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APÉNDICE IV SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON IMATINIB EN HEMATOLOGÍA DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Nº Historia Nº SIP SEXO: Varón Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Mujer Edad Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) En pacientes con leucemia mieloide crónica, cromosoma Philadelphia positivo (Ph+) y/o BCR/ABL positiva en cualquier fase evolutiva de la enfermedad. En pacientes con leucemia aguda linfoblástica Ph+: De reciente diagnóstico asociado a quimioterapia. Refractaria o en recaída como monoterapia. USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) Neoplasia mieloide con reordenamiento PDGFR alfa. Neoplasia mieloide con reordenamiento PDGFR beta. Pacientes pediátricos. Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: Puesta en común en sesión clínica. Fecha: CONDICIONES DIFERENTES AUTORIZADAS: Tramitación Sicomeps. Tratamiento propuesto Dosis Consentimiento del paciente / representante. Fecha de inicio Observaciones Imatinib Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fecha: _ Documentación adjunta: Fdo: Fecha: Informe clínico Agencia _________________________________________________ Otra información de interés ________________________________________________ Facultativo Farmacia CPF: SI NO Fdo: Fecha: Comentarios Aceptada DG de Farmacia y Productos Sanitarios CPF: SI NO Fdo: Fecha: Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Valenciana de Salud C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia Fax 963868013 [email protected] / [email protected] http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.htm
