Download protocolo nac mayores 65 años

PROTOCOLO INSTITUCIONAL
SERVICIO DE SALUD
ARAUCANIA SUR
Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
Página 1 de 17
Vigencia:
PROTOCOLO COMPROMISO DE GESTION
RED DE URGENCIA 2011
MANEJO CLINICO NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD PARA PACIENTES
MAYORES DE 65 AÑOS
Código Identificación
Número Edición
Fecha Elaboración
Fecha Revisión
Primera
30 MAYO 2011
30 MAYO 2011
Vº Bueno OFICYSP
Elaborado Por:
Revisado Por:
Aprobado Por:
Equipo de Trabajo
Protocolos
NAC
Subdireccion Medica
Jefe Departamento Red
Asistencial
CIRA
Fecha:
Fecha:
Fecha: 30 MAYO 2011
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PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
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Vigencia:
Índice
Portada…………………………………………………………………………………….…..Pág. 1
Índice…………………………………………………………………………………………. Pág. 2
Introducción:………………………………………………………………………………
Pág. 3
Objetivo……………………………………………………………………………….……… Pág. 3
Alcance……………………………………………………………………………………….. Pág. 4
Responsable de Ejecución:………………………………………………………………. Pág. 4
Documentación de Referencia…………………………………………………………… Pág. 4
Definiciones o Glosario…………………………………………………………………… Pág. 4
Desarrollo……………………………………………………………………………………. Pág.5
Distribución………………………………………………………………………………….. Pág. 10
Responsabilidad del Encargado……………………………………………………….... Pág. 10
Registro………………………………………………………………………………………. Pág. 10
Flujograma…………………………………………………………………………………… Pág. 11
Bibliografía…………………………………………………………………………………… Pág.17
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PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
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Vigencia:
Introducción:
Neumonía Adquirida En La Comunidad De Manejo Ambulatorio En Personas De 65
Años Y Más
La neumonía adquirida por adultos en la comunidad (NAC) permanece como una de las
infecciones más serias que afectan a los pacientes ambulatorios, representando una
morbilidad y mortalidad significativa. En EE.UU. es la sexta causa principal de muerte. De
hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6 millones de casos de NAC ocurren cada año
en ese país y al menos un millón de ellos requieren hospitalización. Además, la NAC es,
probablemente, una de las infecciones que afectan a los pacientes ambulatorios para la cual
se escribieron la mayor diversidad de lineamientos en todo el mundo. Aunque la mayoría de
los lineamientos concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe ajustar
inicialmente a la gravedad de la infección o a la presencia de co-morbilidades y a la
epidemiología, se puede notar una gran variabilidad entre los diferentes países en cuanto a
la selección de la opción primaria de los agentes antimicrobianos, aún para los casos
considerados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a las múltiples etiologías de
la NAC y a las especialidades médicas involucradas en la preparación de las guías, como
así también a los diferentes sistemas de asistencia de salud que afectan la disponibilidad o
el costo de los antimicrobianos.
1.- Objetivo:
•
Apoyar la labor del equipo médico en los servicio de urgencia de los establecimientos
asistenciales del servicio de salud araucanía sur, independiente del nivel de
complejidad.
•
Orientar al equipo medico hacia un diagnóstico precoz basados en criterios clínico y
radiológicos.
•
Definir la severidad de la neumonia e implementar precozmente las medidas de
reanimación (si procede) a fin de evitar complicaciones letales
•
Prevenir las recurrencias y la morbimortalidad asociada del adulto mayor,
permitiendo una adecuada recuperación del estado previo a la neumonia.
•
Orientar para mejorar la derivación del pacientes mayor a 65 años que es atendido
por Neumonia adquirida en la comunidad
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Edición: Primera
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2.- Alcance:
•
La guía abarca toda la población adulta mayor a 65 años que consulta por un
Neumonia adquirida en la comunidad en los servicios de urgencia de los
establecimientos del servicio de salud araucanía sur.
3.- Responsable de Ejecución
•
Médicos de Servicios de Urgencia que atienden pacientes adulto mayor de 65 años
4.- Documentación de Referencia:
•
Guía Clínica GES 2005, Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo
ambulatorio En personas de 65 años y más
•
Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad año 2005.
•
Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad año 2010
5.- Definiciones o Glosario:
•
NAC: Neumonia adquirida en la comunidad
•
NAC MA: Neumonía adquirida en la comunidad de manejo Ambulatorio.
•
CURB-65 SCORE: criterios de severidad de NAC para el manejo ambulatorio según
The British Thoracic Society.
•
ISN: Índice de Severidad de Neumonia
•
BTS: British Thorasic Society
•
ATS: American Thorasic Society
•
ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement
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6.- Desarrollo
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección que compromete el
parénquima pulmonar producido por la invasión de microorganismos de adquisición
extrahospitalaria. La gravedad de la infección respiratoria varía desde cuadros leves en
personas sanas, que pueden confundirse con resfríos, bronquitis o infecciones de la vía
aérea superior, hasta cuadros graves que requieren admisión a unidades especializadas de
cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. La NAC del adulto es una
patología infecciosa prevalente, se estima que representa el 3 a 5% de las consultas por
enfermedades respiratorias en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de
urgencia), y su incidencia va en aumento en nuestro país asociado al envejecimiento de la
población y al aumento de las enfermedades crónicas (cardiopatía coronaria, insuficiencia
cardiaca, EPOC, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus,
neoplasias) En Chile, la neumonía es la principal causa de muerte por enfermedades
infecciosas y la tercera causa específica de muerte en la población adulta. El aumento de la
demanda de recursos de salud, pérdida de productividad de la población adulta y letalidad
asociados a esta patología, han determinado que sea considerada un grave problema de
salud pública en el ámbito mundial razón por la cual, es abordado en el siguiente protocolo
de manejo clínico.
La BTS (British Thorasic Society) facilita la aplicación de puntaje CURB-65 con un modelo
de 1 paso, fácil de recordar para seleccionar los casos de manejo ambulatorio, basándose
en cinco condiciones clínicas:
•
Confusión mental (ej.: implicancias por posibilidad de terapia oral, riesgo social, balance
hidroelectrolitico, etc.),
•
Urea >7mmol/l
•
Frecuencia Respiratoria (>- 30/min.)
•
Presión arterial (BP) sistólica <90 o diastólica <-60 mmHg y
•
edad >-65 años
La evaluación resultante de esta escala permite orientar la elegibilidad de pacientes de
manejo ambulatorio (0-1 puntos), de corta estadía en salas ERA y seguimiento ambulatorio
(1-2 puntos) (Anexo 1).
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Los criterios absolutos exclusión para manejo ambulatorio, en personas de 65 años y mas,
son:
•
Inmunosupresión
•
Tuberculosis activa
•
Alcohólicos
•
Insuficiencia renal
•
EPOC
•
Con asistencia ventilatoria
•
Rehospitalizacion dentro de 30 días desde el alta
•
neumonías no comunitarias
•
neumonías con fracaso terapéutico previo
•
Antecedentes de reacción adversa severa a antibióticos considerados en la presenta
guía clínica.
Factores de riesgo de NAC en población general: >65 años, comorbilidad, colonización
ororfaringea por gérmenes patógenos, micro o macro aspiración, alteración del sistema de
transporte muco ciliar,
Factores de Riesgo de muerte: edad >70 años, rápida progresión de infiltrados a la
radiografía, ausencia de fiebre, shock séptico, corticoterapia o inmunosupresores, APACHE
II>22, incontinencia de esfínteres, hipoxemia, hipotensión arterial, comorbilidad múltipleneurológica/neoplasia, infección por Pseudomona Aeruginosa, retraso de inicio tratamiento >
8hrs.
Se adjunta la tabla de puntaje de severidad in extenso de ATS e ICSI (Institute for Clinical
Systems Improvement) (Anexo 2)
No es el objetivo de esta Guía pero a continuación se señalan 2 estrategias
recomendadas para la prevención de la NAC
•
Vacuna Influenza
En todo adulto mayor y otras personas con riesgo de complicaciones graves por influenza o
sus contactos (ver normas nacionales). Recomendación A- I., al inicio de otoño/invierno
(Recomendación C- III), y anualmente a los trabajadores de salud y cuidadores de pacientes
Crónicos institucionalizados (Recomendación A-I){Mandell LA, Bartlett JG, et al. 2000 16 /id}
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•
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Vacuna anti –Pneumococica
Su uso a nivel internacional esta recomendado en >65 años, con enfermedades
concurrentes específicas de muy alto riesgo (Recomendación B – II), la vacunación se debe
realizar al alta o durante tratamiento ambulatorio (Recomendación C- III) . Las
recomendaciones para otro tipo de pacientes aun permanecen confusas, en espera de
nuevos
Recomendaciones para el Manejo Clínico
La neumonia es la única infección respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del
tratamiento antibiótico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte
(evidencia II).
El inicio de tratamiento se realiza según juicio clínico (Recomendación A)
Recomendaciones para Confirmaron Diagnostica
Anamnesis:
• Compromiso del estado general
• Tos
• Disnea
• Espectoración
• Sensación febril
• Calofríos
• Sudoración nocturna
• Mialgias
• Odinofagia
• Rinorrea
El 81% de los pacientes cursan con Hallazgos clásicos (evolución 6 días)
El adulto mayor de 65 años suele tener neumonías de presentación atípica que dificultan el
diagnóstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronóstico de los
enfermos.
Estos pacientes suelen:
•
no presentar los síntomas respiratorios clásicos
•
Sin fiebre,
•
Consultando por síntomas inespecíficos como decaimiento, anorexia, estado mental
alterado,
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•
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o por descompensación de enfermedades crónicas (evidencia II){Valdivia G 2004
11/id}.
Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como:
•
insuficiencia cardiaca congestiva
•
diabetes mellitus
•
insuficiencia renal crónica
•
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuya sintomatología dificulta aún más la
pesquisa de los signos clínicos clásicos de la neumonía.
Examen Clínico:
Al menos un signo o síntoma sistémico:
•
Fiebre >37.8ºC axilar
•
Sudoración
•
Calofríos
•
mialgias
•
Frec. Cardiaca >100/min.
Síntomas de infección respiratoria baja como tos y al menos otro signo:
•
Ausencia localizada del murmullo vesicular
•
Crepitaciones localizados
•
dolor torácico
•
crépitos
•
polipnea
•
Alteraciones sensoriales ó mentales
•
Descompensación de patologías crónicas.
Estudio Radiológico
La radiografía de tórax frontal y lateral debe ser uno de los exámenes de rutina en el
diagnóstico y evaluación de los pacientes con NAC. Permite confirmar el diagnóstico clínico
y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía
de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de
los pacientes de alto riesgo [II, III]. Ocasionalmente nos servirá para evaluar patologías
concomitantes que pueden estar facilitando la infección y/o modificando su evolución, como
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procesos obstructivos bronquiales neoplásicos o de otro tipo, enfisema pulmonar, fibrosis,
bronquiectasias, etc. En este último aspecto, en muchos casos será necesario
complementar el estudio con una tomografía computada de tórax, pero siempre orientado
por la sospecha clínica y los hallazgos de la radiografía de tórax. En el medio ambulatorio,
se recomienda solicitar una radiografía de tórax a los pacientes con cuadro clínico sugerente
de neumonía para certificar el diagnóstico y evaluar la gravedad del cuadro [B].
Diagnóstico diferencial a la Radiografía de Tórax:
•
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
•
Tromboembolismo Pulmonar
•
Neoplasia Pulmonar
•
Tuberculosis
Exámenes Complementarios
• Hemograma y VHS
• Nitrógeno Ureico
Recomendaciones para Tratamiento Antibiótico
•
Inicio de terapia antibiótica con Amoxicilina 500 mg+ ácido Clavulanico 125 mg cada 8
horas por 2 días, 6 comprimidos (Recomendación B-III).
•
Los alérgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr durante 10 días
(Recomendación A-I)
•
Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adición de
claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, además de la amoxi-clavulánico
•
Entrega de termómetro, hoja de registro de temperatura, carné de identificación y
citación a control en 48 horas.
Educación sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio, Consejería
para la cesación de tabaquismo, antibioterapia, criterio de seguimiento, regreso a sus
actividades, prevención secundaria, del contagio/recurrencia.
Evaluación de Control a las 48 hrs:
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•
Evaluación de gravedad y requerimiento hospitalario.
•
Evaluación de cumplimiento y tolerancia del antibiótico.
•
Evaluación del registro de temperatura.
•
Evaluación de la Radiografía de Tórax
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7.- Distribución:
•
Unidades de Emergencia de los establecimientos de la Red de Urgencias del
Servicio de salud Araucanía Sur. (Hospitales, SAPU, urgencia Rural y SUC)
8.- Responsabilidad del Encargado:
•
Medico tratante del paciente en la unidad de Emergencia de los establecimientos de
la red de urgencia del Servicio de Salud Araucanía Sur. (Hospitales, SAPU, Urgencia
Rural y SUC)
9.- Registro:
•
•
Hoja de registro informático disponible en www.ssasur.cl
Copia en formato físico de la prestación realizada extraída de sistema informático
www.ssasur.cl
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10.- Flujogramas:
ANEXO 1
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ANEXO 2
Algoritmo del manejo Ambulatorio de NAC
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ANEXO 3
Estratificación clínica de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
*Neumonía adquirida en la comunidad. Confusión, frecuencia respiratoria, presión arterial,
65 años de edad y mayores (para detalles véase el Apéndice). ¥Presión arterial sistólica,
compromiso multilobar en radiografía de tórax, nivel de albúmina, frecuencia respiratoria,
taquicardia, confusión, oxigenación y pH arterial (para detalles véase el Apéndice). ¶Criterios
modifi cados de la American Thoracic Society (para detalles véase el Apéndice).
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ANEXO 4
Resumen de recomendaciones ConsenSur II (año 2009) para la evaluación de adultos
con neumonía adquirida en la comunidad
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ANEXO 5
Resumen de recomendaciones ConsenSur II (año 2009) para el tratamiento de adultos
con neumonía adquirida en la comunidad
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ANEXO 6
Criterios modificados de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) para definir
neumonía grave adquirida por adultos en la comunidad (año 2009)
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11. BLIOGRAFIA:
•
Guía Clínica GES 2005, Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo
ambulatorio En personas de 65 años y más
•
Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad año 2005.
•
Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad año 2010
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