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APÉNDICE IV
SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON PAZOPANIB EN SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Servicio: Nº Historia
Nº SIP
SEXO:
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Varón
Mujer Edad
Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL MÉDICO
Apellidos
Nombre
Nº Colegiado
Teléfono de contacto / Fax
Correo electrónico
Servicio / Unidad
Centro
INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA)
Pacientes con sarcoma de tejidos blandos avanzado que hayan recibido previamente tratamiento
quimioterápico.
Pacientes con sarcoma de tejidos blandos cuya enfermedad ha progresado en los 12 meses siguientes tras
recibir tratamiento neo-adyuvante y/o adyuvante.
Excluidos los subtipos:
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Sarcoma adipocítico
Todos los rabdomiosarcomas que no sean alveolares o pleomórficos
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Tumores de Ewing/PNET
GIST
Sarcoma dermatofibromatosis protuberans
Sarcoma miofibroblástico inflamatorio
Mesotelioma maligno
Tumores mixtos del mesodermo del útero
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE)
Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario:
Fecha puesta en común en sesión clínica:
CONDICIONES DIFERENTES AUTORIZADAS:
Tramitación Sicomeps.
Tratamiento propuesto
Dosis
Consentimiento del paciente / representante.
Fecha de inicio
Observaciones
Pazopanib
Facultativo prescriptor
Jefe (responsable) del Servicio
Médico
Fdo:
Fecha:
Solicitud Nº
Fecha:
Documentación adjunta:
Fdo:
Fecha:
Informe clínico
Otra información de interés
Facultativo Farmacia
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Comentarios
Aceptada
DG de Farmacia y Productos
Sanitarios
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Rechazada
Información complementaria en:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la
Agencia Valenciana de Salud
C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia
Fax 963868013
[email protected] / [email protected]
http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html