Download Artículo 7° SEGUROS CONCURRENTES
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POLIZA DE SEGURO ONCOLÓGICO ______________________________________________________________ Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL 3 05 030 A) DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA: Artículo 1º Mediante el pago de la prima y en las condiciones y términos que más adelante se establecen, la compañía conviene en otorgar al asegurado todos o algunos de los beneficios cubiertos en el Artículo 2º de las Condiciones Generales de esta póliza, lo que se especificará en las Condiciones Particulares. Artículo 2º a) COBERTURA Reglas Generales La Compañía otorgará todos o algunos de los beneficios que se indican en estas Condiciones Generales de acuerdo con las disposiciones, condiciones y limitaciones siguientes: Si al asegurado le es diagnosticado un cáncer indemnizable bajo esta póliza, el pago al asegurado quedará sujeto a las siguientes condiciones: - Que el diagnóstico de cáncer sea el primer diagnóstico de cáncer que se haya hecho al asegurado, y - Que el diagnóstico sea posterior al periodo de carencia señalado en las condiciones particulares de la póliza. Si el cáncer es diagnosticado dentro del periodo de carencia, la responsabilidad de la compañía se limitará a la devolución de las primas pagadas, al valor que tenga a la fecha de pago la unidad reajustable o moneda en que se haya pactado este contrato de seguros, con un máximo equivalente a doce meses de prima. En todo caso, los beneficios a que tenga derecho el asegurado, tendrá como límite un monto único establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, denominado Máximo por Vida independiente del número de tratamientos que se haya sometido como consecuencia del diagnóstico de un cáncer indemnizable bajo esta póliza. Las sumas indemnizadas por un tipo de beneficio rebajarán del límite Máximo por Vida disponible para las indemnizaciones a que tenga derecho el asegurado de acuerdo a los distintos beneficios establecidos en esta póliza. Podrá pactarse un deducible del que se dejará constancia en las condiciones particulares. 1 b) Definiciones de la Cobertura Esta póliza sólo cubrirá el Cáncer Femenino que ha sido diagnosticado clínicamente, el cual debe ser fundamentado en la historia clínica y confirmado por un diagnóstico histopatológico de biopsia que certifique positivamente la presencia del cáncer. Será requisito la presentación de un informe histopatológico por escrito para la confirmación del diagnóstico en todos los casos. El Cáncer Femenino, comprende los siguientes procesos, a saber: Cáncer de Mamas, Cáncer de Vulva, Cáncer de Vagina, Cáncer de Cuello Uterino, Cáncer Cuerpo Uterino, Cáncer de Trompa Uterina (tuba) y Cáncer de Ovario. El Cáncer de Mama se define como carcinoma de la glándula mamaria que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por su crecimiento incontrolado y expansión de células malignas y la invasión del tejido. Para que se otorgue el beneficio establecido en las Condiciones Generales de la póliza para esta clase de cáncer, el tumor primario deberá presentarse en las mamas antes de cualquier otra metástasis y deberá establecerse mediante un estudio histopatológico debidamente certificado. El Cáncer Genital Femenino, se define como el Cáncer de Vulva, Cáncer de Vagina, Cáncer de Cuello Uterino, Cáncer de Cuerpo Uterino, Cáncer de Trompa Uterino (tuba) y Cáncer de Ovario que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por el crecimiento incontrolado y la expansión de células malignas y la invasión del tejido. Para que se otorgue el beneficio establecido en las Condiciones Generales de la póliza para esta clase de cáncer, el tumor primario deberá presentarse en la vulva, cuello uterino, trompa uterina u ovario, antes que cualquier metástasis. La displasia o carcinoma detectada mediante un Papanicolau o un examen de sangre, deberá ser diagnosticada por Ginecólogo Oncólogico y debidamente certificado por un informe histopatólogico. c) Beneficios La Compañía podrá otorgar todos o algunos de los beneficios que se señalan a continuación, los que deberán individualizarse en las Condiciones Particulares, a saber: 1. Beneficio por el Primer Diagnóstico: En el evento de diagnosticársele clínicamente un cáncer cubierto bajo esta póliza, la compañía pagará al asegurado la indemnización establecida para este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza y sujeto al Máximo por Vida. 2. Cobertura por Hospitalización: Si como consecuencia del diagnóstico de un cáncer indemnizable bajo esta póliza el asegurado debe ser hospitalizado, la compañía pagará el monto establecido para este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza, y sujeto al Máximo por Vida. 2 3. Cobertura de Tratamiento Ambulatorio: Si como consecuencia del diagnóstico de un cáncer indemnizable bajo esta póliza, el asegurado requiere de un tratamiento médico sin necesidad de estar hospitalizado, la compañía pagará el monto establecido para este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza y sujeto al Máximo por Vida. 4. Cobertura por Honorarios Quirúrgicos: Si como consecuencia del diagnóstico de un cáncer indemnizable bajo esta póliza, el asegurado incurre en gastos por honorarios quirúrgicos en un establecimiento hospitalario, y si esta cirugía fuera determinada como médicamente necesaria para el tratamiento de un cáncer cubierto por esta póliza, la compañía pagará al asegurado el monto establecido para este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza y sujeto al Máximo por Vida. Si se realizan dos o más procedimientos en una sola incisión, los honorarios por cirugía por todos los procedimientos no podrán exceder del límite máximo estipulado para una sola cirugía de acuerdo al límite establecido en las Condiciones Particulares de la póliza. Los honorarios por cirugía indemnizable bajo esta póliza incluyen los gastos provenientes de derecho a pabellón, anestesista y honorarios del cirujano. 5. Cobertura de Cirugía Cosmética (reparadora): Si como consecuencia del diagnóstico de un cáncer indemnizable bajo esta póliza, el asegurado incurre en gastos por cirugía cosmética, la compañía pagará al asegurado el monto establecido para este beneficio en las Condiciones Particulares y sujeto al Máximo por Vida. 6. Cobertura de Cuidados Preventivos: La compañía pagará al asegurado los gastos en que haya incurrido como resultado de un examen preventivo y rutinario, incluyendo pruebas y procedimientos de diagnóstico, todo de acuerdo con el límite establecido para este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza y sujeto al Máximo por Vida. El asegurado podrá ser beneficiado con esta cobertura a contar del primer día del segundo año de vigencia de la póliza, sólo si durante el primer año de su vigencia no le fue diagnosticado un cáncer. Artículo 3° FORMA DE PAGO DEL CAPITAL ASEGURADO Los beneficios señalados en la letra c) del artículo 2°, serán indemnizados de alguna o de todas las formas que a continuación se señalan: 1. Indemnización a través del pago de una cantidad única y por una sola vez. 3 2. Indemnización a través del pago de una cantidad periódica. 3. Indemnización a través del reembolso de gastos relacionados con el beneficio cubierto. En este caso, el pago de los beneficios procederán una vez que se verifique que los gastos incurridos por el Asegurado hayan sido reembolsados en la respectiva institución de salud. En el evento que el Asegurado no pertenezca a un sistema previsional de salud, la Compañía Aseguradora sólo le indemnizará un porcentaje del capital asegurado. El porcentaje antes señalado se determinará en las condiciones particulares de la póliza. La forma de pago del capital asegurado, los montos, número de eventos, y el periodo de pago cuando corresponda, de cada beneficio, se estipularán en las Condiciones Particulares de las póliza. Artículo 4º DEFINICIONES a) Asegurado: Aquella persona que sea aceptada como tal por la compañía y que figure con dicha calidad en las Condiciones Particulares de la póliza. b) Contratante: Para el caso de los seguros contratados individualmente, el Contratante corresponde a la persona que manifiesta su voluntad de contratar el seguro para si mismo o para un tercero que se individualizará en las condiciones particulares de la póliza. Para el caso de los seguros contratados en forma colectiva, el Contratante será aquella institución bancaria, financiera o comercial constituida legalmente como tal y que celebra el contrato de Seguros con la Compañía Aseguradora. Se entenderá como contratante de la presente póliza a favor del Asegurado que así lo requiera. c) Carencia: Período de tiempo señalado en las condiciones particulares de la póliza, contado desde el inicio de vigencia del seguro, durante el cual el Asegurado no tiene derecho a indemnización alguna en caso de ocurrir el siniestro. d) Deducible: Es aquel monto que la compañía descontará de la indemnización de cada siniestro por haberse constituido el asegurado en su propio asegurador hasta la concurrencia de dicho monto. e) Informe Histopatológico: Se refiere a la documentación de resultados positivos de la presencia de un cáncer. Para que sea aceptable un Informe Histopatológico bajo los términos de esta póliza, el informe que documenta el diagnóstico deberá ser fechado (mes, día y año) y firmado por un médico calificado para emitir dicho informe. El informe histopatológico deberá emitirse en base al estudio microscópico de las biopsias correspondientes. Un diagnóstico de cáncer solamente será considerado como maligno después de un estudio de la arquitectura histopatológica o patrón de tumor, tejido o especímen sospechoso. La compañía se reserva a su costa el derecho de someter la evidencia patológica examinada a un médico que ella determine. 4 f) Evidencia Documentada: Se refiere a los resultados por escrito de las pruebas realizadas, incluyendo las interpretaciones que realice el médico (originales o copias legalizadas). g) Condiciones Médicas Preexistentes: Son aquellas que se manifiestan con anterioridad a la fecha de contratación o incorporación de la póliza o de su rehabilitación y se refiere a: 1) Cáncer diagnosticado en cualquier momento antes de la fecha efectiva de contratación o de incorporación de la póliza o fecha de rehabilitación ó 2) la existencia de síntomas de cáncer o una condición similar, lo cual llevaría a cualquier persona comúnmente prudente a buscar un diagnóstico, cuidado o un tratamiento anterior al inicio de vigencia de la póliza o rehabilitación de la misma, de acuerdo al Artículo 13º de estas Condiciones Generales. h) Hospital: Se refiere a una institución legalmente operativa para otorgar el cuidado y tratamiento de personas lesionadas o enfermas, la cual cuenta con la infraestructura para el diagnóstico, cirugía mayor y servicio completo de enfermería y no sea principalmente una casa de reposo o convalecencia o algún establecimiento similar, o un lugar para el tratamiento de alcohólicos o drogadictos. i) Hospitalización: Se refiere a la internación del asegurado por un período mínimo de 24 horas en un hospital como resultado directo de un cáncer indemnizable bajo esta póliza. j) Médico: Es aquella persona legalmente autorizada para ejercer la medicina y calificada para rendir el tratamiento médico clínico estipulado, y que no es cónyuge ni pariente con el asegurado hasta el 2º grado inclusive de consanguinidad o afinidad, como tampoco puede ser el mismo asegurado. k) Diagnóstico Clínico: Es aquel emitido por el médico tratante, basado en la historia clínica, examen físico y exámenes de laboratorio, incluyendo el informe histopatológico del paciente. l) Tratamiento Clínico Médico de Cáncer: Se refiere a todos aquellos procedimientos terapéuticos que recibirá el asegurado en un hospital, siempre que haya sido consecuencia directa del un cáncer indemnizable bajo esta póliza. Estos incluyen radioterapia, Rayos X, exámenes de laboratorio, curaciones de la zona a la cual se le haya aplicado el tratamiento. m) Diagnóstico: Corresponde a la determinación en forma clara del proceso patológico que sufre el asegurado. Esto incluye el tipo de cáncer, la localización, el tipo histológico, el grado de diferenciación celular y la etapa clínica. n) Gastos Razonables y Usuales: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de las lesiones o enfermedades; las características y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; y 5 el prestigio, experiencia y nivel profesional de las personas encargadas de la atención. Artículo 5º EXCLUSIONES Esta póliza no cubre: a) Condiciones Preexistentes de acuerdo a lo especificado anteriormente. b) La internación del asegurado en un establecimiento que no sea hospital, clínica o establecimiento legalmente autorizado para suministrar los servicios generales de la medicina y que no reúna, además, las condiciones indicadas en la letra h) del Artículo 3º de esta póliza. c) Cuando el asegurado reclamante haya ocultado o alterado información referida a que previamente a la contratación de esta póliza le fue diagnosticado cáncer. d) Enfermedades que no sean cáncer. e) Cualquier otro tipo de cáncer que no sea de los indemnizados por esta póliza. Artículo 6° VIGENCIA DE LA COBERTURA La responsabilidad que el asegurador asume por el presente contrato tendrá la vigencia indicada en las Condiciones Particulares, y desde que el titular de la cuenta o el Asegurado manifiesten su voluntad de incorporarse al seguro. Artículo 7° SEGUROS CONCURRENTES Este seguro concurrirá a indemnizar la pérdida cubierta en forma prelatoria a cualquier otro seguro o seguros que cubran las mismas pérdidas contra similares riesgos durante la vigencia de la póliza. Si el asegurado estuviera cubierto por otra u otras pólizas tomadas de buena fe por éste o por otra persona que tenga interés, previo al pago de la indemnización de la forma señalada en el párrafo precedente; deberá ceder a favor de la Compañía Aseguradora, los derechos que le competen sobre los restantes seguros, por las pérdidas patrimoniales cubiertas que se encuentren en la situación de concurrencia de seguros, para que la Compañía pueda efectuar el recupero de lo pagado en exceso, considerando la concurrencia de las compañías aseguradoras en la indemnización a prorrata de las sumas aseguradas por cada uno de ellos y hasta la concurrencia del valor efectivo de la pérdida patrimonial, con prescindencia de la fecha de contratación de los seguros. 6 Cabe señalar que, en ningún caso, son adicionables los límites y montos de indemnización cuando existen dos o más contratos de seguros vigentes al mismo tiempo. B) DISPOSICIONES GENERALES: Artículo 8° OBLIGACIONES DEL ASEGURADO El Asegurado está obligado a declarar todas las circunstancias relativas al hecho que genera el siniestro. La veracidad de las declaraciones hechas por los asegurados en la propuesta o solicitud de seguro, en sus documentos accesorios o complementarios, constituyen condición de validez de este contrato de seguro. Cualquier omisión o reticencia, declaración falsa o inexacta de los asegurados, que pudieren influir en la apreciación de los riesgos, o de cualquiera circunstancia que, conocida por la compañía aseguradora, hubiere podido retraerla de la celebración del contrato o producir alguna modificación sustancial en sus condiciones, faculta a la compañía aseguradora para poner término anticipado al contrato o rechazar el pago de los beneficios reclamados y, en ambos casos, retener el valor total de la prima pagada. Asimismo, las solicitudes fraudulentas o apoyadas en antecedentes falsos, inexistentes o adulterados, causarán la automática terminación de este seguro y el asegurado no tendrá derecho a exigir indemnización de ninguna especie. En el caso que el Asegurado incumpla cualquiera de las obligaciones establecidas en esta póliza o las cumpla imperfectamente por su culpa o negligencia, éste perderá todo derecho a exigir indemnización con cargo a la presente póliza. Sin perjuicio de lo anterior, en el evento que el Asegurado haya incumplido con alguna(s) de esta(s) obligación(es) por caso fortuito o fuerza mayor, la Compañía Aseguradora otorgará una prórroga prudencial para el cumplimiento de las mismas. Artículo 9° SINIESTROS E INDEMNIZACIONES Procedimiento en caso de siniestro: Dentro del marco de lo establecido en el Decreto Supremo N° 863 de 1989, Reglamento sobre los Auxiliares del Comercio de Seguros, en relación al procedimiento en caso de liquidaciones se estará a lo que dispongan las Condiciones Particulares de la póliza, en la medida que no se opongan a lo establecido en dicho reglamento y demás disposiciones legales y normativas vigentes. Artículo 10° COMUNICACIONES 7 Las comunicaciones entre las partes deberán ser escritas y dirigidas al domicilio de ellas indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza. No obstante lo anterior, las partes podrán poner en conocimiento de la otra su respectivo domicilio en documento distinto conforme se indique en las Condiciones Particulares. Artículo 11° PAGO DE PRIMAS El pago de las primas deberá hacerse en cualquiera de las oficinas del asegurador, o en el lugar que este designe, o de la forma que se establezca en las Condiciones Particulares de la póliza, y dentro de los plazos estipulados para tales efectos en ella. Artículo 12º PERIODO DE GRACIA Se otorgará un período de gracia de 31 días para el pago de las primas no pagadas contados a partir del primer día del mes de cobertura no pagado, de acuerdo a la forma de pago convenida, durante el cual la póliza se mantendrá vigente. Si ocurre un reclamo dentro del período de gracia, cualquier prima adeudada será rebajada de la indemnización en cuestión. Artículo 13º REHABILITACION Si por falta de pago de prima se pone término a esta póliza al vencimiento del período de gracia, el presente seguro podrá ser rehabilitado previa aprobación de la compañía dentro de los 120 días después de la fecha de vencimiento de la prima adeudada sujeto a: 1) 2) 3) una solicitud por escrito de rehabilitación, y acreditar, a satisfacción de la compañía, que el asegurado reúne las condiciones de salud y otras necesarias para hacer efectiva la rehabilitación, y el pago de toda la prima vencida con el interés máximo convencional permitido para las operaciones de crédito de dinero. Esta rehabilitación sólo cubrirá el cáncer que sea diagnosticado a partir de la fecha de rehabilitación de la póliza. Artículo 14° RESOLUCIÓN DE CONTRATO POR NO PAGO DE PRIMA La Compañía podrá en el evento de mora o simple retardo en el pago de todo o parte de la prima, reajustes o intereses, declarar resuelto el contrato mediante carta dirigida al domicilio que el asegurado haya señalado en la póliza, una vez transcurrido el periodo de gracia. 8 La resolución del contrato operará al vencimiento del plazo de quince días corridos, contados desde la fecha de envío de la carta, a menos que antes de producirse el vencimiento de ese plazo, sea pagada toda la parte de la prima, reajustes e intereses que estén atrasados, incluidos los correspondientes para el caso de mora o simple retardo. Si el vencimiento del plazo de quince días recién señalado recayera en día sábado, domingo o festivo, se entenderá para el primer día hábil inmediatamente siguiente que no sea sábado. Mientras la resolución no haya operado, la Compañía aseguradora podrá desistirse de ella mediante una nueva carta que así lo comunique a la persona que contrató el seguro y dirigida al domicilio antes aludido en esta cláusula. La circunstancia de haber recibido pago de todo o parte de la prima atrasada y de sus reajustes e intereses, o de haber desistido de la resolución, no significará que la Compañía aseguradora renuncia a su derecho de poner nuevamente en práctica el mecanismo de la resolución pactado en esta cláusula, cada vez que se produzca un nuevo atraso en el pago de todo o parte de la prima. Artículo 15° TÉRMINO ANTICIPADO DEL SEGURO El Asegurado podrá poner término al seguro en cualquier momento mediante comunicación escrita a la Compañía Aseguradora, la que se hará efectiva en la fecha en que sea recepcionada por ésta. Asimismo, la Compañía también podrá poner término al seguro en cualquier momento, y en este caso deberá avisar al Asegurado por carta certificada remitida al domicilio de éste indicado en la póliza y la terminación tendrá lugar transcurrido el plazo de 10 días contado desde la fecha de expedición del aviso. Si se han convenido coberturas adicionales, las partes no podrán ponerles término en forma separada de la cobertura principal sino poniendo término al contrato en su totalidad, salvo que sea de común acuerdo. Artículo 16º FECHA EFECTIVA La fecha efectiva de esta póliza es la indicada en la vigencia de la misma contenida en las Condiciones Particulares de la póliza. Todos los vencimientos o aniversarios serán calculados desde la fecha efectiva de ésta. Artículo 17° ARBITRAJE Cualquier dificultad que se suscite entre el contratante, Asegurado o beneficiario en su caso, y la Compañía Aseguradora en el contrato de seguros de que da cuenta esta póliza, o con motivo de una interpretación o aplicación de sus condiciones generales o particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquier indemnización u obligación referente a la misma, será resuelta por un árbitro arbitrador nombrado de común acuerdo por las partes. 9 Si los interesados no se pusieren de acuerdo respecto de la persona del árbitro, éste será designado por la justicia ordinaria y en tal caso lo será de derecho, tanto en el procedimiento como en el fallo. No obstante lo anterior, el Asegurado podrá por sí solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la Compañía Aseguradora cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a UF 120, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3 del D.F.L. 251 de 1931. Artículo 18° DOMICILIO Para todos los efectos legales, las partes de este contrato fijan domicilio en la ciudad de Santiago. 10