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INDICE Pagina CAPITULO I: CEFALEAS……………….………………………………….………2 A.- GENERALIDADES……………………………………………………….2 1. INTRODUCCION………………………………………………………….………..2 2. EPIDEMIOLOGIA……………………………………………………………………3 3. CLASIFICACION…………………………………………………………………….3 B.- MIGRAÑA………………………………………………………………….5 1. INTRODUCCION…………………………………………………………………….5 2. CUADRO CLINICO………………………………………………………………….5 3. FISIOPATOLOGIA…………………………………..……………………………..7 4. TRATAMIENTO……………………………………………………………………….8 C.- CEFALEAS TENSIONALES…………..……………………………….11 D.- CEFALEAS EN RACIMO……………………..……………….……….11 CAPITULO II: TRIPTANES……………………………………………………….13 A.- INTRODUCION………………………………………………………….13 B.- FARMACOCINETICA………………………………….……………….14 C.- FARMACODINAMIA…………………………………………..……….14 D.- SEGURIDAD……………………………………..………………………15 E.- INTERACCIONES……………………………..………………………..16 . F.- PRACTICA CLINICA……………………………………………………16 G.- EN OTRAS CEFALEAS…………………………………………..…….17 BAGOMIGRAL………………………………………………………..……………..18 COMPOSICION………………………………………………………………18 FORMULA QUIMICA………………………………………………………..18 INDICACIONES………………………………………………………………18 FARMACOLOGIA…………………………………………………………….19 POSOLOGIA…………………………………………………………………..20 CONTRAINDICACIONES………………………………………………….21 ADVERTENCIAS………………………………………………..…………...21 PRECAUCIONES………………………………………………………….....22 INTERACCIONES……………………………………………………………23 EFECTOS SECUNDARIOS…………………………………………………23 SOBREDOSIFICACION………………………………….…………………24 PRESENTACIONES………………………………………………………….24 1 CAPITULO I: CEFALEAS A.- GENERALIDADES 1.- INTRODUCION La cefalea (fig. 1) es un síntoma no una enfermedad. Se define como dolor o sensación desagradable en la región de la bóveda craneal. Las estructuras sensitivas al dolor (fig. 2 y 3) en la cabeza y de la cara incluyen: TEJIDOS EXTRACRANEALES: ARTERIAS DURAMADRE Figura 1 SENOS VENOSOS Y SUS VENAS TRIBUTARIAS ARTERIAS DE LA DURAMADRE Y PIAMADRE NERVIOS CON AFERENCIAS SENSITIVAS: V, IX Y X PARES CRANEALES TRES PRIMEROS NERVIOS CERVICALES Figura 2 La gran mayoría de las cefaleas pueden ser diferenciadas exclusivamente en base a la historia clínica. La migraña y la cefalea por contracción muscular tienen una presentación característica, mientras que otras se pueden clasificar según los hallazgos asociados, por ejemplo, la cefalea relacionada con fiebre, anemia, policitemia, hipertensión arterial, y algunas enfermedades infecciosas. El diagnóstico correcto en estas instancias depende de la identificación de las condiciones subyacentes. 2 Las implicaciones clínicas varían mucho. En raros casos puede ser la cefalea un síndrome precursor de una afección que pone en peligro la vida del paciente, ej.: un tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, o más frecuentemente pude ser tan solo una respuesta asociada a una contracción muscular. Puede ser tan severa que incapacite a la persona (migraña o neuralgia migrañosa), o tan leve que apenas fastidie. Figura 3 Debido a lo comunes que son las cefaleas y porque sus implicaciones varían desde ser una relativa trivialidad hasta una calamidad catastrófica, cada paciente con cefalea amerita la elaboración de una historia clínica en forma muy cuidadosa y un examen físico minucioso centrado en el sistema nervioso y apoyado en los estudios de laboratorio. Los factores emocionales son importantes; los pacientes con cefalea crónica o recurrente tienen cierta implicación en su vida cotidiana (interrupción en el trabajo, en el compartir con otras personas) y en muchos casos la cefalea aguda y crónica puede ser secundaria a efectos emocionales, (estrés, temores, angustias). 2.-EPIDEMIOLOGIA La cefalea es un síntoma tan frecuente que afecta a 93% de los hombres y a 99% de las mujeres por lo menos una vez en la vida. Es motivo de 4% de las consultas efectuadas por los médicos. Varios estudios señalan que la incidencia es más alta en los pacientes entre los 20 y 35 años de edad y después disminuye en forma gradual con el aumento de la edad. 3.- CLASIFICACION La Sociedad Internacional para el Estudio de la Cefalea realizó una clasificación (Tabla Nº 1), donde se expresa más correctamente la definición de todos los tipos de cefalea y de neuralgias craneales. 3 Tabla Nº. 1 CLASIFICACION DE LAS CEFALEAS 1. Migraña 1. 2. 3. 4. 5. 6. Migraña con aura Migraña sin aura Migraña oftalmopléjica Migraña retiniana Complicaciones de la migraña Síntomas migrañosos que no siguen los anteriores criterios 2. Cefaleas tensionales 1. Cefalea tensional episódica 2. Cefalea tensional crónica 3. Cefalea tensional que no sigue los anteriores criterios 3. Cefalea en racimos y hemicránea crónica paroxismal 1. Cefalea en racimos 2. Hemicránea crónica paroxismal 3. Cefalea en racimos que no sigue los anteriores criterios 4. Miscelánea de cefaleas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cefaleas no asociadas con lesiones estructurales Cefalea asociada con trauma craneano Cefalea asociada con trastornos vasculares Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares Cefalea asociada con infección no cerebral Cefalea asociada con substancias psicotrópicas o derivados Cefalea asociada con desequilibrios metabólicos Cefalea con dolor facial asociada con trastornos cervicales, ópticos, auditivos, sinusales u otras estructuras craneales. 9. Neuralgias craneales 10. Cefaleas no clasificables 4 B.- MIGRAÑA 1.- INTRODUCCION La migraña es más frecuente en las mujeres. Los ataques se inician con algún grado de vasoconstricción arterial, fase que puede ser asintomática. Sin embargo, si la vasoconstricción de las ramas de la arteria carótida interna es de un nivel lo suficientemente intenso como para producir isquemia, se presentan algunos déficit neurológicos transitorios como disartria, disfagia y hemiparesia. Estas manifestaciones usualmente cesan cuando la vasoconstricción es reemplazada por vasodilatación e inflamación. Las ramas de la arteria carótida externa son comúnmente las más comprometidas. 2.- CUADRO CLINICO A) Migraña Clásica El ataque de migraña clásica o migraña con aura se presenta con prodromo caracterizado por síntomas neurológicos visuales y sensitivos. Los síntomas visuales incluyen: visión borrosa, escotomas brillantes o negros en los campos visuales, distorsiones de las proporciones corporales (metamorfopsia) lo que conforma el "síndrome de Alicia en el país de las maravillas" (fig. 4). Los síntomas sensitivos consisten en parestesias faciales, frecuentemente en la zona peribucal y en las extremidades. Aproximadamente después de 30 minutos estos síntomas desaparecen y se hace evidente la cefalea. El dolor de cabeza es típicamente pulsátil y unilateral, pero puede hacerse generalizado; también suelen presentarse náuseas y vómito. La Figura 4 cefalea desaparece entre las 4 y 6 horas subsiguientes. B) Migraña común En la migraña común o migraña sin aura, el prodromo de síntomas neurológicos somáticos con frecuencia no se presenta, pero la cefalea es intensa, más frecuente y prolongada comparativamente con la de los otros tipos de migrañas. Es frecuente que la cefalea esté presente al despertar intensificándose en el transcurso del día (Fig 5). Figura 5 5 Causas desencadenantes de migraña identificadas son muchas, pero las más comunes son el dormir demasiadas horas ("cefalea del domingo"), cambios en el clima o presión atmosférica, estrés por presiones laborales o sociales, hábitos alimenticios como dejar de comer a horas, fumar activa o pasivamente, alcohol, algunos alimentos, la menstruación, etc. (fig. 6). CAUSAS DESENCADENANTES MENOS FRECUENTES Figura 6 C) Migraña oftalmopléjica Poco frecuente pero muy importante porque su sintomatología puede confundirse con un aneurisma carotídeo. La cefalea suele presentarse desde la niñez con dolor y parálisis ocular de un mismo lado, a menudo acompañados por náusea, vómito y fotofobia. Luego de uno o dos días aparece parálisis extraocular, por afección del nervio oculomotor con la subsiguiente ptosis, debilidad de los músculos oculares y cambios pupilares. Este cuadro puede durar horas o días. La compresión del nervio oculomotor como consecuencia del edema de las arterias carótidas o basilar es la causa más probable de los signos neurológicos. Tabla Nº.2 Criterio Diagnóstico de la Migraña Migraña sin aura (migraña común) 1. Cefalea con duración de 4 a 72 horas (no tratada o tratada sin éxito) 2. Cefalea con dos de las siguientes características: a. localización unilateral b. pulsátil c. de intensidad moderada o severa d. se intensifica con los movimientos Cefalea con uno de los siguientes signos: 1. náusea y/o vómito 2. fotofobia y fonofobia Migraña con aura (migraña clásica) 1. Síntomas prodrómicos a. visión borrosa b. metamorfopsia c. parestesias Cefalea pulsátil, unilateral y breve (+ seis horas) Náuseas y/o vómito 6 En la tabla 2 se presentan algunos criterios diagnósticos especialmente pensando descartar una enfermedad intracraneana, ante los siguientes signos de alarma: comienzo abrupto de los síntomas, aparición por primera vez después de los 55 años de edad, localización occipitocervical (rara) del dolor (fig. 7) o Fgura 7 presencia de signos neurológicos anormales. Figura 7 También se mencionan como elementos de mal pronóstico una cefalea que aumenta con rapidez en frecuencia o la aparición de dolor que despierta al paciente en la madrugada. 3.- FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA Con base en los resultados de numerosos estudios efectuados en los últimos años, algunos científicos postulan la existencia de un estado de hipersensibilidad del sistema nervioso, que parece tener un origen genético. Las neuronas de la corteza cerebral en FISIOPATOLOGIA los sujetos con ESTADO DE HIPERSENSIBILIDAD migraña reaccionan DEL SISTEMA NERVIOSO de manera exagerada ante estímulos DEPOLARIZACIONES HIPERPOLARIZACIONES ambientales específicos. Así, bajo determinadas PG HISTAMINA circunstancias SEROTONINA aparecen ondas de depolarización e hiperpolarización cortical, estrechamente relacionadas con el fenómeno del aura y Figura 8 que marcan el inicio de un ataque típico de migraña. Se asocian las crisis de cefalea con la exposición previa a ciertos factores como alimentos (chocolate, lácteos, bebidas alcohólicas), modificaciones del estilo de vida (estrés, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, ejercicios extenuantes), trastornos del ánimo (ansiedad, depresión), cambios climáticos (exposición a luz intensa y calor excesivo) y cambios hormonales. 7 Por un mecanismo hasta ahora desconocido, los procesos de depolarización e hiperpolarización cortical activan el sistema nervioso trigeminal que inerva las meninges y los vasos sanguíneos intracraneanos. Cuando las células nerviosas del trigémino son activadas, sus axones terminales liberan una serie de neuropéptidos que inducen inflamación transitoria en las meninges y en la pared de los vasos sanguíneos. Tales neuropéptidos incluyen neurocinina A, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina. En respuesta a los mismos, se generan otras sustancias por parte de los tejidos vecinos como prostaglandinas, histamina y serotonina, que estimulan las terminaciones sensitivas del trigémino y producen el dolor de cabeza (Fig. 8). Los mecanismos utilizados para controlar los ataques de migraña detienen esa cascada inflamatoria e inhiben la transmisión de señales dolorosas a través del sistema trigeminal. Los antiinflamatorios no esteroides (AINES), inhiben la enzima ciclooxigenasa prostaglandinas. Por y su de esa parte, manera los bloquean triptanes actúan la producción sobre de receptores serotoninérgicos específicos localizados en las terminaciones nerviosas. 4.- TRATAMIENTOS Una percepción errada del médico crea falsas expectativas como pretender la desaparición total de los ataques o la curación completa de la enfermedad. (fig. 9). La migraña es una condición clínica que suele permanecer durante la mayor parte de la vida y en la mayoría de los casos una disminución de 70% en la intensidad y frecuencia de los ataques se considera como una meta satisfactoria. Figura 10 Figura 9 Educación del paciente: es un punto esencial para el tratamiento exitoso de la migraña. Para evitar insatisfacción, además de conocer la naturaleza de la enfermedad, el individuo debe buscar y evitar los posibles factores desencadenantes (fig. 10). Otras intervenciones como acupuntura, hipnosis, estimulación eléctrica transcutánea, manipulación cervical, quiropraxis o administración de oxígeno hiperbárico no se han evaluado en estudios clínicos de calidad. 8 Migraña y embarazo: No se deben utilizar ASA, AINES (inhiben el trabajo de parto), ácido valproico, tricíclicos ni bloqueadores beta. Se pueden utilizar los bloqueadores de calcio y los triptanes. Cefalea en los ancianos: Descartar arteritis temporal, síndrome de Parkinson, hipertensión arterial y accidentes cerebrovasculares. En todo paciente mayor de 50 años se debe ordenar imagenología y descartar infecciones. a) Tratamiento Sintomático Iniciar manejo con AINES en episodios de intensidad moderada y reservar los agentes más específicos como triptanes o dihidroergotamina para ataques severos. Los compuestos con mayores efectos colaterales como opiáceos, agentes antidopaminérgicos o esteroides se utilizan como último recurso cuando otras medidas terapéuticas han fracasado. Figura 11 Si hay náusea y vómito como síntomas dominantes es preferible utilizar rutas de administración parenteral (intramuscular, nasal, subcutánea, endovenosa, rectal), y usar simultáneamente antieméticos (fig 11). Los triptanes representan una familia de compuestos novedosos, que actúan como agonistas de receptores 5-HT1B/1D de serotonina. De esa manera bloquean la liberación de neuropéptidos inflamatorios y la producción del dolor. A este grupo pertenecen naratriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán. Se indican en ataques moderados o severos de migraña, o bien cuando hay contraindicaciones o mala respuesta terapéutica a otros medicamentos. En general tienen un comienzo de acción rápida y son bien tolerados, aunque una proporción baja de personas experimenta sensaciones incómodas de opresión precordial al usarlos. 9 Los derivados del ergot como ergotamina y dihidroergotamina también actúan sobre los receptores de serotonina pero son menos específicos que los triptanes. Producen vasoconstricción periférica lo que obliga a una buena evaluación del paciente. En opinión de la Asociación Americana de Neurología, el acetaminofeno no es una elección recomendable en las migrañas. En ataques leves o moderados de migraña es mejor utilizar AINES como aspirina, diclofenaco, Ketoprofeno, ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno o ketorolaco. Un punto que nunca se debe pasar por alta es el abuso de analgésicos. El Comité de la Asociación Americana de Neurología recomienda utilizar agentes sintomáticos máximo dos veces por semana en forma regular. Si el paciente necesita tomar una cantidad mayor aparecen con el tiempo fenómenos de adaptación que hacen desaparecer su efecto terapéutico. En tales circunstancias, ocurren episodios de cefalea todos los días que no responden a los analgésicos convencionales. Así, es necesario reevaluar por completo el caso. Las medidas más apropiadas consisten en suspender el uso de analgésicos, utilizar fármacos preventivos y buscar factores desencadenantes no identificados hasta el momento. La toxina botulínica intramuscular pericraneal y cervical y la aplicación de ungüentos o "spray" con lidocaína ha mejorado a 50% de pacientes seleccionados. b) PROFILAXIS Varios son los medicamentos eficaces como agentes profilácticos de la migraña. Se usa el maleato de ergonovina (Ergotrate), una amina derivada del cornezuelo de centeno, en dosis de 0.2 mg tres veces al día por vía oral, durante 2 ó 3 meses. También se acepta que los bloqueadores de los canales del calcio son eficaces en la profilaxis de la migraña. La flunarizina es el agente que se usa con frecuencia; el tratamiento se inicia con 10mg diarios (en la noche), en pacientes menores de 65 años, y con 5 mg en quienes sobrepasan esta edad, durante 2 meses. Así mismo, se utiliza la amitriptilinia, 10-25 mg 3 veces al día y el propanolol 10 mg 2-3 veces al día. Es necesario aclarar que la respuesta terapéutica tarda varias semanas en aparecer y por ello no es conveniente cambiar de profiláctico antes de dos o tres meses de tratamiento regular. Cuando la terapia es efectiva, se debe mantener como mínimo de tres a seis meses (tabla 3). Tabla 3 10 C.- CEFALEAS TENSIONALES 1.- DESCRIPCION Es la cefalea más común; el dolor típicamente bilateral, es moderado en su intensidad con distribución en banda o cintilla de sombrero. Puede ser fuerte en las áreas temporales y occipital y no se incrementa con el movimiento. La ausencia de náusea y vómito la diferencian de la migraña común o clásica, aunque existan fotofobia y fonofobia. Muchos pacientes sufren tener cefalea todos los días con sensación dolorosa en el cuello con extensión a la zona occipital. El dolor puede durar desde horas a días, incluso semanas, y se asocia con estrés emocional; probablemente es la respuesta fisiológica a la ansiedad, la hostilidad represada o el temor. La contracción muscular sostenida puede ser el factor desencadenante más importante y acontece en las sesiones de alta concentración intelectual o en recorridos extensos al volante con una posición rígida del cuello. Hay dos tipos de cefalea tensional. El tipo agudo es relativamente corto en duración y comúnmente precipitado por fatiga, estrés, crisis familiares o laborales. El tipo crónico representa una situación algo diferente: el dolor es constante y no disminuye por días, semanas e incluso meses. 2.- TRATAMIENTO Las cefaleas tensionales usualmente se atenúan al desaparecer el estímulo que las desencadena o por la acción de agentes analgésicos. Sin embargo, los pacientes con cefaleas crónicas no son fáciles de tratar. El manejo depende en esencia en disminuir la contracción muscular. Si el dolor se centra en la columna cervical lo recomendado es una medicación antiinflamatoria no esteroidea como la aspirina, el ibuprofeno o el ketorolaco. Las técnicas de relajación o la terapia física (masajes y tracción) pueden ser útiles y muchos de los pacientes pueden adoptarlas como disciplina cotidiana. Los relajantes musculares son menos efectivos, pero los compuestos de carisoprodol con acetaminofén ocasionalmente son efectivos. Como los factores emocionales pueden precipitar la contracción muscular y por ende la cefalea, en los cuadros crónicos es aconsejable considerar la ayuda psiquiátrica. D.- CEFALEA EN "RACIMOS" 1.- DESCRIPCION Esta clase de cefalea representa un síndrome diferente que aparece en la literatura bajo varios nombres como eritromialgia, vasodilatación hemicefálica o síndrome de Horton. En la actualidad se denomina cefalea en racimos por su 11 presentación característica, en la que se alternan muchos días sin síntomas con períodos de varias semanas con crisis. Este padecimiento se inicia en la tercera o cuarta década de la vida. Los hombres resultan más afectados que las mujeres. Los ataques ocurren una o varias veces al día por un período de varios días con intervalos libres de síntomas. El dolor siempre es unilateral y aparece en días consecutivos en el mismo lado de la cara. Se inicia con una molestia vaga, retro-ocular que evoluciona rápidamente hacia un dolor intenso, terebrante, que se extiende hacia la sien y región molar; alcanza su intensidad máxima en 20 ó 30 minutos y desaparece en dos o tres horas. Del mismo lado facial aparecen congestión nasal y coriza, lagrimeo e infección conjuntival, enrojecimiento de la cara y dilatación visible de las arterias temporales superficiales. La cefalea "en racimos" se distingue de la migraña por los siguientes hallazgos (ver también tabla 4): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. No se presenta prodromo, náuseas o vómito No hay antecedentes familiares de cefaleas Es más frecuente en hombres que en mujeres No presenta déficit neurológico La frecuencia de los ataques es mayor que en la migraña La duración del ataque es menor que en la migraña Los ataques nocturnos son más frecuentes que en la migraña 2.- TRATAMIENTO Es más difícil, comparativamente, que el de la migraña. El tartrato de ergotamina es la medicación indicada en dosis de 2 mg como dosis inicial, continuando con 1 mg cada 30 minutos hasta la supresión de la crisis. No se deben sobrepasar los seis comprimidos de 2 mg en las 24 horas; está contraindicado en personas con insuficiencia coronaria, hipertensión arterial severa, embarazo y lactancia. Algunos autores aconsejan la administración de lidocaína en la narina del lado afectado por medio de un rociador (2 ml de lidocaína al 2%). La cabeza se hiperextiende sobre el borde de la cama y se voltea 40 grados hacia el lado doloroso y luego se aplica el anestésico que modula la respuesta de los nervios de la fosa esfenopalatina. También se utiliza el oxígeno por su efecto vasoconstrictor potente; se inhala el gas al 100% durante unos minutos solo o como complemento del tratamiento farmacológico. Profilácticamente se usan los bloqueadores de los canales del calcio como la flunarizina, la indometacina y ocasionalmente la prednisona a dosis de 60mg por vía oral diariamente para reducirla paulatinamente en un período de tres semanas. 12 Tabla Nº.4 DIFERENCIAS ENTRE LA MIGRAÑA, LA CEFALEA "EN RACIMOS" Y CEFALEA TENSIONAL Características Migraña Severidad del dolor Cefalea "en racimos" Moderado a severo Duración del dolor Terebrante, severo 4 – 24 horas Frecuencia Intermitente Edad Fatiga, hipoglicemia En banda, moderado Breve 30 - 18 min. Variable 30min. a7 días Frecuente en la noche A cualquier hora Entre los 10 y 30 a. Factores precipitantes Cefalea Tensional Adultos Alcohol - tabaco Cualquier edad Estrés Menstruación, algunas comidas CAPITULO II: TRIPTANES A. INTRODUCCIÓN Los triptanes constituyen actualmente el tratamiento de elección para las crisis de Migraña de intensidad moderada o grave. Son los únicos fármacos antimigrañosos específicos y selectivos, cuyo efecto depende en gran parte, aunque no de forma exclusiva, de la vasoconstricción de las arterias leptomeníngeas a través de la estimulación de receptores para la serotonina, fundamentalmente los de tipo 5-HT1B y 5-HT1D; secundariamente producen una inhibición de la “inflamación estéril” perivascular y de las neuronas del sistema trigeminocervical. Actualmente se dispone de triptanes diferentes, que aparecen en la siguiente relación según su antigüedad en el mercado: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SUMATRIPTÁN ZOLMITRIPTÁN NARATRIPTÁN RIZATRIPTÁN ALMOTRIPTÁN ELETRIPTÁN FROVATRIPTÁN De los diferentes ensayos realizados con triptanes desde su introducción a principios de los 90, incluidos metaanálisis, se han extraído diversas conclusiones 13 generales, aplicables a todos ellos. De acuerdo con estas conclusiones, se puede afirmar que todos los triptanes son: 1.- Eficaces 2.- De fácil administración 3.- Seguros (sus efectos adversos médicamente relevantes son poco frecuentes) 4.- Con buena tolerabilidad (relativa a los efectos adversos médicamente leves, pero molestos para el paciente, que son más comunes) B. FARMACOCINETICA 14 C. FARMACODINAMIA Lo descrito es que los triptanes son agonistas de los receptores 5HT1B y 5HT1D a nivel vascular y aparentemente antagonista en el sistema trigeminal. MECANISMO DE ACCION NUCLEO TRIGEMINO BETA 1 RECEPTORES 5HT1D Receptores 5HT1B SISTEMA TRIGEMINAL TRIPTANES D. SEGURIDAD DE LOS TRIPTANES Los efectos adversos de los triptanes son, en general, predecibles y transitorios. Se pueden dividir en cuatro grandes grupos: 1. Comunes (“sensaciones triptánicas”): parestesias, sensación de calor/frío en cabeza, cuello, pecho o extremidades; mareo, enrojecimiento, dolor/rigidez cervical. 2. Efectos torácicos: opresión o dolor, irradiado o no a cuello/miembros; otras sensaciones; disnea, palpitaciones, ansiedad. En gran parte de mecanismo desconocido, dada su habitual transitoriedad, se atribuyen a contracción de musculatura estriada o lisa (músculos intercostales, esófago, bronquios, vasos sanguíneos). 3. Efectos sobre el SNC: astenia, somnolencia, pesadillas, confusión, agitación, vértigo, ataxia, temblor, afasia, otros síntomas neurológicos focales, trastorno del pensamiento. 4. Otros: hipo o hipertensión, taquicardia; náuseas. 15 La incidencia de efectos adversos cardiovasculares graves – vasoconstricción coronaria– con estos fármacos se estima actualmente en uno por cada millón de dosis administradas. La mayor parte de los casos descritos han acontecido en personas con alguna contraindicación para su uso. Hoy por hoy se consideran fármacos muy seguros, máxime si se siguen determinadas recomendaciones: Contraindicados en caso de antecedentes de enfermedad vascular en sentido amplio (coronaria, cerebral, mesentérica o periférica) y de HTA mal controlada. Otros factores de riesgo vascular constituyen una contraindicación relativa. Es prudente no usar en individualizarse los casos). mayores de 65 años (aunque deben Capacidad de inducir cefalea de rebote y cefalea crónica por abuso, en general menos frecuentes y más fáciles de tratar que las producidas por otros fármacos. La posibilidad de este tipo de cefalea es menor con aquellos triptanes que son menos lipofílicos y que, por tanto, tienen menor capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica y ejercer efectos a nivel central. Entre estos triptanes con menor capacidad lipofílica se encuentran Naratriptán, Almotriptán y Sumatriptán. E. INTERACCIONES 1. Ergotamínicos: no usar en las 6 horas posteriores a la toma de un triptán. No usar triptanes en las primeras 24 horas tras la toma de un ergotamínico (riesgo teórico de reacciones vasoespásticas). 2. IMAO: Pueden aumentar la biodisponibilidad de los triptanes. 3. ISRS: Aunque teóricamente pueden aumentar el efecto de los triptanes, incluidos sus efectos secundarios, los triptanes pueden usarse en pacientes que estén tomando estos fármacos, si bien se recomienda no administrarlos conjuntamente en la misma toma (separar al menos 2 horas). 4. Betabloqueantes: En el caso de rizatriptán el fabricante recomienda administrar la mitad de la dosis habitual si el paciente está tomando betabloqueantes. 5. Otros: De acuerdo con la ficha técnica, la relación de fármacos que no se recomienda administrar simultáneamente en el caso del eletriptán incluye también el verapamilo, algunos antifúngicos (fluconazol, ketoconazol, 16 itraconazol), antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina y josamicina) y antirretrovirales inhibidores de la proteasa (ritonavir, indinavir y nelfinavir). F. TRIPTANES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA Si se tienen en cuenta conjuntamente tanto los datos obtenidos de metaanálisis y de otros ensayos, como de la práctica clínica diaria, es evidente que existen diferencias entre los diversos triptanes, que dependen en gran medida de sus distintas características farmacocinéticas, así: No existen diferencias en cuanto a seguridad y contraindicaciones entre los diferentes triptanes. Sí existen diferencias significativas en cuanto a tolerabilidad. Naratriptán y Almotriptán se toleran mejor que el resto; Eletriptán muestra una tasa de efectos adversos ligeramente superior a la de los demás triptanes. En medidas de eficacia, Rizatriptán, Eletriptán, Naratriptán y Almotriptán, son los que obtienen mejores resultados. Rizatriptán, seguido de Eletriptán, son los triptanes que tienen menor Tmáx, lo que explica una mayor rapidez de acción. Naratriptán, Eletriptán y en menor medida Almotriptán, tienen una semivida más prolongada, lo que explica una mayor duración de su efecto y, por tanto, una menor tasa de recurrencias. Eletriptán tiene el inconveniente de ser el triptán con menor tolerabilidad; por contra, Almotriptán tiene la menor tasa de efectos adversos, característica que comparte con Naratriptán y que presenta, además, menos interacciones con otros fármacos. Al ser Sumatriptán el fármaco del que más dosis se han administrado desde la aparición de los triptanes, es el único del que se dispone de datos objetivos suficientes que permiten afirmar, con un alto nivel de evidencia, que carece de efectos teratógenos. G. TRIPTANES EN OTROS TIPOS DE CEFALEAS PRIMARIAS Sumatriptán vía s.c. es de elección en el tratamiento de los ataques de Cefalea en Racimos. En esta indicación pueden ser útiles también Sumatriptán y Zolmitriptán vía intranasal. Recientemente, se ha propuesto el uso de Naratriptán 2,5 mg (1 c./12 h) o de Frovatriptán 2,5 mg (1 c./24 h), en lugar de esteroides, como terapia de transición en la Cefalea en Racimos (hasta aparecer efecto de Verapamilo o Litio). 17 RESUMEN NARATRIPTÁN MENOS LIPOFILICO: MENOS CEFALEA DE REBOTE MENOS INTERACIONES: SE PUEDE ADMINISTRAR CON OTROS FARMACOS MAYOR TORABILIDAD: FACILITA ADMINISTRACION MENOS EFECTOS SECUNDARIOS: MAS SEGURIDAD MAYOR EFICACIA: MEJORES EFECTOS TERAPEUTICOS SEMIVIDA MAS PROLONGADA: MAYOR DURACION DE ACCION EVIDENCIA CLINICA: USO EN OTRAS CEFALEAS 18 BAGOMIGRAL ANTIMIGRAÑOSO COMPOSICIÓN Cada comprimido recubierto contiene: Naratriptán (como clorhidrato) 2,5 mg Excipientes: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, dióxido de silicio coloidal, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, copolímero de alcohol polivinilico macrogol, talco, colorante FD&C Rojo Nº 40 laca alumínica. FÓRMULA QUÍMICA ESTRUCTURAL NARATRIPTÁN INDICACIONES Bagomigral está indicado para el tratamiento agudo de los ataques de migraña con o sin aura. 19 CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Farmacodinamia: Se ha mostrado que el Naratriptán es un agonista selectivo de los receptores 5HT1 que median la contracción vascular. Este receptor se encuentra predominantemente en vasos sanguíneos intracraneales (cerebrales y de la duramadre). El Naratriptán posee una elevada afinidad por los receptores humanos 5-HT1B y 5-HT1D clonados; se considera que el receptor humano 5HT1B corresponde al receptor vascular 5-HTI, el cual media la contracción de los vasos sanguíneos intracraneales. El Naratriptán exhibe poco o nulo efecto sobre otros subtipos de receptores 5-HT (5-HT2, 5-HT3, 5-HT4 y 5-HT7). En animales, el Naratriptán constriñe selectivamente la circulación arterial carotídea, la cual suministra sangre a los tejidos extracraneales e intracraneales, como las meninges; se cree que la dilatación y/o formación de edemas en estos vasos constituye el mecanismo subyacente de la migraña en el ser humano. Además, los indicios experimentales sugieren que el Naratriptán inhibe la actividad del nervio trigémino. Es posible que estas dos acciones contribuyan a la acción antimigrañosa del Naratriptán en los seres humanos. Farmacocinética: Absorción: Después de su administración oral, el Naratriptán se absorbe rápidamente, observándose concentraciones plasmáticas máximas a las 2 ó 3 horas posteriores. Después de la administración de un comprimido de 2,5 mg de Naratriptán, la Cmáx es de aproximadamente 8,3 ng/mL (IC del 95%: 6,5 a 10,5 ng/mL) en mujeres y de 5,4 ng/mL (IC del 95%: 4,7 a 6,1 ng/ml) en hombres. La biodisponibilidad oral es de 74% en la mujer y 63% en el varón, sin diferencia alguna en lo referente a eficacia y tolerabilidad en la práctica clínica. Por tanto, no es necesario realizar ajustes en la dosificación con relación al sexo. Distribución: El Naratriptán se distribuye en un volumen de 170 litros. Su grado de fijación a proteínas plasmáticas es bajo (29%). Metabolismo: El Naratriptán se excreta predominantemente en la orina, recuperándose un 50% de la dosis como Naratriptán inalterado y un 30% como metabolitos inactivos. El Naratriptán sufre un metabolismo in vitro mediado por una amplia gama de isoenzimas del citocromo P450. Como consecuencia, no se anticipa el surgimiento de interacciones medicamentosas metabólicas significativas con Naratriptán. 20 Eliminación: Después de la administración intravenosa, la depuración media fue de 470 mL/min en hombres y 380 mL/min en mujeres. La depuración renal es similar en hombres y mujeres (220 mL/min), siendo más alta que la velocidad de filtración glomerular, lo cual sugiere que el Naratriptán se secreta activamente en los túbulos renales. La vida media promedio de eliminación (t1/2) es de 6 horas. En los pacientes con insuficiencia renal moderada (clearance de creatinina entre 18 y 39 mL/min) la depuración del Naratriptán es menor (50%) lo que resulta en un aumento notable de la vida media de eliminación (de 6 a 11 horas), así como de las concentraciones máximas que aumentan hasta un 40%. Los pacientes con insuficiencia hepática moderada muestran también una reducción en la depuración del fármaco, cuya vida media de eliminación aumenta en un 40%. Son, por lo tanto, necesarios ajustes de las dosis tanto en los pacientes renales como en los hepáticos. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN Es aconsejable administrar Bagomigral inmediatamente, después del comienzo de un ataque de migraña, pero es igualmente eficaz si se administra en una etapa más tardía. Los comprimidos de Bagomigral deben tragarse enteros con agua. Adultos (18 a 65 años de edad): La dosis recomendada de Bagomigral es un comprimido de 2,5 mg. Si los síntomas de la migraña volvieran a aparecer tras una respuesta inicial, puede tomarse una segunda dosis siempre y cuando haya transcurrido un intervalo mínimo de 4 horas entre las 2 dosis. La dosis total no debe exceder dos comprimidos de 2.5 mg administrados en un período de 24 horas Si alguno de los pacientes no respondiera a la primera dosis de Bagomigral, no es probable que se logre algún beneficio al administrar una segunda dosis para el mismo ataque. Bagomigral comprimidos puede usarse para tratar ataques subsiguientes de migraña. Niños y adolescentes (menores de 18 años de edad): No se ha demostrado la eficacia de Naratriptán en esta población, por lo cual no es posible recomendar su uso. 21 Personas de edad avanzada (de más de 65 años de edad): No se han evaluado la seguridad y la eficacia del Naratriptán en personas de más de 65 años, por consecuencia, no es posible recomendar su uso. Compromiso renal o hepático: En pacientes con insuficiencia renal o hepática, la dosis total diaria máxima es de un comprimido de 2,5 mg. CONTRAINDICACIONES Pacientes que han demostrado hipersensibilidad a Naratriptán o a cualquier componente de la formulación. Infarto de miocardio previo, cardiopatía isquémica, angina de Prinzmetal/vasoespasmo coronario, enfermedad vascular periférica, pacientes con síntomas o signos concordantes con cardiopatía isquémica. Historia de accidente cerebrovascular (AVE) o ataque isquémico transitorio (AIT). Hipertensión moderada o grave, hipertensión leve no controlada. Alteración grave de la función renal (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) o hepática (grado C de la clasificación Child-Pugh). ADVERTENCIAS Bagomigral solamente debe utilizarse cuando haya diagnóstico claro de migraña. No se debe tomar Bagomigral profilácticamente. El uso de Naratriptán no está indicado para el tratamiento de migraña hemipléjica, basilar u oftalmopléjica. Como en el caso de otros tratamientos agudos de migraña, antes de tratar las cefaleas en pacientes no diagnosticados previamente como migrañosos, así como en migrañosos que presentan síntomas atípicos, deberá tenerse cuidado de excluir otras enfermedades neurológicas potencialmente serias. Cabe recordar que los migrañosos pueden correr el riesgo de enmascarar ciertos eventos vasculares encefálicos (por ejemplo AVE o AIT). Como en el caso de otros agonistas de los receptores de la 5-hidroxitriptamina 1 (5HT1), Naratriptán no debe administrase a pacientes con probabilidad de 22 presentar alguna cardiopatía no diagnosticada, sin antes practicar una evaluación previa de la enfermedad cardiovascular subyacente. Tales pacientes incluyen mujeres postmenopáusicas, hombres de más de 40 años y pacientes con factores de riesgo coronario. De haber síntomas consistentes con cardiopatía isquémica, deberá realizarse una apropiada evaluación. Han surgido comunicaciones de síndrome serotoninérgico (incluyendo estado mental alterado, inestabilidad autonómica y anormalidades neuromusculares) después de administrar un tratamiento concomitante con triptanos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS). Si el tratamiento concomitante con Naratriptán y algún ISRS/IRNS es clínicamente necesario, se recomienda instituir una vigilancia adecuada del paciente. No se recomienda la administración concomitante del Naratriptán con ergotamina y derivados de la ergotamina (incluyendo metisergida) y algún triptano/agonista de los receptores 5-HT1. Sin embargo, la co-administración de Naratriptán con Ergotamina, dihidroergotamina o Sumatriptán no ha dado resultados clínicamente significativos sobre la presión arterial, frecuencia cardíaca o ECG, ni afectó la exposición al Naratriptán. Naratriptán contiene un grupo sulfonamida; por consiguiente existe un riesgo teórico de reacciones de hipersensibilidad en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonamidas. No debe sobrepasarse la dosis recomendada de Bagomigral. El abuso de los medicamentos empleados en el tratamiento de la migraña aguda se ha asociado con exacerbación de la cefalea (Cefalea por abuso de medicamento, MOH por sus siglas en inglés) en pacientes susceptibles. Puede ser necesaria la suspensión del tratamiento. PRECAUCIONES Embarazo y lactancia: No se ha establecido la inocuidad del Naratriptán en las mujeres embarazadas. La evaluación de los estudios en animales de experimentación no indica efectos teratogénicos directos ni efectos perjudiciales sobre el desarrollo peri- y post-natal. Debido a que los estudios de la reproducción animal no siempre predicen la respuesta humana, solamente deberá considerarse la posibilidad de administrar Naratriptán si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier posible riesgo para el feto. Naratriptán y/o los metabolitos relacionados con el fármaco se secretan por la leche de las ratas lactantes. Se debe tener precaución al considerar la administración Naratriptán a mujeres en período de lactancia. 23 Efectos sobre la capacidad de conducir y operar maquinaria: Se recomienda extremar precauciones a los pacientes que desempeñen tareas que requieran destreza (p.ej.: conducir vehículos u operar maquinarias), ya que puede presentarse somnolencia como resultado de la migraña. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Han surgido comunicaciones de síndrome serotoninérgico (incluyendo estado mental alterado, inestabilidad autonómica y anormalidades neuromusculares) después de administrar un tratamiento concomitante con triptanos e ISRS/IRNS. No existen indicios de alguna interacción farmacocinética entre el Naratriptán y los agentes beta-bloqueadores, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, alcohol o alimentos. El Naratriptán no inhibe a las enzimas monoaminoxidasa, por lo cual no es de esperarse que se presenten interacciones con los inhibidores de la monoaminoxidasa. Además, el limitado metabolismo del Naratriptán, y la amplia gama de isoenzimas del citocromo P450 que se encuentran implicadas, sugieren que es improbable que se produzcan interacciones medicamentosas significativas con Naratriptán. EFECTOS SECUNDARIOS El Naratriptán es, por general, bien tolerado, siendo la mayor parte de las reacciones adversas ligeras o moderadas y pasajeras. En los estudios clínicos realizados, la incidencia global de efectos adversos fue similar a la del placebo. En comparación con otros antimigrañosos, el Naratriptán parece ser mejor tolerado. Los efectos adversos más comunes, fueron sensación de hormigueo (esta suele ser de corta duración, y puede ser de intensidad severa y afectar cualquier parte del cuerpo, incluso el tórax o garganta), mareos, somnolencias, nauseas, vómitos, malestar, fatiga y sensación de calor. Menos frecuentes fueron alteración visual, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, sensación de pesadez (generalmente transitoria, puede ser intensa y afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el tórax y la garganta) y sensaciones de presión o tensión. Efectos adversos muy raros fueron reacciones de hipersensibilidad que varían, desde hipersensibilidad cutánea hasta anafilaxia, vasoespasmo de la arteria coronaria, cambios isquémicos transitorios en ECG, angina de pecho e infarto de miocardio, isquemia vascular periférica, colitis isquémica. 24 SOBREDOSIFICACIÓN La administración de una dosis elevada (25 mg) de Naratriptán a un hombre sano causó un aumento de la presión arterial de hasta 71 mmHg, dando origen a la aparición de acontecimientos adversos incluyendo aturdimiento, tensión en el cuello, cansancio y pérdida de coordinación. La presión arterial volvió a los valores basales a las 8 horas de la administración sin otra intervención farmacológica. No se conoce el efecto que la hemodiálisis o la diálisis peritoneal tienen sobre las concentraciones plasmáticas de Naratriptán. Tratamiento: En caso de sobredosis con Naratriptán, se realizará un seguimiento del paciente durante al menos 24 horas y se aplicará el tratamiento de soporte pertinente. PRESENTACIONES Envases conteniendo 2 y 10 comprimidos. Preparado por DR. REYNALDO BECERRA B. DIRECTOR MEDICO BAGÓ CHILE 25 MANUAL DE VENTAS BAGOMIGRAL “No siempre el que lanza un producto en primer lugar deberá ser el líder, sino quien sea capaz de hacer las cosas de tal manera que sean difíciles de imitar”. Es por esta razón que nos encontramos hoy lanzando en nuestra línea Neuropsiquiátrica un nuevo producto; Bagomigral, antimigrañoso selectivo, efectivo y de buena tolerado. ANÁLISIS DE MERCADO La clase terapéutica de los Triptanes (N02C1), la componen 4 principios activos (Naratriptan, Eletriptan, Sumatriptan y Rizatriptan) y dentro de esta misma clase existen 3 marcas de Naratriptanes, Naramig (GSM), Miragran (Royal Pharma) y el de más reciente lanzamiento, Migtal (Saval). El Naratriptan, como principio activo es reconocido por los especialistas, por su efectividad y buena tolerancia en la migraña con y sin aura, teniendo evolución positiva tanto en unidades como en valores, en los últimos años. La clase terapéutica vende 159.629 unidades que equivalen a US$ 1.898.679 al año. El Naratriptan en unidades vende 91.184 unidades que equivalen a US$ 1.049.086 al año. El líder en unidades en la clase terapéutica es Relpax (Pfizer), sin embargo en el último trimestre, el nuevo líder es Migtal lo que significa que el Naratriptan sigue siendo la droga de elección en los cuadros de Migraña. 26 ANÁLISIS DE COMPETENCIA Bagomigral v/s Naramig Bagomigral al igual que Naramig posee una presentación por 2 comprimidos, que se usa en la crisis aguda, sin embargo, la gran diferencia se encuentra en nuestra presentación por 10 comprimidos recubiertos, ya que esta competencia se presenta por solo 6 comprimidos. De esta manera el paciente cuenta con un mayor número de comprimidos para el control de sus periodos de crisis migrañosas. Bagomigral v/s Miragran Bagomigral posee 2 presentaciones por 2 y 10 comprimidos, a diferencia de Miragran, que solo posee una presentación por 6 comprimidos, con lo cual no cuenta con una presentación para la crisis aguda y además, con un menor número de comprimidos para el control de sus crisis migrañosas. Bagomigral v/s Migtal Bagomigral posee las presentaciones de 2 y 10 comprimidos, con respecto a Migtal que posee las presentaciones de 2 y 6 comprimidos, otorgándonos una ventaja importante frente a la competencia, por que tenemos 4 comprimidos más, lo que permite con una presentación controlar una mayor cantidad de episodios migrañosos. Además, cuenta con una mejor relación costo comprimido a nuestro favor. Bagomigral v/s Somatran Bagomigral pertenece a la familia de los Triptanes, que son antimigrañosos de segunda generación, lo que se traduce en un mejor perfil de seguridad, tolerabilidad y menor incidencia de efectos secundarios en relación con Somatriptan, que es de primera generación. Este último, además, posee un mayor índice de recurrencia de cefalea en las 24 horas siguientes a su administración. 27 Bagomigral v/s Relpax Bagomigral posee presentaciones de 2 y 10 comprimidos a diferencia de Relpax que cuenta solo con la presentación de 2 comprimidos. Además, presenta ventajas importantes tales como: su menor índice de recurrencia de cefalea en las 24 horas siguientes a la administración; presenta un menor índice de interacción farmacológica, a diferencia de Relpax (Eletriptan), que debe ser administrado con precaución en pacientes que están siendo tratados con antimicóticos, antivirales, antiarrítmicos y algunos antibióticos. VENTA VALORES (US$) 2008 2009 Naramig 701,626 593,276 NARAMIG TABL 2.50 MG x 6 NARAMIG TABL 2.50 MG x 2 612,634 88,992 103,731 476,037 117,239 244,447 103,731 0 244,447 211,363 0 0 287,794 172,201 39,162 490,468 Somatran 287,794 203,405 490,468 230,813 SOMATRAN TABL.RECUBIE 100 MG x 2 203,405 230,813 Miragran MIRAGRAN TABL.RECUBIE 2.50 MG x 6 Migtal MIGTAL TABL.RECUBIE 2.50 MG x 6 MIGTAL TABL.RECUBIE 2.50 MG x 2 Relpax RELPAX TABL 40 MG x 2 28 VENTA UNIDADES PRODUCTOS 2008 2009 Naramig 57,533 37,875 NARAMIG TABL 2.50 MG x 6 NARAMIG TABL 2.50 MG x 2 41,477 16,056 9,818 21,853 16,022 20,843 9,818 0 20,843 32,466 0 0 43,566 17,151 15,315 46,272 Somatran 43,566 18,652 46,272 17,682 SOMATRAN TABL.RECUBIE 100 MG x 2 18,652 17,682 Miragran MIRAGRAN TABL.RECUBIE 2.50 MG x 6 Migtal MIGTAL TABL.RECUBIE 2.50 MG x 6 MIGTAL TABL.RECUBIE 2.50 MG x 2 Relpax RELPAX TABL 40 MG x 2 PRESCRIPCIONES PRODUCTOS 2008 2009 Naramig 473 425 NARAMIG TABL 2.50 MG x 6 NARAMIG TABL 2.50 MG x 2 Miragran 289 184 71 273 152 202 MIRAGRAN TABL.RECUBIE 2.50 MG x 6 71 Migtal 0 202 202 0 0 503 116 86 499 Somatran 503 149 499 116 SOMATRAN TABL.RECUBIE 100 MG x 2 149 116 MIGTAL TABL.RECUBIE 2.50 MG x 6 MIGTAL TABL.RECUBIE 2.50 MG x 2 Relpax RELPAX TABL 40 MG x 2 29 PRECIOS TRIPTANES Producto Fasa NARAMIG TABL. 2.50 MG x 6 NARAMIG TABL. 2.50 MG x 2 MIRAGRAN TABL. 2.50 MG x 6 MIGTAL TABL.RECUBIE 2.50 MG x 6 MIGTAL TABL.RECUBIE 2.50 MG x 2 RELPAX TABL 40 MG x 2 SOMATRAN TABL. 100 MG x 2 S&B CV 18.480 6.740 19.035 6.945 18.480 6.690 9.090 8.940 9.365 8.940 8.990 8.940 4.700 7.790 4.700 8.025 4.700 7.790 12.070 12.435 12.070 BAGOMIGRAL TAB. X 2 BAGOMIGRAL TAB. X 10 ESTRATEGIA PROMOCIONAL Posicionamiento: Potente y eficaz antimigrañoso. Frase promocional: “Desde el inicio hasta el final…… el golpe perfecto”. 30 NECESIDADES Los médicos tienen necesidad de contar con Antimigrañosos: Que permitan controlar con una dosis, el cuadro migrañoso. Que minimicen el índice de recurrencia de migrañas. Que tengan un alto índice de efectividad en la crisis migrañosas. Que tengan el menor índice de interacción farmacológica. Que cumplan con requerimientos de calidad y seguridad. Que permitan tratar a un amplio espectro de paciente. Que posean efectos colaterales leves y poco frecuentes. Que cuenten con un menor costo de tratamiento a los ya existentes. Que tengan presentaciones que se ajusten a las necesidades de cada paciente. 31 ARGUMENTOS PROMOCIONALES Bagomigral permite con sus 2 cada uno de sus pacientes. presentaciones ajustarse a las necesidades de Bagomigral gracias a su exclusiva presentación de 10 comprimidos recubiertos, permite contar con la mejor relación costo comprimido del mercado, lo que se traduce en economía para el paciente. Bagomigral posee una baja interacción farmacológica, lo que permite indicarlo con seguridad, en pacientes que se encuentren en tratamiento con antimicóticos, antivirales, antiarrítmicos, etc. Bagomigral cuenta con una excelente tolerancia, permitiendo al paciente tomarlo por largos periodos, con toda seguridad. Bagomigral es elaborado bajo las normas GMP, lo que asegura contar con un producto de óptima calidad y seguridad. MANEJO DE OBJECIONES “Uso Naramig y me ha ido bien”. Dr., ya que Ud. utiliza la droga, que le parecería contar desde hoy con Bagomigral, él cual posee la exclusiva presentación por 10 comprimidos, permitiendo a su paciente controlar más episodios de crisis migrañosas con una sola compra. “Uso Relpax y me ha ido bien”. Opción respuesta Nº1: Dr. No le ha ocurrido que algunos de los pacientes que lo consultan se encuentran en tratamiento con algunas drogas (Antimicoticos, antivirales, antiarritmicos o algunos antibióticos) que interactúan con el producto que Ud. utiliza y se ha visto en la necesidad de cambiarlo. 32 Dr.: Sí, a si es. Que le parecería contar desde hoy con Bagomigral que tiene una menor interacción farmacológica, permitiendo mayor tranquilidad y confianza a la hora de prescribirlo. Opción Respuesta Nº2: Dr., no le ha ocurrido en algunos casos, que sus pacientes refieren la recurrencia de los síntomas migrañosos, dentro de las primeras 24 horas de haber iniciado el tratamiento con el producto que prescribió. Dr.: Sí en algunos casos. Dr., que le parece contar desde hoy con Bagomigral, el cual presenta un menor índice de recurrencia de migrañas, una vez iniciado el tratamiento a diferencia del producto que Ud. está prescribiendo. “Todos dicen lo mismo, que son los más económicos”. Entiendo lo que Ud. comenta, sin embargo Bagomigral, con su exclusiva presentación de 10 comprimidos, permite contar con la mejor relación costo comprimido del mercado, permitiendo a más pacientes acceder a este tipo de tratamientos. 33