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APÉNDICE IV SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON DASATINIB EN HEMATOLOGÍA DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Servicio: Nº Historia Nº SIP SEXO: Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Varón Mujer Edad Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) En pacientes con leucemia mieloide crónica, cromosoma Philadelphia positivo (Ph+), de nuevo diagnóstico, en fase crónica con índice de Sokal de riesgo intermedio - alto. En pacientes con leucemia mieloide crónica, cromosoma Philadelphia positivo (Ph+) en fase crónica, acelerada o blástica con resistencia o intolerancia a un tratamiento previo, incluido imatinib. Leucemia Linfoblástica aguda cromosoma Philadelphia positivo (Ph+), con resistencia o intolerancia al tratamiento previo, incluido imatinib. USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) En pacientes con leucemia mieloide crónica, cromosoma Philadelphia positivo (Ph+), de nuevo diagnóstico, en fase crónica con índice de Sokal de riesgo bajo. En pacientes con leucemia mieloide crónica, cromosoma Philadelphia positivo (Ph+), en fase acelerada “de novo”. En pacientes con leucemia mieloide crónica, cromosoma Philadelphia positivo (Ph+), en fase blástica “de novo” Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: Pacientes con indicaciones diferentes a las autorizadas: Fecha puesta en común en sesión clínica: CONDICIONES DIFERENTES AUTORIZADAS: Tramitación Sicomeps. Tratamiento propuesto Dosis Consentimiento del paciente / representante. Fecha de inicio Observaciones Dasatinib Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fdo: Fecha: Fecha: Documentación adjunta: Informe clínico Agencia Otra información de interés Facultativo Farmacia CPF: SI NO Fdo: Fecha: Comentarios Aceptada DG de Farmacia y Productos Sanitarios CPF: SI NO Fdo: Fecha: Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Valenciana de Salud C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia Fax 963868013 [email protected] / [email protected] http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html
