Download Asistencia Circulatoria Prolongada

Asistencia Circulatoria
Dr. Julio Morón Castro
Departamento de Cirugía Cardiovascular
Instituto Nacional del Corazón - INCOR
ASISTENCIA CIRCULATORIA
Problemática
• Falla cardiaca aguda : IMA, infección
• Imposibilidad de terminar by pass.
• Manejo de la ICC terminal
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Incidencia
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Impacto económico
Pennintong G, et al.: Permanent ventricular assist device support vs cardiac transplantation. Ann Thor Surg 1999; 68: 729-733
Antecedentes históricos
•En 1812, Le Gallois propuso la idea de un dispositivo para
mantener la circulación.
• En los 1930’, Lindbergh y Carrel discutieron y planearon
un corazón artificial.
• En los 1940, Dennis y Gibbon trabajaban en la máquina
corazón – pulmón.
DR JOHN GIBBON Jr.
1937 Gibbon presentó en los “Archives of Surgery“ un prototipo de
máquina corazón – pulmón y reportó una serie de experimentos animales con éxito.
•En 1963, Dr M. DeBakey en Baylor implantó un
dispositivo de asistencia ventricular en un paciente
de 42 años que había sido sometido a cambio
aórtico, que hizo PC y vivió por cuatro días. En 1966
otro paciente de 37 años sobrevivió después de 11
días de asistencia.
Balón de Contrapulsación
•En 1961, Clauss y col.,
desarrollan un sistema de
contrapulsación externo.
•En 1962, Moulopoulos,
Topaz y Kolf desarrollan el
balón inflable de látex.
•En 1968, Kantrowitz
reporta el uso clínico del
balón de contrapulsación.
LIOTTA TAH
En 1969, D. Cooley en THI,
implantó este dispositivo en un
paciente de 47 años, que recibió
TC a las 64 h.
Dispositivo Abdominal
Asistencia Ventricular
Izquierda (ALVAD)
En 1978, D. Norman et. Al, en el THI
implantaron este dispositivo en paciente de 21 años como soporte ventricular
izquierdo como puente para TC durante
5 días.
AKUTSU III TAH
En 1981, D, Cooley en el THI
implantó este dispositivo como
puente para TC.
JARVIK - 7 TAH
DeVries inició su uso clínico en 1982 en Utah
University. Hacia fines de los 80’ más de 16
centros en USA habían implantado más de
70 de estos dispositivos como puente para
trasplante cardiaco.
ASISTENCIA CIRCULATORIA
CLASIFICACION
1. Balón de contrapulsación.
2. Dispositivos no pulsátiles.
Bombas centrífugas, hemopump, Jarvik 2000.
3. Dispositivos pulsátiles.
Neumáticos o eléctricos ( Heartmate, Novacor)
4. Corazón artificial total (TAH)
DISPOSITIVOS PULSATILES IMPLANTABLES
HEART MATE (IP LVAS)
(Thoratec Co, Pleasanton, CA)
Sistema de asistencia ventricular
izquierda neumático implantable
Diseñado en 1975, pero se inició
su uso clínico en 1986 en el THI.
Primer dispositivo en ser aprobado
por la FDA como puente para TC
Volumen de expulsión 85 ml
con un flujo máximo de 12 L/m
para el IP-LVAS y de 10 L /m
para el VE- LVAS.
Titanio texturizado
Consta de un diafragma de
poliuretano flexible dentro de
una caja de titanio.
Poliuretano texturizado
HEART MATE
VE LVAS
Desarrollado en paralelo con el Heart Mate
IP LVAS por Thermo Cardiosystem ,Inc y el
Texas Heart Institute. Inició uso clínico en
1991. Ambos modelos dan 60 – 70% de sobrevida al TC.
HEART MATE
VE LVAD
Trial REMACHT comparó tx
médico vs. este dispositivo.
REMACHT
Estudio prospectivo 1998 - 2001
para evaluar la sobrevida, calidad de vida,
costos, del dispositivo HertMate (implante
permanente) en 129 pacientes con ICC
grado IV, no candidatos para TC y
comparado con tratamiento médico.
NOVACOR LVAS
(World Heart Corp. Ottawa, Canadá)
Dispositivo implantable pulsátil.
Es activada eléctricamente.
Aprobada para puente para TC
Usada desde 1984. Tiempo medio
de uso 100 días (max. 1512)
siendo evaluado actualmente
en estudio INTREPID
Dispositivos Pulsátiles Paracorpóreos
THORATEC VAD
(Thoratec Lab. Corp, California)
Dispositivo externo neumático para soporte ventricular D - I. Flujos de 1.3 a
7.2 L/min. Tiene aprobación de la FDA. Indicado para períodos corto
y prolongado de soporte ventricular. Como puente para TC desde 1995 y
como soporte post cardiotomía desde 1998.
Dispositivos de Flujo Axial
MICROMED-DEBAKEY
Desarrollado en los 80’ en conjunto
con la NASA. Empezó uso en Europa
en 1998 y EEUU en junio 2000.
JARVIK 2000
Bomba axial eléctrica, sin valvulas
JARVIK 2000 Intraventricular axial flow pump
Modelo adulto da flujo de
hasta 10 L/min con una
bateria de 7 a 10 watts.
Los estudios en ovejas
16 adultos y 1 pediátricos
no requirieron de anticoagulación. 12 sobrevivieron
entre 3 y 198 días ( m=44)
Ocurrió trombosis aguda en
un caso de interrupción agu
da de energía.No se detectó
hemólisis importante, fun
ción renal normal,. No
tromboembolismo renal ni
cerebral.
HEARTMATE II
Thoratec Corp, Pleasanton, CA.
Implantado en julio del 2000 en
Israel. Hecho de Titanio con un
Rotor que da flujos de hasta 10
L/min a 10000 rpms.
ARROW LIONHEART LVD - 2000
Dispositivo pulsátil totalmente implantable
Corazón Artificial Total
CARDIOWEST (THA)
ABIOCOR (ABIOMED Inc, MA)
REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIA
POST CARDIOTOMIA
1.Procedimiento quirúrgico completo y adecuado.
2. Corrección de los desórdenes metabólicos electrolíticos.
3. Imposibilidad de salir de bypass a pesar de
máximo uso de drogas .
4. Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2
INDICACIONES * Pacientes en falla cardiaca severa (IV) en peligro
inminente de muerte o disfunción irreversible de órganos, a pesar de
tx médico óptimo.
LVAD
RVAD
BiVAD
PA sistólica < 80 mmHg
Presión de AI > 20 mmHg
SVR>2100 dinas/seg/cm5
Gasto urinario < 20 mL/h
Presión AD> 20 mmHg
Presión AI < 15 mmHg
Presión AI > 20 mmHg
Presión AD>20 - 25 mmHg
LVAD
RVAD
BiVAD
=
=
=
Sin regurgitación tricuspídea
Imposibilidad de mantener
flujo de LVAD>1.9 L/min/m2
con presión de AD>20 mmHg
Dispositivo de asistencia ventricular izquierda
Dispositivo de asistencia ventricular derecha
Dispositivo de asistencia biventricular
(*) : Robert Bojar. Manual of perioperative Care in Cardiac and Thoracic
Surgery. 2 nd ed. 1994. Blackwell Science
Selección del dispositivo
•Asistencia corta ?
•Asistencia prolongada?
•Puente para transplante?
•Terapia permanente?
•Asistencia uni o biventricular?
Complicaciones
•Sangrado
•Infección
•Tromboembolismo
•Falla mecánica
•Insuficiencia cardiaca derecha
•Falla multiorgánica
Puente para recuperación y/o
remodelación ventricular
PRESENTE Y FUTURO
Terapia de destino ?
¡ Eso es todo . Gracias !