Download Consenso de neumonía#F857AD - Sociedad Médica de Santiago

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Dr. Fernando Saldías P.
Manejo de la neumonía
comunitaria del adulto.
Coordinador: Dr. Fernando Saldías P.
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
Sociedad Chilena de Infectología
Cambios epidemiológicos
1.
Nuevos patógenos respiratorios:
Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y virus.
2.
Aumento de la población senescente.
3.
Patógenos resistentes a los antimicrobianos:
S. pneumoniae: 20-30% a PNC y 10-15% a macrólidos.
4.
Desarrollo de nuevos antimicrobianos:
Macrólidos, azálidos, quinolonas, ketólidos.
5.
Técnicas de diagnóstico:
Detección de antígenos, serología, PCR.
6.
Aumento de las publicaciones nacionales en el tema
de neumonía comunitaria del adulto.
1
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Dr. Fernando Saldías P.
Manejo de la neumonía comunitaria
1.
Epidemiología
2.
Diagnóstico clínico
3.
Diagnóstico microbiológico
4.
Evaluación de la gravedad
5.
Tratamiento
6.
Prevención
Epidemiología
!
Las enfermedades respiratorias son la tercera
causa de muerte en Chile, correspondiendo 50%
de los casos de adultos a neumonía.
!
La incidencia y letalidad de la neumonía se eleva
en las edades extremas de la vida.
!
La letalidad de la neumonía comunitaria del
adulto ha descendido en el último decenio.
!
La incidencia y letalidad de la NAC tiene un
patrón estacional: otoño-invierno.
!
Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad,
factores ambientales.
2
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Dr. Fernando Saldías P.
La población senescente está aumentado en Chile.
1960
1950
4%
1970
5%
5%
96%
1980
95%
95%
2000
1990
6%
6%
94%
7%
93%
94%
2050
2020
2010
12%
9%
91%
22%
88%
78%
La incidencia y letalidad de la NAC
tiene patrón estacional: otoño-invierno.
3
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Dr. Fernando Saldías P.
Identificación Virus Respiratorios
en adultos y niños, ambulatorios y hospitalizados
Santiago, 2006. * Red de Vigilancia Metropolitana
* Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e Integramédica
220
200
Nº virus identificados
180
160
140
120
100
8 0
6 0
4 0
2 0
0
1
Ene
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 15 16 1718 19 20 2122 23 24 25 2627 28 29 3031 32 33 3435 3637 38 3940 41 42 4344 45 46 47 4849 50 51 52
Feb
Mar
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Sept
Oct
Nov
Dic
mes/sem epidemiológica
Influenza A
Influenza B
Parainfluenza
Adenovirus
VRS
4
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Dr. Fernando Saldías P.
Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños,
ambulatorios y hospitalizados
Santiago, 2008 *Red de Vigilancia Metropolitana
* Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e
Integramédica
N° de virus identificados
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1
2
3 4
Ene
Feb
mes/sem
epidemiologica
7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mar
Influenza A
Abril
Influenza B
Parainfluenza
21 22 23 24 25 26
Mayo
Junio
Adenovirus
VRS
Metaneumovirus
Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad.
Enero - Diciembre de 2000.
1600
1400
Tasas (por 100.000 h)
5 6
Hombres
Mujeres
1200
1000
800
600
400
200
0
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Grupos de edad
75-79
> 80
5
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Dr. Fernando Saldías P.
Causas específicas de muerte
Chile, 2004.
Etiología
Cardiopatía isquémica
Enf. cerebrovascular
Enf. hepáticas
Neumonías
Diabetes mellitus
Hipertensión
Cáncer gástrico
EPOC
Cáncer pulmonar
Fallecidos
Tasas
7.967
7.783
4.177
3.415
3.415
3.132
3.052
2.835
2.222
49,5
48,4
26,0
21,1
21,1
19,5
19,0
17,6
13,8
%
9,2
9,0
4,8
4,0
4,0
3,6
3,5
3,3
2,6
www.minsal.cl
La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente en
el período 1990-2004.
Ambos Sexos
AÑO
Hombres
Mujeres
Defunciones
Defunciones
Tasa
Defunciones
Tasa
1990
6.360
48,6
3.402
52,6
2.958
44,6
1991
5.242
39,4
2.817
42,8
2.425
36,0
1992
5.342
39,4
2.789
41,7
2.553
37,3
5.846
42,5
3.000
44,1
2.846
40,9
1994
5.666
40,5
2.899
41,9
2.767
39,1
1995
6.931
48,8
3.566
50,7
3.365
46,9
1996
6.949
48,2
3.593
50,4
3.356
46,1
1997
6.587
45,0
3.470
48,0
3.117
42,2
1998
6.121
41,3
3.116
42,5
3.005
40,1
6.971
46,4
3.485
46,9
3.486
46,0
4.283
28,2
2.122
28,2
2.161
28,1
3.948
25,4
2.017
26,2
1.931
24,6
2002
2003
3.395
3.041
21,6
19,1
1.723
1.411
22,1
17,9
1.672
1.630
21,0
20,3
2004
3.415
21,2
1.617
20,3
1.798
22,1
1993
1999
ATS
SER
2000
2001
ATS
Tasa
6
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Dr. Fernando Saldías P.
Tasa de mortalidad por neumonía según Servicio de Salud.
Enero Diciembre de 2001, Chile.
35
30
Promedio
Nacional
25
20
15
10
5
0
A
SO
R
O
A
O
SU
N
C
O
IO
R
A
O
L
B
A
C
R
U
-B
U
TR
A
IO
R
B
A
R
N
IM
G
ST
S
IN
G
IG
'H
O
U
B
S
TE
U
FA
A
TO
Q
R
E
O
O
C
N
C
IC
N
R
A
A
A
¿Cuál es la prevalencia de la neumonía
comunitaria?
En los servicios de atención primaria
!
El 2,5-5% de las consultas ambulatorias
de adultos es por síntomas respiratorios.
!
Las infecciones respiratorias de origen
viral son el principal motivo de consulta.
!
El médico solicita radiografía de tórax en
10-12% de los casos para descartar una
neumonía.
7
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Dr. Fernando Saldías P.
Consultas por enfermedades respiratorias
en atención primaria
1ro Bronquitis aguda
42%
2do Infecciones vía aérea superior
16%
3ro Exacerbaciones de Asma-EPOC
6%
4to Sinusitis aguda
6%
5 to Neumonía adquirida en la comunidad
2-5%
Semin Respir Infect 2000; 15:184-94
Consultas por enfermedades respiratorias
en servicio de urgencia U. Católica, 2005.
1ro Bronquitis aguda
25%
2do Infecciones vía aérea superior
25%
3ro Influenza - Gripe
14%
4to Sinusitis aguda
7%
5to Neumonía adquirida comunidad
3,5%
6to Exacerbaciones de Asma-EPOC
2,8%
Rev Méd Chile 2007; 135:517-28
8
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Neumonía comunitaria
!
La neumonía comunitaria representa el 5-30%
de las consultas por síntomas respiratorios
agudos en los servicios de atención primaria:
consultorios, servicios de urgencia, salas ERA.
!
El riesgo de fallecer por NAC es variable
Era preantibiótica : > 20% letalidad
NAC ambulatoria : 1-2% letalidad
NAC en el hospital : 5-20% letalidad
NAC grave en UCI : 20-50% letalidad
Neumonía comunitaria en Chile
!
La neumonía es la cuarta causa de
muerte en el adulto en Chile.
!
El retraso en el diagnóstico e inicio del
tratamiento en el paciente con neumonía
empeora el pronóstico del enfermo.
!
El uso indiscriminado de antibióticos en
infecciones respiratorias virales ha sido
determinante en la aparición de cepas
resistentes a los antibióticos.
9
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Dr. Fernando Saldías P.
Susceptibilidad a antimicrobianos de S. pneumoniae,
Figura 1. Resistencia
a penicilina,
eritromicina
y cefotaximo de 901
Región
Metropolitana,
1997-2003.
cepas de S pneumoniae , Santiago de Chile, 1997-2003*.
Penicilina ( CIM >0,12 ug/ml)
40
Cefotaximo (CIM >1 ug/ml)
% de cepas resistentes
35
Eritromicina (halo inhibición
<15 mm)
30
25
20
15
10
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Saldías y col. Rev Méd Chile 2005
Neumonía neumocócica de 98 adultos
Penicilina
9%
25%
Claritromicina
14%
Ceftriaxona
5%
2%
Sensible
Intermedia
Resistente
Levofloxacina
12%
Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A
10
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Dr. Fernando Saldías P.
Criterios diagnósticos de neumonía
!
Elementos clínicos:
Anamnesis
Signos vitales
Examen físico
!
Patrón de referencia:
Infiltrados de reciente aparición
en la radiografía de tórax.
Evaluación de criterios clínicos
para diagnóstico de NAC
Variable
Diehr
Gennis
Singal
Heckerling
Saldías
Año
1984
1989
1989
1990
2005
N
1.819
308
255
1.134
325
Lugar
Urgencia
Urgencia
Urgencia
Paciente
Tos +
S. resp
S. resp
NAC +
2,6%
38%
15,6%
Urgencia
Fiebre o
S. resp
12,4%
Urgencia
Fiebre o
S. resp
34%
11
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Dr. Fernando Saldías P.
Evaluación de criterios clínicos para
diagnóstico de NAC: LR+
Variables
Diehr
Gennis
Singal
Heckerling
Saldías
Tos
Expect
Disnea
Fiebre
---1,3
---2,1
1,6
0,7
0,7
1,3
NS
NS
1,4
NS
1,3
NS
NS
NS
1,8
---NS
----------------
NS
NS
NS
1,7
1,7
----------
NS
1,2
NS
1,3
1,4
0,5
0,5
NS
Calofríos
Odinof
Rinorrea
Mialgias
Evaluación de criterios clínicos para
diagnóstico de NAC: LR+
Variables
Diehr
FC >100 x`
NS
3,4
4,4
NS
NS
2,7
-------
FR > 25 x`
T>37,8 °C
Matidez
Roncus
Crepitac.
S. vital:N
Expulm N
Gennis Singal
1,6
---1,4
2,2
1,5
1,6
0,2
0,6
NS
NS
2,4
------1,7
-------
Heckerling
Saldías
2,3
1,5
2,4
4,3
1,4
2,6
-------
1,4
1,6
2,2
3,8
NS
2,0
0,3
0,4
12
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Dr. Fernando Saldías P.
Probabilidad de neumonía comunitaria
Prevalencia: 5% NAC
Matidez torácica:
LR+ : 3,8
Post-test: 17%
Crepitaciones:
LR+ : 2,0
Post-test: 10%
Signos vitales
normales:
LR+ : 0,3
Post-test: 1,6%
Probabilidad de neumonía basado en el cuadro
clínico: historia y examen físico
Hallazgos historia y examen físico
Fiebre + Tos + Expectoración
Fiebre + FR ! 30 resp/min
FR ! 20 x’ + T ! 38 °C
FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + Matidez
FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + Crepitaciones
FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + SaO2 < 90%
Signos vitales normales
Signos vitales + ex. pulmonar normal
Probabilidad NAC
1,7
3,2
2,6
7,5
4,9
14,6
0,3
0,1
Saldías y col. Rev Méd Chile 2006
13
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Dr. Fernando Saldías P.
Diagnóstico clínico de la neumonía
comunitaria del adulto.
Estudio
S
E
LR+
NAC
González
45%
93%
6,6
38%
Wipf y
col.
Saldías y
col.
47-69% 58-75% 1,1-2,0 46%
79%
66%
2,3
34%
Diagnóstico clínico de la neumonía
comunitaria del adulto.
Juicio
clínico
Médico A
Sensib Especif
VPP
VPN
LR+
83%
83%
70%
91%
4,8
Médico B
75%
73%
56%
86%
2,8
Médico C
77%
47%
36%
85%
1,5
Promedio
79%
66%
55%
85%
2,3
Saldías y col. Rev Méd Chile 2006
14
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Dr. Fernando Saldías P.
Criterios diagnósticos de NAC
!
Los hallazgos de la historia y examen físico no
permiten confirmar ni excluir con certeza el
diagnóstico de neumonía.
!
La radiografía de tórax permite confirmar el
diagnóstico clínico de neumonía y evaluar su
gravedad.
!
La presencia de síntomas respiratorios con
signos vitales y examen pulmonar normales tiene
un elevado valor predictivo negativo.
!
El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico, si
tiene dudas, solicite una radiografía de tórax.
Recomendaciones
1.
El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico.
2.
Se recomienda solicitar radiografía de tórax en
las siguientes circunstancias clínicas:
a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o
dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algún
signo focal en el examen pulmonar.
b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia,
fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica de
causa desconocida.
c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra
enfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos,
expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos en
el examen pulmonar.
15
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Dr. Fernando Saldías P.
Etiología de la neumonía
Limitaciones de los estudios etiológicos
!
Una proporción importante de los pacientes (30-50%)
no presentan expectoración al efectuarse el
diagnóstico de neumonía.
!
Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (sólo 2-3%
de los pacientes ambulatorios y 10-20% de los
pacientes hospitalizados tienen NAC bacterémica),
por lo que su utilidad es limitada.
!
Los métodos invasivos no se justifican en la mayoría
de los casos, que responderán favorablemente al
tratamiento antimicrobiano empírico prescrito por el
médico en el medio ambulatorio y el hospital.
La etiología de la neumonía depende:
!
Edad
!
Comorbilidad: EPOC, cardiopatias,
diabetes, alcoholismo, etc.
!
Estado inmune del huésped
!
Lugar de manejo: Ambulatorio
Sala - UCI.
!
Factores geográficos
!
Factores estacionales
16
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Dr. Fernando Saldías P.
Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según
entorno de atención. Estudios extranjeros.
Etiología de la NAC
!
Extrahospitalaria
(8 estudios)
N
%
Intrahospitalarias
(35 estudios)
N
%
UCI
(14 estudios)
N
%
S pneumoniae
890
15,7
8.922
21,7
1.333
21,8
H influenzae
890
3,5
8.922
4,7
1.333
5,1
1.039
6,7
8.922
3,4
1.333
7,6
S aureus
890
0,2
8.922
1,5
1.333
7,2
M catarrhalis
654
0,0
8.922
1,4
1.148
3,8
M pneumoniae
1.039
4,3
8.922
6,8
1.333
2,1
C pneumoniae
803
13,6
8.922
6,9
1.148
6,6
Legionella sp
1.039
2,0
8.922
5,0
1.333
7,2
Influenza A y B
1.039
6,7
8.922
6,5
1.333
2,7
Otros virus
1.039
11,9
8.922
9,4
1.333
4,8
Mixta
1.039
6,1
8.922
8,2
1.333
5,1
Otros
1.039
1,9
8.922
3,0
1.333
7,9
Desconocida
1.039
51,3
8.922
45,7
1.333
41,8
Gram negativos
Etiología de la neumonía comunitaria en el adulto hospitalizado.
Estudios nacionales.
Etiología de la NAC
Trucco
Saldías
Riquelme
Díaz
N° pacientes
Duración (meses)
Entorno del estudio
140
21
Hospital
463
24
Hospital
200
12
Hospital
130
16
Hospital
Edad promedio (años)
Comorbilidad (%)
60
51
66
67
63
75
Patógenos respiratorios
(%)
S pneumoniae
H influenzae
Gram negativos
S aureus
M pneumoniae
C pneumoniae
Legionella sp
Influenza Ay B
Otros virus
Mixta
Otros
Desconocida
5,7
2,8
7,8
5,7
8,5
2,8
76
!
10,2
3,7
5,2
2,8
4/42
1/36
6/28
76
!
12,0
7,0
4,0
3,5
0,5
5,0
1,5
5,0
70,5
68
71
!
!
16,9
2,3
3,1
0,7
3,1
3,1
1,5
6,9
12,4
4,6
51
17
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Dr. Fernando Saldías P.
Comparación de la etiología de la neumonía comunitaria del
adulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero.
Etiología de la NAC
Patógenos respiratorios
Europa, Oceanía y
Estados Unidos
(35 estudios)
n
!
Chile
(4 estudios)
%
n
%
!
S pneumoniae
8.922
21,7
933
H influenzae
8.922
4,7
933
Gram negativos
8.922
3,4
933
S aureus
8.922
1,5
933
M catarrhalis
8.922
1,4
-
M pneumoniae
8.922
6,8
330
C pneumoniae
8.922
6,9
330
Legionella sp
8.922
5,0
470
Influenza A y B
8.922
6,5
130
Otros virus
8.922
9,4
130
10,8 !
!
4,1
!
5,0
!
3,1
!
!
1,5
!
4,3
!
3,6
!
6,9
12,4 !
Mixta
8.922
8,2
330
4,8
Otros
8.922
3,0
140
2,8
Desconocida
8.922
45,7
933
!
!
71,3 !
Recomendaciones
!
En Chile, la etiología de la neumonía comunitaria en el
adulto hospitalizado es similar a la comunicada en
estudios extranjeros.
!
Considerando las escasas y previsibles diferencias
entre los microorganismos causales de las neumonías
manejadas en diferentes ámbitos de atención, se
recomienda que mientras no se disponga de estudios
nacionales en el ambiente extrahospitalario y UCI, se
continúen haciendo extensivos a nuestro país los
resultados de estudios efectuados en otras áreas
geográficas.
18
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Dr. Fernando Saldías P.
Evaluación de la gravedad
1.
Predecir la evolución de la enfermedad.
2.
Decidir el lugar de manejo:
Ambulatorio, Sala, Intermedio, UCI.
3.
Extensión estudio microbiológico y de
laboratorio complementario.
4.
Tratamiento antimicrobiano: drogas,
ruta, duración.
Factores de riesgo
• Variables sociodemográficas
•
Cuadro clínico: Historia
Examen físico
•
Radiografía de Tórax
•
Exámenes de laboratorio
•
Exámenes microbiológicos
JAMA 1995; 274: 134-41.
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Dr. Fernando Saldías P.
Variables sociodemográficas
• La edad avanzada constituye factor de mal
pronóstico: adulto mayor (> 65 años).
La neumonía es más frecuente, grave y demanda
mayores recursos de salud en la población
senescente.
• Factores asociados al adulto mayor: cuadro clínico
atípico, comorbilidad, retraso en el diagnóstico.
• Procedencia de centros geriátricos y cuidado
de enfermos crónicos: ¿realidad nacional?
Historia clínica
!
Comorbilidad:
•
Cardiopatia coronaria
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Bronquiectasias
Diabetes mellitus
Enfermedad cerebrovascular
Neoplasia
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad hepática crónica
Alcoholismo
Desnutrición
•
•
•
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•
•
•
•
•
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Examen físico
Factores de riesgo
•
Taquicardia ! 120 latidos/min
•
Hipotensión arterial " 90/60 mmHg
•
Taquipnea ! 20 resp/min
•
Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC
•
Confusión mental
Radiografía de tórax
Factores de riesgo
•
NAC multilobar o bilateral
•
Derrame pleural
•
Cavitación – Absceso pulmonar
•
Progresión radiológica infiltrados en
72 horas
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Exámenes de laboratorio
Factores de riesgo
•
Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL
•
Leucocitosis > 30.000/mm3
•
Leucopenia < 4.000/mm3
•
PaO2 < 60 mmHg - SaO2 < 90%
•
BUN > 20 mg/dL
Otras variables a considerar
•
Factores sociales desfavorables:
ruralidad, educación incompleta,
falta de adherencia al tratamiento,
trastornos psiquiátricos.
•
Imposibilidad de recibir tratamiento
por la vía oral.
•
Considerar los deseos, motivaciones
y preocupaciones de los enfermos.
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En la comunidad, se recomienda evaluar la gravedad
de los pacientes con neumonía considerando las
siguientes variables:
- Edad mayor de 65 años.
- Comorbilidad:
Cardiopatia coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva,
enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias),
diabetes, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal
crónica, enfermedad hepática crónica, neoplasia activa.
- Estado mental alterado.
- Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).
- Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min.
- Presencia de comorbilidad descompensada.
Factores pronósticos disponibles en los servicios
de urgencia y el hospital que pueden ayudar al
clínico en la estimación de la gravedad son:
- Oximetría de pulso o gases arteriales:
SaO2 < 90% con FiO2 ambiental.
- Radiografía de tórax:
Infiltrados radiográficos bilaterales o
multilobar, derrame pleural, cavitación.
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Edad mayor de 65 años
Presencia de comorbilidad
Estado mental alterado
Frecuencia cardiaca " 120 lat/min
Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg)
Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min
Rx Tórax: NAC multilobar, derrame pleural
SaO 2 < 90% con FiO 2 ambiental
Presencia de comorbilidad descompensada
Ninguno
Manejo ambulatorio
1 factor
Juicio clínico
!2 factores
Manejo en el hospital
Tratamiento de la neumonía
Los pacientes con neumonía comunitaria se han
agrupado en cuatro categorías de riesgo:
!
!
!
!
Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin
comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con
comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de
cuidados generales que tienen criterios de
gravedad moderada.
Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria
grave que deben ser manejados en la Unidad de
Cuidados Intermedios o Intensivos.
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Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico
para pacientes con neumonía comunitaria manejados en el
medio ambulatorio.
!
Grupo 1: < 65 años sin comorbilidad y/o factores de riesgo.
!
Amoxicilina 1 g cada 8 horas vía oral por 7 días.
Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d,
Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d,
Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.
Grupo 2: " 65 años y/o con comorbilidad específica.
!
Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o
875/125 mg cada 12 h vía oral por 7 días, o
Cefuroxima 500 mg cada 12 h vía oral por 7 días.
Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d,
Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d,
Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.
Medidas preventivas
Acciones en la comunidad:
!
Programas de prevención del tabaquismo
!
Vacuna antiinfluenza
!
Vacuna antineumocócica
!
Campaña de Invierno: Salas ERA - IRA
Acciones individuales: tabaquismo,
alcoholismo, manejo de las enfermedades
crónicas, vacunas población de riesgo.
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