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EL SÍNDROME DE ALAGILLE ¿Qué es el síndrome de Alagille?
El síndrome de Alagille (ALGS o Alagille Syndrome) es una condición que afecta el
hígado, el corazón, la columna vertebral, los ojos, la cara, los riñones y los vasos
sanguíneos y que es provocado por cambios (mutaciones) en un gen llamado
"JAGGED1" en el 94% de los pacientes, o "NOTCH2" en el 1-2%. ALGS es una
condición rara que afecta entre 1:30.000 a 1:70.000 personas. La mayoría de los
pacientes con ALGS tienen enfermedades hepáticas causadas por “escasez de los
conductos biliares” lo cual significa una disminución del número de conductos biliares
en el hígado. Ahora se reconoce que ALGS es causada por el desarrollo anormal de
varios órganos. En algunos pacientes, los problemas cardíacos causados por ALGS
son mucho más importantes que la enfermedad hepática. El Dr. Daniel Alagille, que
reconoció los órganos afectados en este trastorno, describió a ALGS en 1969 y la
llamó Escasez Sindrómica de los Conductos Biliares. Desde entonces ha habido
grandes avances en la comprensión y el tratamiento de la enfermedad de ALGS, pero
todavía hay mucho más por hacer.
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¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad hepática en el síndrome de Alagille?
Los niños con ALGS pueden mostrar ictericia (una tonalidad amarillenta en los ojos y
la piel), deposiciones pálidas o diarrea, retardo en el crecimiento y pueden tener
problemas respiratorios, o pueden tener piel pálida o piel oscura (cuando el problema
cardiaco es serio). La mayoría de los pacientes con ALGS muestran signos y síntomas
de enfermedades hepáticas al momento de nacer o poco después. Algunos infantes
nacen pequeños y otros tienen problemas con el crecimiento y para subir de peso. La
carencia de los conductos biliares, causa una disminución en el flujo de bilis desde el
hígado hacia el intestino. Esta carencia de flujo biliar (colestasis) causa una
acumulación en la sangre de substancias que son normalmente eliminadas desde el
cuerpo a través de la bilis: bilirrubina, sales biliares, colesterol y toxinas. Demasiada
bilirrubina provoca ictericia. La acumulación de las sales biliares en la piel puede
causar comezón que a veces es severa y disruptiva. La comezón puede interferir con
el sueño y el rascarse puede dañar la piel. Mucho colesterol produce depósitos grasos
en la piel (xantomas). La acumulación de toxinas en el hígado, también puede causar
daño hepático. En muchos pacientes, los síntomas de la enfermedad hepática en
ALGS (ictericia y comezón) dejan realmente de empeorar e incluso mejoran después
de algunos años de edad (esta mejora se observa generalmente alrededor del
momento en que los niños empiezan la escuela). En otros, la enfermedad hepática
sigue empeorando y puede terminar causando cicatrices en el hígado (cirrosis) o
mayor presión en los vasos sanguíneos que van desde los intestinos hacia el hígado
(hipertensión portal). Si la enfermedad hepática es severa (como sucede en
aproximadamente el 20% de los pacientes), puede ser necesario un trasplante de
hígado. Algunos niños y adultos con ALGS no tienen ningún síntoma de enfermedad
hepática.
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¿Qué es la enfermedad cardiaca en el síndrome de Alagille?
Casi todos los pacientes con ALGS, en algún momento de sus vidas, desarrollan un
soplo cardiaco (un sonido cardiaco extra). La causa más común de este soplo, es un
estrechamiento de de las arterias (vasos sanguíneos desde el corazón a los
pulmones) en los pulmones. Esto se llama estenosis pulmonar periférica o PPS. A
menudo es leve y no causa síntomas sustanciales. ALGS también puede causar
problemas más severos que afecten la formación del corazón y los vasos sanguíneos.
Los problemas más importantes involucran el lado derecho del corazón. Dos de estos
problemas son llamados Tetralogía de Fallot (ToF o Tetralogy of Fallot) y atresia
pulmonar (PA o Pulmonary atresia). En la atresia pulmonar (PA), la arteria pulmonar
(el vaso sanguíneo desde el corazón a los pulmones) no se forma normalmente. En
algunos infantes se identifica a la enfermedad cardiaca por medio del primer día de
vida, aún antes de que se note la enfermedad hepática.
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¿Qué problemas puede causar el síndrome de Alagille en otros órganos?
El síndrome de Alagille fue diagnosticado por primera vez sólo en infantes que tenían
muy pocos conductos biliares, pero que al menos tenían tres de otros cinco
problemas. Los otros cinco problemas son colestasis, una línea extra en el ojo
(embriotoxón posterior), huesos de la columna de forma inusual (vértebra de
mariposa), soplo cardiaco y un aspecto facial específico. El embriotoxón posterior es
una anormalidad menor del ojo que usualmente no afecta la visión. Un oculista puede
identificarlo mejor. La vértebra de mariposa son cambios en la forma de los huesos
espinales que pueden ser observados a través de los rayos X en la columna. Estas
deformaciones, generalmente no causan ningún problema, pero pueden ayudar a
diagnosticar ALGS. Los infantes y los niños con ALGS tienen una “cara triangular" con
ojos hundidos y una frente grande y notoria que puede ser reconocida por medio de
los médicos experimentados. A medida que la cara madura hacia la adultez, cambia el
aspecto pero permanece con características de un adulto con ALGS. Comúnmente
otros órganos pueden ser menos afectados en ALGS. Las anormalidades renales,
pueden observarse en casi la mitad de los pacientes. También es posible ver
anormalidades de los vasos sanguíneos, incluidas las arterias pulmonares, la aorta y
los vasos sanguíneos en el cuello y en el cerebro. Otros órganos involucrados pueden
incluir el páncreas y los huesos largos. Además, los pacientes con ALGS pueden tener
problemas con una pobre absorción de nutrientes (mala absorción). Esto provoca
malnutrición y un crecimiento deficiente y puede llevar a las deficiencias de varias
vitaminas, particularmente las vitaminas A, D, E y K solubles en grasas. Las vitaminas
especiales y la formula para infantes son generalmente necesarias para tratar los
problemas del crecimiento, aunque algunos pacientes tienen naturalmente baja
estatura a pesar de una buena nutrición.
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¿Cómo se adquiere el síndrome de Alagille?
ALGS es una condición genética en la que el cambio de un solo gen (mutación) es
todo lo que se necesita para que un niño desarrolle la condición. ALGS es
dominantemente heredado, lo cual significa que uno de los padres puede pasar la
enfermedad a su hijo. Las mutaciones en el gen JAGGED1 están presentes en el 95%
de los casos de ALGS. Algunos pocos individuos tienen ALGS causada por otro gen
llamado NOTCH2. Ambos genes producen proteínas involucradas en el desarrollo del
feto humano. El descubrimiento del gen JAGGED1 ha conducido a un nuevo entendimiento de
ALGS. Ahora está disponible la evaluación del gen JAGGED1. Sólo se recomienda la
evaluación del gen NOTCH2 en los individuos en los que se sospecha ALGS y donde
no se identificó la mutación del gen JAGGED1 y este examen está menos disponible.
Las pruebas genéticas pueden ser usadas para confirmar el diagnostico de ALGS en
aquellos casos donde no se puede hacer un diagnostico a través del examen del
paciente u observando sólo las pruebas de laboratorio o de los rayos X. Las pruebas
genéticas también pueden ser usadas para determinar si otro miembro de la familia
con sólo leves signos y síntomas de ALGS porta un de los genes mutado. Si los
padres de un niño con ALGS desean tener más hijos, podría ser importante saber si
ellos son los portadores de una mutación de JAGGED1 (o NOTCH2). Recolectar esta
información, saber cómo afectará a los niños futuros de la familia y decidir cómo
manejar los resultados es conocido como "asesoramiento genético". Se ha
demostrado que cerca del 60% de las mutaciones de ALGS son nuevas en el primer
niño afectado. Esto significa que los padres del niño con ALGS no son portadores del
gen. En estas familias, el riesgo de que ALGS se produzca en el segundo hijo, es
extremadamente bajo. En el otro 40% de las familias, un padre porta el gen mutado y
el riego de tener otro niño con ALGS aumenta al 50%. La severidad de ALGS en los
padres, no determina lo moderado o severo de la afección en sus niños. También es
posible que ALGS pueda ser más o menos severo en el segundo hijo que lo que fue
en el primero.
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¿Cómo se encuentra y diagnostica el síndrome de Alagille?
La enfermedad hepática ALGS se encuentra por un examen físico por el doctor, por
pruebas sanguíneas y otras pruebas especiales. El examen de sangre y de orina
incluye el medir la cantidad de bilirrubina en la sangre y el funcionamiento del hígado y
los riñones. También se puede hacer una ecografía del hígado. La ecografía es un
procedimiento indoloro que usa ondas de sonido (sonar) a través de la piel para tomar
una fotografía del hígado y los riñones. Otra prueba común para el diagnostico de
ALGS es la biopsia con una aguja en el hígado. En ALGS, la biopsia generalmente
muestra una disminución de los conductos biliares (escasez de conductos biliares),
particularmente después de que el niño tenga seis meses de edad. También se
pueden realizar pruebas para observar la columna (rayos X), los ojos (un examen
realizado por un oculista) y el corazón (ecocardiograma: un procedimiento indoloro
que utiliza ondas de sonido a través de la piel para obtener una imagen del corazón).
Estos son los órganos más comunes, además del hígado, que podrían estar afectados
en ALGS. También se puede diagnosticar ALGS por medio de un análisis de sangre
que busca una mutación en el gen JAGGED1 (o NOTCH2), a pesar de que pueden
pasar varios meses antes de que los resultados de la prueba genética estén
disponibles.
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¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de Alagille?
No hay una cura conocida para ALGS, pero hay formas de prevenir o reducir los
problemas de salud relacionados con ALGS.
El tratamiento para los niños con ALGS es individualizado, pero la mayoría de los
pacientes con ALGS requieren de tratamiento para su enfermedad hepática. La
colestasis produce acumulación en el cuerpo de bilirrubina, sales biliares y colesterol.
Los medicamentos tales como el acido ursodesoxicólico (ursodiol) pueden ayudar a
mejorar el flujo biliar y disminuir la comezón. Ursodiol también ayuda a reducir los
niveles de colesterol e ictericia en la sangre. La acumulación de las sales biliares
puede causar comezón que algunas veces es severa. Los antihistamínicos (tales
como difehidramina e hidroxizine) pueden ser usados para controlar la comezón y
mejorar el sueño. Rifampina y otros medicamentos pueden ayudar en algunos casos.
Muchos de los pacientes toman medicamentos (tales como colestiramina y
colesevelam) para ayudar a remover las sales biliares del cuerpo. En casos muy
severos, para ayudar con la extrema comezón se utiliza la cirugía para remover el
exceso de bilis (desvío biliar externo y parcial o exclusión ileal).
La mayoría de los pacientes con ALGS son incapaces de absorber suficiente grasa y
la grasa de las vitaminas soluble (A, D, E y K) debido a los niveles inadecuados de
sales biliares que llegan al intestino. Esto produce retardo en el crecimiento y mala
nutrición. En la infancia hay formulas especiales hechas con aceite MCT (triglicéridos
de cadena media), lo cual es mejor absorbido por los niños con enfermedades
hepáticas colestáticas. Además, generalmente son necesarios los suplementos que
contienen vitaminas E, D y K (y a veces A) debido a la incapacidad del cuerpo para
absorber lo suficiente de esas vitaminas por sí mismo. Los bajos niveles de estas
vitaminas pueden producir serios problemas en los ojos, nervios, músculos, huesos y
en la coagulación de la sangre. Se deberían monitorear con mucho cuidado los niveles
sanguíneos de estas vitaminas, ajustando las dosis cuando sea necesario.
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¿Cuál es el pronóstico para alguien con síndrome de Algille?
La mayoría de los pacientes con ALGS pueden tener vidas largas y productivas. Sin
embargo en aquellos con problemas cardiacos severos o con enfermedades hepáticas
progresivas, la expectativa de vida puede acortarse. Las enfermedades congénitas
cardiacas que requieren de cirugía, constituyen el problema más importante que
afecta la expectativa de vida. Un pequeño porcentaje de pacientes nace con defectos
cardíacos severos. Los pacientes con PPS a menudo no tienen problemas cardíacos
importantes. En la mayoría de los pacientes con enfermedad cardíaca severa, el
transplante hepático conduce a buenos resultados a largo plazo. La hemorragia
alrededor del cerebro y los infartos cerebrales (causados por vasos sanguíneos
anormales en el cerebro) a veces pueden constituir serias complicaciones de ALGS y
pueden ser motivo de muerte. Esto puede ocurrir en cualquier momento en la niñez o
en la adultez.
En algunos pacientes, la enfermedad hepática en ALGS puede mejorar con el tiempo.
Sin embargo, debería considerarse el trasplante del hígado en los pacientes con
ALGS que tengan complicaciones severas de su enfermedad hepática. El trasplante
de hígado puede ser altamente exitoso en ALGS. Sin embargo, debe considerarse
cuidadosamente lo apropiado del transplante frente al impacto que las
manifestaciones no hepáticas en los pacientes con ALGS pudiera tener en los
resultados del trasplante de hígado. Las enfermedades cardiacas y renales que se
presentan en ALGS pueden hacer que el trasplante sea más riesgoso y no mejorar
después del trasplante del hígado. En algunos pacientes, la enfermedad cardiaca y de los vasos sanguíneos es la parte
más importante de ALGS. Estos niños también necesitan tener la atención de un
especialista del corazón (cardiólogo).
En cada paciente con ALGS, la cuidadosa atención de la toma de los medicamentos y
la mejoría en su nutrición, pueden llevar a una marcada mejora de la calidad de vida.
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La Red ChiLDReN ¿tiene algún estudio que incluya a los pacientes con
síndrome de Alagille?
Sí. La Red ChiLDReN tiene varios estudios que incluyen a los pacientes con el
síndrome de Alagille. El estudio LOGIC es un estudio de historia natural que incluye a los pacientes con
síndrome de Alagille y otras tres raras enfermedades del hígado. Un estudio de
historia natural apunta a adquirir información y datos que suministrarán una mejor
comprensión de las condiciones raras. Se les pedirá a los participantes que le
permitan al personal del estudio obtener información de los registros médicos y una
entrevista, y recolectar sangre, orina y muestras de tejido cuando se indique
clínicamente con el fin de comprender las causas de estas enfermedades y mejorar el
diagnóstico y tratamiento de los niños con estas enfermedades. Toda la información
obtenida en estos estudios es confidencial y no se usarán nombres ni información
identificatoria en el estudio.
LOGIC: un estudio longitudinal de las causas genéticas de colestasis intrahepática.
Elegibilidad: niños y adultos de 6 meses a 25 años de edad con diagnóstico de
síndrome de Alagille, deficiencia de alfa-1 antitripsina, colestasis familiar progresiva o
defectos de la síntesis de ácido biliar, ambos antes y después del transplante
hepático.
ClinicalTrials.gov Study NCT00571272
La Red ChiLDReN también tiene dos estudios clínicos para los pacientes con
syndrome de Alagille. Un estudio clínico es un estudio de investigación designado
para evaluar un Nuevo tratamiento para cierta enfermedad o condición. Los estudios
ITCH y IMAGINE II se designan para evaluar la eficacia de un Nuevo medicamento
para tratar el escozor en los niños con síndrome de Alagille.
ITCH: se trata de un estudio clínico para evaluar la eficacia y seguridad del Inhibidor
del transporte de bilis intestinal (IBAT o Intestinal Bile Acid Transport), LUM001 en el
tratamiento del escozor en los pacientes con síndrome de Alagille.
Elegibilidad: niños y adultos entre 2 y 18 años con diagnóstico de síndrome de Alagille
y escozor.
ClinicalTrials.gov Study NCT02057692
IMAGINE II: un estudio de extensión para evaluar la seguridad a largo plazo y la
duración del efecto de LUM001 en el tratamiento de la enfermedad colestática
hepática en los sujetos con síndrome de Alagille (IMAGINE II).
Elegibilidad: niños y adultos entre 12 meses y 18 años con diagnóstico de síndrome
de Alagille y Prurito y que completaron el protocolo de tratamiento ITCH de LUM001.
ClinicalTrials.gov Study NCT02117713
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¿Existe alguna organización o fundación que ayude a las familias a tratar el
síndrome de Alagille?
Sí. La Red ChiLDReN trabaja con numerosos grupos que apoyan a los pacientes y
sus familias con enfermedades hepáticas raras. Por favor, haga clic aquí para ir a esa
página en nuestro sitio Web (Información para las familias). Usted verá la lista de
grupos y la información sobre ellos.
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