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sumario
European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
European
Journal of
Cancer
Fatiga en pacientes con cáncer, durante y después del tratamiento:
prevalencia, factores correlacionados e intervenciones
P. Servaesa, C. Verhagenb, G. Bleijenberga
Departamento de Psicología Médica, Netherlands Fatigue Research Group, University Medical Centre, Nijmegen, Holanda
Departamento de Oncología Médica, Netherlands Fatigue Research Group, University Medical Centre, Nijmegen, Holanda
a
b
Aceptado: 17 septiembre 2001
Resumen
En los últimos años se ha intensificado considerablemente la investigación de la relación entre cáncer y fatiga. En esta revisión, nos centramos en la fatiga observada en pacientes durante y después del tratamiento por cáncer, usando datos procedentes de estudios empíricos.
Los resultados de estos estudios indican que la fatiga es mayoritariamente estudiada durante el tratamiento oncológico activo, y representa
un importante problema en este período. Estudios centrados en la fatiga en pacientes sin cáncer, aunque menos prominente, también indican que la fatiga es un importante problema en este período de tiempo. Es difícil extraer conclusiones con respecto a la relación entre fatiga y características de la enfermedad y características relativas al tratamiento, porque estas relaciones están raramente investigadas de un
modo adecuado. En varios estudios se han establecido relaciones entre fatiga y factores psicológicos, sociales, de conducta y físicos. Sin
embargo, la mayoría de estudios se centran en la asociación entre fatiga y depresión. Finalmente, la mayoría de intervenciones encaminadas a reducir la fatiga parecen tener éxito, pero faltan los análisis correspondientes de seguimiento. ©2002 Elsevier Science Ltd. Todos los
derechos reservados.
Palabras clave: Revisión; Cáncer; Fatiga; Intervenciones
Introducción
La fatiga es una experiencia subjetiva que afecta a todo
el mundo. En individuos sanos, podría ser una respuesta
reguladora protectora, algunas veces incluso agradable, al
estrés físico o psicológico. Parece mantener un equilibrio
sano entre descanso y actividad. En personas con enfermedades específicas la fatiga, a menudo, se convierte en un
síntoma angustioso muy importante y en personas con cáncer ha sido descrita como una preocupación fundamental
durante el tratamiento, en estadios avanzados de la enfermedad y después del tratamiento curativo. Mientras que los
individuos sanos informan que la fatiga es un fenómeno
agradable, agudo, normal, regulador, que les ayuda a programar su ritmo diario y que desaparece después de dormir
bien por la noche, los pacientes de cáncer hablan de fatiga
crónica, desagradable, angustiosa, limitante de la vida y de
la actividad durante todo el día.
En varias publicaciones, se han utilizado distintas definiciones para describir la fatiga en pacientes con cáncer.
De todas estas descripciones, nosotros concluimos que la
fatiga es un concepto subjetivo y multidimensional con
varios modos de expresión: físico (p.e. energía disminuida,
necesidad de descansar), cognitivo (p.e. concentración o
atención disminuidas) y afectivo (p.e. motivación o interés
disminuidos).
En esta revisión, nos centramos en lo que se sabe actualmente sobre la fatiga durante y después del tratamiento del
cáncer, basado en estudios empíricos con instrumentos fiables. En la primera parte de nuestra revisión (fatiga durante el tratamiento del cáncer), se incluyen estudios en los
que la fatiga se investigaba en pacientes en la fase activa
de su enfermedad. En la segunda parte (fatiga después del
tratamiento del cáncer), se incluyen pacientes libres de
enfermedad que terminaron el tratamiento del cáncer. Se
discuten la prevalencia de la fatiga y sus correlaciones.
Además, también se examina la literatura con respecto a
intervenciones para reducir la fatiga en pacientes de cáncer.
En las Tablas 1-3 se resumen todos los estudios revisados.
Se describieron las características de los estudios y los
Servaes P, Verhagen C, Bleijenberg G. Fatigue in cancer patients during and after treatment: prevalence, correlates and interventions. European Journal of
Cancer 2002; 38: 27-43 (usen esta cita al referirse al artículo).
152
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
hallazgos clave y, cuando fue posible, se calculó el efecto
del tamaño de la muestra.
Método
Llevamos a cabo una búsqueda de la literatura en Medline, Current Contents (CC) y Psychlit, del periodo de
1980-julio de 2001. En la primera búsqueda, se hallaron
154 artículos diferentes con las palabras clave FATIGA y
(CÁNCER o HODGKIN’S o TUMOR o TUMOUR o
MALIGN* o HEMATOLOG* o RADIOTERAPIA o
RADIACIÓN o QUIMIOTERAPIA o HORMONOTERAPIA) en el título. En una segunda búsqueda, combinamos
las palabras CANCER (o HODGKIN’S o TUMOR o
TUMOUR o MALIGN* o HEMATOLOG*) e (INTERVENCIÓN o EJERCICIO o PSICOTERAPIA o GRUPO
o CONSEJO*) en el título y la palabra FATIGA en el título, palabra clave o resumen. Esta búsqueda resultó en 27
artículos.
Los siguientes artículos fueron excluidos: (1) artículos
de revisión, (2) editoriales/comentarios/guías prácticas, (3)
estudios en los que el tamaño de la muestra era inferior a
15, (4) estudios en los que se investiga una muestra de
sujetos distinta a pacientes adultos con cáncer (p.e. niños,
cuidadores), (5) estudios en los que la única intención era
la evaluación de un cuestionario de fatiga, (6) estudios de
intervención no controlados, (7) estudios publicados en un
idioma distinto al inglés u holandés y (8) estudios en los
que la fatiga se medía únicamente con uno o pocos items
de cuestionarios de calidad de vida. Este último criterio se
incluyó porque estos estudios proporcionan una percepción
limitada. La severidad de la queja de fatiga falta, y la comparación con otros grupos no es posible.
Utilizando estos criterios, tuvimos que excluir 127 artículos (112 de los 154 y 15 de los 27), resultando en 54 artículos para revisión. Nosotros revisamos la coherencia de
los cuestionarios de fatiga que fueron utilizados en estos 54
artículos, y concluimos que todos eran de aceptables (alfa
0,70) a buenos (alfa 0,97).
Fatiga durante el tratamiento del cáncer
Descripción de los estudios revisados
En la Tabla 1 se resumen 26 publicaciones en las que se
investigó la fatiga, en una muestra de pacientes con cáncer,
durante o inmediatamente después del tratamiento del mismo [1-26]. Estas 26 publicaciones se basaron en 22 estudios. Como se indica en la Tabla 1, algunos estudios se
basaron en la misma muestra de pacientes, respondiendo
distintas cuestiones en investigación. En 10 de estos 22
estudios, se investigó un grupo homogéneo de pacientes de
cáncer. En seis estudios, la muestra consistía en pacientes
de cáncer de mama. En dos estudios, estaban incluidos
pacientes con cáncer de próstata. En un estudio, participaban pacientes con melanoma maligno y finalmente, en un
estudio, participaban pacientes con cáncer avanzado de
pulmón. En los otros 12 estudios, las muestras consistían
en participantes con distintos diagnósticos de cáncer.
La mayoría de estudios (siete) investigaban la fatiga
durante el tratamiento con quimioterapia. En tres de estos
estudios, los pacientes recibían dosis altas de quimioterapia
en combinación con trasplante de células madre. Más específicamente, en un estudio, los pacientes recibían quimioterapia a dosis altas en el momento de la investigación,
mientras en otros dos estudios, los pacientes se habían
sometido a quimioterapia recientemente y estaban esperando recibir dosis altas de quimioterapia. En cinco estudios,
los pacientes eran investigados durante el tratamiento con
radioterapia. En dos estudios, la investigación tuvo lugar
mientras los pacientes eran tratados con hormonoterapia y
en cinco, mientras se sometían a quimio- o radioterapia, o
una combinación de ambos. Además, en un estudio en el
que el tema de investigación era la fatiga en la atención,
los pacientes fueron estudiados durante la hospitalización
posterior a cirugía del cáncer. La idea que se escondía
detrás de este último estudio era que el esfuerzo mental
requerido para enfrentarse con las demandas intensas y
competitivas impuestas por un diagnóstico de cáncer pueden llevar a una fatiga de atención. En dos estudios, los
pacientes tenían un cáncer avanzado, pero no estaban recibiendo tratamiento en el momento de la investigación y,
por último, en un estudio, la muestra consistía en pacientes
diagnosticados recientemente esperando tratamiento,
pacientes remitidos para quimioterapia paliativa y pacientes con cáncer avanzado, que no recibían tratamiento en el
momento de investigación.
Se utilizó una amplia variedad de instrumentos para
medir la fatiga. Se utilizaron con frecuencia, la Escala de
Fatiga de Piper, la Escala de Severidad de la Fatiga, la
subescala de fatiga de POMS y Escalas Visuales Analógicas de Fatiga.
El tamaño de las muestras investigadas oscilaba de 20 a
576 pacientes con cáncer. Las edades de los pacientes de
estas muestras estaban comprendidas entre 18 y 89 años,
con medias oscilando de 40 a 67 años. En siete estudios,
los pacientes eran todos del sexo femenino y en dos, todos
eran hombres. En la mayoría de los 13 estudios restantes,
había una distribución igual de hombres y mujeres. Sólo en
seis estudios se incluyó un grupo control de sujetos sanos.
Prevalencia y curso de la fatiga
En los estudios revisados, los porcentajes de la presencia de fatiga diferían. El veinticinco por ciento de una
muestra de pacientes con cáncer de próstata padecieron
fatiga durante y enseguida después de una tanda de radioterapia [19]. El cuarenta y seis por ciento de una muestra
variada de pacientes de cáncer registraron fatiga entre los
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
153
Tabla 1
Fatiga durante el tratamiento del cáncer
Autor
Diagnóstico y tratamiento
Blesch, 1991 [1]
44 pacientes de cáncer de mama,
Pacientes ingresados y ambulatorios
1
VAFS,
(cáncer de mama y pulmón) que recibían edad 24-69 años, media 51 (D.E. 11).
POMS-fatiga
quimioterapia y/o radioterapia (50%
33 pacientes de cáncer de pulmón,
ingresados)
edad 38-74 años, media 58 (D.E.
9), 75% hombres
Hallazgo clave: En el 99% de pacientes había algún grado de fatiga. Dos terceras partes valoraron su nivel de fatiga de moderada a
severa.
32 pacientes, edad 29-84 años,
1
Fatiga de atención:
Pacientes de cáncer de mama durante
media 54 (D.E. 14)
memorización dígitos, alfabeto
hospitalización para cirugía (media 3
invertido, test modificación
días después de cirugía).
dígitos simbólicos,
cancelación de letras
Hallazgo clave: Los pacientes tenían una capacidad significativamente disminuida para dirigir la atención, en comparación con
puntuaciones normales.
Pacientes con distintos diagnósticos de 20 pacientes de cáncer, edad 31- 4 veces al día durante
VAFS
cáncer durante el tratamiento con
7 días
85 años, media 54 (D.E. 15),
quimioterapia y/o radioterapia
30% hombres
Cimprich, 1992 [2]
Glaus, 1993 [3]
Irvine, 1994a [4]
Graydon 1995a [5]
Dean, 1995 [6]
Características de los
pacientes
Número de mediciones
Cuestionario de fatiga
30 controles sanos, edad 20-58
años, media 33 (D.E. 10), 39%
hombres
Hallazgo clave: La puntuación media de fatiga era significativamente superior en pacientes de cáncer que en controles sanos (efecto
del tamaño de la muestra 0.31).
Pacientes con cáncer de pulmón, mama y 54 radioterapia, 47
2 (inicio y punto medio de PBFFQ
quimioterapia, edad 25-77 años, un ciclo de quimioterapia
ginecológico durante quimioterapia o
radioterapia
media 55 (D.E. 11), 3% hombres o inicio y final de
radioterapia)
53 controles sanos, media edad
63 años, 0% hombres
Hallazgo clave: El 61% experimentó "fatiga clínica". Los pacientes de cáncer experimentaron un incremento significativo de la fatiga,
durante el tratamiento. Sus puntuaciones de fatiga eran superiores a las de los sujetos control (efecto del tamaño de la muestra 0,65).
Pacientes con cáncer de mama y
ginecológico durante quimioterapia o
radioterapia
54 radioterapia, 45 quimioterapia, 2 (inicio y punto medio de PBFFQ
edad 25-77 años, media 55 (D.E. un ciclo de quimioterapia
11)
o inicio y final de
radioterapia)
Hallazgo clave: A la segunda evaluación, las pacientes estaban significativamente más fatigadas de lo que habían estado en la primera
evaluación.
Pacientes con melanoma maligno,
5 (antes del tratamiento y PFS
30 pacientes, edad 20-85 años,
durante tratamiento con alfa-interferón media 53 (D.E. 17), 67%
al final de cada 2
hombres
semanas)
Hallazgo clave: Los pacientes estaban significativamente más fatigados en la medición a mitad o post-tratamiento de lo que habían
estado en la medición pre-tratamiento.
Richardson, 1996 [7] Pacientes con distintos diagnósticos de
cáncer durante quimioterapia
129 pacientes, edad 26-82 años,
media 58
Diarios, durante un ciclo
de quimioterapia
VAFS
Hallazgo clave: Los pacientes estaban significativamente más fatigados en la medición a mitad o post-tratamiento de lo que habían
estado en la medición pre-tratamiento.
Dimeo, 1997 [8]
Pacientes con distintos diagnósticos de 78 pacientes, edad 18-60 años,
cáncer, en el período entre que recibían media 40 (D.E. 11), 40%
1-4 ciclos de quimioterapia, y el ingreso hombres
hospitalario para quimioterapia a dosis
altas con trasplante de células madre
1
POMS-fatiga
Hallazgo clave: Se halló una débil correlación entre fatiga y el performance físico máximo (-0,30)
Irvine, 1998 [9]
Pacientes de cáncer de mama, durante
radioterapia y a los 3 y 6 meses de
seguimiento
76 pacientes, edad 33-81 años,
media 60 (D.E. 11)
6 (antes de radioterapia, 1 PBFFQ
y 2 semanas más tarde,
durante la última semana,
y 3 y 6 meses más tarde)
Hallazgo clave: La fatiga se incrementó durante el curso del tratamiento, era más alta en la última semana de tratamiento y volvió a
los niveles de pre-tratamiento aproximadamente 3 meses después del mismo.
154
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
Tabla 1 (Continuación)
Fatiga durante el tratamiento del cáncer
Autor
Diagnóstico y tratamiento
Características de los
pacientes
Número de mediciones
Cuestionario de fatiga
Smets, 1998b [10]
Pacientes con distintos diagnósticos de
cáncer, durante radioterapia
250 pacientes, media edad 64
años (D.E. 13), 58% hombres
2 (antes de iniciar el
tratamiento y 2 semanas
después de terminar)
MFI-20
Hallazgo clave: Las puntuaciones de fatiga después de radioterapia eran significativamente superiores que las pre-tratamiento.
Después del tratamiento, el 46% de los pacientes registraron fatiga entre los tres síntomas que les causaron mayor distrés.
Smets, 1998b [11]
Pacientes con distintos diagnósticos de 250 pacientes; media edad 64
cáncer, durante y después de radioterapia años (D.E. 13), 58% hombres
3 (antes de iniciar el
MFI-20
tratamiento, 2 semanas y
9 meses después de
terminar)
Hallazgo clave: La fatiga durante el tratamiento con radioterapia se explica mejor por las demandas relacionadas con el tratamiento
(viaje diario al hospital y enfrentamiento con otros pacientes) y con el entorno social (trabajo, niños).
Visser, 1998b [12]
Pacientes con distintos diagnósticos de 250 pacientes, media edad 64
cáncer, durante y después de radioterapia años (D.E. 13), 58% hombres
Richardson, 1998
[13]
Pacientes con distintos diagnósticos de
cáncer durante quimioterapia
Berger, 1998c [14]
Pacientes de cáncer de mama, durante
quimioterapia
72 pacientes, edad 33-69 años,
media 50 (D.E. 9)
Miaskowski, 1999
[15]
Pacientes con distintos diagnósticos de
cáncer, con metástasis óseas, durante
radioterapia
24 pacientes, media edad
56 años (D.E. 13),
50% hombres
3 (antes del inicio del
MFI-20
tratamiento, 2 semanas y
9 meses después)
Hallazgo clave: Correlaciones entre fatiga y depresión, eran moderadas. Las puntuaciones de depresión no cambiaron, mientras que
las de fatiga aumentaron durante el curso del tratamiento del cáncer.
109 pacientes, edad 20-89 años,
media 59, 46% hombres
Diario durante un ciclo de VAFS
quimioterapia (21 o 28
días)
Hallazgo clave: El 89% registró fatiga en algún momento durante un ciclo de quimioterapia.
4 días al comenzar y tres PFS
días en la mitad del ciclo,
durante los 3 primeros
ciclos de quimioterapia
Hallazgo clave: Las puntuaciones de fatiga eran significativamente superiores el día de administración de quimioterapia que entre
tandas de tratamiento, pero esta no aumentó con el tiempo.
Durante 2 días
LFS
Hallazgo clave: Los pacientes registraron fatiga moderada. Los niveles de fatiga eran superiores al final del día y disminuían por la
mañana, después del descanso nocturno.
Gaston-Johansson,
1999 [16]
127 pacientes, edad 22-60 años,
Pacientes de cáncer de mama en el
período entre que recibieron
media 45 (D.E. 8)
quimioterapia y dosis altas de
quimioterapia con trasplante de células
madre
Hallazgo clave: El 91% registraron fatiga en algún momento.
Stone, 1999 [17]
2 (basal y 2 semanas
Pacientes con distintos diagnósticos de 95 pacientes, edad 30-89 años,
más tarde)
cáncer (cáncer avanzado, pero no
media 67, 43% hombres
recibiendo actualmente ni quimioterapia
98 controles sanos, edad 41-85
ni radioterapia)
años, media 68, 38% hombres
Hallazgo clave: Se halló una prevalencia de "fatiga subjetiva severa" del 75%.
Hann, 1999 [18]
Pacientes de cáncer de mama que
31 pacientes, edad 36-74 años,
3 (previa al tratamiento, POMS-fatiga
recibían dosis altas de quimioterapia con media 51 (D.E. 15)
mitad tratamiento, cerca FSI
trasplante de médula ósea
del final del tratamiento)
49 controles sanos, edad 36-55
años, media 51 (D.E. 8)
Hallazgo clave: Las pacientes de cáncer registraron una fatiga significativamente más frecuente y severa que aquellas mujeres sin
historia de cáncer (efecto del tamaño de la muestra POMS 0.75; FSI 0.61).
Monga, 1999 [19]
Pacientes de cáncer de próstata, durante
y después de radioterapia
36 pacientes, edad 55-79 años,
media 67
1
PFS,
VAFS
FSS
4 (pre-, medio y terminación PFS
del tratamiento, y 4-5
semanas de seguimiento)
Hallazgo clave: Las puntuaciones de fatiga eran significativamente superiores durante e inmediatamente después de radioterapia (25%)
que en el pre-tratamiento (8%). A las 5 semanas de seguimiento, las puntuaciones de fatiga no eran más altas que las de pre-tratamiento.
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
155
Tabla 1 (Continuación)
Fatiga durante el tratamiento del cáncer
Autor
Diagnóstico y tratamiento
Jacobsen, 1999 [20] Pacientes de cáncer de mama, durante
quimioterapia
Características de los
pacientes
Número de mediciones
54 cáncer n=54, edad 28-77
años, media 51 (D.E. 10)
3 (antes del tratamiento y POMS-fatiga
después de terminar el
FSI
segundo y tercer ciclo)
Cuestionario de fatiga
54 control, edad 32-77 años,
media 54 (D.E. 11)
Hallazgo clave: Las pacientes de cáncer experimentaron una fatiga significativamente más acentuada que aquellas mujeres sin historia
de cáncer, antes (efecto del tamaño de la muestra POMS 0,51) y durante quimioterapia (efecto del tamaño de la muestra POMS 0,88).
Berger, 1999c [21]
Pacientes de cáncer de mama, durante
quimioterapia
72 pacientes, edad 33-69 años,
media 50 (D.E. 9)
4 días al inicio y 3 a mitad PFS
del ciclo, durante los
primeros tres ciclos de
quimioterapia
Hallazgo clave: Se halló que la fatiga estaba asociada con menos actividad diaria.
Stone, 2000 [22]
Pacientes con cáncer de próstata, durante 58 pacientes, edad 55-80 años,
tratamiento con hormonoterapia
mediana 69
2 (día que empezaron el FSS
tratamiento, 3 meses más
tarde)
Hallazgo clave: Antes de iniciar el tratamiento, se halló una prevalencia basal de fatiga severa del 14%. Después de 3 meses de
tratamiento, la mediana de puntuaciones de FSS, aumentó significativamente.
1
FSS
Stone, 2000 [23]
Pacientes diagnosticados recientemente 227 pacientes, edad 30-89 años,
de cáncer de mama o próstata pendientes mediana 66, 56% hombres
de tratamiento, pacientes con cáncer de
pulmón célula no pqueña remitidos para 98 control, edad 41-85 años,
quimioterapia paliativa y pacientes con mediana 68, 38% hombres
cáncer avanzado (pero que en la
actualidad no reciben ni quimioterapia ni
radioterapia)
Hallazgo clave: La prevalencia de fatiga severa era del 48%. Mediana de FSS del grupo combinado de pacientes era
significativamente superior que la del grupo control.
1
FACT-fatiga
Stone, 2000 [24]
Pacientes con distintos diagnósticos de 576 pacientes, edad 18-89 años,
mediana 59, 37% hombres
cáncer, durante diferentes tratamientos
anti-cancerosos
Hallazgo clave: El 58% registró que la fatiga les había afectado el mes anterior. La fatiga afectó más a los pacientes de forma
significativa, que cualquier otro síntoma.
157 pacientes, edad 27-80 años,
1
CFS, FNS, cuestiones sobre
Okuyama, 2001 [25] Pacientes con cáncer avanzado de
media 63, 71% hombres
la interferencia de la fatiga en
pulmón (pero que actualmente no
7 campos de la actividad
recibían tratamiento anti-canceroso)
diaria
Hallazgo clave: Se halló que el 51% experimentó fatiga clínica.
Ahsberg, 2001 [26]
Pacientes con distintos diagnósticos de 81 pacientes, edad 30-70 años,
cáncer, durante y después de radioterapia 9% hombres
4 (antes del tratamiento, SOFI
en la última semana de
tratamiento, a 1 y 3 meses
después de terminar el
tratamiento
Hallazgo clave: Los pacientes estaban significativamente más fatigados al final de una tanda de radioterapia de lo que habían estado
antes.
D.E., desviación estándar; LFS (Lee Fatigue Scale), Escala de Fatiga de Lee; SOFI (Swedish Occupational Fatigue Inventory), Inventario Sueco de Fatiga
Ocupacional; VAFS (the Visual Analogue Fatigue Scales), Escalas Visuales Analógicas de Fatiga; FSS (the Fatigue Severity Scale), Escala de Severidad de
la Fatiga; POMS (the Profile of Mood States), Perfil de Estados de Ánimos; FSI (the Fatigue Symptom Inventory), Inventario de Síntomas de Fatiga;
PBFFQ (Pearson Byars Fatigue Feeling Questionnaire), Cuestionario de Sensación de Fatiga de Pearson Byars; PFS (the Piper Fatigue Scale), Escala de
Fatiga de Piper; FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy), Evaluación Funcional del Tratamiento del Cáncer; MFI-20 (Multidimensional Fatigue
Inventory), Inventario Multidimensional de Fatiga; CFS (Cancer Fatigue Scale), Escala de Fatiga debida al Cáncer; FNS (Fatigue Numerial Scale), Escala
Numérica de Fatiga.
a
Distintos estudios con casi la misma muestra de pacientes.
b
Distintos estudios con la misma muestra de pacientes.
c
Distintos estudios con la misma muestra de pacientes.
tres síntomas que les causaron el mayor distrés, al final de
una tanda de radioterapia [10]. La prevalencia de fatiga
severa (definida como fatiga superior a la experimentada
por el 95% del grupo control) en un grupo combinado de
pacientes con cáncer de mama o de próstata diagnosticados
recientemente, pacientes con cáncer de pulmón de célula
no pequeña inoperable y pacientes hospitalizados que recibían tratamiento paliativo, era del 48% [23]. En un estudio
156
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
japonés, se halló que el 51% de una muestra de pacientes
con cáncer avanzado de pulmón experimentaron fatiga clínica (lo cual significa que se quejaron de la interferencia
de la fatiga en, al menos, un dominio de la actividad de la
vida diaria) [25]. En otro estudio, el 58% de una muestra
de pacientes de cáncer sometidos a tratamiento anti-canceroso, registraron que la fatiga les había afectado durante el
mes anterior, y que les afectó significativamente más que
cualquier otro síntoma [24]. Además, el 61% de una muestra variada de pacientes de cáncer presentó fatiga clínica
(definida por una puntuación superior al punto medio del
cuestionario de fatiga), durante quimioterapia o radioterapia [4]. Por último, se halló que la prevalencia de fatiga
severa en pacientes con cáncer avanzado era del 75% [17].
Estudios en los que se utilizaron Escalas Visuales Analógicas de Fatiga, presentaron incluso porcentajes superiores
de fatiga. En dos estudios en los que se utilizó un diario, el
89 y 90% de pacientes investigados registraron fatiga en
algún momento, durante un ciclo de quimioterapia [7, 13].
En otros dos estudios, con sólo un tiempo de medición,
existió algún grado de fatiga en el 91% [16] y en el 99%
[1] de los pacientes investigados. En este último estudio,
dos tercios clasificaron su fatiga de moderada a severa.
En los seis estudios en los que los pacientes con cáncer
eran comparados con controles sanos, aquellos comunicaron con más frecuencia fatiga y, además, más severa que en
los controles sanos [3, 4, 17, 18, 20, 23]. Además, en un
estudio en que la fatiga de atención se midió durante la hospitalización por cirugía mamaria, las pacientes tenían una
disminución de la capacidad de atención comparado con
puntuaciones normales disponibles [2]. En cuatro de estos
estudios, fue posible calcular el efecto muestra. Los efectos
muestra fueron 0,31 [3], 0,65 [4], 0,75 [18] y 0,88 [20].
En 10 estudios, las puntuaciones de fatiga antes del tratamiento se compararon con puntuaciones obtenidas en
medio del tratamiento o una vez finalizado. Nueve estudios
comunicaron que los pacientes estaban significativamente
más fatigados de lo que habían estado en las medidas preterapéuticas [4, 6, 9, 10, 18-20, 22, 26]. En estudio, se
observaron resultados contrapuestos. En este trabajo, la
fatiga fue significativamente más alta en el día de administración de quimioterapia que entre las tandas de tratamiento, pero la fatiga no aumentó a través del tiempo [14].
La evolución de la fatiga durante el día sólo se ha descrito en tres estudios. En uno, la población sana se sentía
bien por la mañana, con progresivamente crecientes niveles de fatiga durante el día. En pacientes cancerosos, el
perfil diario fue distinto: la fatiga estuvo siempre presente,
se sentían fatigados por la mañana y, en un cierto grado,
durante todo el día, pero con picos más bajos por la tarde.
[3]. Los resultados de los otros dos estudios fueron contradictorios. Los autores encontraron que la fatiga en pacientes con cáncer variaba a lo largo del día, más por tarde y
noche [13,15]. Estas contradicciones pueden deberse a la
inclusión de grupos no similares de pacientes; hospitalizados [3] versus ambulatorios [13,15].
Factores correlacionados con la fatiga
Variables relacionadas con la enfermedad
En varios de los artículos revisados se han comunicado
resultados respecto a la relación entre fatiga y variables
relacionadas con la enfermedad. En siete de diez estudios,
la severidad de la fatiga no se relacionaba con el diagnóstico de cáncer, estadio en el momento del diagnóstico,
tamaño del tumor primitivo, número de ganglios afectados
y presencia y localización de metástasis [1,4, 9, 17, 18, 20,
25]. Sin embargo, en tres estudios se encontraron asociaciones significativas entre fatiga y tipos particulares de
cáncer. En una muestra de pacientes con radioterapia y
cáncer de cabeza y cuello, gastrointestinal, ginecológico,
pulmón, urogenital y hematológico, los pacientes con cáncer de pulmón reportaron más fatiga mientras que aquellos
con cáncer de cabeza y cuello, la menor [10]. En otro estudio, pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas
tuvieron menos fatiga comparados con colangiocarcinoma
o cáncer de páncreas, mama o linfoma durante un ciclo de
quimioterapia [13]. Considerando el hecho de que pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas se sienten
rápidamente mejor después de la administración de quimioterapia, este resultado no es sorprendente. Finalmente,
en una muestra de varios tipos de cáncer, la prevalencia de
fatiga fue del 15% entre pacientes recientemente diagnosticados de cáncer de mama, 16% con reciente diagnóstico
de cáncer de próstata, 50% entre enfermos con cáncer de
pulmón no de células pequeñas, inoperable, y 78% en
pacientes hospitalizados recibiendo cuidados paliativos
[23].
Variables relacionadas con el tratamiento
Se acepta en la clínica práctica que las manifestaciones
de fatiga durante tratamiento oncológico son el resultado
de cirugía, radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia.
Sin embargo, la asociación entre severidad de fatiga y
variables relativas al tratamiento ha sido investigada sólo
en pocos estudios. En dos de estos, las puntuaciones de
fatiga se compararon entre pacientes recibiendo diferentes
modalidades de cirugía por cáncer de mama. No se encontraron diferencias entre pacientes mastectomizadas versus
cirugía conservadora, respecto a la fatiga de atención
[2,20]. Más aún, no se encontraron diferencias con respecto a fatiga entre pacientes recibiendo quimioterapia versus
radioterapia [1,25]. Además, en una muestra de pacientes
recibiendo radioterapia, no se halló asociación entre fatiga
y dosis de radioterapia o fraccionamiento [10]. No obstante, debe notarse que en este estudio se utilizaron categorías brutas para tener suficientes amplios grupos para adecuados estudios estadísticos. En dos estudios en que los
pacientes fueron tratados con quimioterapia, se valoró la
relación entre fatiga y esquema terapéutico. Los resultados
de un estudio indicaron que el tipo de regimen (61% recibieron ciclofosfamida, tiotepa y carboplatino, 35%, tiotepa
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
y carboplatino, 35%, tiotepa, mitoxantrone y paclitaxel y
4%, ifosfamida, carboplatino y etoposido) no tenía relación
con la fatiga [18]. En otro estudio, la fatiga se asoció estadísticamente con el método de administración de los fármacos. Pacientes que recibían ciclos convencionales de
quimioterapia de 3- a 4- semanas, experimentaron niveles
elevados de fatiga durante los primeros 4-5 días después
del tratamiento, los cuales declinaron gradualmente. Por el
contrario, los pacientes que recibían inyecciones semanales
de quimioterapia experimentaron niveles moderados de
fatiga que, clínicamente, fluctuaban [13].
Por último, la anemia es una complicación frecuente
durante el tratamiento del cáncer. Sin embargo, en los estudios revisados, únicamente una vez se observó una débil
relación entre el nivel de hemoglobina y fatiga [23]. Por el
contrario, en seis estudios no se pudo hallar ninguna relación [1, 3, 4, 9, 17, 25].
Variables demográficas
En 10 estudios, se investigaron las relaciones entre
variables y fatiga. En nueve de estos estudios, no se halló
ninguna relación entre fatiga y edad, sexo, estatus marital,
raza y estatus laboral [5, 10, 12, 17, 18, 20, 22, 23, 25]. En
sólo un estudio, las mujeres experimentaron más fatiga [3].
Sin embargo, este resultado tiene que ser interpretado cuidadosamente, ya que la distribución de hombres y mujeres
no era igual.
Variables psicológicas, físicas, sociales y de
comportamiento
Sentirse triste, deprimido, ansioso, confuso y enfadado,
son reacciones normales ante una situación global amenazante de la vida como recibir el diagnóstico y tratado de
cáncer. La vulnerabilidad emocional y la resistencia del
fuerte estrés durante periodos prolongados de tiempo, pueden contribuir a la fatiga. En varios estudios, la intensidad
de la fatiga mostró una fuerte correlación con indicadores
de distrés psicológico tales como depresión, somatización
y ansiedad [1, 4, 8, 9, 10, 15, 16, 18, 20, 23-26]. Sin
embargo, otros estudios presentan resultados contradictorios. Después de cirugía del cáncer de mama, no se ha
hallado ninguna correlación entre fatiga de atención y estado de ánimo [2]. Además, la severidad de la fatiga en
pacientes con cáncer avanzado no estaba relacionada con
el humor [17]. Esta discrepancia puede explicarse en parte
por la naturaleza de la muestra de pacientes. Todos los
pacientes presentaban enfermedad avanzada y la mayoría
tenían múltiples problemas físicos y un pronóstico muy
limitado. Bajo estas circunstancias, es probable que la fatiga tenga un origen diferente al de la aparecida en pacientes con estadios más iniciales de la enfermedad. Finalmente, en tres estudios, aunque las correlaciones entre fatiga y
depresión eran moderadas, las puntuaciones de esta última
no cambiaron, mientras que las de fatiga aumentaron
durante el curso de radioterapia [12, 19] y tratamiento hormonal [22].
157
Con respecto a la calidad del sueño, los resultados eran
inequívocos, sugiriendo que la fatiga estaba asociada con
más problemas en el dormir [10, 14, 15, 20, 25]. Además,
entre los síntomas mencionados más frecuentemente, figuraba un cambio en el patrón del sueño al cual los pacientes
atribuían su fatiga [7]. Muy raramente, la asociación entre
fatiga y dolor ha sido el objeto de investigación; sin embargo, en los estudios que revisamos, los resultados eran similares. En pacientes de cáncer de mama, una fatiga más
severa antes del tratamiento estaba asociada con dolor [16,
20]. En pacientes con cáncer avanzado, la severidad de la
fatiga también estaba asociada significativamente con el
dolor [15, 17, 23, 25]. En dos estudios, se ha hallado una
asociación entre fatiga y efectos secundarios a quimio- y
radioterapia tales como náuseas, úlceras bucales, escalofríos y vómitos [7, 17]. Además, la fatiga durante el tratamiento con radioterapia se explica mejor por las demandas
relacionadas con el mismo (desplazamiento diario al hospital y confrontación con otros pacientes) y demandas del
entorno social (trabajo, niños) [11].
Finalmente, la relación entre fatiga y actividad física ha
sido evaluada en tres estudios. Los resultados eran idénticos. Se halló que la fatiga estaba asociada con menos actividad diaria [21]. En otros estudios, los niveles de actividad eran significativamente distintos a lo largo del tiempo,
en un patrón en imagen-espejo de fatiga [14]. Además, se
ha observado una débil asociación entre fatiga y performance físico máximo [8].
Resumen
De los estudios revisados, se puede llegar a la conclusión de que la fatiga es una dolencia importante durante el
tratamiento del cáncer. Las estimaciones de prevalencia de
la fatiga durante el tratamiento del cáncer en distintas
muestras de pacientes con dicha enfermedad, medidas con
diferentes cuestionarios de fatiga, oscilaron de 25 a 75%.
Cuando se utilizaron Escalas Visuales Analógicas de Fatiga, los porcentajes aumentaron hasta el 99%. En estudios
en los que se incluyó un grupo control de sujetos sanos, los
pacientes de cáncer registraron una fatiga más frecuente y
severa que los controles sanos.
La mayoría de estudios fracasaron en el hallazgo de relaciones entre fatiga y variables relacionadas con la enfermedad, tales como diagnóstico y estadio en el momento
del mismo. Sin embargo, es importante destacar que estos
resultados negativos podrían ser explicados por las características del estudio. Por ejemplo, en estudios en los que
se investigaba una muestra pequeña de pacientes junto con
una amplia variación de variables relacionadas con la
enfermedad, la posibilidad de hallar diferencias estadísticas
es muy pequeña. Sin embargo, estudios de muestras homogéneas de pacientes de cáncer también pueden fracasar en
la detección de factores correlacionados con la fatiga, debido a una falta de dispersión.
158
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
En raras ocasiones se ha investigado la relación entre
fatiga y factores relacionados con el tratamiento, tales
como tipo de cirugía y de tratamiento adyuvante. Por lo
tanto, no se pueden sacar conclusiones. Además, los resultados respecto a la relación entre variables demográficas y
fatiga eran inequívocos. En nueve de los diez estudios, no
se demostró ninguna relación. Finalmente, distrés psicológico, calidad del sueño y otras pocas variables (dolor, efectos secundarios al tratamiento y actividad física) se mostraron relacionados con fatiga.
Fatiga después del tratamiento del cáncer
Descripción de los estudios revisados
En la Tabla 2 se resumen 16 publicaciones centradas en
"fatiga fuera del tratamiento" [27-42]. Estas 16 publicaciones se basaron en 13 estudios. En estos estudios, las quejas
de fatiga han sido investigadas en pacientes de cáncer
libres de enfermedad, que terminaron el tratamiento curativo del cáncer en el pasado (reciente). En siete de estos 13
estudios, se investigó una muestra de pacientes de cáncer
de mama. En un estudio, se investigó a supervivientes de
enfermedad de Hodgkin, en uno, pacientes de linfoma y en
uno, pacientes tratados de hemopatías malignas. Finalmente, en tres estudios, la muestra consistía en pacientes tratados por varios tipos de cáncer.
La media del tiempo desde la terminación del tratamiento del cáncer oscilaba de 9 meses a 12 años. En un estudio,
se mencionaba el tiempo desde el diagnóstico (media 2,5
años). En este estudio, debido a que algunos pacientes fueron diagnosticados de cáncer sólo 6 meses antes, existe la
posibilidad de que estos estuvieran aún en tratamiento activo en el momento de participación en el mismo [28].
La mayoría de estudios hicieron uso de más de un cuestionario de fatiga. Fueron instrumentos utilizados con frecuencia, Inventario de Síntomas de Fatiga, la subescala de
fatiga del Perfil de Estados de Ánimo, el Inventario de
Fatiga de Piper y el Cuestionario de Fatiga. En los artículos revisados, el tamaño de las muestras de los pacientes de
cáncer libres de enfermedad, osciló de 33 a 1975. Las edades de los pacientes de cáncer libres de enfermedad, oscilaron de 18 a 90 años, con medias desde 32 a 64 años. En
siete estudios, todos los pacientes eran del sexo femenino,
en un estudio, todos eran del sexo masculino y, en los cinco restantes, la distribución de hombres y mujeres era
aproximadamente igual.
En seis estudios, se incluyó un grupo control. En cinco de
estos estudios, dicho grupo control consistía en sujetos sanos
sin historia de cáncer. En el sexto estudio, en el que se investigaba la fatiga después del tratamiento del cáncer de mama,
el grupo control consistía en mujeres que eran tratadas de
problemas benignos de mama. Además, en cuatro estudios,
puntuaciones normales estaban disponibles para el cuestionario de fatiga que era utilizado [33, 35, 36, 40].
Prevalencia de "fatiga fuera del tratamiento"
En cinco estudios, se mencionan los porcentajes de
pacientes que padecían fatiga. En un estudio de supervivientes de cáncer que terminaron el tratamiento más de 1
año antes, el 17% reunían criterios diagnósticos protocolarios de fatiga relacionada con el cáncer [41]. En una muestra de supervivientes a enfermedad de Hodgkin, el 26%
presentaron fatiga importante durante 6 meses o más [33,
39, 42]. Este porcentaje era significativamente superior que
el de 2214 controles representativos de la población general noruega (11%). En un estudio en el que se investigaba
una muestra de pacientes que habían sido tratados para
varios tipos de cáncer, el 29% experimentaron sentimientos
incrementados de fatiga, comparado con puntuaciones normales de controles sanos. El diecinueve por ciento de la
muestra total experimentó incluso fatiga severa [40]. Dentro de una muestra grande de supervivientes de cáncer de
mama, el 30% registró niveles aumentados de fatiga respecto a mujeres de la población general [36]. Finalmente,
en una muestra de pacientes de cáncer con historia previa
de quimioterapia, el 30% experimentó fatiga en una base
diaria. En el noventa y uno por ciento de aquellos que
experimentaron fatiga, esta les impedía una "vida normal"
[38].
En seis estudios, las puntuaciones de fatiga de pacientes
de cáncer libres de enfermedad han sido comparadas con
las de sujetos control. Cuatro estudios indican que las puntuaciones de fatiga de pacientes de cáncer libres de enfermedad mucho tiempo después de que hubieran finalizado el
tratamiento, eran significativamente superiores a las de
sujetos control. En el primer estudio, un grupo pacientes de
cáncer libres de enfermedad registró, en las valoraciones de
inicio y a los 4 meses de seguimiento, más fatiga, más debilidad y menos vitalidad en relación al grupo de alteraciones
benignas de la mama [30]. En el segundo estudio, comparando pacientes con cáncer de mama previo con mujeres sin
historia de cáncer, las pacientes presentaron fatiga más
severa y peor calidad de vida, a causa de dicha fatiga [31].
En el tercer estudio, los pacientes del sexo masculino tratados de hemopatías malignas, tenían unas puntuaciones
medias más alta de fatiga general, fatiga física y fatiga mental, en comparación con hombres sin historia de cáncer
[34]. Finalmente, en un estudio de receptores de trasplante
de médula ósea anterior, los pacientes registraron significativamente más fatiga, en significativamente más días de la
semana anterior, así como durante una significativamente
mayor parte del día, que los sujetos sin cáncer con que se
compararon [27]. La repercusión de los tamaños de las
muestras en los estudios descritos anteriormente oscilan de
0,30 a 0,97. Sin embargo, en dos estudios se han descrito
resultados contradictorios. Ambos estudios comparaban
pacientes de cáncer libres de enfermedad después de una
tanda de radioterapia, con un grupo control con personas
sanas. Los resultados indicaron que la fatiga experimentada
por pacientes después de radioterapia para el cáncer no era
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Tabla 2
Fatiga después del tratamiento del cáncer
Características de los
pacientes
Número de mediciones
Cuestionario de fatiga
Autor
Diagnóstico y tratamiento
(tiempo desde)
Hann, 1997 [27]
1
POMS-fatiga,
Pacientes de cáncer de mama (3,5-62,5 43 pacientes edad 32-57 años,
media 44 (D.E. 6)
FSI
meses, media 20 meses) después de
tratamiento con dosis altas de
quimioterapia con trasplante de médula 43 controles (no cáncer) edad 3256 años, media 47 (D.E. 6)
ósea (TMO)
Hallazgo clave: Las mujeres que habían terminado el TMO registraron una fatiga significativamente más frecuente y severa que
aquellas sin historia de cáncer (efecto del tamaño de la muestra POMS 0,46; FSI 0,40).
Woo, 1998 [28]
1
PFS
Pacientes de cáncer de mama (6 meses a 332 pacientes, edad 31-90 años,
28 años después del diagnóstico, media media 52 (D.E. 10)
30 meses) Tratadas con quimioterapia,
radioterapia, tratamiento hormonal o una
combinación. !!Pocas pacientes podían
estar en tratamiento activo
Hallazgo clave: Las mujeres que recibieron tratamiento combinado registraron niveles significativamente superiores de fatiga,
comparado con aquellas tratadas con radioterapia sola (efecto del tamaño de la muestra 0.97).
Smets, 1998 [29]
1
Pacientes con distintos diagnóstico de
154 pacientes, edad 65 años
cáncer (9 meses) después de tratamiento (D.E. 12), 57% hombres
con radioterapia
139 controles sanos, edad 46
años (D.E. 16), 44% hombres
Hallazgo clave: La fatiga en los pacientes no difirió significativamente de la de los controles.
Andrykowski, 1998 Pacientes de cáncer de mama (3-60
[30]
meses, media 25 meses) después de
tratamiento con quimioterapia,
radioterapia o una combinación de estos
tratamientos
88 pacientes, edad 35-76, media 2 (inicial y 4 meses de
54 (D.E. 9)
seguimiento)
Broeckel, 1998 [31] Pacientes de cáncer de mama (3-36
meses, media 16 meses) después de
tratamiento con quimioterapia (algunas
veces en combinación con radioterapia
61 pacientes, edad 52 años (D.E.
11)
MFI-20
MOS-vitalidad,
CFS, PFS
88 controles con alteraciones
benignas de la mama, edad 37-76
años, media 53 (D.E. 9)
Hallazgo clave: Las pacientes de cáncer de mama, registraron de forma significativa más fatiga, más debilidad y menos vitalidad
respecto a las pacientes con alteraciones benignas de la mama, en dos evaluaciones (inicial y 4 meses de seguimiento) (efecto del
tamaño de la muestra evaluación inicial, MOS 0.30; CFS 0.15; PFS 0.30).
Hann, 1998 [32]
Loge, 1999a [33]
1
POMS-fatiga,
FSI, MFSI
51 controles sanos, edad 51 años
(D.E. 11)
Hallazgo clave: Las pacientes presentaron más fatiga severa que los controles sanos (efecto del tamaño de la muestra POMS 0,47; FSI
0,42; MFSI 0,42).
45 pacientes, edad 36-86 años,
1
POMS-F, FSI
Pacientes de cáncer de mama (5-88
media 64 (D.E. 13)
meses, media 22 meses) después de
tratamiento con radioterapia
44 controles sanos, edad 47-77
años, media 60 (D.E. 9)
Hallazgo clave: No hubo diferencias significativas entre los grupos, en los niveles registrados de severidad, intensidad, frecuencia y
perjuicio de la fatiga.
Supervivientes a enfermedad de Hodgkin 459 pacientes, media edad 32
(media período de observación 12 años, años (D.E. 11), 56% hombres
D.E. 6)
1
FQ
Hallazgo clave: El 26% presentaron una fatiga considerable durante 6 meses o más. Este porcentaje era significativamente superior al
de 2214 controles representativos de la población general noruega (11%) (efecto del tamaño de la muestra 0,51).
Howell, 2000 [34]
66 pacientes, edad 21-52 años,
1
MFI-20
Pacientes tratados de hemopatías
media 40, 100% hombres
malignas (1-21 años, media 8 años)
después de quimioterapia (algunas veces 44 controles sanos, edad 20-59
años, media 40, 100% hombres
en combinación con radioterapia)
Hallazgo clave: Las puntuaciones de fatiga eran más altas en hombres tratados de hemopatías malignas, en comparación con hombres
sanos.
160
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
Tabla 2 (Continuación)
Fatiga después del tratamiento del cáncer
Características de los
pacientes
Número de mediciones
Cuestionario de fatiga
Autor
Diagnóstico y tratamiento
(tiempo desde)
Knobel, 2000 [35]
1
FQ
Pacientes con linfoma (mediana 6 años) 33 pacientes, edad 18-59 años,
después de tratamiento a dosis altas con media 39, 55% hombres
soporte de trasplante autólogo de médula
ósea
Hallazgo clave: Los pacientes con linfoma estaban más fatigados que la población noruega de referencia.
Bower, 2000 [36]
Pacientes de cáncer de mama (12 a 60
1.975 pacientes, media de edad
1
Rand 36-energía/fatiga
meses, media 35 meses) después de
55 años
tratamiento con quimioterapia,
radioterapia o una combinación de
ambos
Hallazgo clave: El 30% registraron niveles aumentados de fatiga respecto a las mujeres de la población general.
Okuyama, 2000 [37] Pacientes de cáncer de mama (media 20 134 pacientes, edad 28-86 años,
1
CaFS
meses) después de tratamiento con
media 55 (D.E. 10)
cirugía, quimioterapia, radioterapia o una
combinación de estos tratamientos
Hallazgo clave: La fatiga estaba correlacionada significativamente con disnea, sueño insuficiente y depresión.
Curt, 2000b [38]
Supervivientes de cáncer que terminaron 379 pacientes, media edad 63
1
Entrevista telefónica, 50
tratamiento de quimioterapia (algunas
años, 21% hombres
preguntas sobre fatiga
veces en combinación con radioterapia)
más de 1 año antes
Hallazgo clave: El 30% experimentaron fatiga en un modelo diario. El 91% de aquellos que experimentaron fatiga registraron que
esta les impedía una "vida normal".
Loge, 2000a [39]
Supervivientes de enfermedad de
421 pacientes, edad 19-74 años,
1
FQ
Hodgkin (período de observación de 3 a 56% hombres
23 años)
Hallazgo clave: Los SEH con fatiga, tenían niveles superiores de ansiedad y depresión que los SEH sin fatiga.
Servaes, 2001 [40]
Pacientes con distintos diagnósticos de 85 pacientes, edad 21-74 años,
1
CIS
cáncer (6 meses a 12,5 años, media 36
media 48 (D.E. 14), 60%
meses) después de tratamiento con
hombres
quimioterapia y/o radioterapia
Hallazgo clave: El 19% de una muestra de pacientes de cáncer libres de enfermedad, experimentó fatiga severa. Su puntuación media
de fatiga era significativamente superior a la puntuación de referencia de adultos sanos (efecto del tamaño de la muestra 0.30).
Cella, 2001 [41]
Supervivientes de cáncer que terminaron 379 pacientes, media edad 63
1
el tratamiento de quimioterapia (algunos años, 21% hombres
en combinación con radioterapia) más de
1 año antes
Hallazgo clave: El 17% reunían criterios diagnósticos protocolarios de fatiga relacionada con el cáncer.
Knobel, 2001a [42]
Supervivientes a enfermedad de Hodgkin 92 pacientes, edad 23-56, media
1
FQ
(SEH) después de radioterapia (algunas 37, 59% hombres
veces en combinación con
quimioterapia), media tiempo
observación 9 años (D.E. 3)
Hallazgo clave: Disfunción pulmonar está asociada con fatiga en SEH. Secuelas cardíacas no estaban asociadas con fatiga en SEH.
Entrevista telefónica, 50
preguntas para establecer la
fatiga relacionada con el
cáncer
MOS (Medical Outcome Studies), Estudios de Resultado Médico; FQ (Fatigue Questionnaire), Cuestionario de Fatiga; CaFS (Cancer Fatige Scale), Escala
de Fatiga debida al Cáncer; CIS (checklist indivudual strength), control de fortaleza individual; D.E., desviación estándar; POMS (Profile of Mood States),
Perfil de Estados de Ánimos; PFS (Piper Fatigue Scale), Escala de Fatiga de Piper; MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), Inventario
Multidimensional de Fatiga; FSI (Fatigue Symptom Inventory), Inventario de Síntomas de Fatiga; CFS (Chalder Fatigue Scale), Escala de Fatiga de
Chalder; FNS (Fatigue Numerical Scale), Escala Numérica de Fatiga; MFSI (Multidimensional Fatigue Symptom Inventory), Inventario Multidimensional
de Síntomas de Fatiga).
a
Estudios diferentes con casi la misma muestra de pacientes.
b
Estudios diferentes con la misma muestra de pacientes.
significativamente distinta en intensidad, duración o perjuicio de la fatiga experimentada por mujeres sanas [29, 32].
Además, en tres estudios (descritos en la Tabla 1) se llevaron a cabo análisis de seguimiento de las puntuaciones de
fatiga a 1 y 3 meses después de radioterapia para distintos
tipos de cáncer [26], 3 y 6 meses después de radioterapia
para cáncer de mama [9] y 4-5 semanas después de radioterapia para cáncer de próstata [19]. Todos los estudios concluyeron que, en el seguimiento, las puntuaciones de fatiga
habían vuelto a los niveles de pre-tratamiento.
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
Factores correlacionados con la fatiga
Variables relacionadas con la enfermedad
La relación entre la fatiga fuera del tratamiento y las
variables relacionadas con la enfermedad se han investigado en siete estudios. En estos estudios, se observó que el
diagnóstico de cáncer [29, 34], estadio de la enfermedad en
el momento del diagnóstico [27, 29, 31-33, 37], tamaño del
tumor originario [27, 32, 37], número de ganglios afectados [27] y haber recidivado [33], no estaban relacionados
significativamente con la intensidad de la fatiga.
Variables relacionadas con el tratamiento
En todos los estudios revisados, se investigaban las relaciones entre fatiga fuera de tratamiento y ciertas variables
relacionadas con el tratamiento. No se hallaron diferencias
con respecto a la fatiga fuera de tratamiento, entre pacientes sometidas a mastectomía versus pacientes sometidas a
cirugía conservadora de la mama [31, 37].
La extensión del tratamiento adyuvante que recibieron
los pacientes no estaba relacionada con la severidad de la
fatiga, en ocho artículos en los que se estudió esta relación
[29-34, 37, 40]. El uso corriente de tamoxifeno tampoco
resultó estar relacionado con la severidad de la fatiga [27,
31, 32, 36, 37]. Por el contrario, en dos estudios, la severidad de la fatiga post-tratamiento estaba relacionada con la
extensión del mismo. En estos estudios, los pacientes que
habían recibido quimioterapia anteriormente (a veces en
combinación con radioterapia y/o hormonoterapia), registraron niveles más altos de fatiga, comparado con aquellos
tratados con radioterapia [28, 36]. Sin embargo, se debe
destacar que en el estudio de Bower, la asociación entre
fatiga y tipo de tratamiento sólo era moderada. En el análisis de regresión, el tratamiento tampoco se presentó como
un predictor significativo de fatiga [36]. Además, tal como
se destaca anteriormente, en el estudio de Woo, existe una
posibilidad de que algunos pacientes aún estuvieran en tratamiento activo en el momento de participación en el estudio [28].
El tiempo desde la terminación del tratamiento no estaba relacionado con la severidad de la fatiga, en ocho de los
nueve estudios en los que se investigó esta cuestión [30-34,
36, 37, 40]. En el estudio que reveló una relación entre
fatiga y tiempo desde la terminación del tratamiento, se
observó lo opuesto a lo esperado. Cuanto más tiempo desde la terminación del tratamiento, más severa era la fatiga
registrada [27].
Por último, se investigó en dos estudios los posibles
efectos secundarios duraderos del tratamiento del cáncer
[35, 42]. Supervivientes a enfermedad de Hodgkin con disfunción pulmonar estaban más fatigados que aquellos con
función pulmonar normal. En esta población de pacientes,
la disfunción tiroidea y las secuelas cardíacas no estaban
asociadas a fatiga [42]. Además, no se pudo demostrar ninguna asociación estadística endocrinológica o inmunológica con la fatiga [35].
161
Variables demográficas
En nueve estudios, se han investigado las relaciones
entre fatiga fuera de tratamiento y edad, nivel educacional,
estatus marital y etnia. Los autores de tres estudios hallaron que ninguna de las variables demográficas investigadas
estaba relacionada significativamente con fatiga [27, 31,
32]. La asociación entre sexo y fatiga se investigó en tres
estudios, en los que se analizó una muestra de hombres y
mujeres. En un estudio, no se halló ninguna diferencia
entre hombres y mujeres [39]. Sin embargo, en dos estudios se halló que las mujeres experimentaban más fatiga
que los hombres [29, 35]. En tres estudios, supervivientes
de cáncer de mama con fatiga, eran un poco más jóvenes
que las que sobrevivían sin fatiga [28, 36, 37]. Una explicación podría ser que las mujeres más jóvenes están más a
menudo empleadas y suelen tener la responsabilidad del
cuidado de sus familiares y niños pequeños.
Variables psicológicas, sociales, físicas y de
comportamiento
El estado y tendencia de ansiedad y síntomas depresivos
estaban correlacionados significativa y positivamente con
la severidad de la fatiga, en todos los estudios. Sin embargo, en uno de los estudios, el grupo de cáncer de mama y
el de alteraciones benignas de la mama, no difirieron con
respecto a síntomas depresivos, mientras que sí lo hicieron
con respecto a puntuaciones de fatiga [30].
La calidad del sueño se evaluó en seis estudios. En todos
ellos, una mala calidad del sueño estaba relacionada significativamente con fatiga [27, 29-31, 36, 37]. El dolor se
registró en sólo dos estudios. En estos estudios la fatiga
estaba asociada significativamente con el nivel de dolor
[29, 36].
A diferencia de los estudios que investigan la fatiga
durante el tratamiento del cáncer, el nivel de actividad apenas ha sido investigado en estudios de fatiga fuera de tratamiento. Existe una excepción, que es un estudio en el que
se halló una relación negativa entre fatiga y actividad física [40]. Además, se han observado asociaciones negativas
entre fatiga y funcionamiento físico [32] y capacidad funcional [29]. Finalmente, se ha informado que la fatiga
severa entre pacientes estaba relacionada significativamente a disnea [37], síntomas de menopausia [31, 36] y el uso
del catastrofismo como una estrategia de afrontamiento
[31].
Resumen
Los estudios sobre fatiga fuera de tratamiento se centraban principalmente en pacientes de cáncer de mama
libres de enfermedad. La mayoría de estos estudios concluyen que la fatiga es un problema importante para aproximadamente un tercio de las personas que sobreviven al
cáncer. Con respecto a los factores correlacionados con la
fatiga severa, se puede concluir que la enfermedad previa
162
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
y las características del tratamiento no estaban relacionadas con la fatiga. Además, sólo unos pocos estudios hallaron que las variables demográficas (sexo, edad) estaban
relacionadas con la misma. Por último, la fatiga resultó
estar relacionada con ansiedad y depresión, calidad del
sueño y una pocas variables físicas (dolor, disnea, síntomas de menopausia y actividad física/funcionamiento físico).
Intervenciones para reducir la fatiga
Descripción de los estudios revisados
En la Tabla 3, se resumen 12 estudios controlados de
intervención. En cinco de estos estudios, la fatiga era la
principal variable dependiente [48, 50-52, 54]. En los
otros siete, la fatiga era una de las medidas de resultado
investigadas [43-47, 49, 53]. Todos los estudios tuvieron
lugar mientras los pacientes eran sometidos a tratamiento
del cáncer o, en un estudio, justo después de que dicho
tratamiento hubiera finalizado (cirugía, sin tratamiento
adyuvante). A nuestro entender, no se han realizado estudios de intervención para reducir las quejas de fatiga
mucho tiempo después de que el tratamiento del cáncer
haya finalizado. Con respecto al contenido de las intervenciones, tres estudios investigaron el efecto de un programa consistente en caminar o hacer ejercicio [50-52].
En estos estudios, los pacientes caminaban o realizaban
ejercicios 3-7 días a la semana durante aproximadamente
30 minutos. Otros cinco estudios describieron el efecto de
ayuda individual por parte de profesionales [44, 45, 49,
53] o antiguos pacientes de cáncer [46]. Estas sesiones
individuales incluían información preparatoria, técnicas
para mejorar afrontamiento, soporte psicológico, educación sanitaria, manejo del estrés, reestructuración cognitiva y relajación. Dos estudios llevaron a cabo un estudio de
intervención en el que se investigaba el efecto de reuniones de grupos de soporte [43] y reuniones de grupos de
médicos [47]. Además, en un estudio se investigó el efecto de una intervención para minimizar la fatiga de atención a través de la participación regular en actividades
comportaban fascinación y tenían otras propiedades recuperadoras [48]. Por último, en un estudio, se utilizó un sistema de realidad virtual. Este sistema hacía sentir a los
pacientes que estaban en algún otro lugar en un mundo
virtual, mientras se les administraba quimioterapia. Los
pacientes podían elegir un contexto (lago, bosque, pueblo
rural y un aceite esencial aromático [54].
La muestra de pacientes de los estudios revisados, consistía principalmente en pacientes de cáncer de mama (en
cinco estudios). Otros estudios investigaban pacientes con
cáncer ginecológico, melanoma maligno o muestras de
pacientes con distintos diagnósticos de cáncer. La medición de fatiga utilizada más frecuentemente fue el POMSfatiga.
Efecto de la intervención
Los estudios que investigaban los resultados de los programas de deporte o caminar durante el tratamiento con
radioterapia o quimioterapia, registraron resultados positivos [50-52]. Todos los estudios hallaron que después del
final de la intervención, los pacientes se sentían menos
fatigados en comparación con aquellos pacientes que no
participaron en dichos programas. Ninguno de estos estudios presentó resultados de seguimiento.
Además, en los cuatro estudios en los que se investigó el
efecto de la ayuda individual, por parte de profesionales,
sobre la severidad de la fatiga, se obtuvieron resultados
positivos justo después de la intervención [44, 45, 49, 53].
Los pacientes de los grupos de intervención registraron
significativamente menos fatiga que los del grupo control.
En dos estudios estos resultados duraron, a 3 [49] y 6
meses de seguimiento [44] pero, en el otro, el beneficio no
se mantuvo más allá del seguimiento a las 4 semanas [45].
Un estudio en el que se investigaron los resultados de la
ayuda por parte de antiguos pacientes de cáncer, fracasó en
la detección de una reducción de la fatiga [46].
Además, los estudios en los que se examinaron los efectos de un grupo de intervención, también registraron resultados positivos con respecto a una reducción de la fatiga
[43, 47]. Un estudio, se centró en el efecto de la educación
sanitaria, mejora de técnicas de resolución de problemas,
manejo del estrés (p.e. relajación) y soporte psicológico. Se
observó que el grupo de intervención registraba menos
fatiga que un grupo control, 6 meses después del final de
la intervención [47]. El otro estudio comparó un grupo de
pacientes que acudían a reuniones semanales de grupos de
soporte, con un grupo de pacientes que no seguía dichas
reuniones. Los resultados indican que el primer grupo presentó menos fatiga que el segundo [43].
Además, en el estudio que investigaba una intervención
para minimizar la fatiga de atención, los autores hallaron
que el grupo de intervención mejoraba significativamente
más que el grupo control [48]. Finalmente, los pacientes
del grupo de intervención de realidad virtual durante la
administración de quimioterapia, estaban estadísticamente
menos fatigados 3-5 días después de quimioterapia que los
del grupo control [54].
Resumen
Todos los estudios de intervención fueron realizados con
pacientes que estaban sometidos a tratamiento o que lo
había finalizado justo en el momento del mismo. Las intervenciones incluían ayuda individual (cinco estudios), un
programa de caminar o realizar ejercicio (tres estudios) o
reuniones de grupo (dos estudios). En 10 de los 12 estudios, se registraron efectos positivos sobre las quejas de
fatiga, inmediatamente después de la intervención. Sólo en
cuatro estudios se presentaron resultados de seguimiento.
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
163
Tabla 3
Intervenciones para reducir la fatiga
Autor
Diagnóstico y tratamiento
Spiegel, 1981 [43] Pacientes con cáncer de mama
metastásico
Intervención
Características de los
pacientes
Número de
mediciones
Cuestionario de fatiga
Reuniones semanales
de grupos de soporte
durante un año
16 intervención, media edad
54 años
4 (inicial y 4, 8, 12
meses más tarde)
POMS-fatiga
14 control, media edad 55
años
Hallazgo clave: Aquellas pacientes que participaron en las sesiones de grupo semanales experimentaron significativamente menos fatiga
en todas las mediciones, que los controles.
3 (pre-intervención, POMS-fatiga
6 semanas de
59 intervenciones
formación individual
2 y 6 meses de
para disminuir el
58 control
seguimiento)
distrés emocional y
Los pacientes eran de riesgo
mejorar el
para distrés emocional y
afrontamiento pobre
afrontamiento
Hallazgo clave: Dos y 6 meses después de la intervención, el grupo de intervención estaba significativamente menos fatigado que el
grupo control.
Worden, 1984 [44] Pacientes con distintos
diagnósticos de cáncer, poco
después del momento del
diagnóstico inicial.
SADS-fatiga
Psicoterapia individual, 48 intervención, edad 23-78
5 (antes de
años, media 62, 54% hombres psicoterapia, semana
semanal 10 veces
3, semana 6 (final de
52 control, edad 25-81 años, radioterapia), semana
10, semana 14)
media 62, 46% hombres
Hallazgo clave: El grupo de intervención registró significativamente menos fatiga justo después de la intervención, pero la diferencia
desapareció en el seguimiento (4 y 8 semanas más tarde).
Forester, 1985 [45] Pacientes con distintos
diagnósticos de cáncer, durante
radioterapia
Houts, 1986 [46]
Pacientes con cáncer
ginecológico, poco después del
momento del diagnóstico inicial
Ayuda individual de
antiguos pacientes de
cáncer (teléfono), 10
semanas
14 intervención, media edad
48 años
3 (inicial y 6 y 12
semanas después de
entrar en el estudio)
POMS-fatiga
18 control, media edad 51
años
Hallazgo clave: No hubo ninguna diferencia en la fatiga, entre los dos grupos, a las 6 y 12 semanas después de empezar el tratamiento.
Fawzy, 1990 [47]
Pacientes con melanoma maligno Grupo intervención
justo después de cirugía (no
psiquiátrica 6 semanas,
tratamiento adyuvante)
postcirugía (educación
sanitaria, mejora de
técnicas de resolución
de problemas, manejo
del estrés y soporte
psicológico)
38 intervención, media edad
46 años, 47% hombres
28 control, media edad 38
años, 47% hombres
3 (pre-, postintervención y 6
meses de
seguimiento)
POMS-fatiga
Hallazgo clave: Justo después de la intervención, no había diferencias en las puntuaciones de fatiga. A los 6 meses de seguimiento, los
pacientes del grupo de intervención registraron menos fatiga que los del grupo control (efecto del tamaño de la muestra 0.61).
4 (3, 18, 60 y 90 días Puntuación Total de
después de cirugía) Atención (suma de
los tests objetivos
estandarizados de
atención), Índice de
Función de Atención
Hallazgo clave: Había una interacción de intervención experimental y tiempo de capacidad de atención. Los sujetos del grupo de
intervención mostraron una mejoría significativa en la capacidad de atención en los cuatro puntos temporales.
Cimprich, 1993
[48]
Pacientes de cáncer de mama
Participación regular en 16 intervención, edad 29-84
años, media 57 (D.E. 16)
durante tratamiento (radioterapia/ actividades que
quimioterapia/antihormonal)
comportan fascinación
16 control, edad 32-77 años,
media 51 (D.E. 13)
Fawzy, 1995 [49]
29 intervención, media edad 3 (basal, 6 semanas y POMS-fatiga
Intervención de
42 años, 52% hombres
3 meses después de
enfermería, 3 h de
la intervención)
clases individuales en
33 control, media edad 46
dos ocasiones
años, 58% hombres
(educación sanitaria,
manejo del estrés,
afrontamiento)
Hallazgo clave: Los pacientes de los grupos de intervención registraron significativamente menos fatiga que los del grupo control, 3
meses después de la intervención (efecto del tamaño de la muestra 0.40).
Pacientes recién diagnosticados
de melanoma maligno
164
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
Tabla 3 (Continuación)
Intervenciones para reducir la fatiga
Autor
Diagnóstico y tratamiento
Mock, 1997 [50]
Pacientes de cáncer de mama
durante tratamiento con
radioterapia
Dimeo, 1999 [51]
Pacientes con distintos
Programa de ejercicio,
diagnósticos de cáncer durante la 30 min diarios
hospitalización para dosis altas de
quimioterapia con trasplante de
células madre
Intervención
Características de los
pacientes
Número de
mediciones
Cuestionario de fatiga
3 (pre, mitad, y post PFS
20-30 min caminando 22 ejercicio, media edad 48
programa de
de cuatro a cinco veces años (D.E. 5)
ejercicio)
a la semana
24 control, media edad 50,
(D.E. 8)
Hallazgo clave: El grupo de intervención registró menos fatiga que el grupo control, inmediatamente después de la intervención.
27 ejercicio, edad 21-59 años, 2 (en el ingreso al
media 40 años (D.E. 11), 33% hospital y en alta
hombres
hospitalaria)
POMS-fatiga
32 control, edad 20-56 años,
media 40 (D.E. 10), 40%
hombres
Hallazgo clave: En el momento del alta hospitalaria, la fatiga había aumentado significativamente en el grupo control, pero no en el
grupo que había recibido formación.
Schwartz, 2000
[52]
VAFS
Programa de ejercicio a 16 ejercicio, edad 25-57 años, 2 (pre- y post
programa de
domicilio 8 semanas, media 47
3-4 días a la semana,
ejercicio)
11 control
15-30 min
Hallazgo clave: Las mujeres que siguieron el ejercicio, experimentaron menos días de niveles elevados de fatiga que aquellas que no
realizaron ejercicio.
Pacientes con cáncer de mama,
durante los 3 primeros ciclos de
quimioterapia
VAFS
2 (2 días antes de
Programa integral de
52 intervención, edad
Gaston-Johansson, Pacientes de cáncer de mama
TAMO y 7 días
21% 22-40 años, 50%
2000 [53]
sometidas a trasplante autólogo de estrategias de
después de TAMO)
afrontamiento 2
41-50 años, 29% ≥51
médula ósea (TAMO)
semanas antes del
ingreso al hospital
58 control, edad 30%
(información
22-40 años, 56% 41-50 años,
preparatoria,
14% ≥51
reestructuración
cognitiva, y relajación)
Hallazgo clave: Pacientes del grupo de intervención registraron significativamente menos fatiga que las del grupo control (efecto del
tamaño de la muestra 0,35)
2 (antes de
CFS, VAFS
Bed Wellness System– 15 intervención, edad 29-73
años, media 54, 20% hombres quimioterapia y 3-5
realidad virtual: los
días después de
pacientes eligen un
15 control, edad 29-73 años, quimioterapia)
aceite esencial
media 51, 20% hombres
aromático y un
contexto (lago, bosque,
pueblo en el campo)
Hallazgo clave: Los pacientes del grupo de intervención estaban estadísticamente menos fatigados de tres a cinco días después de
quimioterapia, que los del grupo control.
Oyama, 2000 [54] Pacientes durante un ciclo de
quimioterapia
PFS (Piper Fatigue Scale), Escala de Fatiga de Piper; POMS (Profile of Mood States), Perfil de Estados de Ánimo; SADS (Schedule of Affective Disorders
and Schizophrenia), Programa de Desórdenes Afectivos y Esquizofrenia; VAFS (Visual Analogue Fatigue Scale), Escala Visual Analógica de Fatiga; D.E.,
Desviación Estándar; CFS (Cancer Fatigue Scale), Escala de Fatiga debida al Cáncer.
En tres de estos estudios, el efecto positivo de la intervención aún era aparente a los 3 ó 6 meses de seguimiento.
Discusión
En los últimos 10 años, la investigación de la relación
entre cáncer y fatiga ha aumentado considerablemente.
Como una indicación, de los 181 artículos que encontramos mediante Medline, Current Contents y Psychlit, 20 se
publicaron entre 1980 y 1990, y 161 entre 1991 y 2001. De
estos 161, 32 se publicaron entre 1991 y 1995 y 129 entre
1996 y 2001. La investigación llevada a cabo se ha centrado mayormente en los problemas de fatiga durante el tratamiento oncológico, mientras que hasta la fecha solamente
unos pocos estudios se han dirigido a investigar la fatiga en
supervivientes de cáncer.
Los estudios revisados señalan claramente que la fatiga
es un problema para la mayoría de pacientes que reciben
terapia oncológica. En estudios que comparan pacientes
con cáncer con controles sanos, aquellos comunican con
más frecuencia y mayor severidad sufrir de fatiga que los
controles sanos. Además, muchos estudios reportaron un
aumento significativo en la fatiga cuando los pacientes con
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
cáncer son evaluados justo antes del tratamiento y de nuevo durante o inmediatamente después de finalizado el tratamiento. Sin embargo, los porcentajes de fatiga durante el
tratamiento oncológico muestran gran variación, dependiendo obviamente del método con que se ha valorado.
Encontramos porcentajes de fatiga entre 25% y 99% en los
estudios revisados. En estudios en que una escala VAS se
utilizó para medir la fatiga, se observaron los más altos
porcentajes, indicando que es un problema por casi todos
los pacientes bajo quimioterapia. Sin embargo, estos porcentajes sólo indican la cantidad de pacientes que experimentan fatiga en algún grado. Todos los pacientes que
reportaron fatiga en una VAS, con independencia del grado (una puntuación superior a 0) son considerados como
fatigados. Luego su significado es limitado, puesto que ello
no da indicación alguna sobre la severidad de la fatiga
experimentada.
Porcentajes de fatiga severa en pacientes con cáncer
libres de enfermedad después de que hayan concluido el
tratamiento curativo, sólo se han mencionado en cuatro
estudios, con una variación entre 17% y 30%. La explicación para estas variaciones en las estimaciones de prevalencia tienen que ver probablemente con la falta de consensus acerca de lo que constituye un caso de fatiga severa
después de un tratamiento oncológico.
Ocho de los diez estudios revisados en los que se dispuso de grupo control o puntuaciones establecidas según normas, comunicaron que las puntuaciones de fatiga eran significativamente más altas en los supervivientes de cáncer
en comparación con los sujetos control sin historia de cáncer o puntuaciones establecidas. Sin embargo, dos estudios
comunicaron hechos contradictorios. En estos estudios, la
fatiga no parece ser una importante queja de los pacientes
con cáncer una vez finalizado el tratamiento. Además, en
tres estudios las puntuaciones de fatiga habían retornado a
los niveles preterapéuticos durante el seguimiento. Una
posible explicación para esta contradicción, propuesta por
los autores de uno de estos estudios, es un problema que ha
sido denominado un "cambio de respuesta". Esto significa
que la experimentación de fatiga durante el tratamiento
oncológico, puede haber cambiado la medida estándar del
paciente concerniente a fatiga. Lo que se ha percibido
como fatiga intensa antes del tratamiento puede ser etiquetado como "ligeramente" fatigado después de haberse sentido exhausto durante el tratamiento. El término "cambio
de respuesta" se refiere por tanto al cambio en el estándar
interno de una persona para determinar su nivel de funcionalismo en una dimensión dada [55]. Sin embargo, si esta
hipótesis es cierta, permanece sin aclarar porque en la
mayoría de estudios las puntuaciones de fatiga fueron significativamente más altas para los supervivientes de cáncer
en comparación con sujetos control.
Otra explicación puede ser que los cinco estudios que no
encontraron que la fatiga era un problema serio después del
tratamiento, investigaron una muestra de pacientes que
sólo recibieron radioterapia. Más aún, en el estudio en que
165
concluyó que la fatiga permanecía un problema prolongado después del tratamiento, todos los pacientes fueron tratados con quimioterapia, o con una combinación terapéutica en que se incluía quimioterapia.
¿Es la quimioterapia, o una combinación de varias terapias, la responsable de fatiga severa lejos de la conclusión
del tratamiento? Los resultados de dos estudios sugieren
que ésta podría ser la explicación [28,36]. Sin embargo, en
ocho estudios no encontraron relación entre fatiga más allá
del tratamiento y tipo/extensión del tratamiento anterior.
Además, no se ha hallado relación entre fatiga y tiempo
desde el tratamiento. Obviamente hace falta más investigación controlada que debería llevarse a cabo en el futuro
para clarificar las contradicciones existentes en la investigación actual.
En cuanto a las variables relacionadas con la enfermedad, en la mayoría de estudios, tanto durante como después
del tratamiento por cáncer, la fatiga no parece relacionada
con las mismas (por ejemplo, diagnóstico de cáncer, estadio al diagnóstico, tamaño del tumor primitivo, número de
ganglios afectados y presencia y localización de metástasis). Sin embargo, como hemos indicado antes, algunas
características de los estudios pueden explicar esos resultados negativos.
Aparte de las relaciones entre fatiga y variables relativas
a enfermedad y tratamiento, observamos las correlaciones
de la fatiga con aspectos psicológicos, social, conductuales
y físicos. Los resultados de la mayoría de estudios indican
que tanto durante como después del tratamiento, la fatiga
se asocia con un efecto negativo. Además, estudios de
intervención enfocados al bienestar psicológico comunicaron positivos resultados respecto a la fatiga, aunque los
datos están lejos de ser definitivos al respecto. La mayoría
de la investigación se ha centrado en la asociación depresión-fatiga, que es muy compleja.
Los sentimientos de depresión pueden derivar del hecho
de que uno tiene (o tenía) un enfermedad posiblemente
fatal, y el estado de la mente depresivo puede inducir fatiga. Sin embargo, la depresión puede ser el resultado de
sentimientos de fatiga persistentes [56], especialmente
cuando el tratamiento oncológico ha finalizado hace algún
tiempo. A pesar de que la asociación depresión-fatiga no
puede ser eliminada como una explicación para la experimentación de fatiga durante y después del tratamiento, es
claramente una descripción incompleta del proceso subyacente. Encontramos tres indicaciones en los estudios revisados para dar soporte a esto. Primero, aunque las correlaciones entre fatiga y depresión fueron moderadas, las
puntuaciones de depresión no cambiaron mientras las puntuaciones de fatiga aumentaban con el curso del tratamiento [12, 19, 22]. Segundo, aunque las supervivientes de cáncer de mama diferían con respecto a las puntuaciones de
fatiga de las mujeres con problemas benignos de la mama,
ambos grupos no se diferenciaban respecto a los síntomas
de depresión [30]. Tercero, en un grupo de pacientes con
cáncer libres de enfermedad severamente fatigados, sola-
166
P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168
mente el 19% pudieron ser considerados como clínicamente deprimidos [40].
Un problema adicional respecto a la relación entre fatiga y depresión es que la mayoría de medidas de depresión
contienen items que se solapan con items de los cuestionarios de fatiga (por ejemplo, un item como"tengo que presionarme duramente para hacer cualquier cosa"). Altas
correlaciones entre fatiga y depresión pueden deberse a
esos items solapados.
La relación entre fatiga y actividad física ha sido escasamente investigada, y no sólo durante el tratamiento activo.
Parece haber una relación negativa entre actividad física y
fatiga. Además, programas de deportes o paseo durante el
tratamiento del cáncer reportan resultados positivos. Sin
embargo, no constaban análisis de seguimiento. En la clínica diaria, los pacientes con cáncer suelen ser aconsejados a
que reduzcan sus actividades y que reposen mucho. Con los
estudios que estamos discutiendo como base para esto sería
mejor estimular a los pacientes a mantener niveles de actividad equilibrados con períodos eficientes de reposo. Después del tratamiento, el reposo puede ser aún más inefectivo en contrarrestar la fatiga crónica [40].
Las alteraciones del sueño se han relacionado con la fatiga, tanto durante como después del cáncer. La causas de
insomnio no han sido muy estudiadas. Es posible que los
problemas del sueño sean el resultado de tensión, miedo y
ansiedad relacionado con la enfermedad, el tratamiento y la
inseguridad con respecto al futuro. Más aún, pacientes
inactivos suelen sufrir de insomnio que, a su vez, causa
más fatiga. Finalmente, en pacientes con cáncer de mama,
que se convierten en menopáusicas a causa de la quimioterapia, la presentación de síntomas nocturnos vasomotores
(por ejemplo, sofocaciones nocturnas) puede provocar alteraciones del sueño.
Pocos estudios han comunicado correlación entre fatiga
y dolor. Los autores de los estudios revisados en que esta
relación fue investigada no especificaron sin embargo si la
fatiga fue causada por el propio dolor o por la medicación
analgésica. Por tanto, esto permanece poco claro.
Un concepto no estudiado en los estudios revisados es el
de soporte social. Sin embargo, factores relacionados con
los recursos, tales como el nivel percibido de soporte
social, pueden ser vitales. Es importante entender el rol que
el soporte social juega en la percepción y manejo de síntomas como la fatiga.
Finalmente, hechos con respecto al rol de vivencias de
catástrofe sugieren que las estrategias que los pacientes
usan para enfrentarse con la fatiga pueden explicar también
diferencias en su severidad. En nuestra opinión, ésta es un
área que merece más atención en lo futuro.
En esta revisión, decidimos excluir estudios en que la
fatiga había sido medida mediante uno o pocos items dentro de un instrumento de calidad de vida, porque estas
medidas no son útiles para estudios de fatiga en profundidad. Sin embargo, nos damos cuenta de que muchas de las
escalas autoreportadas usadas en los estudios revisados
también tienen defectos. De un modo más específico, la
mayoría de instrumentos son unidimensionales (simplemente miden intensidad de la fatiga) opuestos a los instrumentos multidimensionales (que intentan calibrar calidad
de síntomas y su severidad). Ejemplos de escalas de fatiga
unidimensionales son la Escala de Fatiga de Roten, el
Cuestionario de Sensación de Fatiga de Pearson & Byars,
el Cuestionario de Fatiga, la Escala Visual Analógica de
Fatiga y la escala de fatiga del Perfil de Estados de
Ánimos. Ejemplos de escalas de fatiga multidimensionales
son la Escala de Fatiga de Chalder, la Escala de Fatiga de
Piper, el Inventario de Síntomas de Fatiga y el Control de
Fortaleza Individual.
En investigaciones futuras, el uso de válidos y fidedignos instrumentos multidimensionales de fatiga es recomendable puesto que la fatiga es un estado subjetivo con
múltiples dimensiones (físicas, cognitivas y motivacionales). Los cuestionarios de fatiga en los cuales puntuaciones normales de sujetos sanos y/u otras poblaciones de
pacientes estén disponibles son preferibles. Otra posibilidad es la inclusión de adecuados grupos de control. De
otra manera no hay un camino fidedigno que permita distinguir si la fatiga es algo diferente en los pacientes con
cáncer que en sujetos sanos o en otros pacientes con enfermedades distintas que el cáncer. Finalmente, estudios longitudinales indicarán mejor factores correlacionados con
la iniciación o persistencia de la fatiga en pacientes con
cáncer.
Agradecimientos
Esta investigación fue sufragada por la Sociedad Holandesa contra el Cáncer.
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