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Anestesia del Miembro Superior. Otras Alternativas
Monkowski
El bloqueo del plexo braquial (PB) puede ser realizado por diferentes abordajes. La elección del mismo
depende principalmente del sitio del procedimiento quirúrgico y de la extensión que se espera del bloqueo.
Otros factores a tener en cuenta son la confiabilidad, rapidez, facilidad de ejecución y confort del paciente
durante la práctica del mismo.
Las técnicas utilizadas en forma más frecuente para llevar a cabo la mayoría de las cirugías desarrolladas en
el miembro superior han sido la supraclavicular descripta por Kulenkampff1 y la axilar2,3.
La primera de ellas, a pesar del alto índice de eficacia que presenta, ha sido cuestionada, ya que
adecuadamente realizada, presenta una incidencia de neumotórax de 0,5% al 6%4,5.
Los Bloqueos Infraclavicular y Mediohumeral del plexo braquial se han revelado como alternativas
sumamente interesantes para las cirugías que se llevan a cabo en el miembro superior, especialmente
desde el codo hasta la mano.
Bloqueo Infraclavicular del Plexo Braquial
Las primeras descripciones del Bloqueo Infraclavicular (BIC) datan de principios de siglo y corresponden a
Bazy6, Babitzki7, y Labat8, pero la técnica adquiere popularidad a partir de los trabajos de Raj9, Sims10,
Whiffler11, Geiger12, y otros.
Anatomía
El espacio infraclavicular tiene forma de pirámide invertida, el vértice corresponde al punto de entrada del
plexo en este espacio (borde externo de la primer costilla, por debajo del tercio medio de la clavícula) y la
base coincide con el borde lateral del músculo pectoral menor donde se comienzan a formar los nervios
terminales del plexo braquial. La pared anterior corresponde al músculo pectoral menor, la pared posterior a
la escápula y músculos subescapulares, la pared superolateral a la cara inferior de la mitad externa de la
clavícula y la parte adyacente de la cabeza del húmero y la pared inferomedial al músculo serrato anterior y
la parrilla costal.
Indicaciones
Cirugías en codo, antebrazo y mano.
Procesos traumáticos que impidan la movilidad del brazo (abducción).
Ideal para técnicas de bloqueo continuo. Buena fijación del catéter con mínimo desplazamiento.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
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Técnica
Más allá de los múltiples abordajes descriptos se hará mención, siguiendo un criterio didáctico, de las
técnicas de Raj (medial) y coracoide (lateral) preferida por el autor.
Técnica de Raj9
Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza girada hacia el lado opuesto y el brazo abducido 90o.
Se marcan tres puntos: el primero en el punto medio clavicular, el segundo en el tubérculo de la apófisis
transversa de la 6a vértebra cervical (tubérculo de Chassaignac) y el tercero en el curso de la arteria humeral
en el brazo. La unión de los tres puntos describiría la trayectoria en la piel del plexo braquial.
Una vez realizada la antisepsia correspondiente, se realiza un habón subcutáneo con anestésico local 2-2.5
cm. por debajo del punto medioclavicular. Se introduce una aguja aislada de estimulación eléctrica de
100mm de longitud calibre 22 en un ángulo de 45º de la piel siguiendo la línea trazada en dirección al brazo.
Se avanza la aguja estimulando a una intensidad de 1-1.5 mA y a una frecuencia de 2 Hz. El paciente debe
ser advertido de la probable aparición de contracciones en el músculo pectoral mayor, las cuales carecen de
valor y desaparecerán al profundizar la aguja. La respuesta motora ideal consiste en movimientos en la
mano o muñeca correspondientes al área de distribución de cualquiera de los tres nervios principales que la
inervan. Movimientos de flexión del antebrazo sobre el brazo deben ser descartados, pues pueden
corresponder al nervio musculocutáneo cuando el mismo ya abandonó la vaina neurovascular. Si no se
obtienen movimientos en los dedos o en la muñeca, la aguja debe ser redirigida a lo largo del plano sagital
en sentido cefalo-caudal, pero nunca medial.
Una vez obtenida la respuesta motora deseada a una intensidad de estímulo de 0.5 mA o menos, se
procede a inyectar la solución anestésica local.
Técnica coracoide11
Se coloca el paciente en decúbito dorsal con el brazo extendido al costado del cuerpo. Se palpa el proceso
coracoideo en su sitio más prominente y se hace una marca. A continuación se marca un nuevo punto 2cm
medial respecto del mismo y 2cm caudal respecto de la clavícula. Ese es el sitio de entrada.
Se introduce una aguja de estimulación eléctrica de 50-100mm de longitud (de acuerdo al tamaño del
paciente) calibre 22, perpendicular en todos los planos de la piel. Se avanza estimulando y buscando
respuestas motoras en la mano de la misma forma que en la técnica de Raj.. La profundidad promedio a la
que se encuentra el plexo es de 4-5 cm., siendo 7cm en los pacientes obesos o de mayor envergadura.
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Solución anestésica local
Procedimientos cortos:
Procedimientos prolongados:
Lidocaína 1.5% c/epi 1/200000 40-50 ml.
Bupivacaína 0.375% c/epi 1/200000 40-50 ml.
Ropivacaína 0.5-0.75% 40-50 ml.
Tiempo de latencia
20-30 minutos.
Complicaciones
Hematoma.
Neumotórax.
Por punción de la arteria o vena axilar.
Si la aguja es orientada en sentido medial.
Bloqueo Medio Humeral del Plexo Braquial
Descripto por Dupré13 en 1994, consiste en el bloqueo separado de los nervios mediano, cubital,
musculocutáneo y radial a nivel del canal humeral en el tercio proximal del brazo.
Indicaciones
Cirugías a nivel de mano, muñeca, antebrazo y codo.
Técnica
Se traza una línea sobre el canal humeral y se identifica un punto en la unión del tercio proximal con los dos
tercios distales del brazo, sobre el latido de la arteria.
Nervio Mediano: en el lugar descripto como sitio de entrada se introduce una aguja de estimulación aislada
calibre 22 de 50mm de longitud, subcutánea, entre la piel y el latido de la arteria, en dirección al plexo. Se
comienza a estimular a una intensidad de 2-2.5 mA y a una frecuencia de 2 Hz hasta obtener respuesta
motora: aducción del pulgar, flexión de la muñeca o del 2º-3er dedos o pronación. La inyección de la solución
anestésica local debe realizarse cuando las respuestas motoras persisten a una intensidad de estímulo de
0.5 mA o menos.
Nervio Cubital: desde el mismo sitio de entrada que en el caso anterior, se redirige la aguja en dirección
perpendicular a la mesa de operaciones, medial a la arteria humeral y se avanza estimulando de la misma
forma que para el nervio mediano, hasta obtener respuesta motora: supinación o flexión del 4º- 5º dedo.
Nervio musculocutáneo: se reorienta la aguja de modo que la punta de la misma se ubique debajo del
músculo bíceps y se avanza 2-4 cm. dentro del espesor del mismo estimulando hasta tener respuesta
motora: flexión del antebrazo.
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Nervio radial: se introduce la aguja perpendicular a la piel, debajo del latido de la arteria y se avanza en
dirección al húmero hasta hacer contacto con él o pasar por detrás del mismo, hasta obtener respuestas
motoras: extensión del pulgar, de la mano o del antebrazo.
Braquial cutáneo interno y accesorio: se debe inyectar 5ml subcutáneos de solución anestésica local a
cada lado de la arteria.
Solución anestésica local
Lidocaína 1.5% c/epinefrina 1/200000 10ml c/nervio, salvo en el caso del Braquial cutáneo interno y
accesorio donde se utiliza lidocaína 2% s/epi.
Dosis total: 45 ml.
Tiempo de latencia: 20-30 minutos
Complicaciones
Son muy poco frecuentes. Hematoma por punción accidental de la arteria. Parestesias post operatorias en el
área de distribución de alguno de los nervios incluidos en el procedimiento.
Bibliografía
1.
Kulenkampff D, Persky M. Brachial Plexus Anaesthesia. Its indications, technique, and dangers. Annals of Surgery
1928; 87: 883-91.
2.
Hirschel, G: Anesthesia of the Brachial Plexus via the Axilla for surgical procedures on the upper extremity (German).
Munchen. Med. Wochenschr.22:1218-1220 (May 28), 1912.
3.
Burnham, PJ: Regional Block of the Great Nerves of the Upper Arm. Anesthesiology 19:281-284, 1958.
4.
Bridenbaugh L. The Upper Extremity: Somatic Blockade. En: Cousins M, Bridenbaugh P (eds). Neural Blockade in
clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia: Lippincot: 387-416; 1988.
5.
Bonica J, Buckley F. Regional analgesia with local anesthetics. En: Bonica J (ed). The management of pain.
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Bazy L. L’anesthésie du plexus brachial. Pauchet V, Sourdat P. Labouré J. (eds.). L’Anesthésie Regionel. Paris: G.
Doin 1917:222-5.
7.
Babitzki P. Ein Nur wegzum plexus Brachialis Zwecks Anesthesierung. Zentralbl Chir 1918; 45: 215-7.
8.
Labat G. Regional Anesthesia. Philadelphia: W.B. Saunders 1930.
9.
Raj P, Montgomery S, Nettles D, et al. Infraclavicular brachuial plexus block. A new approach. Anesth Analg 1973;
52: 897-903.
10. Sims J. A modification of landmarks for infraclavicular brachial approach to brachial plexus block. Anesth analg 1977;
56: 554-5.
11. Whiffler K. Coracoid Block. A safe and easy thecnique. BR J Anaesth 1981; 53: 845-8.
12. Geiger P, Kilka H, Mehrkens H, et al. Infraclavicular vertical plexus brachialis blockade. A new technique of regional
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13. Dupré LJ. Block du plexus brachial au canal humeral. Cah Anesthesiol 1994; 42: 767-9.
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