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Cátedra de Semiopatología Médica
SemioMedica
Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría
Semiología & Lesiones de Piel
Introducción
La piel refleja con frecuencia el estado de Salud
de un individuo.
Cuando un paciente tiene aspecto de enfermo, se
debe en general al efecto de la enfermedad sobre
la piel.
La piel es el órgano más
extenso del cuerpo, conecta y separa al mismo
del medio ambiente.
Constituye la primera
línea de defensa contra
las agresiones que puedan surgir desde el medio externo. Por su posición de órgano expuesto, está sujeta a diferentes tipos de injuria
(física, química, biológica etc.) que puede significar frecuentemente factores etiológicos de diferentes DERMATOSIS (afecciones de la piel).
Estructura Histológica la la Piel
La piel se encuentra constituida por tres capas o
estratos superpuestos:
Epidermis, Dermis, e Hipodermis
EPIDERMIS:
Es la capa más externa de la piel, se encuentra
conformada por cinco estratos celulares de distinto espesor y carece de vasos sanguíneos, se nutre
de la Dermis por difusión o imbibición.
Generalidades
Superficie: según la talla la piel alcanza una superficie de 1,5 a 2 m2.
Espesor: varía según el sector del cuerpo, es fina
en los párpados y dorso de las manos y gruesa en
las palmas y plantas.
Color: Difiere en las distintas razas. La coloración normal depende de factores genéticos e histológicos del grosor de la epidermis, cantidad de
melanina y vascularización normal.
pH: ácido (3 a 6 aproximadamente). La acidez de
la piel se debe a la presencia de ácidos grasos volátiles, siendo un mecanismo de defensa de la piel
sana.
Origen embriológico:
Ectodermo: epidermis
Mesodermo: dermis e hipodermis
Estrato Germinativo: es la capa más profunda de
la epidermis, estando en contacto con la dermis
papilar. Este estrato está formado por células cilíndricas que presentan una extensa actividad mitótica. La finalidad de ésta reproducción celular
intensa es la de suplir a las células superficiales
que se descaman continuamente.
Aquí se encuentra el MELANOCITO que es la
célula encargada de generar la Melanina.Estrato Espinoso: también llamada Capa de Malpighi, unidas por estructuras especiales denominadas Desmosomas.
Estrato Granuloso: consta de células aplanadas
que contienen queratohialina, precursora de queratina (proteína que constituye la 1º fase de quera-
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tinización de la epidermis).
Estrato Lúcido: Sólo se encuentra en la piel gruesa
(palmas y plantas)
Dermis Reticular: sirve de apoyo a la primera y
está formada por fibras elásticas, colágenas y reticulares, con escasos elementos celulares.
Estrato Corneo o Estrato Disjunto: es la más superficial y está constituida por células anucleadas
en las cuales solo quedan escamas de queratina y
se descaman incesantemente.
Además debemos considerar dos capas epicutaneas, de importancia funcional, que si bien no tienen un estrato anatómico si tienen un estrato fisico-químico.
-Capa Emulsionada: compuesta por los lípidos de
secreción sebácea y por el agua aportada por el
sudor.
-Capa Gaseosa: Capa de aire de 6mm de espesor,
similar a la atmósfera pero más caliente y húmeda
DERMIS
A diferencia de la epidermis que está formada por
tejido epitelial, la dermis está formada por tejido
conectivo, es vascular y está profusamente inervada.
Se distinguen 2 capas:
Dermis Papilar: es la más superficial: Presenta las
papilas dérmicas (prolongaciones hacia la epidermis). Está formada por tej. Conectivo laxo y fibras
elásticas.
Células: Fibroblastos y mastocitos (las más importantes), histiocitos macrófagos, linfocitos y granulocitos.
HIPODERMIS -(TCS)
Es la zona situada entre la dermis reticular y los
tejidos profundos. Está constituida por tejido adiposo. A este nivel se encuentra el plexo vascular
profundo. Permite el fácil desplazamiento de la
piel, sirviendo además como protección y manteniendo la temperatura.
Vascularización e inervación de la piel:
La piel se nutre de los vasos que se ubican en la
dermis e hipodermis. De adentro hacia afuera se
describen:
a- plexo vascular, ubicado entre el TCS y la dermis.
b- vasos rectos que ascienden perpendicularmente.
c- plexo subpapilar.
La epidermis es avascular y se nutre por difusión.
El flujo vascular de la piel está controlado por la
temperatura del organismo y por las variaciones
del volumen minuto.
La inervación autónoma de la piel está dada por el
sistema simpático que a través de la liberación de
noradrenalina controla el tono vascular, la piloerección y la actividad sudorípara. Tiene receptores
tipo alfa adrenérgicos que mantienen la presión sanguínea, previenen la pérdida de calor.
Receptores cutáneos
A- Corpúsculos capsulados: se
encuentran en la dermis y TCS.
- Corpúsculos de Pacini: se hallan
en la dermis profunda y TCS. Son
receptores de presión.
Paccini
Semiologia de la Piel
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-Corpúsculos de Meisner: se
hallan en la dermis papilar y
palmoplantar. Perciben la sensación del tacto fino.
-Corpúsculo de Ruffini: se
hallan en la dermis. Perciben el
calor.
- Corpúsculos de Krause: en su
mayoría se ubican en
las conjuntivas, genitales externos y lengua. Perciben el frío.
Krause
Meisner
Ruffini:
Cada folículo piloso posee en su 1/3 superior una
glándula sebácea constituyendo la unidad pilosebácea. El crecimiento del pelo se da en fases:
a- anágena: constituye el crecimiento activo. Dura
de 3 a 7 años en forma continua. El crecimiento es
de 0,35 mm diarios. Esta fase es mayor en la mujer.
b- catágena: dura dos semanas. Se caracteriza por
una involución y fibrosis del segmento inferior del
pelo que se continúa con una retracción de la papila pilosa.
c- telógena: dura de 3 a 4 meses. Es una fase de
reposo. El pelo permanece anclado en su sitio sin
crecer y luego cae.
Glándulas sudoríparas
a- Apócrinas: se originan en el cuarto mes de vida
intrauterina. En el adulto se encuentran en las axilas, región perineal, areolas mamarias y en menor
proporción en la región periumbilical y cuero cabelludo.
B- Corpúsculos No encapsulados:
- Corpúsculos de Merkel:
se hallan en las crestas epidérmicas. Son los responsables de la sensación táctil.
C- Receptores no corpusculares: son las terminaciones libres, que pueden ser:
- No mielinizadas.
- Mielinizadas.
Anexos de la piel:
Folículo piloso: embriológicamente es una invaginación de la epidermis en la dermis.
Adquieren su tamaño definitivo en la pubertad
(son hormonodependientes). El sudor apócrino
expulsa células durante la secreción. Es un producto turbio e inodoro ( el olor se debe a la descomposición originada por bacterias ). Su función
en el ser humano es desconocida, en los animales
producen las feromonas importantes en la atracción sexual y demarcación del territorio.
Semiologia de la Piel
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b- Ecrinas: derivan de la epidermis. No se relacionan con el folículo piloso. Se distribuyen en todo
el cuerpo prevaleciendo en las palmas, plantas y
cara. Responden a estímulos térmicos, psíquicos y
gustatorios. El sudor ecrino es inodoro, incoloro,
hipotónico, contiene sodio, potasio, cloro, urea,
lactato además de proteínas y anticuerpos que se
eliminan por vía epidérmica. Funcionan como un
órgano termorregulador. Produce el enfriamiento
del cuerpo mediante su evaporación
Uñas:
Son placas córneas, translúcidas que se ubican en
la superficie dorsal de las falanges distales. Actúan como protección. Poseen dos bordes laterales,
uno anterior libre y uno posterior que tiene un segmento en forma de circunferencia opalina: la lúnula.
Funciones de la Piel
Propias o Exclusivas
Queratogénesis
La epidermis es el único tejido del organismo en
contacto con el aire relativamente seco. Por eso,
para preservar a las células más profundas tiene
una estructura estratificada. Sus células más externas se convierten en queratina, un material proteico resistente.
Los queratinocitos constituyen aproximadamente
el 90% del total de las células epidérmicas. Forman la capa córnea. Esto se logra a través de la
transformación del citoplasma de los queratinocitos en queratina. El proceso dura aproximadamente 30 días.
El poder higroscópico de la capa córnea es muy
grande. Depende de las sustancias proteicas hidrosolubles intracelulares capaces de fijar agua. Los
lípidos intercelulares hidrófobos (ceramidas, fosfolípidos, colesterol ) tienen función de barrera y
se oponen a la pérdida de agua.
El estado de hidratación normal de la piel depende
de la velocidad del pasaje transepidérmico del
agua (perspiración insensible), factores ambientales como la humedad, la temperatura y el viento,
integridad del estado para retener agua, y del fac-
tor natural de humectación ( FNH ). Así la piel
actúa como una barrera en dos sentidos previniendo el ingreso y egreso de agua y electrolitos. Si la
epidermis es removida la dermis remanente es
totalmente permeable.
La eficiencia de la piel como barrera no es pareja
en todo el cuerpo: cara, dorso de manos y escroto
son más permeables que el tronco y miembros.
Las palmas tienen un elevado grado de impermeabilidad.
Si el contenido de agua de la capa córnea es menos al 10%, la piel se deseca y agrieta facilitando
la penetración de irritantes o alérgenos contactantes.
Si está sobrehidratada su función de barrera para
sustancias químicas es menos eficiente y la flora
microbiana aumenta.
El manto protector hidrolipídico impide el desecamiento de la capa córnea y acidifica la superficie
dificultando la colonización de microorganismos
patógenos.
Melanogénesis
La melanogénesis se lleva acabo en organelas
citoplasmáticas llamadas melanosomas; dentro de
ellas se encuentra la enzima tirosinasa. A medida
que el melanosoma va viajando a través de las
dendritas de los melanocitos se va cargando de
melanina. Luego son tansferidos a los queratinocitos.
Sebogénesis
El sebo es producido por las glándulas sebáceas.
El manto protector hidrolipídico que cubre la piel
está constituido en su mayor parte por el sebo, el
resto provine de subproductos de la queratinización. El sebo retarda la evaporación del agua de
la capa córnea, y por lo tanto sería importante para
la humectación y lubricación de la piel.
El pH cutáneo:
El pH cutáneo es de 5,5 término medio. Está determinado por:
a) la capa aérea.
b) la capa emulsionada.
c) la capa córnea.
La acidez disminuye:
- al quitar la capa emulsionada.
- al existir soluciones de continuidad.
- al existir zonas erosionadas que presentan alcalinidad del medio interno.
El pH aumenta desde la superficie hacia la profundidad de la piel a saber; capa basal 6.82, dermis
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papilar 7.1, sangre 7.4.
El Ph superficial posee las siguientes funciones:
- estabiliza las funciones fisicoquímicas.
- defiende al organismo de agentes externos. Posee capacidad de esterilización.
Características eléctricas de la piel:
La superficie cutánea tiene carga eléctrica negativa. Rechaza a la mayoría de las bacterias y detritus atmosféricos de igual carga (aniónicos).
Existen sustancias que modifican la carga.
La membrana basal constituye una barrera dieléctrica. Actúa como barrera para la penetración
de agua y electrolitos. Es positiva hacia la superficie ácida y es negativa hacia la profundidad alcalina.
La emulsión epicutánea o manto epicutáneo:
La película hidrolipídica o emulsión epicutánea es
“el cosmético natural de nuestra piel”. Se halla
recubriendo la parte exterior de la capa córnea.
Como dice su propio nombre, es una emulsión
compuesta por dos fases:
1- fase acuosa: constituida por agua proveniente
de la perspiración y del sudor.
2- fase grasa: compuesta por el resultado de la
secreción sebácea.
Los emulsionantes que permiten la unión de ambas fases son el colesterol y los fosfolípidos presentes en forma natural en nuestra piel. El manto
epicutáneo desempeña una importante función en
la prevención de la sequedad de la piel y en el
control microbiano por su Ph.
Compartidas
Homeostásis
Percepciones sensoriales
Cicatrización
Excreción
Absorción (ej. Medicamentos a través de la iontoforesis)
Inmunológicas (mecanismo de defensa humoral y
celular)
Metabolismo de la vitamina D
Expresa el estado emocional (a través de las modificaciones vasomotoras y secretorias) -vida de
relación
Termorregulación: uno de los factores importantes de la termorregulación es la actividad de las
glándulas ecrinas. El otro pilar es la regulación de
la temperatura a través de la circulación cutánea.
En los vasos de la piel circula aproximadamente el
10% del total de la sangre; esto sobrepasa ampliamente las necesidades nutricionales de la piel.
Semiología de la Piel
EXAMEN FÍSICO DE LA PIEL NORMAL
El examen físico de la piel se realiza a través de la
inspección y la palpación. La piel se estudia en
forma integral o junto con el examen sistémico de
cada región del cuerpo. Para examinarla es necesario desnudar al paciente en un ambiente de temperatura adecuada, la luz debe ser adecuada y en ocasiones es necesario utilizar una lupa. En la piel se
describirá el color, la temperatura, la humedad, la
textura o turgencia, la movilidad y el espesor.
El color de la piel
presenta gran variabilidad entre los individuos normales. Estas
variaciones están relacionadas con la
cantidad de hemoglobina oxigenada y con
el flujo de la circulación, que darán la
tonalidad rosada, con
la cantidad del pigmento melánico, que
da la tonalidad marrón, y con el color
habitual del colágeno y
de las fibras elásticas,
que da la tonalidad amarillenta.
La edad produce variaciones en la coloración
de la piel. El niño presenta una piel fina, bien vascularizada, que permite
observar con facilidad cambios de vasoconstricción y de vasodilatación. En las primeras 24 hs de
vida el recién nacido presenta un color eritematoso
que se compara con el color de la langosta hervida.
Los cambios vasomotores en los niños pequeños,
producidos por la temperatura generan un moteado
que se conoce como piel marmórea. En el recién
nacido se describe un fenómeno interesante, donde
un hemicuerpo es rojo y el otro pálido y cuya causa es desconocida. Es habitual hallar una ictericia
fisiológica en los primeros días de vida.
La raza y la nacionalidad influyen significativamente en la coloración de la piel. Asimismo es
importante considerar el grado de exposición solar
y la actividad laboral del sujeto para evaluar la coloración normal de la piel.
La temperatura, en condiciones normales, debe ser
igual en toda la piel. Puede verse aumentada luego
del ejercicio, debido al mayor aporte circulatorio.
Semiologia de la Piel
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La humedad depende de la actividad de las glándulas sudoríparas. Las glándulas sebáceas le dan la
lubricación normal. La ansiedad frente al examen
médico puede provocar un aumento de la sudoración. La edad influye en su textura y turgencia. En el
niño pequeño para evaluar su hidratación y la cantidad de tejido subcutáneo.
El observador debe tomar la piel entre el dedo índice
y le pulgar. De esta manera se evalúa su consistenLa piel menos turgente se
mantiene plegada luego de
soltar la presión de dedos
ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones o genitales externos.Lo
opuesto ocurre cuando falta pigmento; albinismo
afecta a toda la piel, o el vitiligo, (zonas despigmentadas de la piel que se presentan en el curso de
la vida). Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas. Aspectos que tienen relación con
la perfusión sanguínea y el grosor de la piel:
Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular, cantidad de hemoglobina, oxigenación de la
hemoglobina, grosor de la piel. Según esto se
puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido,
cianótico. Esto se notará mejor en personas de
raza blanca (caucásicos). Una buena perfusión
tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos
oxigenados, produce una coloración rosada.
Signo del Pliegue
cia. La movilidad y el espesor varían de acuerdo con
la región examinada, el estado de hidratación, la
cantidad de tejido celular subcutáneo y con la edad.
En el anciano la piel se vuelve más pálida por la pérdida de fibras elásticas, pierde turgencia y se torna Si existe anemia, se aprecia palidez, especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palfría y brillante.
ma de las manos, lechos subungueales.
La piel es el órgano que cubre toda la superficie En poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos)
corporal y al examinarla se deben evaluar los si- existe un aspecto rubicundo generalizado (el paciente se ve muy sonrosado).
guientes aspectos:
a. Color.
b. Humedad y untuosidad.
c. Turgor y elasticidad.
d. Temperatura.
e. Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de
la piel: pelos y uñas.
a) Color.
La coloración de la
piel depende de varias características.
La cantidad de pigmento melánico
(melanina): la cantidad de este pigmento
depende de la raza, la
herencia y la exposición al sol. Es normal
que en
Cianosis: se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis
central, el color violáceo se ve en mucosas, los
labios, la lengua, los lechos ungueales. Si se trata
de una cianosis periférica, por vasoconstricción
(por ejemplo en un ambiente muy frío), las mucosas están rosadas, pero se puede apreciar el color
violáceo en las orejas, los labios y las manos.
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Hiperpigmentación por fenómenos físicos: Por
efecto de roces (p.ej.: en el cuello), y traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo
frente a braceros adquieren, en las zonas más expuestas al calor, una pigmentación reticulada.
Cambios localizados de coloración. Por ejemplo,
un eritema de las mejillas se puede ver en distintas
condiciones:
-cloasma gravídico:
En estados de shock (colapso circulatorio), con
vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida
y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de
la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
puede afectar las mejillas, pero también la frente y
el resto de la cara. Se ve en relación al embarazo o
la ingesta de medicamentos con estrógenos.
-Mariposa lúpica (eritema malar)
de pacientes con
lupus eritematoso
Eritema malar
sistémico.
-Chapas mitrálicas" de pacientes
con estenosis mitral cerrada.
Bilirrubina: El aumento en el suero sobre los 2
mg/dL produce ictericia. Esta determina un color
amarillento en la piel y las mucosas, y uno de los
lugares donde primero se nota es en la esclera de
los ojos. El examen conviene efectuarlo, de preferencia, con luz natural.
Carotenos: Su aumento puede dar una coloración
amarillenta de la piel. Esto se observa, a veces, en
bebés que reciben mucha agua de zanahoria con
las mamaderas.
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
. Hemocromatosis (existen depósitos aumentados
de hierro).
. Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Addison).
. Cirrosis hepática.
. Insuficiencia renal crónica.
-Rosácea: afección de la piel que también afecta
la nariz.
b) Humedad y Untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la
hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas,
el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condición oleosa que puede
adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.
c) Turgor y Elasticidad
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar
Semiologia de la Piel
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un pliegue en la piel (ej.: en el antebrazo o en el
área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas.
Elasticidad. Se refleja por la rapidez en que un
desaparece un pliegue efectuado con los dedos, al
soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido
elástico. En los ancianos habitualmente está disminuida.
d) Temperatura. Puede estar normal, aumentada
o disminuida, y afectar en forma generalizada o en
un sector determinado.
Cambios que afectan a todo el organismo: temperatura aumentada (ej: fiebre) o disminuida (ej:
hipotermia).
Cambios que afectan en forma localizada: temperatura aumentada (ej.: celulitis, procesos inflamatorios) o disminuida (ej.: isquemia de una extremidad, vasoconstricción intensa).
Condiciones sociales: en ocasiones es necesario
precisar si el paciente ha viajado, a tenido contacto con personas con lesiones similares, si tiene
animales, qué actividad o trabajo desarrolla, etc.
Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si
es la primera manifestación (ej.: pápulas, vesículas), o secundarias, si son consecuencia de otra
lesión que apareció primero (ej.: costras, cicatrices).
Si las lesiones se presentan en forma difusa en la
piel del cuerpo dan lugar a un exantema, y cuando comprometen las mucosas, se denomina enantema.
Para ir familiarizándose con lesiones de distintas
enfermedades se presentan algunos ejemplos:
• Sarampión: exantema morbiliforme
(máculas que confluyen dando un aspecto
cartográfico), de distribución centrípeta.
Lesiones Cutáneas
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel
es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
a. únicas o múltiples
b. simétricas o asimétricas (si afectan un lado del
cuerpo, o ambos por igual).
c. Localizadas (sólo en un sector) o generalizadas (que afectan todo el cuerpo).
d. de distribución centrípeta (predominan en el
tronco y el abdomen) o centrífuga (predominan en
las extremidades)
e. ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al
sol, como la cara, el escote, las manos)
f. su distribución en el cuerpo (ej: siguiendo un
dermátomo como ocurre en el herpes zóster).
•Herpes zoster: vesí-
culas que se encuentran en la distribución de un dermátomo (ej.: nervio intercostal)
Sarampión
• Varicela (la conoci-
da "peste cristal"):
vesículas que comprometen en forma
difusa todo el cuerpo
generalmente en los
niños.
Zoster Intercostal
A continuación se
describen
distintas
lesiones que es posible encontrar:
a) Primarias: Aquellas que se forman de
novo sobre piel sana:
1. Confluencia de las lesiones (ej.: si varias máculas confluyen, dando un aspecto "cartográfico",
tal como ocurre en el exantema morbiliforme de
un sarampión).
2. Síntomas asociados (ej.: si las lesiones se
asocian a dolor, prurito, sensación de quemazón).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: con
relación a un determinada enfermedad o por uso
de medicamentos).
b) Secundarias: aquellas que se forman
a partir de una alteración patológica previa
Varicela
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