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sumario European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 European Journal of Cancer Fatiga en pacientes con cáncer, durante y después del tratamiento: prevalencia, factores correlacionados e intervenciones P. Servaesa, C. Verhagenb, G. Bleijenberga Departamento de Psicología Médica, Netherlands Fatigue Research Group, University Medical Centre, Nijmegen, Holanda Departamento de Oncología Médica, Netherlands Fatigue Research Group, University Medical Centre, Nijmegen, Holanda a b Aceptado: 17 septiembre 2001 Resumen En los últimos años se ha intensificado considerablemente la investigación de la relación entre cáncer y fatiga. En esta revisión, nos centramos en la fatiga observada en pacientes durante y después del tratamiento por cáncer, usando datos procedentes de estudios empíricos. Los resultados de estos estudios indican que la fatiga es mayoritariamente estudiada durante el tratamiento oncológico activo, y representa un importante problema en este período. Estudios centrados en la fatiga en pacientes sin cáncer, aunque menos prominente, también indican que la fatiga es un importante problema en este período de tiempo. Es difícil extraer conclusiones con respecto a la relación entre fatiga y características de la enfermedad y características relativas al tratamiento, porque estas relaciones están raramente investigadas de un modo adecuado. En varios estudios se han establecido relaciones entre fatiga y factores psicológicos, sociales, de conducta y físicos. Sin embargo, la mayoría de estudios se centran en la asociación entre fatiga y depresión. Finalmente, la mayoría de intervenciones encaminadas a reducir la fatiga parecen tener éxito, pero faltan los análisis correspondientes de seguimiento. ©2002 Elsevier Science Ltd. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Revisión; Cáncer; Fatiga; Intervenciones Introducción La fatiga es una experiencia subjetiva que afecta a todo el mundo. En individuos sanos, podría ser una respuesta reguladora protectora, algunas veces incluso agradable, al estrés físico o psicológico. Parece mantener un equilibrio sano entre descanso y actividad. En personas con enfermedades específicas la fatiga, a menudo, se convierte en un síntoma angustioso muy importante y en personas con cáncer ha sido descrita como una preocupación fundamental durante el tratamiento, en estadios avanzados de la enfermedad y después del tratamiento curativo. Mientras que los individuos sanos informan que la fatiga es un fenómeno agradable, agudo, normal, regulador, que les ayuda a programar su ritmo diario y que desaparece después de dormir bien por la noche, los pacientes de cáncer hablan de fatiga crónica, desagradable, angustiosa, limitante de la vida y de la actividad durante todo el día. En varias publicaciones, se han utilizado distintas definiciones para describir la fatiga en pacientes con cáncer. De todas estas descripciones, nosotros concluimos que la fatiga es un concepto subjetivo y multidimensional con varios modos de expresión: físico (p.e. energía disminuida, necesidad de descansar), cognitivo (p.e. concentración o atención disminuidas) y afectivo (p.e. motivación o interés disminuidos). En esta revisión, nos centramos en lo que se sabe actualmente sobre la fatiga durante y después del tratamiento del cáncer, basado en estudios empíricos con instrumentos fiables. En la primera parte de nuestra revisión (fatiga durante el tratamiento del cáncer), se incluyen estudios en los que la fatiga se investigaba en pacientes en la fase activa de su enfermedad. En la segunda parte (fatiga después del tratamiento del cáncer), se incluyen pacientes libres de enfermedad que terminaron el tratamiento del cáncer. Se discuten la prevalencia de la fatiga y sus correlaciones. Además, también se examina la literatura con respecto a intervenciones para reducir la fatiga en pacientes de cáncer. En las Tablas 1-3 se resumen todos los estudios revisados. Se describieron las características de los estudios y los Servaes P, Verhagen C, Bleijenberg G. Fatigue in cancer patients during and after treatment: prevalence, correlates and interventions. European Journal of Cancer 2002; 38: 27-43 (usen esta cita al referirse al artículo). 152 P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 hallazgos clave y, cuando fue posible, se calculó el efecto del tamaño de la muestra. Método Llevamos a cabo una búsqueda de la literatura en Medline, Current Contents (CC) y Psychlit, del periodo de 1980-julio de 2001. En la primera búsqueda, se hallaron 154 artículos diferentes con las palabras clave FATIGA y (CÁNCER o HODGKIN’S o TUMOR o TUMOUR o MALIGN* o HEMATOLOG* o RADIOTERAPIA o RADIACIÓN o QUIMIOTERAPIA o HORMONOTERAPIA) en el título. En una segunda búsqueda, combinamos las palabras CANCER (o HODGKIN’S o TUMOR o TUMOUR o MALIGN* o HEMATOLOG*) e (INTERVENCIÓN o EJERCICIO o PSICOTERAPIA o GRUPO o CONSEJO*) en el título y la palabra FATIGA en el título, palabra clave o resumen. Esta búsqueda resultó en 27 artículos. Los siguientes artículos fueron excluidos: (1) artículos de revisión, (2) editoriales/comentarios/guías prácticas, (3) estudios en los que el tamaño de la muestra era inferior a 15, (4) estudios en los que se investiga una muestra de sujetos distinta a pacientes adultos con cáncer (p.e. niños, cuidadores), (5) estudios en los que la única intención era la evaluación de un cuestionario de fatiga, (6) estudios de intervención no controlados, (7) estudios publicados en un idioma distinto al inglés u holandés y (8) estudios en los que la fatiga se medía únicamente con uno o pocos items de cuestionarios de calidad de vida. Este último criterio se incluyó porque estos estudios proporcionan una percepción limitada. La severidad de la queja de fatiga falta, y la comparación con otros grupos no es posible. Utilizando estos criterios, tuvimos que excluir 127 artículos (112 de los 154 y 15 de los 27), resultando en 54 artículos para revisión. Nosotros revisamos la coherencia de los cuestionarios de fatiga que fueron utilizados en estos 54 artículos, y concluimos que todos eran de aceptables (alfa 0,70) a buenos (alfa 0,97). Fatiga durante el tratamiento del cáncer Descripción de los estudios revisados En la Tabla 1 se resumen 26 publicaciones en las que se investigó la fatiga, en una muestra de pacientes con cáncer, durante o inmediatamente después del tratamiento del mismo [1-26]. Estas 26 publicaciones se basaron en 22 estudios. Como se indica en la Tabla 1, algunos estudios se basaron en la misma muestra de pacientes, respondiendo distintas cuestiones en investigación. En 10 de estos 22 estudios, se investigó un grupo homogéneo de pacientes de cáncer. En seis estudios, la muestra consistía en pacientes de cáncer de mama. En dos estudios, estaban incluidos pacientes con cáncer de próstata. En un estudio, participaban pacientes con melanoma maligno y finalmente, en un estudio, participaban pacientes con cáncer avanzado de pulmón. En los otros 12 estudios, las muestras consistían en participantes con distintos diagnósticos de cáncer. La mayoría de estudios (siete) investigaban la fatiga durante el tratamiento con quimioterapia. En tres de estos estudios, los pacientes recibían dosis altas de quimioterapia en combinación con trasplante de células madre. Más específicamente, en un estudio, los pacientes recibían quimioterapia a dosis altas en el momento de la investigación, mientras en otros dos estudios, los pacientes se habían sometido a quimioterapia recientemente y estaban esperando recibir dosis altas de quimioterapia. En cinco estudios, los pacientes eran investigados durante el tratamiento con radioterapia. En dos estudios, la investigación tuvo lugar mientras los pacientes eran tratados con hormonoterapia y en cinco, mientras se sometían a quimio- o radioterapia, o una combinación de ambos. Además, en un estudio en el que el tema de investigación era la fatiga en la atención, los pacientes fueron estudiados durante la hospitalización posterior a cirugía del cáncer. La idea que se escondía detrás de este último estudio era que el esfuerzo mental requerido para enfrentarse con las demandas intensas y competitivas impuestas por un diagnóstico de cáncer pueden llevar a una fatiga de atención. En dos estudios, los pacientes tenían un cáncer avanzado, pero no estaban recibiendo tratamiento en el momento de la investigación y, por último, en un estudio, la muestra consistía en pacientes diagnosticados recientemente esperando tratamiento, pacientes remitidos para quimioterapia paliativa y pacientes con cáncer avanzado, que no recibían tratamiento en el momento de investigación. Se utilizó una amplia variedad de instrumentos para medir la fatiga. Se utilizaron con frecuencia, la Escala de Fatiga de Piper, la Escala de Severidad de la Fatiga, la subescala de fatiga de POMS y Escalas Visuales Analógicas de Fatiga. El tamaño de las muestras investigadas oscilaba de 20 a 576 pacientes con cáncer. Las edades de los pacientes de estas muestras estaban comprendidas entre 18 y 89 años, con medias oscilando de 40 a 67 años. En siete estudios, los pacientes eran todos del sexo femenino y en dos, todos eran hombres. En la mayoría de los 13 estudios restantes, había una distribución igual de hombres y mujeres. Sólo en seis estudios se incluyó un grupo control de sujetos sanos. Prevalencia y curso de la fatiga En los estudios revisados, los porcentajes de la presencia de fatiga diferían. El veinticinco por ciento de una muestra de pacientes con cáncer de próstata padecieron fatiga durante y enseguida después de una tanda de radioterapia [19]. El cuarenta y seis por ciento de una muestra variada de pacientes de cáncer registraron fatiga entre los P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 153 Tabla 1 Fatiga durante el tratamiento del cáncer Autor Diagnóstico y tratamiento Blesch, 1991 [1] 44 pacientes de cáncer de mama, Pacientes ingresados y ambulatorios 1 VAFS, (cáncer de mama y pulmón) que recibían edad 24-69 años, media 51 (D.E. 11). POMS-fatiga quimioterapia y/o radioterapia (50% 33 pacientes de cáncer de pulmón, ingresados) edad 38-74 años, media 58 (D.E. 9), 75% hombres Hallazgo clave: En el 99% de pacientes había algún grado de fatiga. Dos terceras partes valoraron su nivel de fatiga de moderada a severa. 32 pacientes, edad 29-84 años, 1 Fatiga de atención: Pacientes de cáncer de mama durante media 54 (D.E. 14) memorización dígitos, alfabeto hospitalización para cirugía (media 3 invertido, test modificación días después de cirugía). dígitos simbólicos, cancelación de letras Hallazgo clave: Los pacientes tenían una capacidad significativamente disminuida para dirigir la atención, en comparación con puntuaciones normales. Pacientes con distintos diagnósticos de 20 pacientes de cáncer, edad 31- 4 veces al día durante VAFS cáncer durante el tratamiento con 7 días 85 años, media 54 (D.E. 15), quimioterapia y/o radioterapia 30% hombres Cimprich, 1992 [2] Glaus, 1993 [3] Irvine, 1994a [4] Graydon 1995a [5] Dean, 1995 [6] Características de los pacientes Número de mediciones Cuestionario de fatiga 30 controles sanos, edad 20-58 años, media 33 (D.E. 10), 39% hombres Hallazgo clave: La puntuación media de fatiga era significativamente superior en pacientes de cáncer que en controles sanos (efecto del tamaño de la muestra 0.31). Pacientes con cáncer de pulmón, mama y 54 radioterapia, 47 2 (inicio y punto medio de PBFFQ quimioterapia, edad 25-77 años, un ciclo de quimioterapia ginecológico durante quimioterapia o radioterapia media 55 (D.E. 11), 3% hombres o inicio y final de radioterapia) 53 controles sanos, media edad 63 años, 0% hombres Hallazgo clave: El 61% experimentó "fatiga clínica". Los pacientes de cáncer experimentaron un incremento significativo de la fatiga, durante el tratamiento. Sus puntuaciones de fatiga eran superiores a las de los sujetos control (efecto del tamaño de la muestra 0,65). Pacientes con cáncer de mama y ginecológico durante quimioterapia o radioterapia 54 radioterapia, 45 quimioterapia, 2 (inicio y punto medio de PBFFQ edad 25-77 años, media 55 (D.E. un ciclo de quimioterapia 11) o inicio y final de radioterapia) Hallazgo clave: A la segunda evaluación, las pacientes estaban significativamente más fatigadas de lo que habían estado en la primera evaluación. Pacientes con melanoma maligno, 5 (antes del tratamiento y PFS 30 pacientes, edad 20-85 años, durante tratamiento con alfa-interferón media 53 (D.E. 17), 67% al final de cada 2 hombres semanas) Hallazgo clave: Los pacientes estaban significativamente más fatigados en la medición a mitad o post-tratamiento de lo que habían estado en la medición pre-tratamiento. Richardson, 1996 [7] Pacientes con distintos diagnósticos de cáncer durante quimioterapia 129 pacientes, edad 26-82 años, media 58 Diarios, durante un ciclo de quimioterapia VAFS Hallazgo clave: Los pacientes estaban significativamente más fatigados en la medición a mitad o post-tratamiento de lo que habían estado en la medición pre-tratamiento. Dimeo, 1997 [8] Pacientes con distintos diagnósticos de 78 pacientes, edad 18-60 años, cáncer, en el período entre que recibían media 40 (D.E. 11), 40% 1-4 ciclos de quimioterapia, y el ingreso hombres hospitalario para quimioterapia a dosis altas con trasplante de células madre 1 POMS-fatiga Hallazgo clave: Se halló una débil correlación entre fatiga y el performance físico máximo (-0,30) Irvine, 1998 [9] Pacientes de cáncer de mama, durante radioterapia y a los 3 y 6 meses de seguimiento 76 pacientes, edad 33-81 años, media 60 (D.E. 11) 6 (antes de radioterapia, 1 PBFFQ y 2 semanas más tarde, durante la última semana, y 3 y 6 meses más tarde) Hallazgo clave: La fatiga se incrementó durante el curso del tratamiento, era más alta en la última semana de tratamiento y volvió a los niveles de pre-tratamiento aproximadamente 3 meses después del mismo. 154 P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 Tabla 1 (Continuación) Fatiga durante el tratamiento del cáncer Autor Diagnóstico y tratamiento Características de los pacientes Número de mediciones Cuestionario de fatiga Smets, 1998b [10] Pacientes con distintos diagnósticos de cáncer, durante radioterapia 250 pacientes, media edad 64 años (D.E. 13), 58% hombres 2 (antes de iniciar el tratamiento y 2 semanas después de terminar) MFI-20 Hallazgo clave: Las puntuaciones de fatiga después de radioterapia eran significativamente superiores que las pre-tratamiento. Después del tratamiento, el 46% de los pacientes registraron fatiga entre los tres síntomas que les causaron mayor distrés. Smets, 1998b [11] Pacientes con distintos diagnósticos de 250 pacientes; media edad 64 cáncer, durante y después de radioterapia años (D.E. 13), 58% hombres 3 (antes de iniciar el MFI-20 tratamiento, 2 semanas y 9 meses después de terminar) Hallazgo clave: La fatiga durante el tratamiento con radioterapia se explica mejor por las demandas relacionadas con el tratamiento (viaje diario al hospital y enfrentamiento con otros pacientes) y con el entorno social (trabajo, niños). Visser, 1998b [12] Pacientes con distintos diagnósticos de 250 pacientes, media edad 64 cáncer, durante y después de radioterapia años (D.E. 13), 58% hombres Richardson, 1998 [13] Pacientes con distintos diagnósticos de cáncer durante quimioterapia Berger, 1998c [14] Pacientes de cáncer de mama, durante quimioterapia 72 pacientes, edad 33-69 años, media 50 (D.E. 9) Miaskowski, 1999 [15] Pacientes con distintos diagnósticos de cáncer, con metástasis óseas, durante radioterapia 24 pacientes, media edad 56 años (D.E. 13), 50% hombres 3 (antes del inicio del MFI-20 tratamiento, 2 semanas y 9 meses después) Hallazgo clave: Correlaciones entre fatiga y depresión, eran moderadas. Las puntuaciones de depresión no cambiaron, mientras que las de fatiga aumentaron durante el curso del tratamiento del cáncer. 109 pacientes, edad 20-89 años, media 59, 46% hombres Diario durante un ciclo de VAFS quimioterapia (21 o 28 días) Hallazgo clave: El 89% registró fatiga en algún momento durante un ciclo de quimioterapia. 4 días al comenzar y tres PFS días en la mitad del ciclo, durante los 3 primeros ciclos de quimioterapia Hallazgo clave: Las puntuaciones de fatiga eran significativamente superiores el día de administración de quimioterapia que entre tandas de tratamiento, pero esta no aumentó con el tiempo. Durante 2 días LFS Hallazgo clave: Los pacientes registraron fatiga moderada. Los niveles de fatiga eran superiores al final del día y disminuían por la mañana, después del descanso nocturno. Gaston-Johansson, 1999 [16] 127 pacientes, edad 22-60 años, Pacientes de cáncer de mama en el período entre que recibieron media 45 (D.E. 8) quimioterapia y dosis altas de quimioterapia con trasplante de células madre Hallazgo clave: El 91% registraron fatiga en algún momento. Stone, 1999 [17] 2 (basal y 2 semanas Pacientes con distintos diagnósticos de 95 pacientes, edad 30-89 años, más tarde) cáncer (cáncer avanzado, pero no media 67, 43% hombres recibiendo actualmente ni quimioterapia 98 controles sanos, edad 41-85 ni radioterapia) años, media 68, 38% hombres Hallazgo clave: Se halló una prevalencia de "fatiga subjetiva severa" del 75%. Hann, 1999 [18] Pacientes de cáncer de mama que 31 pacientes, edad 36-74 años, 3 (previa al tratamiento, POMS-fatiga recibían dosis altas de quimioterapia con media 51 (D.E. 15) mitad tratamiento, cerca FSI trasplante de médula ósea del final del tratamiento) 49 controles sanos, edad 36-55 años, media 51 (D.E. 8) Hallazgo clave: Las pacientes de cáncer registraron una fatiga significativamente más frecuente y severa que aquellas mujeres sin historia de cáncer (efecto del tamaño de la muestra POMS 0.75; FSI 0.61). Monga, 1999 [19] Pacientes de cáncer de próstata, durante y después de radioterapia 36 pacientes, edad 55-79 años, media 67 1 PFS, VAFS FSS 4 (pre-, medio y terminación PFS del tratamiento, y 4-5 semanas de seguimiento) Hallazgo clave: Las puntuaciones de fatiga eran significativamente superiores durante e inmediatamente después de radioterapia (25%) que en el pre-tratamiento (8%). A las 5 semanas de seguimiento, las puntuaciones de fatiga no eran más altas que las de pre-tratamiento. P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 155 Tabla 1 (Continuación) Fatiga durante el tratamiento del cáncer Autor Diagnóstico y tratamiento Jacobsen, 1999 [20] Pacientes de cáncer de mama, durante quimioterapia Características de los pacientes Número de mediciones 54 cáncer n=54, edad 28-77 años, media 51 (D.E. 10) 3 (antes del tratamiento y POMS-fatiga después de terminar el FSI segundo y tercer ciclo) Cuestionario de fatiga 54 control, edad 32-77 años, media 54 (D.E. 11) Hallazgo clave: Las pacientes de cáncer experimentaron una fatiga significativamente más acentuada que aquellas mujeres sin historia de cáncer, antes (efecto del tamaño de la muestra POMS 0,51) y durante quimioterapia (efecto del tamaño de la muestra POMS 0,88). Berger, 1999c [21] Pacientes de cáncer de mama, durante quimioterapia 72 pacientes, edad 33-69 años, media 50 (D.E. 9) 4 días al inicio y 3 a mitad PFS del ciclo, durante los primeros tres ciclos de quimioterapia Hallazgo clave: Se halló que la fatiga estaba asociada con menos actividad diaria. Stone, 2000 [22] Pacientes con cáncer de próstata, durante 58 pacientes, edad 55-80 años, tratamiento con hormonoterapia mediana 69 2 (día que empezaron el FSS tratamiento, 3 meses más tarde) Hallazgo clave: Antes de iniciar el tratamiento, se halló una prevalencia basal de fatiga severa del 14%. Después de 3 meses de tratamiento, la mediana de puntuaciones de FSS, aumentó significativamente. 1 FSS Stone, 2000 [23] Pacientes diagnosticados recientemente 227 pacientes, edad 30-89 años, de cáncer de mama o próstata pendientes mediana 66, 56% hombres de tratamiento, pacientes con cáncer de pulmón célula no pqueña remitidos para 98 control, edad 41-85 años, quimioterapia paliativa y pacientes con mediana 68, 38% hombres cáncer avanzado (pero que en la actualidad no reciben ni quimioterapia ni radioterapia) Hallazgo clave: La prevalencia de fatiga severa era del 48%. Mediana de FSS del grupo combinado de pacientes era significativamente superior que la del grupo control. 1 FACT-fatiga Stone, 2000 [24] Pacientes con distintos diagnósticos de 576 pacientes, edad 18-89 años, mediana 59, 37% hombres cáncer, durante diferentes tratamientos anti-cancerosos Hallazgo clave: El 58% registró que la fatiga les había afectado el mes anterior. La fatiga afectó más a los pacientes de forma significativa, que cualquier otro síntoma. 157 pacientes, edad 27-80 años, 1 CFS, FNS, cuestiones sobre Okuyama, 2001 [25] Pacientes con cáncer avanzado de media 63, 71% hombres la interferencia de la fatiga en pulmón (pero que actualmente no 7 campos de la actividad recibían tratamiento anti-canceroso) diaria Hallazgo clave: Se halló que el 51% experimentó fatiga clínica. Ahsberg, 2001 [26] Pacientes con distintos diagnósticos de 81 pacientes, edad 30-70 años, cáncer, durante y después de radioterapia 9% hombres 4 (antes del tratamiento, SOFI en la última semana de tratamiento, a 1 y 3 meses después de terminar el tratamiento Hallazgo clave: Los pacientes estaban significativamente más fatigados al final de una tanda de radioterapia de lo que habían estado antes. D.E., desviación estándar; LFS (Lee Fatigue Scale), Escala de Fatiga de Lee; SOFI (Swedish Occupational Fatigue Inventory), Inventario Sueco de Fatiga Ocupacional; VAFS (the Visual Analogue Fatigue Scales), Escalas Visuales Analógicas de Fatiga; FSS (the Fatigue Severity Scale), Escala de Severidad de la Fatiga; POMS (the Profile of Mood States), Perfil de Estados de Ánimos; FSI (the Fatigue Symptom Inventory), Inventario de Síntomas de Fatiga; PBFFQ (Pearson Byars Fatigue Feeling Questionnaire), Cuestionario de Sensación de Fatiga de Pearson Byars; PFS (the Piper Fatigue Scale), Escala de Fatiga de Piper; FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy), Evaluación Funcional del Tratamiento del Cáncer; MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), Inventario Multidimensional de Fatiga; CFS (Cancer Fatigue Scale), Escala de Fatiga debida al Cáncer; FNS (Fatigue Numerial Scale), Escala Numérica de Fatiga. a Distintos estudios con casi la misma muestra de pacientes. b Distintos estudios con la misma muestra de pacientes. c Distintos estudios con la misma muestra de pacientes. tres síntomas que les causaron el mayor distrés, al final de una tanda de radioterapia [10]. La prevalencia de fatiga severa (definida como fatiga superior a la experimentada por el 95% del grupo control) en un grupo combinado de pacientes con cáncer de mama o de próstata diagnosticados recientemente, pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña inoperable y pacientes hospitalizados que recibían tratamiento paliativo, era del 48% [23]. En un estudio 156 P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 japonés, se halló que el 51% de una muestra de pacientes con cáncer avanzado de pulmón experimentaron fatiga clínica (lo cual significa que se quejaron de la interferencia de la fatiga en, al menos, un dominio de la actividad de la vida diaria) [25]. En otro estudio, el 58% de una muestra de pacientes de cáncer sometidos a tratamiento anti-canceroso, registraron que la fatiga les había afectado durante el mes anterior, y que les afectó significativamente más que cualquier otro síntoma [24]. Además, el 61% de una muestra variada de pacientes de cáncer presentó fatiga clínica (definida por una puntuación superior al punto medio del cuestionario de fatiga), durante quimioterapia o radioterapia [4]. Por último, se halló que la prevalencia de fatiga severa en pacientes con cáncer avanzado era del 75% [17]. Estudios en los que se utilizaron Escalas Visuales Analógicas de Fatiga, presentaron incluso porcentajes superiores de fatiga. En dos estudios en los que se utilizó un diario, el 89 y 90% de pacientes investigados registraron fatiga en algún momento, durante un ciclo de quimioterapia [7, 13]. En otros dos estudios, con sólo un tiempo de medición, existió algún grado de fatiga en el 91% [16] y en el 99% [1] de los pacientes investigados. En este último estudio, dos tercios clasificaron su fatiga de moderada a severa. En los seis estudios en los que los pacientes con cáncer eran comparados con controles sanos, aquellos comunicaron con más frecuencia fatiga y, además, más severa que en los controles sanos [3, 4, 17, 18, 20, 23]. Además, en un estudio en que la fatiga de atención se midió durante la hospitalización por cirugía mamaria, las pacientes tenían una disminución de la capacidad de atención comparado con puntuaciones normales disponibles [2]. En cuatro de estos estudios, fue posible calcular el efecto muestra. Los efectos muestra fueron 0,31 [3], 0,65 [4], 0,75 [18] y 0,88 [20]. En 10 estudios, las puntuaciones de fatiga antes del tratamiento se compararon con puntuaciones obtenidas en medio del tratamiento o una vez finalizado. Nueve estudios comunicaron que los pacientes estaban significativamente más fatigados de lo que habían estado en las medidas preterapéuticas [4, 6, 9, 10, 18-20, 22, 26]. En estudio, se observaron resultados contrapuestos. En este trabajo, la fatiga fue significativamente más alta en el día de administración de quimioterapia que entre las tandas de tratamiento, pero la fatiga no aumentó a través del tiempo [14]. La evolución de la fatiga durante el día sólo se ha descrito en tres estudios. En uno, la población sana se sentía bien por la mañana, con progresivamente crecientes niveles de fatiga durante el día. En pacientes cancerosos, el perfil diario fue distinto: la fatiga estuvo siempre presente, se sentían fatigados por la mañana y, en un cierto grado, durante todo el día, pero con picos más bajos por la tarde. [3]. Los resultados de los otros dos estudios fueron contradictorios. Los autores encontraron que la fatiga en pacientes con cáncer variaba a lo largo del día, más por tarde y noche [13,15]. Estas contradicciones pueden deberse a la inclusión de grupos no similares de pacientes; hospitalizados [3] versus ambulatorios [13,15]. Factores correlacionados con la fatiga Variables relacionadas con la enfermedad En varios de los artículos revisados se han comunicado resultados respecto a la relación entre fatiga y variables relacionadas con la enfermedad. En siete de diez estudios, la severidad de la fatiga no se relacionaba con el diagnóstico de cáncer, estadio en el momento del diagnóstico, tamaño del tumor primitivo, número de ganglios afectados y presencia y localización de metástasis [1,4, 9, 17, 18, 20, 25]. Sin embargo, en tres estudios se encontraron asociaciones significativas entre fatiga y tipos particulares de cáncer. En una muestra de pacientes con radioterapia y cáncer de cabeza y cuello, gastrointestinal, ginecológico, pulmón, urogenital y hematológico, los pacientes con cáncer de pulmón reportaron más fatiga mientras que aquellos con cáncer de cabeza y cuello, la menor [10]. En otro estudio, pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tuvieron menos fatiga comparados con colangiocarcinoma o cáncer de páncreas, mama o linfoma durante un ciclo de quimioterapia [13]. Considerando el hecho de que pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas se sienten rápidamente mejor después de la administración de quimioterapia, este resultado no es sorprendente. Finalmente, en una muestra de varios tipos de cáncer, la prevalencia de fatiga fue del 15% entre pacientes recientemente diagnosticados de cáncer de mama, 16% con reciente diagnóstico de cáncer de próstata, 50% entre enfermos con cáncer de pulmón no de células pequeñas, inoperable, y 78% en pacientes hospitalizados recibiendo cuidados paliativos [23]. Variables relacionadas con el tratamiento Se acepta en la clínica práctica que las manifestaciones de fatiga durante tratamiento oncológico son el resultado de cirugía, radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia. Sin embargo, la asociación entre severidad de fatiga y variables relativas al tratamiento ha sido investigada sólo en pocos estudios. En dos de estos, las puntuaciones de fatiga se compararon entre pacientes recibiendo diferentes modalidades de cirugía por cáncer de mama. No se encontraron diferencias entre pacientes mastectomizadas versus cirugía conservadora, respecto a la fatiga de atención [2,20]. Más aún, no se encontraron diferencias con respecto a fatiga entre pacientes recibiendo quimioterapia versus radioterapia [1,25]. Además, en una muestra de pacientes recibiendo radioterapia, no se halló asociación entre fatiga y dosis de radioterapia o fraccionamiento [10]. No obstante, debe notarse que en este estudio se utilizaron categorías brutas para tener suficientes amplios grupos para adecuados estudios estadísticos. En dos estudios en que los pacientes fueron tratados con quimioterapia, se valoró la relación entre fatiga y esquema terapéutico. Los resultados de un estudio indicaron que el tipo de regimen (61% recibieron ciclofosfamida, tiotepa y carboplatino, 35%, tiotepa P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 y carboplatino, 35%, tiotepa, mitoxantrone y paclitaxel y 4%, ifosfamida, carboplatino y etoposido) no tenía relación con la fatiga [18]. En otro estudio, la fatiga se asoció estadísticamente con el método de administración de los fármacos. Pacientes que recibían ciclos convencionales de quimioterapia de 3- a 4- semanas, experimentaron niveles elevados de fatiga durante los primeros 4-5 días después del tratamiento, los cuales declinaron gradualmente. Por el contrario, los pacientes que recibían inyecciones semanales de quimioterapia experimentaron niveles moderados de fatiga que, clínicamente, fluctuaban [13]. Por último, la anemia es una complicación frecuente durante el tratamiento del cáncer. Sin embargo, en los estudios revisados, únicamente una vez se observó una débil relación entre el nivel de hemoglobina y fatiga [23]. Por el contrario, en seis estudios no se pudo hallar ninguna relación [1, 3, 4, 9, 17, 25]. Variables demográficas En 10 estudios, se investigaron las relaciones entre variables y fatiga. En nueve de estos estudios, no se halló ninguna relación entre fatiga y edad, sexo, estatus marital, raza y estatus laboral [5, 10, 12, 17, 18, 20, 22, 23, 25]. En sólo un estudio, las mujeres experimentaron más fatiga [3]. Sin embargo, este resultado tiene que ser interpretado cuidadosamente, ya que la distribución de hombres y mujeres no era igual. Variables psicológicas, físicas, sociales y de comportamiento Sentirse triste, deprimido, ansioso, confuso y enfadado, son reacciones normales ante una situación global amenazante de la vida como recibir el diagnóstico y tratado de cáncer. La vulnerabilidad emocional y la resistencia del fuerte estrés durante periodos prolongados de tiempo, pueden contribuir a la fatiga. En varios estudios, la intensidad de la fatiga mostró una fuerte correlación con indicadores de distrés psicológico tales como depresión, somatización y ansiedad [1, 4, 8, 9, 10, 15, 16, 18, 20, 23-26]. Sin embargo, otros estudios presentan resultados contradictorios. Después de cirugía del cáncer de mama, no se ha hallado ninguna correlación entre fatiga de atención y estado de ánimo [2]. Además, la severidad de la fatiga en pacientes con cáncer avanzado no estaba relacionada con el humor [17]. Esta discrepancia puede explicarse en parte por la naturaleza de la muestra de pacientes. Todos los pacientes presentaban enfermedad avanzada y la mayoría tenían múltiples problemas físicos y un pronóstico muy limitado. Bajo estas circunstancias, es probable que la fatiga tenga un origen diferente al de la aparecida en pacientes con estadios más iniciales de la enfermedad. Finalmente, en tres estudios, aunque las correlaciones entre fatiga y depresión eran moderadas, las puntuaciones de esta última no cambiaron, mientras que las de fatiga aumentaron durante el curso de radioterapia [12, 19] y tratamiento hormonal [22]. 157 Con respecto a la calidad del sueño, los resultados eran inequívocos, sugiriendo que la fatiga estaba asociada con más problemas en el dormir [10, 14, 15, 20, 25]. Además, entre los síntomas mencionados más frecuentemente, figuraba un cambio en el patrón del sueño al cual los pacientes atribuían su fatiga [7]. Muy raramente, la asociación entre fatiga y dolor ha sido el objeto de investigación; sin embargo, en los estudios que revisamos, los resultados eran similares. En pacientes de cáncer de mama, una fatiga más severa antes del tratamiento estaba asociada con dolor [16, 20]. En pacientes con cáncer avanzado, la severidad de la fatiga también estaba asociada significativamente con el dolor [15, 17, 23, 25]. En dos estudios, se ha hallado una asociación entre fatiga y efectos secundarios a quimio- y radioterapia tales como náuseas, úlceras bucales, escalofríos y vómitos [7, 17]. Además, la fatiga durante el tratamiento con radioterapia se explica mejor por las demandas relacionadas con el mismo (desplazamiento diario al hospital y confrontación con otros pacientes) y demandas del entorno social (trabajo, niños) [11]. Finalmente, la relación entre fatiga y actividad física ha sido evaluada en tres estudios. Los resultados eran idénticos. Se halló que la fatiga estaba asociada con menos actividad diaria [21]. En otros estudios, los niveles de actividad eran significativamente distintos a lo largo del tiempo, en un patrón en imagen-espejo de fatiga [14]. Además, se ha observado una débil asociación entre fatiga y performance físico máximo [8]. Resumen De los estudios revisados, se puede llegar a la conclusión de que la fatiga es una dolencia importante durante el tratamiento del cáncer. Las estimaciones de prevalencia de la fatiga durante el tratamiento del cáncer en distintas muestras de pacientes con dicha enfermedad, medidas con diferentes cuestionarios de fatiga, oscilaron de 25 a 75%. Cuando se utilizaron Escalas Visuales Analógicas de Fatiga, los porcentajes aumentaron hasta el 99%. En estudios en los que se incluyó un grupo control de sujetos sanos, los pacientes de cáncer registraron una fatiga más frecuente y severa que los controles sanos. La mayoría de estudios fracasaron en el hallazgo de relaciones entre fatiga y variables relacionadas con la enfermedad, tales como diagnóstico y estadio en el momento del mismo. Sin embargo, es importante destacar que estos resultados negativos podrían ser explicados por las características del estudio. Por ejemplo, en estudios en los que se investigaba una muestra pequeña de pacientes junto con una amplia variación de variables relacionadas con la enfermedad, la posibilidad de hallar diferencias estadísticas es muy pequeña. Sin embargo, estudios de muestras homogéneas de pacientes de cáncer también pueden fracasar en la detección de factores correlacionados con la fatiga, debido a una falta de dispersión. 158 P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 En raras ocasiones se ha investigado la relación entre fatiga y factores relacionados con el tratamiento, tales como tipo de cirugía y de tratamiento adyuvante. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones. Además, los resultados respecto a la relación entre variables demográficas y fatiga eran inequívocos. En nueve de los diez estudios, no se demostró ninguna relación. Finalmente, distrés psicológico, calidad del sueño y otras pocas variables (dolor, efectos secundarios al tratamiento y actividad física) se mostraron relacionados con fatiga. Fatiga después del tratamiento del cáncer Descripción de los estudios revisados En la Tabla 2 se resumen 16 publicaciones centradas en "fatiga fuera del tratamiento" [27-42]. Estas 16 publicaciones se basaron en 13 estudios. En estos estudios, las quejas de fatiga han sido investigadas en pacientes de cáncer libres de enfermedad, que terminaron el tratamiento curativo del cáncer en el pasado (reciente). En siete de estos 13 estudios, se investigó una muestra de pacientes de cáncer de mama. En un estudio, se investigó a supervivientes de enfermedad de Hodgkin, en uno, pacientes de linfoma y en uno, pacientes tratados de hemopatías malignas. Finalmente, en tres estudios, la muestra consistía en pacientes tratados por varios tipos de cáncer. La media del tiempo desde la terminación del tratamiento del cáncer oscilaba de 9 meses a 12 años. En un estudio, se mencionaba el tiempo desde el diagnóstico (media 2,5 años). En este estudio, debido a que algunos pacientes fueron diagnosticados de cáncer sólo 6 meses antes, existe la posibilidad de que estos estuvieran aún en tratamiento activo en el momento de participación en el mismo [28]. La mayoría de estudios hicieron uso de más de un cuestionario de fatiga. Fueron instrumentos utilizados con frecuencia, Inventario de Síntomas de Fatiga, la subescala de fatiga del Perfil de Estados de Ánimo, el Inventario de Fatiga de Piper y el Cuestionario de Fatiga. En los artículos revisados, el tamaño de las muestras de los pacientes de cáncer libres de enfermedad, osciló de 33 a 1975. Las edades de los pacientes de cáncer libres de enfermedad, oscilaron de 18 a 90 años, con medias desde 32 a 64 años. En siete estudios, todos los pacientes eran del sexo femenino, en un estudio, todos eran del sexo masculino y, en los cinco restantes, la distribución de hombres y mujeres era aproximadamente igual. En seis estudios, se incluyó un grupo control. En cinco de estos estudios, dicho grupo control consistía en sujetos sanos sin historia de cáncer. En el sexto estudio, en el que se investigaba la fatiga después del tratamiento del cáncer de mama, el grupo control consistía en mujeres que eran tratadas de problemas benignos de mama. Además, en cuatro estudios, puntuaciones normales estaban disponibles para el cuestionario de fatiga que era utilizado [33, 35, 36, 40]. Prevalencia de "fatiga fuera del tratamiento" En cinco estudios, se mencionan los porcentajes de pacientes que padecían fatiga. En un estudio de supervivientes de cáncer que terminaron el tratamiento más de 1 año antes, el 17% reunían criterios diagnósticos protocolarios de fatiga relacionada con el cáncer [41]. En una muestra de supervivientes a enfermedad de Hodgkin, el 26% presentaron fatiga importante durante 6 meses o más [33, 39, 42]. Este porcentaje era significativamente superior que el de 2214 controles representativos de la población general noruega (11%). En un estudio en el que se investigaba una muestra de pacientes que habían sido tratados para varios tipos de cáncer, el 29% experimentaron sentimientos incrementados de fatiga, comparado con puntuaciones normales de controles sanos. El diecinueve por ciento de la muestra total experimentó incluso fatiga severa [40]. Dentro de una muestra grande de supervivientes de cáncer de mama, el 30% registró niveles aumentados de fatiga respecto a mujeres de la población general [36]. Finalmente, en una muestra de pacientes de cáncer con historia previa de quimioterapia, el 30% experimentó fatiga en una base diaria. En el noventa y uno por ciento de aquellos que experimentaron fatiga, esta les impedía una "vida normal" [38]. En seis estudios, las puntuaciones de fatiga de pacientes de cáncer libres de enfermedad han sido comparadas con las de sujetos control. Cuatro estudios indican que las puntuaciones de fatiga de pacientes de cáncer libres de enfermedad mucho tiempo después de que hubieran finalizado el tratamiento, eran significativamente superiores a las de sujetos control. En el primer estudio, un grupo pacientes de cáncer libres de enfermedad registró, en las valoraciones de inicio y a los 4 meses de seguimiento, más fatiga, más debilidad y menos vitalidad en relación al grupo de alteraciones benignas de la mama [30]. En el segundo estudio, comparando pacientes con cáncer de mama previo con mujeres sin historia de cáncer, las pacientes presentaron fatiga más severa y peor calidad de vida, a causa de dicha fatiga [31]. En el tercer estudio, los pacientes del sexo masculino tratados de hemopatías malignas, tenían unas puntuaciones medias más alta de fatiga general, fatiga física y fatiga mental, en comparación con hombres sin historia de cáncer [34]. Finalmente, en un estudio de receptores de trasplante de médula ósea anterior, los pacientes registraron significativamente más fatiga, en significativamente más días de la semana anterior, así como durante una significativamente mayor parte del día, que los sujetos sin cáncer con que se compararon [27]. La repercusión de los tamaños de las muestras en los estudios descritos anteriormente oscilan de 0,30 a 0,97. Sin embargo, en dos estudios se han descrito resultados contradictorios. Ambos estudios comparaban pacientes de cáncer libres de enfermedad después de una tanda de radioterapia, con un grupo control con personas sanas. Los resultados indicaron que la fatiga experimentada por pacientes después de radioterapia para el cáncer no era P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 159 Tabla 2 Fatiga después del tratamiento del cáncer Características de los pacientes Número de mediciones Cuestionario de fatiga Autor Diagnóstico y tratamiento (tiempo desde) Hann, 1997 [27] 1 POMS-fatiga, Pacientes de cáncer de mama (3,5-62,5 43 pacientes edad 32-57 años, media 44 (D.E. 6) FSI meses, media 20 meses) después de tratamiento con dosis altas de quimioterapia con trasplante de médula 43 controles (no cáncer) edad 3256 años, media 47 (D.E. 6) ósea (TMO) Hallazgo clave: Las mujeres que habían terminado el TMO registraron una fatiga significativamente más frecuente y severa que aquellas sin historia de cáncer (efecto del tamaño de la muestra POMS 0,46; FSI 0,40). Woo, 1998 [28] 1 PFS Pacientes de cáncer de mama (6 meses a 332 pacientes, edad 31-90 años, 28 años después del diagnóstico, media media 52 (D.E. 10) 30 meses) Tratadas con quimioterapia, radioterapia, tratamiento hormonal o una combinación. !!Pocas pacientes podían estar en tratamiento activo Hallazgo clave: Las mujeres que recibieron tratamiento combinado registraron niveles significativamente superiores de fatiga, comparado con aquellas tratadas con radioterapia sola (efecto del tamaño de la muestra 0.97). Smets, 1998 [29] 1 Pacientes con distintos diagnóstico de 154 pacientes, edad 65 años cáncer (9 meses) después de tratamiento (D.E. 12), 57% hombres con radioterapia 139 controles sanos, edad 46 años (D.E. 16), 44% hombres Hallazgo clave: La fatiga en los pacientes no difirió significativamente de la de los controles. Andrykowski, 1998 Pacientes de cáncer de mama (3-60 [30] meses, media 25 meses) después de tratamiento con quimioterapia, radioterapia o una combinación de estos tratamientos 88 pacientes, edad 35-76, media 2 (inicial y 4 meses de 54 (D.E. 9) seguimiento) Broeckel, 1998 [31] Pacientes de cáncer de mama (3-36 meses, media 16 meses) después de tratamiento con quimioterapia (algunas veces en combinación con radioterapia 61 pacientes, edad 52 años (D.E. 11) MFI-20 MOS-vitalidad, CFS, PFS 88 controles con alteraciones benignas de la mama, edad 37-76 años, media 53 (D.E. 9) Hallazgo clave: Las pacientes de cáncer de mama, registraron de forma significativa más fatiga, más debilidad y menos vitalidad respecto a las pacientes con alteraciones benignas de la mama, en dos evaluaciones (inicial y 4 meses de seguimiento) (efecto del tamaño de la muestra evaluación inicial, MOS 0.30; CFS 0.15; PFS 0.30). Hann, 1998 [32] Loge, 1999a [33] 1 POMS-fatiga, FSI, MFSI 51 controles sanos, edad 51 años (D.E. 11) Hallazgo clave: Las pacientes presentaron más fatiga severa que los controles sanos (efecto del tamaño de la muestra POMS 0,47; FSI 0,42; MFSI 0,42). 45 pacientes, edad 36-86 años, 1 POMS-F, FSI Pacientes de cáncer de mama (5-88 media 64 (D.E. 13) meses, media 22 meses) después de tratamiento con radioterapia 44 controles sanos, edad 47-77 años, media 60 (D.E. 9) Hallazgo clave: No hubo diferencias significativas entre los grupos, en los niveles registrados de severidad, intensidad, frecuencia y perjuicio de la fatiga. Supervivientes a enfermedad de Hodgkin 459 pacientes, media edad 32 (media período de observación 12 años, años (D.E. 11), 56% hombres D.E. 6) 1 FQ Hallazgo clave: El 26% presentaron una fatiga considerable durante 6 meses o más. Este porcentaje era significativamente superior al de 2214 controles representativos de la población general noruega (11%) (efecto del tamaño de la muestra 0,51). Howell, 2000 [34] 66 pacientes, edad 21-52 años, 1 MFI-20 Pacientes tratados de hemopatías media 40, 100% hombres malignas (1-21 años, media 8 años) después de quimioterapia (algunas veces 44 controles sanos, edad 20-59 años, media 40, 100% hombres en combinación con radioterapia) Hallazgo clave: Las puntuaciones de fatiga eran más altas en hombres tratados de hemopatías malignas, en comparación con hombres sanos. 160 P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 Tabla 2 (Continuación) Fatiga después del tratamiento del cáncer Características de los pacientes Número de mediciones Cuestionario de fatiga Autor Diagnóstico y tratamiento (tiempo desde) Knobel, 2000 [35] 1 FQ Pacientes con linfoma (mediana 6 años) 33 pacientes, edad 18-59 años, después de tratamiento a dosis altas con media 39, 55% hombres soporte de trasplante autólogo de médula ósea Hallazgo clave: Los pacientes con linfoma estaban más fatigados que la población noruega de referencia. Bower, 2000 [36] Pacientes de cáncer de mama (12 a 60 1.975 pacientes, media de edad 1 Rand 36-energía/fatiga meses, media 35 meses) después de 55 años tratamiento con quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambos Hallazgo clave: El 30% registraron niveles aumentados de fatiga respecto a las mujeres de la población general. Okuyama, 2000 [37] Pacientes de cáncer de mama (media 20 134 pacientes, edad 28-86 años, 1 CaFS meses) después de tratamiento con media 55 (D.E. 10) cirugía, quimioterapia, radioterapia o una combinación de estos tratamientos Hallazgo clave: La fatiga estaba correlacionada significativamente con disnea, sueño insuficiente y depresión. Curt, 2000b [38] Supervivientes de cáncer que terminaron 379 pacientes, media edad 63 1 Entrevista telefónica, 50 tratamiento de quimioterapia (algunas años, 21% hombres preguntas sobre fatiga veces en combinación con radioterapia) más de 1 año antes Hallazgo clave: El 30% experimentaron fatiga en un modelo diario. El 91% de aquellos que experimentaron fatiga registraron que esta les impedía una "vida normal". Loge, 2000a [39] Supervivientes de enfermedad de 421 pacientes, edad 19-74 años, 1 FQ Hodgkin (período de observación de 3 a 56% hombres 23 años) Hallazgo clave: Los SEH con fatiga, tenían niveles superiores de ansiedad y depresión que los SEH sin fatiga. Servaes, 2001 [40] Pacientes con distintos diagnósticos de 85 pacientes, edad 21-74 años, 1 CIS cáncer (6 meses a 12,5 años, media 36 media 48 (D.E. 14), 60% meses) después de tratamiento con hombres quimioterapia y/o radioterapia Hallazgo clave: El 19% de una muestra de pacientes de cáncer libres de enfermedad, experimentó fatiga severa. Su puntuación media de fatiga era significativamente superior a la puntuación de referencia de adultos sanos (efecto del tamaño de la muestra 0.30). Cella, 2001 [41] Supervivientes de cáncer que terminaron 379 pacientes, media edad 63 1 el tratamiento de quimioterapia (algunos años, 21% hombres en combinación con radioterapia) más de 1 año antes Hallazgo clave: El 17% reunían criterios diagnósticos protocolarios de fatiga relacionada con el cáncer. Knobel, 2001a [42] Supervivientes a enfermedad de Hodgkin 92 pacientes, edad 23-56, media 1 FQ (SEH) después de radioterapia (algunas 37, 59% hombres veces en combinación con quimioterapia), media tiempo observación 9 años (D.E. 3) Hallazgo clave: Disfunción pulmonar está asociada con fatiga en SEH. Secuelas cardíacas no estaban asociadas con fatiga en SEH. Entrevista telefónica, 50 preguntas para establecer la fatiga relacionada con el cáncer MOS (Medical Outcome Studies), Estudios de Resultado Médico; FQ (Fatigue Questionnaire), Cuestionario de Fatiga; CaFS (Cancer Fatige Scale), Escala de Fatiga debida al Cáncer; CIS (checklist indivudual strength), control de fortaleza individual; D.E., desviación estándar; POMS (Profile of Mood States), Perfil de Estados de Ánimos; PFS (Piper Fatigue Scale), Escala de Fatiga de Piper; MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), Inventario Multidimensional de Fatiga; FSI (Fatigue Symptom Inventory), Inventario de Síntomas de Fatiga; CFS (Chalder Fatigue Scale), Escala de Fatiga de Chalder; FNS (Fatigue Numerical Scale), Escala Numérica de Fatiga; MFSI (Multidimensional Fatigue Symptom Inventory), Inventario Multidimensional de Síntomas de Fatiga). a Estudios diferentes con casi la misma muestra de pacientes. b Estudios diferentes con la misma muestra de pacientes. significativamente distinta en intensidad, duración o perjuicio de la fatiga experimentada por mujeres sanas [29, 32]. Además, en tres estudios (descritos en la Tabla 1) se llevaron a cabo análisis de seguimiento de las puntuaciones de fatiga a 1 y 3 meses después de radioterapia para distintos tipos de cáncer [26], 3 y 6 meses después de radioterapia para cáncer de mama [9] y 4-5 semanas después de radioterapia para cáncer de próstata [19]. Todos los estudios concluyeron que, en el seguimiento, las puntuaciones de fatiga habían vuelto a los niveles de pre-tratamiento. P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 Factores correlacionados con la fatiga Variables relacionadas con la enfermedad La relación entre la fatiga fuera del tratamiento y las variables relacionadas con la enfermedad se han investigado en siete estudios. En estos estudios, se observó que el diagnóstico de cáncer [29, 34], estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico [27, 29, 31-33, 37], tamaño del tumor originario [27, 32, 37], número de ganglios afectados [27] y haber recidivado [33], no estaban relacionados significativamente con la intensidad de la fatiga. Variables relacionadas con el tratamiento En todos los estudios revisados, se investigaban las relaciones entre fatiga fuera de tratamiento y ciertas variables relacionadas con el tratamiento. No se hallaron diferencias con respecto a la fatiga fuera de tratamiento, entre pacientes sometidas a mastectomía versus pacientes sometidas a cirugía conservadora de la mama [31, 37]. La extensión del tratamiento adyuvante que recibieron los pacientes no estaba relacionada con la severidad de la fatiga, en ocho artículos en los que se estudió esta relación [29-34, 37, 40]. El uso corriente de tamoxifeno tampoco resultó estar relacionado con la severidad de la fatiga [27, 31, 32, 36, 37]. Por el contrario, en dos estudios, la severidad de la fatiga post-tratamiento estaba relacionada con la extensión del mismo. En estos estudios, los pacientes que habían recibido quimioterapia anteriormente (a veces en combinación con radioterapia y/o hormonoterapia), registraron niveles más altos de fatiga, comparado con aquellos tratados con radioterapia [28, 36]. Sin embargo, se debe destacar que en el estudio de Bower, la asociación entre fatiga y tipo de tratamiento sólo era moderada. En el análisis de regresión, el tratamiento tampoco se presentó como un predictor significativo de fatiga [36]. Además, tal como se destaca anteriormente, en el estudio de Woo, existe una posibilidad de que algunos pacientes aún estuvieran en tratamiento activo en el momento de participación en el estudio [28]. El tiempo desde la terminación del tratamiento no estaba relacionado con la severidad de la fatiga, en ocho de los nueve estudios en los que se investigó esta cuestión [30-34, 36, 37, 40]. En el estudio que reveló una relación entre fatiga y tiempo desde la terminación del tratamiento, se observó lo opuesto a lo esperado. Cuanto más tiempo desde la terminación del tratamiento, más severa era la fatiga registrada [27]. Por último, se investigó en dos estudios los posibles efectos secundarios duraderos del tratamiento del cáncer [35, 42]. Supervivientes a enfermedad de Hodgkin con disfunción pulmonar estaban más fatigados que aquellos con función pulmonar normal. En esta población de pacientes, la disfunción tiroidea y las secuelas cardíacas no estaban asociadas a fatiga [42]. Además, no se pudo demostrar ninguna asociación estadística endocrinológica o inmunológica con la fatiga [35]. 161 Variables demográficas En nueve estudios, se han investigado las relaciones entre fatiga fuera de tratamiento y edad, nivel educacional, estatus marital y etnia. Los autores de tres estudios hallaron que ninguna de las variables demográficas investigadas estaba relacionada significativamente con fatiga [27, 31, 32]. La asociación entre sexo y fatiga se investigó en tres estudios, en los que se analizó una muestra de hombres y mujeres. En un estudio, no se halló ninguna diferencia entre hombres y mujeres [39]. Sin embargo, en dos estudios se halló que las mujeres experimentaban más fatiga que los hombres [29, 35]. En tres estudios, supervivientes de cáncer de mama con fatiga, eran un poco más jóvenes que las que sobrevivían sin fatiga [28, 36, 37]. Una explicación podría ser que las mujeres más jóvenes están más a menudo empleadas y suelen tener la responsabilidad del cuidado de sus familiares y niños pequeños. Variables psicológicas, sociales, físicas y de comportamiento El estado y tendencia de ansiedad y síntomas depresivos estaban correlacionados significativa y positivamente con la severidad de la fatiga, en todos los estudios. Sin embargo, en uno de los estudios, el grupo de cáncer de mama y el de alteraciones benignas de la mama, no difirieron con respecto a síntomas depresivos, mientras que sí lo hicieron con respecto a puntuaciones de fatiga [30]. La calidad del sueño se evaluó en seis estudios. En todos ellos, una mala calidad del sueño estaba relacionada significativamente con fatiga [27, 29-31, 36, 37]. El dolor se registró en sólo dos estudios. En estos estudios la fatiga estaba asociada significativamente con el nivel de dolor [29, 36]. A diferencia de los estudios que investigan la fatiga durante el tratamiento del cáncer, el nivel de actividad apenas ha sido investigado en estudios de fatiga fuera de tratamiento. Existe una excepción, que es un estudio en el que se halló una relación negativa entre fatiga y actividad física [40]. Además, se han observado asociaciones negativas entre fatiga y funcionamiento físico [32] y capacidad funcional [29]. Finalmente, se ha informado que la fatiga severa entre pacientes estaba relacionada significativamente a disnea [37], síntomas de menopausia [31, 36] y el uso del catastrofismo como una estrategia de afrontamiento [31]. Resumen Los estudios sobre fatiga fuera de tratamiento se centraban principalmente en pacientes de cáncer de mama libres de enfermedad. La mayoría de estos estudios concluyen que la fatiga es un problema importante para aproximadamente un tercio de las personas que sobreviven al cáncer. Con respecto a los factores correlacionados con la fatiga severa, se puede concluir que la enfermedad previa 162 P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 y las características del tratamiento no estaban relacionadas con la fatiga. Además, sólo unos pocos estudios hallaron que las variables demográficas (sexo, edad) estaban relacionadas con la misma. Por último, la fatiga resultó estar relacionada con ansiedad y depresión, calidad del sueño y una pocas variables físicas (dolor, disnea, síntomas de menopausia y actividad física/funcionamiento físico). Intervenciones para reducir la fatiga Descripción de los estudios revisados En la Tabla 3, se resumen 12 estudios controlados de intervención. En cinco de estos estudios, la fatiga era la principal variable dependiente [48, 50-52, 54]. En los otros siete, la fatiga era una de las medidas de resultado investigadas [43-47, 49, 53]. Todos los estudios tuvieron lugar mientras los pacientes eran sometidos a tratamiento del cáncer o, en un estudio, justo después de que dicho tratamiento hubiera finalizado (cirugía, sin tratamiento adyuvante). A nuestro entender, no se han realizado estudios de intervención para reducir las quejas de fatiga mucho tiempo después de que el tratamiento del cáncer haya finalizado. Con respecto al contenido de las intervenciones, tres estudios investigaron el efecto de un programa consistente en caminar o hacer ejercicio [50-52]. En estos estudios, los pacientes caminaban o realizaban ejercicios 3-7 días a la semana durante aproximadamente 30 minutos. Otros cinco estudios describieron el efecto de ayuda individual por parte de profesionales [44, 45, 49, 53] o antiguos pacientes de cáncer [46]. Estas sesiones individuales incluían información preparatoria, técnicas para mejorar afrontamiento, soporte psicológico, educación sanitaria, manejo del estrés, reestructuración cognitiva y relajación. Dos estudios llevaron a cabo un estudio de intervención en el que se investigaba el efecto de reuniones de grupos de soporte [43] y reuniones de grupos de médicos [47]. Además, en un estudio se investigó el efecto de una intervención para minimizar la fatiga de atención a través de la participación regular en actividades comportaban fascinación y tenían otras propiedades recuperadoras [48]. Por último, en un estudio, se utilizó un sistema de realidad virtual. Este sistema hacía sentir a los pacientes que estaban en algún otro lugar en un mundo virtual, mientras se les administraba quimioterapia. Los pacientes podían elegir un contexto (lago, bosque, pueblo rural y un aceite esencial aromático [54]. La muestra de pacientes de los estudios revisados, consistía principalmente en pacientes de cáncer de mama (en cinco estudios). Otros estudios investigaban pacientes con cáncer ginecológico, melanoma maligno o muestras de pacientes con distintos diagnósticos de cáncer. La medición de fatiga utilizada más frecuentemente fue el POMSfatiga. Efecto de la intervención Los estudios que investigaban los resultados de los programas de deporte o caminar durante el tratamiento con radioterapia o quimioterapia, registraron resultados positivos [50-52]. Todos los estudios hallaron que después del final de la intervención, los pacientes se sentían menos fatigados en comparación con aquellos pacientes que no participaron en dichos programas. Ninguno de estos estudios presentó resultados de seguimiento. Además, en los cuatro estudios en los que se investigó el efecto de la ayuda individual, por parte de profesionales, sobre la severidad de la fatiga, se obtuvieron resultados positivos justo después de la intervención [44, 45, 49, 53]. Los pacientes de los grupos de intervención registraron significativamente menos fatiga que los del grupo control. En dos estudios estos resultados duraron, a 3 [49] y 6 meses de seguimiento [44] pero, en el otro, el beneficio no se mantuvo más allá del seguimiento a las 4 semanas [45]. Un estudio en el que se investigaron los resultados de la ayuda por parte de antiguos pacientes de cáncer, fracasó en la detección de una reducción de la fatiga [46]. Además, los estudios en los que se examinaron los efectos de un grupo de intervención, también registraron resultados positivos con respecto a una reducción de la fatiga [43, 47]. Un estudio, se centró en el efecto de la educación sanitaria, mejora de técnicas de resolución de problemas, manejo del estrés (p.e. relajación) y soporte psicológico. Se observó que el grupo de intervención registraba menos fatiga que un grupo control, 6 meses después del final de la intervención [47]. El otro estudio comparó un grupo de pacientes que acudían a reuniones semanales de grupos de soporte, con un grupo de pacientes que no seguía dichas reuniones. Los resultados indican que el primer grupo presentó menos fatiga que el segundo [43]. Además, en el estudio que investigaba una intervención para minimizar la fatiga de atención, los autores hallaron que el grupo de intervención mejoraba significativamente más que el grupo control [48]. Finalmente, los pacientes del grupo de intervención de realidad virtual durante la administración de quimioterapia, estaban estadísticamente menos fatigados 3-5 días después de quimioterapia que los del grupo control [54]. Resumen Todos los estudios de intervención fueron realizados con pacientes que estaban sometidos a tratamiento o que lo había finalizado justo en el momento del mismo. Las intervenciones incluían ayuda individual (cinco estudios), un programa de caminar o realizar ejercicio (tres estudios) o reuniones de grupo (dos estudios). En 10 de los 12 estudios, se registraron efectos positivos sobre las quejas de fatiga, inmediatamente después de la intervención. Sólo en cuatro estudios se presentaron resultados de seguimiento. P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 163 Tabla 3 Intervenciones para reducir la fatiga Autor Diagnóstico y tratamiento Spiegel, 1981 [43] Pacientes con cáncer de mama metastásico Intervención Características de los pacientes Número de mediciones Cuestionario de fatiga Reuniones semanales de grupos de soporte durante un año 16 intervención, media edad 54 años 4 (inicial y 4, 8, 12 meses más tarde) POMS-fatiga 14 control, media edad 55 años Hallazgo clave: Aquellas pacientes que participaron en las sesiones de grupo semanales experimentaron significativamente menos fatiga en todas las mediciones, que los controles. 3 (pre-intervención, POMS-fatiga 6 semanas de 59 intervenciones formación individual 2 y 6 meses de para disminuir el 58 control seguimiento) distrés emocional y Los pacientes eran de riesgo mejorar el para distrés emocional y afrontamiento pobre afrontamiento Hallazgo clave: Dos y 6 meses después de la intervención, el grupo de intervención estaba significativamente menos fatigado que el grupo control. Worden, 1984 [44] Pacientes con distintos diagnósticos de cáncer, poco después del momento del diagnóstico inicial. SADS-fatiga Psicoterapia individual, 48 intervención, edad 23-78 5 (antes de años, media 62, 54% hombres psicoterapia, semana semanal 10 veces 3, semana 6 (final de 52 control, edad 25-81 años, radioterapia), semana 10, semana 14) media 62, 46% hombres Hallazgo clave: El grupo de intervención registró significativamente menos fatiga justo después de la intervención, pero la diferencia desapareció en el seguimiento (4 y 8 semanas más tarde). Forester, 1985 [45] Pacientes con distintos diagnósticos de cáncer, durante radioterapia Houts, 1986 [46] Pacientes con cáncer ginecológico, poco después del momento del diagnóstico inicial Ayuda individual de antiguos pacientes de cáncer (teléfono), 10 semanas 14 intervención, media edad 48 años 3 (inicial y 6 y 12 semanas después de entrar en el estudio) POMS-fatiga 18 control, media edad 51 años Hallazgo clave: No hubo ninguna diferencia en la fatiga, entre los dos grupos, a las 6 y 12 semanas después de empezar el tratamiento. Fawzy, 1990 [47] Pacientes con melanoma maligno Grupo intervención justo después de cirugía (no psiquiátrica 6 semanas, tratamiento adyuvante) postcirugía (educación sanitaria, mejora de técnicas de resolución de problemas, manejo del estrés y soporte psicológico) 38 intervención, media edad 46 años, 47% hombres 28 control, media edad 38 años, 47% hombres 3 (pre-, postintervención y 6 meses de seguimiento) POMS-fatiga Hallazgo clave: Justo después de la intervención, no había diferencias en las puntuaciones de fatiga. A los 6 meses de seguimiento, los pacientes del grupo de intervención registraron menos fatiga que los del grupo control (efecto del tamaño de la muestra 0.61). 4 (3, 18, 60 y 90 días Puntuación Total de después de cirugía) Atención (suma de los tests objetivos estandarizados de atención), Índice de Función de Atención Hallazgo clave: Había una interacción de intervención experimental y tiempo de capacidad de atención. Los sujetos del grupo de intervención mostraron una mejoría significativa en la capacidad de atención en los cuatro puntos temporales. Cimprich, 1993 [48] Pacientes de cáncer de mama Participación regular en 16 intervención, edad 29-84 años, media 57 (D.E. 16) durante tratamiento (radioterapia/ actividades que quimioterapia/antihormonal) comportan fascinación 16 control, edad 32-77 años, media 51 (D.E. 13) Fawzy, 1995 [49] 29 intervención, media edad 3 (basal, 6 semanas y POMS-fatiga Intervención de 42 años, 52% hombres 3 meses después de enfermería, 3 h de la intervención) clases individuales en 33 control, media edad 46 dos ocasiones años, 58% hombres (educación sanitaria, manejo del estrés, afrontamiento) Hallazgo clave: Los pacientes de los grupos de intervención registraron significativamente menos fatiga que los del grupo control, 3 meses después de la intervención (efecto del tamaño de la muestra 0.40). Pacientes recién diagnosticados de melanoma maligno 164 P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 Tabla 3 (Continuación) Intervenciones para reducir la fatiga Autor Diagnóstico y tratamiento Mock, 1997 [50] Pacientes de cáncer de mama durante tratamiento con radioterapia Dimeo, 1999 [51] Pacientes con distintos Programa de ejercicio, diagnósticos de cáncer durante la 30 min diarios hospitalización para dosis altas de quimioterapia con trasplante de células madre Intervención Características de los pacientes Número de mediciones Cuestionario de fatiga 3 (pre, mitad, y post PFS 20-30 min caminando 22 ejercicio, media edad 48 programa de de cuatro a cinco veces años (D.E. 5) ejercicio) a la semana 24 control, media edad 50, (D.E. 8) Hallazgo clave: El grupo de intervención registró menos fatiga que el grupo control, inmediatamente después de la intervención. 27 ejercicio, edad 21-59 años, 2 (en el ingreso al media 40 años (D.E. 11), 33% hospital y en alta hombres hospitalaria) POMS-fatiga 32 control, edad 20-56 años, media 40 (D.E. 10), 40% hombres Hallazgo clave: En el momento del alta hospitalaria, la fatiga había aumentado significativamente en el grupo control, pero no en el grupo que había recibido formación. Schwartz, 2000 [52] VAFS Programa de ejercicio a 16 ejercicio, edad 25-57 años, 2 (pre- y post programa de domicilio 8 semanas, media 47 3-4 días a la semana, ejercicio) 11 control 15-30 min Hallazgo clave: Las mujeres que siguieron el ejercicio, experimentaron menos días de niveles elevados de fatiga que aquellas que no realizaron ejercicio. Pacientes con cáncer de mama, durante los 3 primeros ciclos de quimioterapia VAFS 2 (2 días antes de Programa integral de 52 intervención, edad Gaston-Johansson, Pacientes de cáncer de mama TAMO y 7 días 21% 22-40 años, 50% 2000 [53] sometidas a trasplante autólogo de estrategias de después de TAMO) afrontamiento 2 41-50 años, 29% ≥51 médula ósea (TAMO) semanas antes del ingreso al hospital 58 control, edad 30% (información 22-40 años, 56% 41-50 años, preparatoria, 14% ≥51 reestructuración cognitiva, y relajación) Hallazgo clave: Pacientes del grupo de intervención registraron significativamente menos fatiga que las del grupo control (efecto del tamaño de la muestra 0,35) 2 (antes de CFS, VAFS Bed Wellness System– 15 intervención, edad 29-73 años, media 54, 20% hombres quimioterapia y 3-5 realidad virtual: los días después de pacientes eligen un 15 control, edad 29-73 años, quimioterapia) aceite esencial media 51, 20% hombres aromático y un contexto (lago, bosque, pueblo en el campo) Hallazgo clave: Los pacientes del grupo de intervención estaban estadísticamente menos fatigados de tres a cinco días después de quimioterapia, que los del grupo control. Oyama, 2000 [54] Pacientes durante un ciclo de quimioterapia PFS (Piper Fatigue Scale), Escala de Fatiga de Piper; POMS (Profile of Mood States), Perfil de Estados de Ánimo; SADS (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia), Programa de Desórdenes Afectivos y Esquizofrenia; VAFS (Visual Analogue Fatigue Scale), Escala Visual Analógica de Fatiga; D.E., Desviación Estándar; CFS (Cancer Fatigue Scale), Escala de Fatiga debida al Cáncer. En tres de estos estudios, el efecto positivo de la intervención aún era aparente a los 3 ó 6 meses de seguimiento. Discusión En los últimos 10 años, la investigación de la relación entre cáncer y fatiga ha aumentado considerablemente. Como una indicación, de los 181 artículos que encontramos mediante Medline, Current Contents y Psychlit, 20 se publicaron entre 1980 y 1990, y 161 entre 1991 y 2001. De estos 161, 32 se publicaron entre 1991 y 1995 y 129 entre 1996 y 2001. La investigación llevada a cabo se ha centrado mayormente en los problemas de fatiga durante el tratamiento oncológico, mientras que hasta la fecha solamente unos pocos estudios se han dirigido a investigar la fatiga en supervivientes de cáncer. Los estudios revisados señalan claramente que la fatiga es un problema para la mayoría de pacientes que reciben terapia oncológica. En estudios que comparan pacientes con cáncer con controles sanos, aquellos comunican con más frecuencia y mayor severidad sufrir de fatiga que los controles sanos. Además, muchos estudios reportaron un aumento significativo en la fatiga cuando los pacientes con P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 cáncer son evaluados justo antes del tratamiento y de nuevo durante o inmediatamente después de finalizado el tratamiento. Sin embargo, los porcentajes de fatiga durante el tratamiento oncológico muestran gran variación, dependiendo obviamente del método con que se ha valorado. Encontramos porcentajes de fatiga entre 25% y 99% en los estudios revisados. En estudios en que una escala VAS se utilizó para medir la fatiga, se observaron los más altos porcentajes, indicando que es un problema por casi todos los pacientes bajo quimioterapia. Sin embargo, estos porcentajes sólo indican la cantidad de pacientes que experimentan fatiga en algún grado. Todos los pacientes que reportaron fatiga en una VAS, con independencia del grado (una puntuación superior a 0) son considerados como fatigados. Luego su significado es limitado, puesto que ello no da indicación alguna sobre la severidad de la fatiga experimentada. Porcentajes de fatiga severa en pacientes con cáncer libres de enfermedad después de que hayan concluido el tratamiento curativo, sólo se han mencionado en cuatro estudios, con una variación entre 17% y 30%. La explicación para estas variaciones en las estimaciones de prevalencia tienen que ver probablemente con la falta de consensus acerca de lo que constituye un caso de fatiga severa después de un tratamiento oncológico. Ocho de los diez estudios revisados en los que se dispuso de grupo control o puntuaciones establecidas según normas, comunicaron que las puntuaciones de fatiga eran significativamente más altas en los supervivientes de cáncer en comparación con los sujetos control sin historia de cáncer o puntuaciones establecidas. Sin embargo, dos estudios comunicaron hechos contradictorios. En estos estudios, la fatiga no parece ser una importante queja de los pacientes con cáncer una vez finalizado el tratamiento. Además, en tres estudios las puntuaciones de fatiga habían retornado a los niveles preterapéuticos durante el seguimiento. Una posible explicación para esta contradicción, propuesta por los autores de uno de estos estudios, es un problema que ha sido denominado un "cambio de respuesta". Esto significa que la experimentación de fatiga durante el tratamiento oncológico, puede haber cambiado la medida estándar del paciente concerniente a fatiga. Lo que se ha percibido como fatiga intensa antes del tratamiento puede ser etiquetado como "ligeramente" fatigado después de haberse sentido exhausto durante el tratamiento. El término "cambio de respuesta" se refiere por tanto al cambio en el estándar interno de una persona para determinar su nivel de funcionalismo en una dimensión dada [55]. Sin embargo, si esta hipótesis es cierta, permanece sin aclarar porque en la mayoría de estudios las puntuaciones de fatiga fueron significativamente más altas para los supervivientes de cáncer en comparación con sujetos control. Otra explicación puede ser que los cinco estudios que no encontraron que la fatiga era un problema serio después del tratamiento, investigaron una muestra de pacientes que sólo recibieron radioterapia. Más aún, en el estudio en que 165 concluyó que la fatiga permanecía un problema prolongado después del tratamiento, todos los pacientes fueron tratados con quimioterapia, o con una combinación terapéutica en que se incluía quimioterapia. ¿Es la quimioterapia, o una combinación de varias terapias, la responsable de fatiga severa lejos de la conclusión del tratamiento? Los resultados de dos estudios sugieren que ésta podría ser la explicación [28,36]. Sin embargo, en ocho estudios no encontraron relación entre fatiga más allá del tratamiento y tipo/extensión del tratamiento anterior. Además, no se ha hallado relación entre fatiga y tiempo desde el tratamiento. Obviamente hace falta más investigación controlada que debería llevarse a cabo en el futuro para clarificar las contradicciones existentes en la investigación actual. En cuanto a las variables relacionadas con la enfermedad, en la mayoría de estudios, tanto durante como después del tratamiento por cáncer, la fatiga no parece relacionada con las mismas (por ejemplo, diagnóstico de cáncer, estadio al diagnóstico, tamaño del tumor primitivo, número de ganglios afectados y presencia y localización de metástasis). Sin embargo, como hemos indicado antes, algunas características de los estudios pueden explicar esos resultados negativos. Aparte de las relaciones entre fatiga y variables relativas a enfermedad y tratamiento, observamos las correlaciones de la fatiga con aspectos psicológicos, social, conductuales y físicos. Los resultados de la mayoría de estudios indican que tanto durante como después del tratamiento, la fatiga se asocia con un efecto negativo. Además, estudios de intervención enfocados al bienestar psicológico comunicaron positivos resultados respecto a la fatiga, aunque los datos están lejos de ser definitivos al respecto. La mayoría de la investigación se ha centrado en la asociación depresión-fatiga, que es muy compleja. Los sentimientos de depresión pueden derivar del hecho de que uno tiene (o tenía) un enfermedad posiblemente fatal, y el estado de la mente depresivo puede inducir fatiga. Sin embargo, la depresión puede ser el resultado de sentimientos de fatiga persistentes [56], especialmente cuando el tratamiento oncológico ha finalizado hace algún tiempo. A pesar de que la asociación depresión-fatiga no puede ser eliminada como una explicación para la experimentación de fatiga durante y después del tratamiento, es claramente una descripción incompleta del proceso subyacente. Encontramos tres indicaciones en los estudios revisados para dar soporte a esto. Primero, aunque las correlaciones entre fatiga y depresión fueron moderadas, las puntuaciones de depresión no cambiaron mientras las puntuaciones de fatiga aumentaban con el curso del tratamiento [12, 19, 22]. Segundo, aunque las supervivientes de cáncer de mama diferían con respecto a las puntuaciones de fatiga de las mujeres con problemas benignos de la mama, ambos grupos no se diferenciaban respecto a los síntomas de depresión [30]. Tercero, en un grupo de pacientes con cáncer libres de enfermedad severamente fatigados, sola- 166 P. Servaes, et al. / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2002; 2: 151-168 mente el 19% pudieron ser considerados como clínicamente deprimidos [40]. Un problema adicional respecto a la relación entre fatiga y depresión es que la mayoría de medidas de depresión contienen items que se solapan con items de los cuestionarios de fatiga (por ejemplo, un item como"tengo que presionarme duramente para hacer cualquier cosa"). Altas correlaciones entre fatiga y depresión pueden deberse a esos items solapados. La relación entre fatiga y actividad física ha sido escasamente investigada, y no sólo durante el tratamiento activo. Parece haber una relación negativa entre actividad física y fatiga. Además, programas de deportes o paseo durante el tratamiento del cáncer reportan resultados positivos. Sin embargo, no constaban análisis de seguimiento. En la clínica diaria, los pacientes con cáncer suelen ser aconsejados a que reduzcan sus actividades y que reposen mucho. Con los estudios que estamos discutiendo como base para esto sería mejor estimular a los pacientes a mantener niveles de actividad equilibrados con períodos eficientes de reposo. Después del tratamiento, el reposo puede ser aún más inefectivo en contrarrestar la fatiga crónica [40]. Las alteraciones del sueño se han relacionado con la fatiga, tanto durante como después del cáncer. La causas de insomnio no han sido muy estudiadas. Es posible que los problemas del sueño sean el resultado de tensión, miedo y ansiedad relacionado con la enfermedad, el tratamiento y la inseguridad con respecto al futuro. Más aún, pacientes inactivos suelen sufrir de insomnio que, a su vez, causa más fatiga. Finalmente, en pacientes con cáncer de mama, que se convierten en menopáusicas a causa de la quimioterapia, la presentación de síntomas nocturnos vasomotores (por ejemplo, sofocaciones nocturnas) puede provocar alteraciones del sueño. Pocos estudios han comunicado correlación entre fatiga y dolor. Los autores de los estudios revisados en que esta relación fue investigada no especificaron sin embargo si la fatiga fue causada por el propio dolor o por la medicación analgésica. Por tanto, esto permanece poco claro. Un concepto no estudiado en los estudios revisados es el de soporte social. Sin embargo, factores relacionados con los recursos, tales como el nivel percibido de soporte social, pueden ser vitales. Es importante entender el rol que el soporte social juega en la percepción y manejo de síntomas como la fatiga. Finalmente, hechos con respecto al rol de vivencias de catástrofe sugieren que las estrategias que los pacientes usan para enfrentarse con la fatiga pueden explicar también diferencias en su severidad. En nuestra opinión, ésta es un área que merece más atención en lo futuro. En esta revisión, decidimos excluir estudios en que la fatiga había sido medida mediante uno o pocos items dentro de un instrumento de calidad de vida, porque estas medidas no son útiles para estudios de fatiga en profundidad. Sin embargo, nos damos cuenta de que muchas de las escalas autoreportadas usadas en los estudios revisados también tienen defectos. De un modo más específico, la mayoría de instrumentos son unidimensionales (simplemente miden intensidad de la fatiga) opuestos a los instrumentos multidimensionales (que intentan calibrar calidad de síntomas y su severidad). Ejemplos de escalas de fatiga unidimensionales son la Escala de Fatiga de Roten, el Cuestionario de Sensación de Fatiga de Pearson & Byars, el Cuestionario de Fatiga, la Escala Visual Analógica de Fatiga y la escala de fatiga del Perfil de Estados de Ánimos. Ejemplos de escalas de fatiga multidimensionales son la Escala de Fatiga de Chalder, la Escala de Fatiga de Piper, el Inventario de Síntomas de Fatiga y el Control de Fortaleza Individual. En investigaciones futuras, el uso de válidos y fidedignos instrumentos multidimensionales de fatiga es recomendable puesto que la fatiga es un estado subjetivo con múltiples dimensiones (físicas, cognitivas y motivacionales). Los cuestionarios de fatiga en los cuales puntuaciones normales de sujetos sanos y/u otras poblaciones de pacientes estén disponibles son preferibles. Otra posibilidad es la inclusión de adecuados grupos de control. De otra manera no hay un camino fidedigno que permita distinguir si la fatiga es algo diferente en los pacientes con cáncer que en sujetos sanos o en otros pacientes con enfermedades distintas que el cáncer. Finalmente, estudios longitudinales indicarán mejor factores correlacionados con la iniciación o persistencia de la fatiga en pacientes con cáncer. Agradecimientos Esta investigación fue sufragada por la Sociedad Holandesa contra el Cáncer. Referencias 1. Blesch KS, Paice JA, Wickham R, et al. Correlates of fatigue in people with breast or lung cancer. Oncol Nurs Forum 1991, 18, 81-87. 2. Cimprich B. Attentional fatigue following breast cancer surgery. Res Nuts Health 1992, 15, 199-207. 3. Glaus A. Assessment of fatigue in cancer and non-cancer patients and in healthy individuals. Support Care Cancer 1993, 1, 305-315. 4. Irvine D. Vincent L, Graydon JE, Bubela N. Thompson L. 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