Download Diarrea y colitis por antibióticos

Año 1998 , Volumen 14 n!! 6
ENESTE NUMERO ..,
RedacciOn: CADIME
Escuela Andaluzade Salud Publica.
Aptdo. 2070. 18080 Granada. E'Pal\a.
TIno. (958) 161044. Fax(958) 161204
e·mail:cadimeOea.P.es
1 • Utilización de medicamentos
Diarrea y colitis por antibióticos
Aunque casi todos los antibióticos pueden inducir diarrea. en ocasiones la
colitis puede ser grave y precisar de un adecuado tratamiento con antibióticos
para su erradicación.
2 • Tribuna terapéutica
Prevención de la infección por estreptococo del grupo B
en neonatos
El estreptococo del grupo B es la causa bacteriana más frecuente de infección
por transmisión vertical perinatal. La incidencia de esta infección puede reducirse significativamente mediante la instauración de programas adecuados.
1
Utilización de medicamentos
Diarrea y colitis por
antibióticos
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ElBolerln reca¡JWlico Andaluz (BTA) es
una puólicaClón éime5'iral. Qu<' de forma
gratUita sedestina a los sanitariosde
And.lu<ia (00 el fin de ¡nfOfma,y
contribuir a promover el uso racional de
los medicamentos- Esteboietin es
miembro de la SociedadInternacionalde
BoIerrnes Independientes de
Medicamentos0.5.D.8).
La diarrea y la colitis pueden ser efectos adversos asociados a numerosos antibióticos, si bien la incidencia
varía dependiendo tanto del antlmicrobiano especifico
como de las características clínicas del paciente.
Habitualmente la interrupción de la antibioterapia
suele ser suficiente para que la diarrea desaparezca,
pero existen casos graves que requieren medidas adicionales de reposición de fluidos y electrolltos. e incluso la instauración de un tratamiento. si el proceso tiene
un origen bacteriano.
El Clostridium difficile es la causa de gran número de
diarreas y colitis asociadas al uso de antibióticos. Se
aisla en la mayorla de los casos de colitis pseudomembranosa, la forma más grave de la inflamación de
colon inducida por antibióticos. El uso indiscriminado
de medicamentos puede empeorar la situación del
paciente. ya que por el momento para el tratamiento de
esta infección. sólo se consideran de elección la administración oral de metronidazol o de vancomlclna.
Prácticamente todos los antibiótioos pueden inducir diarrea en
una proporción variable depacientes, dependiendo tanto delantibióti00 administrado oomo delascaracterísticas clínicas delapersona, así
DOmO de la definición dediarrea. Lacolitis es una situación menos frecuente que la diarrea, y secaracteriza poruna marcada inflamación del
colon queocasionalmente puede serpseudomembranosa oomportandomayor gravedad (1).
En lamayoría delos casos se desoonoce la causa de la diarrea,
aunque parece que puede deberse a cambios no bien oonocidos en la
flora intestinal; enotros casos podría estar asociada aunmecanismo específioo del medicamento -fijación deácidos biliares por neomicina-, o a la
infección del oolon por C/osmdium difflciJe (2).
DIARRE A V COLITIS POR CL OSTRIDIUM
DIFFICILE
Escuela Andaluza
de Salud Pública
Sehaaislado C. difficile enun11-33% delos pacientes con diarrea porantibióticos, en el 60-75% de lascolitis poranlibiótioos, y en
casi todos los casos (96-100%) de oolitis pseudomembranosa (CPM).
LaCPM constituye laforma másgrave decoli- ocasiones, puede desarrollarse megacolon tóxitisporantibióticos, dehecho elnúmero decasos co, con distensión abdominal pero sin diarrea
ha aumentado considerablemente desde la (1-4,6-8).
amplia utilización de los antibióticos; aunque
La diarrea asociada a C. difficile es más
también puede serde aparición espontánea o común tras laadministración deantibióticos orainducida porotros medicamentos (antineoplá- lesque son incompletamente absorbidos, o dessicos) (1,3).
pués de inyectar antibióticos quepresentan cirHasta finales de los70 se pensaba que culación enterohepática o aquellos con unaelela CPM podía deberse a una isquemia de la vada excreción biliar; aunque noestá relacionamucosa o a una infección viral o debida a dacon ladosisadministrada (2,3,5,8).EnlamayoStaphylococcus aureus; sin embargo actual- ría de loscasos suelen serantibióticos betalacmente se sabe que el agente etiológico es el támicos deamplio espectro (verlabia 1)(2,3,8,9).
C. difficile, bacteria anaerobia gram-positiva y Adidonalmente,eluso deregímenes antibióticos
productora detoxinas (preferentemente A y B) múltiples o repetitivos tambiénpuede incremenquedañan e inflaman la mucosa, originando la tarelriesgo deinfección por C. dillicile (2).
diarrea y laenterocolitis; a diferencia delasdiarreas no debidas a C. difficile que suelen ser
TRATAMIENTO INICIA L
autolimitantes y noseacompañan delesiones
intestinales (1 ,4-7).
La administración de antibióticos es uno
Enprimer lugar habrá que interrumpir la
delosfactores quepuede predisponer al desa- administración del antibiótico que induce diarrollo deuna CPM, yaqueéstos destruyen gran rrea, y tratar la infección -para laquefuepresparte delaflora gastrointestinal y favorecen indi- crito- con otroque noorigine esta complicación;
rectamente la multiplicacion del C. difficile yaque, encaso contrario, puede inducirse una
(1,3,4,8,9). Además, sehaobservadoqueelries- diarrea demayorduración (6-1 Osemanas), trasgodediarrea poreste microorganismo está incre- tornos electrolíticos e hiponatremia graves, con
mentado enpacientes con enfermedad subya- unamortalidad significativa. Usualmente enlos
cente grave y en ancianos. Los neonatos sue- pacientes con diarrea moderada, y los casos
lenserrefractarios alacolitis porC. difficile,hasta no asociados a C. dífficile, no suelen precisar
los 1-2 años de edad. Se estima que un 2-3% tratamiento adicional (1,2,5-8,10).
delosadultos sonportadores sanos, aunque en
Enocasiones habrá queinstaurar untraausencia de diarrea no parecen serunfoco de tamiento inespecífico destinado a corregir el
infección. Adicionalmente, laproliferación y bro- desequilibrio electrolítico, contrarestar la hipotesdediarrea por C. difficile sonmás comunes , proteinemia, y en algunos casos la pérdida de
en instituciones cerradas (hospitales, residen- sangre (1 ,2,6,7,9). Se desaconseja el empleo
cias); y, porel contrario, ladiarrea por C. diffici- de inhibidores del perlstaltlsmo (atropinalenoasociada a antibioterapia esmuypoco fre- difenoxilato) Yopiáceos, yaque pueden enmascuente en lacomunidad (1,2,8-10).
cararlos síntomas, y causar acumulación de
El pronóstico de la diarrea por C. difflCÍ- fluidos cargados de toxinas enelcolon (6); adele puede variar desde moderada a grave, e más, seha observado quaen ocasiones pueincluso amenazar lavidaenalgunos casos de denempeorar ladiarrea cuando ésta yase ha
CPM. Lossíntomas suelen aparecer 4-1 Odías establecido (1,6,8).
después decomenzar -o inmediatamente tras
Sinembargo, enaquellos pacientes que
cesar- laantibioterapia, y también puede retra- presentan diarrea grave,síntomas persistentes
sarse hasta 2-4semanas después de finaliza- que no responden al tratamiento inespecífico,
doeltratamiento.Lasdiarreas suelen serexplo- CPM oinfecciónporC.difficileconfirmada debesivas,acuosas, malolientesy acompañadas de ría instaurarse una antibioterapia específica,
dolor abdominal, pero con escasa pérdida de preferentemente porvíaoralyaquelastoxinas
fluidos; recuperándose alcabo de3-1 Odías con del C. difficile no causan invasión tisular, sino
o sintratamiento específico. Encaso deCPM, que se unen a receptores específicos de la
ladiarrea esprofusa y persistente -incluso con mucosa delcolon (1 ,2,6,10). El metronidazol
pérdida de sangre oculta-, dolor abdominal, y la vancomicina por vía oral o enteral (ver
calambres, fiebre y marcada leucocitosis; y en labia 2) son igualmente eficaces y con simila-
ANTlBIOn COSIMPLICADOSENDIARREAYENTEROCOLITISPOR C. D1FACILE.
FRECUENTE
Amoxicilina
Ampicilina
CEFALOSPORINAS
(incluso parenlerales) :
Cefalexina
Cefalolina
Cefamandol
Cefazolina
Cefotaxima
Cefoxilina
Cefradina
Cefuroxima
Latamoxer'
Clindamicina
Lincomicina
OCASIONAL
Eritromicina (y otros MACRÓLlDOS)
PENICILINAS :
Carbenicil lna'
Dlcloxacilina"
Nafcilinao
Oxacillna'
Bencilpenicilina (Penicilina G)
Fenoximet ilpenicilina (Penicilina V)
Ticarcilina
Trimetoprima+Sulfameloxazol
(0): no disponibles en España actualmente .
Tabla 1o Tomada de 3-5, 10
22
2JoI7er ANDAL 1998; 14 (6)
res índices derecaídas. ElCentro paraelControl
delasEnfermedades (CDC) enEE.UU. Yotros
autores recomiendan elmetronidazol como tratamiento deprimera elección -preferentemente en casos leves o moderados- para evitar la
aparición deenterococos y estafilococos resistentes a la vancomicina y porsumenor coste,
yaqueenterapias cortas esunantibiótico bien
tolerado. La vancomicina oral constituye una
altemativa para aquellos pacientes quenotoleran, o en losquenoes eficaz el metronidazol,
pacientes en tratamiento con soluciones que
contienen etanol, embarazadas, niños menoresde 10años, casos graves de colitis por C.
difficile, o cuando existen fuertes evidencias de
queladiarrea está causada por Staphylococcus
aureus (1 -3,6-8,10).
Laadministración demetronidazollVse
reservará para aquellos pacientes que nopuedan o no toleren laadministraciónoral, yaque
no resulta tan eficaz como el metronidazo! o la
vancomicina orales, porque las concentracionesalcanzadas en heces son inferiores a las
requeridas para inhibir el microorganismo in
vitro.Laadministración demetronidazollV deberíaconsiderar lainstauración simultánea devancomicina porvíanasogástrica (3,6).
Lavancomicina IV no alcanza concentraciones eficaces en el colon, por lo que se
desaconsejasu administración par estaviacomo
tratamiento único (3,6,10), En pacientes con íleo
paralítico y cuando no puede emplearse lavía
oral, puede administrarsevancomiclna vía enteralo rectal. Los enemas de vancomlcina (500
mgllooomidesuero fisiológico) administrados
simultáneamente con vanoomicina IVsuponen
unaaternañva a la vía oral, y constituyen una
modafidad de tratamiento másfácil quela instilación delantibiótico en el colon pori1eostomía
o coostonla (6,7,11).
La bacitracina oral (25,000 UV4 veces
aldía, durante 7-10días)ylatelcoplanlnaoraJ
se consideran añernatvas aceptables y, aunque no sonmáseficaces ni actúan antes que
metronidazol o vanoomicina orales, algunos
autores proponen suuso como terapia adicional para el tratamiento de recurrencias
(1,3,6,7,10). Lautilizaci6n de resinasde intercambioiónico (colesliramina y colestipol), con
la finalidad de fijar la toxina B del C. difficiJe,
resulta controvertida;así,aunquepuedenemplearse en casos leves, nunca deben adminis·
trarse junto a vancomicina, por su capacidad
de unión a este antibiótico. Además pueden
inducir estreñimiento grave yobstruoción intestinal unavezresuelta ladiarrea (1,3,6,9).
RARO
AMINOGLUCÓSIDOS
Cloranfenicol
Melronidazol
QUINOLONAS
Rifampicina
SULFAMIDAS
Sulfasalazina
TETRACICLlNAS
NO NOTIFICADO
AMINOGLUCÓSIDOS
PARENTERALES
Bacitracina
Vancomicina
TRATAMI ENTO Y
PREVENCION DE RECAíDAS
Seestimaquepasadas 1-3semanas, e
incluso 2 meses, después de finalizar el tratamiento sedetectan recurrencias enel 20% de
lospacientes. Lasrecaídas moderadas suelen
resolverse espontáneamente, pero lospacientesconcolitis, diarrea grave o persistente pueden precisar tratamiento (1-3,5,7,8,10). Una
vez confirmada larecurrencia, habrá quecesar
la administración de los medicamentos que
puedan favorecer ladiarrea; si esnecesario se
repetirá la pauta de tratamiento con metronidazol ovancomicina porvía oral. Además, siemprequesea posible, se evitará la administración deantibióticos para tratar infeccionesmenores durante los 2 meses siguientes después
deltratamiento para la recaída (6,7,10).
DOSIS EMPLEADAS ENEl.TRATAIIIENTO DE LA DIARREA Y couns PORC. DIFF1CILE
OOSIS
MEDICAMENTO
(Duración del tratamiento)
ADULTOS
Metronidazol oral
(7-14 días)
250-750 mg/4 veces al día
Metronidazol IV
500-750 mg13-4 veces al día
Vancomicina oral
(7-10 días)
125-500' mg/4 veces al día
NIÑOS
35-50 mg/kg/día, dividos en 3 dosis
te 3 semanas) hamostrado resultados favorables en casos no graves, y parece una medida más racional que el usode yogurt u otros
lactobacilos (1,6,7). La administración oral de
5accharomyces boulardií (500 mg 2 veces
al día, durante 1 mes), comenzando 4 días
antes deuncurso deantibioterapia de10días,
parece reducir elíndice derecaídas enun50%,
porloque actualmente seestá investigando su
utilización rutinaria -en esta indicación- asociado a metronidazol o vancomicina (3,6,7,12) .
40 mg/ kg/día, dividos en 3-4 dosis
CONCLUSIÓN
(0): en pacientes muy graves, con íleo paralítico, o con dilatación o perforación del colon.
alternas; o mediante elempleoadicionaldeenemas de vancomicina. También se ha utilizado
el uso conjunto de antibióticos ron oolestiraminao oolestipol, administrando estas resinas al
final del tratamiento antibiótico y disminuyendo
ladosis gradualmente; asícomo la administración oral de vanoomicina y rifampicina (5-7,10).
Se han ensayado numerosos preparados-vía oral o rectal- destinados a restaurar la
flora intestinal yhacerla másresistente a Iaco!onización, si bien son terapias coadyuvantes a
la antibioterapia de la recurrencia. El uso de
Lactobacillus de la cepa GG (1 g/6h, duran-
Entre las diarreas y colitis asociadas al
usodeantibióticos, una proporción importante
de lasformas graves quenoceden a la retiradadeltratamiento antibiótico, sedeben a C. difficile. El tratamiento ante una diarrea inducida
por un antibiótico implica cesar la administración deéste, reponer fluidos y electrolitos; y, si
lacondición clínica del paciente nomejora, es
grave o se diagnostica infección por C. difficile
habrá que iniciar un tratamiento con metronidazol oconvancomicina oral, queposeen una
eficacia e índice de recaídas similares.
Adicionalmente existen otras terapias alternativas ycoadyuvantes que, sibien nohandemostrado suficientemente su eficacia, suelen emplearse en casos refractarios o recurrentes.
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Tabla 2. Elaborada a partir de 2,3,6,10.
Se han utilizado numerosos agentes y
pautas de tratamiento para prevenir las recurrencias, sibien noexiste ninguno quemediante estudios adecuados haya mostrado serclaramente eficaz. En pacientes que sufren recurrencias múltiples, podría considerarse elempleo
deotras terapias altemativas ocoadyuvantes al
tratamiento convencional, como por ejemplo
administrar intermitentemente metronidazol (o
vancomicina) durantesemanas-<l incluso mesespara luego disminuir gradualmente la dosis; o
mediante laprofilaxis con dosis bajas dedichos
antibióticos administradas en días o semanas
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-
Prevención de la infección por
estreptococo del grupo B en
neonatos
zw
==
::J
fJ)
W
a:
La infección por estreptococo del grupo B puede afectar hasta el 3 por mil de los recién nacidos. con consecuencias considerables de mortalidad -sobre el 10% de los infectados- y secue-
las. Distintos países han adoptado programas de prevención que muestran buenos resultados en
cuanto a la disminución de la incidencia de esta infección perinatal. En España, la Sociedad
Española de Obstetricia y Ginecología junto con la Sociedad Española de Neonatologia han
elaborado unas recomendaciones de consenso; se trata de una adaptación de las normas de los
EE.UU.. tomando en consideración los datos epidemiológicos de nuestro país y la elevada frecuencia con que esta infeccián se presenta en ausencia de factores de riesgo.
Elestreptococo del grupo
B (EGB) o Streptococcus agalactiae constituye la causa bacteriana más frecuente de infección portransmisión vertical perinatal (1,-4), con unaincidencia
de hasta el 3 pormilde neonatos vivos y una
mortalidad deaproximada del10%delosinfec-
tados. Los datos demuestran que es posible
reducir estaincidencia hasta el 0,6-0,8 pormil
nacidos vivos mediante la instauración deprogramas deprevención (4).
ElEGB coloniza eltracto gastrointestinal
y la vagina de las mujeres y se transmite al
recién nacido durante el parto porvía vertical
o ascendente (5). En nuestro país seconsideraquelatasa decolonización vaginal en gestantes oscila del11 al 13%. Laenfennedad en
losneonatos cursa como septicemia, neumoníao meningitis, y aproximadamente un 25%
de lasinfecciones ocurren en prematuros (4).
La mayoría de los neonatos infectados pre-
.7Jo/ 7 er ANDAl 1998; 14 (6) 23
PROFILAXISINTRAPARTO DELA INFECCIONPOR EGB
ANTIBIOTICOS
Todas las mujeres identificadas
como portadoras vaginales o
rectales de EGB durante la
gestación.
Ampicilina IV (2g al comienzo del
trabajo del parto y repetir con 1g
cada 4 horas hasta finalización).
2 Todos los partos <37 semanas
de gestación en los que se
desconozca el estado de
portador de EGB.
ó
Penicilina G IV ( 5 mU al comienzo
del trabajo del parto y repetir con
2,5 mU cada 4 horas hasta
finalización).
3 Todas las embarazadas que
durante la gestación considerada hayan presentado
bacteriuria por EGB.
4 Todas las gestantes que
previamente hayan tenido un
hijo con enfermedad perinatal
por EGB, independientemente
de su estado de portadora.
En caso de alergia a betalactámicos: clindamicina IV 900 mg
cada S horas o eritromicina IV 500
mg cada 6 horas, hasta la
finalización del parto.
5 Cuando no se conozca el
estado de portadora y existan
factores de riesgo tales como
rotura prolongada de membranas (~1S horas) o fiebre
íntraparto (~ 3S"C).
Tomada de 4
PR OFILAX IS
ElEGB essensible a laspenicilinas, y por
ello se han venido investigando estos antibióticosen la quimioprofilaxis prenatal, intraparto y
poslparto (5). Enlaactualidad parece establecido que laadministración intraparto de antibióticos (ampicilina o penicilina porvía IV, iniciada
como mínimo cuatro horas antes delparto) es
lamejor estrategia para disminuir la transmisión
vertical delEGByprotegeralrecién nacido (3,7,8).
Ennuestro país, laSociedad Española de
Obstetricia y Ginecología junto conlaSociedad
Española de Neonatología, han elaborado un
documento de consenso que recoge las recomendaciones para laprevención delainfeoción
perinatal porEGB (tabla 1)y laactitud a tomar
ante elrecién nacido demadre portadora deEGB
(tabla 2). Setrata deuna adaptación delas recomendacionesaceptadasporelColegio Americano
CONSEJO DE REDACCION
REDACTOR JEFE: José M' Recalde Manrique.
SECRET. REDAcaoN: Antonio Matas Hoces.
Redacción CADIME: Victoria Jirnénez
Espinola, María del Mar Láinez Sánchez,
Neonato con srntomas de
inlección por EGB
•
Signos o síntomas matemos o
letales de cortoarnnlonttls
durante el parto
• Instaurar tratamiento antibiótico
(ampicilina y gentamicina)
Naonato asintomállco:
• Observación cllnica durante 48
horas
•
Profilaxis correcta". edad
gestacional >35 semanas
•
profilaxis correcta", edad
gestacional <35 semanas
•
prolilaxis incompleta , edad
geslacional indilerente
• Formula leucocitaria y hemocultivo, observación cllnlca
durante 48 horas
•
ausencia de protilaxis
• Dosis única de penicilina G
durante la primera hora de vida
(50.000 U si el peso es > 2 kg;
25.000 U si el peso es inferior)
Tomada de 4.
deObstetras y Ginecólogos y porla Academia
Americana de Pediatría de los EE.UU., teniendo en cuenta losdatos epidemiológicos españoles y laelevada frecuencia conquela enfermedad perinatal sepresenta enausencia de factares deriesgo. Estas recomendaciones noson
excluyentes deotras pautas altemativas deprevención que podrían seradecuadas encircunstancias particulares (4).
Para realizar unaprofilaxis eficaz esnecesario identificar a las portadoras de EGB de
manera correcta, para elloserecomienda practicar un cultivo vaginorrectal (o uno vaginal y
otro rectal) entre las35 y 37 semanas de gestación a todas las embarazadas. Los resultadosde loscultivos deberán estar disponibles
en el momento delparto, por lo quehabrá de
establecerse un sistema adecuado de comunicación entre el laboratorio y los centros asistenciales. En la actualidad se desaconsejan
como método de estudio de la colonización
intraparto laspruebas basadas enladetección
de antígeno de EGB directamente sobre exudados vaginales o rectales, porla elevada frecuencia de resultados falsos negativos (4).
CONCLUSION
La instauración de profilaxis antibiótica
durante elparto a determinadas mujeres, constituye unaestrategia eficaz para reducir latransmisión perinataldel EGB. Laadministración intravenosa deampicilina o penicilina G (que podríansustituirse porclindamicina o eritromicina en
caso de alergia a betalactámicos) es recomendada ennuestro país, para prevenir lainfección
neonatal por dicho microorganismo, disminuyendo signifICativamente el grado de mortalidad
y la incidencia de secuelas en esta población.
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CONSEJO DE REDACOON: Víctor BalivarGaliano,
JuanRamón CastilloFerrando, José A. Durán
QUintana, Javier Galiana Martínez, Fernando
GambaaAntiúoío, Pablo García L6pez, Rafael
ÁngelGilRlVas, MaríaIsabel Lucena González,
MiguelMarquésdeTarres,Francisco Martínez
Romero, Antonio Peinado Atvarez, JulioRomero
González, Manuelde la Rosa Fraile, José Sánchez
Morcillo, Javier Sepúlveda García de la Torre.
DISEÑO GRAFICO: Pablo Gallego. CÓrdoba.
Antonio Matas Hoces, Maria Teresa Nieto
FOTOCOMPOSICION:
Rodríguez, JoséMaría Recalde Manrique.
IMPIlESION: Copartgraf, S.Coop And. Granada.
24
ACTITUD A TOMAR
•
Tabla 2.
sentan síntomas dentro de la primera hora de
vida, porloquelainfección parece iniciarse en
el útero, durante el parto (5).
Aproximadamente entre el50-79% delos
niños nacidos demadres portadoras vaginales
de EGB se colonizan por dicho microorganismo y el 1% de losniños colonizados desarrollan uncuadro deenfermedad bacteriana invasiva, tasa queaumenta hasta el 15-20% cuandoconcurren ciertos factores obstétricos: parto
prematuro <37 semanas, rotura de membranas ovulares >12 horas de duración o fiebre
matema intraparto >38ºC (6).
Programa del Servicio Andaluz de
Salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pública
SITUACION CUNICA
• profilaxis frente a EGB con ampicilina o gentamicina iniciada como mínimo 4
horas antes del final del parto y administración de dOSIS sucesivas cada 4 horas
hasta el final (ver tabla 1)
mU millones de Unidades
Tabla 1.
ACTITUD ANTE EL RECIÉNNACIDODEMADRE PORTADORA DE EGB
PACIENTES
7Jo/7er ANDAl 1998; 14 (6)
Portada, S.L. Granada.
JUnTR D[RnDRlUllR
S.rv¡60 AIIda/uz d. s.tlud