Download Página 277

Anatomía, Anestesia Regional y Manejo del Dolor 277
818. (C) Arteria espinal anterior
Arterias segmentarias
Radicularis magna
(Arteria de
Adamkiewicz)
Aorta
La arteria de Adamkiewicz es también llamada la arteria radicularis magna y es una de las arterias “nutricias”
para la arteria espinal anterior. La lesión de esta arteria puede llevar a isquemia en la región toracolumbar y puede
resultar en paraplejia. El origen de esta arteria es variable (ejem, T9-T12 en 75% de los casos, L1-L2 en 10% de
los casos) (Barash: Clinical Anesthesia, ed 5, p 958; Miller: Anesthesia, ed 6, p 2087).
819. (E) La arteria espinal aporta cerca de 75% del flujo sanguíneo a la médula espinal (tractos motores) y deriva de las
arterias vertebrales y las arterias radiculares de la aorta. Desciende en frente del surco longitudinal anterior de la
médula espinal. Las dos arterias espinales posteriores aportan cerca del 25% del flujo sanguíneo a la médula espinal (tractos sensoriales) y deriva de las arterias cerebelar posterior e inferior, las arterias vertebrales y las arterias
radiculares (Barash: Clinical Anesthesia, ed 5, pp 105-110; Miller: Anesthesia, ed 6, pp 2086-2087).
820. (D) Para realizar un bloqueo del nervio ciático, se debe primero dibujar una línea desde la espina iliaca posterosuperior al trocánter mayor, luego dibujar una línea 5 cm perpendicular desde el punto medio de esta línea caudalmente y una segunda línea desde el hiato sacro al trocánter mayor. La intersección de la segunda línea con la línea
perpendicular marca el punto de entrada (Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp 105-110; Miller: Anesthesia,
ed 6, p 1700).
821. (D) Las complicaciones del plexo cervical profundo incluyen la inyección del anestésico local en la arteria vertebral,
el espacio subaracnoideo o el saco epidural. Otros nervios que pueden ser anestesiados incluyen el nervio frénico
(razón por la cual los bloqueos del plexo cervical profundo deben ser realizados con precaución, en todo caso) y
el nervio laríngeo recurrente (Barash: Clinical Anesthesia, ed 5, p 723; Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp
191-195; Miller: Anesthesia, ed 6, p 1707).
822. (E) Un bloqueo retrobulbar anestesia los tres nervios craneales responsables por los movimientos del ojo. Los nervios
ciliares son también bloqueados, proporcionando anestesia a la conjuntiva, cornea y la úvea. La rama oftálmica
del nervio trigémino proporciona inervación sensorial de la piel de la frente, cornea y parpados. Esta rama del
nervio trigémino puede ser bloqueada, pero la rama maxilar no estaría incluida (Barash: Clinical Anesthesia, ed 5,
pp 984-986; Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp 185-188).
823. (E) El nervio vago inerva la vía aérea por dos ramas: los nervios laríngeos superiores y los nervios laríngeos recurrentes. Todos los músculos de la laringe son inervados por el nervio laríngeo recurrente excepto por el músculo cri-
278
Parte 2 - Ciencias Clínicas
cotiroideo. El nervio laríngeo superior se divide en las ramas laríngeo interno y externo. La rama laríngea externa
inerva el músculo cricotiroideo. La rama laríngea interna proporciona fibras sensoriales a las cuerdas, epiglotis y
aritenoides (Barash: Clinical Anesthesia, ed 5, p 724; Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp 207-211).
824. (E) Debido a su potencial cardiotoxicidad y debido a que la buvipacaína no tiene ventajas sobre otros anestésicos
locales en este escenario, ya no se recomienda para uso en anestesia regional intravenosa (Miller: Anesthesia, ed 6,
pp 207-211).
825. (C) Arteria vertebral
Arteria subclavia
Pleura
Ganglio estrellado
El ganglio estrellado generalmente se encuentra frente al cuello de la primera costilla. La arteria vertebral se encuentra anterior al ganglio estrellado ya que se origina de la arteria subclavia. Después de pasar sobre el ganglio,
entra en el foramen vertebral y se encuentra posterior al tubérculo anterior de C6 (Barash: Clinical Anesthesia, ed
5, p 736-737; Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp 199-203; Raj: Practical Management of Pain, ed 3, pp
655-657).
826. (D) El nervio mediano es la estructura más medial en la fosa antecubital. Para bloquear este nervio, primero se palpa
el nervio braquial a nivel de la línea intercondilar entre los epicóndilos lateral y medial, y luego la aguja es insertada justo medial a la arteria y dirigida perpendicularmente a la piel (Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp
73-74; Morgan: Clinical Anesthesia, ed 4, pp 338-339).
827. (D) Cuando un catéter epidural es colocado sin guía fluoroscópica, la localización exacta de la punta de la aguja
con relación a las estructuras anatómicas de la espalda sólo puede ser supuesta. Si se sospecha malposición de la
aguja o del catéter, es prudente retirar el equipo completo y reinsertar una segunda vez. En este caso, es posible
que la punta del catéter ha encontrado su camino en una raíz nerviosa. Bajo estas circunstancias, la inyección de
un anestésico local o un narcótico produce presiones que pueden llevar a isquemia y posible lesión neurológica.
Durante la colocación o inyección de un catéter epidural, la parestesia es siempre un signo de alerta que debe ser
tomado en cuenta (Raj: Practical Management of Pain, ed 3, pp 650).
828. (B) Existen cinco nervios que inervan el tobillo y el pie: los nervios tibial posterior, sural peroneal superficial y profundo y safeno. Estos nervios son superficiales a nivel del tobillo y son fáciles de bloquear. La rama posterior del
nervio tibial da lugar a los nervios plantar medial y lateral, los cuales inervan la superficie plantar del pie (Barash:
Clinical Anesthesia, ed 5, pp 743-744; Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp 141-143).
Anatomía, Anestesia Regional y Manejo del Dolor 279
829. (C) En general, tanto en estudios in vivo como in vitro, existe una correlación general directa entre la potencia
anestésica y su efecto depresor directo en la contractilidad miocárdica. La relación de dosis requerida para el
colapso cardiovascular en modelos animales comparada con la requerida para producir síntomas neurológicos es
menor para la bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína (2.0). Las relaciones para otros anestésicos locales son
las siguientes: prilocaína, 3,1; procaína y clorporcaína, 3.7; etidocaína, 4.4; lidocaína y mepivacaína, 7.1 (Barash:
Clinical Anesthesia, ed 5 pp 462-466).
830. (E) La reactivación de la sensación del miembro fantasma ha sido reportada en pacientes que han recibido anestesias
espinal y epidural (90% en algunas series). En la mayoría de estos casos (80%), la sensación del miembro fantasma
persistió hasta que el bloqueo retrocedió. Con los antecedentes de sensación de miembro fantasma que llevaron
a este paciente a intentos de suicidio, es sabio evitar anestesias espinal o epidural. Fenelzina (Nardil) es un inhibidor de la monoamino oxidada (MAO) que es ocasionalmente usado para tratamiento de la depresión. Algún
anestésico o combinación de técnicas que involucre meperidina está contraindicado en pacientes que reciben
inhibidores de la MAO. La combinación de meperidina e inhibidores de la MAO ha sido asociada con hipertermia, hipotensión, hipertensión, depresión ventilatoria, rigidez musculoesquelética, convulsiones y coma. Debido
a esta interacción desagradable, la meperidina debe ser evitada en pacientes que reciben inhibidores de la MAO.
En consecuencia, la única opción aceptable en esta pregunta sería la anestesia general con propofol, succinilcolina,
óxido nitroso y fentanilo. Como un punto secundario interesante, la fenelzina prolonga la duración de acción de
la succinilcolina por disminución de la actividad de la colinesterasa (Miller: Anesthesia, ed 6, pp 423-424; Morgan:
Clinical Anesthesia, ed 4, p 657; Raj: Practical Management of Pain, ed 3, p 212).
831. (C) El nervio laríngeo recurrente inerva los músculos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo, el cual tensa las
cuerdas vocales y es inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior. Con las transecciones bilaterales
del nervio laríngeo recurrente, las cuerdas vocales se encuentran dentro de 2-3 mm de la línea media. La vía aérea
puede ser inadecuada y una traqueostomía puede necesitarse (Miller: Anesthesia, ed 6, p 2538).
832. (E) La cefalea postpunción dural (CPPD) tendrá un componente postural. Cuando se está en posición supina, la cefalea
por lo general desaparece pero puede ser leve en algunos casos. Cuando se eleva la cabeza la cefalea puede ser severa,
es bilateral y puede estar asociada con diplopía, nauseas y vómitos. El dolor de la cefalea es típicamente frontal y/o
occipital en su localización (Barash: Clinical Anesthesia, ed 5, p 711; Stoelting: Basics of Anesthesia, ed 5, p 260).
833. (C) (VAN) (vena, arteria, nervio) describe la relación anatómica de las estructuras intercostales profundas al borde
inferior de las costillas en dirección craneal a caudal. El bloqueo es realizado explorando el borde inferior de la
costilla típicamente cerca de 5 a 7 cm de la línea media. Los dos riesgos principales son el neumotórax y la inyección intravascular del anestésico local. Debido a la proximidad de la vena y de la arteria al nervio, los bloqueos
intercostales tienen niveles sanguíneos relativamente altos cuando son comparados con otros bloqueos (ejem,
epidural, plexo braquial, infiltración) y se necesita precaución con la dosis si muchos niveles son bloqueados
(Morgan: Clinical Anesthesiology, ed 4, pp 353-354; Stoelting: Basics of Anesthesia, ed 5, pp 282-283).
834. (A) El sitio de inyección del anestésico local es uno de los factores más importantes que influyen en la absorción y
toxicidad sistémica del anestésico local. El grado de absorción desde el sitio de inyección depende de la irrigación
sanguínea del sitio. Áreas que tienen las mayores irrigaciones tienen a su vez las mayores absorciones sistémicas. Por
esta razón, la mayor concentración plasmática del anestésico local ocurre después de un bloqueo intercostal, seguido
por la epidural caudal, epidural lumbar, plexo braquial, bloqueo del nervio ciático/femoral y subcutáneos (Barash:
Clinical Anesthesia, ed 5, pp 460-461; Miller: Anesthesia, ed 6, p 591; Stoelting: Basics of Anesthesia, ed 5, p 130).
835. (D) Los anestésicos locales son bases débiles. La forma neutral (no ionizada) de la molécula es capaz de pasar a través
de la membrana de la célula nerviosa, mientras que la forma ionizada (protonada) realmente produce anestesia.
La clorprocaína tiene la mayor pKa de los anestésicos locales, significando que un mayor porcentaje de ella existirá en la forma ionizada a cualquier pH dado que cualquiera de los otros anestésicos locales. A pesar de este hecho,
la clorprocaína al 3% tiene un inicio más rápido que la lidocaína 2%, presumiblemente debido al mayor número
de moléculas (concentración). Si se compara el tiempo de inicio de lidocaína 1.5% contra clorprocaína 1.5%, la
primera tendrá un mejor inicio (Miller: Anesthesia, ed 6, p 548).
836. (B) El riesgo de neumotórax es una limitación significativa para el bloqueo supraclavicular del plexo braquial (incidencia 0.5%-6% dependiendo de la experiencia). Además, la técnica es difícil de enseñar y describir. Por estas
razones, este bloqueo no debe ser realizado en pacientes en los cuales un neumotórax o un bloqueo del nervio
frénico (40%-60% de los pacientes) resultaría en disnea significativa o distress respiratorio. Se debe considerar un
280
Parte 2 - Ciencias Clínicas
neumotórax si el paciente comienza a quejarse de dolor torácico o acortamiento de la respiración o comienza a
toser durante la colocación del bloqueo supraclavicular del plexo supraclavicular (Barash: Clinical Anesthesia, ed 5,
p 728; Miller: Anesthesia, ed 6 p 1690).
837. (B) Las estructuras en el cuello de medial a lateral son el nervio laríngeo recurrente, arteria carótida, nervio vago, vena
yugular interna, y nervio frénico (Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp 28,33, 208-209; Clemente: Anatomy
Regional Atlas of the Human Body, ed 3 p 586).
838. (A) El nervio obturador proporciona inervación cutánea variable del muslo. Se alcanza un bloqueo del nervio obturador por colocación de una aguja 1 a 2 cm lateral y 1 a 2 cm por debajo del tubérculo púbico. Después de contactar
con el hueso púbico, la aguja es retirada y se avanza cranealmente para identificar el canal obturador. Entre 10
y 15 ml de anestésico local deben ser inyectados en el canal. Si se usa un estimulador de nervios, la contracción
de los músculos abductores con la estimulación del nervio indica la proximidad del nervio (Stoelting: Basics of
Anesthesia, ed 5, p 285).
839. (A) La complicación más sería asociada con un bloqueo supraclavicular del plexo braquial es el neumotórax. La complicación más común es un bloqueo del nervio frénico, el cual es leve y relativamente común (40%-60% de los bloqueos).
Los bloqueos supraclaviculares bilaterales sin embargo, no son recomendados debido a la posibilidad de parálisis del
nervio frénico o neumotórax bilateral. Otras potenciales complicaciones incluyen el síndrome de Horner, lesión del
nervio (neuritis) o inyección intravascular (Miller: Anesthesia, ed 6, p 1690; Stoelting: Basics of Anesthesia, ed 5, 278).
840. (A) El brazo recibe inervación sensorial del plexo braquial excepto por el hombro, el cual es inervado por el plexo
cervical, y la cara posterior medial del brazo, la cual es inervada por el nervio intercostobraquial (Brown: Atlas of
Regional Anesthesia, ed 3, pp 27-31; Stoelting: Basics of Anesthesia, ed 5, 278).
841. (B) El plexo braquial se forma a nivel de las raíces de las ramas ventrales de C5-T1 con una pequeña cantidad de C4
y T2. Estas raíces a nivel del músculo escaleno se vuelven 3 troncos: superior, medio e inferior. Los troncos luego
se dividen en divisiones dorsal y ventral en el borde lateral de la primera costilla. Cuando las divisiones entran
a la axila, ellas se vuelven cordones: posterior, lateral y medial. En el borde lateral del músculo pectoral ellos se
convierten en los cinco nervios periféricos: radial, musculocutáneo, mediano, ulnar y axilar. El plexo es bloqueado
a nivel distal de los troncos justo antes que se conviertan en divisiones. Aquí se requiere un pequeño volumen de
anestesia y ninguna parte del plexo es evitada, como con el bloqueo axilar o interescaleno. El bloqueo puede ser
realizado con el brazo en cualquier posición (Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp 27-35, 47-54; Cousins:
Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, ed 3, p 352; Miller: Anesthesia, ed 6, p 1689).
842. (A) El plexo celiaco inerva la mayoría de las vísceras abdominales, incluyendo el esófago inferior, estomago, todo el
intestino delgado y el intestino grueso hasta el ángulo esplénico, también el páncreas, tracto biliar, bazo, riñones,
glándulas adrenales y epiplón. Los órganos pélvicos (ejem, útero, ovarios, próstata, colon distal) son inervados por
el plexo hipogástrico (Brown: Atlas of Regional Anesthesia, ed 3, pp 313-325).
843. (D) El dedo gordo es inervado por los nervios peroneal profundo, tibial posterior, peroneal superficial y ocasionalmente el nervio safeno. Todos estos nervios deben ser bloqueados para la cirugía del dedo gordo (Miller: Anesthesia, ed 6, pp 1703-1704; Stoelting: Basics of Anesthesia, ed 5, 288).
844. (D) La dosis frecuente en un paciente recibiendo analgesia postoperatoria a través de una bomba de ACP sugiere que
él necesita incrementar la magnitud de la dosis. Es importante tener en cuenta que un paciente debe administrarse una dosis de carga suficiente de narcóticos antes de la terapia inicial con un bomba ACP. De lo contrario,
el paciente estará jugando el frustrante juego del “ponerse al día” (Barash: Clinical Anesthesia, ed 5, p 1421).
845. (D) La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) es un estímulo eléctrico de baja intensidad (2 y 100 Hz),
que produce una sacudida o sensación vibratoria. Se cree que las unidades TENS producen analgesia liberando las
endorfinas endógenas. Estas endorfinas tienen un efecto inhibitorio a nivel de la médula espinal y aumentan las vías
inhibitorias descendentes (Miller: Anesthesia, ed 6, pp 2776-2777; Stoelting: Basics of Anesthesia, ed 5, p 591).
846. (C) Aunque las drogas más hidrofílicas, como la morfina, tienen una duración de acción de la analgesia mayor, ellas
también tienen mayor potencial para inducir depresión respiratoria retardada a través de la migración cefálica en
el SNC, cuando se comparan con las drogas más liposolubles enumeradas en la lista (Barash: Clinical Anesthesia,
ed 5, p 1421; Miller: Anesthesia, ed 6, pp 1472-1474).