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BLOQUEOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Dr. M.A. Mendiola
Dr. X. Sala-Blanch
Dr. Jose L. Aguilar
Anatomía del Plexo Braquial
El plexo braquial está formado por las anastomosis que intercambian entre sí
las ramas anteriores del V, VI, VII, VIII nervios cervicales y el I nervio torácico.
En la mayoría de los individuos se encuentra la siguiente disposición: el V
nervio cervical se una al VI y forma el tronco primario superior; el VII ramo
cervical constituye por sí solo el tronco primario medio; el VIII cervical se une al
I torácico y forma el tronco primario inferior. Cerca de la clavícula cada uno de
los tres troncos primarios se divide a su vez en dos ramas, una anterior y otra
posterior. Las ramas posteriores de los troncos primarios se funden en un único
tronco nervioso y forman el tronco secundario posterior. Las ramas ventrales de
los troncos primarios superior y medio se unen para formar el tronco
secundario lateral. La rama ventral del tronco primario anterior forma por sí solo
el tronco secundario medial. El plexo braquial considerado en su conjunto tiene
la forma de un triángulo cuya base corresponde a la columna vertebral y el
vértice a la cavidad axilar. La clavícula cruza el plexo en la parte de delante y lo
divide en tres partes:
Porción supraclavicular: la porción supraclavicular está situada por delante del
músculo escaleno posterior y superiormente a la arteria subclavia.
Porción clavicular: se encuentra por detrás de la clavícula y el músculo
subclavio.
Porción subclavicular: está cubierta por la fascia coracoclavicular, por el
músculo pectoral menor, por el músculo pectoral mayor y la piel. En la parte
superior, y en relación con la clavícula y el músculo subclavio, por detrás con
las primeras dos costillas, con las digitaciones del músculo serrato mayor, y
lateralmente con el tendón del músculo subescapular y la articulación del
hombro. La arteria axilar está situada por delante del plexo, colocándose luego
entre las dos raíces del nervio mediano, y, por último, se hace medial y
posterior respecto a él.
El plexo braquial se anastomosa con el plexo cervical a través de una rama
colocada entre el IV y el V nervio cervical, con los nervios dorsales o torácicos
a través de una rama situada entre el I y el II nervio torácico y con el
ortosimpático por medio de ramas comunicantes con los ganglios cervicales
medio e inferior. El plexo braquial da ramas colaterales y ramas terminales.
8. Ramas Colaterales:
Nervio del Pectoral Mayor: se origina de los segmentos medulares C5, C6, C7,
C8, T1. Pasa por detrás de la arteria axilar e inerva los músculos pectorales
mayor y menor.
Nervio del Músculo Subclavio: se origina de C5, para el músculo homónimo.
Nervio Dorsal de la Escápula: se origina del C4, C5, para los músculos
romboide y elevador de la escápula.
Nervio Torácico Largo: C5, C6, C7, para el músculo serrato anterior.
Nervio Supraescapular: originado en C4, C5, C6, para los músculos
supraespinoso y subespinoso.
Nervio Subescapular Superior: su origen en C5, C6, para el músculo
subescapular.
Nervio Subescapular Inferior: C6, C7, para la parte inferior del músculo inferior
del músculo subescapular.
Nervio del Redondo Mayor: C6, para el músculo homónimo.
Nervio Torácico Dorsal: C7, C8, para el músculo dorsal mayor.
Nervio Axilar o circunflejo: C5, C6, que se origina del tronco secundario
posterior, se coloca lateralmente y hacia abajo, hacia el margen axilar de la
escápula, sale de la cavidad axilar por el cuadrilátero humerotricipital, y en
compañía, de la arteria circunfleja humeral posterior (rama de la arteria axilar)
rodea el cuello del húmero, bajo el deltoides. El nervio axilar inerva el músculo
deltoides y el músculo redondo menor, enviando algunas ramificaciones
articulares para la articulación escapulohumeral y el nervio cutáneo lateral del
brazo para la piel de la parte superior y posterior del brazo.
9. Ramas Terminales del Plexo Braquial
El Nervio Cutáneo Medial del Brazo - Nervio Cutáneo Medial del Antebrazo Nervio Cubital: se originan del tronco secundario medial
El Nervio Mediano: tiene su origen mediante dos raíces, una interna, que
proviene del tronco secundario medial, y la otra lateral o externa, que proviene
del tronco secundario lateral.
El Nervio Músculocutáneo: se origina del tronco secundario lateral, y el nervio
radial, que se origina del tronco secundario posterior.
El Nervio Radial: se origina del tronco secundario posterior.
Nervio Cutáneo Medial del Brazo: es un nervio sensitivo, que se dirige por
detrás de los vasos axilares, delante del músculo subescapular, distribuyendo
ramas a la piel de la axila y de la superficie interna del brazo hasta el codo.
Nervio Cutáneo Interno del Antebrazo: es un nervio sensitivo, que se dirige
hacia abajo, paralelamente al nervio cubital, por detrás de la arteria axilar, por
dentro del nervio mediano; atraviesa la fascia del brazo junto con la vena
basílica y se hace subcutáneo siguiendo a esta vena. A través de una rama
cubital de la región anterior y posterior del antebrazo.
Nervio Músculocutáneo: es un nervio mixto que se origina lateralmente al
nervio
mediano,
descendiendo
al
principio
internamente
al
músculo
coracobraquial, luego atraviesa este músculo, pasando entre el músculo
braquial anterior y bíceps y haciéndose subcutáneo, tomando el nombre de
nervio cutáneo lateral del antebrazo (como rama terminal), para inervar la piel
de la parte radial del antebrazo hasta la muñeca. Inerva los músculos de la
región anterior del brazo.
Nervio Mediano: es un nervio mixto que atraviesa progresivamente todo el
miembro superior; en la axila está situado por detrás del músculo pectoral
mayor, lateralmente a la arteria axilar, teniendo su curso por el brazo en el
surco bicipital interno, cruzando oblicuamente la arteria humeral, por lo cual al
principio es externo, luego anterior y luego interno respecto a la misma arteria.
En el antebrazo pasa entre las dos cabezas del músculo pronador redondo,
cruza la arteria cubital y desciende a lo largo de la línea media, entre el
músculo flexor común superficial de los dedos. Desciende en el antebrazo, a lo
largo de la línea media, acompañando a la arteria del nervio mediano, entre los
dos músculos flexores de los dedos, el superficial y el profundo. En las
proximidades del carpo se hace subaponerurótico colocándose entre los
tendones del flexor superficial que va al índice y el del músculo palmar mayor.
En la mano atraviesa el canal del carpo por delante de los tendones flexores de
los dedos y bajo la aponeurosis palmar se divide en los ramos terminales. El
nervio mediano da como ramas colaterales las ramas articulares para la
articulación del codo; ramas musculares para el músculo pronador redondo y
para todos los músculos flexores del antebrazo, a excepción del músculo flexor
cubital del carpo y de la porción cubital del flexor profundo de los dedos.
Inervación miembro superior
BLOQUEO PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial puede ser bloqueado en 5 niveles diferentes: interescalénico,
supraclavicular, infraclavicular, axilar y humeral medio.
El plexio braquial pasa entre el músculo escaleno anterior y el músculo
escaleno medio y allí es abordable en el bloqueo interescalénico. Más abajo
antes de la clavícula
por fuera de la yugular externa es abordable en el
bloqueo supraclavicular. Si lo abordamos en el surco delto-pectoral por debajo
de la clavícula y con la aguja en dirección a la apófisis mastoides ipsilateral
hablamos de bloqueo infraclavicular. Cuando abordamos el plexo a nivel de la
axilar hablamos de bloqueo axilar. Existe un abordaje aún más bajo a nivel
medio-humeral (mid-humeral block).
La arteria axilar y los nervios están envueltos en una vaina aponeurótica (que
va desde la fascia cervical profunda hasta la axila) que permite la realización de
los llamados bloqueos perivasculares. El latido arterial es la referencia a buscar
y trabajamos con la aguja cercano a él (ello ocurre a nivel axilar y en el bloqueo
3-en-1 de la extremidad inferior).
Antes de llegar a la axila el plexo se divide en varios nervios: musculocutáneo,
mediano, cubital, radial, axilar y circunflejo.
Dentro de la vaina aponeurótica existen septos que detrminan mayor o menor
efecto de los AL una vez inyectados dentro de ella. A pesar de ello se trabaja
con inyección única (algunos colegas prefieren identificar cada uno de los
nervios por neuroestimulación).
Cuando utilizamos el neuroestimulador (capítulo 1) obtenemos una serie de
respuestas motoras según el nervio estimulado.
.- Nervio circunflejo o axilar: contracciones deltoides (abducción brazo)
.- Nervio musculocutáneo: flexión del codo en supinación
.- Nervio mediano: flexión y abducción radial de la muñeca, pronación del
antebrazo (flexiona la falange proximal del pulgar), flexión y adducción del
pulgar con flexión dedos I-III interfalángica distal)
.- Nervio radial: extensión del codo, extensión y abducción radial de la muñeca,
extensión y flexión dorsal de la mano, extensión de los dedos
.- nervio cubital: flexión y abducción de la muñeca en dirección cubital y flexión
de los dedos IV-V
El plexo braquial tiene una forma de reloj de arena con la estrechez a nivel
medioclavicular. Ello significa que a ese nivel (infra y supraclavicular) tenemos
más probabilidad de bloquear todos los nervios que a nivel interescalénico alto
donde el hombro se bloquea pero cuesta bloquear el territorio cubital del
antebrazo y mano. En la zona axilar (distal a la estrechez del reloj de arena)
pueden fallar las zonas radial y musculocutáneas. Por ello es conveniente
conocer la zona quirúrgica concreta a intervenir.
BLOQUEO INTERESCALÉNICO
Es el abordaje más craneal del plexo braquial. Existen técnicas de bloqueo
anterior y posterior. El anterior es ideal en caso de bloqueo contínuo con
catéter y es el más frecuentemente empleado.
Se localiza el surco interescalénico (escaleno anterior y medio) a nivel del
cartílago cricoides con el paciente en decúbito supino con el brazo en flexión
sobre el abdomen o a lo largo de la camilla y la cabeza lateralizada
contralateralmente. Se coloca el electrodo y se cierra el circuito de
neuroestimuación. Se emplea una aguja de neuroestimulación de 50 mm, 15º
bisel y calibre 22G (o un equipo de cateterización de plexo aguja 70 mm con
introductor de 55 mm de teflón 15º y 22G). Al levantar lateralizadamente la
cabeza se detecta el borde posterior del esternocleidomastoideo. Se realiza un
habón cutáneo y se introduce la aguja a nivel del surco interescalénico en
dirección medial, dorsal y caudal. Otra variante es abordar el surco algo más
alto a nivel del borde superior del cartílago tiroides y buscar el punto de
inserción
justo
inmediatamente
por
detrás
del
borde
posterior
del
esternocleidomastoideo. Se introduce la aguja en dirección caudal y algo
dorsal. Otro abordaje se lleva a cabo a nivel del cricoides, pero más allá del
borde posterior del esternocleidomastoideo buscando el surco interescálénico
entre el escaleno medio y posterior (la vía clásica y por donde cruza el plexo es
entre el escaleno anterior y medio). La dirección de la aguja es caudal y algo
medial. En los 3 abordajes a los 2-4 cm se localiza el plexo y se detectan
contracciones del bíceps braquial (nervio musculocutáneo). Se disminuye la
intensidad de estimulación al umbral (0,2-0,3 mA) y se inyectan 40 ml de
ropivacaína al 0,5% (latencia corta y larga duración) o mepivacaína al 1%.
Latencia 10-15 minutos.
Indicaciones: intervenciones sobre el hombro, clavícula lateral y húmero
proximal, movilización de hombro bajo anestesia. Con cat´tere analgesia de
cirugñia de hombro o rehabilitación dolorsa de hombro.
Contraindicaciones: parálisis frénica, de recurrente laríngeo o nerviosa
contralateral.
Efectos colaterales y complicaciones: parálisis frénica ipsilateral (ojo pacientes
EPOC o coninsuficiencia respiratoria), síndrome de Horner 8bloqueo de
ganglioestrellado), parálisis de recurrente laríngeo, punción vascular –venas
yugular externa e interna, arteria carótida, arteria vertebral), neumotórax
(raramente).
Se requiere bloqueo del nervio intercostobraquial (rodete 5 ml cara interna del
brazo) para tolerar el torniquete y cuando existe abordaje posterior del hombro
(artroscopia) un bloqueo de nervio supraescapular (a nivel de omóplato).
Conviene recordar que no es útil para obtener bloqueo anestésico en territorios
distales del brazo. En esta zona mejor es el bloqueo supra-infraclavicular o
axilar.
El abordaje ailar a veces producen bloqueo incompleto en territorios radial y
musculocutáneo, dolor por el Esmarch, así como dificulta des de colocación del
brazo (fracturas, pacientes reumáticos). Los abordajes supra e infraclavicular
ofrecen una buena alternativa entonces.
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Técnica perivascular subclavia de bloqueo del plexo braquial ó técnica
supraclavicular modificada de Winnie
Para Winnie la dirección de la aguja habitualmente admitida en el bloqueo
supraclavicular (oblicua hacia abajo, atrás y adentro) le parece poco lógica, pues la
aguja cruza el espacio perivascular en el nivel en que su espesor es más débil. Como
alternativa Winnie describe una nueva técnica de bloqueo supraclavicular.
El paciente en la misma posición que para la técnica de Kulenkampff, debe levantar
la cabeza para que resalte el músculo esternocleidomastoideo, palpándose entonces el
canal interescalénico. El dedo explorador descenderá a continuación a lo largo de dicho
canal hasta palpar la arteria subclavia a su salida de los escálenos. En este momento se
introduce la aguja justo por encima del dedo en dirección caudal, pero no medial ni
dorsal. La dirección de la aguja tiene que permanecer tangencial a la arteria subclavia
hasta conseguir una parestesia, inyectándose entonces la solución anestésica. Esta
técnica es considerada por muchos autores como un interescalénico bajo.
Técnica en “plomada” de Brown.
La técnica de la “plomada” pretende simplificar las referencias anatómicas para
poder realizar este bloqueo. El paciente deberá ser colocado en un modo similar al de la
técnica clásica, en posición supina sin almohada, con la cabeza ligeramente girada al
lado contrario del bloqueo. Se le pide al paciente que eleve ligeramente la cabeza de la
mesa, de modo que pueda observarse el punto de anclaje del borde externo del músculo
esternocleidomastoideo en la clavícula; este es el punto de punción.
El nombre de “técnica en plomada” hace referencia a que su mecánica se asemeja al
de una plomada suspendida perpendicularmente (90º sobre el plano de la mesa) sobre
este punto de modo que en su prolongación contactaría con el plexo braquial. En un
corte parasagital obtenido mediante resonancia magnética se puede observar como el
plexo braquial a nivel de la primera costilla discurre posterior y cefálico a la arteria
subclavia, y cefálico y anterior con respecto a la cúpula pleural, de modo que si
introducimos una aguja según esta técnica localizaríamos el plexo con poco riesgo de
punción pleural.
Sino se consigue una respuesta en este primer paso, la aguja y jeringa se han de
redirigir cefálicamente en pequeños avances mediante un arco de unos 20º y si aún así
no se obtiene ninguna respuesta, se reintroduce la aguja en la posición inicial y se
desplaza en pequeños avances a través de un arco de 20º en dirección caudal.
BLOQUEO INFRARACLAVICULAR
Bloqueo infraclavicular vertical del wilson (15).
Las técnicas infraclaviculares verticales con referencia principal y/o única de la
coracoides fueron inciadas por Whiffler (6) quien, con el paciente en decúbito supino y
el brazo abducido 45º palpaba la arteria subclavia justo encima de clavícula y la arteria
axilar en la profundidad del hueco poplíteo. Trazaba una linea en la pared anterior del
tórax y el punto de punción se situaba sobre esta línea por dentro y debajo de la apófisis
coracoides. Estimando la profundidad en función del tamaño del pectoral mayor (desde
la pared anterior hasta el hueco axilar). Posteriormente Munteanu (7), tomando como
lugar de punción un punto situado 3 cm por debajo de la clavícula y 3 cm por dentro de
la apófisis coracoides. Y Wilson et al (15) realizan variaciones de la técnica.
Posición del paciente
El brazo se sitúa en abducción de 45º y el hombro ligeramente deprimido para
mejor exposición del plexo.
Punto de punción
El punto de punción se localiza a partir de un punto situado 2 cm medial y 2 cm
caudal a la apófisis coracoides.
Dirección de la aguja
La dirección de la aguja se sitúa perpendicular a la mesa de operaciones.
Localización final del plexo
La localización del plexo se realiza sobre los troncos secundarios, a nivel de la
segunda porción de la arteria axilar. La distancia media en donde se encuentra el plexo
es de inciden siempre sobre la segunda porción de la arteria axilar, encontrando una
distancia media es de 4,2 cm (2,25-7,25) en el varón y de 4,01 cm (2,25-6,5) en la
mujer. Habitualmente se observa una clonia procedente del fascículo lateral o medial
(respuesta de mediano) o de radial. Debemos desestimar las respuestas de
musculocutaneo y de axilar.
Bloqueo infraclavicular distal de raj (4).
Posición del paciente
Paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la
punción y el brazo en abducción de 90º.
Punto de punción
Localizamos el punto medio de la clavícula, el pulso de la arteria subclavia a nivel
supraclavicular, el tubérculo de Chassaignac (apófisis transversa C6) y la arteria
humeral en el brazo justo por debajo del borde lateral del pectoral mayor; y se traza una
línea que una estos puntos y que coincide con el trayecto del plexo braquial. El
anestesiólogo de sitúa en la cabecera contraria del paciente al lugar de punción. El punto
de punción se sitúa a 2-2,5 cm por debajo del punto medio clavicular.
Dirección de la aguja
La dirección de la aguja en un ángulo de 45º respecto a la piel en todos los planos,
hacía la línea trazada anteriormente que corresponde a la línea del plexo. Vamos
introduciendo la aguja hasta contactar con el plexo braquial.
Localización final del plexo
Los músculos pectorales se contraen al ser atravesados y estimulados. Accedemos al
plexo a nivel de la segunda porción de la arteria axilar (troncos secundarios) en una
mayor o menor profundidad en función del inclinación de la aguja. La identificación de
una flexión de muñeca o dedos con una intensidad de 0.5 a 1 mA significan una buena
localización. Una vez inyectados 2 ml y cesar las contracciones musculares en 30 sg, se
administran 20-30 ml de anestésico local en el lugar idóneo. Si el bloqueo es eficaz
aparecerá una debilidad muscular en el hombro, brazo y finalmente en la mano.
La colocación de un catéter a este nivel resulta simple y fácil, con una buena
permanencia en el espacio vasculoaponeurótico.
BLOQUEO AXILAR
El abordaje en esta zona implica que del plexo ya se han formado los nervios
periféricos del brazo. El nervio axilar o circunflejo y el musculocutáneo (que
contiene las fibras del nervio cutáneo lateral del antebrazo o accesorio del
braquial cutáneo interno) emergen del plexo por encima del nivel de abordaje.
Se coloca el brazo a bloquear en abducción no mayor de 90º con flexión del
antebrazo y el paciente en decúbito supino. Por detrás del surco bicipital medial
a nivel de un 2 cm distales a la línea axilar se detcta el latido de la arteria axilar.
El lugar de punción se ubica ligeramente por encima de la arteria. Se practica
un habón cutáneo de mepivacaína o lidocaína al 1% y se introduce la aguja de
neuroestimulación 22G, 15º y 50 mm paralelamente a la arterai axilar y a unos
30º de inclnación respecto al plano de la mesa de soporte del brazo.. Se
obtienen contracciones en el área del mediano o mejor aún el radial. Se busca
el umbral de neuroestimulación a 0,2-0,3 mA y se inyectan 40 ml de
ropivacaína al 0,5% o de mepivacaína al 1%. Si la estimulación es del nervio
musculocutáneo no debemos inyectar ya que a este nivel coore al lado del
músculo coracobraquial PERO POR FUERA DE LA VAINA, POR LO QUE EL
BLOQUEO FALLARÍA.
El bloqueo se puede realizar sin neuroestimulacion con o sin parestesia, y
empleando una aguja de epidural de Hustead o Tuohy para cateterizar la vaina
en caso de rehabilitación o analgesia postoperatoria mantenida en el tiempo o
un equipo específico de cateterización de plexo (aguja de neuroestimulación
con introductor de teflon). La cateterización no es simple y a veces se percibe
resistencia al paso del catéter. Hay que aspirar siempre antes de inyectar tanto
a través de aguja como de catéter. Con esta técnica (aguja de Hustead- de
Fernando Vidal) Aguilar JL, Mendiola, MA, Valdivia J, De Paz JA. Long-term
continuous axillary brachial plexus blockade using an implanted port. tech reg
anesth pain manage 1998 april;2(2):74-78. hemos descrito bloqueos a largo
plazo utilizando sistemas portales.
Hay que recordar que hay que bloquear el nervio intercostobraquial y el
accesorio del braquial cutáneo interno con un pequeño rodete de anestésico
local en la zona de punción, en la cara interna del brazo, para evitar el dolor del
torniquete si éste se ha de usar.
Indicaciones: cirugía del codo, antebrazo y brazo.
No hay contraindicaciones espcíficas excepto la negativa del paciente, la
infección de la zona o la alergia a anestésicos locales.
Complicaciones: inyección intravascular inadvertida- aspirar siempre antes de
inyectar -, hematoma de la vaina.
BLOQUEOS PERIFÉRICOS – REFUERZOS
En caso de fallo parcial del bloqueo se pueden bloquear los nervios terminales
de la extremidad superior a varios niveles.
El nervio mediano a nivel de la flexura de la muñeca entre los rendonse del
músculo palmar mayor y palmar menor 4-6 ml de anestésico local.
El nervio cubital a nivel del codo en la corredera epitrocleo-olecraniana
La rama sensitiva del nervio radial realizando un rodete de anestésico local a
unos 3 cm proximalmente a la tabaquera anatómica.
Tambié se pueden realizar bloqueos interdigitales en caso de refuerzo de
anestesia a nivel de dedos con 4-6 mlde AL en cada lado y evitando
inicialmente el uso de vasoconstrictor añadido al AL.
Todas las ramas del plexo braquial, se encuentran envueltas por una vaina
aponeurótica común, situado entre la axila y la porción próximal del brazo, esto
hace posible la anestesia del plexo por vía axilar.
Indicaciones
Cirugía de la mano, antebrazo y codo.
Técnica
Brazo en abducción a 90º con flexión 90º, palma de la mano hacia arriba,
posteriormente localizar el latido de la arteria axilar en el punto mas próximal
del brazo. Se dirige la aguja lo mas próxima a la arteria axilar, sintiendo el paso
por la aponeurosis hasta producir parestesias o el desplazamiento sincopado
de la aguja con el latido arterial.
También se puede utilizar el neuroestimulador de nervios periféricos que
permite con mayor seguridad la localización del plexo.
Complicaciones
•
Toxicidad general por inyección inadvertida del anestesista en la arteria
axilar.
•
Hematoma por punción en la arteria axilar.
•
Rara vez lesión nerviosa
BLOQUEO MEDIO HUMERAL
Bloqueo multitroncular de las ramas terminales del plexo braquial. El lugar
de punción es en la unión del 1/3 superior y el 1/3 medio del húmero,
teniendo como referencia la arteria humeral
Nervios abloquear.
1. mediano
2. cubital
3. músculo cutáneo
4. radial
5. medial cutáneo del brazo y del antebrazo. Sólo sensitivo.
Indicaciones.
Cirugía sobre el codo, antebrazo y mano, sobre todo en apcientes
ambulatorios
Contraindicaciones
- Linfangitis o infección local
- Incapacidad para mover el hombro, por ejemplo en fracturas de
húmero, luxaciones..). En estos casos optaríamos por un bloqueo
infraclavicular.
Referencias. Arteria humeral por debajo del bíceps.
Material y técnica. Intentara una única punción. La inserción de catéter no
esta indicada por estar los nervios separados. El bloque se realiza con
agujade 22 G de 50 mm protegida y con bisel corto 30 ª.
Posición del paciente.
Con el codo en abducción y el codo flesionado 90º sobre el
brazo, con la cara dorsal de la mano apoyada en la cama en
supinación. El anestesiólogo se coloca en el mismo lado del
brazo a bloquear. Por detrás del paciente mirando a los pies
del mismo.
Se marca la arteria humeral en la unión de los tercios superior y medio y se
avanza la aguja en dirección axilar, a 30 º . el orden de localización no
importa, aunque el más rápido en bloquearse es el musculocutaáneo> radial>
cubital> mediano. Por lo tanto empezaremos por los que más tardean en
bloquearse = mediano y cubital. En caso de fracturas de cúbito y radio es
mejor empezar por el radial para disminuir el dolor y facilitar los otros
bloqueos.
El mediano se sitúa ventral a la arteria humeral. Una vez estimulado:
- contracción del flexor del carpo y palmar mayor
- flexión de la muñeca
- flexión de los dedos
Administramos 8-10 ml de AL y retiramos la aguja hasta nivel subcutáneo y
la dirigimos medial y dorsal hasta encontrar la
estimulación del nervio cubital:
- contracción del flexor carpo cubital
- flexión 4º y 5º dedo
- inclinación medial de muñeca
Administramos 8 ml de AL, retiramos hasta
subcutáneo para redirigirla perpendicular al eje del brazo y profunda por
debajo del húmero hasta encontrar estímulo radial:
- supinación del antebrazo
- extensión de la muñeca
- extensión de los dedos
Administramos 8-10 ml de AL y retiramos hasta subcutáneo para redirigir
perpendicular al brazo por encima de la arteria humeral en dirección al
músculo coracobraquial y bíceps, hasta encontrar la contracción del
bíceps y la flexión del antebrazo sobre el brazo.
Para bloquear los nervios medial cutáneo del brazo y antebrazo que son
sensitivos, se infiltran 3-6 ml de AL por encima y por debajo de la
arteria, perpendicular al eje de esta. Si pinchamos la arteria =
compresión para evitar hematoma
Es muy importante valorar la calidad del bloque antes de
pasar al quirófano:
- mediano: inerva el pulpejo del índice
-
cubital: inerva el pulpejo del 5 º dedo
radial: inerva la tabaquera anatómica
medial cutáneo del brazo y antebraz: Cara medial de brazo y
antebrazo
- musculocutáneo. Cara lateral antebrazo
La realización de este bloqueo dura unos 4-5 min y el tiempo de latencia es
menor que a nivel axilar siendo de unos 10 min.
TRUCOS.
Si existe dificultad para localizar algún nervio, se pueden bloquear en la
flexura del codo con facilidad o bien en la muñeca, dependiendo de la zona
quirúrgica. Administrando anestésicos de vida media larga en nervio mediano
y cubital, y otros de vida media corta en radial y musculocutáneo
conseguiremos bloqueos sensitivos con poco bloqueo motor
Complicaciones:
- inyección iv
- hematoma
Dosificación Anestésicos Locales para el Plexo Braquial (índice)
Dosificación de la lidocaina por via axilar en función de la talla en cm (Según Winnie)
Hombre
Mujer
Volumen (ml)
52 - 108
50 - 108
Talla/12.5
110 - 135
110 - 132
Talla/10
140 - 180
137 - 137
Talla/7.5
Adulto con más de 175
Adulto con más de 167
Talla/5
Utilizando lidocaina al 1.5 % con adrenalina al 1/200.000
BIBLIOGRAFIA
http://www.iqb.es/Anestesia/Atlas/Cap3/c3_000sm.htm
De Andrés J, Sala-Blanch X. Ultrasound localization in the practice of brachial
plexus anesthesia. Reg Anesth and Pain Med. 2002; 27:77-89.
Franco CD, Vieira ZE: 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks:
success with a nerve stimulator. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 41-6
Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, Jenkins MT. Infraclavicular brachial plexus
block-a new approach. Anesth Analg 1973; 52: 897-903.
Wilson JL, Brown DL, Wong GY et al. Infraclavicular brachial plexus block:
Parasagittal anatomy important to the coracoid technique. Anesth Analg 1998;87:870-3
Aguilar JL, Mendiola, MA, Valdivia J, De Paz JA. Long-term continuous axillary
brachial plexus blockade using an implanted port. tech reg anesth pain manage
1998 april;2(2):74-78
PREGUNTAS (VERDADERO/FALSO)
1.-
El plexo braquial:
A.-
Lo forman habitualmente los nervios raquídeos de C4 a T1.
F.- son los ramos anteriores del nervio raqyuídeo.
B.-
El tronco superior conduce la mayor parte de los axones responsables de
la sensibilidad del hombro.
V.- Los nervios axilar y supraescapular son los principales responsables de su
sensibilidad y proceden del tronco superior.
C.-
En las divisiones del plexo braquial se distribuyen los axones según una
estructura funcional; las divisiones anteriores inervarán la musculatura flexora mientras
que las posteriores lo harán de la extensora.
V.D.-
Una aportación importante de T2 se produce cuando el plexo braquial se
halla postfijado.
V.E.-
Los ramos supraclaviculares del plexo braquial son nervios motores
puros.
F.- El nervio supraescapular tiene un componente sensitivo para la articulación del
hombro; el resto sí son motores puros.
2.-
Paciente obeso mórbido (175 kg de peso y 1,62 m de altura) con fractura de
colles.
A.-
Los bloqueos supraclaviculares se hallan contraindicados
V.- Resultará una mala elección por las dificultades anatómicas derivadas de la
obesidad y contraindicado por el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a
la parálisis diafragmática asociada.
B.-
La técnica axilar será de elección en este caso.
C.-
La palpación de la arteria axilar puede ser dificultosa por lo que una
V.-
técnica infraclavicular puede ser recomendable en este supuesto.
V.D.-
El nervio muculocutáneo con frecuencia no se bloquea en la técnica
axilar con punción estimulación única.
V
E.-
El bloqueo infraclavicular localiza los troncos primarios del plexo
braquial
F.- Localiza los troncos secundarios y/o nervios terminales en función de las técnicas.