izquierda de unos 7 mmHg; arterial pulmonar de
unos 15 mm Hg y aórtica de unos 100 mm Hg.
La utilización de los dispositivos de asistencia ventricular, debe considerarse como una medida
extrema. Hasta el momento se emplea en pacientes críticos, ventilados, con monitorización
intensiva y bajo tratamiento múltiple con inotropos y vasodilatadoresi.
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II. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR: DESCRIPCIÓN Y USOS
Los dispositivos de asistencia ventricular (VAD), son bombas utilizadas para proporcionar
asistencia circulatoria a enfermos en fallo cardiaco. La asistencia puede practicarse sobre uno
o sobre los dos ventrículos, y para ello se han desarrollado varios tipos de dispositivos en
función de las diferentes necesidades que se han de satisfacer. Estas necesidades pueden
valorarse desde diferentes aspectos y principalmente se cifran en: asistencia a corto o a largo
plazo y asistencia estacionaria frente a asistencia ambulatoria.
Según su modo de inserción, los dispositivos de asistencia ventricular pueden ser de inserción
percutánea o implantables. Los de inserción percutánea tienen como principal ventaja que
evitan la cirugía mayor con los riesgos que conlleva. Además, permiten una inserción más
rápida y asistencia para situaciones de urgencia. Sus principales beneficiarios son pacientes con
parada cardíaca o pacientes con shock cardiogénico que no requieren intervención quirúrgica
cardíaca.
Clásicamente, los dispositivos de asistencia ventricular implantables funcionan mediante
bombas que pueden ser: peristálticas, centrífugas, neumáticas y electromecánicasii. Aunque las
bombas peristálticas fueron las primeras que se emplearon, han sido desplazadas por las
centrífugas, tanto porque producen menor hemólisisiii como porque resultan más fáciles de
manejar. Las bombas centrífugas se usan principalmente para mantener la circulación
extracorpórea intraoperatoria y dar soporte postcardiotómicoiv,v. Cuando el paciente requiere
asistencia ventricular a medio plazo, se prefieren las bombas neumáticas que se asocian con
menores complicacionesi,vi. Las bombas electromecánicas se pueden implantar en la pared
abdominal o peritoneal y vienen a ser semejantes a las neumáticas.
La Tabla 1 presenta las principales características de los dispositivos de asistencia ventricular
más conocidos. Se significa que de un mismo artículo pueden existir diversas versiones con
algunas características diferentes, por lo que la siguiente tabla solo tiene un carácter
orientador.
II.1 Situaciones clínicas de posible utilización
Los dispositivos de asistencia ventricular se utilizan cuando el daño cardíaco es reversible o
puede ralentizarse su deterioro. En las situaciones reversibles, el uso de estos dispositivos
proporciona descanso al corazón y le permite recuperar posteriormente su función. Además, al
aumentar la presión sanguínea y el flujo de sangre, se alcanza una mayor perfusión de los
principales órganos y sistemas que favorece su recuperaciónii.
Los candidatos a la asistencia ventricular proceden principalmente de tres grupos de
enfermos:1) pacientes a los que no pude suprimirse la circulación extracorpórea tras una
intervención a corazón abierto; 2) pacientes con enfermedad cardíaca en estado final que están
en lista de espera para trasplante y requieren la asistencia ventricular como puente al
trasplante; 3) pacientes que se encuentran en shock cardiogénico tras sufrir infarto agudo de
miocardiovii,viii. Las dos primeras, son las principales aplicaciones de estos dispositivosix.
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Por otro lado, según la duración estimada, la asistencia ventricular se puede dividir en
temporal o definitiva, aunque realmente la asistencia mecánica definitiva esta aún, actualmente,
en un plano más teórico que real.
TABLA 1. Principales tipos de dispositivos de asistencia ventricular
Nombre del Flujo
Mecanismo
Localización Movilidad del
Dispositivo
Dispositivo
paciente
Abiomed
Pulsátil Neumático
Extracorpóreo Consola.
BVS 5000
Movilidad limitada
BCM
Pulsátil
Biomedicus
No
pulsátil
c-70 TAH
Heartmate
Pulsátil
Pulsátil
Hemopump
No
pulsátil
Novacor
Pulsátil
Thoratec
VAD
Pulsátil
Ventrículo
Asistido
Izquierdo,
derecho o
ambos
Neumático
Implantable
Consola
externa. Izquierdo,
Movilidad limitada
derecho o
ambos
Centrífugo
Implantable
Consola.
Izquierdo,
Movilidad limitada
derecho o
ambos
Neumático
Implantable
-Sin referenciasAmbos
Neumático o Implantable
Movilidad menor o Izquierdo
eléctrico
mayor
según
versión: consola o
baterías
Eléctrico. Axial Implantable
Consola
portátil Izquierdo
permite
aluna
movilidad
Electromecánic Implantable
Movilidad menor o Izquierdo
o
con
unidad mayor
según
externa
de versión: consola o
control
baterías
Neumático
Extracorpóreo Tiene una consola Izquierdo,
portátil grande que derecho o
permite la movilidad ambos
II.2 Dispositivos de asistencia ventricular como soporte temporal
Dentro de este apartado cabe a su vez distinguir dos situaciones:
II.2.1 Uso del dispositivo de asistencia ventricular a la espera de recuperación:
En este punto se incluyen el uso de estos dispositivos para el mantenimiento de pacientes que
han sufrido cirugía cardiaca, y el uso para el mantenimiento de pacientes tras infarto agudo de
miocardio.
Aproximadamente un 2% de los pacientes que desarrollan shock tras cardiotomía requieren
una intensa asistencia ventricular transitoria. Ésta permite reducir el trabajo del miocardio y el
consumo de oxigeno, contribuyendo así a la recuperación metabólica del órgano. Estos
pacientes, habitualmente, requieren asistencia ventricular durante poco tiempo, de 1 día a 2
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semanas, hasta que su corazón se recupere. La supervivencia de este tipo de pacientes es de un
20% a un 35%, aunque cabe suponer que entre un 10% y un 20% habrían sobrevivido sin élx.
En cualquier caso, en estos pacientes no se aprecia un mayor riesgo de disfunción cardíaca.
La asistencia en shock tras infarto de miocardio está menos estudiada. Los resultados
obtenidos son menos esperanzadores y, hasta ahora, no parecen mostrar claramente una mejor
recuperación derivada del uso de estos dispositivos.
II.2.2 Uso del dispositivo de asistencia ventricular como puente al trasplante
cardíaco:
El mantenimiento hasta el trasplante ocupa el segundo lugar, en orden de frecuencia, del uso
de estos dispositivos. En esta modalidad, el uso del VAD se plantea para mantener o recuperar
las condiciones hemodinámicas del paciente hasta la aparición de un donante.
Este uso se aplica a aquellos pacientes con enfermedad cardíaca avanzada en los que las
terapias habituales son inadecuadas o no pueden ser mantenidos con ellas por más tiempo.
Entre las causas que pueden conducir al uso de dispositivos de asistencia ventricular figuran:
insuficiencia cardiaca congestiva en estado avanzado, fallo del órgano implantado, rechazo
agudo del trasplante, miocardiopatía irreversible, enfermedad valvular, endocarditis bacteriana,
miocarditis, heridas penetrantes, etc.
Habitualmente, los pacientes en esta situación, reciben asistencia durante períodos más
prolongados que los pacientes con shock del apartado anterior. En los últimos años estos
pacientes se están manteniendo durante períodos de tiempo progresivamente mayores, a lo
cual ha contribuido de modo importante el desarrollo tecnológico de estos productos.
II.3. Dispositivos de asistencia ventricular como soporte definitivo.
La superación de las dificultades de orden técnico, quirúrgico e inmunológico, surgidas tras
los primeros trasplantes cardíacos ha traído consigo un incremento del número de este tipo de
intervenciones así como un aumento del número de centros dedicados a esta actividad a lo
largo de los años 80 y principios de los 90. Paralelamente ha existido un incremento en el
número de donantes demandados para satisfacer esta necesidad. Sin embargo, en el mundo
existe un inevitable desfase entre el número de corazones demandados y los que pueden ser
proporcionados con los criterios mantenidos durante este tiempo para la selección de
donantesxi.
Así pues, durante la pasada década se ha producido un paulatino aumento del número de
enfermos en lista de espera de trasplante así como del número de días que estos enfermos
debían esperar hasta alcanzarlo. Aparejado con ello se ha producido también un aumento de la
mortalidad en lista de espera. Esta situación, lejos de desaparecer, se estima que continuará
empeorando o, como mucho, se estabilizaría, si se mantienen los actuales criterios de selección
de enfermos para inclusión en lista de espera y selección de donantesxii.
Para intentar resolver o, al menos, paliar esta acuciante necesidad han ido surgiendo
alternativas al trasplante cardíaco alogénico clásico. Entre las más destacadas de estas
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alternativas figuran el xenotrasplante, la utilización de músculo esquelético transformado y el
uso de dispositivos mecánicos de asistenciaxiii.
Actualmente ya son muchos los autores que plantean el uso de los dispositivos mecánicos
como alternativa al trasplante. Los estudios realizados en individuos asistidos mecánicamente
con indicaciones temporales como las citadas anteriormente han permitido, de alguna manera
estudiar las posibilidades de viabilidad de esta alternativa. En el momento actual, aún
considerando los grandes avances que se han realizado en el desarrollo de estos dispositivos,
es difícil plantearse la sustitución del trasplante orgánico por uno mecánico aunque la
evolución de las listas de espera por un lado, y un mayor desarrollo de estos dispositivos por
otro, pueden revalorizar esta posibilidad.
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III. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR COMO PUENTE AL
TRASPLANTE
El presente informe solo contempla la utilización de los dispositivos de asistencia ventricular
como puente al trasplante cardiaco. En consecuencia solo se han valorado los estudios sobre
pacientes con tal indicación, aunque sin excluir información de carácter general que pudiera
proceder de otras fuentes.
Dicho de otro modo, esta evaluación se ha practicado considerando como "primer criterio de
selección" de pacientes candidatos al VAD, el que previamente se hubieran incluido en lista de
espera. En este sentido cualquier otro paciente que no fuera subsidiario de trasplante cardíaco
tampoco se considera subsidiario de un dispositivo de asistencia ventricular.
El presente Informe valora los dispositivos de asistencia ventricular en su conjunto. Buena
parte de la información disponible es global y tampoco se invocan diferencias notables entre
los resultados de los diferentes tipos de dispositivos según su mecanismo de funcionamiento.
Atendiendo al uso concreto del Novacor, Pristasxiv cifra sus prestaciones sobre 312 pacientes
en EE.UU. y Europa, en un total de 13.000 días de soporte mecánico, con un rango de 1 a
370 días y un promedio de 40 días; contabilizando dispositivos autónomos y de consola,
indistintamente. Manifiesta que con soporte de más de 30 días el paciente se recupera de los
efectos de la implantación y muestra una rehabilitación de la insuficiencia cardiaca congestiva.
Este dispositivo cuenta en la actualidad con la marca CE que le permite la libre
comercialización por la Unión Europea. Ello no debe asimilarse de modo lineal con las
autorizaciones de la FDA, o con sus exenciones para la investigación. En el aspecto técnico la
marca CE solo significa que el producto satisface los requisitos esenciales de la Directiva
93/42/CEE, del Consejo, de acuerdo con la funcionalidad que le asigna el fabricante. En
ningún caso debe confundirse con una valoración de efectividad ni de uso apropiado.
En su opinión el dispositivo de asistencia ventricular puede actuar fuera del hospital con la
consiguiente comodidad para los pacientes y sus familiares, así como la evidente reducción de
costes. a los efectos de facilitar la asistencia domiciliaria propone un protocolo para normalizar
el alta hospitalaria y el mantenimiento domiciliario de los pacientes implantados con este
dispositivo.
III.1. Costes comparativos
Es evidente que, a medida que los receptores de trasplante llegan a él en un peor estado físico,
aumenta el coste global de su cuidado (incluyendo el trasplante). Votapka et al.xv han
cuantificado un gasto medio de 128.593 $ para los candidatos a trasplante cardíaco en status 2
(enfermos no hospitalizados) mientras que para los enfermos en status 1 (hospitalizados) el
gasto medio fue de 239.375 $ correspondiendo 184.477 $ a los tratados convencionalmente y
333.023 $ a los tratados con asistencia ventricular.
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Otros estudios aportan resultados de proporciones similares. Así, Reedy et al.xvi encuentran un
gasto medio de 145.539 $ para candidatos a trasplante mantenidos con agentes inotrópicos y,
en la mayoría de los casos, bomba intraaórtica de contrapulsación. El gasto para los pacientes
mantenidos inicialmente con los métodos anteriores y posteriormente con dispositivos de
asistencia ventricular fue de 234.710 $. Para Mehta et al.xvii, los gastos de estos pacientes con
asistencia mecánica ventricular o sin ella fueron respectivamente de 302.048$ y 165.219$.
Loisance efectúa una aproximación a los análisis de coste-efectividad de la asistencia
ventricular, basándose en datos obtenidos de 6 pacientes con asistencia ventricular y 31 con
tratamiento farmacológicoxviii; para estos autores el coste medio por superviviente trasplantado
fue de 192.455 $ para los pacientes mantenidos farmacológicamente y de 254.000 $ para
aquellos con asistencia ventricular. Sin embargo, estos datos son escasamente representativos
ya que se han obtenido con un pequeño número de casos y proceden de un solo centro, muy
diferenciado, al que se derivan gran parte de las urgencias cardiacas del área de París.
El siguiente cuadro presenta sumariamente los resultados de los anteriores estudios.
Autor
Coste de Tratamiento
Relación
en Status 1 ($)
Convencional
VAD
VAD/Conv.
Votapka
184.477 333.023
1,80
Reedy
145.539 234.710
1,61
Mehta
165.219 302.048
1,82
Loisance*
192.455 254.000
1,32
**
Loisance
38.326
84.683
2,20
Cloy**
268.696 435.133
1,62
*
Coste por superviviente a un año
**
Coste hasta trasplante
Son importantes las diferencias de precios o "cargos" entre los diversos tipos de aparatos, o
versiones del mismo; a ello hay que añadir las que presenta un mismo aparato de un país a otro
o, incluso, de un hospital a otro. En un hospital de EE.UU. se detectan facturaciones de
11.670 $ para el Thoratec y de 25.000 $ para el Novacor. En otros casos el sistema Heartmate
pasa de 24.000 $ en su versión neumática, a 50.000 $ en la alimentada por baterías.
Debe insistirse en que los datos anteriores solo pueden aceptarse como una primera
aproximación al estudio económico. Proceden de diversos centros, con diferentes prácticas
clínicas; bajo la denominación dispositivos de asistencia ventricular se integran los diferentes
dispositivos, de muy distintos precios; y utilizados bajo diferentes criterios de implantación; los
estudios se han realizado sobre un limitado número de pacientes cuya selección, a veces, es
confusa; finalmente y por proceder en su mayoría de centros norteamericanos, afectan
periodos de soporte muy prolongados.
Es evidente que la diferencia de costes/día se atenúa en los plazos largos. Aún así Loisance
indica que el coste por día adicional de supervivencia con soporte mecánico era hasta el 228%
del de soporte farmacológico. Sin embargo, en contextos como el español habría que atender a
plazos mas cortos dada la menor duración de nuestras lista de espera.
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En este contexto cabe citar el estudio de Cloyxix en el que se reconoce que la tecnología es
cara, pese a que se refiere al Heartmate S que no es de los dispositivos más costosos, pero que
sus ventajas económicas se evidenciarán por su propio desarrollo. En el grupo control los
costes ascendían a 268.696$ (5.150 $/día); en el grupo con dispositivos de asistencia
ventricular 435.133 $ (3.178$/día) y en un paciente que se mantuvo bajo soporte domiciliario
150.138 $.
Su trabajo tiene notables deficiencias; así comprenden muy pocos pacientes (6 + 6); no
especifica los criterios de selección , por qué se han incluido esos 12 y no otros que sin duda
ha debido haber. A su vez el desglose de los costes por día de tratamiento, es un claro sesgo
en favor de los dispositivos de asistencia ventricular, pues conforme a los criterios
anteriormente expuestos, los autores los usan durante mucho mas tiempo (51 días en soporte
convencional frente a 185 días con dispositivos de asistencia ventricular). Sin embargo si
atendemos al coste total hasta el transplante, que es el que más puede interesar cuando las
listas de espera son más cortas, las cifras son claramente favorables al soporte convencional:
268.696 $ frente a 435.133 $ del soporte mecánico.
Por otra parte no se pueden ignorar los regímenes asistenciales y de cobertura en que se
efectúan estas valoraciones y sobre los que ya se advirtió en la 24ª Conferencia de Bethesda, al
diferenciar entre "costes" y "precios" ("precios"="costes"+"beneficios")xi. Según las
estimaciones del National Cooperative Study, en 1988 el precio medio del trasplante cardiaco,
considerando una hospitalización de 23 días, era de 91.570$, sin embargo y aunque no se
cuantifican, se reconoce que los gastos de los pacientes que estuvieron en UCI o que
requirieron dispositivos de asistencia como puente, fueron muy superiores.
A pesar de que los datos indicados anteriormente pretenden orientarse hacia un análisis de
coste-efectividad, ninguno de esos trabajos toma en consideración las limitaciones de la
efectividad del uso de estos dispositivos, es decir: limitaciones en el número neto de vidas
salvadas debidas a la propia limitación de órganos donados. Para ello cabría utilizar los
modelos de Markov que permitirían estimar la supervivencia y los gastos originados por una
cohorte de candidatos a trasplante, y aportarían información sobre el impacto de estos
dispositivos no ya solo en los pacientes críticamente enfermos, sino también en aquellos en
espera extrahospitalaria. También pueden ser usados estos modelos para determinar el efecto
del uso de los mecanismos de asistencia ventricular en el número total de pacientes en lista de
espera para trasplante.
III.2. Selección de los pacientes
Los requisitos particulares de los receptores de los implantes, se establecen por las respectivas
industrias fabricantes, lo que ofrece alguna variabilidad, aunque todos entran en los
establecidos para acceder a la lista de espera de transplantesxx
El factor más importante en la supervivencia a largo plazo puede ser una buena selección de
los pacientesiii,xxi. En general, las indicaciones para la asistencia mecánica ventricular suelen
definirse atendiendo a los siguientes parámetros:
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•
•
•
•
•
•
índice cardíaco menor de 1,8-2,0 L/min/m2;
presión arterial media igual o inferior a 60 mm Hg;
presiones auriculares mayores de 20 mm Hg;
resistencia vascular sistémica mayor de 2.000-2.100 dinas/s·cm -5;
presión sistólica menor de 80-90 mm Hg y
excreción urinaria menor de 20 ml/h.xxii
Estas indicaciones deben alcanzarse bajo máximo tratamiento farmacológico y, a menudo, con
bomba intraaórtica de contrapulsación. Aunque la mayoría de los centros no utilizan todos
estos criterios en sus protocolos de selección, suele utilizarse una combinación de cuatro o
más de ellos. Puede admitirse que un paciente que reúne estas condiciones, tiene una perdida
de función ventricular de más del 40%.i
Entre las contraindicaciones para la asistencia mecánica ventricular se incluyen comúnmente la
existencia de daño cerebral, cáncer metastásico, enfermedad hepática avanzada e insuficiencia
renalxxii. Una combinación particularmente deteriorante es la presencia de infarto de miocardio
reciente junto con insuficiencia renal aguda.iii
III.3. Resultados publicados.
III.3.1. Resultados funcionales
En esta sección se analizan principalmente los efectos de los dispositivos de asistencia
mecánica ventricular izquierda, que es la más frecuente, en pacientes en espera de trasplante
cardíaco.
La tabla 2 muestra los datos de supervivencia en pacientes con asistencia mecánica ventricular
izquierda como puente al trasplante cardíaco. Solo se incluyen solo datos procedentes de
estudios multicéntricos tanto porque estos incluyen un mayor número de casos, como por
prevenir el "sesgo de centro". Su estudio permite apreciar cómo en los últimos años,
referencias más recientes, los pacientes con asistencia mecánica han sido mantenidos durante
mayores períodos de tiempo.
Existe una tendencia hacia un mayor tiempo de soporte mecánico sin que disminuya el
porcentaje de enfermos trasplantados y dados de alta. Es decir, el soporte mecánico
prolongado no implica la formación de un grupo de pacientes “demasiado enfermos” para
recibir trasplante cardíaco con éxito. Así, algunos estudios han encontrado dos años después
del trasplante, una supervivencia del 100% en pacientes que habían sido mantenidos con
soporte, entre 31 y 233 días. Dichos resultados sugieren que estos dispositivos pueden usarse
para “maximizar la recuperación orgánica y la rehabilitación física, convirtiendo al paciente
finalmente en un mejor candidato para trasplante.”xxiii Sin embargo tales datos deben
interpretarse con cuidado ya que, como se indica mas adelante, los estudios realizados
utilizando controles históricos pueden sobrestimar los efectos de la intervención.
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TABLA 2.- Asistencia ventricular izquierda como puente al trasplante: trasplantes y supervivencia en
estudios multicéntricos.
Autor
Tipo de
dispositiv
o
Varios
Porcentaje de
Porcentaje de
Número
pacientes
pacientes dados de
de
alta (N)a,b
pacientes trasplantados (N)a
58
71 (41)
53 (31)
Media de días
de asistencia
(Rango)
14.1 (0-90)
Pae et al.xxiv
1989
Varios
89
67 (60)
54 (48)
16.6 (0-153)
Miller et
xxv
al.
1990
Oaks et al.xxvi Varios
122
71 (87)
62 (76)
30.6 (0-370)
1991
Varios
187
74 (138)
67 (125)
43.7 (0-370)
Mehta et
xxvii
al.
1995
Pae WExxviii Varios
122
71 (87)
62 (76)
(0-438)
1993
Portner et
Novacor
20
50 (10)
40 (8)
22.7 (0-90)
xxix
al.
1989
McCarthy et Novacor
63
62 (39)
56 (35)
40 (1-281)
xxx
al. 1991
Ramasamy et Novacor
79
63 (50)
58 (46)
46 (1-370)
xxxi
al. 1991
Abou-Awdi Heartmat
57
63 (36)
54 (31)
No indicado
and
e
Frazierxxxii
1992
Dasse et
Heartmat
67
64 (43)
55 (37)
No indicado
al.xxxiii1992
e
Frazier et
Heartmat
23
74 (17)
74 (17)
65.8 (1-233)
xxxiv
al.
1992 e
Frazier et
Heartmat
75
71 (53)
64 (48)
76 (0-344)
xxxv
al. 1995
e
a
Número de pacientes entre paréntesis.
b
Pacientes dados de alta tras el trasplante. Porcentajes calculados sobre los pacientes
que recibieron asistencia ventricular, no sobre los que recibieron trasplante.
En la misma tabla también puede observarse que entre un 50% y un 74% de los pacientes que
reciben asistencia mecánica ventricular izquierda, sobreviven hasta el trasplante y que entre el
40% y el 74% de éstos son dados de alta del hospital. Estas tasas son destacables ya que el
soporte mecánico hasta el trasplante se realiza, habitualmente en pacientes gravemente
enfermos y con mínimas probabilidades de supervivenciaxxxvi Por tanto, cabe suponer que
ninguno de estos enfermos hubiera sobrevivido sin esa asistencia.
En la tabla 3 puede verse la respuesta de algunas variables hemodinámicas y cardíacas, tras la
asistencia ventricular izquierda. Aunque estos datos pueden usarse para mostrar la mejoría de
11
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
los pacientes mantenidos con asistencia mecánica ventricular izquierda, no indican la respuesta
media a dicha asistencia mecánica, debido a que solo comprende la información relativa a los
supervivientes al trasplante y no a todos aquellos pacientes que recibieron la asistencia
ventricular
12
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TABLA 3.- DATOS CARDÍACOS Y HEMODINÁMICOS ANTES Y DURANTE LA ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA
Tipo de
Na
Media de días Pre-LVAD
LVAD
Pre-LVAD
LVAD
Pre-LVAD
dispositivo/
de asistencia
Índice
Índice
PAPd
PAPe
PVRf
Mecanismo
(Rango)
Cardiacob
Cardiacoc
xxxvii
Pae et al.
Pierce-Donachy/
5
13 (3-31)
1.8
2.8
No
No Indicado No Indicado
Neumático
Indicado
McCarthy et
Novacor/
13
17 (0-36)
1.5
3.1
26
17
No Indicado
xxx
al.
Electromecánico
Burton et
Heartmate/
11
60 (2-143)
1.6
3.2
45
24
4.1
xxxviii
al.
Neumático
Holman et
Heartmate o
8
(70-279)
1.8
2.8
45
23
2.1
al.xxxix
Pierce Donachy/
Neumátio
Frazier et al.xxiii Heartmate/
19
106 (31-233)
2.16
3.01
No
No Indicado No Indicado
Neumático
Indicado
xl
Kormos et al. Novacor/
10
125 (61-303)
2.1
3.3
36
16
2.9
Electromecánico
McCarthy et
Heartmate/
13
66 (22-101)
1.6
3.2
No
No Indicado
5.2
al.xli
Neumático
Indicado
Frazier et al.xxxv Heartmate/
75
76 (0-344)
2.77
1.86
No
No Indicado No Indicado
Neumático
Indicado
a: N se refiere al número de pacientes que han recibido asistencia ventricular izquierda.
b: Índice Cardiaco Medio, en L/min/m2 antes del uso del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD).
c: Índice Cardiaco Medio, en L/min/m2,durante el uso del LVAD.
d: Presión arterial pulmonar media (PAP) en mm Hg, antes de insertar el LVAD.
e: Presión arterial pulmonar media en mmHg durante la asistencia ventricular izquierda.
f: Resistencia vascular pulmonar (PVR) en unidades Wood antes de insertar el dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
Autor
LVAD
PVRg
No Indicado
No Indicado
1.4
4.15
No Indicado
1.9
2.0
No Indicado
13
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
g: Resistencia vascular Pulmonar en unidades Wood durante la asistencia ventricular izquierda.
14
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
La tabla anterior no comprende otro estudioxvi en el que se comparan los resultados
obtenidos en 34 candidatos a trasplante cardíaco que estaban siendo mantenidos con
fármacos inotrópicos, 12 de los cuales tenían además bomba de contrapulsación
intraaórtica (IABP), con otros 25 candidatos que inicialmente recibieron inotropos, para
pasar después a ser mantenidos con dispositivos de asistencia ventricular.
Según los autores, la decisión para implantar el dispositivo fue “impuesta por un
progresivo empeoramiento en la función cardíaca y de los principales órganos, a pesar
de recibir dosis máximas de inotrópicos y asistencia con IABP”. Se infiere que los
enfermos que recibieron la asistencia mecánica ventricular estaban, en ese momento, más
graves que aquellos otros que no la recibieron. Sin embargo, las tasas de mortalidad
pretrasplante fueron aproximadamente iguales: 11 pacientes del grupo con asistencia
ventricular(44%) y 14 pacientes del grupo con terapia convencional (41%) murieron
tras sufrir complicaciones que les excluyeron del trasplante. Esto concuerda con los
datos de las tablas 2 y 3, e indica que la salud de estos pacientes mejora tras la asistencia
mecánica ventricular. Además, todos los pacientes que habían recibido asistencia
ventricular fueron dados de alta tras el trasplante, frente a solo un 70% de aquellos que
recibieron terapia convencional, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. La
supervivencia registrada 5 años después del trasplante fue también significativamente
mayor en el grupo que había recibido asistencia ventricular.
Parece, pues, que la asistencia mecánica ventricular permite que los pacientes alcancen el
trasplante en un mejor estado de salud que aquellos que no la reciben y, por tanto, sería
más efectiva que la terapia convencional. No obstante, no esta muy claro hasta que punto
son generalizables los resultados de este estudio, ya que las tasas de supervivencia
encontradas en ambos grupos son mayores que las encontradas en los otros trabajos
referidos en la tabla 2, lo cual lleva a pensar en la existencia de desviaciones debidas al
centro de realización del estudio, “efecto centro”, o bien en un sesgo en la selección de
pacientes ya que en el informe no se especifica como se seleccionan los individuos
incluidos en el estudio.
El mayor fondo de información para seguir los resultados que vienen ofreciendo estos
dispositivos, nos lo ofrece el Registro Combinado que desde hace nueve años auspician
la American Society for Artificial Internal Organs (ASAIO) y la International Society
for Heart Transplantation (ISHT). Tras analizar sus datos hasta 1990, Paexxviii presenta
el perfil que se describe a continuación.
Las indicaciones para el soporte mecánico circulatorio se distribuye según: deterioro
hemodinámico previo al transplante, 436 pacientes; rechazo agudo, 40; y shock
cardiogénico postcardiotomía en 68. La duración del soporte circulatorio ha sido muy
variable, de 0 a 438 días y muestra la utilidad de los dispositivos de asistencia ventricular
como puente al transplante, para proporcionar asistencia segura durante un amplio
intervalo de tiempo.
No hay diferencia estadística en la duración del soporte según que el dispositivo sea de
asistencia ventricular o corazón total. El tipo de dispositivo tampoco se puede asociar
con diferencias estadísticas entre las mortalidades pre o peri transplante, ni entre las altas
hospitalarias. Las tasas de transplante y alta hospitalaria se mostraban análogas en los
15
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
pacientes que recibían dispositivos de asistencia ventricular izquierda de bombeo
neumático, eléctrico o centrífugo.
Los pacientes que recibían dispositivos centrífugos mostraron, en conjunto, una
evolución menos favorable, aunque no se aprecian diferencias estadísticamente
significativas. Por una parte, cabe sospechar si tal significación no aparecería con un
mayor número de casos. Por otra, no puede ignorarse la asociación de estos efectos con
la duración del soporte. Es evidente que, al no ser dispositivos pulsatiles, proporcionan
un flujo de sangre continuo que favorece menos la normalización hemodinámica. Sin
embargo este aspecto que ofrece interés cuando se utilizan durante períodos
prolongados, resulta mucho menos relevante cuando lo que se requiere es un soporte de
corta duración.
En este estudio, la mortalidad perioperatoria del trasplante ortotópico se mantenía en la
población general entre el 10 y el 12%. Sin embargo en aquellos pacientes que habían
recibido el transplante previo soporte mecánico, esta cifra ascendía al 18%, aunque
repartiéndose según: 9% para el soporte univentricular; 18% para el soporte
biventricular y 23% para el corazón artificial total. Las diferencias entre los resultados de
los dispositivos de asistencia ventricular y los del corazón artificial total, eran altamente
significativas; sin embargo no alcanzaban tal significación estadística entre el soporte
biventricular y el corazón artificial total.
Las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier al cabo de dos años, para todos los
pacientes transplantados después de algún tipo de soporte, eran aproximadamente del
65%, incluida la mortalidad perioperatoria; lo cual contrasta con la supervivencia
actuarial del 80% en el transplante cardiaco aislado. Sin embargo cuando las tasas de
supervivencia se calculaban diferenciando el tipo de soporte mecánico empleado, la
asistencia univentricular izquierda, mostraba una supervivencia a 2 años del 86%, que
viene a coincidir con el 83% del transplante ortotópico.
Análoga distribución se mantiene en la revisión del registro combinado realizada por
Mehta tres años más tarde.
En una cohorte de 19 pacientes, mas bien son 18, Sapirstein et al.xlii encontraron que la
supervivencia a los 30 días de los pacientes que han recibido soporte es, incluso, mejor
que la de los no implantados, 100% frente a 86%; sin embargo las mortalidades
pretrasplante fueron 22% y 17%, respectivamente. Bien es cierto que todos estos
pacientes solo habían recibido soporte en el ventrículo izquierdo, sin llegar a necesitar la
asistencia biventricular cuyos peores resultados de supervivencia son conocidos. Los
propios autores reconocen la influencia que ha podido ejercer sobre estos resultados la
pronta implantación del dispositivo de asistencia ventricular, antes de que se
experimentase un deterioro orgánico irreversible.
El estudio de Frazier de 1995xxxv es uno de los mejor desarrollados, aunque también
tenga limitaciones importantes, según se comenta en el capítulo III.4. Evalúa el
Heartmate utilizando 108 pacientes atendidos durante 8 años en 17 centros; 75 pacientes
con LVAD y 33 como grupo de comparación.
16
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Los resultados de supervivencia, esquemáticamente, fueron:
LVAS
Sobre
Sobre nº
nº inicial
trasplantado
Tiempo medio hasta trasplante (en días) 76 (1-344)
Supervivencia hasta Trasplante
71% *
Supervivencia 60 d. post-Trasplante
65%
92%
Supervivencia al año
64%
91%
Control
Sobre
Sobre nº
nº inicial trasplantado
12 (1-72)
36% *
30%
83%
24%
67%
Algunas diferencias son significativas pero, en cualquier caso, precisan una reflexión. La
notable variación en la mortalidad pre-trasplante se sigue reflejando en las tasas de los
periodos de comparación posteriores, supervivencias a 60 días y a un año, cuando estas
se refieren al número inicial de pacientes. Sin embargo cuando las tasa de supervivencia
se calculan sobre el número de individuos trasplantados, en especial a los 60 d. posttrasplante, esta diferencia se reduce sensiblemente.
III.3.2. Complicaciones del soporte ventricular
La implantación de dispositivos de asistencia ventricular durante periodos cada vez más
prolongados no está exenta de complicaciones que se pasan a valorar.
La hemorragia es la más frecuente y conduce a la reintervención de los pacientes con
asistencia mecánica ventricular entre el 22% y el 73% de los casosii,vii. Otra complicación
relativamente frecuente es la infección que se presenta hasta en un 61% de los
pacientes.vii La insuficiencia renal suele aparecer en el 21% de los candidatos
soportadosviii y el 17% de los pacientes con asistencia mecánica ventricular padece
insuficiencia respiratoria. Un 13% de los pacientes con soporte izquierdo experimentan
insuficiencia ventricular derecha lo que ha venido a extender la implantación del soporte
biventricular que se aprecia en los últimos tiempos. Las complicaciones neurológicas
suelen presentarse entre el 6% y el 8% de los pacientes con este tipo de asistencia, a
consecuencia de trastornos tromboembólicos.
En el estudio de Sapirsteinxlii todos los pacientes implantados estaban al máximo
tratamiento convencional y aceptablemente seleccionados. Todos estaban en status 1,
pero con la implantación mejoraron su situación clínica y funcional, aunque se ve que los
dispositivos de asistencia ventricular no funcionan en infartados recientes.
Las compilaciones más frecuentes fueron insuficiencia renal (35%) y disfunción del
dispositivo (33%), aunque no llegaron a influir en los resultados generales.
17
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
En el citado estudio de Frazierxxxv se identificaron los siguientes efectos adversos
principales:
Complicación
Disfunción renal
Hemorragia
Infección
Insuf. Ventric. dcho
Hemólisis
Tromboembolismo
Embolismo séptico
LVAS Control
53%
61%
41%

41%
15%
15%
3%
8%
3%
3%
0%
3%
0%
Pese a la apariencia inicial, la disfunción renal aumenta tras la implantación del
dispositivo de asistencia ventricular. El autor advierte que un 42% de los pacientes la
presentaba previamente a la instalación del dispositivo de asistencia ventricular; lo que
ocurre es que en estos casos la supervivencia es mejor que en los "controles". Las
hemorragias se presentan con la incidencia que se suele reseñar en la bibliografía, aunque
es posible que se haya reducido recientemente al introducirse el empleo de la aprotinina.
Finalmente concluye que estos resultados son análogos a los citados en la bibliografía
para otros dispositivos de asistencia ventricular como el Novacor o el Thoratec, aunque
las referencias de estos ofrecen peor metodología sin, siquiera, llegar a contar con grupos
que vengan a utilizarse de "control".
Holmanxliii estudia las infecciones producidas en los 13 pacientes mantenidos con
dispositivos de asistencia ventricular durante más de 30 días en la Universidad de
Alabama. En 8 casos se implantó el Thoratec y en 5 el Heartmate, aunque no presenta
por separado los resultados de cada uno de ellos. En total se acumularon 1.648 días de
implantación. Se siguió el criterio de considerar como infección cualquier cultivo
positivo, a diferencia de otros estudios que siguen otros criterios tales como fiebre,
leucocitosis o necesidad de antibioticoterapia. Todos los pacientes sufrieron algún tipo
de infección, y tres de ellos murieron. Los autores afirman que el exitus no se asociaba al
número de infecciones padecidas, sin embargo nada se dice de cómo se cuantificaron
esas infecciones ni si alguna de ellas causó la defunción. En cualquier caso, concluye que
en las implantaciones de dispositivos de asistencia ventricular durante más de 30 días, las
infecciones constituyen una causa importante de morbi-mortalidad.
La prevalencia de la infección post-trasplante de los pacientes con y sin dispositivos de
asistencia ventricular resulta controvertida. Algunos estudios no han apreciado
diferencias entre ellos, sin embargo el más reciente y exhaustivo trabajo de Smartxliv
identifica el VAD como un factor de riesgo significativo en la infección postrasplante.
Smart. orienta su estudio en sentido inverso a los que se han venido comentando:
investigar los factores asociados con el riesgo de infección en la población trasplantada.
Para ello estudia los 2.210 pacientes transplantados en 30 instituciones distintas durante
dos años y medio, desde el 1 de enero de 1990 hasta el 30 de junio de 1993. Los
supervivientes fueron objeto de seguimiento durante 18,9 meses (de 1 día a 42 meses), y
se consideraron como infecciones todas las que precisaron antibioticoterapia intravenosa,
18
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
u oral si eran de riesgo vital. En estos términos se detectaron 1.218 infecciones en 695
pacientes. Los resultados acumulados durante los seis meses siguientes al trasplante
presentan los factores de riesgo de infección común y de infección mortal que se
relacionan a continuación.
Factores de riesgo de infección común
• Edad (<1 ó >65 años)
• Ventilación asistida al momento del trasplante
• VAD al momento del trasplante
• Tratamiento de inducción (OKT3)
• Donante mujer
• Donante negro
Sin embargo los factores de riesgo de infección mortal son:
• Edad del receptor
• Sexo femenino del receptor
• Ventilación asistida al momento del trasplante
• Edad avanzada del donante
• Tiempo de isquemia
Queda claro que la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular constituye un
factor de riesgo de infección, tanto inicial como acumulada, aunque no de infección
mortal. En los pacientes con LVAD es frecuente la infección de las incisiones, pero rara
la infección mediastínica fatal.
A modo de resumen de las complicaciones más frecuentes que se asocian con los
dispositivos de circulación asistida, se presenta la siguiente tabla, modificación de la de
Mehtaxxvii, que presenta los porcentajes con se experimentan las diferentes
complicaciones en los dos tipos principales de asistencia ventricular. Las cifras marcadas
con asteriscos corresponden a las complicaciones que, mediante análisis univariante,
resultan predictoras de exclusión del trasplante en cada tipo de asistencia.
Tabla 4. Porcentaje de complicaciones
Complicación
Asistencia
Asistencia
univentricular biventricular
Hemorragia
32,6*
45,0*
Infección
24,6
30,0
Tromboembolismos
19,8*
15,0
Insuficiencia biventricular
15,0*
11,9*
Insuficiencia renal
13,4*
26,3*
Insuficiencia respiratoria
8,6
16,3
Trastornos neurológicos
8,0*
8,1*
Disfunciones mecánicas
7,0
10,0
Hemólisis
2,7
18,8
Infarto miocardio perioperatorio
1,6*
0,0
19
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Como puede apreciarse la exclusión del trasplante, en cada grupo, no se relaciona tanto
con la incidencia de la complicación como con su naturaleza. Tal es el caso de la
infección que, aún presentándose en el 24,6% y el 30% de los casos, no llega a
considerarse predictor de exclusión.
III.4. Valoración de la bibliografía.
La bibliografía disponible corresponde, en general a una evidencia científica de nivel de
calidad V que viene a corresponderse con estudios no controlados de series clínicas.
No se han realizado estudios controlados para comparar los resultados de grupos de
pacientes con asistencia ventricular y otros similares, pero sin asistencia. En este tipo de
tratamientos la distribución en grupos problema y control resulta sumamente compleja,
tanto por razones éticas como meramente metodológicas. El resultado es que solo se
puede contar con estudios de series, abiertos, no controlados y dilatados en el tiempo,
con lo que se acentúan los efectos de la multifactorialidad inherente a este tipo de
tratamientos.
Uno de los estudios mejor desarrollados, aunque también tenga limitaciones importantes,
es el de Frazierxxxv. Evalúa el Heartmate utilizando 108 pacientes atendidos durante 8
años en 17 centros; 75 pacientes con LVAD y 33 como "control". La distribución no es
aleatoria aunque se le aproxima, pues los "controles" habían sufrido la misma selección y
se dejaron de implantar bien por voluntad propia, bien por carencia de dispositivo; sin
embargo se no indica nada sobre su simultaneidad, ni sobre la naturaleza e intensidad del
tratamiento previo a la implantación del VAD.
Por lo general, los restantes estudios publicados muestran un diseño experimental
endeble, que no permite alcanzar conclusiones contundentes. En consecuencia se han
comparado los resultados obtenidos de estudios no controlados con los de otros estudios
igualmente no controlados ; lo que, en cierta medida, se puede considerar análogo a la
realización de estudios usando controles históricos.
En síntesis, cabría valorar la información disponible como la propia de una investigación
clínica en fase II avanzada.
20
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
IV. NECESIDADES QUE SE PRETENDEN SATISFACER CON LOS
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
Como se indicó en la Introducción, el presente informe solo pretende evaluar los
dispositivos de asistencia ventricular en su aplicación como puente al trasplante cardiaco
y, en consecuencia, actuando sobre pacientes subsidiarios de este tratamiento.
El trasplante cardíaco se reserva habitualmente a pacientes con enfermedad cardíaca en
estadio terminal, en situación irreversible que tienen una baja esperanza de vida, una
disminución importante de su calidad de vida y escasas probabilidades de responder con
éxito a los tratamientos habitualesxlv. El número de receptores potenciales es mayor que
el de donantes, por lo que éste se convierte en el factor limitante, por excelencia, del
desarrollo de esta tecnología.
Esta penuria de órganos que alcanza a todos los países desarrollados con la honrosa y
relativa excepción de España cuya peculiar situación se presenta en el capítulo VI, ha
constituido un acicate para explorar tratamientos alternativos o que contribuyan a
mantener al paciente durante períodos en lista de espera, cada vez más prolongados.
Macrisxlvi, aunque sobre investigaciones clínicas ajenas, casi todas de Frazier y, en
general, promovidas por el Texas Heart Institute, señala como principales beneficiarios
del VAD a los pacientes con menores probabilidades de llegar a recibir un corazón, cual
sería el caso de los de grupo sanguíneo -0- y peso >90 Kg. cuyo promedio de estancia en
LE es > 590 d. según datos UNOS de 1993. Sin embargo su propuesta final es la de
utilizar el dispositivo de asistencia ventricular como alternativa al trasplante,
planteamiento muy distante del que se puede formular en España, al menos por ahora.
Análoga actitud muestra Cloyxix. En principio, no discute que el transplante es el
tratamiento de elección aunque limitado por la escasez de donantes, y señala como gran
objetivo de los dispositivos de asistencia ventricular la asistencia a largo plazo. Sin
embargo, ante las crecientes dificultades que se presentan en EE.UU. para el transplante,
el autor y sus referencias propugnan el dispositivo de asistencia ventricular como
tratamiento alternativo.
A este planteamiento alternativo así como al de soporte a largo plazo ha respondido su
desarrollo original, si bien en la actualidad se propugna como puente al transplante. Cabe
pensar que tal indicación se debe tanto a su eficacia intrínseca como al aprovechamiento
de un segmento de mercado al que se puede atender con el actual grado de desarrollo
alcanzado por ésta tecnología, mientras se perfecciona en su evolución hacia el corazón
artificial total.
En la 24ª conferencia de Bethesdaxiii se contemplaron los futuros desarrollos en este
campo. Se han establecido dos categorías de dispositivos de asistencia ventricular, según
que se utilicen a corto o a largo plazo. Los dispositivos de implantación a corto plazo
pueden ser útiles cuando la insuficiencia cardiaca es de progresión rápida, aunque en la
mayoría de estos pacientes la disfunción miocárdica es irreversible. Los dispositivos de
asistencia ventricular a largo plazo se encuentran en avanzado estado experimental y de
investigación clínica; se conciben como alternativas realistas al transplante cardiaco y
21
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
entre tanto, se vienen experimentando como puente al transplante. Debido a este carácter
experimental el acceso a los mismos es limitado .
En esta bivalencia establecida por la duración de los plazos de soporte procede significar
que en muchos centros de los EE.UU. se utilizan los dispositivos centrífugos para
tratamientos agudos, y cuando se comprueba que el paciente no se recupera y se
sospecha que se va a prolongar la necesidad de soporte, se pasa al dispositivo eléctrico o
neumático.
Para reducir la mortalidad de pacientes en status 2, es necesario identificar subgrupos de
alto riesgoxlvii en los que convenga una intervención rápida, en éstos subgrupos de alto
riesgo se podría transplantar con prioridad a los de menor riesgo, que se mantendrían en
la lista por orden cronológico de incorporación; sin embargo tendría el inconveniente de
mantener los pacientes en lista de espera. Por el momento no se cuenta con predictores
concluyentes de la evolución clínica, aunque se trata de un campo objeto de intensa
investigación clínica, que se comenta más adelante.
En el capítulo III.3 se comentó que entre el 41% y el 76% de los pacientes que reciben
asistencia ventricular izquierda sobreviven hasta el trasplante, y entre el 29% y el 74% de
los trasplantados son dados de alta del hospital, y que estos datos eran destacables ya
que los pacientes mantenidos mecánicamente como puente al trasplante suelen
considerarse mortalmente enfermos y es probable que mueran, en minutosxxxvi. Sin
embargo esta intervención de máxima urgencia que, con frecuencia se invoca en la
bibliografía, no debe aplicarse indiscriminadamente a todos los dispositivos de asistencia
ventricular, ya que no deben confundirse los dispositivos de asistencia inmediata con los
de soporte a medio o largo plazo.
Aunque la asistencia ventricular puede emplearse para mantener vivos a determinados
pacientes durante un tiempo suficientemente largo como para recibir un trasplante
(algunos pacientes han llegado a permanecer asistidos durante un año), no se ha
demostrado que el uso de estos aparatos produzca un aumento neto del número de vidas
salvadas dentro del grupo de pacientes en lista de espera para trasplante cardíaco. Esto
se relaciona tanto con la limitada disponibilidad de corazones donados, que restringe
finalmente el número de trasplantes que pueden realizarse, como con la falta de
resultados obtenidos a partir de los modelos matemáticos apropiados (modelos de
Markov) para demostrar la efectividad de estos dispositivos en términos de aumento neto
del número de vidas salvadas dentro del grupo de candidatos a trasplante cardíaco.
Estos modelos podrían usarse para determinar el efecto del uso de los mecanismos de
asistencia ventricular en el número total de pacientes en lista de espera para trasplante,
así como para estimar la supervivencia y los gastos originados por una cohorte de
candidatos.
22
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
V. SITUACIÓN EN EE.UU.
La mayor parte de la información disponible sobre los dispositivos de asistencia
ventricular, procede de los EE.UU. cuyas necesidades en materia de trasplante cardíaco
demandan otras alternativas que puedan contribuir a paliar la crisis de las listas de espera.
Se ha reiterado miméticamente que en los EE.UU. hay entre 20.000 y 40.000 candidatos
potenciales, de menos de 65 años, al trasplante. La cifra parece excesivaxlviii debido a que
los datos en que se sustentan estos cálculos proceden, en bruto, de los certificados de
defunción y ya se sabe que, con frecuencia, las defunciones por causas de origen
cardiaco, , carecen de sintomatología previa. Sin embargo, orientando las estimaciones
sobre otros datos cuales podrían ser: las tasas de mortalidad en los principales centros; la
magnitud de las listas de espera y los certificados de defunción ajustados, se podrían
cifrar en 16.500 los candidatos adultos al trasplante cardiaco.
En EE.UU. la provisión y distribución de órganos es responsabilidad contractual de la
United Network for Organ Sharing (UNOS) que surgió en 1972 para el trasplante renal y
ha evolucionado hasta convertirse en una coordinadora nacional, bajo la supervisión del
U.S. Department of Health and Human Services.
La información facilitada por la UNOS no siempre alcanza a reflejar con detalle la
situación nacional en este campo. Así, desde 1989, no ha publicado los tiempos medios
en lista de esperaxlvii, sino los de mediana, por lo que las informaciones disponibles
contienen datos muy dispares debido a que proceden de estimaciones indirectas basadas
en los registros de diferentes centros
Según O'Connellxi, en 1991 se practicaron en los EE.UU. 2.127 trasplantes en 156
centros. En 1990, el promedio de estancia en lista de espera fue de 186 días, aunque el
29% de los pacientes hubieron de esperar de 6 meses a 1 año, y el 20% más de un año;
en conjunto, la lista de espera presentaba, entonces, una mortalidad del 20%.
La supervivencia a 1 año oscilaba, según fuentes, entre 81% y 84%. Aunque los análisis
de UNOS no suministran una información muy detallada, jerarquizan los pacientes en
seis categorías: desde los que siguen trabajando normalmente, hasta los que se mantienen
con soporte; en tal contexto, todos, incluso los ingresados en UCI, presentaban una tasa
de supervivencia a 1 año superior al 80%, a excepción de los mantenidos con algún tipo
de soporte (ya fuese ventilador, balón intraaórtico o dispositivo de asistencia ventricular)
que la presentaban del 74%.
Sapirsteinxlii, aunque para proclamar la utilidad del VAD como puente crónico, remite a
unas mortalidades en lista de espera en el rango del 10% al 40%.
Según Haywoodxlvii, desde 1 de enero de 1991 hasta el 31 de mayo de 1994, el tiempo en
lista de espera era de 272 días con una mortalidad del 16%, pese a lo cual afirma que la
mortalidad en las listas de espera de transplante cardíaco en EE.UU. se ha elevado del
7% en 1983 al 21% en 1989.
23
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Los pacientes seleccionados para transplante urgente (status 1), han mostrado constituir
un uso apropiado de los órganos donados, en términos de impacto sobre la mortalidad
global, pero ha resultado un alto porcentaje de donaciones dirigidas a pacientes muy
enfermos, detrayéndose del número de órganos disponibles para la implantación a
pacientes en status 2.
El número de pacientes que esperaban transplante cardiaco en 1993 era,
aproximadamente, de 2.500, con una incorporación mensual de 300 pacientes nuevos y
un transplante mensual de 150.
Durante 1990 hubo 3.595 individuos esperando un trasplante y 650 (18%) de ellos
murieron en lista de espera. En 1994, Coumbe y Grahamx estimaron que
aproximadamente el 20% de los enfermos en lista de espera morirían antes de recibir un
órgano donado
Frazierxxxv aporta datos de UNOS correspondientes a 1994, según los cuales la
mortalidad en lista de espera durante el periodo 1988-94, fue del 13,5%; la cifra se presta
a equívoco dado el crecimiento anual que hemos visto que experimenta la lista de espera,
así como la amplitud del periodo contemplado que se extiende, casi desde los comienzos
del trasplante hasta su madurez actual. Para 1993, cuantifica en 208 días la duración de
la lista de espera, pero no expresándolo como tiempo medio si no como tiempo de
mediana.
A su vez, es significativo que se haya pasado de expresar la duración de la estancia en
lista de espera en "media de tiempo" a hacerlo en "tiempo de mediana", que se define
como el lapso de tiempo en que se trasplanta la mitad de los pacientes registrados. Esto
concuerda con que los trasplantes efectuados no sufren una distribución gaussiana
normal, debido a las notables diferencias entre los grupos en status 1 y 2. Más del 50%
de los trasplantes efectuados correspondieron al status 1 que, sin embargo solo venía a
representar el 20 % de los diagnósticos iniciales. Si a esto se añade la falta de
información sobre medidas de dispersión, cabe suponer que la expresión de la mediana
arroja un valor sensiblemente inferior al que arrojaría la media.
En conjunto y aunque sombrías, cabe considerar las estimaciones de Stevensonxlviii. como
las más realistas de las que se suelen manejar. La insuficiencia cardiaca dilatada (51%) es
la indicación más frecuente para el trasplante. La lista de espera urgente se aproxima a
los des meses de duración, por lo que con frecuencia se requiere un puente con
dispositivos de soporte.
V.1. Candidatos de status 1.
Plantea que del 15% al 25% de los candidatos diagnosticados inicialmente para
trasplante, están hospitalizados en unidades de cuidados críticos y, en cada momento
dado, representan el 6% de la población total en lista de espera. Esta diferencia entre
proporciones se entiende fácilmente si se considera el menor tiempo de espera de estos
pacientes, determinado por dos razones: a) prioridad para el trasplante y b) elevada
mortalidad.
24
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
El tiempo que esta población hospitalizada pasa en la UCI, se ha elevado desde los 11
días en 1985 hasta lo 50 en 1989.A su vez, presenta una mortalidad que oscila entre el
30% y el 50%
y supone el 55% de la mortalidad general de la Lista de Espera. Finalmente, se significa
que este grupo se benefició del 52% de los trasplantes practicados durante 1991-92.
V.2. Candidatos de status 2.
Constituyen entre el 75% y el 85% de los diagnósticos iniciales. Su número pasó de
1.030, en 1988, a 2.700 en 1992; en los mismos años, su "tiempo mediana" en lista de
espera aumentó de 147 a 500 días; con una tendencia ascendente que lo habrá acercado a
los 700 días en 1996. La muerte súbita supone el 75% de la mortalidad total de los
pacientes de este grupo, cuyo riesgo de sufrirla durante el primer año de espera es del
21%.
En la actualidad, solo un 4% de estos pacientes tiene la oportunidad de ser trasplantado
en el mes en curso. El 25% se deteriorará hasta pasar a status 1 y resultar subsidiario de
trasplante urgente.
Stevenson et al.xii, utilizando modelos de Markov, han calculado que en 1998, el
conjunto de candidatos se elevará a 4.000 pacientes, el 93% de los cuales serán externos
(status 2). Cada mes solo 270 candidatos de status 1, ingresados en el hospital y en
estado crítico, tendrán oportunidad de recibir un corazón.
La situación expuesta en este capítulo incita a postular criterios de selección que
permitan un mayor dinamismo en la lista, tanto excluyendo pacientes de peor pronóstico,
como reevaluando a los candidatos en espera.
V.3. Estratificación de riesgos. Definición de factores de pronóstico
Cualquier diseño estratégico orientado a optimizar el rendimiento de la política de
trasplantes apoyándose en tratamientos bien alternativos o bien de soporte, sean
farmacológicos, mecánicos o combinados, pasa por la definición de factores pronósticos
que permitan una adecuada estratificación de los candidatos según su riesgo o,
inversamente, según sus expectativas de supervivencia con los diferentes tratamientos.
El tratamiento médico continua perfeccionándosexlviii, y ya en 1993, en la Conferencia de
Bethesda se sugería que debía ajustarse al máximo ("El tratamiento debe ajustarse hasta
que se haya resuelto la congestión clínica o hasta que la hipotensión aguda o la
azotemia marcada limiten su continuidad").
El perfeccionamiento de la técnica ha ampliado sensiblemente las indicaciones del
trasplante cardiaco. A su vez los avances en la terapia y la estratificación del riesgo ha
conducido a la supervivencia pretrasplante de más del 80% de los candidatos, cuando
hace 10 años solo alcanzaba al 50%. Simultáneamente, en la misma conferencia se
recomienda la reevaluación a los 3 y 6 meses del diagnóstico inicial, aunque con esa
medida a penas se retiraría de la lista de espera al 5% de los candidatos
25
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
La selección y el manejo de los pacientes para trasplante cardiaco son objeto de intenso
debatexlviii. La limitación en la obtención de corazones para transplante ha desviado el
interés de los cardiólogos hacia los tratamientos alternativos y el establecimiento de
criterios más objetivos para seleccionar a los candidatos más propicios.
Para las indicaciones se destaca ahora la capacidad de ejercicio y la reevaluación bajo
tratamiento médico óptimo, mejor que la fracción de eyección o la historia previa. Los
puentes al trasplante, mecánicos o farmacológicos, se emplean progresivamente sobre la
creciente población de candidatos hospitalizados.
Para mantener las expectativas de los pacientes externos (status 2) y prevenir su
deterioro, se requerirá una mejor valoración de riesgos, tanto hemodinámico como de
muerte súbita. Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada constituyen una
población única, escasamente representada en los grandes estudios, cuyos pronóstico y
tratamiento han de mejorar.
Comentaxlviii que muchos pacientes que sometidos a dosis bajas de IECA se remiten a
trasplante, podrían mejorar con dosis mayores. En este sentido cita un estudio
retrospectivo sobre 85 pacientes con fracción de eyección <20%, en el que la mayor
mejoría de los síntomas, con reducción de los niveles de aldosterona y péptido
natriurético auricular, se experimentó con dosis de más de 75 mg de captopril.
Por lo que respecta a la evaluación del riesgo, apunta que:
• La fracción de eyección es un mal predictor en los pacientes con insuficiencia
cardiaca avanzada.
• El pico de O2 es un buen predictor en todos los niveles de la insuficiencia
cardiaca, excepto en la muerte súbita.
• Las condiciones hemodinámicas son mejor predictor para la muerte súbita que
el pico de O2.
• A igualdad de condiciones hemodinámicas, el tamaño del ventrículo izquierdo
es factor de riesgo; así la supervivencia a dos años es del 49% con ventrículo
>80 mm y del 75% con ventrículo <80mm.
Es cierto que uno de los parámetros más valorados en la actualidad es el consumo
máximo de oxígeno durante la prueba de esfuerzo reducido; un valor de VO2 máximo
<10 ml/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaeróbico se considera indicación de
trasplante, mientras que un VO2 máximo <14 ml/kg/min solo es indicación probable de
trasplante. Sin embargo la limitada disponibilidad de esta técnica reduce su atractivo.
En ningún caso hay un juicio unánime sobre la validez de los parámetros utilizados
habitualmente; en sus resultados influye la intensidad del soporte farmacológico y la
propia variabilidad interindividual de los pacientes.
En opinión de Anguita et alxlix el estudio pronóstico debe hacerse una vez alcanzado el
tratamiento médico teóricamente óptimo. Estos autores identifican como predictores
pronósticos la necesidad de administrar inotrópicos intravenosos; la dosis tolerada de
IECAS
26
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y la estabilización clínica con el tratamiento médico, además de una tensión arterial
sistólica sistémica baja. A su vez, los pacientes que solo toleraban dosis bajas de
captopril, que tenían una fracción de eyección más reducida, menor capacidad funcional
en la prueba del esfuerzo e historia de arritmias ventriculares severas, presentaban mayor
riesgo de muerte súbita.
Asimismo señalan la posibilidad de que se presenten mejorías espontáneas tanto en la
clínica como en la función ventricular; mejorías más probables en los casos de
insuficiencia cardíaca de corta evolución o en etiologías concretas como la
miocardiopatía dilatada etílica y la miocarditis aguda.
En esta búsqueda generalizada de "predictores" Haywoodxlvii ha iniciado un camino que
cabe considerar muy prometedor para obtener resultados efectivos, pese a las
limitaciones de su estudio que se comentarán más adelante.
Según este estudio los pacientes en status 2 aceptados en lista de espera con índice
cardíaco superior a 2 L/min/m2 y pico de consumo de oxígeno mayor de 12 ml/kg/min.
tiene una mortalidad anual 0 y una tasa de deterioro a status 1 del 12%. En consecuencia
tales pacientes ofrecen mejor pronóstico si continúan solo con tratamiento médico. Por el
contrario los pacientes en status 2, con índice cardiaco menor de 2 L/min/m2 y pico de
oxígeno menor de 12 ml/kg/min tienen peor pronóstico en lista de espera.
Desarrolla un método de estratificación del riesgo de los pacientes en status 2, para
analizar las características clínicas de los pacientes fallecidos en lista de espera. Sobre un
análisis multivarianza, solo se identificaron como factores de riesgo pronóstico
independiente: pico del consumo de oxigeno (11,7 ml/Kg/min) y gasto cardiaco ( 3,97
L/min).
Elaboran, entonces, unas tablas según el modelo de azar proporcional de Cox que
permitirían predecir el riesgo de muerte o deterioro en pacientes individuales, sobre las
medidas de índice cardiaco y pico de oxigeno. Este enfoque podría aplicarse para
determinar los pacientes en los que procede continuar con el tratamiento médico; o
realizar el transplante o incorporar a los ensayos con nuevos tratamientos.
Las limitaciones antes aludidas se deben, principalmente, al pequeño tamaño muestral
que se traduce en errores estándar no despreciables e intervalos de confianza por las
medias que, aunque no se calculan, parecen relativamente amplios. Sin embargo la
magnitud de la diferencia de medias de los índices cardíacos (IC) y pico de volumen de
oxígeno (pVO2) son relevantes y se corresponden con diferencias de supervivencia
significativas. Todo ello conduce a considerarlo como un enfoque acertado, aunque los
resultados concretos de esta publicación aún no sean suficientemente sólidos como para
justificar una toma de decisiones.
Por otra parte, la importancia de la selección de los pacientes subsidiarios de asistencia
ventricular ya la estudió Reedy en 1990l. Los resultados son variables porque proceden
de aparatos diferentes tanto en sus mecanismos, como en los diseños y protocolos de
evaluación, por lo que tampoco pueden aceptarse más que como una aproximación
27
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
inicial. A su vez, es probable que la implantación de dispositivos de asistencia ventricular
no mejore o incluso
agrave, problemas tales como: coagulopatía, insuficiencia renal o infección. En cualquier
caso es imprescindible la normalización de criterios para la selección de los pacientes,
antes de poder realizar una evaluación más precisa de dichos dispositivos.
Le estrategia de reservar el soporte mecánico para cuando fracasa el puente con
enoximona, reduce la necesidad de tales dispositivos pero precisa ajustes para evitar
insuficiencias irreversibles que puedan ser causa de exclusión para el trasplante
Las directrices para recurrir al soporte mecánico son confusas, pues se han barajado
variables que también se influyen por el vigor del soporte médico (Índice Cardiaco <1,62 L/min/m2 y Presión capilar >25 mm de Hg.)
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VI. SITUACIÓN EN ESPAÑA
Conocida la situación del trasplante cardíaco en los EE.UU. cuyas limitaciones vienen
demandando respuestas alternativas, pasaremos a examinar la situación española
Situación en España en 1995, según los datos de la ONTli:
Diagnóstico de base
Cardiopatía dilatada
Cardiopatía isquémica
Shock
Valvulopatías
Congénitas
Retrasplante
Otras
Total
Lista de
Espera
% (N=392)
36
34
20
4
3
2
1
100
Trasplante
% (N=278)
36
35
22
3
2
1
1
100
Las urgencias cardiacas suponen el 22% de los trasplantes en adultos. En 1995 se
presentaron 78 casos cuyas distribución y evolución fueron:
Diagnóstico
Lista de Espera
Trasplante
Exitus
73
5
55
3
7
0
Shock cardiogénico
Retrasplante
Exclusiones
9
2
Cambio código
2
0
La lista de espera para los anteriores 58 trasplantes de urgencia se distribuyó:
Días en espera
Nº trasplantes
≤1
15
2
18
3
10
4
5
≥5
10
donde se observa que el 83% de los trasplantes urgentes se practicó en menos de 5 días.
Como puede apreciarse, la mortalidad en lista de espera urgente viene a ser del 10%.
La lista de espera general presenta una duración media de 37 días, efectuándose más del
80% de los trasplantes antes de los dos meses.
Según el séptimo informe del Registro Nacional de Trasplante Cardiacoslii, cerrados los
datos de 1995, la situación en España, es la siguiente:
• Etiologías:
Cardiopatía isquémica46%
Cardiopatía idiopática 37%
29
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• Edad:
>60 años
>50 años
<15 años
• Mortalidad en LE:
23,5%
63,5%
6,5%
6,4%
En el Registro español la supervivencia actuarial a los seis años es del 60%; la misma que
en el internacional. Sin embargo en éste, la mortalidad perioperatoria, a los 30 días, es
sensiblemente menor (5% en el ISHLT frente a 12% en el RNTXCO); hasta tal punto
que esta diferencia es la que vienen acusando las curvas de supervivencia actuarial de
Kaplan Meier hasta el 2º año.
En el Registro español la supervivencia se relaciona con la edad (peor por debajo de los
15 años) y la etiología (55% de la cardiopatía isquémica frente al 65% de la dilatada, a
los seis años). En el informe también se relaciona la mayor supervivencia con: la edad del
donante (menor de 40 años); el tiempo de circulación extracorpórea (menor de 120 min.)
y el tiempo de isquemia (menor de 165 min.), aunque en este caso la diferencia es mínima
(53% frente a 58%) y se aprecia a partir de los seis años.
VI.1. Redefinición de la política de trasplantes
Entre las conclusiones del informe del Registro Nacional de Trasplante Cardiacos, el
estudio de Arizónlii plantea la conveniencia de establecer un programa nacional en
consideración al uso de la asistencia mecánica como puente al trasplante en los pacientes
con mayor inestabilidad hemodinámica e incapacidad de control por medios
convencionales.
Examinados comparativamente los resultados anteriores con los expresados en el
capítulo V, relativos a los Estados Unidos, se revelan diferencias tan palmarias como que
en España el conjunto de los candidatos al trasplante, tanto urgente como electivo,
presenta mejores índices que el propio grupo de trasplante urgente en EE.UU.
expresados en mortalidad y duración de la lista de espera.
En España tenemos las mayores tasas de donación de órganos de todo el mundo, gracias
a lo cual los pacientes de urgencia grado "0", se suelen trasplantar en una semana.
Así Castells et al.liii han utilizado el Abiomed como puente al trasplante, durante unos
cinco días de media. Se trata de un dispositivo pulsátil de consola que proporciona un
buen soporte hemodinámico, resulta fácil de manejar y es relativamente barato. No está
concebido como soporte a largo plazo, pero en España es efectivo dada la breve
duración de nuestras listas de espera.
Se mantiene abierto el debate sobre "cuándo y a quién indicar un trasplante cardíaco"xlix.
Algunos grupos postulan destinar los donantes disponibles a los pacientes con mejores
expectativas de supervivencia en términos absolutos; por el contrario, otros dan
30
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
prioridad a los pacientes que de no recibir el trasplante tendrían mayor mortalidad a
corto plazo, o a aquellos otros, inestables y críticos, a los que el trasplante ofrece mayor
beneficio en términos relativos.
Anguita et al. se inclinan por indicar prioritariamente el trasplante a los pacientes que
persisten con síntomas severos de insuficiencia cardiaca, o en situación crítica o
inestable, tras un tratamiento médico óptimo, mientras que en el grupo de pacientes
estabilizados con dicho tratamiento se puede retrasar el momento del trasplante.
El problema que se plantea es el de identificar precozmente, entre los enfermos
estabilizados, al subgrupo de pacientes que van a presentar una mala evolución a corto y
medio plazo, y en los que la causa más frecuente de muerte va a ser la muerte súbita por
arritmias ventriculares.
La selección de los factores de estratificación de riesgo que ya se ha comentado en el
capítulo V.3, vuelve a ser el elemento limitante de cualquier estrategia en este campo.
Para ampliar la disponibilidad de donantes, algunos autoresliv proponen ampliar algunos
de los criterios de aceptación, basándose en los buenos resultados obtenidos. Así: el
tiempo de isquemia, que en algunos países excede las 6 horas; la edad del donante, si
bien cercana a la del receptor; altas dosis de inotrópicos, siempre que no haya disfunción
miocárdica; e incluso la enfermedad coronaria que hoy puede ser susceptible de
revascularización quirúrgica o de angioplastia.
VI.2. Exploración comparativa de otras alternativas
La asistencia mecánica ventricular es una más de las tecnologías que se han postulado
para el tratamiento del paciente en lista de espera de trasplante cardíaco. Paralelamente
se han venido estudiando los desfibriladores cardioversores implantables, así como el
desarrollo de los soportes farmacológicos.
La utilidad de los desfibriladores cardioversores como "profilaxis" de la muerte súbita,
sigue demandando estudios prospectivoslv.
Lavee lvi plantea en un estudio muy claro, la necesidad de establecer los factores de
predicción de mortalidad en lista de espera. Detecta y cuantifica el aumento de riesgo de
muerte súbita durante el primer año, en los pacientes con cardiopatía isquémica frente a
los que padecen cardiopatía idiopática dilatada.
Teóricamente, esta mayor mortalidad se podría reducir con medidas agresivas para el
control de la arritmia incluyendo la implantación de desfribiladores como puente al
transplante; sin embargo los datos clínicos y hemodinámicos son insuficientes elementos
de predicción; la carencia de predictores adecuados limita la utilización de desfibriladores
automáticos implantables.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa abren otro frente de intensa investigación clínica. En
este punto deben significarse las casi inevitables diferencias prácticas con que, a veces, se
evalúan medicamentos e implantes clínicos.
31
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
La mayor facilidad que ofrecen los medicamentos para realizar estudios prospectivos,
controlados y aleatorizados, permite que se les exija mejor demostración de efectividad
que a otros dispositivos, con el consiguiente sesgo en la comparación de tecnologías
alternativas, al que cabe añadir la diferente concepción terapéutica en que los sitúa la
propia empresa que lo promueve.
Buen ejemplo de esta complejidad no exenta de controversialvii, lo constituye la
enoximona. Este agente se reveló muy útil para tratamientos cortosxviii, sin embargo no
resultaba indicado como soporte a largo plazo. En tratamientos prolongados no podía
medirse con otros inotropos del mercado farmacéutico orientados hacia tratamientos
crónicos. Así se ha retirado del mercado español, a petición del propio laboratorio, en
julio de 1996. Todo ello ha determinado que carezcamos de información suficiente para
compararla con los dispositivos de asistencia ventricular, en términos de efectividad y
referidos a periodos de diferente duración.
En cualquier caso, se precisan estudios de suficiente calidad metodológica para poder
comparar diferentes soportes como puente al trasplante de estos enfermos críticos.
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Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
VII. RESUMEN Y CONCLUSIONES
VII.1 Resumen
La asistencia ventricular constituye una etapa en el desarrollo evolutivo hacia el corazón
artificial permanente. De hecho se dispone de un Registro Combinado patrocinado por la
American Society for Artificial Internal Organs (ASAIO) y la International Society for
Heart Transplantation (ISHT) que recoge la información relativa tanto a los diferentes
tipos de dispositivos de asistencia ventricular, como al corazón total.
Los dispositivos de asistencia ventricular responden a diferentes diseños, planteamientos
asistenciales y mecanismos de acción, lo que se traduce en diferencias de precio y de
aplicación clínica. No así en los resultados clínicos que se muestran bastante homogéneos
entre los diferentes tipos de dispositivos.
Los estudios de evaluación de las técnicas de asistencia circulatoria mecánica suelen
generalizar los diferentes tipos de dispositivos: desde una bomba centrífuga concebida
para mantener la circulación extracorpórea en las intervenciones a corazón abierto, hasta
un complejo mecanismo electromecánico alimentado por baterías autónomas y diseñado
como soporte a largo plazo.
Cualquier reflexión que suscite el presente informe relativa a la asistencia circulatoria
mecánica como puente al trasplante cardíaco debe partir de la base de que estos
dispositivos se implantan tan solo a pacientes subsidiarios de trasplante cardiaco y que no
alcanzan la mínima funcionalidad cardíaca que les permita sobrevivir hasta el momento
del trasplante. En este mismo contexto cualquier causa de exclusión de trasplante lo sería
también de exclusión del soporte mecánico.
En consecuencia, el objetivo es mantener a tales pacientes el tiempo que pueda tardarse
en disponer de un órgano. En este contexto debe diferenciarse entre dispositivos de
soporte a corto y a medio plazo. En el primer grupo se incluirían los dispositivos de
bomba centrífuga que ofrecen buenos resultados de soporte durante períodos de hasta 57 días. El segundo comprendería los de bombeo neumático o electromecánico, que se
llegan a utilizar durante meses, cuando se prolonga el tiempo de espera.
Una práctica seguida en muchos centros de los EE.UU. es la de utilizar los dispositivos
centrífugos para tratamientos agudos, y cuando se comprueba que el paciente no se
recupera y se sospecha que se va a prolongar la necesidad de soporte, se pasa al
dispositivo eléctrico o neumático.
Como puente hasta el trasplante se vienen utilizando: corazón artificial total; soporte
monoventricular, izquierdo o derecho; y soporte biventricular. El soporte
monoventricular derecho es excepcional, pues en los casos de insuficiencia derecha lo
más frecuente es utilizar soporte biventricular. El "soporte ventricular" por excelencia es
el monoventricular izquierdo; el más utilizado y al que se refiere la mayoría de los
estudios.
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Los mejores resultados de supervivencia se alcanzan con el soporte ventricular
(izquierdo). Los obtenidos tanto con corazón artificial total como con soporte
biventricular, no muestran diferencias significativas entre sí, pero en ambos casos son
inferiores a los del soporte monoventricular.
La información disponible es de escasa calidad científica tanto por proceder de estudios
observacionales, series de casos, como por la falta de estudios prospectivos controlados.
Pese a tales limitaciones viene a coincidir en la aptitud del soporte ventricular para
mantener durante plazos medios, aunque en ocasiones se llegue al año, pacientes
hospitalizados, en lista de espera para trasplante cardiaco.
En principio, los resultados post-trasplante de los pacientes que ha recibido esta
asistencia mecánica ventricular izquierda, se muestran favorables. Se relacionan con el
hecho de que estos dispositivos suelen implantarse a pacientes muy deteriorados que tras
varias semanas de asistencia mecánica, pueden experimentar una mejoría en sus
condiciones generales, hemodinámicas y multifuncionales, que los coloca en mejor
disposición para recibir el injerto.
El alarmante aumento del tiempo en lista de espera que se viene experimentando
especialmente en los EE.UU. viene estimulando la utilización de estos puentes, junto con
otras medidas que puedan contribuir a reducir la población de candidatos en espera de
trasplante. La evolución en aquel país permite prever que, en breve plazo, se carecerá de
órganos para el trasplante electivo, por lo que solo se podrá trasplantar a los pacientes
urgentes que se encuentran hospitalizados, y tras esperas no inferiores a los dos meses.
La selección de los pacientes subsidiarios de las diferentes intervenciones terapéuticas
posibles (trasplante o puente previo con alguno de los diferentes tipos de soporte), queda
muy limitada por la carencia conocida de factores de predicción que permitan definir los
diferentes estratos de riesgo en que situar a cada paciente.
Estos factores están siendo objeto de intenso estudio, pero aún no se han alcanzado ni su
plena identificación ni la exactitud en su definición, que puedan conducir a su aceptación
ampliamente generalizada.
Como se ha podido ver en el capítulo VI, la situación del programa de trasplante
cardiaco en España, es incomparablemente mejor; tanto que la duración media en lista de
espera general es sensiblemente menor que la de lista de espera urgente en los EE.UU.
Por otra parte, un 80% de los candidatos de urgencia, entre los que habría que situar a
los principales beneficiarios de la asistencia mecánica, se trasplantan en menos de cinco
días, y el resto en muy pocos más. En cualquier caso se trataría de periodos que pueden
atenderse con los soportes a corto plazo antes citados.
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VII.2. Conclusiones
Con carácter general la asistencia mecánica ventricular a medio plazo no se considera
proporcionada a las necesidades que se vienen planteando en España.
El contexto experimental en que se viene empleando esta tecnología resulta propicio a
postular nuevas aplicaciones de la misma, ante cuyas iniciativas debe extremarse la
cautela debido a la insuficiencia de factores pronósticos que permitan definir los
oportunos estratos de riesgo. Así, en un ejercicio de audacia, se podría llegar a plantear
la implantación sistemática del soporte mecánico de media duración, como paso previo al
trasplante de pacientes críticos.
La realidad es que cualquier medida que supusiera "redefinir el programa español de
trasplante cardiaco", es decir modificar los criterios que rigen actualmente, tanto en la
selección de candidatos, como en su manejo y la práctica clínica correspondiente, debería
soportarse en una evidencia científica mucho más consistente que la precaria de que se
puede disponer por ahora. Asimismo requeriría sustentarse en un profundo debate ético
que garantizase la aceptación pública de los nuevos postulados.
Otro tanto cabría afirmar de la utilización del soporte mecánico como alternativa al
trasplante, en pacientes que, en ningún caso, serían candidatos al mismo.
En cualquiera de las hipótesis anteriores se precisarían estudios controlados y modelos
matemáticos adecuados que permitieran una correcta estratificación de los pacientes con
arreglo a factores de predicción fácilmente objetivables y, en consecuencia, una
valoración de su efectividad. Complementariamente y sobre los resultados así obtenidos,
procedería la comparación con otras intervenciones posibles y de impacto
insuficientemente explorado. Entre estas cabe apuntar las relativas al aumento de los
donantes, tanto en la acción social como en los criterios de selección de órganos; o
nuevos planteamientos en los soportes farmacológicos, ajustados a las necesidades de
tiempo que se suscitan en España.
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