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APÉNDICE IV
SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON CETUXIMAB EN CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Servicio: Nº Historia
Nº SIP
SEXO:
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Varón
Mujer Edad
Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA)
Primera línea de tratamiento con cetuximab en pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente
avanzado, asociado a radioterapia, siempre que se cumplan todos los requisitos siguientes:

No tratamiento previo con cetuximab
Primera línea de tratamiento con quimioterapia + cetuximab en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con
enfermedad recurrente y/o metastásica, asociado a quimioterapia, siempre que se cumplan:

No tratamiento previo con cetuximab

Si recibieron cetuximab previamente que existiera un intervalo previo a la reintroducción del tratamiento
no inferior a 12 meses

PS = 0 – 2
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE)
Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario:
Fecha puesta en común en sesión clínica:
Tratamiento propuesto
Dosis
Fecha de inicio
Observaciones
Cetuximab
Facultativo prescriptor
Jefe (responsable) del Servicio
Médico
Fdo:
Fecha:
Solicitud Nº
Fecha:
Fdo:
Fecha:
Documentación adjunta:
Informe clínico
Otra información de interés
Facultativo Farmacia
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Comentarios
DG de Farmacia y Productos
Sanitarios
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Aceptada
Rechazada
Información complementaria en:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
C/ Micer Mascó 31, 46010, Valencia
[email protected] / [email protected]