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CURSO DE OSTEOPATIA EDICIONES DATA-CENTER ® Manual Versión Digital ® CURSO DE OSTEOPATIA DATA-CENTER VENTA EN ARGENTINA Y LATINO AMERICA WWW.MERCADOLIBRE.COM.AR / WWW.DEREMATE.COM.AR DATA-CENTER DESARROLLO DE SERVICIOS Y PROYECTOS DIGITALES ® Curso de Osteopatía INDICE DE TEMAS El Raquis cervical El Raquis dorsal La articulación sacroilíaca Pelvis – Tratamientos Raquis Dorsal Costillas – Exploración Raquis Lumbar Sacro Técnicas semi directas Técnicas de Mitchell EL RAQUIS CERVICAL 1 CURSO DE RAQUIS CERVICAL GENERALIDADES El raquis cervical requiere de gran movilidad para ubicar los órganos de los sentidos en diversos planos de movimiento, para proteger órganos nobles (médula espinal, bulbo raquídeo) también da estabilidad y sostén a una estructura de mucho peso, la cabeza (se calcula el 10% del peso corporal 6-7 Kg). Estas responsabilidades antagónicas las cumple con un sistema de deslizamiento múltiple (7 vértebras articuladas entre sí) y un sistema de riendas musculares complejo. Diferenciamos el raquis cervical inferior del superior por sus características diferencias anatómicas y biomecánicas. CARACTERISTICA DE LAS VERTEBRAS CERVICALES Consideramos raquis cervical inferior desde la cara inferior del axis hasta la cara superior de la 1ª dorsal. La vértebra cervical esta constituida por: Cuerpo vertebral. Apófisis transversas. Apófisis articulares. Apófisis uniforme (cara superior). Facetas articulares (cara inferior). Pedículos vertebrales (parte posterior de la cara lateral). Arco posterior. Agujeros de conjunción (nervio cervical). Agujero transverso (arteria vertebral ). Tubérculos anteriores, posteriores (donde se insertan los escalenos). 2 El nervio cervical sale por el canal raquídeo por el agujero de conjunción recorre el canal de la apófisis transversa y cruza perpendicularmente la arteria vertebral para desembocar entre los tubérculos de la apófisis transversa. Las apófisis articulares (por detrás de los cuerpos vertebrales), el arco posterior queda complementado por las láminas vertebrales. Se unen en la parte posterior formando la apófisis espinosa (bífida). Apófisis Articulares: - Las superiores miran hacia atrás y arriba. Las inferiores miran hacia delante y abajo. Agujero Vertebral. - Tiene forma triangular. EL SISTEMA ARTICULAR La unión de los cuerpos vertebrales conforma una articulación que es una anfiartrosis y las carillas articulares artrodias. Las láminas se unen entre sí por una sindesmosis (ligamento amarillo) y el cuerpo vertebral en la parte anterior conforma otra sindesmosis (LCVA). El LCVP se adhiere al borde anterior del foramen magno y a la duramadre craneana; hacia abajo se estrecha en una cinta que se fija en la base del cóccix. Sus bordes laterales forman festores cuyos salientes corresponden con los discos intervertebrales. Este ligamento se encuentra muy inervado por lo que es responsable de dolores cervicales (no ocurre lo mismo con el LMA). El ligamento supraespinoso se extiende a lo largo de la columna vertebral uniendo los procesos espinosos. En la región cervical adquiere entidad propia constituyendo el ligamento cervical posterior. Se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta el proceso espinoso de la 7ª cervical. 3 El ligamento intertransverso se extiende de una transversa superior a la inferior y ligamento interespinoso. EL SISTEMA MUSCULAR Podemos distinguir dos grupos musculares: ¾ LOS MUSCULOS PREVERTEBRALES: Largo del cuello. Recto anterior mayor de la cabeza. Recto anterior menor de la cabeza. Recto lateral Intertransversos à Anteriores. à Posteriores. Escaleno anterior Escaleno medio. Escaleno posterior. ¾ LOS MUSCULOS DE LA NUCA. Se componen de cuatro planos musculares. 9 PLANO PROFUNDO. Recto posterior, mayor de la cabeza. Recto posterior, menor de la cabeza Oblicuos mayor y menor. Transverso espinoso (porción cervical). Interespinoso. 9 PLANO DE LOS COMPLEXOS. Complexo mayor. Complexo menor. En el mismo plano situado mas hacía fuera encontramos el transverso del cuello, dorsal largo y parte sup. del sacrolumbar. 9 PLANO DEL ESPLENIO Y DEL ANGULAR. Esplenio de la cabeza. Esplenio del cuello. Angular del omoplato. 9 PLANO SUPERFICIAL. Trapecio. E.C.O.M. 4 BIOMECANICA VERTEBRAL MOVIMIENTO MOVIMIENTO MOVIMIENTO MOVIMIENTO DE DE DE DE FLEXION EXTENSION INCLINACION LATERAL O LATEROFLEXIÓN ROTACION MOVIMIENTO DE FLEXION. Se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia delante de la vértebra suprayacente. Se separan las carillas articulares posteriores (desimbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia atrás lo que produce un aumento de tensión de la parte posterior del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: La tensión de la cápsula y del LVCP, ligamento supraespinoso e interespinoso, elementos cápsulo-ligamentarios de la articulación interapofisaria y los ligamentos amarillo. MOVIMIENTO DE EXTENSION. Se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia atrás de la vértebra suprayacente. Se aproximan las carillas articulares posteriores (imbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso. 5 Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensión del LVCA, fibras anteriores del anillo discal, imbricación de las carillas articulares posteriores y el choque de las apófisis espinosas. En el raquis cervical la amplitud de la flexo-extensión es de 130º (1001 se realizan en el raquis cervical Inferior, los 30' restantes en el raquis cervical superior). MOVIMIENTO DE INCLINACION LATERAL 0 LATEROFLEXION. Se realiza con un eje antero- posterior en un plano frontal. El cuerpo de la vértebra superior se inclina hacia el lado de la convexidad, la carilla articular del lado cóncavo se imbrica y la del lado convexo se desimbrica. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensión de los ligamentos intertransverso, ligamento amarillo y de la cápsula articular interapofisaria del lado de la convexidad. En el raquis cervical la amplitud del movimiento es de 45º (8º en occipito-atloidea). MOVIMIENTO DE ROTACION. Se realiza con eje vertical en un plano horizontal. El cuerpo de la vértebra suprayacente gira hacia un lado. En el disco intervertebral se produce un cizallamiento. 6 Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la orientación y la tensión de los refuerzos que poseen las carillas articulares y la tensión de las fibras del anillo. En el raquis cervical la rotación es de 80º a 90º (12º se realizan la articulación occipito-atloidea y otros tantos a la articulación atloideo-axoidea). PLEXO BRAQUIAL Entrelazamiento nervioso que forman, antes de su distribución periférica, las ramas anteriores de los cuatro últimos pares cervicales y del primero dorsal Su representación esquemática (bastante alejada de la realidad) habla de troncos primarios, ramas anteriores y posteriores que constituyen troncos secundarios de los que unen las raíces de los nervios periféricos: músculo cutáneo, mediano, radial, cubital, circunflejo y braquial cutáneo interno. En lo que hace a sus relaciones es importante tener en cuenta su intima relación con el canal de apófisis transversas, los músculos escalenos anterior y medio, con la primera costilla y el ganglio estrellado. El plexo propiamente dicho esta encapsulado entre hojas de las aponeurosis cervicales profunda, media y superficial. Para llegar al vértice del hueco axilar pasa por debajo de la clavícula. Obviamente debido a su trayectoria rumbo al miembro superior, se relaciona con la arteria subclavia. El desfiladero que le constituyen los escalenos obliga a una evaluación cuidadosa del tono de estos músculos causantes muchas veces por sus espasmos de compresiones de las raíces mencionadas. CADENA SIMPATICA CERVICAL Se extiende desde la base del cráneo hasta la abertura superior del tórax. Está representada a ambos lados por un cordón fino que se ensancha en tres ganglios: superior, medio (inconstante) e inferior. El ganglio cervical inferior se fusiona generalmente con el primer ganglio torácico constituyendo el ganglio estrellado. Este ganglio puede ocupar 3 posiciones: 9 POSICION BAJA: (la más frecuente) corresponde al cuello de la 2ª costilla. 9 POSICION MEDIA: corresponde al primer espacio intercostal y su polo inferior está en contacto con la 2ª costilla. 9 POSICION ALTA: (excepcional) se sitúa levemente por encima del cuello de la costilla. Lo importante en lo que hace a sus relaciones es que se halla en la encrucijada CERVICOTORACICA, en la unión de la región prevertebral y del orificio superior del tórax. Su ubicación exacta se halla en el comportamiento supra-retro-pleural constituido: por detrás, por el costado del cuerpo de C7, por apófisis transversa y D1 que prolonga el cuello de la 1ª costilla; por delante y debajo, la cúpula pleural 7 forma el piso del compartimiento, también la arteria subclavia y los ligamentos suspensorios de la pleura; por dentro, el ligamento vertebral pleural. Descansando sobre el cuello de la costilla, el ganglio estrellado entra en íntima relación con la arteria y venas vertebrales. El tronco arterial cervico-intercostal, las dos raíces inferiores del plexo braquial y a la izquierda con el conducto torácico. La arteria vertebral en un punto de referencia fundamental en la búsqueda del ganglio. De las numerosas ramas eferentes, se deben destacar el ramo destinado al 5º nervio cervical, las ramas comunicantes del 1º, 7º, 8º nervios cervicales, el ramo del 1º nervio dorsal; el nervio vertebral, que constituye un plexo que envuelve a la arteria del mismo nombre para penetrar en el encéfalo. Hay filetes que constituyen las raíces simpáticas del nervio sinus vertebral. Cuyas raíces cerebro-espinales proceden de los nervios raquídeos para terminar esta enumeración mencionaremos el ramo anastomótico del frénico. LAS LEYES DE FRYETTE En el raquis cervical inferior se cumple la 2ª ley de Fryette (ERS / FRS). E/F: extensión/flexión. R: rotación. S: inclinación lateral. Cuando una vértebra o grupo vertebral se encuentra en estado de flexión o de extensión. Para hacer una inclinación lateral, primero esta obligada-o a realizar una rotación del mismo lado. BIOMECANICA ERS O FRS DERECHA ¾ 1º Tiempo: La vértebra o grupo vertebral estando en flexión (P) o extensión (E), realiza una rotación ( R ) de la derecha. ¾ 2º Tiempo: Se produce un deslizamiento hacia la convexidad, en este caso a la izquierda. ¾ 3º Tiempo: La vértebra o grupo vertebral realiza una inclinación lateral ( S ) a la derecha. Los tres tiempos se realizan en forma simultánea y automática provocando el desplazamiento del núcleo hacia la convexidad (contralateral a la lateroflexión). No podemos dejar de recordar, que los movimientos en nuestro raquis no se disocian de los movimientos que nuestras palancas corporales realizan en las distintas actividades que desarrollamos diariamente, pero debemos comprender que todas estas situaciones dinámicas y estáticas solicitan distintos segmentos de nuestro raquis en un mismo momento y de diferente forma, mientras otro lo hace en E o FRS. Si bien las leyes de FRYETTE, son aplicables a la biomecánica articular normal de un segmento vertebral o de un grupo vertebral es de notar que la 8 instalación de lesiones también responde a este comportamiento pero de forma diferente. DISFUNCIONES SOMATICAS CERVICALES Es una alteración del movimiento dentro de los parámetros tridimensionales, que pueden ser en hipermovilidad o en hipomovilidad. Teniendo en cuenta que las hipomovilidades van a provocar hipermovilidades reaccionales, debemos establecer nuestro tratamiento sobre las zonas de fijación. Estas se producen por procesos musculares (hipertonías), ligamentario (cambios histológicos), intra-articulares (alteraciones de la sinovia o de la presión intra-articular). CRONOLOGIA EN LA FORMACION DE LESIONES LESION PRIMARIA. Corresponde al primer STRESS en la cronología que interviene en el organismo. La lesión puede ser: ¾ TRAUMATICA: (choques, caídas etc). No obedece a ninguna ley. ¾ FISIOLOGICA: en F o ERS, afectando un segmento vertebral. Lesión no neutra 2ª ley de FRYETTE. LESION SECUNDARIA: Se trata de una adaptación producto de la necesidad de una acomodación a una situación dada, por ejemplo: a una lesión primaria de un segmento vertebral o a la lesión primaria de otro segmento corporal (por ejemplo astrágalo, ilíaco, etc). La adaptación en consecuencia puede ser cercana o distante a la lesión primaria siendo dinámicamente reversible, es decir que corrigiendo la lesión primaria la adaptación desaparece. Sin embargo la persistencia en el tiempo de la lesión primaria provocará cambios estructurales en la lesión secundaria, que dejará de ser una adaptación para transformarse en una compensación, por lo que la corrección de la lesión primaria no será acompañada por la desaparición espontánea de la lesión secundaria (compensación) que requerirá un tratamiento directo y específico. Estas lesiones responden a la 1ª ley de FRYETTE a nivel dorsal y lumbar. DISFUNCION SOMATICA Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo. Se caracteriza por una restricción de movilidad (HIPOMOVILIDAD) casi siempre dolorosa en uno o varios de los parámetros fisiológicos de movimiento. Esta disfunción esta en relación: Receptores sensitivos capsuloligamentarios. Husos neuromusculares. Centros medulares. 9 Se produce un fenómeno neurológico (hiperactividad gamma) que mantiene el espasmo de los músculos monoarticulares, responsables de la FIJACION ARTICULAR. A estos se asocian otros factores que explican la cronicidad de la lesión: Simpaticotonía local. Lesión neurovascular. Facilitación medular. Alteración de elementos metaméricos. REPERCUSIONES DE LA DISFUNCION SOMATICA Articulares y óseas. Cápsulo ligamentarias. De la duramadre. Faciales. Musculares. Nerviosas. HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD En las lesiones vertebrales se puede observar, haciendo un análisis sobre una vértebra aislada, zonas de hipomovilidad e hipermovilidad. Podemos describir tres combinaciones posibles: Fijación de la carilla articular de un lado que provoca la hipermovilidad (reaccional) dolorosa del lado opuesto. Fijación de la carilla articular con hipermovilidad reaccional del disco somático. En este caso el disco intervertebral degenera, es lo que puede encontrarse ante una hernia discal. Fijación del espacio discosomático (en el caso de la discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte posterior de la vértebra (articulaciones interapofisarias). CLASIFICACION DE LAS LESIONES LESION DE ANTERIORIDAD UNILATERAL: FRS LESION DE POSTERIORIDAD: ERS LESIÓN DE LATERALIDAD: FRS LESION DE ANTERIORIDAD UNILATERAL: FRS En las lesiones de anterioridad la vértebra se flexiona, se Inclina y rota hacia el mismo lado. En esa posición queda fija la carilla articular que se encuentra desimbricada y anterior. Se produce una gran elongación de los elementos intra y periarticulares. El núcleo pulposo se desliza hacia el lado contrario de la inclinación lateral pudiendo comprometer las estructuras nerviosas. El nervio sinus vertebral de Luschka que se encuentra relacionado íntimamente con la cadena ganglionar, la cápsula articular y el ligamento intertransverso (entre otras estructuras) se ve irritado por la elongación de las carillas articulares y el deslizamiento del disco. Este puede desplazarse posteriormente o posterolateralmente donde se encuentra el sostén del LVCP (por 10 su diseño festoneado) por lo cual en los casos más graves, puede producirse una protusión o una hernia discal con gran irritación y dolor. Este tipo de lesiones se presenta generalmente en la clínica diaria con un dolor tipo irradiado. Los músculos flexores, el intertransverso y el transverso espinoso fijan la lesión. LESION DE POSTERIORIDAD: ERS En las lesiones de posterioridad la vértebra queda fija en un movimiento de extensión, inclinación y rotación hacia el mismo lado. La apófisis articular se presenta muy imbricada (posterioridad). En este tipo de lesiones es muy raro que encontremos dolor de tipo irradiado del lado contrario. Los músculos extensores y el transverso espinoso fijan la lesión. El núcleo pulposo se desliza hacia delante y se encuentra retenido por el LVCA que por encontrarse poco inervado no es causante de dolor. LESIÓN DE LATERALIDAD: FRS Las lesiones de lateralidad se producen en la articulación uncovertebral. Los intertransversos fijan la lesión. En el raquis cervical inferior este tipo de lesiones se asocia con las de anterioridad. TORTICOLIS I. LAS CERVICALGIAS AGUDAS TRAUMATICAS: WHIPLASH INJURIES II. TORTICOLIS NO TRAUMATICAS I. LAS CERVICALGIAS AGUDAS TRAUMATICAS: WHIPLASH INJURIES A. DEFINICION: Según HARAKAL y MACNAB, el whiplash se define de la manera siguiente: "Es una experiencia traumática de corto plazo produciendo un movimiento articular excesivo en dos direcciones, fuera de los límites anatómicos y fisiológicos, debido a un cambio brusco en la inercia donde los vectores de fuerzas afectan los sistemas Integrales del cuerpo". B. LESIONES CERVICALES BAJAS SEGUN ALLAN: LESIONES POR HIPERFLEXION: ¾ FRACTURAS POR COMPRESION: La hiperflexión afecta a la parte anterior del cuerpo vertebral. GRADO 1: à à à Ligera compresión-aplastamiento anterior. Ausencia de signos neurológicos. Disminución de amplitud y dolor constante. 11 GRADO 2: à à GRADO 3: à à à Compresión-aplastamiento del ángulo anteroinferior de la vértebra. Lesión discal posterior. Fractura destacando el ángulo anteroinferior de la vértebra. Inestabilidad por lesión del complejo ligamentoso posterior. Fractura de la espinosa. GRADO 4: à La misma fractura con deslizamiento posterior de 3 mm del fragmento dentro del canal medular. GRADO 5: à Aumento del desplazamiento posterior. à Signos neurológicos. ¾ LESIONES DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES: GRADO 1: à Subluxación anterior de las carillas con fractura. à Compresión del borde anterosuperior de la vértebra subyacente. La luxación anterior incluye un elemento de rotación, flexión y compresión (es el grado de compresión que produce la fractura). GRADO 2: à Luxación anterior unilateral de una carilla única por la rotación cervical: desplazamiento de un 25% de la talla del cuerpo vertebral. à Rotura de la cápsula y de los ligamentos interespinosos. à Lesión discal posterior con bostezo posterior asociado a una subluxación de la vértebra subyacente. GRADO 3: à Luxación anterior bilateral de un 50% de la talla del cuerpo vertebral. à Rotura del ligamento interespinoso, del LCVP, del disco y de las cápsulas: el LCVA es el único intacto. à A veces se asocia una fractura de una carilla (C5-C6++) GRADO 4: LIGAMENTOS AMARILLOS CAPSULAS LIGAMENTOS INTERESPINOSOS 64 mm/ 116N 6,3mm/82N 8,9mm/81N 10,8mm/224N 7,3mm/32N C7-Tl 7,7mm/153N 4,6mm/90N 8,2mm/159N 6,lmm/204 N 8mm/52N T6 hasta T12 14mm/325N 4,2mm/112N 9,6mm/246N 7 mm/202N 7,5mm/75N NIVEL LCVA C2 hasta C7 LCVP 12 T12 hasta S1 16mm/391N 7,2mm/95N 10,3mm/223N 12,1mm/284N 12,8mm/122N LESIONES POR HIPEREXTENSION: ¾ LESIONES POR COMPRESION-EXTENSION: Las carillas representan un fulcro para abrir la parte anterior y para romper el disco y el LCVA. Hay esguince grave, luxación anterior de C6, fractura de la espinosa de C6 y fractura de la parte superior del cuerpo de C7. GRADO 1: Fractura unilateral de la lámina o de la carilla (Hídden Fracture): no se puede diagnosticar en un 87% de los casos. GRADO 2: misma lesión sobre varios niveles. GRADO 3 Y 4: subluxación anterior con rotura del LCVA. GRADO 5: raro, luxación completa por rotura de los ligamentos anteriores y posteriores. Fuerza lesional necesaria para desgarrar los ligamentos vertebrales según PINTAR-MYKEBUST-YOGANANDA-MAIMAN-SAUCES(1986). TIPO MECANISMO Fractura del ángulo anteroinferior del cuerpo vertebral Flexión Teardropo Fracturas en flexión Flexión Carilla articular Extensión-rotación Burst Fractura de C2 hasta C7 Fractura de JEFFERSON de Cl Compresión vertebral Teardrops Fracturas en extensión Extensión Fractura del arco posterior del atlas Extensión Fractura de Hangman (Apófisis odontoides del axis) Extensión Fractura de apófisis unciforme Lateroflexión ¾ LESIONES POR TRACCION-EXTENSION: GRADO 1: à Lesión del LCVA y de la parte anterior del disco: LUCENT CLEFT anterior o fenómeno de vacío discal anterior sobre una placa de perfil. à Fractura por avulsión del ángulo anterointerno en un 65% de los casos. 13 GRADO 2: à Igual al anterior, más deslizamiento posterior de 3 mm de la vértebra. C. CLASIFICACION DE LOS WHIPLASH SEGUN CROFT 1994 TIPO DE CHOQUE: Tipo 1: Choque posterior. Tipo 2: Choque anterior. Tipo 3: Choque lateral. GRADO DE SERIEDAD: GRADO 1: à à mínimo, ausencia de limitación de movimiento. ausencia de lesión ligamentosa o neurológica. GRADO 2: à à ligero, restricción de movimientos. ausencia de lesión ligamentosa o neurológica. GRADO 3: à à à moderado, restricción de movimiento. lesión ligamentosa. lesión neurológica periférica posible. GRADO 4: à à à à de moderado hasta serio, restricción de movimiento. inestabilidad ligamentosa. trastornos neurológicos. fractura o lesión discal. GRADO 5: à serio, necesidad de una estabilización cirugía ETAPAS DE LA RECUPERACIÓN: ETAPA 1: aguda, fase inflamatoria hasta 8 días. ETAPA 2: subaguda, fase de reparación hasta 14 semanas. ETAPA 3: fase de remodelación, de 14 semanas hasta 12 meses. ETAPA 4: crónica, permanente. 14 NOTA: Diagnóstico e inestabilidad de la columna cervical media e inferior. Para esta zona proponen la siguiente valoración cuantitativa: • Elementos anteriores destruidos o no funcionales: 2 puntos. • Elementos posteriores destruidos o no funcionales: 2 puntos • Test de estiramiento positivo: 2 puntos • Criterios radiográficos (a elegir una opción A o DI: à Rayos X en flexo-extensión 4 puntos, con la siguiente distribución: Desplazamiento relativo de flexión a extensión entre las vértebras en el plano sagital >3,5mm, o en un 20% del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral: 2 puntos. - Rotación en el plano sagital, de flexión a extensión >20%: 2 puntos. à Rayos X en reposo, 4 puntos, con la siguiente distribución: - Desplazamiento entre las vértebras >3,5mm o en un 20% del diámetro del cuerpo vertebral: 2 puntos. • Angulación relativa en el plano sagital >11º que las vértebras adyacentes: 2 puntos • Estrechamiento anormal del disco: 1 punto. • Estrechamiento del canal medular, medible por: diámetro sagital <13mm o bien por el coeficiente de Paulov <O,8: 1 punto • Lesión en la médula espinal: 2 puntos • Lesión en raíces nerviosas: 1 punto • Sobrecarga previsible de estructuras: 1 punto Sí la suma total de este baremo, aplicado a cada caso particular, supera los 5 PUNTOS, la columna cervical es inestable. D. EL WHIPLASH CRANEOSACRO. 1) GENERALIDADES: Todo el mecanismo cráneo sacro está perturbado con repercusiones sobre los ejes nervios, vasculares, glandulares, viscerales y psíquico. En el choque anteroposterior la columna vertebral y el sacro están traccionados hacía arriba entre los ilíacos mantenidos por el cinturón de seguridad o por la inercia. En un segundo tiempo, el sacro se desplaza hacia abajo con fuerza, como una cuña, entre los ilíacos, habitualmente en un estado de extensión (base anterior). La brusca extensión cervical impone una extensión del occipucio sobre el atlas, y un encastramiento entre los temporales arrastrados en extensión. Este fenómeno craneal, se acompaña de una compresión de la sincondrosis esfenobasilar. El encastramiento del occipucio entre los temporales, favorece el cierre de los agujeros rasgados posteriores, lo que perturba el IX nervio glosofaríngeo, el X-nervio neumogástrico, el XI-nervio espinal y también la vena yugular y el drenaje venoso craneal. El factor más perturbador es la pérdida del sincronismo de flexión extensión entre occipucio y sacro. 15 En el choque lateral, el apoyo de los pies sobre los pedales (del freno sobretodo) produce una torsión de la pelvis. Las lesiones vertebrales están en convexidad del lado del choque, lo que obliga el sacro a bajar del mismo lado y también secundariamente al occipucio del mismo lado por la tensión de la dura madre. El psoas estirado se espasma, lo que puede producir una disfunción de T11-T12 por sus inserciones superiores. Se instala un desequilibrio de todas las vértebras en relación con las líneas de gravedad. El occipucio es a menudo bajo del lado de la concavidad, influido por el descenso del sacro; la sincondrosis esfenobasilar presenta una lesión de tipo lateroflexión-rotación en la concavidad (esta mecánica poco fisiológica produce trastornos funcionales importantes: cefaleas, tensión ocular, trastornos de la audición, depresión). El occipucio se encastra unilateralmente en el atlas con más o menos rotación. Además el atlas realiza una lateralidad. La anarquía de la sucesión de los procesos lesionales impide el cuerpo adaptarse, lo que produce un síndrome agudo. Cuando la intensidad de la agresión sobrepasa nuestra capacidad de neutralización del estrés, éste se instala de manera duradera, perturbando el conjunto de las funciones del organismo. 2) SIGNOS CLINICOS: Este síndrome reúne a menudo: tortícolis, jaquecas, irritación del nervio de Arnold; neuralgia cervicobraquial; parestesias; mareos, vómitos, vértigos; zumbidos, bajada de la audición; dolores de los ojos; depresión, agresividad, insomnio; trastornos de la memoria y del carácter. à à à à à à à à E. EL WHIPLAH (choque anterior). I. FASE 1: Se caracteriza por: - Flexión de caderas. - Flexión lumbar y sacra. - Tracción vertical del tronco que levanta el sacro en relación con los ilíacos mantenido por el cinturón de seguridad. En posición neutra,, el tronco está fijado posteriormente. 16 Se produce una fuerza de compresión cervical, después llega el inicio de la extensión que produce el estiramiento axial. El disco está afectado en un 80% de los casos. II. FASE 2: La extensión cervical está frenada por el apoya cabezas del respaldo del asiento del coche; al mismo tiempo sigue el estiramiento axial del tronco. Este está proyectado hacía delante por el rebote contra el asiento. Se puede producir: 17 à El occipucio se encastra hacia delante entre los dos huesos temporales lo que cierra los agujeros rasgados posteriores. Se produce una compresión de la esfenobasilar. à Lesión del ATM (proyección anterior del conjunto cóndilo menisco), por la posición boca abierta. Hay espasmo del pterigoideo externo e inhibición del temporal y del masetero. à Lesiones de anterioridad de las cervicales bajas y dorsales medias. à Lesión de la zona cervicotorácica. à Fractura articular de las carillas o de la lámina (Hidden Fracture en un 87% de los casos). Esguinces LMA y de la parte anterior del disco. à III. FASE 3: Cabeza y tronco han llegado al «peack» de la aceleración, están proyectados hacia delante. El sacro se anterioriza entre los iliacos: el sacro está en extensión y el occipucio en flexión. Hay pérdida del sincronismo de flexión-extensión cráneo sacra y tensiones durales vertebrales fuertes. IV. FASE 4: Cabeza y cuello están en completa deceleración, el tronco está fijado por el cinturón de seguridad sobre el asiento. La cabeza decelera en arco de círculo hacia delante por su inercia propia. Se produce: à Lesiones de flexión cervical y cervicotorácica. à Lesiones ligamentosas y musculares posteriores. à Lesión discal posterior. à Fracturas de la parte anterior del cuerpo vertebral y de las espinosas por la tracción muscular posterior. à Subluxación anterior de las carillas NOTA: à AP «peack" de aceleración la fuerza es de 47,8 G según EWING (1972), lo que representa una fuerza de tracción de 1.600 a 2.000 N sobre Cl. à Según JACKSON (1977): - C4-C5 es la zona de estrés más grande en hiperextensión - C5-C6 es la zona de estrés más grande en hiperflexión. à Según ROSNER (1982) se produce lesiones lumbares en un 42% de los casos todo en caso de choque lateral. Hay estiramiento miofacial en la convexidad y compresión en la concavidad sobre todo a los niveles T12-L1 y L5-S1 18 Según HARAKAL (1972) todo el mecanismo cráneo sacro está perturbado. à F. TRATAMIENTO DEL WHIPLASH: El tratamiento del whiplash es un tratamiento global y holístico que incluye: à el tratamiento del raquis cervical y de sus varios grados lesionales desde la disfunción somática hasta la fractura, pasando por el esguince y la luxación. à el tratamiento del raquis torácico y lumbar. à el tratamiento de la pelvis. à liberar el cráneo y armonizar la flexión-extensión cráneo sacra. II. TORTICOLIS NO TRAUMATICA: El tortícolis puede indicar una malformación congénita, un desorden mecánico articular, o también la consecuencia de una afección a distancia: el tortícolis es un signo clínico inespecífico. A. TORTICOLIS CONGENITO: 1. 2. 3. 4. Tortícolis muscular. Tortícolis postural. Alteración articular atlas-axis. Ausencia del ligamento transverso. B. TORTICOLIS ADQUIRIDAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tortícolis Tortícolis Tortícolis Tortícolis Tortícolis Tortícolis espasmódico ocular. neoplásica. infecciosa. neurológica. funcional. A. TORTICOLIS CONGENITO: 1. Tortícolis muscular. La presentan un 0,4% de los recién nacidos: al cabo de 8-10 días aparece una masa sobre uno de los esternocleidomastoideos. Este tumor persiste 2 a 3 meses y después desaparece progresivamente. Hacia los 3-4 años de edad, cuando el cuello del niño crece, el tortícolis aparece del lado de la más neonatal. El origen, desconocido, podría ser una mal posición intrauterina, una traumatismo obstétrico responsable del hematoma en un esternocleidomastoideo, una miositis infecciosa, una necrosis muscular isquemia. NOTA: Desde el punto de vista osteopático, se encuentra una afectación del agujero rasgado posterior consecutiva a una disfunción de la base del cráneo o bien de la unión craneocervical. 19 2. Tortícolis postural. Al contrario que en el caso precedente, ésta se presenta ya en el nacimiento: podría resultar de una mal posición fetal. No se detecta masa en el esternocleidomastoideo ni dolor: la tortícolis es transitoria y desaparece con el tiempo. 3. Alteración articular atlas-axis. El tortícolis puede resultar de una disfunción somática secundaria a una anomalía ósea (fusión, hemivértebra, síndrome de KlippelPell) 4. Ausencia del ligamento transverso. Esta anomalía es rara y se acompaña de una subluxación anterior espontánea de C1 sobre C2: hay inestabilidad +++. B. TORTICOLIS ADQUIRIDAS: 1. Tortícolis espasmódico. La etiología es desconocida, aparece en la mujer hacia los 40 años. Con frecuencia es dolorosa, y se caracteriza por contracciones intermitentes y asimétricas de los músculos del cuello: estos movimientos rítmicos tienden a llevar la cabeza de forma repetitiva en una dirección determinada. Esta tortícolis parece ser un tic psiconeurótico, expresión de un conflicto emocional rechazado. NOTA: Desde el punto de vista osteopático este tipo de tortícolis responde a las técnicas somatoemocionales. 2. Tortícolis ocular. Todo estrabismo o toda paresia de los músculos del ojo, pueden provocar una tortícolis: es el caso, por ejemplo, cuando existe una afectación del nervio V trigémino, en la que el sujeto busca corregir una diplopia: en fase aguda la tortícolis desaparece cuando se coloca un parche sobre el ojo. 3. Tortícolis neoplásica. Toda neoplasia que afecta a las estructuras óseas, musculares, linfáticas, vasculares o nerviosas de la cabeza o del cuello, puede provocar una tortícolis. 4. Tortícolis infecciosa. Afecciones como la faringitis, la sinusitis, las paperas, pueden generar inflamación de los ganglios linfáticos profundos del cuello y una contracción dolorosa del esternocleidomastoideo del lado afectado: en algunos casos la inflamación unilateral provoca una disfunción osteopática vertebral. En las otitis medías puede haber una disfunción laberíntica, en la ulcera faríngea una erosión de los ligamentos transversos, en el absceso retrofaríngeo un edema de los ligamentos de C1 y de C2. Pueden darse otras cervicales, las meningitis. etiologías como las aponeurositis, los abscesos 5. Tortícolis neurológica. 20 Puede encontrarse un desequilibrio de los esternocleidomastoideos en relación con una hernia discal cervical, una siringomielia, un síndrome distónico. 6. Tortícolis funcional. La exposición a las corrientes de aire, al viento o al aire frío puede bastar para desencadenar una tortícolis actuando en un nivel medular en estado de facilitación crónica (dicho de otro modo, que previamente había una disfunción somática). Algunas afecciones gastrointestinales pueden manifestarse por una tortícolis (hernia de hiato, espasmo de píloro ... ): esto ocurre probablemente en relación con la inervación sensitiva del diafragma a nivel cervical ( C3-C4-C5). El síndrome del escaleno anterior o bien una costilla cervical pueden acompañarse de una tortícolis. LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES La neuralgia cervicobraquial esencial es un algia radicular de origen vertebral que puede ser comparada a la neuralgia ciática: algunos autores la han llamado "ciática del brazo". Según Y.Chaoat podemos distinguir 3 tipos de neuralgia cervicobraquial: A. LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES A CONSECUENCIA DE UN PROCESO INFLAMATORIO QUE AFECTA A LA RAIZ SENSITIVA: Estas algias no están asociadas a patología discal. B. LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES A CONSECUENCIA DE UNA AFECTACION DISCAL: Estas lesiones son imputables a un "nódulo discoosteofítico". La raíz parece estar comprimida en el agujero de conjunción, en su orificio interno (hendidura uncovertebral). A nivel cervical el disco intervertebral no puede comprimir directamente la raíz posterior sin comprimir antes la médula espinal y por esto el cuadro clínico creado por una hernia discal verdadera es más el de una afección medular o radiculomedular que una afectación radicular aislada. En esta patología hay un conflicto unco-disco-radicular que parece asociado a: -una hernia discal. -una osteofitosis uncovertebral. Estos dos factores pueden crear una causa mecánica de inflamación de la raíz sensitiva por la formación de un edema reaccional: se desencadena la crisis hiperálgica. NOTA.- Necesidad neurovascular ++. de crear por la manipulación un arco reflejo Con esta etiología es frecuente encontrar problemas como tortícolis agudas o crónicas La importancia de la vascularización explica la redecrudescencia de los dolores en el decúbito: según De Séze la circulación de retorno en las venas de la cabeza y el cuello está facilitada por la bipedestación. Por el contrario es más lenta en el decúbito prolongado lo que favorece la instalación de un éxtasis y congestión venosa que agrava el estado congestivo de la raíz inflamada. 21 C. LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES ASOCIADAS A UNA MIELOPATIA CERVICAL EN UN CANAL MEDULAR ESTRECHO CONGENITO, Y A UNA ARTROSIS: El sufrimiento de la raíz posterior se sitúa en estos casos, en su origen medular y en su llegada en el canal de conjunción. MORFOLOGIA PALPATORIA Para poder evaluar correctamente las vértebras cervicales, debemos conocer su localización morfológica y sus relaciones topográficas. ▪ ATLAS: localizada entre la apófisis mastoides y el ángulo de la mandíbula; la apófisis transversa de CI, mastoides y en ángulo de la mandíbula forman un triángulo isósceles. El borde posterior se palpa cuando el individuo lleva la cabeza hacia la flexión y el mentón al cuello. ▪ AXIS.- posee la apófisis espinosa más larga; las apófisis transversas del axis están situadas por debajo y hacia adentro de las mastoides. A partir de C2 cada vértebra ocupa un espacio de un través de dedo. ▪ C3: a dos traveses de dedo de la mastoides; su apófisis espinosa es difícil de palpar, porque es la más corta y la más profunda. ▪ C4: a tres traveses de dedo por debajo de la mastoides; situado a nivel de la flecha cervical; su apófisis espinosa es, muy corta. ▪ C5: a cuatro traveses de dedo por debajo de la mastoides; a un través de dedo por debajo del ángulo de la mandíbula. ▪ C6: a cinco traveses de dedo por debajo de la mastoides; a dos traveses de dedo por debajo del ángulo de la mandíbula. Situado en la horizontal del cartílago cricoides. En ante flexión C6 va hacia delante, C7 se queda prominente. ▪ C7: situado en la base del cuello (espinosa larga , pero menos que la de T1). En la extensión C7 va hacia delante, D1 queda prominente. RELACIONES DE LAS VERTEBRAS CERVICALES ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ OCCIPUCIO: base de las fosas nasales. ATLAS: polo superior del ganglio cervical superior simpático. ATLAS-AXIS: velo del paladar, amígdalas palatinas. AXIS: hendidura labial. C3: polo inferior del ganglio simpático cervical superior. C4: hioides, glándula submaxilar. C5.- borde superior del cartílago tiroides. C4 - C5: epiglotis. C6: ventrículo laríngeo, ganglio cervical medio, simpático. C7: cricoides, comienzo de traquea y esófago. C7 - D1: ganglio estrellado. C7 - D2: tiroides. DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS VERTEBRAS CERVICALES MEDIAS Y BAJAS 22 ANAMNESIS: Debe ser exhaustiva, referenciar antigüedad de la lesión (agudo, crónico, etc), tipo de dolor, etc. INSPECCION: Se busca indicadores sobre el estado general del individuo; luego se dirige a regiones más puntuales. Se estudia la estática vertebral, el porte de la cabeza, las curvas raquídeas. 9 EXAMEN ESTATICO: actitudes (degenerativa o traumática) etc. antálgicas (hernia), tortícolis 9 EXAMEN DINAMICO: se examina en forma global los movimientos del tronco, y con el paciente sentado los movimientos de la columna cervical: flexo-extensión, latero-flexión, rotaciones. Recordar que a nivel cervical los movimientos simples tienen una amplitud de: extensión 80º, flexión 70º, rotación 50º. Los movimientos compuestos: flexión-rotación 70º, latero flexión 45º. Los resultados de la evaluación se anotan en el grafico de la estrella, del mismo modo si apareciera dolor. Si aparecen quiebros de la columna, manifiestan fijación vertebral. PALPACION: Se dirige a las articulaciones y hacia los tejidos blandos (piel, tejido celular, subcutáneo, músculos). Objetivo: encontrar cambios de textura en los tejidos que rodean la lesión y poner en evidencia las manifestaciones de dolor que pueden tener distinto origen. à Dolor muscular: se manifiesta en la contracción muscular, puede haber dolor referido y puntos gatillo. à Dolor ligamentario: aparece en posiciones mantenidas largo tiempo o al final del movimiento; es un dolor quemante. à Dolor nervioso: dolor filiforme que puede ser señalado con el dedo. à Dolor óseo: es preciso, sobre la vértebra lesionada, aumenta con el movimiento. à Dolor discal: dolor agudo, se manifiesta cuando el peso del cuerpo se pone sobre el disco lesionado. à Dolor vascular: es isquémico, sordo, difuso, que aumenta con la contracción isométrica. 9 PALPACION DEL ESCLEROTOMA. 23 Se efectúa de las apófisis espinosas y articulares. Se realiza en decúbito dorsal. A nivel vertebral se evalúa con presión en las apófisis espinosas (facilitación metamérica medular) el espacio interespinoso y la distancia entre las apófisis espinosas que pueden señalar una lesión en flexión; a nivel de la apófisis transversas el dolor en su parte posterior evidencia una lesión de posterioridad. Desde los extremos de las apófisis transversas se pueden evaluar los movimientos de lateralidad del cuello. à Posterioridad: zona dura dolorosa, corresponde a la apófisis articular posterior. La lesión está del lado doloroso (más bajo y posterior). à Lateralidad: la apófisis transversa está más lateral del lado doloroso. à Anterioridad: se palpa la parte anterior de las transversas, que pueden desencadenar neuralgias cervico-braquiales. Los dolores periósticos son difíciles de desaparecer, se debe esperar entre uno y dos meses. 9 PALPACION DEL MIOTOMA: Recordar que el plexo braquial esta formado por los cuatro últimos nervios cervicales y Dl. Va a inervar cintura escapular y miembro superior. Se puede encontrar una hipotonía o hipertonía; en una hipotonía hay un desequilibrio postural y articular; en la hipertonía hay restricción del juego articular cuya consecuencia va a ser el dolor. En las hipotonías el dolor va a ser por estiramiento. En las hipertonías es por isquemia, en ambos casos los músculos son débiles. PUNTOS GATILLOS MUSCULARES: Son responsables de los dolores referidos y del mantenimiento de la cronicidad del arco reflejo patológico que mantiene la facilitación nerviosa. 9 PUNTOS DE VALLEIX: Sus puntos dolorosos relacionados con la raíz afectada (semejantes a los puntos gatillos). à à à à à à C1: C2: C3: C5: C6: C7: 9 por encima de la ceja en su parte interna. a nivel del hueso temporal, a nivel del hueso parietal. a nivel del hueso occipital. a nivel de la mastoides. a nivel del trapecio. PALPACION DEL DERMATOMA. Objetivo: evidenciar una celulalgia refleja. Las zonas de dermalgias reflejas están en relación con la irritación de las ramificaciones cutáneas sensitivas de los nervios raquídeos. A nivel de la cara anterior y posterior del tronco corresponden a los dermatomas (excepciones C5-C6 y T1-T2, dan dolor interescapular en la zona de T5). Estas zonas son buscadas con la técnica de pinzado-rodado, el cual a nivel del cuero cabelludo es reemplazado por el signo de fricción. C1: ápex del cráneo. 24 C2: C3: C4: C5: C6: C7: C8: parte lateral del cráneo. mandíbula y cuello. cara anterior del tórax y hombro. parte anterior y externa del brazo. parte anterior y externa del antebrazo y dedos pulgar e índice. dedo mayor. borde cubital y mano. CELULALGIA REFLEJA: se traduce por espesamiento y dolor en la piel, en el dermatoma correspondiente al segmento en lesión. EXPLORACION NEUROLOGICA. Se divide en dos fases: - Pruebas musculares de los músculos intrínsecos de la columna cervical. - De toda la extremidad superior por niveles neurológicos. 9 TESTING MUSCULAR: Los músculos intrínsecos: se evalúan por grupos funcionales, que indican si hay o no-debilidad motora. à Evaluación en flexión: Paciente: sentado. Terapeuta: con una mano estabiliza la parte superior del tórax, la otra mano contra la frente del paciente. Se le pide al paciente que haga flexión de cuello, se le opone resistencia. Flexores primarios: ECOM. Flexores secundarios: escalenos y prevertebrales. à Evaluación de la extensión: El terapeuta estabiliza la parte superior del tórax y omoplatos del paciente; la resistencia se aplica en la región occipital del cráneo. Extensores primarios: masas paravertebrales, trapecio. Extensores secundarios: pequeños músculos intrínsecos del cuello. à Evaluación de la rotación: El profesional de frente estabiliza el hombro contrarío de la rotación. Se le pide al paciente que haga un movimiento como al dijera NO, la resistencia se efectúa a nivel dela mandíbula del lado homolateral de la rotación. Rotadores. Primarios: ECOM. Rotadores secundarios: pequeños músculos intrínsecos del cuello. à Evaluación de la inclinación lateral: El terapeuta estabiliza el hombro homolateral del lado de la inclinación de la cabeza del paciente; resistencia homolateral. Flexores laterales primarios: escalenos, cervicales inferiores. Flexores laterales secundarios: músculos intrínsecos del cuello. 9 REFLEJOS: 25 à Bicipital: C5-C6. à Braquioradial: C5-C6. à Tricipital: C7. 9 SENSIBILIDAD: Estudio de la sensibilidad de los distintos dermatomas. TESTS ORTOPEDICOS: 9 TEST DE KLEIN: Para la artería vertebral. Paciente en decúbito dorsal, con la cabeza fuera de la camilla. Terapeuta: a la cabeza del paciente le sostiene la cabeza y le induce una extensión y rotación hacia un lado, se espera dos segundos y luego se rota hacia el otro lado. Si aparecen síntomas neurovegetativos está contraindicada la movilización articular. 9 TEST DE JACKSON: Es el test más importante a nivel cervical. Su objetivo es evidenciar problemas discales. Paciente sentado. Terapeuta de pie detrás del paciente. apoya sus manos sobre la cabeza de éste, sus codos flexionados toman contacto con los hombros del paciente. Ejecución: consiste en comprimir la cabeza del paciente en posición vertical. Si aparece dolor hay un compromiso discal. Si no aparece dolor se hace la compresión con la cabeza inclinada hacia un lado y otro. Si aparece dolor homolateral a la inclinación evidencia pinzamiento, un nódulo disco-osteofítico o hernia discal. Sí el dolor es heterolateral a la inclinación evidencia estiramiento de la raíz, protusión. 9 PRUEBA DE DISTRACCION: Alivia el dolor del cuello causado por un estrechamiento del orifico neural, disminuye la presión sobre las cápsulas articulares. 9 TEST DE WRIGHT: Objetivo: determinar si la arteria subclavia esta comprimida por el pectoral menor ( inervado por plexo braquial). Se toma el pulso radial, se coloca el brazo del paciente en abducción y rotación externa; se le pide que gire la cabeza hacia el lado contrario al que se testa. Si hay compresión habrá supresión o disminución total de las pulsaciones. 9 à à OTROS TESTS A REALIZAR: TEST DE HALLPIKE. TEST DE SOTO-HALL. 26 à à à à à TEST TEST TEST TEST TEST DE DE DE DE DE SPURLING. L’HERMITTE. ADSON. EDEN. ROGER -MELAS. TESTS GLOBALES DE MOVILIDAD QUICK SCANNING. Objetivo: poner en evidencia una hipomovilidad. Se utiliza este test para evaluar desde la sacroilíaca a las cervicales. Evaluación cervical: paciente sentado, terapeuta a un lado del paciente, con la mano anterior toma la frente para darle apoyo, con la mano posterior entre pulgar e índice toma las apófisis espinosas de las cervicales imprimiendo un movimiento posteroanterior. Se aprecia la movilidad pero no el tipo de disfunción (flexión o extensión). TEST DE LOS ESCALONES: (Stair Step Test de Dejarnette). Objetivo: localizar el nivel en lesión, permite saber el espacio a manipular. Se describen cuatro escalones. - Primer escalón C7-Dl. Segundo escalón C5-C6. Tercer escalón C3-C4. Cuarto escalón Cl-C2. Paciente: en decúbito dorsal, cabeza apoyada sobre la camilla. Terapeuta: por detrás de la cabeza del paciente, coloca sus dedos índices por delante de las orejas, los anulares por detrás de las orejas, los pulgares sobre el vértice del cráneo, los demás dedos sobre el cráneo. El terapeuta comprime la cabeza con una presión neumática contra su esternón (no de manera fuerte) y empuja caudalmente (se evalúa primer escalón). Luego levantamos la cabeza en dirección al techo y se van evaluando los restantes escalones que se manifiestan en forma de choques fisiológicos, cuatro choques que corresponden a los niveles evaluados. Si hay ausencia de un escalón indicará que en ese nivel hay lesión. Se mantiene ese nivel, se efectúa pequeños movimientos de flexo-extensión, lateralidad y rotación y se vuelve a testar. TEST ANALITICO PARA DETERMINAR LESIONES EN FRS Y ERS Paciente: en decúbito dorsal. Terapeuta.- sentado a la cabecera del paciente, con una mano estabiliza la frente, con la otra toma la vértebra entre pulgar e índice. 27 9 EVALUACION DE LA EXTENSION. Con una mano se lleva extensión hasta la vértebra, con la otra mano se empuja la vértebra hacia arriba poniendo en tensión los tejidos blandos, se aprecia la elasticidad. Si no hay elasticidad es. porque la vértebra rechaza la extensión; la vértebra está fijada en flexión. 9 EVALUACION DE LA FLEXION. Hay dos posibilidades: 1. Mantener el mismo contacto, llevar flexión hasta la vértebra, empujarla hacia delante; apreciar la elasticidad. Si no hay elasticidad, la vértebra está fijada en extensión. 2. El terapeuta pone un dedo sobre la espinosa de la vértebra suprayacente y un dedo sobre la espinosa de la vértebra en lesión. El terapeuta efectúa una flexión, las apófisis espinosas deben separarse. Si no se separan están en lesión de extensión. 9 EVALUACIÓN DE ROTACION. El terapeuta pone los dedos sobre la apófisis articular, gira la cabeza del paciente heterolateralmente. Cuando nota que la vértebra comienza a girar, con su dedo índice la ayuda a girar un poco más, se aprecia la elasticidad, si no la hay, la vértebra presenta una posterioridad del lado que se testa. Luego se evalúa el lado contrario. Estos tests analíticos permiten identificar las lesiones en FRS o ERS. Igualmente permite saber el parámetro lesional mayor, latero flexión o rotación. Si el parámetro mayor es la rotación se hará un thrust en rotación; si es en lateroflexión, se hará un thrust en lateralidad. Ejemplos: • - Si hay lesión cervical en ERS derecha, habrá: flexión limitada. rotación de derecha a izquierda limitada. lateroflexión izquierda limitada. La rotación está más limitada que la latero flexión. El objetivo de la técnica de corrección será: desrotar la vértebra de derecha a izquierda para abrir a 90º las carillas que están imbricadas. • - Si hay lesión cervical en FRS a la derecha, habrá: extensión limitada. rotación de derecha a izquierda limitada. lateroflexión izquierda muy limitada. La latero flexión está mas limitada que la rotación. porque se trata de una lesión de desimbricación del lado opuesto a la posterioridad. Objetivo de la técnica de corrección: cerrar la carilla izquierda. Se hace un thrust en lateralidad oblicua. TEST DE MITCHELL 28 Objetivo: estudiar la posibilidad de deslizamiento lateral de las vértebras. Paciente: en decúbito dorsal. Terapeuta: por detrás toma con las dos manos la cabeza del paciente y posa los dedos sobre las apófisis transversas que se quiere testar. Se efectúa un movimiento lateral hacía la derecha e izquierda. Visualmente se aprecia la cantidad de desplazamiento posible ---> ejemplo: restricción en C5. Cuando el terapeuta empuja C5 de izquierda a derecha, hay mayor amplitud articular y tisular que empujando de derecha a izquierda. Esto indica que hay restricción a la izquierda. Todavía no se sabe si esta en ERS o FRS, izquierda. Para saberlo se hace el mismo test en posición de flexión o extensión cervical. Se pone en extensión y se empuja de izquierda a derecha, apreciando la elasticidad. Luego el empuje se hace de derecha a izquierda, se aprecia al hay menos restricción que en posición neutra; en ese caso es una lesión de tipo ERS izquierda. Luego se hace la evaluación en flexión llevando la cabeza de derecha a izquierda, se aprecia mayor restricción. Esto nos certifica que la lesión es del tipo ERS izquierdo. NOTA : Luego de la evaluación que determina los tejidos y las articulaciones en disfunción, se realiza el tratamiento, que debe ser lo más suave posible evitando que el paciente cambie muchas veces de postura. LAS TECNICAS DE TEJIDOS BLANDOS I. TECNICA NEUROMUSCULAR. II. TECNICAS DE STRETCHING. • • • • A nivel de los espinales. Técnica de stretching para el ECOM. Técnica de stretching de los ligamentos interespinosos. Técnica rítmica para el trapecio. 29 I. TECNICA NEUROMUSCULAR: Va a preparar la manipulación. Por vía refleja se relajan los tejidos blandos. Los trazos se realizan con un máximo de tres pases, con el fin de no reforzar la actividad del circuito gamma. Posición del paciente en decúbito ventral, apoya su frente sobre sus dos manos (una encima de la otra). A partir de D9 se hacen trazos longitudinales a nivel dorsal hasta la región cervical (base del occipucio). Se repite hasta tres veces a un través de dedo del anterior, llegando a la mastoides. Se puede llegar hasta el trapecio superior y terminar en el acromion con movimientos lentos y profundos. A nivel de cervicales altas, el paciente en igual posición, terapeuta en la cabecera localiza el occipucio y puede hacer trazos en la base del mismo. A partir de ahí se pueden hacer trazos hacia abajo hasta el trapecio, e insistir sobre todo en el angular del omoplato y el romboides, que siempre están fibrosados. II. TECNICAS DE STRETCHING: • A NIVEL DE LOS ESPINALES. Paciente en decúbito dorsal terapeuta situado del lado opuesto a la lesión. Su mano cefálica apoya sobre la frente (es la que mueve la palanca). La mano caudal hace un apoyo global sobre los músculos espinales del cuello. La pulpa de los dedos llega hasta las apófisis espinosas, las falanges sobre la musculatura espinal. La articulación metacarpo-falángica llega al ECOM. Ejecución: consiste en hacer un movimiento rítmico y acompasado que focalice la fuerza del estiramiento transversal sobre la musculatura; para ello se hace una inclinación lateral del lado a tratar, al tiempo que se tracciona sobre la musculatura paravertebral. Es fundamental para obtener la relajación el ritmo y la sincronía entre ambas manos. • TECNICA DE STRETCHING PARA EL ECOM. Paciente decúbito dorsal. Terapeuta: igual que en el stretching anterior. Localiza las fibras del músculo desde la mastoides al esternón, para ubicar el pulpejo de los dedos y focalizar allí el movimiento y traccionar del ECOM, haciendo extensión, inclinación, rotación del lado opuesto. Otra técnica para el ECOM. Paciente: en decúbito dorsal. Terapeuta: en la cabecera del paciente cruza los brazos de tal manera que una mano se apoya en el hombro heterolateral del paciente, con la otra mano hace rotación de la cabeza. Ejecución: bajar el hombro del paciente en dirección caudal. 30 TECNICA STRETCHING DE LOS LIGAMENTOS INTERESPINOSOS. • Objetivo: liberar la fijación en extensión cervical. Paciente: en decúbito dorsal. Terapeuta: a la cabecera del paciente, finta anterior, con una mano toma contacto suboccipital, la otra mano sobre la frente Ejecución: la mano inferior tracciona y flexiona la cabeza, la mano superior hace doble mentón. Se tira con una mano y se empuja con la otra. Es una técnica muy potente que relaja las fijaciones posteriores. TECNICA RITMICA PARA TRAPECIO. • à TECNICA EN DECUBITO DORSAL. Terapeuta: en la cabecera. Una mano del terapeuta mantiene el hombro homolateral del trapecio a tratar del paciente; La otra mano esta por debajo de la nuca y occipucio del paciente. Se imprime al raquis una flexión asociada a una latero flexión del lado opuesto a tratar en forma lenta y rítmica. à TECNICA EN DECUBITO LATERAL. Paciente: en decúbito lateral, formando un cuadrado (flexión de caderas 90º, flexión de rodillas 90º, la mano que esta en contacto con la camilla. por debajo de la cabeza). Otra posibilidad: El terapeuta arrastra con el brazo izquierdo, al tiempo que con la mano derecha hace tracción transversal de las fibras. Se combinan la tracción longitudinal, con el movimiento de tracción transversal. Se acorta el músculo, en ese momento se toman las fibras globalmente entre el talón de la mano y los dedos. Se hace deslizamiento transversal de las fibras musculares al mismo tiempo que hacemos la tracción longitudinal del miembro superior. TECNICAS SEMIDIRECTAS CON THRUST PARA CERVICALES Se deben recordar las palancas. A medida que bajamos por el raquis cervical hará falta más extensión y sobre todo latero flexión. Las primeras vértebras tienen mucha rotación y poca lateroflexión. Las últimas vértebras cervicales tienen poca rotación y mucha lateroflexión - C1-C2: se pone flexión, poca latero flexión, poca rotación. C3-C4: flexión extensión, latero flexión, igual a rotación. C5-C6: extensión, latero flexión, menos rotación. C7: más extensión, mucha latero flexión, poca rotación. Generalidades: à Se toma un contacto directo en el segmento a corregir. à Se colocan las palancas. 31 à Los parámetros mayores: de flexo extensión, rotación, flexión lateral. à Parámetros menores: de anterioridad, lateralidad, tracción, compresión. à Paciente en decúbito dorsal o sentado. à Terapeuta en finta doble o finta anterior. Su mano correctora toma contacto con la apófisis articular espinosa o transversal, con el índice, con el mayor o con el pisiforme. Realiza un tissue Pull (tracción de partes blandas). La otra mano es estabilizadora, controla los parámetros. Ejecución de la técnica: se reduce el movimiento de los tejidos blandos con el tissue Pull. Se colocan las palancas en los parámetros necesarios sin perder los contactos. La incorporación de un parámetro no modifica lo ya puesto. La realización del thrust o impulso específico se efectúa en la dirección que marque la corrección de cada lesión. à à Posterioridad ---> Rotación. Lateralidad ---> Lateral. TECNICA CON THRUST EN ROTACION PARA ERS DE C3 A C5 EN DECUBITO SUPINO Paciente: en decúbito dorsal. Terapeuta: a la cabecera. La mano correctora toma contacto con la posterioridad, la otra mano hace toma craneal. Ejecución: 1. Colocación de palanca, flexo-extensión neutra hasta localizar la lesión. 2. Latero-flexión homolateral. 3. Rotación CONTRALATERAL aproximada de 45º. 4. Parámetros menores: de deslizamiento anterior y lateral (se obtiene en un solo movimiento debido a la rotación en 45º). 5. Se ajustan los parámetros y se acumulan las tensiones. 6. Impulso específico (thrust). TECNICA DE ASHMORE PARA ERS A LA DERECHA DE C3 Paciente: sentado. Terapeuta: junto al paciente del lado opuesto a tratar (en este caso a la izquierda). Con su mano izquierda, el dedo índice o medio toma contacto con la posterioridad, el resto de la mano descansa en la cara y mentón del paciente. La otra mano hace toma craneal izquierda (tomando la oreja y parte de la cabeza ). Ejecución: el terapeuta introduce los parámetros mayores de flexión, lateroflexión derecha, rotación izquierda de aproximadamente 45º (depende del nivel de la lesión). Se introducen los parámetros menores de deslizamiento anterior 32 y lateral, que se logra traccionando hacia si el dedo de la mano correctora (la rotación de 45º lo permite). Acumula tensiones, reduce el slack. Se pide al paciente que incline la cabeza a la derecha (lateroflexión derecha) y en ese momento se introduce el thrust en rotación. TECNICA EN LATERALIDAD OBLICUA PARA LESION DE FRS DE C3 A LA DERECHA Posición del paciente :decúbito supino. Terapeuta: a la cabecera del paciente , finta paralela, en el ángulo de la camilla del lado de la desimbricación. Colocación de las manos: una mano toma el contacto en la parte superior de la apófisis transversa de la vértebra desimbricada con la metacarpo-falángica del índice, el resto de la mano contacta con la cara y cuello del paciente La otra mano estabiliza la cabeza y cuello del lado de la posterioridad, ésta no hará nada, sólo acompañará los movimientos que realice la otra mano ejecutora. Colocación de parámetros: dependiendo del nivel pondremos posición neutra de las carillas deslizamiento lateral de izquierda a derecha en dirección de la cadera derecha para cerrar la desimbricación, lateroflexión izquierda, ligera rotación derecha, posicionamos nuestro antebrazo del lado de la desimbricacíón oblicuo a la columna cervical hacia la cadera derecha, reducimos el slack y damos el impulso oblicuamente en dirección a la cresta ilíaca del lado contrario o sea de arriba hacia abajo para bajar esa transversa y cerrar la desimbricación. TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA CERVICALES Se utiliza la contracción haciendo previamente la articulación a la barrera motriz en los tres planos del espacio. Se invierten todos los parámetros, se le solicita al paciente que haga tres contracciones isométricas hacia cada parámetro lesional y se busca la nueva barrera en todos los parámetros. ENERGIA MUSCULAR EN ERS IZQUIERDA C5: Los músculos. que rijan la lesión son los extensores (esplenio, complexos, intertransversos) que imbrican las carillas articulares. Objetivos de la técnica: abrir la carilla imbricada (se estira progresivamente los músculos que la fijan). Paciente en decúbito dorsal. Terapeuta: a la cabecera. Contactos: la mano izquierda controla la cabeza, el dedo índice toma contacto con la posterioridad, la mano derecha reposa lateralmente sobre la cabeza y cuello del lado opuesto haciendo toma mentoniana. Se busca la barrera motriz en flexión 33 para abrir la carilla articular y así estirar el músculo, latero flexión derecha y rotación derecha. Como los músculos extensores son lo que fijan la lesión se les trabaja en posición de alargamiento, se pide contracción isométrica hacia la extensión (el paciente levanta el mentón). La palanca principal de corrección será la extensión. La barrera motriz será flexión, latero flexión, rotación derecha. Para realizar la contracción isométrica hacia la extensión es necesario una fuerza no mayor de 300 gr. El dedo de la mano izquierda controla la fuerza utilizada (es suficiente que se desplace). Se puede utilizar el reflejo oculo-cefalogiro (porque los músculos monoarticulares del cuello están acoplados cinérgicamente a los músculos de los ojos). Si le pedimos que mire hacia atrás hace extensión, que mire hacia los pies hace flexión. Que mire a derecha e izquierda hace rotación derecha o izquierda. Se utilizan tres ciclos de tres contracciones isométricas. Entre cada ciclo se busca una nueva barrera motriz (de flexión, latero flexión y rotación derecha). ENERGÍA MUSCULAR PARA FRS IZQUIERDA DE C5: Músculos que fijan la lesión: son los músculos anteriores, el recto anterior, largo del cuelo, intertransversos. Objetivos: imbricar la carilla desimbricada (que se encuentra en el lado opuesto a la posterioridad). La mano derecha del terapeuta se ubica del lado de la carilla desimbricada; la mano izquierda coloca las palancas. Palancas: extensión, rotación derecha y deslizamiento lateral derecho para cerrar la carilla. Se le pide al paciente tres contracciones isométricas en el sentido de la lesión, utilizando empuje con el mentón o el reflejo oculo-cefalogiro, se busca nueva barrera y se repite tres ciclos de tres contracciones isométricas cada uno. LESION ERS derecha FRS izquierda PROBLEMA MECANICO CONTACTOS Imbricación derecha -Mano derecha testa posterioridad. -Mano izquierda toma mentoniana. Desimbricación derecha -Mano derecha testa la desimbricacíón. -Mano izquierda toma mentoniana. BARRERA MOTRIZ CORRECCION ISOMETRICA -Extensión: que mire hacia arriba. -Lateroflexión derecha: que lleve la oreja FRS izquierda derecha hacia el hombro derecho. -Rotación derecha: que mire a la derecha. -Flexión: que mire sus pies. ERS derecha con -Lateroflexión izquierda: oreja a la traslación de izquierda. derecha a izquierda. -Rotación izquierda: que mire a la izquierda. TECNICA DE SPRAY CON FRIO Objetivo de la técnica: cortar a través de la aplicación de un barrido con una bomba de frío el arco reflejo patológico. Las fijaciones en la zona cervical están dadas particularmente por los músculos monoarticulares, transverso espinoso y también por los poliarticulares, ECOM, escalenos. 34 La patología más frecuente a nivel cervical es la tortícolis, que es un espasmo muscular que provoca inmovilización total o parcial de los movimientos de la cabeza. à Escaleno anterior: punto gatillo. Ubicado en la base del cuello por delante del trapecio superior, en el cuerpo del escaleno. Provoca dolor irradiado hacia el seno y hacia la parte externa del hombro, parte superoexterna del brazo. Dolor a lo largo de la cara anteroexterna del antebrazo y pulgar. Paciente: sentado. Se busca el punto gatillo, se hace ligera extensión y rotación al lado opuesto al músculo a tratar y se barre por la parte superior del tórax, cuello, hombro, brazo. El músculo debe estar completamente estirado. à Escaleno medio y posterior. Dolores referidos en el borde interno del omoplato y parte posteromedial del brazo que pueden irradiarse sobre el antebrazo, pulgar e índice. Paciente: Sentado. Rotación al lado opuesto. Se hace barrido desde la oreja hasta la mano por la parte posteroexterna del brazo y antebrazo. à Esplenios: Punto gatillo. En la base del occipucio. Paciente: Sentado. Flexión máxima de cabeza y trono, barremos desde las cervicales hasta D12, desde el centro hacia la periferia. VENDAJES FUNCIONALES Con bandas elásticas autoadhesivas. Se puede limitar la flexión, rotación a un lado y otro. La tracción limitativa actúa sobre los propios sectores articulares. 35 EL RAQUIS DORSAL 1 CURSO RAQUIS DORSAL COLUMNA DORSAL El segmento dorsal (raquis dorsal) de la columna se compone de 12 vértebras que forman el eje posterior del tórax. De ellas parten las costillas que se dirigen hacia delante en busca de los cartílagos costales. La relación con las costillas hace que esta porción de la columna sea la de menor movilidad, presentando con frecuencia una zona rígida en el segmento D2 a D5 (lesiones de anterioridad-zona plana) fuente de cervicobraquialgias y hernias discales cervicales por hipermovilidad compensatoria; como así también alteraciones a nivel de la articulación escapulohumeral a través de los músculos que se insertan a este nivel (angular, romboides, etc.) que fijan la escápula. Esta región no sólo tiene importancia en la participación de los PROBLEMAS ESTATICOS, sino que tiene una gran INFLUENCIA VISCERAL por su relación con la CADENA LATEROVERTEBRAL SIMPATICA. CARACTERISTICAS DE LAS VERTEBRAS DORSALES ¾ CUERPO VERTEBRAL: Sus diámetros transverso y anteroposterior son casi iguales. Su contorno anterolateral es muy excavado, como su cara posterior, la cual se relaciona con el agujero vertebral. Su parte posterolateral, cerca de la extremidad anterior del pedículo, presenta dos semicarillas articulares (superior e inferior) destinadas a recibir la cabeza de las costillas. Estas carillas se aproximan al pedículo cuanto más se alejan las vértebras de la región cervical. ¾ AGUJERO VERTEBRAL: Relativamente pequeño, de forma irregularmente circular. La mayor estrechez se encuentra a nivel de D9. ¾ APOFISIS ESPINOSA: Inclinada hacia abajo y hacia atrás. Es muy larga y de forma prismática, presentando un solo tubérculo en su extremidad. ¾ APOFISIS TRANSVERSAS: Nacen de la parte posterior del pedículo, en su unión con las láminas. SE DIRIGEN HACIA FUERA Y ATRAS. Tienen un vértice redondeado que en la cara anterior presenta una carilla articular destinada a articularse con la tuberosidad de la costilla correspondiente (articulación costotransversa). ¾ APÓFISIS ARTICULARES: 9 Superiores: Nacen cerca del pedículo, por arriba de la base de las apófisis transversas. Sus carillas miran hacia ATRAS, LIGERAMENTE ARRIBA Y AFUERA. Su forma es ovalada, plana o ligeramente convexa transversalmente. 2 9 Inferiores: Están reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara antero-inferior de las láminas. Su orientación es hacia delante LIGERAMENTE ABAJO Y ADENTRO. Presentan una forma ovalada, plana o ligeramente cóncava transversalmente. ¾ LAMINAS: Tienen forma cuadrilátera, mas altas que anchas y están Inclinadas a modo de tejas. ¾ PEDICULOS: Unen el cuerpo vertebral con el arco posterior. Sus bordes son escotados, pero la escotadura inferior es mucho más profunda que la superior, la cual en las últimas vértebras de la región es muy poco marcada. De esto resulta que los agujeros de conjunción de la columna dorsal, en la mayor parte de su extensión, están formados a expensas de los pedículos de la vértebra suprayacente. ¾ AGUJERO DE CONJUNCIÓN: Orientado HACIA ATRAS. Presenta forma de coma gruesa. CARACTERISTICAS ESPECIALES DE ALGUNAS VERTEBRAS DORSALES ¾ 1ª Vértebra dorsal: Vértebra de transición. Tiene característica cervical por sus apófisis articulares, pedículo y sobre todo por su cuerpo, en cuya cara superior presenta los ganchos laterales (apófisis unciformes). ¾ 10ª vértebra dorsal: Se distingue por tener una sola semicarilla articular en la parte superior del cuerpo, destinada a la 10ª costilla. La semicarilla inferior no existe ya que la 11ª costilla se articula solo con D11. ¾ por: 11ª y 12ª vértebra dorsal: Son vértebras de transición y tienen un aspecto lumbar. Se caracterizan 9 Ausencia de carillas en las apófisis transversas. 9 Presencia de una sola carilla a cada lado del cuerpo vertebral para articularse con las costillas 11 y 12 respectivamente. 9 La 12ª vértebra se distingue de la 11ª por sus APOFISIS ARTICULARES INFERIORES que se modifican tanto en sus dimensiones como en su constitución anatómica. Se encuentran ATROFIADAS, quedando reducidas a una especie de TUBERCULO que en su parte posteroexterna presenta dos eminencias, los TUBERCULOS MAMILARES de las vértebras lumbares. 3 ELEMENTOS DE UNION INTERVERTEBRAL UNION DE LOS CUERPOS VERTEBRALES ENTRE SI: (anfiartrosis) Se realiza a través de los discos intervertebrales, del ligamento vertebral común anterior y del ligamento vertebral común posterior. ¾ DISCO INTERVERTEBRAL Son verdaderos ligamentos interóseos. Tienen la misma configuración que los segmentos óseos entre los cuales se Interponen. Presentan un aspecto de LENTE BICONVEXA con una altura de 5mm a nivel dorsal siendo además más alto en su parte posterior. Desde el punto de vista anatómico se compone de una porción periférica formada por fibrocartílago de consistencia firme y elástica (ANILLO FIBROSO) que son manojos fibrosos que se extienden desde la vértebra superior a la inferior y una porción central formada por un núcleo mucoso o gelatinoso encerrado dentro de la porción periférica (NUCLEO). Este disco intervertebral en su conjunto esta recubierto por cartílago hialino que se pone en contacto con la cara superior e inferior de los cuerpos vertebrales. ¾ LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN ANTERIOR Se extiende sin interrupción por la cara anterior de la columna vertebral desde el cuerpo del axis hasta la parte superior del sacro. En la región dorsal este ligamento se ensancha considerablemente de manera que cubre toda la parte de la columna que se encuentra por delante de la cabeza de las costillas. Esta íntimamente adherido por delante de la cabeza de las costillas, además está en relación por su cara posterior con los cuerpos vertebrales y con los discos intervertebrales. Su cara anterior se relaciona a nivel dorsal con el esófago, aorta, vena ácigos mayor, conducto torácico y vagos intercostales. Este ligamento esta pobremente inervado por lo que es poco sensible y por lo tanto no es responsable de dolores en forma directa, pero sí genera fijaciones por su calcificación, convirtiéndose de esta manera en una fuente indirecta de dolor. ¾ LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN POSTERIOR Situado en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y por consiguiente, en pleno conducto raquídeo, se extiende desde la apófisis basilar del occipital hasta el sacro. No es rectilíneo sino que presenta aspecto festoneado, ensanchándose a nivel de los discos intervertebrales y estrechándose a nivel de los cuerpos vertebrales. Los dientes de estos festones que corresponden al disco se extienden hasta la cara interna del pedículo, en donde se fijan. Su cara posterior se relaciona con la duramadre, a la cual se une por medio de tractos conjuntivos. Es más fino que el LVCA, y esta ricamente inervado por el nervio sinus vertebral de Luschka convirtiéndose en fuente directa de dolor. UNION DE LOS ARCOS VERTEBRALES Se realiza a través de diferentes estructuras: ¾ APOFISIS ARTICULARES (artrodias). Unidas por una cápsula que a nivel dorsal es mucho más densa, reforzada por un ligamento posterior por detrás y por el ligamento amarillo por dentro. Realizan movimientos de deslizamiento. 4 ¾ APOFISIS TRANSVERSAS (sindesmosis). Unidas por los ligamentos intertransversos que se extienden del extremo de una apófisis transversa a otra. ¾ LAMINAS: (sindesmosis). Unidas por los ligamentos amarillos que se extiende desde la cara profunda de la lámina de la vértebra suprayacente al borde superior de la lámina de la vértebra subyacente. Estos ligamentos se estrechan y aumentan su altura desde la región cervical a la región lumbar. ¾ APOFISIS ESPINOSAS: (sindesmosis) Unidas por dos ligamentos: 9 LIGAMENTOS INTER-ESPINOSOS: son verdaderos tabiques que llenan los espacios interespinosos. Por delante se prolongan hasta los ligamentos amarillos y por detrás se confunden con el ligamento supraespinoso. En la región dorsal tienen forma triangular con el vértice dirigido hacia delante. Están en relación con los músculos de los canales vertebrales. 9 LIGAMENTO SUPRAESPINOSO: es un cordón fibroso, impar y medio que se extiende sin interrupción de una extremidad a otra de la columna, adhiriéndose íntimamente al vértice de las apófisis espinosas. Si bien en la región lumbar es poco marcado y parece resultar del entrecruzamiento en la línea media de numerosos haces musculares que se insertan en el vértice de las apófisis espinosas, en la región dorsal tiene existencia propia y se presenta como un grueso cordón que se tensa durante el movimiento de flexión y se relaja durante el movimiento de extensión. En la región cervical está representado por el ligamento cervical posterior. UNION DE LAS VERTEBRAS CON LAS COSTILLAS Las costillas se articulan con la columna vertebral en dos puntos diferentes, constituyendo de esta manera dos articulaciones distintas. 1.- ARTICULACIÓN COSTOVERTEBRAL: (doble artrodia). Formada a nivel vertebral por dos facetas articulares, correspondiendo, la faceta superior al borde inferior de la vértebra superior y la faceta inferior al borde superior de la vértebra inferior. En su conjunto forman un ángulo diedro abierto hacia fuera y están separadas por el disco intervertebral. La costilla presenta dos carillas planas separadas por una cresta obtusa que tiene una dirección de adelante hacia atrás. Todas las superficies articulares se encuentran recubiertas por una delgada capa de fibrocartílago. MEDIOS DE UNION ¾ LIGAMENTO INTERÓSEO: Se extiende desde la cresta que separa las dos carillas costales hasta el disco intervertebral. Es una lámina corta más gruesa por delante que por detrás que divide a la articulación, y se encuentra recubierta por una cápsula única con dos 5 cavidades (superior e inferior). Por lo descrito se traduce que esta separación se produce en la parte anterior, existiendo comunicación a nivel de la parte posterior. ¾ LIGAMENTO ANTERIOR 0 LIGAMENTO RADIADO: Situado en la parte anterior de la articulación. Se extiende desde la porción anterior de la cabeza de las costillas desde donde parten haces en forma de abanico: 9 Haces superiores: suprayacente. se insertan en la parte lateral de la vértebra 9 Haces medios: se insertan en el disco intervertebral. 9 Haces inferiores: se insertan en la parte lateral de la vértebra subyacente. ¾ LIGAMENTO POSTERIOR: Se desprende de la porción posterosuperior del cuello de la costilla y se dirige hacia adentro para terminar en la cara posterior del cuerpo vertebral y en el disco intervertebral. Cada articulación costovertebral presenta dos sinoviales separadas por el ligamento interóseo que pueden comunicarse por detrás de este ligamento. 2.- ARTICULACION COSTOTRANSVERSA: (artrodia). Construida por dos facetas ovaladas, una por parte de la tuberosidad costal ligeramente convexa y otra por parte de la apófisis transversa ligeramente cóncava. Ambas están cubiertas en toda su extensión por una delgada capa de cartílago diartrodial. ¾ LIGAMENTO INTEROSEO: Corto y resistente. Se extiende desde la apófisis transversa a la cara posterior del cuello de costilla. ¾ LIGAMENTO COSTO- TRANSVERSO POSTERIOR: Se extiende desde la cúspide de la apófisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal. ¾ LIGAMENTO COSTO -TRANSVERSO SUPERIOR: Se extiende desde el borde inferior de la apófisis transversa al borde superior del cuello de la costilla subyacente. ¾ LIGAMENTO COSTO -TRANSVERSO INFERIOR: Ocupa la cara Inferior de la articulación. MIOLOGÍA 1.- MUSCULOS DE LOS CANALES VERTEBRALES. 2.- PLANO MUSCULAR MEDIO. 3.- PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL. 6 1.- MUSCULOS DE LOS CANALES VERTEBRALES: Los canales vertebrales son superficies anchas y profundas que se encuentran a cada lado de la línea media entre las apófisis espinosas y las costillas. Están ocupados por tres formaciones musculares importantes (plano profundo de la región posterior) que se extienden desde el sacro a la región cervical. Estos músculos son: ILIOCOSTAL O SACRO LUMBAR, DORSAL LARGO Y TRANSVERSO ESPINOSO. Los dos primeros se hallan situados en un plano más superficial siendo el iliocostal: externo y el dorsal largo: externo y el dorsal largo interno. El transverso espinoso se encuentra por debajo de los anteriores en un plano mas profundo aplicado directamente sobre las láminas. Estos músculos separados a nivel dorsal por capas celuloadiposas se encuentran unidos en una masa única, en parte carnosa y en parte tendinosa a nivel lumbosacro denominada MASA COMUN que se considera el origen de toda la masa muscular. ¾ MASA COMUN Ocupa la pelvis, el canal del. sacro y en la región lumbar, todo el espacio comprendido entre las apófisis espinosas y las apófisis costiformes. Toma inserción en: Apófisis espinosas de las últimas vértebras lumbares. Cresta Sacra. Tubérculos posteriores del sacro. Ligamento sacrociático mayor. Tuberosidad iliaca. Quinto posterior de la cresta iliaca. 9 ILIOCOSTAL O SACRO LUMBAR. Constituye la parte superficial y externa de la masa común. De aquí se dirige hacia arriba insertándose por doce tendones dorsales en el ángulo de las doce costillas y por cinco tendones cervicales en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las cinco ultimas vértebras cervicales. A medida que del borde externo se desprenden los tendones que se insertaran en las costillas estos emiten a su vez, a nivel del borde interno nuevos haces (HACES DE REFUERZO) que impiden la debilitación del músculo. 9 DORSAL LARGO: Constituye la porción superficial e interna de la masa común. Se eleva verticalmente ocupando toda la región dorsal y se detiene en la región cervical sin penetrar en ella. En su trayecto ascendente atraviesa 16 ó 17 vértebras suministrando tres haces: 9 Haz interno: toma inserción en la apófisis espinosa correspondiente (HAZ ESPINOSO). Haz medio: toma inserción en la cúspide de las apófisis transversas (HAZ TRANSVERSO). Haz externo: inserción en la cara externa de la costilla entre el ángulo y la tuberosidad (HAZ COSTAL). TRANSVERSO ESPINOSO: Se extiende desde el vértice del sacro, a la segunda vértebra cervical. Esta representado por una serie de numerosos haces musculares que tienen como característica extenderse todos oblicuamente hacia arriba y adentro desde una 7 apófisis transversa a una apófisis espinosa, pero se diferencian por su situación, desarrollo y longitud en tres grupos: I. SEMIESPINOSO: Son dos, ubicados en la región dorsal y en la región cervical. o Semiespinoso dorsal: ▫ o Formado por seis haces que tienen origen en las apófisis transversas de las seis últimas vértebras dorsales y van a terminar en las apófisis espinosas de las cuatro primeras vértebras dorsales y las dos últimas vértebras cervicales. Semiespinoso de la nuca: ▫ Situado por arriba del anterior, tiene una formación análoga. Se origina en la apófisis transversa de las seis primeras vértebras dorsales y termina en la apófisis espinosas de la segunda, tercera, cuarta y quinta cervical. II. MULTIFIDO DEL RAQUIS: Ocupa toda la extensión de los canales vertebrales desde el sacro hasta el axis. Formado por una serie de haces que toman origen en: ▫ ▫ ▫ ▫ Región sacra: canal sacro y cara anterior de aponeurosis espinal. Región Lumbar: tubérculos apofisarios (homólogos de transversas). Región dorsal: apófisis transversas. Región cervical: apófisis transversas y articulares de las cuatro últimas vértebras cervicales. Ultimas vértebras cervicales: Se dirigen hacia arriba y dentro para terminar en las apófisis espinosas de la cuarta, tercera y segunda vértebras situadas por arriba. Estos haces se hallan directamente aplicados contra las vértebras, excepto en la región dorsal, donde se hallan separados por los rotadores del dorso o multífidos. III. ROTADORES DEL DORSO O SUBMULTFIDOS DEL RAQUIS: Son pequeños haces musculares, situados por debajo del multífido. Se extienden desde una apófisis transversa al borde inferior de la lámina y base de la apófisis espinosa de la vértebra suprayacente. Los músculos de los canales vertebrales están inervados por las ramas posteriores de los nervios raquídeos. 8 NOTA. Descripción del músculo transverso espinoso según: TROLARD Se extiende desde apófisis espinosa y lámina de cuatro vértebras suprayacentes a la apófisis transversa de la quinta vértebra. WINKLER. Se extiende desde apófisis espinosa y lámina de una vértebra a las apófisis transversas de cuatro vértebras subyacentes. 2.- PLANO MUSCULAR MEDIO: ¾ SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR: Se encuentra situado por detrás de los músculos de los canales vertebrales y recubierto por el dorsal ancho. Se extiende desde las apófisis espinosas de las tres primeras vértebras lumbares y de las dos últimas vértebras dorsales hasta el borde inferior y cara externa de las cuatro últimas costillas a través de cuatro fascículos. Inervado por las raíces posteriores de D9-D10 y D1 l. 3.-PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL: ¾ DORSAL ANCHO: Tiene origen en las apófisis espinosas de las siete últimas vértebras dorsales, cinco vértebras lumbares y ligamento supraespinoso correspondiente. ▫ ▫ ▫ Cresta sacra. Tercio posterior de las cuatro últimas costillas. Cara externa de las cuatro últimas costillas. De aquí se dirige hacia arriba y hacia afuera para tomar inserción en el fondo de la corredera bicipital del humero. Inervado por el nervio del gran dorsal (C5). EXISTEN OTROS MUSCULOS A TENER EN CUENTA POR LA RELACION QUE ESTABLECEN POR SUS INSERCIONES, ENTRE EL RAQUIS CERVICAL Y DORSAL, ADEMAS TIENEN IMPORTANCIA EN EL ESTABLECIMIENTO DE LAS LESIONES EN ESTAS REGIONES. ¾ COMPLEXO MAYOR (7): Situado por fuera de la línea media, termina de rellenar el canal vertebral. Se extiende desde las apófisis transversas de D1 a D6, C4 a C7 y apófisis espinosa de C7 y D1 hasta la zona comprendida entre inervado por el nervio occipital mayor, y las ramas posteriores de C3, C4 y C5. ¾ COMPLEXO MAYOR: Se extiende desde la apófisis transversa de D1 a C4 hasta la apófisis mastoides. 9 Inervado por el nervio occipital mayor, y las ramas posteriores de C3, C4 y C5. ¾ ESPLENIO: ▫ De la cabeza: (9): línea curva occipital y apófisis mastoides. ▫ Del cuello: (10): apófisis transversas de C1, C2 y C3. De aquí se dirigen hacia las apófisis espinosas de C2 a C7 y de D1 a D4. Inervado por el nervio occipital mayor y ramas posteriores de los nervios cervicales. ¾ TRANSVERSO DEL CUELLO (11): Situado por fuera del complexo menor. Se extiende desde los extremos de las apófisis transversas de D5 a D1 al extremo de las apófisis transversas de C7 a C3. Inervado por las ramas posteriores de los últimos nervios cervicales y primeros dorsales. ¾ DORSAL LARGO (12): Se confunde con la porción cervical del sacro lumbar. Nace en el borde superior de las seis primeras costillas y termina en las apófisis transversas de las últimas cinco vértebras cervicales. Inervado por las ramas posteriores de los nervios raquídeos. ¾ TRAPECIO: Es el más superficial de la región posterior del tronco, es un músculo ancho y triangular que ocupa el espacio comprendido entre el occipital y la parte Inferior de la columna dorsal. Se extiende desde: ▫ ▫ ▫ ▫ Tercio interno de la línea curva occipital superior. Protuberancia occipital externa. Ligamento cervical posterior. Vértice de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales y ligamento supraespinoso correspondiente. De aquí se extiende hacia la región del hombro para terminar insertándose en el borde posterior de la clavícula, borde interno del acromion y espina del omoplato. Inervado por la rama externa del espinal, y el nervio del trapecio (rama anterior de C3-C4). ¾ LARGO DEL CUELLO: Situado en la región paravertebral, une las tres primeras vértebras dorsales con toda la columna cervical. Inervado por ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales. FISIOLOGIA ARTICULAR 10 El raquis dorsal es la región de menor capacidad de movimiento su morfología y fisiología lo diferencia del resto de la columna. Se dispone protegiendo dorsalmente a la cavidad torácica, y se encuentra desplazado posteriormente con respecto al eje central del cuerpo. Este desplazamiento es provocado por los órganos centrales del mediastino, especialmente por el corazón. En el esquema podemos observar la relación que existe entre cada región de la columna con respecto a la línea de gravedad: ▫ Porción dorsal: se halla situada en la cuarta parte del espesor del tórax. ▫ Porción cervical: es mas central y esta situada en el tercio del espesor del cuello. (Debe soportar el peso de la cabeza). ▫ Porción lumbar: es verdaderamente central y esta situada en la mitad del espesor del tronco. (Debe. soportar el peso de toda la parte superior del tronco). No debemos olvidar que las curvas lordóticas en la columna son producto de la adaptación del hombre en el paso de la cuadrupedia a la bipedestación, lo que indujo al enderezamiento y posteriormente a la inversión de la columna lumbar, inicialmente cóncava hacia delante (filogenia). También hay que tener en cuenta que al nacer, el hombre presenta una columna cifótica en todos sus niveles y será a partir del año de vida donde comience a formarse la lordosis lumbar en respuesta a la bipedestación, que se consolidará hacia los 10 años (ontogénesis). ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ recién nacido. cinco meses. un año. tres años. ocho años. diez años. Esta demostrado, desde un punto de vista mecánico que una columna recta soporta con menor eficacia una compresión, que una columna con curvas. De esto se dedujo que la resistencia de una columna es proporcional al cuadrado del número de curvas que presenta mas uno. R = N2 + 1 (N= Número de curvas) Para soportar las presiones la columna vertebral presenta una arquitectura que obviamente responde a las solicitaciones mecánicas a las que se ve sometida. El cuerpo vertebral tiene una estructura de hueso corto, con una CORTICAL de hueso denso que rodea al tejido esponjoso. La cortical de las caras vertebrales es mas espesa en su centro, donde encontramos una porción cartilaginosa y en su periferia forma y un reborde denominado RODETE MARGINAL. Si realizamos un corte sagital vemos que en el cuerpo vertebral las trabéculas de hueso esponjoso se reparten siguiendo las líneas de fuerza. Así se observan. • • • Líneas verticales: unen la cara superior con la inferior. Líneas horizontales: unen las dos corticales laterales. Líneas oblicuas: dispuestas en abanico parten: 11 ▫ De la cara superior, para extenderse a través de los pedículos a las apófisis articulares Inferiores y a la espinosa. ▫ De la cara inferior, para extenderse a través de los pedículos a las apófisis articulares inferiores y a la espinosa. El entrecruzamiento de estos tres sistemas trabeculares determina puntos de gran resistencia, como así también un punto de MENOR RESISTENCIA situado en la PARTE ANTERIOR DEL CUERPO VERTEBRAL, en donde solo existen trabéculas verticales. Esto explica porque las fracturas por sobrecarga son FRACTURAS EN CUNA, donde cede la parte anterior de la vértebra que posee menor densidad ósea. En forma general, se divide funcionalmente a la columna en un PILAR ANTERIOR (A) que desempeña un rol estático y un PILAR POSTERIOR (B) con un rol dinámico. Esto no es del todo correcto, dado que en realidad toda la columna vertebral es dinámica. La mayor parte de las cargas se transmiten a través de los cuerpos vertebrales y los discos vertebrales. La disposición alterna de las piezas óseas y de los elementos de unión ligamentosa determina dos segmentos: ▫ SEGMENTO PASIVO (I) formado por la vértebra. ▫ SEGMENTO MOTOR (II) formado por los discos intervertebrales, agujero de conjunción, articulaciones interapofisarias, ligamento amarillo y ligamento interespinoso. La movilidad a nivel de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Si consideramos la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales y de los arcos posteriores podemos decir que las vértebras actúan como PALANCAS DE PRIMER GRADO con el punto de apoyo a nivel de las apófisis articulares (1). Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresión axial sobre la columna por dos mecanismos: ▫ AMORTIGUACIÓN DIRECTA Y PASIVA: a través del disco intervertebral (2). ▫ AMORTIGUACIÓN INDIRECTA Y ACTIVA.- a través de los músculos de los canales vertebrales (su contracción hace que disminuya la presión a nivel del disco intervertebral)(3). El disco intervertebral constituye el elemento más importante de la columna vertebral en la reabsorción de las presiones, por lo que es imprescindible su Indemnidad para que pueda cumplir con esta función. Como ya sabemos esta formado por una parte central NUCLEO PULPOSO, (N), sustancia gelatinosa que contiene 88% de agua y que carece de vascularización e inervación, y una parte periférica, ANILLO FIBROSO (A), constituido por capas fibrosas concéntricas de oblicuidad alternada. En la capa más externa las fibras verticales, aumentando su oblicuidad hacia el interior, llegando a ser casi horizontales en la capa más central que esta en contacto con el núcleo pulposo. De esta forma vemos como el núcleo queda encerrado en un APOSENTO INEXTENSIBLE entre las caras vertebrales y el anillo. De esta forma resulta una articulación que recibe el nombre de rótula donde pueden desarrollarse tres clases de movimientos: ⇒ MOVIMIENTOS DE INCLINACIÓN. 12 En el plano sagital: flexo-extensión. En el plano frontal: inclinación lateral. ⇒ MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN. ⇒ MOVIMIENTOS DE DESLIZAMIENTO O CIZALLAMIENTO. Las presiones ejercidas sobre el disco intervertebral son considerables y van aumentando cuanto más nos aproximamos al sacro. Del 100% de una carga el 75% es soportada por el núcleo y el 25% por el anillo fibroso. El núcleo actúa COMO REPARTIDOS DE PRESION sobre el anillo. La presión no es nula en el centro del núcleo aun cuando el disco no soporta carga alguna . Esto se debe al estado de hidrofilia que lo hace hincharse en su albergue inextensible. Este estado se denomina de PRE-TENSION y es lo que permite al disco resistir mas eficazmente las fuerzas de compresión y de inflexión. Cuando con la edad el núcleo pierde sus propiedades hidrófilas, su presión interna disminuye y por lo tanto el estado de PRE-TENSION tiende a desaparecer, lo que explica la perdida de flexibilidad del raquis senil. Si un disco es sometido a una PRESION AXIAL ASIMETRICA, se producirá una inflexión de la vértebra superior hacía el lado donde cae la carga, con una apertura del lado contrario que tensará las fibras del anillo. El núcleo se desplazará hacia esa zona de menor presión provocando mayor tensión del disco, lo que hará que la vértebra vuelva a su posición neutra. Ente fenómeno de AUTOESTABILIDAD O AUTORRECUPERACIÓN, esta relacionado al estado de PRE-TENSION del núcleo. El anillo fibroso y el núcleo forman un PAR FUNCIONAL cuya eficacia depende de la integridad de ambos. Los discos intervertebrales no están directamente en contacto con la superficie de los cuerpos vertebrales ya que ellas están recubiertas de una capa de cartílago hialino que presentan numerosos poros microscópicos. Cuando se ejerce una presión en el raquis, por ejemplo el peso del cuerpo en posición bípeda (proceso diario de carga) el agua contenida en el núcleo se dirige hacia el centro de los cuerpos vertebrales a través de los poros. Al contrario, en el curso de la noche, en posición de decúbito dorsal, donde se anula la carga y se disminuye el tono muscular por el sueño, la hidrofilia del núcleo atrae nuevamente el agua que vuelve de los cuerpos vertebrales. Con la edad el núcleo va perdiendo la capacidad de inhibición y la hidrofilia que se traduce también en una disminución del estado de PRE-TENSION lo que explica la pérdida de estatura y flexibilidad de los ancianos. Cuando se aplica una carga constante, el disco se deforma y lo hace a través de un PROCESO EXPONENCIAL o sea que la deshidratación es proporcional al volumen del núcleo. Al retirar la carga del disco recupera su espesor también en una forma exponencial, que será Inversa. La recuperación total requiere de cierto tiempo, lo que significa que la aplicación de cargas y descargas se repiten de forma prolongada el disco no tiene tiempo suficiente de recuperar su estado provocándose un fenómeno de envejecimiento. La capacidad de deformación del disco como respuesta a la solicitación de las cargas no es Igual según este sano o lesionado. Se ha comprobado que para 13 una carga de 100 Kg un disco sano y en reposo (A) esta misma carga sobre un disco lesionado, determinara una disminución Incompleta. Cuando la altura del disco disminuye en un proceso lesional, alterará las relaciones articulares interapofisarias, lo que constituye con el tiempo un factor de artrosis. Debemos tener en cuenta que la altura del disco no es igual en las diferentes regiones del raquis y esto esta en relación a las solicitaciones mecánicas a las que están sometidas cada región y a su capacidad de movimiento. Lo más importante en realidad no es la altura absoluta del disco intervertebral, sino la proporción de la altura del disco con la altura del cuerpo vertebral, que estará en relación con la movilidad del segmento raquídeo. MAYOR PROPORCION MAYOR MOVILIDAD. Así vemos como el raquis cervical que es más móvil posee una RELACION DISCORPOREA de 2/5. El raquis lumbar posee una RELACION DISCORPOREA de 1/3 y el raquis dorsal que es el que presenta menor movilidad posee una RELACION DISCORPOREA de 1/5. Otro hecho significativo es que la posición del núcleo tampoco es igual en los distintos segmentos del raquis. En el raquis cervical y lumbar estará situado a nivel del eje de movimiento, mientras que en el raquis dorsal se sitúa por detrás de este eje. BIOMECÁNICA DEL RAQUIS DORSAL ¾ EXTENSIÓN: (plano sagital - eje transversal) 30 grados. à à à à à Desplazamiento hacia atrás de la vértebra suprayacente. Imbricación de carillas interapofisarias. Disminución del espacio interespinoso. Apertura del espacio intervertebral anterior. Desplazamiento del núcleo pulposo hacia delante. Limitación del movimiento: à à à Agotamiento de la Imbricación de carillas articulares. Choque de las apófisis espinosas. Tensión del ligamento vertebral común anterior. Relajación de: à à à à Ligamento vertebral común posterior. Ligamentos amarillos. Cápsulas interapofisarias. Ligamentos ínter -espinosos y supraespinosos. Cierre de todos los ángulos torácicos: à à à Angulo costovertebral. Angulo costoesternal superior e Inferior. Angulo condroesternal. ¾ FLEXIÓN (plano sagital - eje transversal) 40 grados. à Desplazamiento hacia delante de la vértebra suprayacente. 14 à à à à Desimbricación de carillas interapofisarias. Aumento del espacio, interespinoso. Cierre del espacio intervertebral anterior. Desplazamiento del núcleo pulposo hacia atrás. Limitación del movimiento: à à à à Tensión Tensión Tensión Tensión del ligamento interespinoso y supraespinoso. de cápsulas interapofisarias. de ligamentos amarillos. de ligamentos vertebral común posterior. Relajación de : à Ligamento vertebral común anterior. Apertura de todos los ángulos torácicos. ¾ INCLINACION LATERAL: (plano frontal - eje antero posterior) 30 grados. à à Desplazamiento lateral de la vértebra suprayacente. Imbricación de la carilla interapofisaria del lado de concavidad (estado de extensión). Desimbricación de la carilla interapofisaria del lado de la convexidad (estado de flexión). Desplazamiento del núcleo pulposo hacia el lado de la convexidad. Apófisis transversa descendida del lado de la concavidad y ascendida del lado de la convexidad. à à à Limitación del movimiento: à à à à Tensión Tensión Tensión Tensión de la cápsula. del disco. del ligamento amarillo. del ligamento interespinoso. Tórax del lado de la convexidad: à à à à Evaluación del tórax. Dilatación del tórax. Aumento de los espacios intercostales. Aumento del ángulo condrocostal de la 10ª costilla. ¾ ROTACION: (plano transversal - eje vertical) 30 grados. à à à à à à à à Giro hacia un lado de la vértebra suprayacente. Imbricación de la carilla interapofisaria del lado de la rotación. Desimbricación de la carilla interapofisaria del lado contrario. Posteriorización de la apófisis transversa del lado de la rotación. Anteriorización de la apófisis transversa del lado contrario. Apófisis espinosa hacia el lado contrario de la rotación. Cizallamiento de las fibras del anillo discal. Disminución de altura del disco. Limitación del movimiento: à Imbricación de carilla interapofisaria del lado de la rotación. 15 à à Tensión del disco. Tensión de todas las estructuras músculo-ligamentarias del lado contrario a la rotación. A nivel del tórax: à à à à Aumento de Disminución Aumento de Disminución la concavidad costal en el lado de la rotación (1). de la concavidad costal del lado contrario (2). la concavidad condrocostal en el lado opuesto de la rotación (3) de la concavidad condrocostal en el lado de la rotación (4). Durante el movimiento de rotación el esternón se encuentra sometido a fuerzas de cizallamiento, de lo que podemos deducir que durante este movimiento las presiones son absorbidas por el disco intervertebral, el arco posterior y el esternón. Por lo dicho anteriormente nos damos cuenta que cualquier desplazamiento del raquis dorsal se acompaña de deformaciones de la caja torácica a través de un movimiento global de las costillas. Estas realizan un movimiento de rotación alrededor de un eje que pasa por el centro de la articulación costovertebral y de la articulación costotransversa. La orientación de este eje determina la dirección del movimiento que es diferente a nivel costal superior o inferior. En las COSTILLAS BAJAS, el EJE X X', tiene una dirección sagital, lo que hace que el movimiento de elevación de las costillas provoque un aumento del diámetro transversal del tórax. Por el contrario a nivel de las COSTILLAS SUPERIORES, el EJE Y Y' se sitúa en un plano frontal, lo que determina un movimiento de elevación de las costillas con un desplazamiento hacia delante del extremo anterior, produciéndose un aumento del diámetro anteroposterior del tórax. AMPLITUD DE MOVIMIENTO POR NIVEL INTERVERTEBRAL ◦ Flexo / extensión: varia según la edad. ◦ Inclinación lateral: de 3ª a 5ª a nivel de D10-11 y 12: 10º. ◦ Rotación: de 3ª a 5ª a nivel de D8-9 es donde existe mayor amplitud de este movimiento (vértebras pívot - punto de equilibración). DISFUNCIONES TORACICAS I. DISFUNCION DE ANTERIORIDAD: Son lesiones de extensión bilateral de un grupo vertebral asociadas a un deslizamiento anterosuperior que se manifiesta por una ZONA PLANA. ◦ ◦ ◦ Es asintomático. Provoca tensión de la duramadre alterando el sistema cráneosacro. Alteración vasomotora con repercusión visceral. 16 ◦ ◦ ◦ Dolores referidos relacionados con los ligamentos interespinosos. Movimientos limitados flexión y latero flexión bilateral. Generan zonas de hiperfunción supra y subyacente que darán la sintomatología. Las zonas más frecuentes donde se presenta esta lesión son: ◦ ◦ ◦ ◦ D1 a D4: que provoca hipermovilidades a nivel de: C5/C6: tortícolis - neuralgia cervicobraquial (NCB) D5/D6: dorsalgia. D10 a D12: que provoca hipermovilidad a nivel de: Ll/L2: lumbagos - cruralgias. II. DISFUNCIONES DE FLEXION BILATERAL (CIFOSIS): Es una lesión de flexión bilateral de un grupo vertebral asociada a un deslizamiento posteroinferior. Se caracteriza por presentar: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Desimbricación bilateral de las facetas interapofisarias. Aumento de los espacios ínter-espinosos. Retropropulsión del núcleo discal. Tensión músculoligamentaria posterior. Costillas posteriores. Movimientos limitados extensión y rotación bilateral. Provocan zonas de hiperlordosis compensatorias a nivel cervical y lumbar. III. HERNIAS DISCALES A nivel dorsal existe una libertad relativa de la latero -flexión por la presencia de las costillas, la rotación es más libre lo que provoca un cizallamiento del disco. Una alteración posicional de la cabeza de las costillas, o una debilidad o desgarro de las cápsulas apofisarias vana favorecer las protusiones discales a nivel de la articulación costovertebral o a un nivel del agujero de conjunción, generando un edema local que comprime los tejidos ligamentarios y el nervio de Luschka. SEMIOLOGIA. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Dorsalgia aguda que aumenta con la tos, la inspiración profunda y la rotación de tronco. Contractura de la musculatura espinal. Rigidez segmentaria. Dolor que aumenta con la compresión axial. Actitud antálgica en flexión. IV. ESCOLIOSIS Lesión de grupo donde las vértebras realizan latero flexión asociada a una rotación vertebral. Esta rotación arrastra las costillas provocando una cifosis. Es una vértebra de formación estructural que no permite su completa corrección. Como la estructura gobierna la función y esta se encuentra alterada, los tratamientos buscan dar confort. Ante la presencia de una escoliosis, siempre se debe tratar de determinar la lesión no neutra. Radiologicamente se buscan las LINEAS DE STRESS. Estas líneas se obtienen haciendo un trazado de una de las 17 apófisis espinosas de las diferentes curvas. Los entrecruzamientos de las líneas así formadas nos determinaran LAS ZONAS DE HIPERMOVILIDAD que serán las que manifiesten dolor. Por arriba y por abajo se encontraran ZONAS DE HIPERMOVILIDAD donde deberá buscarse la vértebra ápex, que será abordada terapéuticamente **INFLUENCIA DE LA ESCOLIOSIS SOBRE LAS RAICES NERVIOSAS** En la escoliosis la médula migra hacia la concavidad provocándose una compresión y un estado de stress por tensión en la raíz del lado de la convexidad. V. DISFUNCION DE ERS ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Vértebra en extensión, inclinación y rotación homolateral. Lesión de imbricación del lado de la concavidad. Posterioridad del lado lesionado que aumenta en la flexión y disminuye en la extensión. Apófisis espinosa del lado de la convexidad. Espacio interespinoso más cerrado. Las costillas del lado de la posterioridad se encuentran más bajas y posteriores en eversión. Dolor local. Fijación de la lesión: espasmo del músculo transverso espinoso homolateral. Movimiento limitado F.R.S. contralateral. Objetivo de tratamiento: abrir la carilla imbricada. VI. DISFUNCION EN FRS ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Vértebra en flexión, inclinación lateral y rotación homolateral. Lesión de desimbricación del lado de la convexidad. Posterioridad del lado contrario a la lesión que aumenta con la extensión y disminuye con la flexión. Apófisis espinosa del lado de la convexidad. Espacio interespinoso más abierto. Las costillas del lado de la posterioridad están más bajas y posteriores. Fijación de la lesión: desplazamiento posterolateral del núcleo hacia la convexidad y espasmo del músculo intertransverso de la concavidad. Dolor referido. Movimiento limitado ERS contralateral. Objetivo del tratamiento: cerrar la carilla desimbricada. VII. DISFUNCION DE NSR (lesión de grupo) ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Vértebras en posición neutra, inclinación lateral y rotación heterolateral. Lesión de convexidad. Posterioridad del lado de la convexidad. Apófisis articular dolorosa del lado de la posterioridad. Costillas del lado de la concavidad: anteriores e Inferiores. Costillas del lado de la convexidad: posteriores y superiores. Movimiento limitado: inclinación lateral contraria. Objetivo de tratamiento: disminuir la convexidad. Se trata la vértebra ápex. LESION NEUROMUSCULAR ◦ Se presenta unida a cuatro puntos. 18 ◦ ◦ ◦ ◦ Congestión del tejido conjuntivo local. Perturbación del equilibrio del PH. Infiltración fibrosa. Contracturas musculares crónicas. Estas lesiones pueden tener su origen en cinco causas: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Malas posturas. Traumatismos localizados. Intoxicación muscular. Deficiencia dietética. Causas psicológicas. Detección: Las caracteriza su hipersensibilidad sobre todo a nivel de: ◦ ◦ ◦ ◦ Occipital Musculatura paravertebral. Crestas iliacas Músculos intercostales. Diagnóstico: Se debe evaluar: ◦ ◦ ◦ ◦ El tono muscular. La temperatura local. Sensibilidad Edema. INERVACION TORAICA CON RELACION A LAS VISCERAS Ya se hizo referencia a la gran influencia visceral que tiene el raquis dorsal por su relación con la cadena laterovertebral simpática. Las vísceras también pueden originar dolores referidos a nivel del tórax por lo que no podemos desconocer estas afecciones. Un dolor dorsal puede ser la única manifestación de un órgano enfermo. Cuando los exámenes locales muestran ausencia de contractura muscular, rigidez local, y sensibilidad local, debemos orientarnos hacia estas patologías. INERVACION TORÁCICA VISCERAL ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ D3/D6: pulmones y corazón. D6/D12: sistema visceral digestivo. D7/D9: nervios esplécnicos, hígado, vesícula billar, estómago, duodeno, yeyuno, ileon D9/D11: intestino delgado. D11/L1: colon, aparato genital, uréter VISCERAS GANGLIO CENTRO 19 ESTOMAGO HIGADO VESICULA BILIAR DUODENO YEYUNO ILEON CIEGO COLON SIGMOIDES LATEROVERTEBRAL ORTOSIMPÁTICO D5 D8 ¿ D9 D10 Ll L2 D11 L4 MÉDULAR D3 D5 ¿ D6 D7 D9/10 D10 D5 D11 CORAZON: Tórax izquierdo, trapecio superior izquierdo, rama de la mandíbula y brazo izquierdo. Por detrás puntos dolorosos a nivel de D1 D2 D3 y 3ª costilla a la izquierda. DUODENO: Por delante: zona entre apéndice xifoides y ombligo del lado derecho y medial por debajo de la vesícula billar. Por detrás: zona en forma de rombo entre las dos escápulas a nivel de D5 D6 D7. 20 ESTOMAGO: Por delante: esternón y ángulo inferior de costillas. Por detrás: zona de trapecio superior, espinosas de D4-D5-D6 y D7. 3ª costilla izquierda. PULMONES: Dolor de D4 a D7-D8 entro borde medial del omoplato y la columna vertebral. Dolor bilateral a de D2, hueco axilar y surco deltopectoral. 21 VESICULA BILIAR: Por delante: parte anterior de hombro punto medio entre ombligo y ELAS derecha, además reborde costal derecho. ANTES DE REALIZAR UN TRATAMIENTO VISCERAL LOCAL DEBE LIBERARSE PRIMERO LA COLUMNA VERTEBRAL. 22 LESIONES MUSCULARES TORACICAS Cuando los músculos se encuentran espasmódicos no sólo son causa de fijación de una lesión vertebral, sino que también pueden ser fuentes de dolor. Una contractura crónica produce una isquemia que crea puntos dolorosos (puntos triggers) en el seno del músculo y desencadena dolores referidos a distancia. Los puntos triggers mantienen el circuito neurológico perturbado con una sintomatología sorda de la cual el paciente no es consciente. Esto mantiene la facilitación medular y sus consecuencias, por lo que es imprescindible tratar estos puntos. ¾ DORSAL ANCHO (C5-C6-C7). Es el músculo más largo del cuerpo. Desempeña un papel primordial en la ESTATICA CORPORAL ya que relaciona pelvis, columna lumbar, dorsal, cintura escapular y miembro superior. Dolor referido: zona por debajo del omóplato hasta D10 y región posterointerna del miembro superior pudiendo extenderse hasta el dedo meñique o anular. Puntos triggers: ◦ Parte inferolateral del omoplato, por dentro del punto trigger del redondo mayor. ◦ Región posterolateral del tórax a nivel de las últimas costillas. Causas de la lesión: ◦ ◦ ◦ ◦ Lesiones de la articulación escapulohumeral. Lesión de la 8ª a la 10ª costilla Lesión de D7 a L5. Lesión de A.S.I. ¾ SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR (D9-10-11). Dolor referido: A nivel del músculo en la región posterior de las cuatro últimas costillas y de D9 a D12. Punto Trigger: En la parte carnosa del músculo a mitad de distancia entre la línea media y lateral del cuerpo, generalmente a nivel de un espacio intercostal. Causas de lesión: ◦ ◦ Lesiones de D12 a L2. Lesiones de 9ª a 12ª costilla. ¾ ROMBOIDES: (C4-C5). Dolor referido: 23 Zona escapulovertebral de D2 a D7 por dentro del borde espinal de la escápula. Puntos Trigger: Presenta dos o tres puntos dolorosos en distintos niveles del borde espinal de la escápula. El punto superior corresponde al romboides menor, y los dos inferiores corresponden al romboides mayor. Causas de lesión: ◦ ◦ ◦ Lesión escapulohumeral. Lesiones de cintura escapular. Lesiones de D1 a D5. ¾ TRAPECIO MEDIO: (C3-C4, nervio espinal). Dolor referido: Fosa supraespinosa. Punto Trigger: Fosa supraespinosa por fuera de D1 a D3. Causas de lesión: ◦ ◦ Lesiones omotorácicas. Lesiones de columna cervical y dorsal (C0 a D12). Los músculos que más frecuentemente se encuentran fibrosados son. los fijadores de la escápula (angular, romboides, trapecio medio, y trapecio superior). 24 25 PUNTOS DE REFERENCIA = NIVELES MORFOLÓGICOS Apófisis Apófisis Apófisis Apófisis Apófisis espinosa espinosa espinosa espinosa espinosa D1 D2 D3 D7-D8 D10 borde esternal. ángulo superointerno del omoplato. espina del omóplato. ángulo inferior del omóplato. apéndice xifoides. Dada la oblicuidad que presentan las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, debemos tener en cuenta que su extremo no se corresponde con las apófisis transversas en una proyección lateral. La diferencia dependerá del nivel vertebral que se evalué. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ D1 : apófisis espinosa al mismo, nivel que la apófisis transversa. D2-D3: 1 apófisis espinosa un medio espacio por debajo de la apófisis transversa. D4-D5: apófisis espinosa un espacio, por debajo. de la apófisis transversa. D6-D8: apófisis espinosa dos espacios por debajo de la apófisis transversa. D9-D12: apófisis espinosa un espacio por debajo de la apófisis transversa. DIAGNOSTICO OSTEOPATICO 1) ANAMNESIS: El objeto es tratar de obtener la mayor cantidad de datos posibles (zona de dolor, tipo de dolor, forma de comienzo, etc). Que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como así también circunstancias que nos evidencien a la contradicción de una manipulación. 2) INSPECCION: La inspección debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos. De pie: Estática: Se observaran las asimetrías (alturas de los hombros, omoplatos, triángulos de la talla, crestas ilíacas, etc). Dinámica: POSICION DEL OSTEOPATA: De pie detrás del paciente. I. Paciente: De pie. En esta posición le solicitamos al paciente que incline el tronco hacia delante, en forma lenta, dejando caer su cabeza, los hombros y los brazos. Acción: 26 El Osteópata deberá identificar la calidad y cantidad del movimiento, las asimetrías, y la PRESENCIA DE ZONAS PLANAS, que nos revelará zonas de grupos vertebrales en extensión (ya que resisten la flexión). II. Paciente: De pie. Ahora lo solicitamos al paciente que incline su tronco lateralmente, en forma lenta, dejando caer su cabeza hacia ese lado. Acción: El Osteópata deberá evaluar la armonía de la curva que se constituye debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE, que nos indican las zonas de stress (hipermovilidades) que serán dolorosas a la palpación. III. Paciente: De pie. Le solicitamos al paciente rotación del tronco hacia ambos lados evitando que se mueva la pelvis. Observamos la calidad y cantidad del movimiento, y si ese movimiento despierta dolor. 3) PALPACION: Nos permite a través de los tests de movilidad y la palpación estática determinar el tejido lesionado e identificar la lesión. QUICK SCANNING Test evaluativo que nos permite en forma rápida detectar zonas de hipomovilidad. POSICIÓN DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. POSICIÓN DEL OSTEOPATA: Detrás del paciente. Evaluación de las A.S.I. de la columna lumbar y dorsal.. Acción: El osteópata fíjalos hombros del paciente, su otra mano con flexión metacarpofalángica de su mano, le imprime a la sacroilíaca, a la columna lumbar y dorsal una compresión elástica en sentido posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ida y vuelta). Evaluación de la columna cervical: Acción: El Osteópata fila la cabeza del paciente apoyando con una mano, por la frente. Su otra mano con los dedos índice y pulgar extendidos y el resto de los dedos flexionados, provoca un suave empuje elástico en sentido posteroanterior a las vértebras cervicales. 27 EVALUACION DEL ESCLEROTOMA 1) Sobre las apófisis espinosas: Posición del paciente: En decúbito ventral. Posición del Osteópata: Al costado del paciente. Acción: El osteópata palpa cada una de las apófisis espinosas, con un movimiento de compresión/fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas. 2) Sobre las apófisis articulares: Paciente y Osteópata: ídem anterior. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral con un movimiento de compresión/fricción las apófisis articulares, identificando aquellas que se revelen dolorosas. TEST DE MITCHELL Se debe hacer en tres posiciones: 1ª posición: decúbito ventral. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral las apófisis transversas, en búsqueda de posterioridades, que si son varias y consecutivas permitirá inferir la presencia de una lesión de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad, nos indicará una lesión segmentaria, pero no nos indicará si se encuentra en F o E. 2ª posición: flexión global del raquis. Desde el decúbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones, con la cabeza sobre la camina (flexión global del raquis). Acción: El osteópata palpa las apófisis transversas, en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallarán en lesión de E. ya que resisten ir a la flexión. 3ª posición: posición de esfinge. 28 Desde el procúbito le pedimos al paciente que se coloque en posición de esfinge, extendiendo también su cabeza (extensión global del raquis). Acción: El Osteópata palpa las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallarán en lesión de P. ya que resisten ir a la extensión. RATIFICACION: Las posterioridades encontradas en posición de esfinge (vértebras en lesión de F) deben desaparecer cuando pasamos a posición de flexión global, y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna de las tres posiciones se hallaran en lesión de N.S.R. El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotación vertebral. Por ejemplo: 1) Posterioridad derecha -positividad en esfinge = lesión de FRS DERECHA. 2) Posterioridad derecha-positividad en flexión global lesión de ERS DERECHA. TEST DE PRESIONES LATERALES CONTRARIADAS El objetivo del test es el de identificar al la vértebra en lesión, se encuentra fijada respecto a la vértebra supra o subyacente. Consiste en provocar una rotación vertebral inducida por una presión lateral sobre la apófisis espinosa de la vértebra implicada con el pulpejo del pulgar. Si existe una fijación la maniobra provocará dolor. A continuación se deberá testar esta misma vértebra con respecto a la vértebra supra y subyacente con la ayuda de una presión sobre la apófisis espina del lado opuesto con la finalidad de inducir una rotación contraria. De esta manera podremos determinar el lugar de la fijación. TEST DE MOVILIDAD ANALITICA Tienen como objetivo estudiar los diferentes parámetros del juego articular del segmento intervertebral involucrado, lo que nos permitirá determinar el parámetro mayor de la lesión y de esa manera poder elegir una técnica de corrección selectiva. TEST DE FLEXO-EXTENSION: Posición del Paciente: Sentado a caballo en la camina con sus brazos cruzados sobre el pecho y las manos sobre sus hombros. Posición del Osteópata: Junto al paciente del lado de la posterioridad. Contactos: 29 La mano anterior pasa por delante del tronco del paciente tomando el codo del lado contrario, la mano posterior apoya su pulgar sobre la posterioridad. Acción: Con su mano anterior induce al tronco movimientos de flexoextensión a la vez que con su mano posterior imprime un empuje sobre la apófisis transversa para provocar la rotación vertebral. En el movimiento que esta rotación se pueda realizar más libremente nos estará indicando el parámetro mayor de la lesión. TEST DE ROTACION: Posición del paciente y Osteópata. ídem anterior. El contacto posterior se efectúa sobre la apófisis transversa del lado contrario a la posterioridad. Acción: EL Osteópata induce con su mano anterior una rotación del tronco hacia él a la vez que con la mano posterior ejerce una presión aumentando el movimiento. TEST DE LATERO FLEXION: Posición del Osteópata y el paciente. ídem. El contacto anterior no cambia mientras que el posterior lo hace sobre la lámina hacia donde se va a realizar el movimiento: Acción: Con la mano anterior induce lateroflexión, y con la posterior realiza una presión transversal sobre la lámina que tiende a aumentar la lateroflexión y el deslizamiento lateral de la vértebra. TEST GLOBAL El objetivo de este test es poder reevaluar en forma rápida si existe una o varias lesiones a nivel de las vértebras dorsales a través del test del músculo redondo mayor y de los músculos interescapulares en forma bilateral. POSICION DEL PACIENTE. En decúbito ventral con sus manos en la espalda a nivel de las vértebras dorsales. POSICION DEL OSTEOPATA Al costado del paciente mirando cefálicamente. CONTACTOS: Apoya sus manos sobre los codos del paciente. ACCION: 30 Se ejerce una presión hacia el suelo sobre los codos al tiempo que pide al paciente que resista la fuerza. INTERPRETACION: Sí existe una o varias lesiones a nivel dorsal, la persona será incapaz de resistir la fuerza de empuje. CONSIDERACIONES Siempre que encontremos la tríada de disfunción: esclerotoma (dolor en la apófisis espinosa), dermatoma (dermalgia refleja) y miotoma (espasmo o hipotonía muscular), nos determinará que ese espacio intervertebral debe ser tratado. Con respecto a las dermalgias reflejas debemos tener en cuenta que el nivel dorsal tiene la particularidad de que las fibras sensitivas cutáneas que emergen de las ramas posteriores son las mas largas. Esto significa que podemos encontrar zonas de dermalgias locales superpuestas a la zona de la posterioridad, como así también zonas cutáneas dolorosas a distancia. Por ejemplo: ◦ ◦ ◦ D2 - dermalgia en fosa supraespinosa. D5 - dermalgia de la región posteromedial del tronco. D12 - dermalgia en cresta ilíaca. Luego nos queda palpar la zona paravertebral en búsqueda de cordones dolorosos que traducen el espasmo de los músculos espinales. TECNICAS DE THRUST PARA VERTEBRAS DORSALES LIFT OFF Es una técnica de decoaptación global que permite mejorar el juego articular y que con experiencia suficiente puede ser utilizada en la corrección de una lesión específica. El principio es lograr una extensión del nivel que queremos manipular produciendo una tracción y una decoaptación axial Puede utilizarse sobre todo el raquis dorsal modificando la posición de los brazos del. paciente. POSICION DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. a) Para dorsales altas (C7/D1-D3) con las manos cruzadas detrás de la nuca (Doble Nelson). b) Para dorsales medias (D4-D9) con los brazos sobre el pecho una mano sobre el hombro y la otra sobre escápula lo que ponen en tensión a los trapecios. c) Para dorsales bajas (D10-D12) manos cruzadas en la espalda. POSICION DEL OSTEOPATA: De pie, detrás del paciente. Finta adelante. 31 Para dorsales medias: Toma en copa los codos del paciente, tomando contacto con su esternón en la zona a manipular. Le solicita al paciente que flexione la cabeza y el tronco, hasta llegar con esta acción al nivel deseado al tiempo que traslada el peso de su cuerpo sobre la pierna posterior. Esto determina una flexión que reduce el slack de los tejidos blandos y suprime la elasticidad de la musculatura de la cintura escapular. ACCION: Sobre los codos, del paciente se ejerce una presión de adelante a atrás y de abajo a arriba (en forma de coma) en dirección al eje longitudinal del húmero a la vez que el terapeuta extiende su tronco y con su esternón contacta más con la zona que se quiere liberar y eleva sus hombros aumentando los parámetros. De esta manera se introduce el parámetro de extensión, que permite fijar la vértebra, subyacente. La ejecución del thrust se realiza en el sentido de los parámetros durante la fase espiratoria del paciente. DOG TECHNIC Es una técnica estructural con thrust. Podemos utilizarla para corregir las lesiones en E.R.S., F.R.S., N.S.R. y F o E bilateral. 1) TÉCNICA PARA FRS. POSICION DEL PACIENTE: Decúbito dorsal cerca del borde de la camilla del lado del operador, con sus brazos cruzados sobre el pecho (dorsales medias y bajas) con una mano sobre el hombro del lado de la posterioridad y la otra mano sobre el omoplato contrario. POSICION DEL OSTEOPATA: De pie del lado de la posterioridad a la altura del raquis lumbar. Finta adelante, piernas contra la camilla, mirando cefalicamente. Inclina su cuerpo sobre el paciente y con la mano cefálica trae hacia si su tronco para poder contactar con la eminencia tenar de su mano posterioridad dejando descansar el codo sobre la camilla lo que otorga tres puntos de apoyo (posición estable). Luego, con la mano cefálica toma contacto en los codos del paciente con el fin de introducir algunos de los parámetros de corrección: por ejemplo: ◦ Empujando. extensión. los codos cefalicamente se obtiene un componente de ◦ Empujando los codos podalicamente se obtiene un, componente de flexión. ◦ Girando los codos se obtiene lateroflexión (aproximar hombros a la pelvis del mismo lado para cerrar la desimbricación). ◦ Y empujando en dirección del eje longitudinal del húmero del paciente hacia el ángulo de la camilla se obtiene rotación. 32 Seguidamente se construyen los parámetros necesarios para la lesión a tratar (ver cuadro). El tronco esta colocado en lateroflexión del lado, de la lesión (carilla abierta). ACCION: Durante la espiración del paciente se realiza un body drop con una fuerza en dirección al eje del húmero del lado de la carilla abierta para cerrarla. En el momento previo al thrust pueden realizarse movimientos con la muñeca de la mano que tiene el contacto (en la posterioridad) lo que nos permite ajustar tensiones. La descripción hecha hasta aquí corresponde a una corrección de una F.R.S. Para una lesión de F. bilateral se anulan los parámetros de lateroflexión , rotación y el thrust se realizará con un body drop orientado también cefalicamente pero medial. 2) PARA UNA E.R.S. Las metas de la técnica son las mismas hasta aquí descritas excepto que: Osteópata en finta adelante del lado contrario a la posterioridad. La mano inferior toma contacto sobre la vértebra subyacente del lado de la posterioridad. Debe introducir un parámetro de flexión. Para esto llevará los codos del paciente hacia abajo, posición que asegurará con el apoyo de su abdomen, mientras que con su mano cefálica tomará al paciente por detrás de los hombros flexionando el tronco hasta el nivel deseado. 3) DOG TECHNIC PARA DORSALES ALTAS EN E y F.R.S. Se siguen los mismos lineamientos excepto que: 1) El paciente coloca sus manos detrás de la nuca quedando sus húmeros perpendiculares al tronco. 2) Se utiliza la palanca cervical desde la cabeza para construir los parámetros de corrección. LESIO N ERSd PROBLEMA MECANICO IMBRICACION DERECHA OBJETIVO FRSd DESIMBRICACIO N IZQUIERDA CERRAR LA CARILLA ABRIR LA CARILLA CONTACTOS PUESTA EN SLACK THRUST TENSION VERTEBRA OSTEOPATA F.S SUPERIOR DEL A LA IZQUIERDA LADO DE LA IZQUIERDA. IMPULSO POSTERIORIDAD HACIA EL DERECHA HOMBRO DERECHO OSTEOPATA SOBRE LA E.S A LA DESIMBRICACIO IZQUIERDA N A LA DERECHA. IZQUIERDA IMPULSO HACIA EL HOMBRO 33 NSRd CONVEXIDAD DERCHA CREAR CONVEXIDA D IZQUIERDA SOBRE EL APEX EN LA POSTERIORIDAD N.S DERECHA IZQUIERDO OSTEOPATA A LA IZQUIERDA. IMPULSO HACIA EL HOMBRO ENERGIA MUSCULAR PARA DORSALES DE D5 A D12 Los principios de la técnica son los mismos que los utilizados en las correcciones de las lesiones lumbares. POSICION DEL PACIENTE: Sentado con sus brazos cruzados sobre el pecho. POSICION DEL OSTEOPATA: Al costado del paciente del lado contrario a la lateroflexión que marque la lesión, para empujar con su tórax el hombro del paciente y lograr un efecto de traslación que provocará la inclinación lateral opuesta necesaria y deseada para la corrección. motriz. Con su mano anterior, controla el tronco del paciente para ir hacia la barrera Con su mano posterior testa: a) En lesión de ERS, la faceta imbricada y el espacio interespinoso. b) En lesión de FRS, la faceta desimbricada y el espacio interespinoso. c) En lesión de NSR controla la apófisis espinosa de la vértebra ápex. En a y b recordar que se utiliza una toma bidigital entre índice y medio. NOTA: Recordar que en las lesiones de N.S.R es necesario buscar la neutralidad de la vértebra ápex desde los parámetros de flexoextensión para poder luego introducir los parámetros de inclinación lateral y rotación heterolateral que permita encontrar la barrera motriz. SINTESIS DE ENERGIA MUSCULAR PARA DORSALES DE D5 A D12 LESIONE PROBLEMA MECÁNICO S ERSd IMBRICACION CARILLA DERECHA FRSd DESIMBRICIO N CARILLA OBJETIVO ABRIR LA CARILLA CERRAR LA CARILLA BARRERA CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA MOTRIZ A LA FRS IZQUIERDA ROTACION IZQUIERDA TRASLACION DE IZQUIERDA A DERECHA A LA ERS IZQUIERDA LATERO FLEXION IZQUIERDA TRASLACION DE IZQUIERDA IZQUIERDA A DERECHA OPERADOR 34 NSRd CONVEXIDAD DERECHA CONVEXIDAD IZQUIERDA A LA DERECHA NSR IZQUIERDA TRASLACIÓN DE DERECHA A IZQUIERDA LATERO FLEXION IZQUIERDA POSICION DEL PACIENTE: Sentado. POSICION DEL OSTEOPATA. Al costado del paciente del lado opuesto a la inclinación lateral que marque la lesión para empujar con su tórax el hombro del paciente para dar una traslación que provocará la inclinación lateral contraria, necesaria y deseada para la corrección. Con su mano anterior controla la cabeza el paciente para llevar la palanca superior hacia la barrera motriz. Con su mano posterior testa: a) En lesión de ERS. La faceta imbricada y el espacio interespinoso. b) En lesión de F.R.S la faceta desimbricada y el espacio. c) En lesión de N.S.R. controla la apófisis espinosa de la vértebra ápex. En a y b recordar que se utiliza una toma bidigital entre índice y medio para sentir las contracciones. SINTESIS DE ENERGIA MUSCULAR PARA DORSALES DE D1 A D5 LESIONE S ERSd FRSd NSRd PROBLEMA MECÁNICO OBJETIVO OPERADOR BARRERA MOTRIZ CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA IMBRICACIO DESIMBRIC A LA FRS 1º EXTENSIÓN N CARILLA AR IZQUIERDA IZQUIERDA 2º DERECHA TRASLACIÓN LATEROFLEXION DERECHA DE IZQUIERDA A DERECHA IMBRICACIO DESIMBRIC A LA FRS 1º FLEXION 2º N CARILLA AR IZQUIERDA IZQUIERDA DERECHA TRASLACIÓN LATEROFLEXION DE IZQUIERDA DERECHA A DERECHA CONVEXIDAD CONVEXIDA A LA NSR LATEROFLEXION DERECHA DERECHA IZQUIERDA D IZQUIERDA IZQUIERDA En todos los casos tener en cuenta la diferencia de nivel entro la apófisis espinosa y la carilla articular que existe en la columna dorsal. TECNICA ARTICULAR: PISIFORMES CRUZADOS Es una técnica de diagnóstico y tratamiento ya que puede utilizarse como test para evaluar la movilidad articular como maniobra terapéutica imprimiendo las fuerzas correctoras necesarias de acuerdo a la lesión. 35 Puede aplicarse en toda la columna realizando presiones posteroanteriores asociadas a movimientos de lateralidad. POSICION DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICION DEL OSTEOPATA: Al costado del paciente en finta anterior a nivel de la zona a tratar para que su centro de gravedad caiga perpendicularmente en esa región. CONTACTOS: Los pisiformes de ambas manos se apoyan sobre las apófisis transversas respectivas de la misma vértebra. El borde cubital del meñique y dedos restantes descansa sobre el dorso del paciente de tal forma que las manos queden ahuecadas. NOTA: Las manos se ubican en dirección opuesta, una en sentido caudal y la otra en sentido cefálico. Los brazos conservan una dirección perpendicular a la zona a tratar marcando la dirección de la fuerza. 1. El Osteópata descarga el peso de su desplazamiento posteroanterior bilateral. cuerpo lo que provoca un à Como maniobra evaluativa permite la resistencia elástica de los tejidos. à Como maniobra terapéutica permite la corrección de una lesión de flexión bilateral. 2. El Osteópata descarga el peso de su cuerpo sobre una de las apófisis transversas lo que provoca un movimiento de rotación opuesta al lado donde se ejerce la fuerza. Como maniobra movimiento. evaluativa permito percibir la calidad y cantidad del Como maniobra terapéutica permito la corrección de una lesión en rotación. 3. El Osteópata con una mano contacta sobre una apófisis transversa lo que provoca un movimiento de rotación, al tiempo que con la otra mano, luego de realizar un tissue pull para evitar el desplazamiento sobre la piel realiza un atornillamiento (torque) que provoca una lateroflexión y rotación del mismo lado girando su tronco en dirección cefálica. Como maniobra movimiento. evaluativa permite percibir la calidad y cantidad del Como maniobra terapéutica permite la corrección de una lesión en ERS o FRS. NOTA: PARA LAS LESIONES EN EXTENSION SE UTILIZA UN ALMOHADA DEBAJO DEL CUERPO DEL PACIENTE A NIVEL DE LA ZONA A TRATAR PARA CREAR UN 36 PARAMETRO DE FLEXION. STRETCHING EN EXTENSION O TECNICA COMBINADA EN EXTENSION Es una técnica de tejidos blandos y articular ya que estira la musculatura profunda y superficial actuando también sobre las cápsulas y ligamentos interapofisarios. A nivel dorsal es muy frecuente encontrar rigidez de tipo cifótico para lo cual es muy útil la aplicación de esta técnica con el fin de dar flexibilidad y disminuir la cifosis, preparando la zona antes de la aplicación de una manipulación. POSICION DEL PACIENTE: Sentado al borde de la camina con los pies apoyados, para dar estabilidad. Los brazos cruzados con las manos apoyadas sobre sus codos y la cabeza reposando sobre sus antebrazos. POSICION DEL OSTEOPATA: Por delante del paciente en finta anterior (pierna posterior del lado lesionado). El paciente apoya sus brazos y su cabeza sobre el hombro del Osteópata. CONTACTOS: El Osteópata abraza al paciente colocando sus manos sobre el nivel correspondiente. ACCION: El Osteópata descarga el peso de su cuerpo hacia su pierna posterior provocando una extensión rítmica que aumentará con su contacto manual, buscando el ritmo de los tejidos del paciente hasta conseguir la relajación. NOTA: Pueden aplicarse parámetros de lateroflexión y rotación. STRETCHING EN ROTACION EN PROCUBITO La ventaja de esta técnica con respecto a la anterior es que en la posición de decúbito ventral se puede focalizar más eficazmente la zona a tratar ya que el cuerpo está fijo sobre la camilla Impidiendo sobre todo la movilización del raquis lumbar. POSICION DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICION DEL OSTEOPATA: De pie en finta anterior, del lado contrario al que se va a trabajar. 37 CONTACTOS: Mano estabilizadora (quiropráctica) apoya el pisiforme a nivel de las articulaciones costotranversas del lado a tratar. La muñeca se encuentra en extensión e inclinación radial. Flexión de metacarpofalángicas y extensión del resto de las articulaciones, pulgar en flexión y abducción (mano ahuecada). El codo se encuentra en extensión de tal manera que el antebrazo siga el eje del pisiforme. Manó ejecutora se apoya sobre cresta ilíaca. ACCION: El Osteópata con su mano eleva la cresta ilíaca del plano mientras descarga el peso de su cuerpo sobre su pierna posterior. TÉCNICA NEUROMUSCULAR EN EL RAQUIS DORSAL POSICION DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICIÓN DEL OSTEOPATA: De pie en finta anterior al costado del paciente. CONTACTOS: Con una mano fija cerca de la. zona a tratar aplicando una fuerza sobre los tejidos en dirección contraria a la dirección del trazo que se realizará. El pulgar de la mano ejecutora se encuentra en extensión y será el encargado de la aplicación del trazo que debe ser profundo, el cual podrá repetirse hasta tres veces. 1. Trazos en dirección longitudinal a través de un dedo de las apófisis espinosas. 2. Trazos complementarlos y paralelos a través de un dedo del primero. 3. Trazos siguiendo la dirección de los espacios intercostales. 4. Trazos siguiendo la dirección de las fibras superiores del trapecio para abordar la región dorsal alta. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PELVIESPONDILITIS REUMÁTICA I. SINTOMATOLOGIA CLINICA. A. PERIODO DE COMIENZO. A veces son de asiento dorsal, con dolores torácicos. Existen dolores torácicos anteriores condrocostales. Dolor de ritmo regular con recrudescencia en la segunda parte de la noche. 38 B. PERIODO DE ESTADO. Etapa dorsal. Los dolores son torácicos inferiores o toracoabdominales. Disminución de una cifosis o cifoescoliosis. Disminución de la expansión torácica, a veces con un verdadero bloqueo. La disminución de la capacidad vital, en general no se acompaña de insuficiencia funcional respiratoria. C. ETAPA EVOLUCIONADA. Importante cifosis dorsal. La expansión del tórax en todos sus niveles es mesurada tanto en la inspiración como en la espiración. II. SIGNOS RAQUIDEOS. A. RAQUIS ANTERIOR. Las osificaciones subligamentarias son características, descendiendo de un nivel a otro originado en una etapa avanzada los SINDESMOFITOS. Estas calcificaciones ligamentarias doblan los contornos de la mayoría de los discos, dando a la columna el particular aspecto de CAÑA DE BAMBU. B. RAQUIS POSTERIOR. Pinzamiento de la interlínea articular. III. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. En el sujeto joven. - DISTROFIA EPIFISARIA DE CRECIMIENTO O ENFERMEDAD DE SCHEWERMAN. - ESPONDILODISCITIS POTTICA O DE OTROS GERMENES. - ARTROSIS DORSAL; radiologicamente confirmada, buscar la causa del dolor dorsal. - HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE VERTEBRAL: rigidez indolora, existe un goteo óseo continuo que bordea las caras anteriores de los cuerpos vertebrales desde D4 a D12, atravesando los discos, interesando únicamente los bordes laterales del raquis. En el anciano. - CIFOSIS SENIL: aparece en personas de edad avanzada. La espalda se presenta redondeada sin dolor. El tercio anterior de los discos se pinzan, produciéndose una osteosclerosis limitada con formación de osteofitos. ESPONDILOLISCITIS TUBERCULOSA 39 1. ETIOLOGIA. BACILO DE KOCH. Enfermedad del adulto. 2. ASIENTO DE LESIONES. Dorsal o lumbar. 3. CLINICA. Poco dolor. 4. RADIOLOGIA. Muy destructiva, con gran retraso radiológico -6 semanas-, voluminosas cavernas centro-somáticas que dan la característica IMAGEN DE ESPEJO, provocando cifosis y gibosidad. S. EVOLUCION; se realiza en tres etapas: ◦ ◦ ◦ Invasión. Destrucción. Reconstrucción. EXAMENES BIOLOGICOS: Confirman el diagnósticos. Localización de bacilo de Koch. Reacción a la tuberculina; siempre POSITIVA. ESPONDILODISCITIS DE GERMENES BANALES. Más raras que el Mal de Pott. Afecta sobre todo al hombre. 1. ETIO-PATOGENIA.. El estafilococo dorado es encontrado en los 3/4 de los casos. Las enterobacterias se vuelven frecuentes. Las puertas de entrada pueden ser: ◦ ◦ ◦ ◦ Cutánea. Genitourinaria. + Rinofaríngea. Pulmonar. LOCALIZACION, con mayor frecuencia a nivel lumbar - L2-L3-, afectando los discos, cuerpos vertebrales y arco posterior. 2. CLINICA. Comparable al Mal de Pott. ◦ ◦ Raquialgia aguda febril. Raquialgia no febril. 40 ◦ Lumbalgia banal. EXAMEN. ◦ ◦ ◦ Rigidez raquídea segmentaria. Limitación importante de los movimientos. Dolor a la presión de las apófisis espinosas. RADIOGRAFIA. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Lesiones que evocan un Mal de Pott en su inicio, pero que evolucionan más rápidamente. Imágenes de reconstrucción ósea precoz y rápida. Pinzamiento. Osteofitosis exuberante. ++ Roedura de las vértebras. 3. TRATAMIENTO: Asocia dos antibióticos, después de antibiograrna durante tres meses. 4. CONTRADICCIONES. Cualquier tipo de manipulación. ESPONDILOFISTICIS BRUCELIANA O PSEUDO POTT - MELITOCOCICO. Localización mas frecuente de la brucelosis. 1. CLINICA. ◦ ◦ Poco especifica. Complicaciones neurológicas raras. 2. RADIOGRAFIA. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Destrucción ósea característica. Amputación del ángulo anterior del cuerpo vertebral. Pinzamiento del disco. Erosión del disco. Erosión de los cuerpos vertebrales. Rapidez e importancia de la detección. RECONSTRUCCION OSEA CON ◦ ◦ Osteofitosis exuberante, Condensación peri-lesional en algunas semanas. 3. DIAGNOSTICO. Es posible por: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Circunstancias etiológicas-profesión, pastores, agricultores. Existencia de casos de brucelosis animal conocida. Evidencia de Brucela en hemocultivo. Positividad del serodiagnóstico de Wright. Reacción intradérmica a la Melitina. 41 4. TRATAMIENTO MÉDICO: Dos antibióticos durante dos o tres semanas; estreptomicina y derivados de la tetraciclina. 5. TRATAMIENTO OSTEOPATICO. Contraindicado. CARACTERES DE LAS ESPONDILODISCITIS. 1. SIGNOS CLINICOS. a) SINDROME DOLOROSO; constante, de origen mecánico. Comienza en forma progresiva y se agrava con la marcha. Cede con el reposo pero el dolor es permanente. b) ALTERACION DEL ESTADO GENERAL; frecuente, adelgazamiento, fiebre. c) EXAMEN CLÍNICO; rigidez raquídea. d) PALPACION; apófisis espinosas dolorosas. e) TRASTORNOS ESTÁTICOS RAQUIDEOS; cifosis, gibosidad. f) PRINCIPALES COMPLICACIONES: ◦ ◦ Absceso migratorio.- fosas ilíacas. Signos de compresión medular.- trastornos esfinterianos. 2. SIGNOS RADIOLOGICOS. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Retraso radiológico constante. Pinzamiento discal sobre una o varias vértebras. Signos de destrucción ósea: platillos vertebrales. Presencia de cavernas: laterales o centrales. Signos de reconstrucción ósea. PINZAMIENTO DISCAL MÁS SIGNOS DE DESTRUCCION OSEA ES PATOGNOMICO DE LAS ESPONDILODISCITIS. 3. EXAMEN COMPLEMENTARIO. ◦ ◦ Velocidad de sedimentación aumentada. Test de alergia a la tuberculina. 4. EVOLUCION. ◦ ◦ ◦ Favorable después del tratamiento. Reparación radiológica lenta. Importante osteosclerosis con osteofitosis. DIAGNOSTICO. ◦ ◦ Dolor y rigidez. Pinzamiento discal. 42 ◦ Signos de destrucción ósea. 6. TRATAMIENTO OSTEOPATICO. Contraindicado. LOS DOS GRANDES SINTOMAS DE LA PATOLOGIA ARTICULAR: ARTROSIS Y ARTRITIS REUMATICA. ARTRITIS REUMATICA. Enfermedad sistémica -global- o INFLAMATORIA. Ataca a ambos sexos, pero es mas frecuente en las mujeres. La lesión se origina en la SINOVIAL, asociada a menudo con les lesión visceral. 9 ETIOLOGÍA: desconocida. Causas infecciosas, inmunológicas. 9 DOLOR: inflamatorio que aumenta con el reposo y disminuye al movimiento. 9 SIGNOS LOCALES: calor y rubor asociados a una tumefacción. 9 ESTADO GENERAL; alterado. 9 SIGNOS RADIOGRAFICOS: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 9 SIGNOS BIOLOGICOS. ◦ ◦ 9 Retraso de expresión radiológica. Pinzamiento de interlíneas articulares. Desmineralización de las superficies articulares. Erosiones e irregularidades de las superficies. Sindesmofitosis. No hay osteofitos. Anquilosis ósea - estado avanzado Eritrosedimentación elevada. Test inflamatorios POSITIVOS. LIQUIDO ARTICULAR DE FORMULA INFLAMATORIA: más de 2000 células por mm2 con mas de 1 50% de polinucleares. Albúmina superior a 30 grs. Por litro. Color alterado. ARTROSIS. Enfermedad local y DEGENERATIVA. Afecta generalmente al adulto y al anciano. Se manifiesta con mayor frecuencia en aquellas articulaciones que soportan más peso. La lesión se origina en el CARTILAGO ARTICULAR, sin lesión visceral asociada. 9 ETIOLOGIA: origen mecánico, traumático, o unido a la senectud. 9 DOLOR: mecánico, en la función articular. Cede con el reposo y aumenta con el movimiento. 9 SIGNOS LOCALES: articulaciones FRIAS. No existen signos inflamatorios. 9 ESTADO GENERAL: sin alteración. 43 9 SIGNOS RADIOGRAFICOS: ◦ ◦ ◦ ◦ 9 SIGNO BIOLOGICOS: ◦ ◦ 9 Preceden a los signos clínicos. Pinzamiento de la interlinea articular asociado a reacciones OSTEOFITICAS. Condensación de los márgenes articulares con geodas en el seno de la condensación. No se produce anquilosis ósea. Eritrosedimentación NORMAL. Test inflamatorios NORMALES. LIQUIDO ARTICULAR DE FORMULA MECANICA: menos de 500 elementos por mm2 con menos del 25% de polinucleares. Albúmina inferior a 30 grs. por litro. ANATOMIA - CARACTERES ESPECIALES Las apófisis transversas son oblicuas hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera menos para D11 y D12, que presentan características lumbares. Los pedículos se dirigen hacia atrás y las láminas se apilan como tejas. ¾ APOFISIS ARTICULARES: ◦ ◦ Las superiores se orientan hacia atrás, arriba y afuera. Las inferiores hacia delante, abajo y adentro. ¾ Presencia de carillas articulares costales sobre el cuerpo vertebral y sobre la apófisis transversa. Esta última sobrepasa a veces hasta el pedículo. ¾ Las espinosas son largas y tienen una orientación oblicua hacia abajo, más o menos pronunciado según el nivel. ¾ D1 su espinosa es horizontal. Es la primera vértebra con articulación costal. ¾ D12 es vértebra de transición: sus carillas articulares superiores son anatómicamente y funcionalmente lumbares. ¾ En la extensión cervical D1 no se desliza anteriormente, C7 se desliza anteriormente. FISIOLOGIA ARTICULAR 1. FLEXION: ◦ Hay desimbricación de las carillas articulares expansión lateral de la vértebra. ◦ El núcleo se desplaza hacia atrás, el disco esta comprimido hacia delante. 44 2. ◦ Hay tensión de los ligamentos interespinosos; la tensión del ligamento interespinoso puede provocar una lesión por suspensión de la vértebra subyacente. ◦ Existen riesgos de calcificación lo que puede provocar un bloqueo de 2 vértebras. ◦ La flexión limita la lateroflexión. EXTENSION: ◦ Hay imbricación de las carillas articulares y bloqueo por choque de las espinosas. ◦ El disco esta comprimido hacia atrás. 3. LATEROPLEXION. 4. ROTACION: ◦ Es más libre que a nivel lumbar. NOTA.- existe una zona "ingrata" de poca movilidad de D3 a D8. TIPOS DE DOLOR ¾ DOLOR LIGAMENTARIO: Este dolor traduce el sufrimiento de los ligamentos interespinosos, lo que es muy frecuente en el raquis dorsal. Existen dolores referidos en la cara posterior del tronco a partir de los diferentes ligamentos interespinosos. Estos dolores referidos pueden existir también en la cara anterior del tronco y a modo de cinturas, lo que significa neuralgia intercostal. ¾ DOLOR ISQUÉMICO: Están ligados al angioto ma. El anglotoma es la vascularización del conjunto de la metámera. Los angiotomas son muy diferentes a los dermatomas. En la zona baja, por ejemplo, tomamos D12, se pueden provocar dolores lumbosacros de tipo isquémico. Tomamos ahora Dl y D2. Un bloqueo o fijación a este nivel puede tener una importancia en la patogenia de la cefalea occipital cefalea del vértex. Esto quiere decir que una cefalea occipital no siempre esta ligada al grupo C0 Cl C2, no siempre es problema de cervicales sino que su origen puede estar en las dorsales. Las ramas cutáneas posteriores emergen localmente a cada nivel de la vértebra e inervan la piel a distancia; esto corresponde a la inervación del dermatoma. Existe una particularidad anatómica de la rama cutánea de D2 (excepto la rama de D12 que es la más larga) y es que inerva la zona interescapular, la zona escapular y el borde posterior del hombro. ¾ DOLORES REFERIDOS DE ORIGEN VISCERAL: 45 Existe una sensibilidad visceral ligada a las envolturas conjuntivas, al peritoneo y que corresponde también a la metamerización. Por ejemplo, el fondo del útero depende, en cuanto a la sensibilidad, de los espacios D11 L1; el cuello del útero y la parte superior de la vagina de las raíces de los espacios S2 S3. Esto quiere decir que nuestro sistema medular sirve de relación cuando existe un sufrimiento visceral para advertir a los centros superiores. Existe una facilitación medular que puede ser aumentada por cualquier estímulo y sobre todo si es un estímulo nocioceptivo. El camino neurológico existe para crear un reflejo víscero-somático, bien víscero-somático motor, que se traduce en un espasmo a nivel de espinales, o un reflejo víscero-somático sensitivo, lo que explica dolores relacionados con el aparato locomotor y en relación con las vísceras. HIGADO Y VESICULA BILIAR: tienen zonas de dolor referidos en la cara anterior del tronco: zona hepatobiliar, punto de Mac Bumey y hombro derecho (es muy frecuente). Muchas veces, en una periartritis de hombro donde no existen grandes problemas mecánicos habrá que pensar si no existe un dolor referido de origen hepático. En la cara posterior del tronco: D4 para la vesícula billar. D8 para el hígado. ESTOMAGO: tendrá como zonas de dolor referido en la cara anterior. el epigastrio y el esternón. En la cara posterior D5 D7, tercera costilla izquierda y los trapecios. Las trapezalgias rebeldes, reincidentes pueden ser un reflejo por un problema de estómago. CORAZON: Como zonas anteriores: parte anterior del pecho y brazo (angina), mandíbula, parte lateral del cuello y borde interno del miembro superior hasta el meñique (infarto). Las zonas posteriores Dl, espacios D2 D3 y la primera costilla izquierda. DUODENO: dolor anterior epigástrico y en la zona posterior interescapular. Otra causa de hipotonía de este músculo puede ser una fijación acromio clavicular. Puntos Triggers: los localizamos palpando la zona medial más o menos a la altura del borde interno del omóplato. La diferencia con el romboides, es que los puntos Trigger de este se sitúan entre el borde interno del omoplato y la línea de las espinosas, es decir, más internos. TRAPECIO INFERIOR: Se inserta sobre la apófisis espinosa desde D5 hasta D12 y Ll. Acaba en el nacimiento de la espina del omóplato. Su inervación es la misma que la del anterior. Test: sujeto en decúbito prono. Situación del brazo en la orientación del eje de las fibras musculares; El paciente debe resistir la fuerza que le provoca descender el brazo hacia el suelo; debe despegar el brazo de la camilla y juntar los omóplatos. La fuerza del trapecio inferior es menor que la del trapecio medio, y la del trapecio medio es menor que la del trapecio superior. 46 Los dolores referidos se localizan más abajo, siempre en la zona del borde interno del omóplato. ROMBOIDES: Posee un papel más importante en el raquis dorsal. Tanto el romboides mayor, como el romboides menor poseen la misma inervación que procede de las raíces C4 C5. Sus inserciones son en el borde interno del omoplato y en las apófisis espinosas de C7 a D5. Los puntos Triggers se localizan en la zona mas interna que los del trapecio. Los dolores referidos se localizan en una zona superpuesta al músculo. El dolor típico del romboides es el dolor interescapular de tipo quemadura y que se, manifiesta con una postura mantenida. En la posición de sentado es el romboides uno de los músculos responsables de las dorsalgias, por ejemplo, en las secretarias. Test: el paciente se sitúa con el brazo en aducción contra el tórax para suprimir la acción del angular del omoplato y le pedimos que suba el hombro, así relajamos el angular. Ahora le pedimos que resista la aducción del codo (en flexión de 90º). Para que los músculos aductores sean eficaces es necesario que los fijadores de la escápula sean fuertes. El redondo mayor y el menor son dos músculo muy poderosos, y para que puedan hacer una aducción del brazo tienen que tomar un punto fijo que el omoplato, si los fijadores de la escápula no realizan bien su función la acción de los redondos resultará ineficaz. DORSAL ANCHO: es un revelador de las lesiones sacro ilíacas, así como las lesiones dorsales bajas. Su inervación depende del nervio dorsal ancho, que toma su origen a nivel de D5 C6 y C7. Sus inserciones son sobre la línea de las apófisis espinosas y sobre la línea blanca posterior desde D6 hasta el sacro y en la parte posterior de la cresta ilíaca, acabando en la corredera bicipital. Test: pedimos al paciente que estire el brazo en pronación y rotación interna y que ponga la mano al lado de su pantalón. Una vez colocado con el dorso de la mano en el muslo nosotros con una mano fijamos la pelvis y con la otra separamos el brazo del cuerpo. El sujeto debe impedirnos el movimiento. Siempre se hace bilateral para comparar. Cuando un músculo es débil y si situamos el pulgar sobre la espinosa dolorosa aumenta el tono; esto quiero decir que existe una relación entre la hipotonía muscular y esta fijación vertebral, no con la inervación de dicho músculo. Muchas veces existen los dos tipos de lesión a la vez. Esta es la técnica que utilizamos en los músculos hipotónicos, para los hipertónicos utilizamos el Stretching. LAS DORSALGIAS Una celulalgia de la región media-dorsal y de la zona subespinosa corresponde, para el autor, sufrimientos segmentarios del raquis cervical inferior. 47 Pero anatómicamente, este amplio territorio esta inervado por la ramificación cutánea de T12 y de T3 . ◦ A T4 corresponde un territorio posterior situado mas o menos hacia T8, y anterior a nivel del pezón. ◦ A T7 corresponde un territorio posterior situado a nivel de T11-T12 y anterior a nivel de las últimas costillas. ◦ A T11 corresponde un territorio situado encima de la cresta ilíaca y una zona anterior (menos frecuente) situada en la parte inferior del abdomen. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: 1 -OSTEOPOROSIS • MÉDICO: ◦ ◦ ◦ ◦ • Tratar causa endocrina. Antiinflamatorios. Analgésicos. Calcio. OSTEOPATICO. Utilizar las manipulaciones articulares con prudencia por el riesgo de fracturas por la fragilidad ósea, sobre todo costillas y columna dorsal. Por esta razón evitar las técnicas directas con empuje sobre las dorsales. Es ideal la utilización de camilla con sistema de DROP. Utilizar técnicas de Stretching en extensión para el raquis dorsal y en flexión para el raquis lumbar. ◦ Utilizar Dog technic suaves y sobretodo técnicas de Lift Off. ◦ A nivel cervical utilizar al máximo las técnicas de Toggle-recoïl si el paciente es mayor. ◦ A nivel lumbar el tratamiento por flexión/distracción es interesante. ◦ Para espasmos o contracturas musculares, utilizar técnicas de objeto relajante: neuromuscular, stretching, músculo energía. 2 - ENFERMEDAD DE SCHEUERMAN: SIGNOS CLINICOS: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Rigidez segmentaria. Pigmentación cutánea sobre espinosas de D6 D7 D8 por el roce de las mismas. Cifosis dorsal baja. Dorsalgia interescapular o dorsal baja. Dolor a la palpación de las apófisis espinosas. Evoluciona hacia la artrosis. MÉDICO: 48 ◦ FASES INFLAMATORIAS: reposo, antiinflamatorios, analgésicos, corsé. ◦ FASES NO INFLAMATORIAS O DE SECUELAS: OSTEOPÁTICO: Restaurar juego articular a nivel torácico y tóraco-lumbar: Técnicas manipulativas con thrust y articulatorias. ◦ ◦ Liberar las vértebras en relación con las líneas de gravedad. Tratar las contracturas musculares y las fibrosis (sobre todo psoas y pectorales). Técnicas de stretching. CINESITERAPIA: ◦ ◦ ◦ Anticifosantes. Reforzar musculatura débil. Reeducación respiratoria. PATOLOGIA HISTORIA Y SINTOMAS FRACTURA DE COSTILLAS Historia del traumatismo o de la patología dolor que aumenta durante la respiración 4-7 es la más vulnerable. Historia del traumatismo FRACTURA dolor de la espalda, D12APLASTAMIENTO L1 son las vértebras más VERTEBRAL vulnerables. ENFERMEDAD DE La patología se instala SCHEUERMANN durante la pubertad , agravada por una cifosis dorsal, dolor al final del día, afecta 3 a 4 vértebras adyacentes en medio de las vértebras dorsales. HERNIA DISCAL Los hombres de 50 años TORACICA son los más afectados. Se sitúa a nivel D11-12 dolor de la espalda INDICADORES DIAGNOSTICOS La radiografía revela líneas de fracturas. TERAPIA Inmovilización con una cintura costal durante 6 a 8 semanas. La radiografía revela una fractura - apilamiento en ángulo vertebral. En cama, dolor si fractura severa. La radiografía revela irregularidades a lo largo de los platillos vertebrales (nódulo de Schmorl) apilamiento anterior del cuerpo vertebral. Ejercicios. Vitaminas. Si patología severa la cirugía puede intervenir. La radiografía puede revelar una calcificación del disco o una hernia discal. Tracción. Una cirugía descompresiva puede realizarse si el dolor 49 progresando en la flexión del cuello. Parestesias y paresias de los miembros inferiores ciertos casos severos provocan trastornos de los esfínteres y paraplejia. PARTO Dolor en la caja torácica E.C.G. anormal ENFERMEDAD CORONARIA pudiendo irradiar en el brazo izquierdo, palidez, bradicardia, arritmia, pulso rápido caída de la presión sanguínea. es vivo si el sujeto presenta déficit neurológico. Cardiólogo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PATOLOGIAS DE LA COLUMNA TORACICA. PATOLOGIA OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD DE PAGET ENFERMEDAD DE FORES HISTORIA Y SINTOMAS Mujer menopausica por encima de 65 años, dolor de espalda cifosis dorsal evolutiva. INDICADORES DIAGNOSTICOS TERAPIA La radiografía revela una Suplemento nutritivo. hipertransparencia que va Tratamiento hormonal, si patología severa. acompañada de un borramiento de la trabeculación ósea; vértebra cuneiforme con aplastamientos vertebrales. Dolor de la espalda. La radiografía muestra una Someter a la medicación. exageración de las trabeculaciones con expansión ósea. Fosfatasas alcalinas +++ Manipulación y Afecta a las personas con La radiografía muestra una movilización suave. exageración de las más de 50 años. 20% trabeculaciones con expansión diabéticos. Localización de los huesos; osificación del ligamento común anterior. 50 Antecedentes infecciosos DESORDENES respiratorios. Dolor INFECCIOSOS SÍNDROME DE ¿??? durante la respiración. Dolor al estornudar. HERPES Dolor que se agrava con la respiración. ESPONDIARTRITIS ANQUILOSANTE TUBERCULOSIS Nódulo benigno del 2º y 3 º cartílago costal. Calor. Vitamina. Manipulación contraindicada. Auscultación. Fricción y Inmovilización de los frotamiento. movimientos respiratorios con un cinturón costal antibiótico. Radiologicamente afecta a las Calor; ejercicios sin Aparece hacia los 35 resistencia; manipulación sacroilíacas; sindesmofitos, años, más osificación descendente de un después que la fase frecuentemente en el evolutiva haya pasado; hombre que en la mujer; nivel al otro subrayando el AINEs. contorno. discal. dolor de espalda. Afecta a los jóvenes La radiología revela cavernas Medicación. adultos. situadas sobre los discos y platillos vertebrales resultando una gibosidad y una anquilosis. 51 EL RAQUIS LUMBAR GENERALIDADES SOBRE EL RAQUIS LUMBAR 1 La columna vertebral es el eje del cuerpo. Esta constituida por múltiples piezas óseas superpuestas, unidas entre si mediante estructuras ligamentarias y musculares que le permiten la movilidad y la flexibilidad. El raquis debe realizar tres funciones: 1) ESTATICA 2) CINETICA 3) PROTECCION Si descomponemos la estructura de una vértebra cualquiera podemos observar dos partes principales. à CUERPO VERTEBRAL: (parte anterior) que constituye la parte estática de la columna vertebral y le da solidez. à ARCO POSTERIOR: (parte posterior) con forma de herradura constituido por los pedículos, láminas, apófisis transversas, apófisis espinosas y apófisis articulares. Es la parte dinámica de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales aumentan progresivamente de volumen de C3 a L5. Poseen forma de cuña al igual que los discos intervertebrales lo que determina las curvaturas raquídeas, que como ya sabemos son cuatro: à à à à LORDOSIS CERVICAL. CIFOSIS DORSAL. LORDOSIS LUMBAR. CIFOSIS SACRO- COCCIGEA.. Algunos autores consideran al occipital como la culminación de las curvas vertebrales. En la región lumbar la cima de la curvatura esta situada a nivel de L3. Esta vértebra tiene una función de relevo muscular entre el ilíaco (dorsal ancho) y la columna dorsal ( epiespinoso). El tipo y amplitud de movimiento de la columna vertebral esta determinado por la orientación de las apófisis articulares posteriores que actúan de guía. Estas no están preparadas para soportar el peso del cuerpo, pero el raquis lumbar absorbe la mayor parte de la carga ya que a nivel interapofisario es mucho más importante, lo que induce con mayor frecuencia a la aparición de procesos artrósicos. CARACTERISTICAS DE LAS VERTEBRAS LUMBARES à CUERPO VERTEBRAL: es mayor el diámetro transversal que el antero posterior. En la periferia encontramos hueso compacto y en la zona central hueso esponjoso. à LAMINAS: muy altas y se dirigen hacia atrás y hacia adentro, pero su plano es oblicuo hacia abajo y hacia fuera. à APOFISIS ESPINOSA: muy gruesa, rectangular, dirigida directamente hacia atrás y engrosada en su extremidad posterior. 2 à APOFISIS TRANSVERSA: se implantan a la altura de las articulaciones y se dirigen oblicuamente hacia atrás y hacia fuera. à PEDICULOS: es una porción ósea corta que une el arco posterior al cuerpo vertebral. La parte superior e inferior conforman el agujero de conjunción. à APOFISIS ARTICULARES: orientadas: - Las superiores: su plano es oblicuo hacia atrás y hacia fuera y presenta una faceta articular recubierta de cartílago orientada hacia atrás y hacia adentro. - Las inferiores: se dirige hacia abajo y hacia fuera y posee una carilla articular recubierta de cartílago que mira hacia adelante y hacia fuera. à AGUJERO VERTEBRAL: se encuentra entre la cara posterior del cuerpo vertebral y el arco posterior. Tiene forma triangular. CARACTERISTICAS ESPECIALES DE 3 ALGUNAS VERTEBRAS LUMBARES Algunas vértebras lumbares poseen características especiales: - 1ª vértebra lumbar: sus apófisis costiformes son mas cortas. - 3ª vértebra lumbar: se encuentra horizontal con respecto al resto del raquis lumbar. Recibe las fuerzas que vienen desde la parte superior e inferior del raquis. Es la que posee más movilidad. - 5ª vértebra lumbar: tiene el cuerpo vertebral más alto en la parte anterior que en la posterior (forma de cuña) y sus apófisis articulares inferiores se encuentran más separadas. Es una vértebra de transición. - El agujero de conjunción posee en la mayoría de los casos más de un centímetro de altura. El nervio, la arteria y la vena sólo ocupan 1/3 del espacio y el resto del agujero está relleno de tejido conjuntivo. EL SISTEMA ARTICULAR Y LIGAMENTARIO La unión de los cuerpos vertebrales conforma una articulación que es una anfiartrosis, y las de las carillas articulares artrodias. Algunos autores denominan sindesmosis a la unión de las láminas por medio de los ligamentos amarillos. Por delante de los cuerpos vertebrales encontramos el Ligamento Vertebral Común Anterior que se extiende desde el occipucio hasta la 2ª vértebra sacra, donde termina por su cara anterior. Este ligamento se inserta en la parte anterior de los cuerpos vertebrales realizando un freno anterior para evitar el desplazamiento de los discos intervertebrales, lo que hace que las hernias discales anteriores sean raras. Esta poco inervado, es poco sensible por lo que no es responsable directo de los dolores lumbares pero si de fijaciones de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral. Por detrás encontramos el Ligamento Vertebral Común Posterior que es mucho más fino que el anterior y se inserta desde el agujero occipital a lo largo del borde posterior de los cuerpos vertebrales para terminar a nivel del sacro en la zona de la 5ª vértebra sacra donde se prolonga a través del ligamento coccígeo. Su característica principal es que su formato es festoneado ya que se inserta en los pedículos, las láminas y en los discos intervertebrales lo que hace que el núcleo pulposo quede retenido en su encaje posterior, pero no lo puede hacer en la dirección posterolateral por su morfología. Este ligamento esta ricamente inervado por el nervio de Luschka. Otros refuerzos articulares son: 1. Las cápsulas articulares. 2. Ligamento intertransversos: a nivel de la apófisis transversas. 3. Ligamentos amarillos: que va de lámina a lámina. 4 4. Ligamentos interespinosos y supraespinosos: se dirigen de una espinosa a otra. Están ricamente inervados y realizan un freno muy poderoso en la flexión anterior del raquis. Los ligamentos iliolumbares tienen un papel importante en lo que se refiere a la unión de la columna lumbar con la pelvis. Posee dos fascículos: 1. El superior: que se dirige desde el vértice de la transversa de la 4ª lumbar hacia abajo, afuera y atrás hasta la cresta ilíaca. 2. El fascículo inferior: parte del vértice y borde inferior de la apófisis transversa de la 5ª vértebra lumbar y se dirige hacia abajo y afuera para insertarse en la cresta ilíaca por delante y por dentro del fascículo precedente. Se distinguen a veces dos haces, uno estrictamente ilíaco y otro sacro más vertical que termina en la parte más anterior de la articulación sacro ilíaca y en el alerón sacro. Estos ligamentos limitan: à à à Movimientos de inclinación lateral (heterolateral a la inclinación). De flexión, el fascículo superior. De extensión: el fascículo inferior. EL SISTEMA MUSCULAR Podemos distinguir tres grupos musculares: GRUPO POSTERIOR. 9 Plano Profundo. • • • • 9 Plano Medio. • 9 Transverso espinoso. Dorsal largo. Sacrolumbar. Espinosos dorsal. Serrato menor posterior. Plano Superficial. • Dorsal ancho. GRUPO LATEROVERTEBRAL. • • Cuadrado lumbar. Psoas. MUSCULOS DE LA PARED DEL ABDOMEN. • • • • Rectos del abdomen. Transverso del abdomen. Oblicuo menor. Oblicuo mayor del abdomen. 5 Los músculos del GRUPO POSTERIOR se distribuyen en tres planos: 9 Plano profundo: • • • • Transverso espinoso. Dorsal largo. Sacrolumbar. Espinosos dorsal. Se encuentran a ambos lados de las espinosas, en los canales vertebrales y por ello reciben el nombre de paravertebral. Son muchas veces (sobre todo el transverso espinoso) los responsables de las fijaciones vertebrales ya que realizan latero flexión y rotación homolateral. 9 Plano Medio. • Serrato menor posterior: sale de las apófisis espinosas de las 2 últimas vértebras dorsales y de las 2-3 primeras lumbares por un tendón ancho y llega al borde inferior y cara externa de las 4 últimas costillas. 9 Plano superficial. • Dorsal ancho: sale de las apófisis espinosas de las 6-7 últimas vértebras dorsales y de las 5 lumbares y cara externa de las 4 últimas costillas y recubre toda la parte posterolateral de la región lumbar. En el GRUPO LATEROVERTEBRAL están: • CUADRADO LUMBAR se extiende entre las ultimas costillas, la cresta iliaca y el vértice de las apófisis transversas. Su función es la de hacer pared al abdomen, establecer la columna lumbar y es el principal lateroflexor. Inervado por raíces de D12 y ramas posteriores del plexo lumbar. • PSOAS ocupa las caras laterales de los cuerpos vertebrales y las apófisis costiformes. Forma los arcos para dar paso a los nervios raquídeos del plexo lumbar y sacro. El músculo Psoas, desde el punto de vista osteopático, es el elemento más importante a tener en cuenta en el tratamiento del raquis lumbar sin olvidar su influencia sobre la pelvis. Es el flexor mas importante de la cadera asociado a los músculos ilíacos con quienes trabaja en sinergia cuando el punto fijo se encuentra a nivel lumbar. Si se sitúa a nivel de la cadera, una contracción bilateral del psoas provoca aumento de la lordosis lumbar. Si se produce una contracción unilateral provoca lordosis, latero flexión homolateral y rotación al lado opuesto. Es el músculo que fija la posición antálgica en caso de ciática o hernia discal lateral de 6 los cuerpos vertebrales y los discos, cuando se encuentra espasmódico fija la posición de la protusión discal, provocando una adaptación vertebral en la 1ª Ley de Fryette (NSR). Es fundamental disminuir el espasmo del psoas para poder disminuir la hiperpresión discal, la actitud antálgica y tratar el raquis lumbar. En el grupo muscular de LA PARED DEL ABDOMEN nos encontramos con: • • • • Rectos del abdomen. Transverso del abdomen. Oblicuo menor. Oblicuo mayor del abdomen. La aponeurosis del oblicuo menor se divide en el borde externo del recto mayor en dos hojas que lo envuelve. En la línea media se entrecruzan formando un rafe muy sólido: la línea blanca abdominal. Las hojas anterior y posterior de la vaina de los rectos están reforzados por detrás por la aponeurosis del transverso y por delante por la del oblicuo mayor. Las fibras del músculo transverso tienen una disposición casi horizontal de tal manera que cuando se contrae bilateralmente provoca una prensa abdominal que estabiliza la pelvis. Este músculo actuará siempre en sinergia con los oblicuos. Los abdominales cumplen un papel fundamental en la bipedestación ya que son los encargados de estabilizar la pelvis. Los que actúan sinergicamente con los glúteos y los isquiotibiales. Un sujeto que no contrae sus abdominales aumentara la anteversión pélvica y el psoas ilíaco llevará la columna vertebral hacia delante. BIOMECANICA VERTEBRAL MOVIMIENTO MOVIMIENTO MOVIMIENTO MOVIMIENTO DE DE DE DE FLEXION. EXTENSION. INCLINACION LATERAL O LATEROFLEXION. ROTACION. MOVIMIENTO DE FLEXION: se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia delante de la vértebra suprayacente. Se separan las carillas articulares posteriores (desimbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia atrás lo que produce un aumento de tensión de la parte posterior del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensión de la cápsula y del LCVP, ligamento supraespinoso e interespinoso, elementos cápsulo-ligamentarios de la articulación interapofisaria y los ligamentos amarillos. En la región lumbar la amplitud del movimiento es de 40º. MOVIMIENTO DE EXTENSION: se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia atrás de la vértebra suprayacente. Se aproximan las carillas articulares posteriores (imbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la tensión del LCVA fibras anteriores del anillo discal, imbricación de las carillas articulares posteriores y el choque de las apófisis espinosas. En el raquis lumbar la amplitud del movimiento es de 30º. 7 MOVIMIENTO DE INCLINACION LATERAL O LATEROFLEXION: Se realiza con un eje antero-posterior en un plano frontal. El cuerpo de la vértebra superior se inclina hacia el lado de la concavidad. El núcleo pulposo es desplazado hacia el lado de la convexidad. La carilla articular del lado cóncavo se imbrica y la del lado convexo se desimbrica. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la tensión del ligamento intertransverso, ligamento amarillo y de la cápsula articular interapoflisaria del lado de la convexidad. En el raquis lumbar la amplitud del movimiento es de 25º. MOVIMIENTO DE ROTACION: Se realiza con eje vertical en un plano horizontal. El cuerpo de la vértebra suprayacente gira hacia un lado. EL disco intervertebral sufre un cizallamiento. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la orientación de las carillas, la tensión de los ligamentos y la tensión de las fibras del anillo. En el raquis lumbar la amplitud es de 10º. En la figura podemos observar los grados de flexo-extensión de la columna lumbar que será máxima a nivel de la unión de las 3º y 4º vértebras, siendo menor en L5 S1, la inclinación lateral es mayor en los niños a nivel de L3-L4 y L4-L5. Es menor el porcentaje entre Ll-L2 y L5-S1. La amplitud de rotación segmentaria y del raquis dorsolumbar es muy difícil de apreciar. Podemos decir que a nivel D7-D8 este movimiento es escaso, mientras que es máximo entre las vértebras adyacentes decreciendo de manera regular hacia arriba y hacia abajo para reducirse aún más a nivel y dorsal superior.. LAS LEYES DE FRYETTE Definen los movimientos de un segmento vertebral o un grupo de vértebras en la fisiología articular normal, movimientos que se efectúan automáticamente en todas las actividades de la vida diaria. Este automatismo se produce de forma diferente según se encuentren en posición de: - easy-flexión (N de neutral) flexión (F) extensión (E). Entendiéndose por: • Easy-flexión (N): la posición de neutralidad de los segmentos vertebrales, o de un grupo vertebral, de manera tal que las carillas de las apófisis articulares no se encuentran imbricadas ni desimbricadas y la carga corporal descansa en un estado de equilibrio sobre el cuerpo vertebral. En la easy-flexión las carillas articulares de las apófisis articulares están paralelas, contando con tres grados (tres fracciones) de movimiento antes de salir de ese estado de equilibrio, ya sea hacia la flexión con la consecutiva desimbricación de las carillas articulares o hacia la extensión con la correspondiente imbricación de las mismas. Esta descripción se corresponde cuando consideramos la vértebra central o neutra de una curva fisiológica (C3, D6, L3), de acuerdo a la ubicación que un segmento vertebral ocupe en la curva fisiológica va a depender del mayor o menor recorrido para salir de ese estado de easy-flexión hacia la flexión o la extensión. 8 • Flexión (F): la posición de un segmento vertebral o grupo vertebral por la cual las carillas de las apófisis articulares se encuentran desimbricadas y la carga corporal se desplaza a la parte más anterior del cuerpo vertebral obligando al desplazamiento posterior del núcleo pulposo del disco intervertebral. • Extensión (E): lo opuesto a la flexión, con imbricación de las carillas articulares. 1ª LEY N.S.R. à à à N: neutral S: side bending (inclinación lateral) R: rotación. Cuando una vértebra o grupo vertebral s encuentra en easy flexión (N), para hacer una rotación ( R) a un lado, esa vértebra o grupo vertebral esta obligado a hacer primero una inclinación lateral (S) hacia el lado opuesto. BIOMECANICA DE LA N.S.R. 9 1º Tiempo: Estando primeramente la vértebra en easy flexión (N), realiza una inclinación lateral a la derecha (S). 9 2º Tiempo: Esta S provoca un deslizamiento del cuerpo vertebral hacia la izquierda, es decir, hacia la convexidad. 9 3º Tiempo: Se desencadena la rotación ( R) a la izquierda de la vértebra o grupo vertebral. Estos tres tiempos se realizan en forma simultánea y automática, provocando el desplazamiento del núcleo pulposo hacia la convexidad. 2ª LEY E/F.R.S. à à à S/F: extensión / flexión lateral. R: rotación. S: inclinación lateral. Cuando una vértebra o grupo vertebral se encuentra en estado de flexión o de extensión, para hacer una inclinación lateral, primero esta obligado a realizar una rotación del mismo lado. BIOMECANICA DE LA ERS O FRS A LA DERECHA 9 1º Tiempo: La vértebra estando en flexión (F) o extensión (E), realiza una rotación (R) a la derecha. 9 2º Tiempo: Se produce un deslizamiento hacia la convexidad, en este caso a la izquierda. 9 9 3º Tiempo: La vértebra realiza una inclinación lateral (S) a la derecha. Los tres tiempos se realizan en forma simultánea y automática provocando el desplazamiento del núcleo pulposo hacia la convexidad (contrarreloj al side). No podemos dejar de recordar, que los movimientos en nuestro raquis no se disocian de los movimientos que nuestras palancas corporales realizan en las distintas actividades que desarrollamos diariamente, pero debemos comprender que todas estas situaciones dinámicas y estáticas solicitan distintos segmentos de nuestro raquis en un mismo momento y de diferente forma, de manera tal que en un grupo vertebral puede moverse en N.S.R. mientras otro lo hace en E o F.R.S. Si bien las Leyes de Fryette, son aplicables a la filosofía articular normal de un segmento vertebral, o de un grupo vertebral es de notar comportamiento pero de forma diferente. LEYES DE MARTINDALE Consecutiva a una lesión no neutra de un segmento vertebral el raquis busca mantener su equilibrio. Lo realiza por medio de conjuntos de vértebras que hacen adaptaciones en N.S.R. (R hacia el lado contrario de la lesión primaria). Esta adaptación es posible debido a que los multífidos de la columna cervical o dorsal alta se insertan en grupos de vértebras, mientras que los dorsales medios, bajos y lumbares toman cuatro vértebras; conformando cuatro grupos de tres vértebras y tres grupos de cuatro vértebras. Las F.R.S. producen una adaptación de los grupos vertebrales subyacentes, considerándose vértebra estárter a la vértebra superior en lesión no neutra. Las E.R.S. producen adaptaciones de los grupos vertebrales suprayacentes, considerándose estárter a la vértebra inferior en lesión no neutra. La vértebra ápex es aquella que corresponde a la vértebra más rotada de la curva adaptativa, siendo generalmente la central. Las correcciones de estas situaciones lesionales deben ser planteadas de la siguiente manera: 1. Primero se debe corregir la vértebra estárter. Si la curva (supra o subyacente) es adaptativa, se producirá la corrección espontánea de la misma. 2. Si la curva no desaparece, se estará frente a una curva compensatoria. Para corregirla deberemos tratar la vértebra ápex. • GRUPO C1-C2-C3: Este grupo generalmente resulta de una adaptación a una lesión craneal, sobre todo a nivel C0-C1. Provoca síntomas de la esfera cefálica: à à à à à Cefaleas o migrañas. Vértigos. Neuralgia de Arnold. Problemas de visión. Problemas de garganta. • GRUPO C4-C5-C6 10 à à à Hipertensión arterial. Dolores de los miembros superiores. Problemas estomacales y respiratorios (diafragma). • GRUPO C7-D1-D2 à Perturbación del sistema ortosimpático ganglionar torácico (hipertensión, asma o bronquitis). à Neuralgias cervicobraquiales. à Alteración linfática del miembro superior. • GRUPO D3-D4-D5. à Alteraciones cardíacas, respiratorias y gástricas. • GRUPO D6-D7-D8-D9 Es el grupo del nervio esplécnico mayor (estómago, hígado, vesícula biliar, duodeno) y del plexo solar. à Alteraciones digestivas. • GRUPO D10-D11-D12-L1 à à à Alteraciones intestinales (colitis - estreñimiento). Alteraciones urinarias (riñones, uréteres). Zona de hemorragias ginecológicas. • GRUPO L2-L3-L4-L5 Está en relación con las disfunciones del sacro y los ilíacos. à à à Dolores del miembro inferior (cruralgia - ciática). Alteraciones intestinales (colon sigmoides). Problemas ginecológicos (dismenorreas). Una FUERZA DESCENDENTE provoca una LESION EN FLEXION que hace una ADAPTACION DESCENDENTE Una FUERZA ASCENDENTE provoca una LESION EN EXTENSION que hace una ADAPTACION ASCENDENTE LEYES DE LOVETT BROTHER Establecen una relación entre las vértebras superiores e inferiores a través de la duramadre, agrupándolas de dos en dos. La biomecánica cervical y dorsal alta actúa en forma sincrónica con la biomecánica lumbar y dorsal baja. - C 0 - SACRO Cl–L5 C2–L4 C3–L3 C4–L2 C5–Ll C 6 – D 12 C 7 – D 11 D 1 – D 10 11 - D D D D 2 3 4 5 – – – – D D D D 9 8 7 6 D9 punto de equilibrio estructural. D5 - D6 LEMNISCADO FUNCIONAL. DISFUNCIONES SOMATICAS LUMBARES Es una alteración del movimiento dentro de los parámetros tridimensionales, que pueden hipermóviles o hipomóviles. Teniendo en cuenta que las hipomovilidades van a provocar hipermovilidades reaccionales, debemos establecer nuestro tratamiento sobre las zonas de fijación. Estas se producen por procesos musculares (hipertonías), ligamentarios (cambios histológicos) intraarticulares (alteraciones de la sinovia o de la presión intraarticular). CRONOLOGIA EN LA FORMACION DE LESIONES I. II. Lesión Primaria. Lesión Secundaria. I. LESION PRIMARIA Corresponde al primer STRESS en la cronología que interviene en el organismo. La lesión puede ser: - Traumática: (choques, caídas, etc), no obedece a ninguna Ley. - Fisiológica: en F o F.R.S. afectando un segmento vertebral. Lesión no neutra 2ª Ley de Fryette. II. LESION SECUNDARIA Se trata de una adaptación producto de la necesidad de una acomodación a una situación dada, por ejemplo, a una lesión primaria de un segmento vertebral o a la lesión primaria de otro segmento corporal (por ejemplo astrágalo, ilíaco, etc). La adaptación en consecuencia puede ser cercana o distante de la lesión primaria dinámicamente reversible, es decir, que corrigiendo la lesión primaria, la adaptación desaparece. Sin embargo la persistencia en el tiempo de la lesión primaria provocará cambios estructurales en la lesión secundaria, que dejará de ser una adaptación para transformarse en una compensación, por lo que la corrección de la lesión primaria no será acompañada por la desaparición espontánea de la lesión secundaria (compensación) que requerirá un tratamiento directo y específico. Estas lesiones responden a la 1ª Ley de Fryette. LESION OSTEOPATICA O DISFUNCION SOMATICA Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo. Se caracteriza por una RESTRICCION DE MOVILIDAD 12 (HIPOMOVILIDAD) casi siempre dolorosa en uno o varios de los parámetros fisiológicos de movimiento. Esta disfunción está en relación con: - Receptores sensitivos capsuloligamentosos. Husos neuromusculares. Centros medulares. Se produce un fenómeno neurológico (hiperactividad gamma) que mantiene el espasmo de los músculos monoarticulares responsables de la FIJACION ARTICULAR. A esto se asocian otros factores que explican la cronicidad de la lesión: - Simpaticotonía local. Lesión neurovascular. Facilitación medular. Alteración de elementos metaméricos. REPERCUSIONES DE LA DISFUNCION SOMATICA. - Articulares y óseas. Capsuloligamentosas. De la duramadre. Musculares. Nerviosas. HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD En las lesiones vertebrales se puede observar, haciendo un análisis sobre una vértebra aislada, zonas de hipomovilidad e hipermovilidad. Podemos describir tres combinaciones posibles: à Fijación de la carilla articular de un lado que provoca la hipermovilidad (reaccional) dolorosa del lado opuesto. à Fijación de una carilla articular con hipermovilidad reaccional disco-somática. En este caso el disco intervertebral degenera. En lo que puede encontrarse ante una hernia discal. à Fijación del espacio disco somático (en el caso de la discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte posterior de la vértebra (articulaciones interapofisarias) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPATICO Son diferentes según estemos frente a una lesión de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayoría de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en: • LAS HIPOMOVILIDADES. - • Dar movilidad. Restaurar el equilibrio ligamentario y muscular. LAS HIPERMOVILIDADES. - Disminuir la inflamación. Disminuir el edema. 13 - Y por lo tanto el dolor. Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontáneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermóviles. NOTA: NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMOVILES, PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MAS MOVIMIENTO EN ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO. HIPOMOVILIDAD HIPERPERMOVILIDAD FIJACION ARTICULAR AUMENTO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR ESPASMO MUSCULAR (que fija la lesión) HIPOTONIA MUSCULAR SIN DOLOR ESPONTANEO CON DOLOR ESPONTANEO DOLOR A LA PALPACION DOLOR A LA PALPACION TESTS DE MOVILIDAD POSITIVOS TEST DE MOVILIDAD NEGATIVOS Algunos ejemplos de dichas lesiones: Hipomovilidad de: à T l a T 7: causante de tortícolis o neuralgias cervicobraquiales. à T 11 a L l: lumbalgia en zona subyacente sacroilíaca que produce una ciática, cruralgia o pubalgia. à SACROILIACA para ejemplificar este punto haremos un reducido análisis de la marcha: En la marcha se produce un movimiento alternado de rotación anterior y posterior de los ilíacos mientras que el sacro utilizando sus ejes oblicuos realiza torsiones hacia uno y otro lado, estos movimientos se efectúan a través de las sacroilíacas. Cuando una persona inicia el paso con la pierna derecha, la flexión de cadera es provocada por la contracción del psoas ilíaco que también posterioriza la sacroilíaca de ese lado. El glúteo medio izquierdo se contrae para estabilizar horizontalmente la pelvis, mientras que los espinales izquierdos estabilizan el raquis lumbar provocando la anteriorización de la sacroilíaca de ese lado. Con una hipomovilidad sacroilíaca derecha por ejemplo, toda la biomecánica se ve alterada. En el momento del paso anterior a la derecha se produce una adaptación en escoliosis lumbar izquierda (N.S.R. izquierda) que los espinales de ese lado fijaran. El sacro realizará una rotación compensatoria al lado opuesto lo que provocará una hipermovilidad reaccional a nivel de L 5-S 1 LAS DISFUNCIONES NO NEUTRAS LUMBARES DISFUNCION EN F.R.S.: □ Estas lesiones son lesiones aisladas ya que el control nervioso a nivel de los músculos transversos es muy fino y desmultiplicado, contrariamente al del psoas. 14 □ Es una lesión de desimbricación en suspensión: el dolor igualmente es muy intenso, el sujeto que presenta este tipo de lesión tendrá una actitud antiálgica en anteflexión, la lordosis será dolorosa. □ La lesión de desimbricación se coloca del lado contrario a la posterioridad: el disco intervertebral fila la lesión. □ Durante la FLEXION el disco se desplaza hacia detrás, la vértebra gira en la concavidad y el núcleo pulposo se mueve hacia la convexidad formada. El espasmo de los lateroflexores del lado de la rotación fijan la posición vertebral. □ El disco hace protusión posterolateralmente, y bloquea en desimbricación la carilla articular inferior del lado opuesto a la rotación vertebral. □ Varios de estos parámetros limitados pueden ser dolorosos, pero el movimiento más doloroso será el que esté en el sentido opuesto al parámetro mayor. Habitualmente este parámetro mayor es la flexión o la lateroflexión. □ El tratamiento tiende a cerrar la carilla desimbricada. NOTA: En una lesión de tipo FRS derecha: ◦ Los movimientos libres son la flexión, la lateroflexión derecha y la rotación derecha. ◦ Los movimientos limitados y dolorosos serán la extensión la lateroflexión izquierda y la rotación izquierda ◦ La lesión de desimbricación se coloca del lado contrario a la posterioridad: el disco bosteza posterolateralmente a la izquierda y bloquea la carilla izquierda en abertura: la rotación se produce en la concavidad. El espacio interespinoso está abierto. ◦ La posterioridad desaparece en flexión y aumenta en extensión. 15 ◦ Los movimientos limitados son extensión y lateroflexión izquierda. ◦ La meta de la manipulación es cerrar la carilla izquierda desimbricada. DISFUNCION EN E.R.S.: □ La vértebra está inclinada en la concavidad. □ La apófisis transversa está posterior y baja en la concavidad. □ La vértebra está en posición no-neutra, la rotación se efectúa en la concavidad: es una lesión en imbricación en compresión: hay dolor, es el caso típico del lumbago, la anteflexión es casi imposible. □ La lesión de imbricación se coloca en la concavidad, del lado de la posterioridad: la lesión está fijada por el espasmo del transverso espino homolateral. □ La apófisis espinosa está desviada hacia la convexidad: el espacio interespinoso subyacente esta cerrado. NOTA : La posterioridad desaparece en extensión y aumenta en flexión: ◦ A la palpación en decúbito prono podemos detectar las lesiones en N.S.R. ◦ En posición de esfinge las lesiones F.R.S. ◦ En posición sentada tronco en flexión, detectamos las lesiones de E.R.S. ◦ En una E.R.S. derecha, los movimientos limitados son flexión la lateroflexión y la rotación izquierda. ◦ La meta de la manipulación es abrir la carilla derecha imbricada. 16 DISFUNCION EN N.S.R.: □ En posición neutra de las carillas (easy-flexión), las vértebras giran de manera automática hacia la convexidad. □ La vértebra está en easy-flexión, la rotación se efectúa en la convexidad: es una lesión de grupo, varias vértebras giran del mismo lado. Es una adaptación a una lesión no neutra (E.R.S. o F.R.S.) subyacente. La lesión se pone en evidencia palpando en posición neutra: durante la lateroflexión (en posición neutra), las vértebras rechazan de girar al lado contrarío. - La vértebra esta inclinada hacía concavidad. - La apófisis espinosa esta desviada hacia la concavidad. Las lesiones en N.S.R. son las más frecuentes de las lesiones de grupo, adaptación a una lesión primaria supra o subyacente, en este tipo de adaptación encontramos la escoliosis. L5. A nivel lumbar, el músculo psoas es responsable de lesiones en N.S.R. de L1 a Las lesiones neutras vertebrales son el resultado de una adaptación mantenida: si pedimos al raquis que se adapte durante mucho tiempo efectuando una rotación hacia la derecha sobre un grupo de vértebras, después de un tiempo los músculos latero-flexores derechos de este grupo se acortan, la adaptación se ha vuelto una lesión secundaría en varios meses o en varios años. Esta lesión secundarla podrá necesitar una nueva adaptación y se convertirá en la lesión primaria para esta adaptación. En transcurso normal de una adaptación todo el raquis Interviene: ◦ Puede adaptar una pierna más corta. 17 ◦ Puede producir una actitud antálgica con dolor. ◦ Puede adaptar una pérdida de función. Cada vez que hacemos una adaptación algo, perdemos la posibilidad de adaptar otra cosa. El cuerpo reacciona a las circunstancias sin tener en cuenta las consecuencias para el futuro. META DE LA MANIPULACION: desrotar la vértebra colocada en el ápex del grupo adaptativo, produciendo una nueva convexidad, en posición neutra de las carillas. NOTA: Definimos la lesión osteopática en función de los parámetros que están libres: en una lesión de F.S.R. derecha, la flexión, lateroflexión (S) derecha y rotación derecha están libres. Los movimientos limitados serán la extensión., lateroflexión izquierda y la rotación izquierda ya que estos movimientos corresponden a la puesta en tensión del músculo en espasmo que rechaza estirarse. DIFERENTES TECNICAS OSTEOPATICAS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPATICO. ◦ Restaurar lo más posible o mejorar la función articular. ◦ Dar confort al paciente. Actualmente la Osteopatía cuenta con una gran Diversidad de Técnicas; cuya elección está en función del tejido dañado o productor de síntomas, ya que cada una posee una acción específica sobre un tejido determinado. Clásicamente las Técnicas Osteopáticas se clasifican en ESTRUCTURALES (rítmicas y con thrust) Y FUNCIONALES. ESTRUCTURALES RITMICAS Stretching (Músculos, Fascias) Bombeos (Fascias, Ligamentos) Tensión sostenida (Músculos) ESTRUCTURALES CON THRUST FUNCIONAL Indirecta Técnica de Hoover Directa Técnica de Jones Semidirecta (Combinada) Técnica de Johnston Inhibición (Músculos) Energía Muscular (Músculos, Fascias) Relajación Miofascial (MRT) Otras técnicas osteopáticas no rítmicas: ◦ Spray and Stretch. ◦ Técnica Neuro- Muscular. ◦ S.O.T (Sacro Occipital Technic de Dejarnette). TECNICAS ESTRUCTURALES. 18 El principio general de estas técnicas es dirigirse en el sentido de la restricción de movilidad (contra la barrera) con el objetivo de suprimir las adherencias y regular el tono muscular, pudendo de esa manera restaurar la función y movilidad articular. TECNICAS ESTRUCTURALES RITMICAS. El ritmo y la repetición son importantes ya que cada movimiento activo o pasivo es acompañado por mecanismos reflejos de regulación y adaptación que Incluyen fenómenos de facilitación o de inhibición. □ STRETCHING. à Acción: estiramiento de cápsulas, ligamentos, tendones, músculos. à Objetivos: ◦ ◦ ◦ à Aumentar la vascularización local. Luchar contra la fibrosis muscular. Disminuir la actividad gamma para relajar. Principios: ◦ movimientos de poca amplitud: actúan sobre elementos articulares (cápsulas, ligamentos). ◦ movimientos de gran amplitud: actúan sobre la musculatura extrínseca. La fuerza de estiramiento puede tener una dirección longitudinal o perpendicular a las fibras y debe ser realizada en forma lenta. El ritmo de estiramiento es propio en cada paciente. □ BOMBEO. à Acción: sobre aponeurosis y ligamentos (esencialmente). à Objetivo: ◦ ◦ à Activación arteriovenosa local. Descarga sobre los receptores locales que transmiten el dolor. Principios: ◦ Pasar entre las estructuras óseas y musculares para poder tomar contacto con la estructura a estirar lo mas cerca posible de su inserción. ◦ Aplicar fuerzas de tracción longitudinal alternando con relajación hasta obtener una sensación de disminución de tensión, y del dolor local. □ TECNICAS ARTICULATORIAS. à Acción: sobre elementos peri articulares. à Objetivo: aumentar la amplitud articular. 19 à Principios: aplicación de movimientos pasivos repetitivos asociados a una o varias palancas y a un fulcro (punto fijo) destinado a aumentar la potencia. La utilización de un pequeño rebote al final del movimiento permite conseguir cambios más pequeños en los tejidos. □ TECNICAS DE TENSION SOSTENIDA. à Acción: sobre todos los tejidos de la zona a tratar. à Objetivo: obtener la relajación de los tejidos. à Principios: se busca la puesta en tensión de todos los tejidos utilizando los diferentes parámetros de flexo extensión, latero flexión y contrarrotación hasta la reducción del slack la que es mantenida mientras el paciente respira en forma profunda hasta obtener la relajación tisular. □ TECNICAS DE INHIBICION. à Acción: sobre músculos. à Objetivo: ◦ ◦ ◦ Aumentar la circulación local. Disminución de la respuesta aferente. Relajación muscular. à Principios: se ejerce una presión de dirección perpendicular a las fibras musculares en forma sostenida hasta que se obtienen relajación, luego de lo cual se disminuye la fuerza lentamente. □ ENERGIA MUSCULAR. à Acción: sobre músculos monoarticulares. preparatoria y casi no tiene contraindicaciones. Es una buena técnica à Objetivo: ◦ ◦ Suprimir la hiperactividad gamma. Restaurar la fisiología articular. à Principios: se moviliza la articulación hasta la barrera motriz en los tres planos del espacio. Se solicita al paciente que realice una fuerza de empuje opuesta, al tiempo que le terapeuta resiste con una contra fuerza de la misma intensidad evitando que se produzca algún movimiento. La fuerza empleada no debe ser elevada: aproximadamente de 500 gr a 10 Kg se realizan tres contracciones de tres segundos seguidas de un periodo de relajación donde el terapeuta aprovecha a movilizar la articulación en busca de una nueva barrera motriz, En cada contracción isométrica se produce una estimulación de los receptores de Golgi que descargan inhibiendo las motoneuronas alfa y gamma: a cada longitud ganada el uso neuromuscular es estimulado tendiendo a encontrar progresivamente su longitud normal. Pueden utilizarse dos tipos de contracciones: 20 - Isotónicas: Permiten aumentar el tono de un músculo hipotónico. - Isolíticas: Permiten romper adherencias y luchar contra la fibrosis muscular. El terapeuta utiliza una fuerza ligeramente superior a la que realiza el paciente. TECNICAS ESTRUCTURALES CON MANIPULACION “con THRUST”. Cualquiera sea el tipo de manipulación empleada, siempre debe respetar los límites fisiológicos articulares, esto marca la diferencia con una técnica de manipulación ortopédica. El thrust puede aplicarse perpendicularmente o paralelamente al plano articular y tendrá una dirección contraria a la barrera de restricción. De esta forma se sorprenden las defensas fisiológicas articulares y la separación brusca de las superficies sorprende al S.N.C. provocando un BLACK OUT sensorial local rompiendo el circuito vicioso irritativo que mantiene el espasmo de los músculos monoarticulares responsables de la fijación de la lesión. □ OBJETIVOS DE LAS TECNICAS CON MANIPULACION. Liberar adherencias. à à Provocar deslizamientos de las facetas articulares para restaurar la función articular. à Restablecer la vascularización local. à Normalizar los reflejos aferentes. à Estiramiento de la cápsula que estimula los receptores de Paccini lo que provocando una inhibición de las motoneuronas alfa y gamma consiguiendo la relajación muscular. à Estimular los centros simpáticos o parasimpáticos para obtener la ruptura del arco reflejo neurovegetativo patológico. Dar confort al paciente. à □ PRINCIPIOS UNIVERSALES A NIVEL DEL RAQUIS EN UNA MANIPULACION CON THRUST 1º PRINCIPIO: à Puesta en tensión del slack. Se realiza en dos tiempos: ◦ 1º Tiempo: Colocamos en suficiente flexo / extensión para localizar el nivel vertebral a manipular = PALANCA PRIMARIA. ◦ 2º Tiempo: Colocamos suficiente latero flexión y contrarrotación para ajustar las tensiones = PALANCA SECUNDARIA. 2º PRINCIPIO: La manipulación. à Debe ser realizada con una fuerza mínima, para que esto ocurra es necesario: ◦ Posición correcta del operador respecto al plano articular. 21 ◦ Correcta puesta en tensión. ◦ Búsqueda de la zona de pasaje, esto significa, encontrar el sitio donde tengamos la sensación de que la articulación esta preparada para ser liberada (separación de las articulares a 90º). ◦ La manipulación es realizada por una contracción explosiva y breve de los músculos pectoral mayor y tríceps del terapeuta, precedida de un relajamiento del mismo. Esto es lo que permite la alta velocidad de la manipulación que sorprende las defensas articulares. Las manipulaciones pueden realizarse a través de: • Técnicas indirectas: se utilizan fisiológica. palancas superiores e inferiores permiten una adaptación • Técnicas directas: se realizan a través de contactos directos sobre la articulación a manipular, este contacto nos permite reducir el slack sin tener que utilizar grandes palancas. Son las más eficaces por que provocan en forma más rápida los efectos reflexógenos por la estimulación del nervio de Luschka. Estas técnicas son a su vez las que requieren mayor posición y habilidad del profesional que las realiza. • Técnicas semidirectas: son una combinación de las dos precedentes. Son mas especificas que las técnicas indirectas permitiendo al mismo tiempo la utilización de las palancas. El operador, con una mano toma contacto directo en la articulación a manipular iniciando la reducción del slack y con la otra mano toma una palanca que permite ajustar las tensiones aumentando la eficacia del contacto bloqueando los espacios supra y subyacentes. DIRECTA SEMIDIRECTA INDIRECTA EFECTO REFLEXOGENO ++++ ++ + ESPECIFICIDAD ++ ++ + 0 + +++ 0 ++ +++ POSIBILIDAD DE ADAPTACIÓN TORSIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS NOTA: PORCENTAJE DE UTILIZACION DE CADA PARMETRO FLEXO EXTENSION = 24% LATERO FLEXION = 24% PARAMETROS MAYORES 72% 22 CONTRARROTACION = 24% COMPRESION = 15% DESLIZAMIENTO LATERAL = 6% PARAMETROS MENORES 27% DESLIZAMIENTO ANTERO POSTERIOR El 1% restante es el que da la libertad para el movimiento, de lo contrario se producirá un bloqueo articular que impedirá la manipulación. Se utilizan los mismos parámetros para la técnica con thrust que para las técnicas funcionales. TECNICAS FUNCIONALES El principio de estas técnicas es ir en sentido de la lesión (facilidad) hasta el punto neutro de la movilidad. Esta posición de equilibrio tridimensional es mantenida hasta que se obtiene la liberación total de los elementos periarticulares. Es importante al finalizar la técnica llevar lenta y pasivamente el segmento a la posición neutra par ano provocar una reactivación de la hiperactividad gamma del huso neuromuscular. TECNICA DE HOOVER. Es una técnica derivada de la Osteopatía Craneal. □ Acción: sobre los músculos espasmódicos. □ Objetivo: à Disminuir la disparidad entre las fibras intra y extrafusales. à Suprimir actividad gamma à Reducir facilitación medular. à Producir silencio neurológico. □ Principios: una mano (mano sensorial) palpa la zona controlando las tensiones. La otra mano moverá el segmento (utilizando los parámetros necesarios) en busca del equilibrio tridimensional, aumentando tensiones hasta lograr una posición de relajación articular. Se le solicitara al paciente respiraciones profundas que facilitaran el encuentro de los objetivos (relajación tisular). TECNICA DE JONES (PUNTOS TRIGGER): El punto trigger es una zona de hiperexcitabilidad dolorosa a la palpación que provocara cronicidad de la facilitación medular (no duele espontáneamente). □ Acción: sobre aponeurosis, músculos, tendones, cápsulas, ligamentos, periostio. □ Objetivos: 23 à Disminuir hiperactividad gamma (aproximación de inserciones). à Ajustar longitud de fibras intra y extrafusales. à Obtener silencio neurológico. □ Principios: buscar el punto trigger por presión, la cual será mantenida durante toda la maniobra. Con la otra mano se busca la posición del segmento corporal que anule el dolor (borrado del punto). Se mantiene esta posición durante 90 segundos para permitir la normalización el bucle gamma, volviendo pasiva y muy lentamente a la posición neutra para no provocar el reflejo de estiramiento. TECNICAS FUNCIONALES INDIRECTAS Estas técnicas asocian principios de las estructurales y de las funcionales. □ Acción: sobre músculos, aponeurosis, estructuras periarticulares. □ Objetivos: à Aumentar amplitud articular. à Restaurar la función. □ Principios: se realiza un movimiento contra la restricción, generalmente en el parámetro mayor y en esa posición se buscan los parámetros libres tratando de encontrar un punto neutro de relajación. Se solicita al paciente que realice respiraciones profundas hasta obtener una sensación de liberación que permitirá aumentar los parámetros. TECNICA NEUROMUSCULAR. Es una antigua técnica hindú, modificada pro el ingles Stanley Lief en 1.945. Su objetivo es el de normalizar los tejidos como condición de la integridad corporal. Debe eliminar el dolor y restaurar la movilidad. Se utiliza para evitar una manipulación, preparar una manipulación o suprimir el stress. □ Objetivos de la Técnica: à à à à à Restaurar el Restaurar el Restaurar el Tratamiento Favorecer el equilibrio muscular. trofismo normal. cuadro histológico y psicológico. reflejo para tonificar los músculos. drenaje sanguíneo y linfático. La lesión neuromuscular esta unida a cuatro puntos: à à à à en: Congestión local del tejido conjuntivo. Alteración del equilibrio del PH. Infiltración fibrosa. Contracturas musculares crónicas. Las lesiones son detectadas por zonas de hipersensibilidad preferentemente 24 à à à Occipital. Músculos paravertebrales. Crestas ilíacas. En el diagnostico se evalúa: à à à à El tono. La sensibilidad. La temperatura. El edema. La técnica puede realizarse de tres formas: à à à Trazado apoyado. Palpado rodado. Masaje Profundo (con pequeños movimientos redondos). TECNICA DE SPRAY AND STRETCH. Actúa sobre músculos espasmódicos. à Objetivo: inhibe el circuito gamma lo que provoca la relajación muscular (efecto reflexógeno). à Principios: se coloca el músculo a tratar en una posición de elongación la que se mantiene, al tiempo que se realizan trazos rociando con cloruro de etilo en el sentido de la dirección de las fibras musculares. TECNICAS VISCERALES. Acción: sobre las vísceras. à à Objetivo: suprimir las aferencias nocioceptivas periféricas (viscerales o vertebrales) que mantienen el espasmo de la musculatura lisa intravisceral. Principios: depende de la técnica utilizada: à ◦ Técnica Directa: ejerce una ligera tracción de la víscera poniéndola en tensión y luego la moviliza hasta lograr la relajación. ◦ Técnica Indirecta: se realiza un apoyo directo sobre la víscera que la pone en tensión y luego utiliza una palanca larga a través de la cual inducirá la movilización que actuara sobre el órgano. TECNICAS DE EQUILIBRACION FUNCIONAL (Sensorial). □ Equilibración Sensorial: à Objetivo: suprimir: ◦ Aferencias nociceptivas viscerales. ◦ Espasmos gastrointestinales. ◦ Tensiones faciales. ◦ Angioespasmo y éxtasis local en busca de un estado de calma tisular. 25 à Principios: se coloca una mano por arriba y otra por abajo del órgano lo que permite realizar una compresión y percibir la información que la víscera envíe. Las dos manos siguen la dirección del movimiento impidiendo el regreso en sentido Inverso mientras el paciente respira profundamente. Al final de la maniobra solo debe percibirse la movilidad fisiológica. □ Equilibración de los puntos TRIGGER. à Objetivos: suprimir: ◦ ◦ Espasmos esfinterianos. Aferencias nocioceptivas viscerales. à Principios: en un primer tiempo se busca por palpación el punto doloroso visceral donde se mantiene la presión. Luego debemos encontrar la posición de relajación de las tensiones de equilibrio funcional o estructural que haga desaparecer el punto trigger. Esta posición de equilibrio es mantenida hasta que se produzca la relajación de los tejidos mientras el paciente hace respiraciones profundas. EVALUACION DEL RAQUIS EN GENERAL ANAMNESIS: Realizaremos un interrogatorio exhaustivo que tendrá como objetivo orientarnos hacia donde se encuentran las fijaciones de acuerdo al agente traumático que puede no ser un episodio grave (choque de auto, caída de altura, esguinces, fracturas, etc) y tratarse de microtraumatismos posturales y laborales. Debemos averiguar sobre el tipo de dolor, las características que posee, cuando aumenta o disminuye y si es irradiado hacia otra zona del cuerpo, etc. DIAGNOSTICO DE ETIOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR -Con la acción de la gravedad (sentado). -Flexión de tronco. -Toser, estornudar y defecar. LIGAMENTARIO DISCAL APARICION DEL DOLOR TIPO Sin tiempo de latencia, Agudo y puede ser aparece cuando el peso irradiado. llega al disco. APARICION DEL DOLOR TIEMPO DE LATENCIA -Con el mantenimiento de una posición determinada. -Al final de la amplitud articular en movimientos activos o pasivos. Varia entre 10 minutos APARICION DEL DOLOR -Carilla en imbricación: lateroflexión y rotación homolateral. -Carilla en desimbricación: lateroflexión y rotación heterolateral a la CARILLAS INTERAPOFIS IS TIEMPO DE LATENCIA TIEMPO DE LATENCIA -Aparece cuando cizallan las carillas articulares. -Aparece cuando se estira el ap. ligamentario y capsular. TIPO EVALUACION Compresión y descompresión si el trastorno discal es L5. Lassegue +++ EVALUACION Llevar al ligamento en su estiramiento y mantenerlo. Paulatino TIPO EVALUACION -Localizado en la carilla imbricada. -Localizado en la desimbricación y puede provocar dolor irradiado del nervio implicado. -Lateroflexión y rotación homolateral al dolor. -lateroflexión y rotación heterolateral al dolor. 26 LIGAMENTO ILIOLUMBAR desimbricación. El dolor se produce del lado desimbricado. APARICION DEL DOLOR TIEMPO DE LATENCIA -Con flexión de tronco y lateroflexión del lado opuesto (diagnóstico diferencial con trastornos del disco). Varia entre 10 min. y una 1 hora. -Al descartar el disco, los 2 elementos que quedan son el cuadrado lumbar y el lig. iliolumbar. SACROILIACOS LIG. INTERESPINOSO APARICION DEL DOLOR Varia entre 10 min. y una 1 hora. APARICION DEL DOLOR TIEMPO DE LATENCIA LIG. SACROILIACO APARICION DEL DOLOR Con la sacro. mutación del MUSCULAR ES APARICION DEL DOLOR -Con el movimiento activo en su acción. -Con el movimiento pasivo en la acción contraria. Puede presentar dolor referido hacia el dermatoma S1 y S2. TIEMPO DE LATENCIA De 10 min. a una hora TIEMPO DE LATENCIA -Si el trastorno es isquémico duele la elongación. -Si el trastorno es una Tendinitis duele en el punto de inflamación y EVALUACION Flexión y lateroflexión al lado opuesto. Se encuentra doloroso a la palpación entre la cresta iliaca y L4 el superior y en el lateral de L5 el inferior. Paulatino TIEMPO DE LATENCIA -Con flexión de tronco dolor en barra bilateral. -El enderezamiento también duele. -Puede ser responsable de dolores referidos en el dermatoma correspondiente, por ejemplo cruralgia provocada por el lig. L3L4 -Con la marcha subiendo y bajando escaleras. -Cualquier movimiento que le exija movilidad del iliaco. TIPO TIPO EVALUACION Flexión con mantenimiento de la posición y enderezamiento progresivo. Paulatino TIPO Paulatino TIPO Puede producir dolor local o irradiado en el dermatoma de S2. TIPO Dolor por espasmo agudo, punzante, quemante. EVALUACION Rotación, lateroflexión homolateral y extensión. Signo del calcetín +++. Imposibilidad de realizar flexión, abducción y rotación externa del miembro inferior. EVALUACION Palpación del ligamento. EVALUACION Movimiento resistido. 27 muchas veces es espontáneo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR MUSCULO ESQUELETICO DOLOR ARTICULAR: El dolor óseo es preciso, centrado sobre la vértebra concernida, el dolor es casi siempre sordo. Aumenta con el movimiento. Este dolor tiene carácter específico en función de las articulaciones lesionadas: o Un dolor sacro-ilíaco se manifestará durante las torsiones del tronco, Un dolor debido a una carilla articular lumbar se manifestará sobre todo durante los movimientos de flexión y extensión o de lateroflexión y rotación homolateral que pondrán a la carilla en sufrimiento. DOLOR DISCAL: El dolor es agudo y se manifestará preferentemente cuando el cuerpo está sometido a las presiones de la gravedad (posición sentado o de pie: la posición sentado retropulsa el núcleo hacia atrás y pone en tensión el ligamento común vertebral posterior, lo que provoca el dolor). Este dolor aparece Inmediatamente, sin tiempo latente en cuanto el peso aumenta sobre el disco que ya no es capaz de amortiguar las presiones. Aumenta por la anteflexión que retropulsa el disco. Este dolor aumenta frecuentemente por la tos y por los esfuerzos de defecación que aumentan la presión abdominal e intra-discal. DOLOR LIGAMENTARIO: El dolor de origen ligamentario aparece al mantener durante largo tiempo una posición (sentado, de pie, tumbado o inclinado hacia delante), este dolor también se manifiesta al final de las amplitudes articulares. Se produce después de un tiempo de latencia variable entre 10 minutos y una después de mantener durante largo tiempo una actitud. El dolor percibido, a menudo es descrito como si fuera, de tipo quemadura. Según Cyriax, existen características dolorosas propias para cada ligamento. 9 Cápsulas inter-apofisarias: Son responsables de dolores lumbares unilaterales que asientan del lado lesionado. Este dolor aumenta por lateroflexión-rotación homolateral. 9 Ligamentos filio-lumbares: El dolor que se siente es lateral lumbar El dolor aumenta por la flexión y lateroflexión contralateral. Los ligamentos filio-lumbares a veces pueden provocar dolores proyectados de tipo ciatalgia L5. 9 Ligamentos inter-espinosos: Son responsables de dolores durante la anteflexión mantenida y al volverse a poner derecho. Provoca dolores en barra y dolores situados sobre la línea media raquídea. Los ligamentos inter-espinosos pueden engendrar dolores referidos debidos a reflejos segmentarias. 28 9 Ligamentos sacro-ilíacos: Son responsables de algias de tipo ciática localizadas en el glúteo y en la cara posterior del muslo. El tipo de ciatalgia depende de la parte ligamentaria puesta en tensión: o La puesta en tensión de los ligamentos de la parte superior del surco provoca una ciatalgia de tipo SI. - El sufrimiento de los ligamentos de la parte inferior del surco provoca una ciatalgia de tipo S2. El dolor de los ligamentos sacro-ilíacos a menudo aumenta por la rotación del tronco y por el test del sartorio (signo del calcetín: dificultades para ponerse los calcetines en posición sentado). 9 Ligamentos sacro-ciáticos: Son responsables de dolores de tipo radicular que se irradian al talón y a la pantorrilla (ciatalgia S2). DOLOR DE ORIGEN MUSCULAR: El dolor se manifiesta en el movimiento, en la contracción muscular: el movimiento doloroso Indica el músculo lesionado frotadores, latero-flexores, extensores o flexores). El movimiento opuesto que estira el músculo es responsable de un rebote muscular debido al espasmo que es característico para cada músculo: el dolor que se siente es descrito como sordo y difuso, de tipo contracción muscular DOLOR DE ORIGEN NERVIOSO: El dolor de origen nervioso (raíz, nervio raquídeo, nervio periférico) es descrito por el paciente como filiforme, radicular, por lo tanto el paciente puede describir el trayecto con el dedo. Este dolor aumenta con ciertos movimientos del tronco. DOLOR DE ORIGEN VISCERAL: El dolor proyectado no aumenta por el movimiento, es rítmico por la función de la víscera (intestinos, vejiga, útero ... ) y por el ciclo circadiano. La zona somática dolorosa no presentará una disfunción importante. NOTA: el interrogatorio permite igualmente sospechar ciertas disfunciones típicas en función del modo en que aparece el dolor: • Dolor crónico. • Dolor reciente. • Dolor traumático: la actividad que reproduce el dolor puede indicar la disfunción. Ejemplo: el dolor al levantar cargas pesadas evoca una disfunción tipo E.R.S., un dolor en la posición sentada prolongado que se manifiesta al volverse a poner derecho, evoca una disfunción tipo F.R.S.). • Aparición aguda o insidiosa del dolor. ESTUDIO RADIOLOGICO La radiología es el paso inicial del estudio de su entorno con dolor lumbar. Nos permite constatar la integridad ósea y articular descubriendo de esta forma posible contraindicaciones a las manipulaciones. Así mismo nos permite evaluar la 29 estática y la dinámica vertebral compensatorias o zonas de fijación. (RX dinámica), zonas de hipermovilidad Este tipo de estudio es muy utilizado debido a su disponibilidad, rapidez y bajo costo. Las proyecciones normalmente requeridas son: antero posterior, lateral toracolumbar, lateral de campo corto, entrada en el segmento lumbosacro y oblicua, que fundamentalmente se utilizan para el estudio de las carillas articulares y las lisis que pudieran existir en el pedículo vertebral. Las radiografías en flexión y extensión (dinámicas) nos ofrecen imágenes que permiten observar inestabilidades y detectar la desarmonía o cortes en las curvas del raquis (signos de hipomovilidad). ejemplo: en una radiografía en flexión la vértebra que rechaza el movimiento se encuentra en una lesión de extensión. La proyección de Ferguson se utiliza para ver la articulación sacro ilíaca y el platillo L5-S1. Otras exploraciones radiológicas son el T.A.C, I.R.M y la MIELOGRAFIA (que se esta dejando de usar ya que se necesita la hospitalización para hacerla y es una técnica invasiva). En un aplaca de frente estudiaremos la morfología de los cuerpos vertebrales, las apófisis transversas, espinosas y los espacios intervertebrales (salvo el espacio entere L5 y Sacro). Trazamos una horizontal que pasa por el borde superior de los platillos vertebrales, estas líneas deben ser paralelas. La placa dinámica en latero flexión nos dará una mayor información ya que la vértebra que rechaza el movimiento hacia uno de los lados nos indica que se encuentra en lesión de latero flexión del lado contrarío. Si uno de los cuerpos vertebrales no participa de la latero flexión puede ser un signo de protusión discal. En una placa lateral observamos en primer lugar el ángulo lumbosacro, se traza una vertical que pasa por los cuerpos vertebrales lumbares y una perpendicular a la base sacra. Normalmente mide de 140º a 145º. Disminuye en las hiperlordosis y aumenta en las rectificaciones de la columna lumbar. Luego trazamos una línea que pase por la base sacra y una horizontal. Este ángulo aumentara en los casos de horizontalización del sacro y disminuirá en la verticalización del mismo. Cuando os encontramos con un segmento patológico que presuponemos que posee una patología discal, trazamos una horizontal al platillo superior de la vértebra subyacente, estas líneas se cortan a nivel de las apófisis articulares posteriores. Marcamos sobre cada una de estas líneas un trazo en el límite posterior del cuerpo vertebral. Nos dará como resultantes dos distancias A y B. Si no existe sufrimiento discal las distancias serán iguales. Si hay diferencia, por ejemplo A = 22 mm y B = 26 mm traduce un deslizamiento anterior de la vértebra subyacente; espondilolistesis. Si queremos medir el valor angular de la lordosis trazamos una línea paralela a la parte superior del platillo de L1 y una paralela a la parte inferior de L5. Luego trazamos una perpendicular a cada una de las líneas anteriores y las 30 prolongamos hasta que se corten. Entre estas dos líneas se forma un ángulo que normalmente es de 45º. En una placa oblicua se distingue la clásica imagen del perrito, cuyo hocico esta formado: à à à à à à à Por la apófisis transversa. El ojo por el pedículo visto oblicuamente. La oreja por la apófisis articular superior. La pata delantera por la apófisis articular inferior. El rabo por la lamina y la articular superior del lado opuesto. La pata trasera por la articular inferior del lado opuesto. El cuerpo por la lamina. Un punto a tener en cuenta es el cuello del perro que representa el istmo vertebral. Cuando se encuentra toro nos permite hacer el diagnóstico de espondilolisis y buscaremos el deslizamiento apreciable en la placa de perfil. INSPECCION La inspección debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos. De pie: 9 Estática: Se observan las asimetrías, alturas de los hombros, omoplatos, triángulos de la talla, crestas ilíacas, las curvaturas raquídeas (hiperlordosis o rectificación) etc. (ídem columna dorsal). 9 Dinámica: En la exploración dinámica evaluaremos la calidad y cantidad de movimiento y si despiertan dolor. 9 Posición de¡ Osteópata: De pie detrás del paciente. 9 Paciente: à De pie. En esta posición le solicitamos al paciente que efectúe los distintos movimientos del raquis. Si los movimientos despiertan dolor durante: à La flexión: sospecharemos que estamos ante una disfunción de la columna lumbar. à Rotación: nos hará pensar en una disfunción de la charnela toracolumbar. à Inclinación lateral: nos Indicara problemas en pelvis o hernias discales. à Inclinación lateral con extensión y rotación sospecharemos disfunción de la SACROILIACA de ese lado. homolateral: 31 9 Durante la inclinación lateral: El Osteópata deberá también evaluar la armonía de la curva que se constituye, debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE que nos indican zonas de stress (hipermovilidades) que serán dolorosas a la palpación. El resultado de esta evaluación dinámica se representara mediante un esquema, en forma de estrella con seis ramas que corresponderán a los movimientos testados. La longitud de la rama nos indicara la amplitud del movimiento y si este es doloroso lo indicaremos con pequeñas barras que cortan a la original (un abarra poco dolor, dos barras dolor medio y tres barras dolor fuerte). Esta metodología nos permite tener una información clara y precisa en cuanto a la movilidad del paciente, al grado de dolor y a los cambios de los mismos de acuerdo al tratamiento. PALPACION Nos permite a través de los tests de movilidad y la palpación estática determinar el tejido e identificar la lesión. Realizaremos test ortopédicos y neurológicos de acuerdo a la información encontrada. Completamos la evaluación mediante los tests osteopáticos analíticos como así también analizaremos las cadenas lesionales para poder elaborar el tratamiento específico. QUICK SCANNING Test evaluativo que nos permite en forma rápida detectar zonas de hipomovilidad. à Posición del Paciente: sentado en la camina. à Posición del Osteópata: detrás del paciente. Evaluación de las sacroilíacas, de la columna lumbar, dorsal y cervical. à Acción: el Osteópata fija por detrás o por delante los hombros del paciente, su otra mano, con el puño cerrado, le imprime a sacroilíaca, columna lumbar dorsal y cervical una compresión en sentido posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ¡da y vuelta). EVALUACION DE ESCLEROTOMAS Sobre la apófisis Espinosas: à Posición del Paciente: en decúbito ventral. à Posición del osteópata: al costado del paciente. à Acción: el Osteópata palpa cada una de las apófisis espinosas con un movimiento de compresión fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas. Sobre las apófisis articulares: 32 à Paciente y Osteópata. ídem anterior. à Acción: el Osteópata palpa en forma bilateral con un movimiento de compresión / fricción de las apófisis articulares identificando aquellas que se revelen dolorosas. Si detectamos con el quick scanning una zona de hipomovilidad y en la evaluación de los esclerotomas encontramos en esa zona una vértebra con dolor podemos suponer que estamos frente a una vértebra en lesión primaria que genera un segmento medular facilitado. Para su comprobación evaluaremos los dos elementos restantes de la TRIADA DE DISFUNCION: - Evaluación del dermatoma correspondiente a dicho segmento por medio del pinzado rodado (buscando dermalgias reflejas). - Evaluación del miotoma con el testing muscular (buscaremos debilidad muscular), y con la palpación (sensación de cordón). EXAMEN NEUROLOGICO Evaluaremos las raíces afectadas de la siguiente manera: TESTS MOTORES: à D12-L1-L2-L3: Debilidad en la flexión de la cadera. à L4: incapacidad de caminar sobre los talones. Disminución del reflejo rotuliano. à L5: debilidad en la extensión del primer dedo del pie contra resistencia y glúteos (extensión de cadera). à S1: incapacidad de caminar en puntas de pie. Disminución del reflejo aquíleo. Dentro de la evaluación neurológica podemos realizar. à à à Reflejos rotuliano (L4) y de Aquiles (S1). Estudios de la sensibilidad en los Dermatomas. Testing muscular analítico según Kendall. TESTS ORTOPEDICOS: à Se produce aumento de la presión intradural. Para ello utilizamos al Maniobra de Valsalva que consiste en solicitarle al paciente que tosa o que realice una fuerza como para defecar. La maniobra será positiva si se reproduce el dolor lumbar. à Estiramiento de las raíces nerviosas. Maniobras de Laségue: con el paciente de decúbito dorsal elevaremos la pierna con la rodilla en extensión, se considera positiva si se reproduce el dolor del ciático. Para reforzar esta maniobra realizamos una dorsiflexión del pie (Bragard). à Test de Gaesling à Tests sacroilíacos. 33 Sabiendo cual es el segmento en disfunción por medio del estudio de los elementos metaméricos identificar la lesión vertebral, es decir, si se encuentra en N.S.R., E.R.S. o F.R.S. TEST DE MITCHELL Se debe hacer en tres posiciones. ¾ 1ª posición: decúbito ventral. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades que, si son varias y consecutivas, permitirá inferir la presencia de una lesión de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad nos indicara una lesión segmentaria, pero no nos indicara si se encuentra en F. o E. ¾ 2ª posición: flexión global del raquis. Desde el decúbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones con la cabeza sobre la camilla (flexión global del raquis). Acción: El Osteópata palpa las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallaran en lesión de E. ya que resisten ir a la flexión. ¾ 3ª posición: posición de esfinge. Desde el procúbito le pedimos al paciente que se coloque en posición de esfinge, extendiendo también su cabeza (extensión global del raquis). Acción: El Osteópata palpa la apófisis transversa en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallaran en lesión de F. ya que resisten ir a la extensión. RATIFICACION Las posterioridades encontradas en posición de esfinge (vértebras en lesión de F), deben desaparecer cuando pasamos a posición de flexión global y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna e las tres posiciones se hallaran en lesión de N.S.R. El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotación vertebral. Por ejemplo: à posterioridad derecha-positividad en esfinge=lesión de F.R.S. DERECHA. à posterioridad derecha-positividad en flexión global=lesión de E.R.S. DERECHA. MUSCULOS IMPORTANTES DEL RAQUIS LUMBAR: CUADRADO LUMBAR Y PSOAS ILIACO 34 El espasmo de estos músculos provocara dolores, actitudes antálgicas y mantenimiento de las fijaciones articulares que inciden directamente sobre el raquis lumbar. Nuestro objetivo será el de conseguir previo a toda manipulación articular la relajación muscular. 1. CUADRADO LUMBAR 2. PSOAS ILIACO 1. CUADRADO LUMBAR. Reconocemos tres fascículos: • Haces iliocostales: se origina en el borde inferior de la ultima costilla, y se dirige hacia abajo hasta el tercio posterior de la cresta iliaca. • Haces costolumbares: se extiende desde la ultima costilla hasta el extremo lateral del proceso costiforme de las cuatro últimas lumbares. • Haces iliolumbares: se dirige desde la extremidad de la 5ª apófisis costiforme a la parte posterolateral de la cresta ilíaca. Esta inervado por las raíces D12 y ramos posteriores del plexo lumbar. Ese músculo presenta dos puntos trigger superficiales y dos profundos. Los superficiales se encuentran por debajo de la 12ª costilla y por encima de la cresta iliaca. Los profundos se sitúan frente a las apófisis transversas de L3 y L4. El dolor referido que presenta el músculo al encontrarse en disfunción se sitúa a nivel de la articulación sacroilíaca homolateral y la porción inferoexterna de la nalga sobre isquion. Puede también presentar dolores referidos en el trocánter y la parte externa de la cadera. Semiologicamente en la inspección encontraremos un. descenso del ala ilíaca, elevación del hombro, convexidad y elevación de la 12ª costilla del lado débil, (contrario al lado del espasmo). Para realizar el testing muscular utilizaremos dos maniobras. à Paciente en decúbito lateral, se le solicita inclinación lateral del tronco. à Paciente en decúbito supino, el terapeuta toma el miembro inferior del lado del músculo a testar y le solicita al paciente que resista la tracción que ejercerá sobre el miembro. El testing muscular debe realizarse de ambos lados para establecer parámetros comparativos. En posición sedente podemos observar una asimetría con una escoliosis debido al espasmo del músculo. Si colocamos un suplemento en el isquion del lado opuesto se corregirá la actitud escoliótica y si lo colocamos en el lado afectado aumentaremos la asimetría. En decúbito dorsal, si realizamos la medición el largo funcional de los miembros inferiores encontraremos del lado del espasmo una pierna corta. Al colocar bajo el isquion de ese lado un suplemento se igualara la longitud de los miembros; si lo colocamos del lado opuesto la pierna corta aparecerá mas corta aun. 35 TECNICA DE STRETCHING PARA EL CUADRADO LUMBAR • En posición sentada: à Posición del paciente: sentado, con su brazo en abducción, y el antebrazo reposando sobre su cabeza. à Posición del Osteópata: detrás del paciente. Coloca un pie sobre la mesa apoyando la cara lateral de su rodilla sobre la parte lateral del tronco del paciente del lado contrario al músculo a tratar. à Contactos: con una mano fija la cresta iliaca del lado afectado y con la otra toma el codo del paciente. à Acción: rítmicamente realiza el estiramiento del músculo (inclinación lateral opuesta). • En decúbito lateral: à Posición del paciente: con decúbito lateral del lado contrario a tratar. à Posición del Osteópata: de pie frente al paciente a nivel del abdomen. à Contactos: su antebrazo cefálico apoya sobre la cara lateral de la parilla costal, a la vez que con su antebrazo caudal contacta en la cresta ilíaca, las manos del terapeuta toman las apófisis espinosas lumbares por su cara lateral inferior. à Acción: el Osteópata realiza un empuje opuesto en dirección cefalocaudal con sus antebrazos, descargando el peso de su cuerpo a la vez que arrastra de las apófisis espinosas formando una concavidad lumbar hacía el plano. • En decúbito lateral: à Posición del paciente: decúbito lateral del lado contrario a tratar. Utilizamos la palanca del miembro inferior del lado a tratar para trabajar en los distintos fascículos. - Con el miembro inferior hacia delante, elongaremos las fibras posteriores. Con el miembro inferior alineado en el tronco, las fibras medías. Con el miembro inferior hacía atrás elongaremos las fibras anteriores. Se puede utilizar la rotación del tronco al lado contrario y la posición del miembro para aumentar la tracción. à Posición del Osteópata: de pie frente al paciente. à Contactos: la mano cefálica se apoya sobre la parrilla costal (punto de fijación). La mano caudal contacta sobre la cara lateral del muslo. à Acción: el Osteópata realiza un empuje sobre el muslo aumentando la posición de estiramiento. TECNICA DE SPRAY AND STRETCH. 36 à Posición del paciente: ídem anterior. à Posición del Osteópata: de pie frente al paciente. Con su mano cefálica toma contacto sobre la parrilla costal. à Acción: realiza un barrido en la dirección de las fibras musculares desde la parrilla costal hasta el trocánter. Refuerza la elongación con tracciones desde el miembro inferior. AUTO ELONGACION. à Posición del Paciente: en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba. à Acción: el paciente extiende el brazo por detrás de la cabeza a la vez que con su pierna superior ejerce una fuerza en sentido caudal. Esta técnica es la indicada para que el paciente la realice en su domicilio. 2. PSOAS ILIACO. Esta formado por dos músculos el psoas y el ilíaco. El primero se origina en las apófisis transversas de las vértebras lumbares y en las caras laterales del cuerpo vertebral de la última dorsal de todas las lumbares como así también los discos intervertebrales. El músculo termina en el trocánter menor. Los dolores referidos que provoca este músculo son: - Zona paraespinal entre D12 y parte interno de la cresta iliaca, zona de la articulación sacro ilíaca. - Mitad de la cresta ilíaca. - El punto trigger se encontrara sobre el tendón terminal del Psoas a nivel del abdomen (en la unión del tercio medio con el tercio externo de la línea que une el ombligo a la EIAS). EVALUACION DEL PSOAS. 1º.à Posición del paciente: decúbito dorsal. à Posición del Osteópata: al lado opuesto al músculo a evaluar. à Acción: toma el miembro inferior del lado contrario a evaluar imprimiéndole flexión de rodilla y cadera hasta hacerlo contactar con el tronco (lo que disminuye la lordosis lumbar), al tiempo que observa lo que ocurre a la cadera contraria. à Interpretación: si no existe espasmo del psoas: el miembro inferior quedara estirado sobre la camilla. Si existe espasmo del psoas: se producirá una elevación del muslo (al disminuir la lordosis aumenta la flexión de cadera). 2º.à Posición del paciente: decúbito dorsal. 37 à Posición del Osteópata: pie a la cabecera del paciente. à Contactos: toma con sus manos las manos del paciente. à Acción: eleva los brazos del paciente hacía atrás de tal forma que las manos se enfrenten por sus dorsos controlando si los dedos llegan al mismo nivel. à Interpretación: el brazo más corto nos indicara espasmo del psoas de ese lado que le transmite su acortamiento al dorsal ancho. Recordamos que a la palpación, el músculo presentara los puntos trigger dolorosos. El psoas tiene una influencia en la articulación sacroilíaca que no podemos olvidar, cuando se encuentra en espasmo la fija y al encontrarse hipotónico produce una inestabilidad articular. De la misma manera influye sobre la columna lumbar, en caso de hipertonía bilateral aumenta la lordosis fisiológica y en el caso contrario la disminuye. El psoas en espasmo unilateral produce también adaptaciones vertebrales de grupo en N.S.R. Las causas de este espasmo pueden ser variadas, una patología renal, infecciones, fijaciones toracolumbares o debido a una toxemia. Debemos recordar que este músculo se relaciona con el diafragma, plexo solar, plexo lumbar, cadena laterovertebral simpática lumbar, uréteres, apéndice, coxofemoral y charnela dorsolumbar, por lo que todo proceso lesional repercutirá a estos niveles y viceversa. TECNICAS DE TRATAMIENTO PARA EL ESPASMO DEL PSOAS. • Técnica de punto gatillo. à Posición del Paciente: en decúbito dorsal. à Posición del Osteópata: de pie al costado del paciente en finta anterior. à Contactos: la mano cefálica presiona el punto trigger abdominal. La mano caudal toma el miembro inferior del lado del músculo espasmódico realizando una flexión de rodilla con flexión y abducción de cadera. Puede utilizar el contacto de su tórax o abdomen sobre la cara anterolateral de la rodilla del paciente para controlar los parámetros agregando la rotación necesaria hasta lograr el borrado del punto. à Atención: mantener la posición durante 90 seg. Volviendo el miembro inferior pasiva y lentamente a la posición neutra. TECNICA DE MASAJE TRANSVERSAL. à Posición del Paciente: en decúbito dorsal. à Posición del Osteópata: de pie al costado del paciente en finta anterior. 38 à Contactos: con la mano palpa el músculo a nivel abdominal y la mano caudal toma el miembro inferior del lado del músculo espasmódico realizando una flexión de rodilla con flexión y aducción de cadera. Puede utilizar el contacto de su tórax o abdomen sobre la cara anterolateral de la rodilla del paciente para controlar los parámetros agregando la rotación necesaria hasta percibir la relajación del músculo. à Acción: el Osteópata con su mano cefálica realiza un masaje profundo y transversal a la dirección de las fibras musculares. TECNICA DE ELONGACION MIOFASCIAL (stretching). Si con las maniobras descritas anteriormente no se consigue la relajación del músculo realizaremos un estiramiento facial. à Posición del paciente: decúbito dorsal con el miembro a tratar fuera de la camilla. La otra pierna en flexión de cadera y rodilla sosteniéndose esta ultima con sus manos. à Posición del Osteópata: de pie en finta anterior frente al paciente. à Contactos: con una mano toma contacto sobre la cara anterior del muslo del lado a tratar mientras que con la otra mano refuerza la posición en flexión de la otra pierna para evitar aumentar la lordosis lumbar a la vez que actúa de contra fuerza. à Acción: el Osteópata realiza un estiramiento rítmico del músculo aplicando una fuerza hacia el suelo. TECNICA DE SPRAY AND STRETCH. à Posición del paciente y del Osteópata: ídem anterior. à Acción: el Osteópata realizara un barrido con el spray desde las costillas inferiores hasta la rotula tomando toda la cara anterior del muslo y del abdomen. TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR. à Posición del paciente y del Osteópata: ídem anterior. à Acción: se solicita al paciente que realice una elevación de su muslo (flexión de cadera) al tiempo que el Osteópata resiste el movimiento. Se realizan tres ciclos de tres contracciones al termino de las actuales se buscara una nueva barrera fisiológica, ejerciendo una fuerza sobre el muslo hacia el suelo (extensión de cadera). HERNIAS DISCALES Fisiología: La nutrición del disco se realiza por inhibición; los elementos nutritivos se desplazan por vía vascular y para que este proceso sea posible los tejidos deben estar sanos para permitir el intercambio liquido y tener el trofismo muscular esencial para asegurar la equilibrada circulación local. Los discos son amortiguadores de la presión y sufren una deformación momentánea luego de una compresión leve. 39 Los músculos en estado de espasmo crónico realizan un efecto de compresión permanente sobre el disco, lo que le impide rehidratarse. De la misma manera la llegada de sangre arterial se encuentra dificultada como así también circulación de retorno (éstasis sanguíneo). El contenido de agua del núcleo disminuye y se modifica su elasticidad. Aparecen las lesiones macroscópicas: - Fisuras del anillo. Reblandecimiento del núcleo (fragmentación). Los fragmentos del núcleo tienden a presionar al anillo fibroso debido a las fuerzas de presión y a la dinámica general del raquis. Los fragmentos o el núcleo entero salen a través de las fisuras del anillo lo que produce una hiperpresión sobre el LCVP (ricamente inervado) provocando así el lumbago. El espasmo muscular reflejo bloquea la retirada del núcleo, la edad, etc., son los factores que favorecen la degeneración discal. Las consecuencias de dicha degeneración son las siguientes: - EL NUCLEO PIERDE SU FUNCION DE AMORTIGUACION. - DOLOR EN POSICION DE PIE, SENTADO Y EN LOS MOVIMIENTOS EN GENERAL. - CUERPOS VERTEBRALES SOBRECARGADOS. - ACERCAMIENTO DE LOS ARCOS POSTERIORES. Hernia discal subligamentaria: El núcleo migra una o varias fisuras del anillo u hace retroceder al LCVP provocando irritación nerviosa. Hernia discal exteriorizada: Se produce la ruptura del LCVP y la hernia comprime una raíz raquídea (neuralgia ciática). Dicha neuralgia se origina debido a tres factores: - Factor mecánico: la protusión. - Factor inflamatorio: edema y congestión. - Factor vascular: isquemia por la compresión de las arterias que irrigan a las raíces. El dolor es responsable de una contractura antálgica que bloquea los movimientos del tronco y muchas veces se observa una inversión de la lordosis. El espasmo reflejo del psoas provocara en la cara anterior del muslo. 40 SIGNOS RAQUIDEOS: • Desviación antálgica: Es debida al espasmo de los espinales o de los psoas. En caso de hernia discal podemos encontrar tres tipos de actitudes antálgicas. à En flexión: hernia discal medial. à Cruzada: hernia discal externa. à Directa: hernia discal interna. La actitud antálgica directa es un signo de gravedad ya que traduce una hernia discal verdadera y generalmente son mas frecuentes en la raíz S1 (espacio L5-S1). La actitud antálgica cruzada traduce casi siempre una protusión discal y generalmente son mas frecuentes en la raíz L5 (Espacio L5-S1). • Rigidez lumbar. • Puntos dolorosos paravertebrales. SIGNOS A NIVEL DEL MIEMBRO INFERIOR LESIONADO. à à à à à à Test de percusión del nervio ciático: + Puntos de Valleix: + Signos de Laségue: + Abolición de los reflejos osteotendinosos de acuerdo a la raíz afectada. Trastornos motores. Topografía del dolor. CORRECCION DE UNA VERTEBRA LUMBAR EN E.R.S. CON THRUST EN ROTACIÓN EN POSICION DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP Objetivo: buscar un efecto reflexógeno, neurovascular a partir de la apertura sorpresiva de la carilla articular imbricada. Para ello se construirán palancas de flexión y contrarrotación, manteniendo la latero flexión lesional. • Posicionamiento del paciente: à Laterocubito con el lado lesionado hacía arriba (posterioridad). Pelvis perpendicular a la camilla. • Construcción de palancas. a. Parámetro de latero flexión por palanca inferior (50%):se tractiona el miembro inferior extendido, que esta sobre la camilla, en dirección caudal, lo que aumenta la concavidad superior. b. Parámetro de flexión por palanca superior (50%), el Osteópata pasa su brazo de la cabeza del paciente y lleva en flexión anterior del tronco, hasta abrir el espacio superior de la vértebra en lesión. 41 c. Parámetro de lateroflexión por palanca superior (50%), se tracta el miembro superior que se encuentra sobre camilla cefálicamente. d. Parámetro de rotación por palanca superior, el Osteópata arrastra hacia al y en dirección podálica el miembro superior del paciente que se encuentra sobre la camilla. El paciente coloca sus manos superpuestas sobre la parrilla costal. e. Parámetro de flexión por palanca Inferior (50%), se coloca el miembro inferior que esta por arriba en flexión. El Osteópata controla la rodilla del paciente con sus muslos para determinar los grados de flexión necesarios para focalizar el segmento a tratar. f. Posicionado el paciente, este debe quedar en equilibrio sobre la camilla, si así no sucediera, se deberá mejorar la perpendicularidad de la pelvis sobre el plano. • Posicionamiento del terapeuta: à De pie, finta adelante en dirección oblicua mirando al paciente. à El antebrazo cefálico, toma apoyo sobre el pectoral y el antebrazo caudal sobre la cresta ilíaca, a la vez que con sus manos testa el área a tratar. à El Osteópata rota hacia si al paciente en bloque hasta ver la posterioridad lesional. à Contacta con la cara anterior del muslo de la pierna posterior la cara lateral del muslo superior del paciente. Descarga el peso de su cuerpo hacia atrás apoyar la punta del pie con la pierna posterior. • Ejecución: à Se reduce el slack aumentando los parámetros y se realiza simultáneamente el body drop sobre el talón posterior, acompañado con una contracción de alta posterior, acompañado con una contracción de alta velocidad de pectorales y tríceps, llevando la cresta ilíaca en dirección inferior (hacia el suelo) lo que produce una rotación de la vértebra subyacente abriendo el espacio articular. CORRECCION DE UNA VERTEBRA LUMBAR EN F.R.S. CON THRUST LATERALIDAD EN POSICION DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP • Paciente: en posición semejante al caso anterior. En decúbito lateral con la desimbricación hacia arriba. La posterioridad entonces se encontrara sobre la camilla. Tener en cuenta: - Se invierte la latero flexión con la palanca inferior - Se busca después la puesta en rotación por la palanca del tronco. 42 • Posicionamiento del Osteópata: es semejante al caso anterior pero el antebrazo ejecutor apoyado sobre la sacroilíaca. - La fijación con la mano cefálica cobre el pectoral buscando la rotación . - El body drop se realiza en dirección cefálica buscando la imbricación de la carilla lesionada. - El thrust se realiza por desimbricación de las carillas inferiores. CORRECCION DE UNA VERTEBRA LUMBAR EN N.S.R. CON THRUST EN POSICION DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP La técnica utilizada para corregir una vértebra en N.S.R. es semejante a la utilizada para una lesión en E.R.S., excepto que: a. Se mantiene la neutralidad (no se introducen parametros de flexo / extensión). b. La corrección se construye en base a la inversión de la lateralidad. c. La posterioridad se coloca hacia arriba. d. La ejecución es semejante a la de la lesión de E.R.S. SINTESIS DE LUMBAR ROLL POSICION DEL PACIENTE LESION PROBLEMA MECANICO OBJETIVOS E.R.S.d. Imbricación derecha Abrir carilla Laterocúbito Deslizamiento F.S.d.R.i. derecha izquierdo anterior F.R.S.d. Desimbricación izquierda N.S.R.d . Convexidad derecha Cerrar carilla izquierda TENSION SLACK THRUST Rotación izquierda Lateralidad Laterocúbito Deslizamiento E.S.i.R.d. izquierda – derecho lateral derecha Convexida Laterocúbito N.S.d.R.i d izquierda derecho . Rotación izquierda TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR Esta técnica utiliza las contracciones isométricas buscando previamente la movilización de la articulación hasta la barrera motriz en los tres planos del espacio (se invierten todos los parámetros lesionales). Para la corrección de las lesiones podemos utilizar dos posiciones: à Lumbar roll (decúbito lateral con rotación del tronco hacia atrás, hacia el decúbito dorsal). à Sim's Position (decúbito lateral con rotación del tronco hacia delante, hacia el decúbito ventral). 43 CORRECCION DE UNA LESION DE E.R.S. DERECHA. • Construcción del posicionamiento del Paciente: 1. paciente sentado en la camilla. 2. el Osteópata lleva al paciente hacia todos los parámetros lesionales (hacia la facilidad) = E.R.S.d. 3. luego, el Osteópata invierte todos los parámetros (hacia la barrera motriz) = F.R.S.i., y acuesta al paciente sobre el decúbito lateral del lado de la lesión (derecho), en posición de LUMBAR ROLL. • Posicionamiento del Osteópata: - De pie frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano cefálica controla la vértebra a tratar, con la mano podálica controla los MMII (palanca inferior). • Objetivo: - • Abrir la carilla inferior imbricada. Acción: - El Osteópata lleva las piernas del paciente hacia el techo (hacia la barrera motriz) y le solicita que empuje sus pies hacía el suelo, a lo que el Osteópata se opone (contracción isométrica). Se respetan los tiempos de la técnica y se busca la nueva barrera (corrigiendo todos los parámetros). Se testan los resultados y se repite la maniobra de ser necesario. CORRECCION DE UNA LESION DE F.R.S. DERECHA. La forma de construir los posicionamientos es la misma que en el caso anterior, excepto que al paciente se lo acuesta en Sim's Position. El objetivo es cerrar la carilla articular izquierda. • Acción: - En este caso, le debemos solicitar al paciente que lleve sus pies hacia arriba y el Osteópata busca la barrera empujando los pies del paciente hacia el suelo. CORRECCION DE UNA LESION DE N.S.R. DERECHA. Energía Miotensiva (François Ricard). En este caso la corrección de la rotación se obtiene como producto del automatismo vertebral que n posición N: ante el S. para un lado la R es opuesta. • Paciente: - • En decúbito lateral izquierdo, en posición neutra. Osteópata: - De frente al paciente. 44 • Acción: - El Osteópata desde palanca superior (tronco) y palanca inferior (MMII) son movimiento de flexo-extensión, focaliza el segmento a tratar. - Luego busca la barrera motriz llevando los pies del paciente hacia el techo. - Pide las contracciones isométricas (pies al suelo), respeta los tiempos de la técnica, busca la nueva barrera, repite la maniobra y testa el resultado. SINTESIS DE ENERGIA MUSCULAR LESION PROBLEMA MECANICO BARRERA MOTRIZ POSICION DEL PACIENTE Laterocúbito derecho en lumbar croll CONTRACCION ISOMETRICA E.R.S.d. Imbricación carilla derecha F.R.S. izquierda F.R.S.d. Desimbricación carilla izquierda E.R.S. izquierda Sim’s izquierda Lateroflexión izquierda N.S.R.d. Convexidad derecha N. S. d Laterocúbito izquierdo Lateroflexión izquierda Lateroflexión derecha STRETCHING DE MUSCULOS ESPINALES LUMBARES • Posición del paciente: - • En decúbito lateral, con flexión de cadera y rodilla. Posición del Osteópata: - De pie frente al paciente en finta lateral. Con su abdomen controla las piernas del paciente. • Contactos: - La mano cefálica apoya su dedo índice y medio sobre la apófisis espinosa de D12, su mano caudal apoya su antebrazo sobre el sacro y la palma de su mano sobre el segmento lumbar. • Acción: - El Osteópata traslada el peso de su cuerpo hacia la pierna cefálica aumentando la flexión de la columna lumbar, reforzando la acción con el contacto caudal. NOTA: La misma maniobra puede ser realizada en forma segmentaria focalizando los contactos y la acción en un determinado segmento intervertebral. TECNICA DE TRATAMIENTO 45 NEUROMUSCULAR A NIVEL LUMBAR • Posición del Paciente: - • Posición del Osteópata: - • En decúbito ventral. De pie en finta anterior al costado del paciente. Contactos: - con una mano fija de la zona a tratar aplicando una fuerza sobre los tejidos en dirección contraria a la dirección contraria a la dirección del trazo que se realizara. El pulgar de la mano ejecutora se encuentra en extensión y será el encargado de la aplicación del trazo que debe ser profundo, el cual podrá repetirse hasta tres veces. 1. Trazos en dirección longitudinal a un través de dedo de las apófisis espinosas. 2. Trazos complementarios y paralelos a un través de dedo del primero. 3. Trazos nivel de la charnela toracolumbar siguiendo la dirección de los músculos intercostales. 4. Trazos siguiendo la dirección de la cresta ilíaca. 46 LA ARTICULACION SACROILIACA 1 ARTICULACION SACROILIACA GENERALIDADES La cintura pélvica es un anillo osteo-artro-ligamentario fundamental en la biomecánica corporal, estática y dinámica, sumándose en la mujer su participación en el mecanismo del parto. Es el cruce de fuerzas entre el tronco y los miembros inferiores, además punto de unión entre el raquis y los miembros inferiores. Esta compuesto por tres piezas óseas y tres articulaciones: Piezas óseas: à Dos huesos ilíacos pares y simétricos. à Un hueso sacro impar y simétrico formado por la soldadura de las 5 vértebras sacras. Articulaciones: à à Dos articulaciones SACROILIACAS que unen el sacro a los iliacos. La articulación SINFISIS PUBICA que une por delante ambos huesos iliacos. En conjunto estas tres articulaciones forman un anillo completo; cualquier desarmonía de una de ellas es responsable de la disfunción del resto. La pelvis tiene forma de embudo que puede inscribirse dentro de un triángulo. Presenta diferencias morfológicas entre el hombre y la mujer, por que esta relacionado con la gestión del parto. Si comparamos una pelvis masculina con una femenina, observamos que esta última es más ancha, más extensa, su estrecho superior esta abierto y su ángulo subpúbico oscila entre 110º y 115º se la puede inscribir en un triángulo de base mayor. La pelvis masculina es más alta que la de mujer pero más estrecha, y el ángulo subpúbico oscila entre 75º y 85º se la puede inscribir en un triángulo de base menor. Cuando la pelvis posee ilíacos anchos (pelvis grande) generalmente éstas poseen superficies articulares más pequeñas; las ASIS son frágiles. En la pelvis podemos observar una circunferencia superior, que desde atrás hacia delante esta formada por la articulación L5 S1 (unidad funcional), borde posterior de las alas del sacro, crestas ilíacas; hacia delante de las crestas ilíacas las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS); escotaduras innominadas, espinas ilíacas anteroinferiores (EIAI), eminencias iliopectíneas, superficies pectíneas, espinas del pubis, sínfisis púbica.. ¾ REGION ANTERIOR: mira hacia abajo y adelante formando con la horizontal un ángulo abierto hacia atrás de 60º. En la parte media se encuentra la sínfisis púbica con sus dos ramas (horizontal descendente), la rama ascendente del isquion, y el agujero obturador. ¾ REGION POSTERIOR: tiene forma convexa, formada en gran parte por el sacro y el cóccix. Se observa la cresta del sacro, los tubérculos ASI borde posterior del ilíaco con las EIPS y EIPI, la escotadura ciática mayor, menor y el isquion. ¾ REGION LATERAL: la mitad superior de la región lateral mira hacia atrás afuera y abajo; la mitad inferior mira hacia delante, afuera y abajo. En ella se encuentra la fosa 2 ilíaca externa con la inserción de los glúteos, la cavidad cotiloidea, la ceja cotiloidea, la escotadura ISQUIOPUBICA Y LA TUBEROSIDAD ISQUIATICA. ¾ CIRCUNFERENCIA INFERIOR: esta formada por adelante por la parte inferior de la sínfisis púbica, por detrás por la punta del cóccix, a los costados por los isquiones unidos a la sínfisis por las ramas isquiopúbicas y al cóccix por los ligamentos sacro ciáticos. Esta cerrado por abajo por el perineo o suelo pélvico. ¾ SUPERFICIE ENDOPELVICA: Se observa un estrangulamiento llamado estrecho superior, que va de la base del sacro al borde superior de la sínfisis púbica; divide la cavidad pelviana en pelvis mayor (forma parte de la cavidad abdominal e interviene en el mecanismo del parto). Esta formada por detrás por el promontorio (eminencia sacrovertebral), y por delante por el borde superior de la sínfisis púbica. Por debajo del estrecho superior se encuentra la pelvis menor que esta limitada por debajo por el estrecho inferior o perineal. Relación de pelvis con los miembros inferiores: Encontramos al arco crural o ligamento inguinal de Poupart, que se extiende de la EIAS a la espina del pubis; forma la base del triangulo de Scarpa, cuya base es el arco femoral, el borde externo, el músculo sartorio, el borde interno, el músculo aductor mediano. Los ángulos están formados pro EIAS espina del pubis, y la convergencia del sartorio con el primer aductor. El piso esta formado por el psoas ilíaco y el pectíneo. El techo esta formado por la aponeurosis femoral, tejido subcutáneo y piel. El contenido del triángulo de Scarpa es: arteria femoral, vena femoral, nervio crural, ganglios linfáticos y la rama crural del nervio genitocrural. Excepto el nervio crural, que esta ubicado sobre el psoas, el resto entra y sale por el anillo crural. SACRO: El sacro esta encajado transversalmente y en sentido anteroposterior entre las alas del ilíaco formando una palanca de cada lado. El punto de apoyo de la palanca es la ASI. La resistencia ubicada por detrás en los ligamentos sacroilíacos y la potencia a nivel de la sínfisis púbica que realizan una fuerza de acercamiento (como un cascanueces que sujetaría al sacro para evitar que se caiga hacia delante). No existe control óseo contra la penetración del sacro en el anillo pelviano; por eso el aparato ligamentario formado por fuertes ligamentos, asegura su estabilidad. Si se produce una diastasis a nivel de la sínfisis púbica, el sacro se deslizaría hacia delante y abajo; este deslizamiento no podría ser contrarrestado por la tensión de los ligamentos sacroilíacos. Toda alteración de continuidad en el anillo pelviano repercute sobre la totalidad y altera su resistencia mecánica. SUPERFICIES ARTICULARES Las superficies articulares sacroilíacas tienen la forma de una L o de una oreja, por eso se las llama carillas auriculares. Están ubicadas en la cara endopélvica del ilíaco y se corresponden a la extremidad posterior de la línea innominada, contribuyendo a formar el estrecho superior de la pelvis. Las superficies articulares comprenden 3 partes: à à à Superficie superior del brazo corto. Región intermedia, istmo. Superficie inferior, brazo largo. 3 Estas tres partes, normalmente tienen distintas direcciones; la forma, dimensión y dirección de cada parte pueden variar. En el ilíaco, las carillas están orientadas con la concavidad hacia atrás y arriba, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una cresta alargada que sigue la dirección de un arco de círculo cuyo centro esta a nivel de la pirámide o tuberosidad ilíaca donde se insertan ligamentos muy potentes; Farabeuf, lo compara con un "riel ocupado". Las carillas auriculares del sacro se encuentran a nivel de las tres primeras vértebras sacras. Las EIPS indican el punto de intersección o istmo que se corresponde al segundo segmento sacro, y a su vez al extremo posterior de la línea innominada. Sus contornos son superponibles a las carillas del ilíaco pero su superficie tiene una conformación inversa, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una depresión orillada por dos crestas alargadas que tienen la dirección de un arco de círculo, cuyo centro corresponde al primer tubérculo (zona de inserción del ligamento axial) "riel hueco". La interlínea sacroilíaca en su cara endopélvica tiene forma de S itálica. Por encima de la línea innominada es cóncava hacia adentro, por debajo de ella es cóncava hacia afuera. Estas superficies no tienen la regularidad que aparentan. En tres cortes horizontales (A, B y C) se observa que sólo a nivel superior y medio el sacro presenta una depresión central, en cambio en el corte inferior ( C ) es mas bien convexo. Estos huesos se engranan recíprocamente. En la cartografía sacro ilíaca estudiada por Weisel se observó que la aurícula del sacro es más estrecha y larga que la del ilíaco. Presenta una depresión en el istmo y una saliencia en las extremidades de cada brazo. En el ilíaco los relieves se corresponden pero no son idénticos. La morfología de las carillas articulares según la evolución de la especie: en los primates sólo existe la rama vertical; en el hombre va teniendo mas importancia la rama horizontal, que es importante para la estática y la dinámica corporal. El tipo de carillas varía con la edad, sexo, biotipo y evolución del sujeto. TIPO DE ARTICULACION Hay autores que la consideran una anfiartrosis por su poca movilidad, otros una artrodia porque permite movimientos de deslizamiento del sacro hacia abajo y otros una diartrodia por la cavidad de su centro y la sinovial que recubre sus ligamentos. Se la puede considerar una DIARTROANFIARTROSIS. Ambas superficies están cubiertas por una capa de cartílago irregular; las carillas articulares presentan una cápsula recubierta por una membrana sinovial a nivel del brazo corto o largo, pero no a nivel del istmo; las carillas articulares del sacro están recubiertas por cartílago, mientras que las del ilíaco lo están de fibrocartílago. A nivel del istmo presenta una masa de tejido fibroso con una perforación (inconstante) que comunica la cavidad sinovial superior (brazo corto) con la inferior (brazo largo), funcionando como un sistema hidráulico, destinado a servir de paso transicional en la capacidad de soportar el peso entre dichos brazos. LIGAMENTOS 4 LIGAMENTOS SACROILIACOS ANTERIOR Y POSTERIOR: ¾ LIGAMENTO SACRO ILIACO ANTERIOR: en la región anteroinferior de la articulación. Se extiende desde la base y cara anterior del sacro a la fosa ilíaca interna, parte posterior de la línea innominada, región ósea por encima de la escotadura ciática, llamados frenos de la nutación. Formado por dos haces: anterosuperior y anteroinferior. ¾ LIGAMENTO SACRO ILIACO POSTERIOR: o iliotransverso, divido en tres planos: superficial, medio y profundo. à Plano superficial: Se extiende desde el borde posterior del ilíaco a los tubérculos posterointernos del sacro. à Plano profundo: también llamado ligamento interóseo. Se insertan por afuera en toda la extensión de la tuberosidad ilíaca y se dirigen el primer segundo tubérculo conjugado del sacro (representa el eje sobre el cual se mueve el sacro). LIGAMENTOS A DISTANCIA: ¾ ¾ LIGAMENTOS ILIOLUMBARES: Son dos. à Haz superior, se extiende desde la apófisis transversa de L4 a la cresta ilíaca. à Haz inferior, se extiende desde la apófisis transversa de L5 a la cresta ilíaca. LIGAMENTOS SACROCIATICO MAYOR Y MENOR à SACROCIATICO MAYOR: Se extiende desde las EIPS y EIPI hasta la parte media del cóccix, desde allí se va estrechando hasta la escotadura ciática menor, luego vuelve a ensancharse hasta la tuberosidad isquiática donde puede continuarse con los tendones del bíceps y semitendinoso. à SACROCIATICO MENOR: se extiende oblicuamente desde el borde del sacro y cóccix en forma convergente hacia la espina ciática. NERVIOS: PLEXO LUMBAR Y PLEXO SACRO □ PLEXO LUMBAR: es el estrechamiento de las ramas anteriores de los cuatro primeros pares de nervios lumbares. Se forma dentro del psoas, por lo que las lesiones de este músculo repercuten sobre el plexo. □ PLEXO SACRO: es el entrecruzamiento del tronco lumbosacro y las ramas anteriores de los cuatro primeros pares sacros. El plexo se constituye por delante de las articulaciones sacroilíacas. El elemento más perturbador para el plexo sacro es el sacro; para el nervio ciático el músculo piramidal. Pasa por la cara interna de las articulaciones sacroilíacas, el músculo psoas, los vasos ilíacos externos e internos. Por la parte externa el músculo piramidal de la pelvis. Por su extremidad más elevada de la escotadura ciática mayor pasan vasos y nervios glúteos superiores, que van desde la pelvis a la región glútea. En el 15% de las personas el ciático mayor atraviesa el músculo piramidal; en este caso el ciático poplíteo 5 externo e interno ya se encuentran constituidos funcionalmente, lo que determinan que hipertonías del piramidal repercuten sobre el nervio ciático, generalmente hasta la zona poplítea. VASCULARIZACION La pelvis es una región muy vascularizada. Las arterias destinadas a las articulaciones sacroilíacas proceden de la arteria iliolumbar y de la arteria glútea. Las arterias circunflejas y glúteas vascularizan al ileon. La arteria obturatriz al acetábulo y pubis. La pudenda interna al isquion. MUSCULOS No son directamente responsables desencadenar, fijar o esconder una lesión: □ de los movimientos pero pueden PSOAS ILIACO: estabilizador anterior de la cadera. □ GLUTEO MAYOR: junto con el piramidal del mismo lado interviene en los movimientos de torsión del Sacro. □ PIRAMIDAL: cuando las articulaciones sacroilíacas están fijadas, el piramidal en forma refleja se espasma, da dolores referidos a nivel de la cadera y ciatalgias. □ CUADRADO LUMBAR. □ RECTO ANTERIOR: fija la pelvis en rotación anterior. □ TENSOR DE LA FASCIA LATA. □ MASA COMUN: dorsal largo, iliocostal y transverso espinoso. □ SARTORIO. □ BICEPS CRURAL. □ ADDUCTORES. 6 7 EQUILIBRIO TRANSVERSO DE LA PELVIS □ EN BIPEDESTACION: el equilibrio transversal de la pelvis esta asegurado por la acción simultánea y bilateral de los abductores y abductores. Si hay un predominio de 8 los abductores la pelvis se desplazará hacia ese lado y se producirá una caída lateral si no se restablece el equilibrio. □ EN APOYO MONOPODALICO: el equilibrio transversal depende solamente de los abductores del lado de apoyo; el cuerpo tiende a inclinarse hacía ese lado. La fuerza del glúteo, al que se le agrega el tensor de la fascia lata debe equilibrar el peso del cuerpo. Si alguno de estos músculos es insuficiente, la pelvis se inclina al lado opuesto; para evitar la caída, el tronco se desplaza en bloque hacia el lado del apoyo acompañado de la inclinación inversa de la línea de los hombros (Signo de Trendelemburg). □ DURANTE LA MARCHA: en el momento del paso anterior, a la derecha, antes de apoyar el talón en el suelo, la reacción del mismo se transmite por la pierna soporte y la articulación coxofemoral se eleva; se produce un cizallamiento de la sínfisis púbica; la pelvis se desplaza hacia la derecha y se estabiliza horizontalmente por el glúteo medio. El psoas ilíaco derecho se contrae, flexiona la cadera y posterioriza la sacroilíaca derecha. En el lado izquierdo se contraen los músculos espinales y anteriorizan la sacroilíaca izquierda. Según Illi, el sacro hace un movimiento de crowl entre los ilíacos. □ EN DECUBITO: • Cadera en extensión: la acción de los músculos flexores es bascular la pelvis en anteversión, a nivel del sacro se produce la nutación. Dicho movimiento disminuye el diámetro antero posterior del estrecho inferior y aumenta el diámetro del estrecho superior. • Cadera en flexión: la tracción de los isquiotibiales bascula la pelvis en retroversión; a nivel del sacro se produce la nutación. Dicho movimiento disminuye el diámetro del estrecho superior y aumenta el del estrecho inferior. BIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS Para la medicina ortodoxa, las articulaciones sacroilíacas poseen movimientos únicamente durante el parto; estos movimientos son de nutación y contranutación. En osteopatía, la biomecánica es distinta porque describe movimientos del sacro dentro de los ilíacos y movimientos de rotación de los ilíacos en relación del sacro, que se acompañan de movimientos de cizallamientos de la sínfisis púbica. El brazo corto del ilíaco (convexo) se corresponde con el brazo corto (cóncavo) se corresponde con el brazo corto (cóncavo) del sacro. El brazo largo (cóncavo) del ilíaco se corresponde con el brazo largo (convexo) del sacro. Puede darse el caso de que las dos superficies articulares sean convexas, favoreciendo el out-flare. Cuando el paciente está en decúbito ventral, el brazo menor forma un ángulo de 5º a 10º con la vertical, el brazo mayor forma un ángulo de 5º a 10º con la horizontal. Delmas describe diferentes tipos de articulaciones sacroilíacas. à El 25% de individuos (del tipo dinámico) muy evolucionados con curvas raquídeas pronunciadas presentan las articulaciones sacroilíacas con superficies muy excavadas y un aparato ligamentario muy potente. à El 25% de individuos (del tipo estático) con curvas poco pronunciadas, presentan las articulaciones sacroilíacas con superficies planas y aparato ligamentario menos fuerte. à El 50% restante tienen una conformación media. 9 La pelvis es un anillo; es una estructura en bóveda cuya clave de arco es la primera vértebra sacra, que recibe el peso del cuerpo; lo transmite durante la bipedestación a través de las alas del sacro y de los ilíacos a las articulaciones coxofemorales. Esta transmisión del peso se hace a través de un sistema trabecular que es la materialización de las líneas de fuerza. El ilíaco distribuye el peso hacia el cuello del fémur; por otro lado la resistencia que opone el piso se transmite por el fémur a la articulación coxofemoral y a la sínfisis púbica a través de las ramas horizontales del pubis, cerrando así por delante el anillo pélvico. En la pelvis se produce un cruce de líneas de fuerza. Las líneas de fuerzas descendentes forman las cadenas descendentes, llegan a las articulaciones sacroilíacas a través del raquis, sacro, y pasan a través de la línea innominada a la articulación coxofemoral, pudiendo originar cadenas lesionales descendentes sacroilíacas. Las líneas de fuerzas ascendentes pasan por la articulación coxofemoral, línea innominada, articulaciones sacroilíacas, pueden formar cadenas lesionales ascendentes iliosacras. El complejo iliosacro responde a la necesidad del cuerpo de utilizar la estabilidad de la pelvis, a la que se agrega L5 que esta asociado al pivote iliolumbosacro. La fisiología de la zona hace que el juego ligamentario sea el responsable del valor mecánico de la región, Illi ha comprobado que cualquier fijación a nivel de las articulaciones sacroilíacas disminuye la capacidad de torsión de la columna vertebral. Cuando la articulación sacroilíaca está hipomóvil se produce la torsión a nivel de las raíces nerviosas, restricción de la articulación lumbosacra, degeneración discal lumbar baja. Nivel de las raíces nerviosas, degeneración discal lumbar baja. restricción de la articulación lumbosacra, Las hipomovilidades de las articulaciones sacroilíacas van a ser compensadas por hipermovilidad lumbosacra que puede ser el origen de una protusión. MOVIMIENTOS DE NUTACION Y CONTRANUTACION Hay distintas teorías: Fue descrito por Zaglas y Duncan. □ NUTACION: durante la nutación, el sacro gira alrededor del ligamento axial, la base del sacro se desplaza hacia delante y abajo; la punta del sacro y el cóccix hacia arriba y atrás. El diámetro anteroposterior del estrecho superior disminuye; el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. □ Las alas ilíacas se juntan, las tuberosidades isquiáticas se separan. El movimiento está limitado por el ligamento anterior y los sacrociáticos mayor y menor. □ CONTRANUTACION: es el movimiento en sentido contrario, la base se posterioriza. El movimiento está limitado por los ligamentos sacroilíacos. PRUEBAS CIENTIFICAS DE LA MOVILIDAD DE LA ARTICULACION SACROILIACA 10 • BRUNNER C, KISSLING R, JACOB HA-The effects of morphology and histopathologic findings on the mobility of the sacroiliac joint. -Spine 1991 Sep 16:9 1111-7 Se examinaron las sacroilíacas de siete especímenes pélvicos para determinar los aspectos funcional, morfológico, y histopatológico. Los movimientos eran moderados en cuatro pelvis intactas (de dos hombres y dos mujeres). Las articulaciones de todas las pelvis (de tres hombres y cuatro mujeres) se examinaron topográficamente por medio de un método fotogramétrico. Después de esto, se examinaron histológicamente caracterizaron cualquier efecto en la función. La investigación morfológica reveló diferencias específicas según el sexo. Todas las sacroilíacas hembras mostraron contornos redondos, centros que coinciden con la tuberosidad ilíaca. Estas características morfológicas no eran discernibles en las superficies articulares de las pelvis masculinas; éstos presentaban irregularidades sin modelo topográfico. Como esperado, esta configuración coincidió con diferencias en la movilidad. La rotación del sacro era notablemente menor en las sacroilíacas de los hombres que la de las mujeres. • COLACHIS S. -WORDEN R. -BETCHOL C. -STROHM B. Movement of the sacroilíac joint in adult male: a preliminary report- Arch.Phya.Mede.Rehabil. , 1963,44,490-499 Estudio en el ser vivo de la movilidad sacroilíaca por COLACHIS y colaboradores. Estos autores insertaron broches de Kirschner en las espinas ilíacas posteriores y superiores de 12 estudiantes en medicina voluntarios. Dos broches eran colocados en la espina de un lado y otra del otro lado. Esto para evitar el error que podría existir si había un único broche de cada lado: un movimiento de rotación de las sacroilíacas podría ocurrir sin modificación de la distancia entre ambos broches. Mientras que aquí, dos broches de un mismo lado dan un plano fijado de referencia. Los autores tuvieron cuidado de evitar los sujetos demasiado gordos y de insertar los broches en la parte más superficial del hueso • DALY JM, FRAME PS, RAPOZA PA-Sacroiliac subluxation: a common, treatable cause of low-back pain in pregnaney. –Fam Pract Res J 1991 Jun 11:2 149-59 Se dirigió un estudio retrospectivo de 100 embarazos consecutivos, involucrando a 94 mujeres que recibieron un cuidado prenatal en el Nueva York occidental rural family practicer. El dolor lumbar era reportado espontáneamente al médico por 23 mujeres en 23 embarazos. 11 de las 23 mujeres presentaron el criterio diagnóstico de subluxación sacroilíaca. Estos criterios incluyeron la ausencia de patología lumbar y de cadera, dolor en la región sacra, el test de Piedallu positivo (el movimiento asimétrico de las espinas iliacas superiores posteriores en la flexión de tronco), un test de compresión pélvico positivo, y asimetría de las espinas ilíacas anterosuperiores. Las 11 mujeres que presentaron el criterio de subluxación sacroilíaca se trataron con manipulación sacroilíaca. Después de la terapia manipulativa, 10 de las 11 mujeres (91%) tenía alivio del dolor y ya no presentaban signos de subluxación sacroilíaca. • Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain. An experimental atudy. - Phys Ther 1988 Sep 68:9 1359-63 Los propósitos de este estudio eran: 1. proponer un método para detectar las disfunciones de la articulación sacroilíaca. 11 2. probar la realidad del método en un grupo de pacientes con dolor lumbar. 3. verificar los cambios de posición de los iliacos de la manipulación de la articulación sacroilíaca. El criterio para la disfunción sacroilíaca se estableció por los autores. Se examinaron 26 pacientes con o sin dolor lumbar unilateral independientemente de la presencia de disfunción sacroilíaca por dos examinadores. El acuerdo en la interrelación de la presencia o ausencia de disfunción sacroilíaca fue encontrado ser excelente (la Kappa de Cohen =.88). Se asignaron 20 de los pacientes en los que se encontraron disfunción sacroilíaca al grupo experimental (n = 10) o a un grupo de control (n = 10). Los ilíacos izquierdos y derechos de estos 20 pacientes fueron medidos antes y después de la intervención. La articulación sacroilíaca de los pacientes del grupo experimental fue manipulada durante el periodo de intervención, los pacientes en el grupo de control no recibieron ningún tratamiento. Se analizaron los datos usando un análisis de tres-factor mixto de variación. El análisis de los datos reveló que el procedimiento de la manipulación no sólo producía una reequilibración del ilíaco inclinado del mismo lado pero también de la inclinación del lado opuesto (f= 67.07; df = 1.18; p menos de.05). Los resultados indican que la disfunción sacroilíaca puede identificarse fiablemente en los pacientes con dolor lumbar y que un procedimiento manipulativo específico de la articulación sacroilíaca cambia la inclinación ilíaca bilateralmente y en las direcciones opuestas. • EGUND N, OLSSON TH, SCHMM H, SELVIK G-Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen atereophotogrammetry - Acta Radiol [Diagn] (Stockh) 1978 19:5 833-46 Usando un método de estéreo fotogrametría radiológica, se cuantificaron los movimientos tridimensionales en las articulaciones sacroilíacas en 4 pacientes. Para provocar movimiento del sacro, se usaron cambios en las posiciones del cuerpo y test de presión manual. En los tests con fuerzas simétricas sobre el sacro, en la mayoría de los casos se produce una rotación principalmente sobre un eje transverso y de aproximadamente 2º. El eje de rotación atraviesa los huesos ilíacos principalmente debajo de la parte tuberositaria ilíaca. Las rotaciones entre huesos ilíacos y sacro sobre cualquier de los tres ejes principales eran determinadas con una precisión en una media de 0.2º. La distancia entre las dos espinas ilíacas posteriores superiores varió de 0.4 mm entre siete posiciones del cuerpo diferentes. • LAVIGNOLLE D. -SENEGAS J, -VITAL JM. -DESTANDAU J. TOSON B. -BOUYX P. -MORLIER P. -DELORME G-CALABET A. - An approach to the functional anatomy of the sacroiliac joint in vivo - Anat.Clin.1983, 5,169-176 LAVIGNOLLE y colaboradores (1983) han estudiado en vivo, con la técnica fotométrica de SUH, el desplazamiento de los huesos ilíacos en relación con el sacro, y las amplitudes de estos desplazamientos es de movimientos precisos. El estudio se hizo sobre 5 casos, pero los resultados de los autores son interesantes: à La posición de los ejes era variable según los sujetos, pero estaban, sin embargo en una situación bastante constante hacia delante y por debajo de las articulaciones sacroilíacas; à Los tipos de desplazamiento de los huesos ilíacos eran idénticos en todos los sujetos, asociando rotación y traslación sobre estos ejes con un fenómeno de “desbloqueo" anterior de las articulaciones; 12 à La amplitud articular era reducida y variable según los individuos, pero se sitúa en una media a 10 o 12º de rotación y en 6 mm. de traslación (se trataba de sujetos jóvenes de menos de 25 años). CONCLUSION: Estas articulaciones tienen una morfología muy variable según los individuos. Pero, es evidente que, sean cuales sean las diferencias del tipo de movilidad, conservan en todos los sujetos las mismas funciones: à En la mujer, la articulación sacroilíaca juega un papel en el parto; à En todos los individuos, se presentan como un amortiguador que absorbe, por sus ligamentos y por los micro-desplazamientos, las enormes presiones transmitidas por el raquis. • LUND PJ, KRUPINSKI EA, BROOKS WJ-Ultrasound evaluation of sacroiliac motion in normal volunteers. -Acad Radiol. 1996 Mar 3:3 192-6 OBJETIVOS: Demostrar cuantitativamente, usando imágenes por ultrasonidos, la amplitud pasiva de movimiento de una sacroilíaca normal (SI) METODOS: Imágenes por ultra sonidos de articulaciones sacroilíacas de 22 adultos en reposo y durante una maniobra de la medicina manual diseñada para inducir un movimiento pasivo de movimiento. Se observaron diferencias entre la alineación básica de la articulación sacroilíaca y alineación durante el movimiento pasivo inducido y medido por seis radiólogos. RESULTADOS: Un movimiento significativo (> 2 mm) se demostró en 82% de los sujetos estudiados (r = .49 -.81) e intraobserver (r = .87) las correlaciones eran altas. CONCLUSION: Los resultados sugieren que la amplitud del movimiento pasivo es de más de 2 mm, y puede ser superior a 10 mm en algunos pacientes normales; las imágenes por ultra sonido podrían ser un método útil por evaluar el movimiento pasivo sacroilíaco. • MILLER JA,, SCHULTZ AB, ANDERSSON GB - Load displacement behavior of sacroiliac joints. -J Orthop Res 1987 5:1 92-101 Se estudió el desplazamiento de las articulaciones sacroilíacas (SI) en disecciones de cadáver frescos de ocho adultos entre 59 y 74 años de edades. Con ambos ilíacos fijados se aplicaron cargas estáticas del centro del sacro a lo largo de y sobre las superficies sacroilíacas superiores. Las fuerzas de prueba eran superiores a 294 N eran aplicadas en las direcciones superiores, inferiores, anteriores, posteriores, y laterales. Los momentos superiores a 42 N-m fueron aplicados en flexión, extensión, lateroflexión, y rotación axial. Los desplazamientos del centro del sacro fueron medidos a 60 pacientes. Después de que cada presión de carga era aplicada usando dial calibra y un sistema de 13 palanca óptica. Las pruebas se repitieron con sólo un ilíaco fijado. Finalmente, la situación tridimensional y la geometría global de cada articulación sacroilíaca fueron medidas. Para la articulación izquierda aislada la media los desplazamientos del sacro en la dirección de la fuerza aplicada era de 0.76 mm (1.41) en dirección interna, de 2.74 mm (1.07) en dirección anterior. Las rotaciones de 1.40º (0.71), en la lateroflexión derecha de 6.21º (3.29) en vista anterior. • SMIDT GL, MCQUADE K, WEI SH, BARAKATT Fsaeroiliac kinematics for reciprocal straddle positions-Spine 1995 May 120:9 1047-54 PLAN DEL ESTUDIO: Un acercamiento descriptivo y correlativo fue usado para evaluar el movimiento de la sacroilíaca. OBJETIVOS: Se examinaron las amplitudes y direcciones de movimiento sacroilíaco en tres condiciones posturales diferentes. RESUMEN DE DATOS: Evidencia y vistas clínicas sugieren que el movimiento sacroilíaco posible en el caso normal es sumamente pequeño a inexistente. METODOS: Se utilizaron sistemas para estandardizar las tres posturas y el sistema de análisis del esqueleto Metrecom, (Metrecom Tecnologías de Faro, Inc). , Lago Mary, FL). RESULTADOS: El movimiento sacroilíaco completo oblicuo-sagital que ocurrió entre las posiciones de flexión derecha y paso largo anterior era de 9º (SD 6.5). El movimiento oblicuo-transverso compuesto era 5º (SD 3.9). Los movimientos en cada eje eran significativamente diferentes del cero. Una relación de movilidad articular existió entre cadera y articulaciones sacroilíacas. CONCLUSION: Los resultados demuestran que un movimiento angular sustancial es posible en las articulaciones sacroilíacas. • SMIDT GL, WEI SH, MCQUADE K, BARAKATT El, SUN T, STANFORD W Sacroillac motion for extreme hip positions. A fresh cadaver study. Spine 1997 Sep 15 22:18 2073-82 PLAN DEL ESTUDIO: Este estudio puso cadáveres frescos en posiciones de cadera diferentes y para conseguir diferentes cinemáticas sacroilíacas. Se reportaron las amplitudes, direcciones angulares y lineares de movimiento sacroilíaco. OBJETIVOS: 14 Determinar el movimiento tridimensional de las sacroilíacas izquierda, derecha y explorar la estructura mecánica de la articulación sacroilíaca. RESUMEN DE LOS DATOS: Primero en vivo y en vitro estudios mostraron varias amplitudes movimiento en las articulaciones sacroilíacas, yendo de ninguna movilidad hasta 18º de movimiento. Estudios anteriores no han usado la posición externa cadera para estudiar la amplitud completa de movimiento de la sacroilíaca. METODOS: Se pusieron marcadores radio-opacos en el sacro y en cada ilíaco antes de realizar tomografías computerizadas a intervalos de 3 mm, con el cadáver fresco estabilizado en posición de laterocúbito sobre una paleta especialmente construida. Se guardaron las imágenes tomográficas en cintas magnéticas para analizar los marcadores y deducir los comportamientos mecánicos. La línea intersubcondral en las imágenes se dibujaron y se hizo una reconstrucción utilizando tecnología informática para obtener el espesor del espacio articular intersubcondral y la configuración general de la articulación sacroilíaca. RESULTADOS: Se validaron los métodos usados en este estudio. La cantidad más grande de movimiento sacroilíaco ocurrió en el plano sagital (7º a la izquierda y 8º a la derecha, con una amplitud de 3º a 17º). Se definió una tendencia de dirección angular de movimiento sacroilíaco con respecto a las posiciones de las articulaciones coxofemorales. La traslación o movimiento lineal de las espinas ilíacas posterosuperiores con respecto al sacro ha sido de 4 a 8 mm. Este movimiento tiende a ocurrir en todas las direcciones, sin tendencias perceptibles. La media del espesor intersubcondral de la articulación sacroilíaca era de 1.2 mm y la forma de la articulación se parecieron a una hélice de avión. CONCLUSIONES: Considerable movimiento angular y linear existe de manera evidente. Como tal, aparecen las posiciones extremas de la cadera que son necesarias para conseguir una amplitud de movimiento completo en la articulación sacroilíaca. La amplitud y dirección de movimiento sacroilíaco demostrado parecen ser suficientes para indicar que el movimiento de la cadera influye sobre la charnela lumbosacra Y. así, puede producir dolor lumbar. • STURESSON B, UDEN A, ONSTEN I-Can an external frame fixation reduce the movernents in the sacroiliac joint? A radiostereometrie analysis of 10 patients. -Acta Orthop Scand 1999 Feb 70:1 42-6 La meta del estudio es comprobar si un marco de Hoffmann-Slätis puede reducir los movimientos en las articulaciones sacroilíacas; 10 pacientes (7 mujeres) con el dolor pélvico posterior severo de duración larga se estabilizó externamente. Los movimientos se analizaron con el análisis radiostereométrico en posiciones supinas y en pie, antes y después de la operación con el marco aplicado. En 2 pacientes, no había ninguna reducción en los movimientos con el marco, quizás porque no fue apretado propiamente. En 8 pacientes, la reducción de la rotación era 55% en el lado izquierdo y 63% en el lado derecho alrededor de ejes helicoidales, y 74% alrededor de los x-ejes en el lado izquierdo y 66% en el lado derecho. Nuestros datos sugieren que la fijación externa que usa HOFFMANNSLATIS, substancialmente reduce la movilidad sacroilíaca en algunos 15 pacientes y que debe ser considerado el uso del marco como una herramienta de diagnóstico. • Stureason B, Selvik G, Udén A-Movements of the sacroiliac joints. A roentgen otereophotogrammetric analysis. - Spine 1989 Feb 14:2 162-5 Veinticinco pacientes (21 hembras y 4 varones) con trastornos de la articulación sacroilíaca se estudiaron por estéreo fotogrametría radiográfica en posiciona no fisiológica así como en posiciones extremas. Hubo un modelo constante de movimiento con cargas diferentes, sobre todo alrededor del eje transverso. Las rotaciones eran pequeñas, en media 2.5º (0.8º-3.9º). La traslación era de 0.7 mm (01-1.6 mm). • STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A -A radiostereometrie analysis of the movements of the sacroiliac joints in the reciprocal straddle position. - Spine 2000 Jan 15 25:2 214-7 PLAN DEL ESTUDIO: Análisis radiostereométrico de la posición recíproca sacroilíaca. OBJETIVOS: Para evaluar la amplitud de rotación en las articulaciones sacroilíaca en posición recíproca. RESUMEN DE DATOS: La posición recíproca ha sido el objetivo en estudios diferentes, usando técnicas diferentes, para mostrar un movimiento sacroilíaco entre 5º y 36º. Los estudios anteriores con análisis radiostereométrico mostró movimientos muy pequeños. METODOS: Seis mujeres con dolor pélvico posterior de larga duración después del embarazo (n=5) y sacroileitis (n=1) fueron sometidas al análisis radiostercométrico en la posición recíproca sostenida. RESULTADOS: Un movimiento recíproco se puede demostrar en las articulaciones sacroilíacas posición recíproca. Sin embargo, los movimientos medidos fueron 10 veces más pequeños que en los estudios anteriores. CONCLUSIONES: Ha sido posible demostrar movimientos recíprocos de las articulaciones sacroilíacas, sin embargo, la técnica de análisis radiostercométrico mostró movimientos pequeños, como demostrado en otros estudios de movilidad. • STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A-A radiostereometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the standing hip flexion test. Spine 2000 Feb 1 25:3 364-8 PLAN DEL ESTUDIO: 16 La prueba de radiostercométrico. flexión de cadera en pie se evaluó usando un análisis OBJETIVOS: Para evaluar si la prueba de flexión de cadera en pie normalmente usada refleja el movimiento en las articulaciones sacroilíacas, o si la carga aumentada de una articulación sacroilíaca también reduce la movilidad de la otra sacroilíaca según la teoría de la forma. RESUMEN DE DATOS: La prueba de flexión de cadera en pie, frecuentemente usada para analizar la movilidad de sacroilíaca, se defiende como una prueba para el estudio del movimiento normal o alterado sacroilíaco. METODOS: En este estudio, 22 pacientes considerados por padecer dolor sacroilíaco se estudiaron con la utilización del análisis radiostereométrico en posición de pie y se realizó la prueba de flexión de cadera en pie de los dos lados. RESULTADOS: Se registraron movimientos muy pequeños en la articulación sacroilíaca. A realizar el test de un lado, las rotaciones eran pequeñas en ambos lados. CONCLUSIONES: Movimientos pequeños fueron registrados apoyando la teoría de forma y cierre de fuerza en las sacroilíacas. El mecanismo de autobloqueo que actúa cuando la pelvis está cargada en apoyo unipodal obstruye los movimientos sacroilíacos. Por consiguiente, la prueba de flexión de cadera en pie no puede recomendarse como una herramienta de diagnóstico para evaluar el movimiento de la articulación sacroilíaca. • TAKAYAMA A-Stress analysis and movement in sacroiliac joints]- Nippon Ika Daigaku Zasshi 1990 Oct 57:5 476-85 Se realizaron experimentos biomecánicos en las sacroilíacas de la pelvis de cadáver en tres posiciones diferentes para determinar los cambios en el modelo de tensión. El análisis infrarrojo fue el método utilizado. En posición neutra, se observó la tensión principal en el medio a la parte superior del sacro, adyacente a las sacroilíacas, en el área central del ilíaco, y en la región acetabular. En la posición de flexión de tronco, la tensión sacroilíaca estaba más pequeña que en la posición de extensión del tronco, mientras que era mayor en el área de la sínfisis púbica. Se realizaron más experimentos para medir el valor del desplazamiento en cuatro pelvis de cadáveres. Se aplicaron cargas verticales de 100 Kg sobre la cuarta vértebra lumbar. Con cargas máximas, el desplazamiento de la superficie anterior de la primera vértebra sacra fue de 0.18 mm. a 0.73 mm en dirección anterior. En conclusión, está claro que la amplitud de movimiento en las sacroilíacas es muy pequeño y que esta articulación juega un papel significante en el mantenimiento de la estabilidad de la cintura pélvica. • VUKICEVIC S, MARUSIC A, STAVLJENIC A, VUJICIC G, SKAVIC J, VUKICEVIC D-Holographic analysis of the human pelvis.-Spine 1991 Feb 16:2 209-14. 17 Doce pelvis de humanos frescos con columna lumbar conservada, articulaciones de la cadera, y ligamentos, se probó por la doble exposición interferometría holograma. Durante las cargas fisiológicas (50-300 N), la pelvis movió hacia abajo y hacia atrás. Las alas ilíacas mostraron una ondulación marcada, excepto en la parte central donde mostró deformaciones menores. El sacro se movió hacia abajo y giró hacia delante encima de un eje 5-9 centímetro debajo del promontorio. Quitar los ligamentos interóseos sacroilíacos eliminó todo movimiento articular y causó un contacto más firme entre las superficies articulares. Quitar los ligamentos sacrotuberositarios y sacroespinosos no tuvo influencia en la conducta pélvica. Las amplitudes de deformaciones así como los volúmenes minerales subyacentes eran desigualmente distribuidos entre los dos lados pélvicos. Estos resultados indican que los ligamentos interóseos sacroilíacos son el principal determinante del movimiento sacro. Transmisiones de carga asimétricas a las articulaciones de la cadera podrían ser responsables de las diferencias en el contenido mineral en la pelvis. MOVIMIENTOS SACROILIACOS A nivel de las articulaciones sacroilíacas existen tres ejes transversos, sobre los cuales se va a mover el sacro sobre el ilíaco y el ilíaco sobre el sacro. à El eje transverso superior pasa por el polo superior de las articulaciones sacroilíacas, S l y brazo corto ilíaco. à El eje transverso medio pasa por el istmo y S2. à El eje transverso inferior pasa por el polo inferior de las articulaciones sacroilíacas, S3 y brazo largo del ilíaco. LOS EJES DE LOS MOVIMIENTOS ILIACOS 18 Para Mitchell D.0, el ilíaco se mueve (considerando al sacro fijo) sobre el eje transverso medio. Downing, considera que se mueve sobre el eje transverso medio que coincide con el ligamento interóseo o axial. Nosotros utilizaremos los conceptos de Mitchell D.0. Los movimientos del ilíaco son: rotación anterior y rotación posterior siguiendo la dirección del monorriel del sacro; los movimientos de los ilíacos son muy débiles, la rotación es de 2.5 grados y la translación de 1 mm. Recordemos: que la base sacra es más ancha por delante que por detrás y que L5 pertenece al complejo iliolumbosacro. ROTACION ANTERIOR DEL ILIACO: à Eje de movimiento: transverso inferior. à El brazo corto del ilíaco desciende hacia abajo y adelante por el brazo corto del sacro; luego se desliza hacia atrás y abajo por el brazo largo. Las EIAS se desplazan hacia delante, abajo y adentro, lo que produce automáticamente una separación de las alas ilíacas. A este movimiento se le llama rotación interna. à El isquion se desplaza hacia atrás, arriba y se aleja de la línea media corporal. Conjuntamente se produce un deslizamiento hacia abajo de la sínfisis púbica. 19 à La rotación anterior está limitada por: la tensión de la sínfisis púbica, el tono del recto mayor del abdomen, isquiotibiales y la tensión del ligamento sacroilíaco. ROTACION POSTERIOR DEL ILIACO: à Eje de movimiento transverso inferior. à El ilíaco sube sobre el brazo mayor para ir hacia arriba y delante, asciende por atrás y arriba sobre el brazo menor del sacro. à Las EIPS van hacia atrás y abajo. El isquion hacia delante y arriba. Automáticamente las alas del ilíaco se alejan de la línea media y los isquiones se acercan. A este movimiento se le llama rotación externa (tensa los ligamentos sacroilíacos). La sínfisis se desliza hacia arriba. à La rotación posterior está limitada por la tensión de la sínfisis púbica, el tono del dorsal ancho, espinales lumbares, y el plano ligamentario anterior. ROTACION INTERNA (cierre de las alas iliacas). à Eje de movimiento vertical lateral. à Las EIAS se aproximan a la línea media anterior. à Las EIPS se separan dela línea media posterior. à Hay desplazamiento de la sínfisis púbica homolateral al lado contrario y apertura de la parte posterior de la articulación que produce tensión ligamentaria posterior. ROTACION EXTERNA (apertura de las alas ilíacas): à Eje de movimiento vertical lateral. à El movimiento es opuesto al interno. à Hay desplazamiento de la sínfisis homolateral hacia el mismo lado. LAS DISFUNCIONES ILIOSACRAS ¾ FISIOLOGIA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES □ □ □ □ □ □ ¾ LESIONES FISIOLOGICAS □ □ ¾ Ilíaco posterior. Rotación externa del ilíaco. Rotación ilíaca anterior. Rotación interna del ilíaco. Disfunciones en in-flare y out-flare. Disfunción iliaca up-slip. Ilíaco posteroexterno. Ilíaco anterointerno. LESIONES TRAUMATICAS 20 □ □ ¾ Ilíaco posterointerno. Ilíaco anteroexterno. FISIOLOGIA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES: Corresponde a la exageración de los movimientos fisiológicos del ilíaco. Este movimiento es responsable de un estiramiento a nivel del plano ligamentario que activa a los mecanoreceptores y a nivel de los músculos de la región activa los husos neuromusculares; esto origina un mensaje aferente hacia la médula, produciéndose una facilitación medular que provocará un espasmo muscular que fijará la disfunción; ejemplo: una lesión de la articulación sacroilíaca generará un espasmo a nivel del piramidal del mismo lado. El tipo de lesión dependerá de los músculos hipertónicos y de la dirección de las fuerzas (cadenas lesionales). A nivel del ilíaco hay cinco tipos de lesiones iliosacras. □ Ilíaco Ilíaco Ilíaco Ilíaco Ilíaco posterior. anterior. up-slip. out-flare. in-flare. ILIACO POSTERIOR (DERECHO): à La EIAS está posterior y superior, la EIPS inferior y posterior, L5 rotado contralateralmente. Base sacra relativamente anterior con respecto a la contralateral y posterior con respecto al ilíaco homolateral. El surco sacro ilíaco está disminuido. à Cadera: en rotación externa à Pierna más corta. à Rama púbica más alta homolateral. à Músculos que fijan la lesión: - à Isquiotibiales. Recto anterior del abdomen. Psoas. Glúteo mayor. Músculos tensos por el estiramiento: - Ilíaco. Sartorio. Recto anterior del muslo. Adductores. Cuadrado lumbar. 21 □ ROTACION EXTERNA DEL ILIACO à Se realiza sobre un eje lateral vertical. à La distancia entre S2 y EIPS es menor (se mide por detrás). à El ilíaco se abre hacia fuera: la línea que va del ombligo a la EIAS esta aumentada; la línea perpendicular de EIAS a la sínfisis púbica no coincide (sínfisis desplazada homolateralmente). à La EIAS esta más alejada de la línea media; la EIPS esta más interna. à Cadera: en rotación externa por espasmo del piramidal. à Rama púbica desviada homolateralmente. à Rx: el diámetro transversal del ala ilíaca es mayor. 22 à Músculos que fijan la lesión □ à Glúteos. Tensor de la Fascia Lata. Sartorio segmento proximal. ROTACION ILIACA ANTERIOR: Se produce sobre eje transverso inferior. à A nivel de las superficies articulares el ilíaco baja y va hacia delante sobre el brazo corto y luego hacia abajo y atrás sobre el brazo largo. à La EIAS está anterior e inferior, la EIPS anterior y superior. à La rama púbica superior del mismo lado. à Pierna larga. 23 à Músculos que fijan la rotación anterior: à Cuadrado lumbar (su tensión repercute sobre la costilla 12). Sartorio, Ilíaco, Recto anterior del muslo, Dorsal ancho. Músculos tensos por el estiramiento: □ Bíceps femoral, Isquiotibiales, Recto anterior del abdomen, Psoas Glúteo mayor. ROTACION INTERNA DEL ILIACO: à Eje movimiento lateral vertical. à El ilíaco se cierra hacia adentro. La distancia entre S2 y EIPS es mayor. à La EIAS se acerca a la línea media. à La EIPS se aleja de la línea media. 24 à La sínfisis púbica desplazada hacia el lado contrario. à Rx: el diámetro del ala ilíaca es menor. à Músculos que fijan la lesión: □ à Ilíaco. Oblicuos del abdomen. Transverso del abdomen. DISFUNCIONES IN-FLARE Y OUT-FLARE. Se realizan sobre un eje anteroposterior. à Se debe a una anomalía de la concavidad de las carillas articulares. La lesión puede ser uni o bilateral y puede estar asociada a una rotación anterior o posterior. • LESION IN-FLARE: à Las carillas articulares convexas ilíacos muy móviles. Las crestas, las EIAS y las EIPS se aproximan a la línea media anterior, los isquiones se separan. à Músculos que fijan la lesión: - Ilíaco. Abductores. 25 - • Obturador externo. LESION OUT-FLARE: à Carillas articulares convexas, ilíacos muy móviles. Las crestas ilíacas EIAS y EIPS se separan de la línea media y los isquiones se juntan. à Músculos que fijan la lesión: - Glúteo. Tensor de la Fascia lata. 26 □ DISFUNCION ILIACA UP-SLIP: Es una lesión típica traumática. Es un deslizamiento hacia arriba del ala ilíaca, después de un traumatismo violento (salto). El deslizamiento quita las superficies articulares del rail fisiológico. Mecanismo de producción: Se inicia el movimiento de rotación posterior sobre el brazo largo, pero no se continua sobre el brazo corto, sino que el movimiento sigue perpendicular al brazo corto. Se observan tres puntos altos: à à à EIAS EIPS Isquion. Se observa: à Cresta ilíaca alta. à Trocánter mayor alto. à Cabeza femoral alta. à Pierna más corta. à Sínfisis púbica más alta. 27 à Músculos que fijan la lesión: - Cuadrado lumbar. Dorsal ancho. Sacrolumbar. Iliocostales. Recto anterior del abdomen. ¾ LESIONES FISIOLOGICAS: Son combinación de lesiones: □ à à à à Es un ilíaco en rotación posterior con rotación externa. La rama púbica está más alta y más externa. EIAS alta, posterior y externa. EIPS inferior, posterior e interna. □ à à à à à ILIACO POSTEROEXTERNO: ILIACO ANTEROINTERNO: Es un ilíaco en rotación anterior con rotación interna. La cresta ilíaca esta más baja en el anterointemo. Rama púbica más baja en el anterointemo. Sínfisis púbica hacia abajo y contralateral en el posteroexterno. EIAS es más baja, anterior e interna. 28 à à EIPS externa, más alta y anterior. Rx: el ilíaco es más estrecho en el anterointerno. ¾ LESIONES TRAUMATICAS: Son traumáticas, no se producen sobre ejes de movimiento fisiológicos. □ à à à à à ILIACO POSTEROINTERNO: Cresta ilíaca alta. EIAS posterior, superior e interna. EIPS posterior, inferior y externa. Sínfisis púbica alta con decalaje contralateral. Pierna corta y en rotación interna. NOTA: Cuando más cerca del centro de rotación pasa la fuerza traumática va a producir mayor deslizamiento y menor rotación; cuanto más se aleje habrá más rotación y menos deslizamiento. □ à à à à à ILIACO ANTEROEXTERNO: Cresta ilíaca baja. EIAS anterior, inferior y externa. EIPS anterior, superior e interna. Sínfisis púbica baja con decalaje homolateral. Pierna larga y en rotación externa. LESIONES SECUNDARIAS POR CADENAS LESIONALES □ SECUENCIA MECANICA ASCENDENTE: La lesión viene desde abajo. • • LESION PRIMARIA: A nivel de la pareja escafoides-cuboides (pie plano). LESION SECUNDARIA: Es suprayacente. à à à à □ Rodilla en rotación externa. Cadera en rotación externa de la coxofemoral por espasmo del piramidal. Ilíaco posterior por tensión del bíceps crural (falsa pierna corta). Sacro relativamente anteroinferior. SECUENCIA MECANICA DESCENDENTE. La lesión viene desde arriba. • LESION PRIMARIA: Causa traumática a nivel del ilíaco, ilíaco anterior (sacro relativamente posterosuperior). • LESION SECUNDARIA: es subyacente. à Rodilla rotación interna. à Cadera en rotación interna por espasmo de los rotadores internos y pie en rotación interna del cuboides y rotación externa del escafoides. PATOLOGIAS DE LA PELVIS Pueden ser: à Traumáticas. 29 à à à Vasculares. Enfermedades de las articulaciones sacroilíacas. Tumores pelvianos. Las distintas patologías que pueden actuar sobre cualquiera de los componentes de la cintura pelviana modifican la interrelación de todos los segmentos corporales. PATOLOGIAS TRAUMATICAS: □ Fracturas de la pelvis: Mecanismo directo: sobre todo en accidentes el agente traumático actúa sobre la región a la que lesiona. Mecanismo indirecto: la lesión se produce a distancia. Por arrancamiento: producida por una contracción muscular brusca e incoordinada, por ejemplo contracción brusca del recto anterior fractura de EIAS. Las fracturas pueden ser: à à à Estables (no se interrumpe la continuidad del anillo pélvico). Inestables (se interrumpe la continuidad del anillo pélvico). Mixtas. Las fracturas estables pueden ser de la región anterior y posterior. • Fractura de la región anterior: fractura de rama iliopúbica, isquiopúbica, fractura de ambas ramas del pubis. • Fractura de la región posterior: fracturas del sacro, horizontales o verticales, fracturas de las alas ilíacas, horizontales o verticales. • Fracturas mixtas: interesan la región anterior y posterior. • Fractura de Malgaigne: es una fractura de las dos ramas iliopúbicas y una rama isquiopúbica. • Fractura de Volemiere: fractura de ambas ramas horizontales del pubis y fractura del sacro. • Fracturas luxaciones mixtas de la pelvis: fractura de las ramas ilíacas e isquiopúbicas más luxación de la articulación sacroilíaca. Hay una serie de complicaciones de las fracturas y traumatismos pélvicos: à Cutáneas: heridas, contusiones. à Vasculares arteriales: aneurismas, fístula arteriovenosa, desgarro de pequeños vasos que generan hematomas, o de grandes vasos que generan shock hipovolémico. à Neurológicas: atrapamiento del N. ciático, crural, obturador, con parálisis de los músculos por ellos inervados. 30 à Viscerales: la más frecuente es la patología traumática de vejiga y uretra que se da en un 20% de los casos. à Lesiones asociadas: además de una patología traumática pelviana, el paciente puede presentar traumatismo de la cadera, columna torácica, que puede producir un shock hipovolémico y la muerte del sujeto. En todo tipo de fracturas están contraindicadas las manipulaciones. El tratamiento de estas fracturas será el siguiente: à Fracturas por arrancamiento: reposo, analgésicos. à Fracturas estables: internación, tracción de partes blandas, analgésicos. à Fracturas inestables: tratamiento conservador, tracción, suspensión en hamaca. Osteosíntesis fijadores externos o internos. ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS: à à à à à à Artritis piógenas o sépticas: - Estafilocóccicas. - Melitocóccicas. - Brucelóticas. Artropatía tuberculosa de las articulaciones sacroilíacas. Espondiloartritis anquilosante o pelviespondilitis anquilosante. Artritis reumática sacroilíaca. Artrosis sacroilíaca. Síndrome doloroso de la sacroilíaca. Características de la artritis: Es una sinovitis proliferativa y destructiva que evoluciona en brotes, seguidos por periodos de remisión. Permanece en actividad indefinida. El pronóstico funcional oscila entre severo y grave. Sintomatología: à à à Dolor inflamatorio. Aumenta con el reposo, disminuye con el movimiento. Calor local, tumefacción matinal y rigidez dolorosa. Manifestaciones clínicas: à Son articulares y extraarticulares. Signos biológicos: à Muestran trastornos inmunitarios, eritro aumentado (paralelo a la evolución de la enfermedad). Factores reumatológicos: à Waaler Rose y Látex positivos. Signos radiológicos: 31 à Son específicos. Se observan desmineralización en las epífisis, erosiones mínimas, pinzamiento articular (comparando con articulaciones adyacentes y del lado opuesto). à No existe osteoporosis periférica. Evolución: à En brotes, con agravación, durante la evolución de los signos se hacen cada vez más evidentes, llegan a la destrucción y anquilosis con alteración de los ejes del hueso. à En raquis hay que buscar sistemáticamente una luxación articular entre atlas y axis. Medicación: à Retarda la evolución. • Artritis piógenas o sépticas (osteoartritis de origen infeccioso). Síntomas: dolor en reposo y durante el movimiento. Manifestación clínica: la localización de la infección se encuentra en las partes blandas y óseas articulares. Origen: puede ser metastásica por vía sanguínea, como consecuencia de una herida o de algún forúnculo. Las infecciones van a provocar necrosis y formación de secuestros que pueden conservar gérmenes latentes de reactivación posible. Lesiones óseas: condrales, ligamentarias, que dominan el pronóstico de la enfermedad. La más frecuente de evolución aguda es la osteoartritis estafilocóccica, luego la melitocóccica y la bruselótica. La más frecuente de evolución crónica es la tuberculosis. • Osteoartritis tuberculosa de las articulaciones sacroilíacas. Aparece con mayor frecuencia en el hombre joven. Es unilateral. Síntomas: dolor y rigidez. En las Rx se observa ensanchamiento de la interlínea que se asocia a una condensación precoz periférica. Puede aparecer absceso a distancia. La diferencia con la artritis es que ésta es unilateral. Se debe hacer diagnóstico diferencial con la espondiloartritis anquilosante. • Espóndiloartritis anquilosante o pelviespondilitis reumática. Etiología: idiopática, heredofamillar. Se presenta sobre todo en hombres jóvenes antes de los 50 años. A veces es la continuación de un síndrome de Fiessinger Leroy Reiter; a veces se integra a un cuadro reumático psoriásico. Evolución: es lenta 10 a 20 años y en brotes, es ascendente a toda la columna que va rigidizando. 32 Manifestación clínica: dolores glúteos lumbares o lumbosacro. Dolor en sacroilíaca y en el calcáneo. La exacerbación dolorosa se da en la segunda mitad de la noche. Desaparece al levantarse. Reaparece a la noche por cansancio. Signos clínicos: rigidez vertebral (en especial en los movimientos de inclinación lateral del raquis). Los músculos se tensan y realizan el signo de la cuerda del arco; discreta cifosis dorsal; disminución de la expansión torácica. Pueden aparecer conjuntamente artritis de los miembros semejante a la poliartritis reumatoides. Signos biológicos: eritro aumentando y que es paralelo a la evolución; serología reumatoide es negativa. Rx: no afecta a los agujeros de conjunción. Se debe buscar en las articulaciones sacroilíacas y en la charnela dorso lumbar. En las articulaciones sacroilíacas es bilateral; hay ensanchamiento de la interlínea por reabsorción subcondral, irregularidades de los contornos; condensación periarticular; áreas de desmineralización en el seno de la condensación; bordes sacro ilíacos desmineralizados, interlínea disminuida que luego desaparece por anquilosis. En la charnela dorsolumbar: aparece un sindesmofito que desciende verticalmente de una zona vertebral a otra, formando un puente óseo. Signo precoz: en Rx. De perfil y del borde vertebral anterior ( signo de Romanus) que le da forma de cuadrado a la vértebra. Durante el transcurso de la enfermedad se produce anquilosis de las. articulaciones sacroilíacas en el raquis osificaciones subligamentarias que afecta a los contornos de la mayor parte de los discos que permanecen normales largo tiempo. El raquis presenta la forma de caña de bambú. Los ligamentos interespinoso y amarillos se osifican; las articulaciones interapofisarias están desmineralizadas. Tratamiento por medio de medicación antiálgica y antiinflamatoria se retarda la evolución. Buscar que las anquilosis se hagan en posiciones funcionales. • Espondilitis anquilosante. Es la inflamación y osificación de las articulaciones, ligamentos de la columna y de las articulaciones sacroilíacas. Diagnóstico diferencial con: enfermedad de Crohn, Síndrome de Reiter y artritis psoriásica en la cual el 70% de los pacientes tiene alguna forma de artritis inflamatoria que pueden ser: espondilitis y sacroileitis, poliartritis simétrica reumatoide, etc. • Artritis reumática sacroilíaca. Puede ir acompañada de una espondilitis reumática, en este caso bilateral y anquilosante. Puede acompañar a una poliartritis crónica productiva, en ese caso no es anquilosante. 33 • Artritis sacroilíaca aislada. Son enigmáticas; puede haber una base de osteoartritis anquilosante. • Osteítis condensante del ilíaco. Aparece en mujeres jóvenes, en general después del embarazo. Se presenta como una condensación triangular de la base del ilíaco. Sin erosión y sin participación sacra. Es fija, se modifica poco. Síntomas: dolores lumboglúteos de tipo mecánico. • Síndrome doloroso de la sacroilíaca. Puede aparecer luego de un traumatismo. Etiología: desconocida. Síntomas: dolor a nivel de la sacro ilíaca, en la parte superior del glúteo; se manifiesta también al juntar o separar las crestas ilíacas o durante al abducción o adducción de los miembros inferiores. Calma con el reposo, aumenta al estar sentado o parado, puede acompañarse con irradiaciones hacia la parte posterior del muslo. No presenta signos neurológicos. • Artrosis o reumatismo degenerativo. Es una enfermedad mecánica local. Consiste en un deterioro del cartílago articular que se acompaña de una formación osteofítica marginal y una osteoesclerosis en la zona del apoyo. En esta zona de apoyo se pueden observar cavidades con tejido fibroso que constituyen las geodas de hiperpresión. El deterioro del cartílago puede ser primario o secundario. Síntomas: dolor a la movilización, se calma con el reposo. Hidrartrosis, limitación de los movimientos de la articulación afectada. Signos biológicos; eritro normal. Rx. pinzamiento de la interlínea articular (por desgaste del cartílago); engrosamiento de la lámina subcondral (reacción por hiperpresión); osteofitosis marginal. Evolución: lenta y progresiva. Tratamiento: sintomático. La artrosis sacroilíaca: es muy rara, en general es un síndrome doloroso. El diagnóstico se hace con Rx; se pide cliché lumbopélvico de frente posteroanterior y antero posterior: se observa pinzamiento de la interlínea articular, osteoesclerosis periférica, osteofitos. • Enfermedad de Paget. 34 Característica: es una remodelación excesiva y anárquica del tejido óseo que provoca desorganización completa de la estructura de los huesos interesados. Al principio sigue la dirección de las líneas de fuerza, sin sistematización (la diferencia entre la cortical y la médula ósea desaparece). Es una patología diseminada. Puede manifestarse en huesos largos, cortos y planos. Los huesos más afectados son: pelvis, vértebras, tibia, fémur y cráneo. Comienzo de la enfermedad: aproximadamente a los 50 años. Puede ser asintomático o presentar dolor y deformidad ósea, artritis degenerativa, déficit neurológico por compresión de las raíces nerviosas (puede provocar sordera). Rx: pelvis: es la localización mas frecuente, presenta un aspecto algodonoso (hay que hacer diagnóstico diferencial con cáncer de próstata). Signos característicos: protusión acetabular (se hunde hacia la pelvis); engrosamiento de la cortical ( a nivel del agujero obturador y de la línea innominada). No hay osteofitosis. En los ilíacos, si hay hundimiento general da la forma de carta de corazón. La interlínea articular se respeta. El pinzamiento articular tardío puede ser global. Signos biológicos; testar la hiperactividad ósea, la fosfatasa alcalina refleja la actividad osteoblástica; Puede estar aumentada de 5 a 10 veces la cifra normal. La hidroxiplorinuria aumentada es testimonio de la actividad osteoclástica y la modificación del colágeno óseo. • Patología de la sínfisis púbica.. La osteítis púbica es una reacción inflamatoria que desborda las ramas isquiopúbicas. Etiología: microbiana infecciosa. La causa más frecuente es postoperatoria, en la pelvis menor particularmente en afecciones urológicas, en período infeccioso o digestivo. Cuadro clínico: luego de una cirugía, dificultades al andar, molestia funcional. Dolor suele ser bilateral, que se irradia al periné. Rx: aparecen manifestaciones a los 15 o 30 días de comenzada la patología. Se observan irregularidades en el borde del pubis, ensanchamiento del espacio articular e Irregularidades en el borde articular, erosiones púbicas, desmineralización alrededor del pubis. Tratamiento: antibióticos asociados a antiinflamatorios. Su diagnóstico es difícil, puede presentarse como una pseudocoxopatología o acompañar a afecciones sacroilíacas. EVALUACION OSTEOPATICA 1. ANAMNESIS. 2. INSPECCION. 3. PALPACION. 35 4. TESTS ORTOPEDICOS. □ □ □ Test de Patrick-Faber. Test por estiramiento. Test de Gaeslin. 5. TESTS DE MOVILIDAD. □ □ □ □ □ Test Test Test Test Test de de de de de los pulgares ascendentes: test de Mitchell. alargamiento del miembro inferior. Gillet. abducción y adducción de cadera para movilidad de la sacroilíaca. Dowing. 1. ANAMNESIS: El objetivo es obtener la mayor cantidad de datos posibles (zonas de dolor, forma de comienzo, etc.) que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como así también circunstancias que nos evidencien la contraindicación de una manipulación. 2. INSPECCION: Se realiza con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos. Estática: Se observaran las asimetrías (altura de los hombros, omoplatos, triángulo de la talla, crestas ilíacas, etc.). Dinámica: Se evalúan todos los movimientos del raquis, en flexión, extensión, inclinación lateral y rotación. Para centralizar la observación de la articulación sacroilíaca le realizaremos al paciente un movimiento combinado de extensión, con inclinación rotación hacia el mismo lado y de esa manera provocaremos la compresión de la articulación sacroilíaca del lado de la inclinación - rotación. 3. PALPACION: Nos permite a través de los testo de movilidad y la palpación estática determinar el tejido lesionado e identificar la lesión. 4. TESTS ORTOPEDICOS: □ TEST DE PATRICK - FABER: Posición del paciente: en decúbito dorsal con una rodilla en flexión de 90º. Posición del Osteópata: homo o heterolateral. 36 Acción: empuja la rodilla flexionada hacia la abducción. (flexión, abducción, y rotación externa de cadera. Interpretación del test: el test será positivo a la aparición de dolor en la articulación sacroilíaca homo lateral por solicitación. □ TEST POR ESTIRAMIENTO (o puesta en tensión). Posición del paciente: en decúbito dorsal. Posición del Osteópata: a nivel de la pelvis, con una mano en EIAS. Acción: el Osteópata empuja las EIAS hacia la línea media, esto provoca la puesta en tensión de los elementos ligamentarios posteriores de las articulaciones sacroilíacas que, de existir compromiso se revelarán dolorosos a la maniobra. □ TEST DE GAESLIN: Posición del paciente: en decúbito dorsal con el lado a evaluar al borde de la camilla, y el miembro inferior contralateral en flexión de cadera y rodilla tomada por el paciente. Posición del Osteópata: del lado a evaluar. Osteópata a nivel de la pelvis, con una mano en la EIAS. Acción: se deja caer fuera del plano la pierna del lado contrario a la articulación sacroilíaca a evaluar, mientras que la pierna homolateral permanece en flexión sostenida por el paciente. La aparición del dolor en la articulación sacroilíaca indicará la existencia de compromiso. 5. TEST DE MOVILIDAD: Objetivos: poner en evidencia las hipomovilidades, luego debemos clasificar la lesión para poder realizar la corrección precisa. □ TEST DE LOS PULGARES ASCENDENTES: TEST DE MITCHELL. Pulgares en el reborde inferior de las EIPS en ese momento se puede detectar una diferencia de altura entre las EIPS, que puede o no estar indicando lesión ilíaca, (la lesión ilíaca puede ser uni o bilateral). El pulgar que más asciende es el que indica la presencia de lesión. nueve de c/10 tests positivos nos indican lesión iliaca; el restante puede ser lesión más alta. □ TEST DEL ALARGAMIENTO DEL M. INFERIOR. Es un test presuntivo, ya que nos indica claramente si el ilíaco esta en lesión de rotación anterior o posterior, pero nos puede hacer pensar en la existencia de lesión, y por lo general de ilíaco en lesión de rotación posterior. Posición del paciente: en procúbito con los pies fuera del plano. Posición del Osteópata: a nivel de la pelvis, del lado a explorar, finta adelante y mirando hacia los pies del paciente, tomando contacto con el talón de una de sus manos levemente por arriba la EIPS reforzando el contacto con la otra. 37 Acción: con las manos, el Osteópata empuja elásticamente (rebote) en sentido cefalocaudal y del techo al piso (en el sentido del brazo corto de la articulación sacroilíaca) provocando la anteriorización del ilíaco. A la vez el Osteópata observa la respuesta ante esta acción del miembro inferior del lado evaluado, que se debería alargar. Interpretación del Test: el test será negativo si se alarga el miembro inferior el test será positivo si no se alarga, lo que nos indicará la posible lesión del ilíaco en rotación posterior, ya que se resiste a su anteriorización y el lógico alargamiento funcional del miembro inferior □ TEST DE GILLET. Es un test útil para determinar lesiones sacroilíacas e iliosacras, aunque sirve más para lesiones iliosacras. Es un test quiropráctico que utiliza la flexión de cadera (más de 110º a 120º) para inducir movimientos del ilíaco y sacro. El test posee dos fases: 1ª Fase: Se colocan los pulgares en las dos EIPS, lo que determinará un examen global. Se le solicita al paciente que flexione una de sus caderas (+ de 110º luego la otra. Si el pulgar desciende en cada caso: nos indica que el ilíaco no presenta fijación. Si no lo hace determina la presencia de lesión, pero no nos especifica de que tipo. 2ª Fase: Se colocan los pulgares, uno a nivel de la EIPS y el otro enfrente sobre el sacro. Se le solicita al paciente flexionar el miembro inferior de ese lado para evaluar el ilíaco y se pide flexionar el opuesto para evaluar el sacro. El test será positivo si el pulgar no desciende, pero sólo se ha evaluado el istmo articular, lo que nos indica la existencia de una lesión en rotación interna o externa del ilíaco. Para definir las lesiones de rotación anterior o posterior evaluaremos el brazo corto y el brazo largo articular de la siguiente manera: - Brazo menor: se colocan los contactos de los pulgares por arriba de la EIPS la fijación de este brazo nos indica la existencia de una lesión de rotación posterior del ilíaco, - Brazo mayor: se colocan los contactos de los pulgares 2 traveses de dedos por debajo de la EIPS. La fijación de este brazo nos indica la existencia de una lesión de rotación anterior del ilíaco. □ TEST DE ABDUCCION Y ADDUCCION DE CADERA PARA MOVILIDAD DE LA SACROILIACA. Posición del paciente: sentado, en la camilla. 38 Posición del Osteópata: por detrás del paciente contactando con sus pulgares a nivel de las EIPS. Acción: el Osteópata le pide al paciente, que efectúe abducción y adducción de cadera. En la aducción las EIPS se separan, el ilíaco, realiza una rotación interna. En la abducción el ilíaco realiza una rotación externa. Interpretación del Test: Si la EIPS no se mueve en alguno de los dos movimientos nos indica la existencia de una fijación ilíaca. Si este realiza movimientos libremente la rotación interna y no la externa el ilíaco se encuentra en rotación interna. Si no se mueve en ninguno de los dos parámetros existe una fijación total de la articulación sacroilíaca. □ TEST DE DOWING. Test muy osteopático, que consiste en crear una palanca de acortamiento (abdico+flex) y otra de alargamiento (addela+flex) para provocar la rotación posterior y anterior del ilíaco con el consecuente alargamiento o acortamiento del miembro inferior del lado evaluado. El correcto acortamiento o alargamiento del miembro inferior nos indica ausencia de lesión iliosacra. Posición del paciente: en decúbito supino Posición del Osteópata: del lado a evaluar. Acción: 1. Equilibración pélvica según E.O.M. a. b. Flexión de caderas, levantar la pelvis, bajarla. Flexión de muslos al pecho con acción del Osteópata, quien luego extiende pasivamente los miembros inferiores del paciente sobre la camilla. 2. Se controla largo (funcional) de miembro inferior. 3. Se marca la línea inicial en cada pierna. 4. Abdico de la pierna corta: abducción hasta ++ tensión, para aplicar flexión con rotación interna sin perder la abducción devolver el miembro inferior a la posición inicial y marcar la nueva línea obtenida. 5. Equilibración pélvica o flexión potente (pasiva) de rodilla y cadera del lado explorado. 6. Addela de la misma pierna, fuerte aducción para lo cual el Osteópata puede ponerse del lado opuesto al evaluado, aplica flexión, rotación externa y lleva la pierna a la posición inicial para marcar la nueva línea. 7. Medir y comparar los resultados. TRATAMIENTO OSTEOPATICO 39 Los objetivos del tratamiento osteopático son diferentes según estemos frente a una lesión de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayoría de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en: à LAS HIPOMOVILIDADES: Dar movilidad y restaurar el equilibrio ligamentario y muscular. à LAS HIPERMOVILIDADES: Disminuir la inflamación. Disminuir el edema y por lo tanto el dolor. Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontáneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermóviles. NOTA: NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMOVILES PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MAS MOVIMIENTO EN ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO. HIPOMOVILIDAD HIPERMOVILIDAD FIJACION ARTICULAR AUMENTO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR ESPASMO MUSCULAR (que fija la lesión) HIPOTONIA MUSCULAR ADHERENCIAS INFLAMACION DE CAPSULAS Y RAICES NERVIOSAS. SIN DOLOR ESPONTANEO CON DOLOR ESPONTANEO DOLOR A LA PALPACION DOLOR A LA PALPACION TEST DE MOVILIDAD POSTIVOS TESTS DE MOVILIDAD NEGATIVOS. TECNICAS ARTICULATORIAS PARA ARTICULACION SACROILIACA El objetivo de esta técnica es el de movilizar la articulación sacroilíaca en forma global sin thrust. 1. PARA ILIACO IZQUIERDO EN DECUBITO LATERAL. Posición del paciente: En laterocúbito derecho, de esta manera el ilíaco izquierdo queda superior para ser movilizado a la vez que el ilíaco derecho queda fijado con el sacro. El miembro inferior izquierdo flexionado. Posición del Osteópata: 40 De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta doble, con la rodilla izquierda del paciente controlada entre los muslos y la pelvis. La mano craneal (la izquierda) toma con los dedos por arriba de la EIPS de manera tal que el resto de la mano rodee la cresta ilíaca. La mano caudal (la derecha) coloca su palma sobre el isquion y extiende los dedos +por debajo de la EIPS. Acción: El Osteópata controlando el miembro inferior del enfermo con su pelvis a la a vez que comanda movimientos con sus manos, le imprime al ilíaco rotación anterior y rotación posterior. 2. TECNICA ARTICULATORIA. EN PROCUBITO ILIACO IZQUIERDO. Posición del paciente: En procúbito, con el miembro inferior del lado del ilíaco a tratar fuera de la camilla. Posición del Osteópata: Del lado a tratar (de pie o sentado), la mano cefálica (izquierda) y la caudal (derecha) realiza una toma semejante a la anterior, pero los dedos pueden llegar a estar entrelazados, con la pierna del paciente controlada con sus muslos. Acción: Le imprime al ilíaco rotación anterior y posterior. 3. TECNICA ARTICULATORIA. EN DECUBITO SUPINO ILIACO IZQUIERDO. Posición del paciente: En decúbito supino con la pierna y la cadera en flexión. Posición del Osteópata: Del lado a tratar, la mano cefálica (derecha) toma la EIAS, la mano caudal (izquierda) toma el isquion. Acción: El Osteópata imprime movimiento de rotación anterior y posterior al ilíaco 4. TECNICAS ARTICULATORIAS PARA LA ARTICULACION SACROILIACA. Posición del paciente: En procúbito Posición del Osteópata: Del lado opuesto a tratar, finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente. Con la mano cefálica fija las vértebras lumbares, mientras que con la mano caudal toma la EIAS del lado opuesto. 41 Acción: La mano estabilizadora sostiene (empuja contra el plano) el raquis lumbar a la vez que la mano pélvica arrastra de la EIAS (induciendo a una rotación posterior del ilíaco). Atención: Cuanto más baja sea la fijación, más influenciamos a la ARTICULACION SACROILIACA, cuanto más alta es la fijación, mas influenciamos al raquis lumbar. TECNICAS DE STRETCHING TECNICA PARA MUSCULOS PELVITROCANTEREOS (derechos): Posición del paciente: En decúbito lateral izquierdo, su miembro inferior izquierdo en semiflexión, tronco en posición neutra y estable. El miembro inferior derecho con la rodilla y cadera flexionada. Posición del Osteópata: Por detrás del paciente a nivel del muslo en finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente, coloca el pie del paciente contra su EIAS derecha, la mano cefálica contacta con el trocánter y la caudal con la rodilla. Acción: El Osteópata le imprime al miembro inferior del paciente movimientos en todos los planos del espacio (+- circunducción). TECNICA SEMIDIRECTA CON THRUST: ILIACO POSTERIOR IZQUIERDO Posición del paciente: En laterocúbito derecho, la pierna de arriba (la izquierda) en flexión y la de abajo (la derecha) extendida, las manos descansan superpuestas en la parrilla costal. NO SE INTRODUCEN PARAMETROS DE LATERO FLEXION NI ROTACION Posición del Osteópata: De frente al paciente a nivel de la pelvis. Acción: El Osteópata testa con la mano caudal el nivel del brazo corto de la articulación sacroilíaca a la vez que con la mano cefálica le imprime al paciente flexión de tronco hasta el nivel de la articulación sacroilíaca. Testa ahora con la mano cefálica el nivel de la articulación sacroilíaca a la vez que introduce flexión de miembro inferior izquierdo hasta el nivel del brazo corto (aproximadamente 90º de flexión). 42 Contactos: Mano caudal a nivel de la EIPS contactando con el pisiforme, el antebrazo pronado y resto de los dedos reposando sobre la cresta ilíaca. La mano cefálica sobre el pectoral fija hacia arriba el hombro para poner en tensión el dorsal ancho. Construcción de las palancas: Se "rueda" el paciente hacia el terapeuta, de esta manera la posición de la mano correctora esté en plano articular y el impulso será ejercido hacia la pierna anterior del terapeuta. THRUST: En un movimiento de breve duración y escasa amplitud, se debe efectuar el golpe de pedal y el empuje con la mano correctora (simultáneamente) por encima de la EIPS en la dirección del brazo corto articular o sea posteroanterior. TECNICA SEMIDIRECTA CON THRUST PARA LESION DE ILIACO ANTERIOR El posicionamiento general es como en el caso de un ilíaco posterior, pero en este caso cambia el contacto de la mano correctora, que se efectúa sobre el isquion de manera tal que el antebrazo del Osteópata tenga una dirección caudo-cefálica y paralela al suelo. Acción: El Osteópata reduce el slack, y efectúa el golpe de pedal a la vez que imprime un thrust en sentido caudo-cefálico y paralelo al suelo (es fundamental la orientación del antebrazo, el que será directriz de la fuerza). TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA ILIACO ANTERIOR Posición del paciente: En laterocúbito el lado a tratar arriba, cadera y rodilla en flexión. Posición del Osteópata: De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta anterior bien estable, coloca el pie del paciente sobre su EIAS, con la mano cefálica controla la rodilla del paciente, y con la otra mano el isquion. Acción: 1. 2. 3. 4. 5. La barrera con flexión de cadera, y un componente de aducción. Isométrica de extensión de cadera los ciclos que marca la técnica. Se busca la nueva barrera. Se puede solicitar isométrica en aducción. Aumentar los parámetros de corrección. TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA LESION 43 DE ILIACO EN ROTACION INTERNA Posición del paciente: En decúbito supino con la pierna del lado a tratar con la cadera y rodilla en flexión, con el pie sobre la EIAS del osteópata. Posición del Osteópata: Del lado a tratar, a nivel del muslo, mirando de frente al paciente con la mano externa de cadera a la vez que empuja la creta ilíaca hacia la camilla (en un solo movimiento) se le pide al paciente contracciones isométricas hacia la aducción, se respetan los pasos de la técnica, para luego ir hacia la nueva barrera de corrección. TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA LESION ILIACA EN ROTACION EXTERNA Posición del paciente: En decúbito supino con la cadera y rodilla del lado a tratar en flexión. Posición del Osteópata: Del lado a tratar a nivel del muslo, mirando al paciente con la mano interna toma la rodilla del lado a tratar, contacta con su esternón el lateral externo de la pierna y con la mano externa toma la EIPS Acción: Se busca la barrera en flexión y aducción se solicitan isométricas hacia la abducción, y se aumentan los parámetros hacia la corrección. TECNICA GLOBAL DE PELVIS Posición del paciente: En laterocúbito contrario a la lesión. Posición del Osteópata: Frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano cefálica controla el tronco del paciente, con el antebrazo caudal realiza un contacto amplio sobre la parte posterior del ilíaco a tratar. Acción: 1. Se focaliza la tensión con la palanca inferior sobre la sacroilíaca. 2. El Osteópata determina la oblicuidad pélvica ideal y se coloca para el golpe de pedal. 3. La reducción del slack tiene tres tiempos: • 1º tiempo: 44 Se introduce con el antebrazo una rotación anterior del ilíaco, hasta realizar un pliegue de piel a nivel del flanco, esta acción busca la puesta en tensión de los elementos del brazo menor. • 2º tiempo: Se introduce acercando el codo una rotación posterior del ilíaco, esta acción busca la puesta en tensión de los elementos del brazo mayor. • 3º tiempo: Se introduce una rotación del tronco del paciente hasta L5 con la mano cefálica del terapeuta, además que realiza las otras reducciones para brazo mayor y menor. El thrust se realiza con un movimiento conjunto entre el golpe de pedal y aumentando las tres reducciones anteriores. TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA EN ROTACION INTERNA CON BODY DROP Posición del paciente: Idem anterior, con ligera extensión y rotación lumbar. Posición del Osteópata: Finta adelante, el antebrazo caudal se coloca sobre la EIPS. Acción: Se realiza un thrust combinando con la acción del antebrazo corrector que al cerrar la parte posterior del ilíaco abre el ala ilíaca. La acción es una compresión hacia el suelo. TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA EN ROTACION EXTERNA CON BODY DROP Posición del paciente: Idem anterior. Posición del Osteópata: Idem anterior modificando el antebrazo caudal que se coloca sobre la parte anterior del ilíaco. Acción: Para terminar con un thrust combinando con la acción del antebrazo corrector que al cerrar la parte anterior del ilíaco cierra el ala, abriendo atrás. La acción es una compresión hacia el suelo. 45 TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA DE UP SLIP DERECHO Posición del paciente: En procúbito con los pies fuera del plano: Posición del Osteópata: A nivel de los pies del paciente, toma con sus dos manos el 1/3 inferior de la pierna del lado a tratar, mientras que con la cara anterior de su muslo izquierdo toma contacto con la planta del pie izquierdo del paciente con el fin de fijar el ilíaco sano (y al paciente en general). Acción: 1. El Osteópata efectúa la puesta en tensión llevando el miembro inferior del paciente a la extensión y aducción. 2. Se le solicita al paciente que tosa varias veces. 3. Inmediatamente el osteópata introduce el thrust a expensas de una tracción longitudinal del miembro inferior. Se puede realizar como preparación a la maniobra el tratamiento del cuadrado lumbar (técnica de corrección espontánea por el posicionamiento y stretching). TRATAMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS Los músculos más importantes que tenemos que tener en cuenta en cualquier tratamiento de la pelvis son: - Cuadrado lumbar. Piramidal. Psoasilíaco. 1. MUSCULO PIRAMIDAL Debemos conocer sus inserciones y relaciones (anatomía topográfica). 46 Su punto trigger se localiza en el centro del vientre muscular. Su espasmo puede simular una ciatalgia. à Test de rotación externa sentado. Paciente sentado con las piernas fuera de la camilla, el osteópata imprime rotación interna a la cadera, se evalúa la amplitud, el que recorre menos es el lado en espasmo. à Test de espasmo del piramidal en procúbito. Posición del paciente: En procúbito rodillas flexionadas a 90º el osteópata lleva las piernas hacia la rotación interna, midiendo la resistencia elástica al movimiento, el músculo que desciende menos es el que tiene espasmo. à Técnica de corrección por el posicionamiento para el piramidal (Técnica de Jones). Posición del paciente: En procúbito con el muslo a tratar fuera del plano, el terapeuta lo sostiene sobre sus muslos. Posición del Osteópata: Del lado a tratar sentado controlando el miembro inferior del paciente en una flexión-abducción y rotación externa buscando el mayor acortamiento de los puntos de inserción del músculo, esta tarea se logra controlando la pierna del paciente con nuestro muslo y nuestra mano cefálica. La mano caudal, controla el punto trigger (la tensión muscular) lograda la relajación: mantener 90” para regresar el miembro inferior a la camilla en forma lenta y pasiva. 47 à Técnica de stretching para el piramidal. Posición del paciente: En procúbito con la rodilla del lado a tratar flexionada a 90º. Posición del Osteópata: Contralateral al lado a tratar, con la mano cefálica toma contacto con la cara posterior del trocánter, con la mano caudal, toma el tobillo del lado a tratar. Acción: El Osteópata le imprime al muslo movimientos de rotación interna y externa en forma rítmica, reforzando la acción de la rotación interna con la mano trocantérea, tratando de ganar cada vez más amplitud muscular. à Técnica de energía muscular para el piramidal. Posición del paciente: En procúbito con la rodilla el lado a tratar flexionada a 90º. Posición del Osteópata: Del lado opuesto a tratar, la mano caudal toma el tobillo del paciente, la mano cefálica controla, fija, la pelvis el paciente con el antebrazo, a la vez que con los dedos de esa mano controla el punto trigger del músculo. Acción: El Osteópata lleva el miembro inferior del paciente hacia la rotación interna, le solicita al paciente contracción isométrica en rotación externa, se respetan los tiempos de Mitchell, y se busca la nueva barrera en rotación interna. 2. TECNICA DE STRETCHING PARA GLUTEO MAYOR: Posición del paciente: En procúbito Posición del Osteópata: Del lado opuesto a tratar. Acción: El Osteópata con la mano cefálica fija el sacro, mientras que con la mano caudal le imprime al músculo estiramientos transversales de sus fibras (de sacro a trocánter +-). TECNICA DE GILLET PARA TRATAMIENTO Y AUTOTRATAMIENTO GLOBAL DE LOSLIGAMENTOS SACROILIACOS 48 Es una técnica que puede efectuar el osteópata y que se le puede enseñar al paciente que realice en su hogar respetando los tiempos de la técnica que cuenta de tres tiempos. • 1º tiempo. Se utiliza para abrir el polo superior de la articulación. Posición del paciente: Sentado, con el tobillo del lado a tratar sobre el tercio inferior de¡ muslo contralateral, (lo que crea un componente de abducción, flexión, y rotación externa de cadera). Posición del Osteópata: Por detrás del paciente, tomando con una mano el tobillo y con la otra tomando contacto con la rodilla para empujarla hacia el suelo. Acción: El Osteópata fija el tobillo a la vez que empuja la rodilla hacia el suelo, aumentando los parámetros dentro de la tolerancia elástica de los tejidos, mantiene la tensión 9 segundos, haciéndole notar al paciente "lo que se siente" para que trate en casa de crear el mismo efecto. Fuerte acción sobre los adductores • 2º tiempo: Todo igual, cambia la posición del miembro inferior del lado a tratar, el cual coloca el talón sobre la camilla, y el Osteópata "arrastra" hacia el hombro opuesto durante 9 segundos. Fuerte acción sobre los músculos pelvitrocantéreos y ligamento sacrociático. • 3º tiempo: Tracciona hacia el mismo hombro durante 9 segundos. Fuerte acción sobre las fibras superiores de los isquiotibiales, ligamento sacro ciático y el polo inferior (brazo largo). LA SINFISIS PUBICA Es una anfiartrosis que permite movimientos de separación, compresión y deslizamiento, mide +- 3 cm de alto y 1.5 cm en sentido anteroposterior. Los medios de unión constituyen un potente sistema ligamentario reforzando por las fibras de los músculos recto, anterior del abdomen, piramidal del abdomen y aducción (músculos que también participan en algunas situaciones lesionales). Los ilíacos se articulan entre sí en la línea media anterior por la parte interna del cuerpo del pubis. Esta articulación es una anfiartrosis. Su movilidad, de ordinario, es muy limitada pero al final del embarazo y el parto por la inhibición acuosa de las partes blandas y la presencia de la elastina permite que realice ligeros movimientos de deslizamiento y de separación de un pubis con respecto al otro. Si se produjera una separación de las superficies articulares, la diastasis permitiría la separación de la articulación sacroilíaca y el sacro se desplazaría hacia delante. SUPERFICIES ARTICULARES: 49 Presenta las carillas articulares que tienen una forma elíptica; su eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrás. Las carillas articulares miran hacia adentro y adelante, resultando de esto que las dos carillas articulares están separadas por un espacio en forma de cuña de base anterior. Estas carillas están cubiertas por cartílago hialino; los bordes posteriores son más salientes, conforman con el promontorio del sacro el diámetro antero posterior del estrecho superior. MEDIOS DE UNION: à FIBROCARTILAGO O LIGAMENTO INTEROSEO: es su principal medio de unión, cubre las carillas a las que está fuertemente adherida; tiene forma triangular, de base anterior, una porción periférica dura y una porción central que presenta en su centro una cavidad en forma de hendidura orientada en sentido sagital; está en relación con los ligamentos periféricos, con los que se continua. à LIGAMENTOS PERIFERICOS: son cuatro en total superior, posterior, superior e inferior. Forman en conjunto una cápsula fibrosa que se inserta en el contorno de las carillas articulares. à LIGAMENTO ANTERIOR O ANTEROINFERIOR: sus fibras superficiales contienen fibras musculares del piramidal del abdomen, recto mayor del abdomen, recto interno, aductores, fibras isquiocavernosas y del cuerpo cavernoso. à LIGAMENTO POSTERIOR O POSTEROSUPERIOR: se confunde con el periostio. à LIGAMENTO SUPERIOR: une por encima a los dos pubis, se continua por arriba con la línea blanca abdominal. à LIGAMENTO INFERIOR O ARQUEADO: su borde inferior cóncavo forma el arco pubiano. VASCULARIZACION: Es una zona muy irrigada. La cara superior del pubis esta irrigada por la arteria suprapúbica, cara inferior por la pudenda interna, cara anterior por arteriolas de la pudenda externa superior y circunfleja, cara interior pudenda interna. INERVACION: Por el N. pudendo interno (plexo sacro) y N. abdominogenital (plexo lumbar). MUSCULOS: La contracción del piramidal del abdomen tensa la envoltura del recto mayor. Adductores: Su dirección es hacia abajo y afuera, sostienen la sínfisis, limitando los movimientos de ascenso. BIOMECANICA: Generalidades. El pubis es un punto de paso entre la cadena superior e inferior de los músculos anteriores. La sínfisis púbica es importante para la estabilidad de la pelvis durante la posición erecta y para la marcha. 50 à EN BIPEDESTACION: el peso de la gravedad que pasa por el sacro lo empuja hacia delante y abajo, tiende a hacerlo girar en dirección de la nutación. La resistencia que le opone el piso a través de los miembros inferiores llega a la articulación coxofemoral. Estas dos fuerzas en direcciones contrarias tienden a llevar a los ilíacos en rotación posterior, y por ende, a hacer ascender al pubis. à EN APOYO MONOPODAL: en cada paso la reacción del piso en un solo miembro inferior eleva la articulación coxofemoral, correspondiendo conjuntamente con el pubis homolateral. Del lado contrarío, con el miembro en suspensión tiene al descenso de la coxofemoral conjuntamente con el pubis. En cada paso hay una solicitud permanente de la sínfisis púbica en direcciones opuestas, lo que produce un movimiento de cizallamiento a nivel de la misma. Este movimiento esta contrarrestado por la potencia de sus ligamentos. Cuando se produce un decalaje aparece un escalón en el borde de cada uno de los pubis durante la marcha y dolor en cada paso. BIOMECANICA DE LA SINFISIS PUBICA: Los movimientos de rotación del ala ilíaca que se producen alrededor de un eje transversal pasan por la superficie articular de la sínfisis púbica. Se produce una torsión del ligamento interóseo, y en la articulación sacro ilíaca. Es su único movimiento fisiológico. DISFUNCIONES EN CIZALLAMIENTO: à DISFUNCION EN SUPERIORIDAD: el ileon se posterioriza, hay espasmo del recto mayor del abdomen y espasmo de los abductores. à DISFUNCION EN INFERIORIDAD: se produce en la dirección opuesta. Según Mitchell D.0. estas lesiones solo pueden producirse si hay una disfunción toracolumbar que afecta la inervación de los músculos incriminados. Siempre hay que testar la charnela dorsolumbar y examinar las lumbares altas. 51 DISFUNCIONES PUBICAS: Rama púbica ascendida o lesión de superioridad. Fijada por el recto anterior del abdomen. Dolor a la palpación. Escalón (decalaje) de ese lado. HAY QUE EVALUAR SIEMPRE LA CHARNELA DORSOLUMBAR YA QUE DE ELLA DEPENDE DE LA INERVACION DEL RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN. ES NECESARIO TAMBIEN EVALUAR LAS LUMBARES ALTAS, YA QUE DE ELLAS DEPENDE LA INERVACION DE LOS ADUCTORES (hipotonía que puede permitir el ascenso de la sínfisis). Otros músculos involucrados son los obturadores y pectíneo. 52 La lesión de aducción puede dar dolor referido a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, con un punto trigger en su segmento superior, medio o inferior, su tratamiento puede realizarse con la técnica de Jones, Spray and Stretch, u otra técnica. TEST DE DINAMICO DE PUBIS. Posición del paciente: De pie con los miembros inferiores levemente separados. Posición del Osteópata. De frente al paciente, con la mirada a nivel de la pelvis, tomando contacto con los pulgares sobre cada una de las ramas del pubis. Acción: Se le solicita al paciente que incline su cuerpo de manera tal que el peso del cuerpo se cargue sobre la pierna de ese lado, esto, normalmente provoca el ascenso de la rama púbica del mismo lado y el descenso de la opuesta. Interpretación del test: La hipomovilidad en uno u otro sentido (ascenso y/o descenso) nos indicará la presencia de lesión, la cual deberá ser identificada convenientemente. PALPACION DE LAS RAMAS PUBICAS. Posición del paciente: En decúbito supino Posición del Osteópata: Junto a paciente a nivel de la pelvis, con su mano orientada desde el ombligo hacia el pubis, con los dedos índice y medio realizará la palpación de las ramas púbicas en busca de identificar la existencia de escalón y poner en evidencia el esclerotoma. La palpación, con pleno conocimiento de las inserciones musculares nos permitirá poner en evidencia a los músculos implicados en una lesión. TEST DE MOVILIDAD DE ASCENSO Y DESCENSO DE LA RAMA PUBICA: • PARA LESION DE SUPERIORIDAD. Posición del paciente. En decúbito supino el lado a evaluar en el borde de la camilla. Posición del osteópata: Del lado a evaluar, con una mano palpa la sínfisis del lado a evaluar y con la otra deja caer empujando el miembro inferior del mismo lado hacia el suelo. Con esa acción la sínfisis púbica deberá descender. Interpretación del test: 53 El test será positivo si la rama púbica no desciende, indicando la presencia de una lesión de superioridad de la rama púbica. • PARA LESION DE INFERIORIDAD. Posición del paciente: En decúbito supino Posición del osteópata. Del lado opuesto al evaluar, con la mano caudal controla el miembro inferior del lado a evaluar, con la mano cefálica palpa la rama y sínfisis púbica. Acción: El osteópata flexiona la cadera del paciente que provocará el ascenso de la rama púbica. Interpretación del test: Si la rama no asciende (test positivo) nos indica lesión de inferioridad. TECNICA DE TRATAMIENTO DE DECOAPTACION GLOBAL DE LA SINFISIS PUBICA O SHOOT GUN TECHNICA DE FRED MITCHELL Técnica que consiste en provocar la contracción bilateral de los adductores para que traccionen las ramas púbicas y así decoaptar la sínfisis. Posición el paciente: En decúbito supino con los miembros inferiores en flexión con los pies sobre la camilla. Posición del osteópata. De cualquier lado, contactando con una mano las rodillas del paciente o colocando su antebrazo entre ellas, manteniendo un cierto grado de abducción la otra mano testa la sínfisis. Acción: Se le solicita al paciente que efectúe aducción sostenida y fuerte a lo cual se opone el osteópata. Esta acción crea una fuerte tracción muscular sobre las ramas púbicas que puede inclusive provocar un thrust. VARIANTE 1: se le pide al paciente abducción la cual es resistida por el osteópata, repentinamente el osteópata retira sus manos, lo que crea (por estiramiento brusco) la contracción refleja de los adductores obteniendo el mismo resultado. VARIANTE 2: pasivamente el Osteópata efectúa movimientos rítmicos de aducción y abducción (cada vez más abducción) para "despertar" el reflejo miotático de los 54 adductores y pedir luego la isométrica de los adductores que estarán "potenciados" por la acción del reflejo miotático. TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA RAMA PUBICA ALTA DERECHA (MITCHELL) Posición del paciente: En decúbito supino con el miembro inferior derecho fuera del plano. Posición del osteópata: Del lado derecho a nivel del muslo. Su mano derecha fija EIAS (A) izquierda su mano izquierda "toma EIPS (B) derecha” para traccionar en sentido anterior al ilíaco. Coloca la pierna del paciente entre sus piernas ( C ) para otorgarle control al miembro inferior. Acción: Se le solicita al paciente que efectúe contracciones isométricas hacia la flexión y abducción, se respetan los pasos de la técnica y se busca la nueva barrera con extensión del miembro inferior y tracción del ilíaco hacía la rotación anterior. TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA RAMA PUBICA DERECHA BAJA (MITCHELL) Posición del paciente: En decúbito supino con el miembro inferior derecho flexionado. Posición del Osteópata: Del lado a tratar. Con su mano izquierda contacta la EIAS y con su mano derecha el isquion, con su esternón contacta la parte anterolateral de la pierna. Acción: El osteópata busca la barrera en flexión y abducción de cadera, le solicita al paciente contracción isométrica en extensión de cadera (con o sin adducción) Respeta los pasos de la técnica y busca la nueva barrera en flexión y abducción. 55 PELVIS. TRATAMIENTOS. MUSCULARES EJERCICIOS DE GILLET. RAQUIS DORSAL. EXPLORACIÓN. SEDESTACIÓN. Quick Scaning./ Palpación de la convexidad lateral de las espinosas KINESIOLOGÍA Dorsal Ancho./ Redondo Mayor COSTILLAS. EXPLORACIÓN Palpación de las CT y CC buscando posterioridades(en rotación contraria) Palpación de espacios buscando los cerrados. TEST RESPIRATORIOS: Laterales Posterior KINESIOLOGÍA Rectos mayores abdominales Anteriores Pectorales Mayores REGIÓN TORÁCICA. TRATAMIENTO. Normalización articular Flexibilización dorsal Flexibilización dorsal ENERGÍA MUSCULAR Dorsales bajas. ERS Dorsales altas. Dorsales bajas. FRS. REGIÓN TORÁCICA. TRATAMIENTO. TÉCNICA DE LIFT OFF Dorsales bajas. Dorsales medias. Dorsales altas. RAQUIS LUMBAR. TRATAMIENTO. TÉC. CON IMPULSO. TRUST. 1.- Flexión. 2.- Inclinación. 3.- Rotación Téc. Indirecta Téc. Indirecta.(mayor palanca). Téc. Semidirecta. RAQUIS LUMBAR. TRATAMIENTO. TÉC. DE ENERGÍA MUSCULAR-MITCHELL. NSR. FSR. ERS. Téc. Funcional RAQUIS LUMBAR. TRATAMIENTO. Bombeo del Psoas./ Energía muscular. Téc. de Jones./ Norm. del Cuadrado Lumbar Est. Lumbar./ Inhibición de los espinales RAQUIS LUMBAR. TRATAMIENTO. SACRO. EXPLORACIÓN. TEST DE GILLET TEST DE LATEROFLEXIÓN TEST DE MITCHELL TEST DE THOMPSON TEST RESP. DE SUTHERLAND PALPACIÓN VALORACIÓN DE PIRAMIDALES KINESIOLOGIA SACRO.TRATAMIENTO. NORMALIZACIÓN DEL PIRAMIDAL ENERGIA MUSCULAR TÉCNICA DE JONES CORRECCIÓN RESP. DE SUTHERLAND. POST. BILATERAL ANT. BILATERAL TÉCNICAS DIRECTAS POST. UNILAT. BILATERAL TORSIÓN ANTERIOR TÉCNICAS SEMIDIRECTAS POST. UNILATERAL TORSIÓN ANTERIOR SACRO. TRATAMIENTO. ENERGÍA MUSCULAR. TORSIÓN POSTERIOR TORSIÓN ANTERIOR EQUILIBRACIÓN FUNCIONAL TÉCNICAS SEMIDIRECTAS. ILIACO ANTERIOR (ISQUION) ILIACO POSTERIOR (EIPS) ILIACO EN UP SLIP TÉCNICAS DE MITCHELL. ENERGÍA MUSCULAR. ILIACO POSTERIOR ILIACO ANTERIOR (SE LO POSTERIORIZA) ILIACO IN FLARE ILIACO OUT FLARE RAMA PÚBICA INFERIOR RAMA PÚBICA SUPERIOR
