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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO – CIRUJANO TEMA: SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL DE AMBATO. AÑO 2015 AUTORA: BURGOS JUNCAL MARIBEL DE LOS ÁNGELES ASESORA: DRA. OLIVO TORRES ROSITA ELIZABETH DEL CARMEN AMBATO – ECUADOR 2017 APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN CERTIFICACIÓN: Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la señorita Maribel de los Ángeles Burgos Juncal, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en el servicio de neonatología del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Año 2015”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES-. La investigación fue de gran relevancia y novedad científica, ya que abordó el estudio de los factores relacionados con la presencia del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en una población de neonatos recibidos en el Hospital del INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL de Ambato, institución donde no había sido llevada a cabo una investigación sobre esta afección. Por lo anteriormente expuesto, se aprueba su presentación. Ambato, Febrero de 2017 Dra. Rosita Elizabeth del Carmen Olivo Torres Asesora del Proyecto DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Yo, Burgos Juncal Maribel de los Ángeles, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el trabajo de investigación “Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en el servicio de neonatología del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Año 2015”, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad. De igual forma, autorizo a la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Uniandes, para que le dé a la Tesis, el uso que estime pertinente. Ambato, Febrero de 2017 Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Autora del Proyecto DERECHOS DE AUTOR Yo, Burgos Juncal Maribel de los Ángeles, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella; Ambato, Febrero de 2017 Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Autora del Proyecto AGRADECIMIENTOS Primeramente dar Todah (Gracias) al Creador por darme la oportunidad de culminar un sueño que desde pequeña lo tuve además de permitir formarme como persona y hoy una profesional. A mis padres Augusto y Esperanza por estar conmigo en todo este tiempo, en alegrías, tristezas cuando pensaba que era muy difícil, estuvieron ahí dándome su mano y los consejos que nunca faltaban para poder llegar a mi meta, mil gracias por el esfuerzo logrado hasta hoy, pues son los mejores padres del mundo. A mis hermanos Isabel y Jorge por estar pendientes y apoyarme en cada una de mis etapas como estudiante. A cada uno de mis sobrinos Mayra, Luis, Mauricio, Melanie, Karim, Micaela, Zaid, Victoria, con sus palabras, bromas y sonrisas, hacían de mis días los mejores para seguir en este camino que parecía interminable. A mi mamita Flora, a Papi Lin, y familia en general. A una persona especial quien ha estado a mi lado en los años más duros de mi carrera apoyándome diariamente en este camino. A mis amigos en especial a Gabriela y Jorge, que siempre estuvieron con un consejo, una mano no solo de amistad sino de hermanos durante todo este tiempo. A la Doctora Rosita Olivo que con sus conocimientos y consejos fueron un soporte extraordinario para este trabajo de investigación. A la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” y a cada uno de mis docentes en el trayecto de mi carrera han estado para compartir conmigo sus conocimientos. A mí querido Hospital INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Ambato donde pude realizar este proyecto de investigación y donde viví cada una de las experiencias como Médico que quedaran grabadas en mi corazón. DEDICATORIA Dedico este proyecto de investigación a mi Abba (padre celestial) por darme la fuerza necesaria para alcanzar mi meta porque sin él no hubiera sido posible, para mis padres Augusto y Esperanza porque no es solo mi sueño sino de ustedes también, aquí está plasmado el esfuerzo durante todos estos 6 años, a mis hermanos, sobrinos por el apoyo incondicional. Los ama Ángeles RESUMEN EJECUTIVO El síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDR), es la afección respiratoria más frecuente en el recién nacido prematuro y una de las principales causas de mortalidad neonatal en todo el mundo. Se realizó un estudio observacional descriptivo con todos los recién nacidos (RN) a los que se les diagnosticó el síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de la membrana hialina durante el año 2015 en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Ambato. Más de las tres cuartas partes de los RN con SDR fueron pretémino y más de la mitad fueron de bajo peso al nacer. Las principales dificultades en el seguimiento al embarazo fueron la ausencia de controles prenatales en el 5,33% de las madres. Las principales dificultades en la atención a los RN, como el poco uso de esteroides prenatales (solo en 20%); de surfactante (en el 12%), el uso probablemente excesivo de oxigenoterapia al 100% (47,33%) y el manejo en la sala de neonatología en el 50% de los pacientes, sin ingresar en UCIN. Una encuesta realizada a internos que reciben RN en el servicio de neonatología evidenció la necesidad de elaborar un algoritmo de atención al neonato con Síndrome de distrés respiratorio Palabras Clave: Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido; Enfermedad de la Membrana Hialina; Asfixia neonatal ABSTRACT Acute respiratory distress syndrome is a respiratory infection that is highly frequent in a premature newly born and one of the principal neonatal mortality causes in the world. A descriptive observational study was made with every newly born who was diagnosed with acute respiratory distress or with hyaline membrane sickness during 2015 at the Institute of Ecuadorian Social Security Hospital in Ambato. More than three quarters of the newly born with acute respiratory distress were preterm births and more than the half were of low weight when born. The principal difficulties in the pregnancy were the absence of prenatal control in 5.33% of the mothers. The main difficulties in the attention of newly born are for example the use of prenatal steroids (only 20%) of surfactant (in 12%), the probable excess of oxygen therapy to 100% (47.33%) and the management of the neonatal room in the 50% of the patients without entering in UCIN. In a survey made to interns that newly born babies received in neonatal evidenced the necessity of elaborating an algorithm of neonatal attention with acute respiratory distress. Key words: Acute respiratory distress syndrome, hyaline membrane sickness, neonatal asphyxia. ÍNDICE GENERAL Pág. No Portada Aprobación del Asesor del Trabajo de Titulación Declaración de autenticidad Derechos de Autor Agradecimientos Dedicatoria Resumen Ejecutivo Abstract Índice general INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1 Antecedentes de la Investigación .................................................................................... 1 Actualidad y Trascendencia del tema .............................................................................. 2 Formulación del Problema Científico ............................................................................... 7 Delimitación del problema ................................................................................................ 7 Objeto de Investigación y Campo De Acción .................................................................. 7 Objeto de investigación: ................................................................................................... 7 Campo de acción:............................................................................................................. 7 Identificación de la línea de investigación:....................................................................... 7 Objetivos ........................................................................................................................... 7 Objetivo General ............................................................................................................... 7 CAPÍTULO I .................................................................................................................... 10 MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 10 1.1. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido ..................................... 10 1.2. Fisiopatología ................................................................................................... 12 1.3. Manifestaciones clínicas .................................................................................. 13 1.4. Diagnóstico ...................................................................................................... 14 1.4.1. Diagnóstico diferencial ............................................................................. 15 1.5. Tratamiento ...................................................................................................... 15 1.6. Complicaciones y secuelas ............................................................................. 17 1.7. Prevención ....................................................................................................... 18 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO .......................................................... 19 CAPÍTULO II ................................................................................................................... 20 MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA .................... 20 2.1. Caracterización del contexto institucional donde fue llevada a cabo la investigación ............................................................................................................... 20 2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación ............................................................................................................... 21 2.2.1. Tipo de investigación .................................................................................... 22 2.2.2. Técnicas e instrumentos de investigación .................................................... 22 2.2.3. Población....................................................................................................... 23 2.2.3. Muestra ......................................................................................................... 23 2.2.3. Interpretación de resultados ............................................................................. 24 Distribución de pacientes según los grupos de edades maternas. ........................... 24 Distribución de pacientes según la edad gestacional al nacimiento ......................... 25 Distribución de pacientes según los hábitos tóxicos maternos ................................. 26 Distribución de los antecedentes perinatales de riesgo ............................................ 27 Distribución de pacientes según número de controles prenatales ............................ 29 Distribución de pacientes según el peso al nacer ...................................................... 30 Distribución de pacientes según tipo de parto ........................................................... 31 Distribución de pacientes según el sexo .................................................................... 32 Distribución de pacientes según el resultado de test de APGAR.............................. 33 Distribución de pacientes según el uso de esteroides prenatales ............................. 34 Distribución de pacientes según el uso de surfactante.............................................. 35 Distribución de pacientes según su ingreso o no en UCIN ....................................... 36 Distribución de pacientes según el estado de egreso ............................................... 37 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO .......................................................... 42 CAPÍTULO III .................................................................................................................. 43 PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ...................................................................... 43 3.1. Tema ................................................................................................................ 43 3.2. Beneficiarios ..................................................................................................... 43 3.3. Tiempo de ejecución ........................................................................................ 43 3.4. Antecedentes de la propuesta ......................................................................... 43 3.5. Justificación ...................................................................................................... 44 3.6. Objetivos .......................................................................................................... 44 3.7. Factibilidad ....................................................................................................... 44 3.8. Fundamentación Científica .............................................................................. 45 3.9. Desarrollo de la propuesta ............................................................................... 45 CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................... 55 RECOMENDACIONES .................................................................................................. 56 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS INTRODUCCIÓN Antecedentes de la Investigación El síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDR), anteriormente conocido como enfermedad de las membranas hialinas (EMH), es la afección respiratoria más frecuente en el recién nacido prematuro. En 1929 Kurt von Neergaard, en Suiza, hizo estudios en recién nacidos con atelectasias y planteó la posibilidad que se debían a las fuerzas de retracción ejercidas por la tensión superficial. Con sus investigaciones descubrió que se necesitaba menos presión para inflar un pulmón con líquido que con aire, sugiriendo que la diferencia podría deberse a la existencia de tensión superficial en la interfase aire líquido de los alvéolos. También descubrió que la tensión superficial en el pulmón era menor que la que se esperaba para una interfase aire líquido simple y sugirió la presencia de alguna sustancia tensioactiva. Sus investigaciones sentaron las bases para el descubrimiento del surfactante pulmonar y la explicación de la enfermedad de las membranas hialinas en los niños prematuros. Poco después, en 1940, se conocía ya que en los neonatos que fallecían sus pulmones tenían un aspecto «hepático» que Gruenwald describió como «queso suizo»: refiriéndose a los pulmones con atelectasias y sobredistensión (Ott, 1948). Por otra parte, Clements en 1960 planteó que las células pulmonares tipo II producían surfactante, y en esa misma década se intentó, sin éxito, administrar algún lípido surfactante en aerosol, proponiendo la dipalmitoil fosfatidilcolina (DPPC). Años después, en 1970, Louis Gluck reconoció que en el líquido amniótico había componentes lípidos del surfactante y que con éstos era posible conocer el grado de madurez del feto; esta observación motivó el descubrimiento de la primera proteína del surfactante. Posteriormente King (1972), describió e hizo la correlación fisiológica del material tensoactivo. Kikkawa (1974) aisló y cultivó neumocitos tipo II. Fujiwara (1980) fue 1 el primero que utilizó el surfactante en la EMH del prematuro por vía intratraqueal con buen resultado. Morley CJ y Bangham AD (1988) utilizaron por primera vez un surfactante artificial (ALEC) en prematuros. Fue de esta manera que se inició la década de los años ochenta, la era moderna del surfactante; principiando con los estudios de Fujiwara, quien empleó un compuesto derivado, obtenido en el tejido pulmonar de ganado vacuno, el que tenía lípidos, proteínas y DPPC. Fue éste el primer surfactante aprobado para su empleo terapéutico en Japón en 1988 y para 1990 fue liberado en Norteamérica, después de numerosos estudios y ensayos clínicos para conocer la seguridad y eficacia del surfactante (Jiménez & Castellanos, 2009). En 1959, Avery y Mead, señalaron que el déficit de surfactante era la causa de la Enfermedad de la membrana hialina (EMH). El término de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) tipo I, se otorgó por las alteraciones radiológicas presentadas en esta patología, el Doctor Swis-chuk reportaba en las radiografías de esta afección pequeñas burbujas de tipo esférico de 1 a 1.5 mm. de diámetro a las cuales denomino burbujas tipo I, en otras patologías encontró a nivel radiográfico burbujas de mayor tamaño a las que denomino burbujas tipo II y otras de tamaño mucho mayor (quísticas) las denominó tipo III. Actualidad y Trascendencia del tema Las enfermedades respiratorias constituyen la causa más frecuente de morbilidad en el período neonatal, y puede afectar al 2-3% de los recién nacidos y hasta el 20% de los que tienen un peso al nacer menor de 2,5 kg (Prado, 2012). El grado de desarrollo anatómico y fisiológico del sistema respiratorio, especialmente en los recién nacidos (RN) pretérmino, y los rápidos cambios que deben producirse en el momento del nacimiento, cuando el recambio gaseoso pasa de la placenta al pulmón, junto con malformaciones e infecciones, son los factores fundamentales que explican esta alta incidencia. En el momento actual, debido a los constantes avances en el diagnóstico, control, tratamiento fetal, y también al conocimiento fisiopatológico y a las nuevas 2 posibilidades terapéuticas de estos procesos, la letalidad se ha reducido de modo considerable y se limita casi exclusivamente a los recién nacidos de peso al nacer extremadamente bajo, a malformaciones congénitas a las que se asocia hipoplasia pulmonar o alteraciones musculoesqueléticas, y a algunos cuadros que cursan con hipertensión pulmonar persistente neonatal. El síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia de surfactante es la principal afección respiratoria entre los recién nacidos, ocupando un papel preponderante por su alta morbimortalidad. A pesar de los grandes avances tanto en el conocimiento de su fisiopatología, como en el tratamiento actual, y el notable avance de la tecnología sobre todo en los respiradores para el apoyo de la ventilación mecánica, dicho síndrome continúa siendo una de las primeras causas de ingreso a las unidades de terapia intensiva neonatal a nivel mundial y constituye el trastorno más frecuente de observar en el período neonatal inmediato (Ballot, y otros, 2015). La incidencia de SDR se incrementa con una menor edad gestacional. En el año 2010 el EuroNeoNet informó una incidencia del 92% en RN de 24 a 25 semanas de edad gestacional (SEG), del 88% entre RN de 26 a 27 semanas, del 76% en prematuros de 28 a 29 semanas y del 57% en niños que nacieron entre las 30 y 31 SEG (Pinto, y otros, 2013). Los estudios multicéntricos más recientes muestran que en pacientes de 26 a 29 semanas, que son manejados de forma inicial con presión positiva continua a las vías aéreas (CPAP), se reduce la necesidad de intubación o uso de surfactante hasta en un 50%. En algunos países, la proporción de recién nacidos de pretérmino pasó de 9.1 a 12.3 %, entre 1981 y 2003, lo que significó un incremento de 31%. La mayor parte de este aumento, es debido al nacimiento de recién nacidos “cercanos al término”, definida esta condición como recién nacidos de 34 a 36 6/7 semanas de gestación (Besnard, y otros, 2015). Esta denominación sugiere que el grupo de recién nacidos pretérmino se aproxima a las características de los recién nacidos producto de un embarazo de término 3 (37 1/6 a 41 6/7 semanas de gestación). Esto significa que el primer grupo presenta “casi” las mismas posibilidades de enfermar o fallecer del segundo. Esta premisa ha sido estudiada recientemente y no parece ser la misma en la actualidad, por lo que, de acuerdo con lo sugerido por otros autores, a los recién nacidos de pretérmino, se les llamará en este estudio “prematuros tardíos”, ya que este término denota más claramente su condición de salud, tanto para el médico, como para sus familiares. El cuidado obstétrico y neonatal de estos embarazos prematuros tardíos presenta retos importantes para el equipo de salud. El obstetra debe valorar los riesgos y beneficios de un nacimiento inmediato vs. El manejo expectante de la paciente embarazada. El pediatra se enfrenta con el reto de cuidar de un infante pretérmino que se observa aparentemente sano, pero que en realidad presenta un riesgo mayor de enfermedad y de muerte perinatal. Aunque muchos trabajos han estudiado este problema, no existe unanimidad sobre su magnitud, aun entre los expertos. En Ecuador no hay suficientes publicaciones que sirvan de base para establecer un punto de comparación con los datos disponibles de otros países, como los Estados Unidos y Canadá. La enfermedad respiratoria aguda es, después de la prematurez, la principal causa de hospitalización en las unidades de cuidado intensivo neonatal. El diagnóstico respiratorio realizado con más frecuencia en los pacientes >34 SEG es taquipnea transitoria del recién nacido, seguido de neumonía, enfermedad de membrana hialina, síndrome de aspiración de meconio y asfixia perinatal (Vásconez, 2015). Un estudio de la (Unicef.org, 2007) plantea que más de un 70 % de las muertes infantiles (casi 11 millones de niños que mueren todos los años) se deben a seis causas principales y entre ellas se encuentra las afecciones respiratorias. Estas muertes se producen sobre todo en los países subdesarrollados, fundamentalmente en Asia meridional y central, mientras que en África subsahariana se registran las tasas más elevadas. 4 Las afecciones respiratorias representan el 20 % de las muertes infantiles en los países en desarrollo. Datos procedentes de 42 países indican que sólo la mitad de los niños que padecen estas infecciones se pone en manos del personal de servicios sanitarios. En África occidental sólo una quinta parte de los niños que padecen infecciones respiratorias recibe cuidados (Pérez, Blancas, & Ramírez, 2006). La incidencia del SDR del recién nacido puede variar de un centro a otro e incluso si se tienen en cuenta grupos de peso de mayor riesgo, como es el caso de la comparación de los resultados de 5 grupos colaborativos de recién nacidos menores de 1500 g que incluyen Hospital Ramón Sardá (Buenos Aires, Argentina), Grupo Colaborativo NEOCOSUR (España) y el resumen de la base de datos de la Universidad de Vermont, entre otros, donde se muestra una oscilación de la incidencia de la membrana hialina entre 47,0 y 71,0% (Vela, 2012). Otros estudios plantean (González & Omaña, 2006; Salazar & PCF., 2015), con razón, que su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestación; de manera que afecta a 60 % de los menores de 28 semanas y a menos de 5% de los mayores de 34 semanas de edad gestacional. De manera similar, en las Guías de diagnóstico y tratamiento de Chile, se refiere que esta entidad es la causa más común de insuficiencia respiratoria en el recién nacido prematuro y la incidencia es mayor a menor edad gestacional (60 % en < 29 sem; 40% en < 34 sem y por encima de 34 semanas es sólo 5%). La mortalidad por SDR puede ser tan alta como el 70% especialmente en prematuros menores de 1000gm pero desciende rápidamente al 10% o menos en mayores de 1500gm (Ballot, y otros, 2015). Ecuador tiene la quinta tasa de mortalidad neonatal en la región, Las cifras de mortalidad neonatal en la región confirman que en el país hay dificultades en el manejo hospitalario del tema. La estadística del 2009 del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) revela que la tasa de muertes de niños de hasta 5 28 días de nacidos es la quinta de Sudamérica. Por cada 1 000 nacidos vivos 11 fallecieron en ese año, una tasa que se mantuvo en el 2010. Esta cifra comparada con el número de nacimientos representa el 1,1%. Esta tasa es superior a la de países como Argentina, Chile, Uruguay y Venezuela, que no superan el 1% de muertes de neonatos (Unicef.org, 2007). Según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), en el país la Neonatología como contenido básico de la Pediatría Clínica, ha experimentado, fundamentalmente en las cuatro últimas décadas, un profundo y vertiginoso desarrollo. Este desarrollo tiene como indicador más cuantificable, el progresivo descenso de las causas de mortalidad peri-neonatal. Se estima que en la región andina un 9% de recién nacidos tiene peso bajo al nacimiento y en nuestro país llega al 6,8%. Según estadísticas del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), 2010, en la Provincia de Tungurahua, la tasa de mortalidad por enfermedades respiratorias agudas con excepción de Neumonía e Influenza es solo de un 2%. En el Hospital Provincial Docente Ambato según datos del Departamento de Estadística y Registros Médicos para el año 2013, de los veinte principales diagnósticos de hospitalización, se registra un 70% en neonatos con Taquipnea Transitoria del Recién Nacido y un 10% con Síndrome de Dificultad Respiratoria (Enfermedad de Membrana Hialina); de manera similar, se observa que además, la tasa de mortalidad neonatal, por trastornos respiratorios es de 80% (Vásconez, 2015). En un estudio sobre morbimortalidad neonatal no publicado aún, realizado en 2015 en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Ambato, se observó un 10% de mortalidad, la enfermedad por membrana hialina ocupó un 15%. Por todas estas razones, se decidió realizar un estudio en el servicio de neonatología del Hospital del INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL de Ambato, con la finalidad de determinar los factores clínicos y 6 epidemiológicos asociados al síndrome de dificultad respiratoria neonatal y de alguna manera contribuir a su prevención. Formulación del Problema Científico ¿Cómo disminuir el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato? Delimitación del problema Lugar: Servicio de neonatología del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Ambato. Tiempo: Año 2015 Objeto de Investigación y Campo De Acción Objeto de investigación: Recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria. Campo de acción: Atención al recién nacido Identificación de la línea de investigación: Línea de investigación: Atención Integral a la Mujer y a la Infancia Sublínea: Crecimiento y desarrollo normal del niño Objetivos Objetivo General Determinar los principales factores asociados al síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos, en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Ambato para establecer acciones preventivas dirigidas a disminuir la mortalidad neonatal. 7 Objetivos Específicos 1. Caracterizar clínica y epidemiológicamente a los individuos de la muestra 2. Diagnosticar las principales dificultades en la atención por síndrome de dificultad respiratoria neonatal 3. Estimar el nivel de conocimientos de los internos sobre la recepción del recién nacido y manejo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal. 4. Comprobar el cumplimiento de implementación y utilización de una guía de recepción del recién nacido Preguntas Científicas ¿Cuáles fueron los principales factores de riesgo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal presentes en la muestra estudiada? ¿Cuáles son las principales dificultades en el manejo de los recién nacidos en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato? ¿Cómo se puede disminuir la morbimortalidad por enfermedad de la membrana hialina en el hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato? Justificación del tema El presente estudio resultó conveniente, en primer lugar, por su valor teórico, ya que, a través de la revisión bibliográfica llevada a cabo, se expusieron referentes teóricos actualizados sobre el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, tanto a nivel nacional, como internacional. De igual forma, los resultados obtenidos, sirven de referencia estadística invaluable para la realización de futuros estudios sobre esta importante temática en otras comunidades de la provincia y el país. Es una investigación de gran relevancia práctica, ya que permite la elaboración de un algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal, dirigida a los internos rotativos, en cuya estancia en las rotaciones de ginecología y neonatología, se enfrentan a la atención directa a recién nacidos y podrán 8 Contar con esa valiosa herramienta práctica, que facilite no sólo la comprensión, sino el trabajo de los internos que asisten partos y reciben neonatos en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Por otra parte, pasará a ser una importante fuente de información científica y de estadística local actualizada sobre los riesgos del síndrome de dificultad respiratoria neonatal en nuestro medio. El conocimiento nuevo generado, será un elemento novedoso para trazar nuevas estrategias educativas y de prevención de esta afección. 9 CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 1.1. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), anteriormente llamado enfermedad de las membranas hialinas, es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a los recién nacidos pretérmino (RNP). La inmadurez del pulmón del pretérmino no es solamente bioquímica, déficit de surfactante pulmonar, sino también morfológica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar aún no se ha completado en estos niños inmaduros. El pulmón con déficit de surfactante es incapaz de mantener una aireación y un intercambio gaseoso adecuados. En ocasiones el recién nacido a término desarrolla SDR debido a eventos perinatales como la asfixia neonatal aguda que inhibe la producción de surfactante pulmonar o acelera su consumo. Otras sinonimias empleadas para referirse a esta afección incluyen enfermedad de membrana hialina, síndrome de insuficiencia respiratoria o distrés respiratorio, prematurez pulmonar, SDR tipo II, atelectasia pulmonar, síndrome de atelectasias múltiples y más apropiadamente enfermedad por deficiente surfactante. Los síntomas comienzan al poco de nacer, con dificultad respiratoria debida a las alteraciones de la función mecánica del pulmón y cianosis secundaria por anomalías del intercambio gaseoso. La dificultad respiratoria que lo caracteriza progresa durante las primeras horas de vida, alcanzando su máxima intensidad a las 24 - 48 horas de vida y, en los casos no complicados, comienza a mejorar a partir del tercer día de vida. La incidencia tiene una relación inversa con la edad gestacional y peso de nacimiento, con una mayor frecuencia del SDR a menor peso de nacimiento y edad gestacional. Se presenta en aproximadamente 60-80% de los prematuros menores de 28 semanas de gestación; en 20 - 30% de prematuros entre 32 a 36 10 semanas de gestación y en menos del 5% por encima de las 37 semanas de gestación. Existe mayor frecuencia de la enfermedad en recién nacidos de madres con diabetes mellitus, en el segundo nacido de mellizos, luego de operación cesárea sin trabajo de parto, parto precipitado, asfixia perinatal o sufrimiento fetal agudo, sexo masculino e historia de previos infantes afectados. Al contrario, disminuye la incidencia de la enfermedad por aceleración de la madurez pulmonar en casos de toxemia materna, ruptura prolongada de membranas, sufrimiento fetal crónico, restricción del crecimiento intrauterino y por la administración de corticoides antenatales. El SDR es causa importante de muerte en el período neonatal, estimándose que un 50% de las muertes neonatales se deben al SDR o sus complicaciones y al mismo tiempo aumenta la morbilidad de los sobrevivientes. El surfactante es una compleja estructura de agregados macromoleculares de proteínas, fosfolípidos y carbohidratos, siendo el componente principal la fosfatidilcolina, que representa el 70% de los lípidos, un 60% de ella en forma de dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC), principal componente del surfactante para reducir la tensión superficial de la interfase aire - líquido alveolar. Se han descrito cuatro proteínas asociadas al surfactante, SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. La SP-A interviene en la secreción y reciclaje del surfactante y en la estabilización de la mielina tubular, aumentando su actividad. También tiene un importante papel en las defensas del huésped. La SP-B aumenta la acción superficial de los fosfolípidos, facilitando su reciclado por los neumocitos tipo II. Su déficit causa un cuadro de dificultad respiratoria en el RN a término. La SP-C aumenta el reciclado de los fosfolípidos, habiéndose descrito una enfermedad pulmonar asociada a su déficit. La función de la SP-D no es bien conocida, pero su presencia facilita la rápida distribución del surfactante en la interfase airelíquido. Existen otras proteínas presentes en el lavado bronco-alveolar cuya función no se ha determinado con precisión. 11 1.2. Fisiopatología La inmadurez general del neonato pretérmino con deficiente material pulmonar tenso activo (surfactante) es incapaz de mantener la estabilidad del alveolo pulmonar y evitar su colapso (atelectasia) a final de la espiración. La etiología del SDR es un déficit transitorio de surfactante por disminución de la síntesis, alteraciones cualitativas o aumento de su in activación. La pérdida de la función tensoactiva produce colapso alveolar, con pérdida de la capacidad residual funcional (CRF), que dificulta la ventilación y altera la relación ventilación perfusión, por aparición de atelectasias. El pulmón se hace más rígido (cuesta distenderlo) y tiende fácil y rápidamente al colapso, aumentando el trabajo y el esfuerzo respiratorio. Este aumento del esfuerzo no podrá mantenerse debido a la limitación de la fuerza muscular que afecta a la función del diafragma y facilita que la pared torácica sea más débil y con tendencia a deformarse, lo que dificulta la ventilación y el intercambio gaseoso. La disminución del material tensoactivo origina la atelectasia pulmonar progresiva alterándose el cociente de ventilación/perfusión, con la consiguiente hipoventilación, hipoxemia, hipercarbia y acidosis, condiciones que a la vez causan mayor depleción y/o disminución de la síntesis del surfactante, vasoconstricción arteriolar pulmonar e incremento de la resistencia pulmonar y cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval y conducto arterioso. La progresiva hipoventilación e hipoperfusión conllevan al daño del epitelio alveolar, aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial y salida de plasma a los alveolos. A nivel alveolar el fibrinógeno se convierte en fibrina y aumenta el gradiente de difusión de varios otros productos de degradación y material proteínico, resultando en la clásica membrana hialina. La expansión pulmonar neonatal necesita aproximadamente una presión de apertura entre 50-60 cm/H20; al finalizar la espiración la presión desciende nuevamente a cero dificultando la siguiente inspiración. En condiciones normales el pulmón del neonato retiene el 20-25% de su volumen total de expansión, estableciéndose la llamada capacidad residual funcional. El surfactante favorece la retención de aire y evita el colapso total del alveolo al disminuir la tensión superficial de la interfase aire/líquido. En el SDR no se mantiene la capacidad 12 residual funcional y cada inspiración necesita de la misma presión de apertura inicial; incrementándose el trabajo respiratorio en forma considerable y progresiva, con la consiguiente alteración del intercambio gaseoso. Al mismo tiempo la inmadurez pulmonar se asocia en elasticidad pulmonar disminuida que junto a la debilidad de la caja torácica (restricción y deformidad de la caja torácica), favorecen la atelectasia pulmonar. Se produce cianosis por hipoxemia secundaria a las alteraciones de la ventilación-perfusión y se retiene CO2 por hipoventilación alveolar. Todo ello produce acidosis mixta, que aumenta las resistencias vasculares pulmonares y favorece la aparición de un cortocircuito derecha izquierda a nivel del ductus y del foramen, aumentando la hipoxemia. En el pulmón aparecen micro-atelectasias difusas, edema, congestión vascular y lesión del epitelio respiratorio, más evidente en los bronquiolos terminales, con aspecto hepatizado y poco aireado. El edema alveolar, rico en proteínas, inactiva el surfactante precisando elevadas presiones para la apertura de los alvéolos colapsados, que son superiores a 25-30 cm de H2O para los alvéolos de menor radio. Cuando el paciente es sometido a ventilación asistida puede aparecer sobredistensión y rotura de los alvéolos de mayor radio, dando lugar a un enfisema intersticial y a un cúmulo de aire extrapulmonar. El tratamiento con surfactante exógeno disminuye la tensión superficial, y por ello, la presión de apertura necesaria para iniciar la inspiración. Por otra parte, dificulta el colapso alveolar espiratorio al retrasar su vaciamiento, por lo que mantiene la capacidad residual funcional. Ambas acciones favorecen el reclutamiento alveolar, mejorando la oxigenación y la ventilación, es decir, el intercambio gaseoso pulmonar. 1.3. Manifestaciones clínicas El curso clínico varía de acuerdo al peso y edad gestacional del infante, la severidad de la enfermedad, la presencia de infección y el grado de cortocircuito a través del conducto arterioso. En la actualidad el cuadro clínico es muy recortado debido a la administración precoz de surfactante y al soporte respiratorio. Los 13 primeros síntomas se inician al nacer o en las primeras horas, empeorando progresivamente, apareciendo dificultad respiratoria moderada o intensa con polipnea, tiraje costal y xifoideo, quejido, aleteo nasal y cianosis en aire ambiente. El quejido espiratorio característico es debido al paso del aire espirado a través de la glotis semi cerrada, para intentar mantener un volumen alveolar adecuado y evitar el colapso alveolar. Los niños más inmaduros presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar grave y un mayor grado de complicaciones pulmonares y extrapulmonares. El tratamiento con surfactante exógeno ha modificado la evolución natural de la enfermedad, disminuyendo los síntomas clínicos, la duración de la asistencia respiratoria y las tasas de mortalidad. 1.4. Diagnóstico En un neonato pretérmino con dificultad respiratoria, el diagnóstico se basa en los antecedentes, datos clínicos y en el aspecto radiográfico de los pulmones, si bien la radiografía puede no reflejar la intensidad de la afectación pulmonar, sobre todo cuando el neonato recibe asistencia respiratoria. En la evolución natural de la enfermedad aparecen los cambios típicos, aunque no patognomónicos de SDR: disminución del volumen pulmonar, opacificación difusa de los campos pulmonares con un moteado fino de aspecto de vidrio esmerilado y presencia de broncograma aéreo. Hay que valorar la presencia de complicaciones como enfisema intersticial, neumotórax o, con el tiempo, evolución a una enfermedad pulmonar crónica (EPC). El cuidado de estos pacientes debe efectuarse en unidades de cuidados intensivos neonatales, donde el personal de enfermería especialmente entrenado los asistirá y controlará. Preferentemente se usa monitorización incruenta de la temperatura cutánea, frecuencia cardiaca, respiratoria, pausas de apnea, tensión arterial por oscilometría y saturación transcutánea de oxígeno por pulsioximetría, o bien la pO2 y la pCO2 estimada por electrodo transcutáneo. Se reserva la monitorización cruenta (cateterización radial o umbilical) para la medición discontinua o continua de la pO2 y de la pCO2 en los pacientes graves, inestables 14 o más inmaduros. Los gases arteriales son un buen indicador de la gravedad de la enfermedad, presentando los cuadros más graves una acidosis mixta con hipoxemia y retención de CO2. Además, el llamado índice de oxigenación (IO) definido como la relación de la FiO2 y la presión media de la vía aérea con la pO2 arterial es muy útil para juzgar la gravedad cuando el niño está sometido a ventilación asistida. Así un IO mayor de 15 indica una enfermedad pulmonar grave. 1.4.1. Diagnóstico diferencial Los principales diagnósticos diferenciales deben establecerse con 1) la neumonía secundaria a infección por Estreptococo ßhemolítico del grupo B, ya que tanto la clínica como radiografía son similares. Los antecedentes maternos de amnionitis o de ruptura prolongada de membranas ayudan al diagnóstico diferencial y 2) La taquipnea transitoria del recién nacido caracterizada por curso clínico corto (24-48 horas) y benigno. Denominada también SDR II, se debe a una lenta y retardada reabsorción del líquido pulmonar; es más común de observarse luego de cesáreas sin trabajo de parto. La radiografía de tórax no es característica. Muchas otras entidades cursan con signos de dificultad respiratoria y semejan el SDR del prematuro, la mayoría de ellas se distinguen por las características clínicas, radiográficas y otros exámenes pertinentes para cada caso. En general debemos afirmar que dificultad respiratoria en un recién nacido pretérmino es igual a SDR hasta demostrar lo contrario. 1.5. Tratamiento El tratamiento está encaminado fundamentalmente a conseguir una buena función pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso, evitando complicaciones como el enfisema intersticial, el neumotórax y la EPC. Se revisa sólo el tratamiento de las alteraciones pulmonares. 15 La administración traqueal de surfactante exógeno es el tratamiento mejor evaluado en el cuidado neonatal. Produce una rápida mejoría de la oxigenación y de la función pulmonar, aumentando la CRF y la distensibilidad pulmonar, lo que supone una disminución de las necesidades de O2 y del soporte ventilatorio, con menores tasas de enfisema intersticial y neumotórax. Además, aumenta la supervivencia y la calidad de vida, dado que no se incrementan las alteraciones neurológicas a largo plazo. El surfactante más utilizado es el natural, si bien se sigue investigando en los productos sintéticos. La administración de surfactante se puede realizar de modo profiláctico, en niños con riesgo de presentar SDR, o terapéutico cuando presentan algún dato compatible con esta enfermedad pulmonar. La profilaxis se realiza en los más inmaduros (menores de 27 semanas), con un alto riesgo de presentar un SDR grave y en los menores de 30 semanas que precisen intubación en sala de partos. La utilización de CPAP precoz puede disminuir las necesidades de ventilación mecánica. El tratamiento se realizará de forma precoz en los que no se ha realizado profilaxis y presentan algún dato de SDR. Las técnicas de instilación traqueal han sido estandarizadas según el tipo de preparado utilizado, aceptándose como tratamiento completo la aplicación de una dosis inicial, seguida de un máximo de dos dosis adicionales, a las 6–12 horas desde la instilación de la primera, si el paciente sigue intubado y precisa una FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) superior a 0,3. La mayoría de los casos responden favorablemente al tratamiento, pero un 20% no lo hacen; en éstos hay que descartar la presencia de otras alteraciones como la neumonía, hipoplasia, hipertensión pulmonar o, más raramente, de una cardiopatía congénita. Su aplicación se puede realizar de forma lenta, sin retirar la ventilación y con un tubo endotraqueal de doble luz. La oxigenoterapia Debe incrementarse la FiO2 para mantener la pO2 entre 50 y 60 mmHg, evitando cifras más elevadas para disminuir el riesgo de lesión pulmonar y retinopatía de la prematuridad. Puede aplicarse mediante diversos dispositivos (carpa, mascarilla o piezas nasales), pero será previamente humedecido y calentado. 16 La CPAP puede aplicarse precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que favorece la síntesis de surfactante y puede modificar el curso del SDR. También permite una extubación rápida después de la instilación traqueal de surfactante, o después de un periodo prolongado de ventilación mecánica disminuye el fracaso de la extubación. Se aplica de forma no invasiva mediante cánulas, preferentemente binasales. Los ventiladores más empleados son los de flujo continuo, ciclados por tiempo y con límite de presión. Tienen dispositivos que miden el flujo y que permiten sincronizar la ventilación espontánea del niño con los ciclos del ventilador, de modo que se pueden ofrecer distintos tipos de ventilación, sincronizada, asistida/controlada, etc. Esto disminuye el esfuerzo respiratorio del paciente, su nivel de agitación y mejora el acoplamiento al dispositivo mecánico, evitando complicaciones graves como HIV y facilitando el ajuste de los parámetros a cada situación. También monitorizan el volumen corriente, permitiendo un mejor control del ventilador y contribuyen a disminuir el riesgo de hipocarbia. Cuando los resultados no son satisfactorios, es necesario utilizar elevadas presiones inspiratorias o el riesgo de fuga aérea complica la evolución, la ventilación de alta frecuencia puede ser de utilidad. Esta consiste en aplicar volúmenes corrientes mínimos, próximos al espacio muerto, a frecuencias superiores a 300 ciclos por minuto, aplicando una presión media de la vía aérea elevada para conseguir un óptimo reclutamiento alveolar. 1.6. Complicaciones y secuelas Las complicaciones del SDR son múltiples y son secundarias a la propia enfermedad o al tratamiento. Entre las más frecuentes tenemos: desequilibrio electrolítico, hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis respiratoria, metabólica o mixta, hiperbilirrubinemia, anemia, sepsis, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrosante, coagulación intravascular persistente, persistencia del conducto insuficiencia renal y cardiaca. 17 diseminada, arterioso, hipertesión pulmonar hemorragia pulmonar, En el pulmón es frecuente el enfisema intersticial, neumotórax, neumomediastino, atelectasia y neumonía. La mayoría de estas complicaciones disminuyen o se evitan con un soporte general estricto y adecuado del paciente. Merece especial mención la persistencia del conducto arterioso que conduce a la insuficiencia cardíaca congestiva severa, refractaria a los tratamientos convencionales y que puede terminar con la muerte del paciente. Es común de observar esta complicación en prematuros de extremo bajo peso. El tratamiento consiste en la restricción de líquidos y la administración de diuréticos. Se ha utilizado con bastante éxito la terapia con indometacina para cerrar el conducto arterioso y en los casos refractarios al tratamiento médico mejoran con la ligadura quirúrgica del conducto arterioso. Las secuelas posteriores en sobrevivientes sobre todo en neonatos de extrema prematurez y/o bajo peso incluyen la retinopatía del prematuro y la displasia broncopulmonar. Es importante el monitoreo permanente, la administración cuidadosa de oxígeno y el uso adecuado de terapia ventilatoria para disminuir o evitar las secuelas descritas. 1.7. Prevención Lo ideal es realizar la prevención primaria evitando el parto pretérmino y, la secundaria, mediante la administración de corticoides prenatales, en mujeres con riesgo de presentar un parto prematuro antes de las 35 semanas. Ha sido demostrado que la administración de corticoides a la madre disminuye la incidencia de SDR, la mortalidad y la tasa de hemorragia intraventricular (HIV). Este tratamiento produce no sólo un aumento de la síntesis de DPPC sino también la remodelación y maduración de la estructura elástica pulmonar. La aplicación precoz de CPAP puede evitar la inactivación del surfactante, incluso cuando hay una cierta deficiencia, como ocurre en los menos inmaduros, favoreciendo el mantenimiento de un volumen alveolar adecuado y evitando su colapso. De igual forma, después del tratamiento con surfactante, el mantenimiento de un volumen alveolar adecuado mediante CPAP puede contribuir a una evolución favorable. 18 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido presenta características en cuanto a su fisiopatología, diagnóstico, tratamiento, complicaciones y prevención. Esta patología es prevenible, por ende se pueden adoptar diversas medidas para evitarla y en los casos en los que se presente se debe realizar todas las acciones médicas posibles para evitar las complicaciones y secuelas que puede llegar a dejar. 19 CAPÍTULO II MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA 2.1. Caracterización del contexto institucional donde fue llevada a cabo la investigación La presente investigación se llevó a cabo en el servicio de neonatología del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Ambato, el cual cuenta con los siguientes departamentos: Crecimiento: cuenta con 7 cunas Cuidados intermedios: cuenta con 7 cunas UCIN 1: cuenta con 4 cunas UCIN 2: cuenta con 5 cunas Cuidados intermedios: cuenta con 5 cunas destinadas a los ingresos por diversas enfermedades como trastornos metabólicos, afecciones renales, etc. Crecimiento: Cuenta con 6 cunas para neonatos egresados de UCIN con cuidados relativos para ganar peso. Aislamiento: Cuenta con 2 habitaciones destinadas al cuidados de neonatos con infecciones y sepsis. El personal que labora en estos departamentos está conformado por: 6 médicos tratantes, de los cuales 5 son pediatras y 1 es neonatólogo, 5 enfermeras por turno (3 turnos divididos en mañana tarde y noche) 8 residentes y 10 internos rotativos de medicina, lo cuales tienen la obligación de asistir a los partos y recibir a los neonatos. Las guardias se realizan con: 1 médico tratante 2 médicos residentes 2 internos rotativos de medicina 5 licenciadas de enfermería 20 2 internas de enfermería La sala de partos cuenta con 2 quirófanos cada uno con un área destinada al recibimiento y cuidados iniciales del recién nacido habilitadas con: Cuna térmica, panales, materiales gastables para la atención del neonato: (clamps, tubos para recolección de sangre, jeringuillas, brazaletes para identificación, gotero de tobramicina, vitamina K, material para succión, oxígeno, ambu, etc.,) En esta área de recepción de recién nacido, la mayoría de los neonatos son recibidos por internos y residentes, los que, no necesariamente tienen la preparación y la experiencia necesarias para brindar un servicio de calidad y garantías a estos delicados pacientes, por lo que se impone la presencia un algoritmo para la atención primaria del síndrome de dificultad respiratoria neonatal. 2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación El enfoque investigativo sobre el cual se desarrolló la investigación fue cualicuantitativo, ya que se analizaron variables fundamentalmente cualitativas según la bibliografía revisada y luego se aplicaron estadísticas descriptivas a los datos recolectados en la investigación, las que permitieron arribar a conclusiones. Se empleó el método histórico-lógico mediante una exhaustiva revisión de los referentes teóricos indispensables para el desarrollo de la investigación, como fueron la información sobre el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido, sus factores de riesgo, tratamiento y prevención, la cual se encontraba disponible en publicaciones de artículos y textos físicos y virtuales. De igual forma el método inductivo-deductivo permitió la observación de los hechos para su registro, clasificación y estudio, lo que permitió llegar a una generalización; y la contrastación científica, así como cumplir los objetivos propuestos y ayudó a verificar las variables planteadas. 21 A través del método analítico-sistémico se procedió a revisar ordenadamente cada uno de los elementos de la investigación por separado y a partir de las observaciones y análisis de la información obtenida y de las variables, se pudo arribar a conclusiones integradoras. 2.2.1. Tipo de investigación Se realizó un estudio observacional descriptivo con todos los neonatos a los que se les diagnosticó el síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de la membrana hialina durante el año 2015. 2.2.2. Técnicas e instrumentos de investigación Los datos fueron tomados de las Historias Clínicas de los neonatos y recogidos en cuadros estadísticos, se utilizó la técnica de observación directa. Los instrumentos empleados fueron el formulario de recolección de datos, el cual se elaboró teniendo en cuenta la bibliografía revisada y los intereses de la investigación. Una vez completado, este se convirtió en la fuente primaria de información. De igual forma se empleó la encuesta, la cual consistió en un cuestionario de preguntas cerradas que se aplicó a los internos sobre el entrenamiento recibido para la atención a recién nacidos, la existencia de una guía práctica sobre cuidados generales del neonato y su autopercepción sobre la capacidad y habilidades para recibir y brindar asistencia médica a recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria. Los datos se procesaron en un libro de datos de Microsoft Excel empleando las herramientas de estadísticas descriptivas del mismo, calculando con las mismas distribuciones de frecuencias, porcentajes y proporciones. Los resultados se mostraron en tablas y gráficos. 22 2.2.3. Población La población del estudio estuvo constituida por la totalidad de nacidos vivos en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato durante el año 2015. La población para el caso de los encuestas fue de 60, la misma que si se toma en forma global. 2.2.3. Muestra La muestra se conformó con todos los recién nacidos a los que se les diagnosticó el síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina durante el período de estudio. Criterios de inclusión: Se incluyeron todos los nacidos vivos que tuvieron diagnóstico presuntivo o confirmado de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, cuyas historias clínicas contenían recogidos todos los datos necesarios para la investigación Criterios de exclusión: Se excluyeron los neonatos nacidos muertos y aquellos cuyas historias clínicas estaban incompletas. Para el caso de la muestra de las encuestas se procedió con los 60 internos que laboran en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad de Ambato, a quienes se les aplicó el formulario con las preguntas cerradas en su mayoría. 23 2.2.3. Interpretación de resultados Distribución de pacientes según los grupos de edades maternas. Tabla No 1 Grupos de edades Grupos de edades Frecuencia Porcentaje < 20 años 17 11,33% De 20 a 25 años De 26 a 30 años De 31 a 35 años De 36 a 40 años > 40 años Total 36 41 38 12 6 150 24,00% 27,33% 25,33% 8,00% 4,00% 100% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- La distribución por grupos de edades es: menos de 20 años con una frecuencia de 17 que corresponde a 11,33%, de 20 a 25 años una frecuencia de 36 y 24 %, de 26 a 30 años una frecuencia de 41 y 27,33%, de 31 a 35 año una frecuencia de 38 y 25,33%, de 36 a 40 años con una frecuencia de 12 correspondiente al 8 % y mayores de 40 en una frecuencia de 6 y con un 4,00 %. Esta variable no concuerda con lo más frecuente observado en otros estudios, ya que en esta investigación los embarazos estuvieron en una edad materna adecuada, y solamente 17 casos en que las madres eran menores de 20 años. Según Ballot, y otros, (2015) “En el grupo de madres adolescentes se determina dicho riesgo principalmente por el incremento en el bajo peso al nacer, ya sea por aumento de la prematuridad o de recién nacido bajo peso para la edad gestacional. Todos estos casos son más propensos a presentar dificultad respiratoria” 24 Distribución de pacientes según la edad gestacional al nacimiento Tabla No 2 Edad gestacional al nacimiento Edad gestacional al nacimiento Frecuencia Porcentaje Porcentaje Acumulativo < 30 semanas 11 7,33% 7,33% De 30 a 34,6 semanas De 35 a 36,6 semanas De 37 a 41,6 semanas Total 41 55 43 150 27,33% 36,67% 28,67% 100,00% 34,67% 71,33% 100,00% 100% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- En cuanto a la edad gestacional al final del embarazo la mayoría de los casos fueron pre terminó, correspondiendo así menos de las 30 semanas una frecuencia de 11 con un 7,33%, de 30 a 34,6 semanas con una frecuencia de 41 y 27,33%, de 35 a 36,6 semanas con 55 casos en frecuencia y un porcentaje 36,67 %, dándonos un porcentaje acumulativo de 71,33 % de casos de RN pre término Esta investigación concuerda con otros estudios en donde se plantea que, las afecciones respiratorias son uno de los padecimientos más graves en los RN pretérmino, lo que está íntimamente relacionado con problemas del desarrollo pulmonar y los trastornos de la adaptación respiratoria tras el nacimiento. (González & Omaña, 2006). 25 Distribución de pacientes según los hábitos tóxicos maternos Tabla No 3 Hábitos tóxicos maternos Hábitos tóxicos maternos Frecuencia Porcentaje Ninguno 139 92,67% Alcohol 8 5,33% Tabaco 3 2,00% Total 150 100% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- Al analizar los hábitos tóxicos maternos se observó que la gran mayoría de las madres no tenía hábitos tóxicos 139 casos que representa un 93% , madres que bebieron alcohol durante el embarazo 8 con un porcentaje de 5%, y madres con habito de tabaco 3 casos con un porcentaje de 2%. Este estudio revelo que los hábitos tóxicos no fueron un factor de riesgo para el SDR ya que la mayoría de las madres no los tuvieron. Pero hay estudios como el de (Plaza & Álvarez, 2013) en México, concluyeron que los hábitos tóxicos de la madre pueden incrementar significativamente la morbilidad neonatal, por su parte (Cedeño, Rodríguez, Peraza, & Peraza, 2006) afirmaron que el hábito de fumar durante el embarazo aumenta la probabilidad de depresión respiratoria al nacer y asfixia perinatal, debido al incremento del bajo peso fetal y la prematuridad. 26 Distribución de los antecedentes perinatales de riesgo Tabla No 4 Antecedentes perinatales de riesgo Antecedentes perinatales de riesgo Frecuencia Porcentaje IVU 104 69,33% Hermano con EMH 43 28,67% Enfermedad hipertensiva del embarazo Ninguno 31 20,67% 20 13,33% Embarazo gemelar 14 9,33% Oligoamnios 10 6,67% RPM 7 4,67% Corioamnionitis 5 3,33% Sufrimiento fetal agudo 5 3,33% Amenaza de aborto 4 2,67% Anemia gestacional 4 2,67% Hemorragia del tercer trimestre 4 2,67% Polihidramnios 4 2,67% Hemorragia del primer trimestre 3 2,00% Hemorragia del segundo trimestre 3 2,00% Incompetencia cervical 2 1,33% Diabetes mellitus gestacional 1 0,67% Placenta previa 1 0,67% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal 27 Análisis.- Los antecedentes perinatales principales que se encontraron en las madres con hijos con síndrome de dificultad respiratoria fueron: IVU, hermano con antecedente de EMH y enfermedad hipertensiva del embarazo en ese orden, cabe recalcar, que en la tabla no son números de casos, sino la frecuencia con la cual aprecio dicha patología, ya que las madre no presentaron todos estos antecedentes, pero la gran mayoría presento uno o más de uno. Varios estudios señalan que la infección del tracto urinario y la infección vaginal concomitante durante el embarazo, se asocian a la dificultad respiratoria en el recién nacido, la enfermedad de membrana hialina, la bronconeumonía connatal, la prematuridad, la taquipnea transitoria del recién nacido, hiperbilirrubinemia y otras infecciones (Hernández, Valdés, De la Caridad, & De la Caridad, 2015). Por su parte, la rotura prematura de membranas se relaciona con el síndrome de distrés respiratorio, la enfermedad de membrana hialina y otras complicaciones. Se señala que en estos casos el feto queda expuesto a los microorganismos potencialmente patógenos presentes en el canal del parto, incrementando de manera significativa la posibilidad de una infección connatal (Sánchez, Nodarse, Sanabria, Octúzar, & Couret, 2013) 28 Distribución de pacientes según número de controles prenatales Tabla No 5 Número de controles prenatales Número de controles prenatales Frecuencia Porcentaje 0 8 5,33% De 1 a 5 36 24,00% De 6 a 10 92 61,33% Más de 10 14 9,33% Total 150 100,00% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- En la muestra de los 150 paciente con síndrome de dificultad respiratoria tuvimos de 14 de sus madres se hicieron más de 10 controles que equivale un 9,33 %, hubieron 92 madres que se realizaron de 6 a 10 controles durante el embarazo que representa 61,33%, tuvimos 36 madres que se realizaron los controles básicos para un embarazo que representan 24 % y 8 madres que no se realizaron ningún control que representa 5,33 %. Más de la mitad de las madres en este estudio que realizaron los controles prenatales adecuado como se ha recomendado mínimo 5 consultas de atención prenatal, de acuerdo a lo establecido por la OMS (Ministerio de Salud Pública, 2015). Es decir se lo tomo como factor de riesgo en este proyecto, sin embargo no se justifica el 5,33% de madres que no se realizaron ningún control prenatal. 29 Distribución de pacientes según el peso al nacer Tabla No 6 Pacientes según el peso al nacer Peso al nacer Frecuencia Porcentaje Porcentaje Acumulativo De 600 a 1000 g De 1001 a 1500 g De 1501 a 2000 g De 2001 a 2499 g ≥ 2500 g Total 4 18 39 36 53 150 2,67% 12,00% 26,00% 24,00% 35,33% 100,00% 2,67% 14,67% 40,67% 64,67% 100,00% 100,00% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- Respecto al peso al nacer, se observó que más de la mitad de los RN, es decir 97 casos que representan un 64,67% acumulativo fueron de bajo peso al nacer es decir menos de 2500 gr Determinamos que el peso al nacer influye en la salud del neonato como se comprobó también en estudios sobre RN con bajo peso extremo, la mayoría productos de partos pretérmino, evidenciaron una mayor frecuencia de la EMH, infecciones neonatales, etc. (Ballot, y otros, 2015). 30 Distribución de pacientes según tipo de parto Tabla No 7 Pacientes según tipo de parto Tipo de parto Frecuencia Porcentaje Eutócico 37 24,67% Distócico por cesárea 113 75,33% Total 150 100,00% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- Según el tipo de parto llamo la atención que fueron 113 casos es decir que las tres cuartas partes de los nacimientos fueron por cesáreas en un 75 % y 37 casos fueron eutócicos dando lugar a un 24,67% El nacimiento por cesárea ha sido descrito como un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias neonatales, principalmente para el síndrome de dificultad respiratoria y la taquipnea transitoria del recién nacido, tanto en neonatos a término como pretérmino y sobre todo en los casos de cesárea electiva (Pinto, y otros, 2013). Al analizar la relación existente entre el tipo de parto y la aparición de síndrome de dificultad respiratoria en el neonato, se evidencia que la cesárea está presente en casi el doble con relación a los partos eutócicos. La morbilidad respiratoria en la cesárea se debe a la falta de aclaramiento del líquido pulmonar en el momento de la transición del recién nacido del medio interno al externo, fenómeno que se ve favorecido con el inicio espontáneo del trabajo de parto y los cambios en el entorno hormonal del feto por las contracciones (Vela, 2012; Tráves, 2015). 31 Distribución de pacientes según el sexo Tabla No 8 Pacientes según el sexo Sexo Frecuencia Porcentaje Masculino 89 59,33% Femenino 61 40,67% Total 150 100% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- Más de la mitad de los RN correspondían al sexo masculino, 89 casos con un 59,33%. Y 61 casos fueron sexo femenino correspondiendo al 41 %. Varios estudios confirman que el recién nacido de sexo masculino es más susceptible a presentar dificultades en el período neonatal, sobre todo síndrome de dificultad respiratoria con apneas neonatales y necesidad de ventilación mecánica al compararlos con recién nacidos del sexo femenino. Para la mayoría de los autores ello se debe a que el azar favorece a las féminas con su potencial reproductivo para garantizar la perpetuación de nuestra especie (Castro, Labarrere, González, & Barrios, 2007). 32 Distribución de pacientes según el resultado de test de APGAR Tabla No 9 Pacientes según el resultado del test de APGAR Test de APGAR Al minuto % 3,33% A los 5 minutos 1 ≤4 5 De 5 a 7 % 0,67% 29 19,33% 4 2,67% ≥8 116 77,33% 145 96,67% Total 150 100,00% 150 100% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Al analizar los resultados del test de APGAR al minuto y a los 5 minutos de nacido, se puede apreciar la notable respuesta de los parámetros que mejoran la puntuación de esta prueba a las medidas iniciales de reanimación de un RN con SDR en 145 casos que corresponde a un 96,67%, lo cual coincidió con varios estudios que en este período crítico en el cual los RN reciben tanto las medidas generales de reanimación, como el tratamiento específico para la dificultad respiratoria según corresponda a su causa, puede definirse el pronóstico del RN, siendo este más sombrío en los que no mejora la puntuación del APGAR (Prado, 2012). Sin embargo es contradictorio ya que en el síndrome de distrés respiratorio los neonatos nacen con APGAR bajo. Esta tabla demuestra lo contrario a la realidad en el Hospital instituto ecuatoriano de seguridad social Ambato ya que, se pudo observar que no son evaluados adecuadamente en este parámetro los pacientes en el momento de la recepción del mismo. 33 Distribución de pacientes según el uso de esteroides prenatales Tabla No 10 Pacientes según el uso de esteroides prenatales Uso de esteroides prenatales Frecuencia Porcentaje Si 30 20,00% No 120 80,00% Total 150 100,00% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- Al analizar el uso de esteroides prenatales en los individuos de la serie, llamó la atención el hecho de que en el 80% de los casos en una frecuencia de 80, estos no fueron empleados, y solamente en 30 casos es decir un 20 % en los que se emplearon los corticoides prenatales. Varios estudios coinciden en la importancia del uso de esteroides antenatales en las amenazas de parto pretérmino, al observarse una reducción estadísticamente significativa de la enfermedad de la membrana hialina, el uso de la ventilación, las complicaciones y la mortalidad (Ballot, y otros, 2015). Estudios en Ecuador señalan que la administración prenatal de esteroides en cesáreas programadas a partir de la semana 37, se asocia con disminución de admisión del RN por dificultad respiratoria, sin evidencias de que afecte la mortalidad o incidencia de taquipnea transitoria del RN (Ministerio de Salud Pública, 2015). 34 Distribución de pacientes según el uso de surfactante Tabla No 11 Pacientes según el uso de surfactante Tratamiento con surfactante Frecuencia Porcentaje Si 18 12,00% No 132 88,00% Total 150 100% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis: Se observa en este grafico que en 132 es decir en un 88 % de los pacientes se empleó tratamiento con surfactante, mientras que en 18 casos que correspondería al 12% no se utilizó surfactante. El empleo del surfactante en el SDR neonatal fue de gran ayuda en más de la mitad de los casos de este estudio. Desde su introducción en los años 80, hay muchos estudios que prueban y confirman la eficacia y seguridad del surfactante en el tratamiento del SDR neonatal. Así, se ha visto que el surfactante mejora la oxigenación, disminuye el riesgo de escape aéreo y, lo que es más importante, disminuye la mortalidad por SDR neonatal en un 40%; Windpassinger, & Eber, 2015). 35 (KurathKS, Kraschl, Distribución de pacientes según su ingreso o no en UCIN Tabla No 12 Pacientes según su ingreso o no en UCIN Ingreso en UCIN Frecuencia Porcentaje Si 75 50,00% No 75 50,00% Total 150 100,00% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- De los RN con SDR atendidos durante el período de estudio, el 50% fue admitido en la UCIN y el otro 50% fue manejado en el servicio de neonatología. Múltiples estudios recomiendan que el RN prematuro debe trasladarse a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) como se lo resolvió en la mitad de los casos de este estudio ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva . Ante un cuadro de SDR se deben monitorizar FC, FR, PA (continua vía catéter arterial o periódicamente de forma no invasiva), pulsioximetría (idealmente con tecnología Massimo® y PCO2 transcutánea (si se dispone de ella y el niño no es extremadamente inmaduro) y temperatura. Asimismo, se deben hacer controles gasométricos y radiológicos periódicos, tanto para control de vías centrales y posición de tubo endotraqueal si se precisa de éste, como para ver la evolución radiológica del pulmón (Unicef.org, 2007; Iliodromiti, y otros, 2013). 36 Distribución de pacientes según el estado de egreso Tabla No 13 Mortalidad Estado al egreso Frecuencia Porcentaje Fallecido 11 7,33% Vivo 139 92,67% Total 150 100,00% Fuente: Formulario. Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- en esta tabla se aprecia 11 fallecidos, para una mortalidad de 7,33%, mientras que 139 pacientes egresaron con vida y conforman un 92,67%. Según el censo del INEC 2010, en la Provincia de Tungurahua, la tasa de mortalidad por enfermedades respiratorias agudas con excepción de Neumonía e Influenza es solo de un 2%, lo cual hasta el 2015 ha ido en acenso puesto que en una casa de salud es de 7,33% por Síndrome de Dificultad respiratoria. Un elemento novedoso de la investigación, que ayudó a determinar la necesidad de implementar la propuesta, fue una encuesta realizada a 60 internos que realizan labores asistenciales como parte de su formación profesional, en el servicio de neonatología del Hospital del IESS. Los resultados de la encuesta se muestran en el Cuadro 1. 37 Encuesta Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en el servicio de neonatología del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Año 2015. Pregunta No1 ¿Cuenta en el salón de parto con una guía práctica de cuidados generales del RN? Tabla No 14 Guía práctica de cuidados generales del RN Guía práctica de cuidados generales del RN Frecuencia Porcentaje Desconozco No Si TOTAL 29 10 21 60 48,3% 16,7% 35% 100% Fuente: Encuesta Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- Al analizar los porcentajes obtenidos en la encuesta, se observó que el 48,3% de los encuestados desconocen la existencia de una guía práctica de cuidados generales del RN, un 16,7% afirman que no existe y un 35% dicen que si existe dicha guía. 38 Pregunta No2 ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para recibir y brindar los cuidados iniciales a RN? Tabla No 15 Nivel de capacitación para brindar cuidados a los recién nacidos ¿Capacitado o entrenado para recibir y brindar los cuidados iniciales a RN? Frecuencia Porcentaje No Parcialmente Perfectamente TOTAL 10 40 10 60 16,7% 66,7% 16,7% 100% Fuente: Encuesta Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- Siguiendo el esquema el 16,7 % de los encuestados no sabe cómo recibir correctamente al neonato, un 66,7% se siente parcialmente apto para su recepción, y un 16,7% se siente perfectamente capacitado o entrenado para recibir y brindar los cuidados iniciales a RN. 39 Pregunta No3 ¿Se siente capacitado o entrenado para diagnosticar y brindar los cuidados iniciales a RN con síndrome de dificultad respiratoria? Tabla No 16 Nivel de capacitación sobre cuidados del RN con SDR Capacitado sobre cuidados iniciales a RN con síndrome de dificultad respiratoria Frecuencia Porcentaje No Parcialmente Siempre TOTAL 12 42 6 60 20% 70% 10% 100% Fuente: Encuesta Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- Mientras que el 20% no está capacitado para diagnosticar y brindar los cuidados a RN con SDR, el 70 % se percibía parcialmente y tan solo un 10 % se considera sentirse capacitado o entrenado para diagnosticar y brindar los cuidados iniciales a RN con síndrome de dificultad respiratoria 40 Pregunta No4 ¿Considera importante tener disponible en la sala de partos un algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal? Tabla No 17 Importancia del Algoritmo en la sala de partos Importancia de que la sala de partos cuente con un algoritmo de atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal Totalmente Poco importante Sin importancia TOTAL Frecuencia Porcentaje 44 15 1 60 73,3% 25% 1,7% 100% Fuente: Encuesta Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal Análisis.- El 73,3% de los participantes en la encuesta, consideraban “muy importante” tener disponible en la sala de partos un algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal, el 25% les parecía poco importante y el 1,7% era irrelevante dicha ayuda. 41 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO Determinación del contexto socio-laboral del servicio de Neonatología del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, lugar donde fue llevada a cabo la investigación En las madres de los RN de la serie la edad media fue de 28,3 ± 6,8 años. Las tres cuartas partes de los RN fueron pretémino. La gran mayoría de las madres no tenía hábitos tóxicos. Dentro de los antecedentes perinatales de riesgo, predominaron las infecciones de las vías urinarias (IVU) maternas, con 69,33%; los antecedentes de un hermano con el SDR con 28,67% y la enfermedad hipertensiva del embarazo con un 20,67% en ese orden. En el 5,33% de los casos no se realizaron controles prenatales. Más de la mitad de los RN fueron de bajo peso al nacer. Las tres cuartas partes de los nacimientos tuvieron lugar por cesáreas. Más de la mitad de los RN fueron del sexo masculino, con un 59,33%. La gran mayoría de los RN mejoraron la puntuación del test de APGAR a los 5 minutos en respuesta a las medidas de reanimación. En el 80% de los casos, no se emplearon esteroides prenatales. El tratamiento con surfactante solo fue empleado en el 12% de los casos. El 50% fue admitido en la UCIN y el otro 50% fue manejado en el servicio de neonatología. La mortalidad de la serie fue de 7,33%. La atención y el instrumental utilizados en el servicio de neonatología fueron oportunos. 42 CAPÍTULO III PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA 3.1. Tema Elaboración de un algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal dirigida a los internos del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. 3.2. Beneficiarios Los beneficiarios directos de la propuesta serán los internos que reciben neonatos en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, al contar con una valiosa herramienta práctica que facilitará el trabajo de aquellos que no cuenten con entrenamiento o experiencia. Por otra parte, se benefician los pacientes, al recibir atención médica por parte de un personal más orientado y seguro, lo cual incrementa la calidad y excelencia de los servicios, así como las garantías. Por último, se beneficia la institución al tener pacientes y familiares mejor atendidos y más satisfechos. 3.3. Tiempo de ejecución Se prevé que el tiempo estimado para la ejecución de la propuesta fue de un mes, el momento en el que se implemente la guía y se logre su adecuada difusión dentro del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social se deberá esperar un año para que se ejecute y pueda ser evaluada en cuanto a la obtención de resultados de su aplicación. 3.4. Antecedentes de la propuesta Los pasos que se colocan en un algoritmo permiten que los procedimientos lleguen a ser uniformes atendiendo casos específicos que llegan a los Hospitales, tener una guía clara facilita el trabajo del profesional de la salud como también permite que se puedan detallar de mejor forma los procedimientos que se desarrollan en la atención. 43 3.5. Justificación La investigación logró determinar que la atención debida a los pacientes puede partir de un elemento común de procedimientos en este caso específico se utilizó el Algoritmo para lograr encaminar estos procedimientos evitando retrasos en el tiempo de atención del paciente y haciendo efectiva la labor del Médico, es en tal sentido una herramienta de fácil comprensión y puede ser replicada a nivel provincial y nacional, para una fácil comprensión del Algoritmo es necesaria la elaboración de una guía que se adjunta al proyecto como Anexo. 3.6. Objetivos Entregar las recomendaciones que permitan la adecuada prevención, diagnóstico y tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria neonatal dirigida a los internos del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Entregar información comprensible a las adolescentes para concientizar sobre el síndrome de dificultad respiratoria neonatal dirigida a los internos del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Hacer del Algoritmo una herramienta práctica de trabajo que, permita no sólo facilitar el trabajo a este personal no profesional, sino mejorar la calidad de la atención a los neonatos y detectar el síndrome de distrés respiratorio a tiempo para una correcta atención primaria de esta patología. Involucrar e instruir a los internos de Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, sobre los beneficios que representa el Algoritmo. 3.7. Factibilidad Esta es una propuesta aplicable ya que conlleva información específica sobre cómo identificar y disminuir los factores de riesgo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal en el Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. 44 La planificación y ejecución de charlas, conferencias, talleres y actividades sobre el uso del algoritmo facilitará la comprensión de su contenido y su correspondiente uso. 3.8. Fundamentación Científica El Síndrome de Dificultad Respiratoria, es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a los recién nacidos pretérmino ya que éstos presentan un déficit de surfactante es incapaz de mantener una aireación y un intercambio gaseoso adecuados. Los síntomas se inician al nacer o en las primeras horas, empeorando progresivamente, apareciendo dificultad respiratoria moderada o intensa con polipnea, tiraje costal y xifoideo, quejido, aleteo nasal y cianosis en aire ambiente por lo que es importante tener un diagnóstico claro y eficaz para el tratamiento oportuno del mismo. El buen manejo de los primeros síntomas del síndrome puede ser determinante en el futuro del paciente. 3.9. Desarrollo de la propuesta La propuesta concreta de la investigación es la Elaboración de un algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal dirigida a los internos del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Se la desarrolla por medio de la Guía del Algoritmo, mediante Charlas sobre su uso y beneficios. En una primera etapa se desarrolló un trabajo de investigación documental encaminado a obtener información actualizada y sustentada en evidencias científicas sobre las atenciones y cuidados iniciales de RN, así como de la prevención y el diagnóstico del síndrome de distrés respiratorio, que incluyo materiales y publicaciones nacionales y extranjeras. Con la información obtenida se elaboró un algoritmo, adecuado a las condiciones y contexto del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, la cual puede encontrarse en los anexos del Proyecto de Investigación. 45 La propuesta se basa la Guía de utilización del Algoritmo, partiendo desde: Definiciones operacionales: - Recién nacido (RN): Producto de la concepción que nace vivo. Se usa el término desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. - RN con riesgo bajo al nacer: · RN que cumple los siguientes criterios: rosado/a, llanto fuerte, adecuada respiración, activo/a, frecuencia cardiaca >100 lpm, peso > 2 500 gramos, edad gestacional > 37 semanas de gestación. - RN con mediano riesgo al nacer: · RN que cumple los siguientes criterios: peso entre 2 000 y 2 500 ó entre 3 500 y 4 000 gramos, edad gestacional entre 35 y 37semanas de gestación. - RN con alto riesgo al nacer: · RN que cumple los siguientes criterios: peso> 4 000 ó < 2 000 gramos, edad gestacional < 35 ó > 41 semanas, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas (en < 2 000 gramos o < 35 semanas), anomalías congénitas mayores, fiebre materna, infección uterina, cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, líquido meconial, madre Rh(-). - RN con riesgo de sepsis de inicio temprano: RN que cumple los siguientes criterios maternos: Ruptura prematura de membranas mayor a 18 h; fiebre materna; corioamnionitis; colonización de microorganismos del tracto genital materno; infección genitourinaria materna en el parto; líquido amniótico fétido; bacteriuria materna. RN que cumple los siguientes criterios neonatales: Prematurez, peso bajo al nacer; género masculino; Apgar a los 5 minutos <6. - RN con riesgo de sepsis de inicio tardío: RN que cumple los siguientes criterios: Prematurez; procedimientos invasivos como intubación endotraqueal prolongada, colocación de catéteres intravasculares, nutrición 46 parenteral y drenajes pleurales; hospitalización prolongada; hacinamiento hospitalario, falta de espacio físico. - Recepción del RN: · Conjunto de medidas que se realizan para lograr precozmente la homeostasis postnatal y hemodinamia correctas, con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de una potencial lesión tisular hipóxicoisquémica. - Personal asistencial: Al menos una persona capacitada en reanimación cardiopulmonar neonatal. Dos personas si se necesita realizar reanimación avanzada. - Lugar de recepción del RN: Debe ser el mismo ambiente en donde se atiende el parto. Preparar un sitio apropiado para acostar al RN cubierto por campos, sábanas o pañales calientes y limpios. Antes del nacimiento. 1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y explique a la mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, la escucha y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes 2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo. 3. Asegure el acompañamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la labor de parto. 4. Revise la historia clínica, complete o actualice los datos, llene de manera completa el Formulario. #051 de Historia Clínica Perinatal. 5. Asegúrese de solicitar y tener registro de todos los datos que interesan al Área de Neonatología en la Historia Clínica Perinatal. 6. Coordine con el Área de Obstetricia las acciones pertinentes. Prepare previamente y con suficiente antelación al parto al personal y a los equipos, 47 insumos y medicamentos requeridos. Lávese las manos y antebrazos con agua y jabón mínimo por 2 minutos. 7. Póngase barreras protectoras para el médico y prepare el equipo necesario para el RN. Después del nacimiento 1. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebé, pida a la mujer que deje de pujar. 2. Aspire la boca y luego la nariz del bebé sólo si tiene líquido amniótico meconial. 3. Verifique con los dedos alrededor del cuello del bebé para constatar si encuentra el cordón umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSIÓN. 4. Si el cordón umbilical está alrededor del cuello, pero está flojo, deslícelo por encima de la cabeza del bebé. Si el cordón umbilical está ajustado alrededor del cuello, píncelo dos veces y córtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello. 5. Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras se desliza hacia afuera. 6. Manténgalo más abajo del periné materno. 7. Cubra al RN con un pañal limpio y caliente. 8. Pince y corte el cordón umbilical cuando ha dejado de latir. NO SE APRESURE NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDÓN UMBILICAL Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – Form. # 051 48 HCU. 9. Coloque al bebé sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda tocar, mientras seca al bebé por completo y evalúa su respuesta. La mayoría de los bebés comienzan a respirar o llorar espontáneamente dentro de los primeros 30 segundos después del nacimiento. 10. Traslade al RN al área dispuesta de la recepción. 11.Aplique el ABCDE: A: Abrir vía aérea y verificar si está libre o no. Colocar en posición de olfateo. De ser necesario, poner un pañal de tela limpio bajo los hombros. Aspirar secreciones; primero boca, luego nariz B: Buscar la respiración y verificar si respira o no C: Circulatorio. Evaluar: Frecuencia cardiaca (FC) con fonendoscopio y en 6 Segundos (multiplicar el valor obtenido por 10). La FC debería ser medida por un segundo reanimador. Color. Llenado capilar. Pulsos (arteria humeral, precordio) D: Drogas: Administración de medicamentos y/o drogas a la madre 4 horas antes del parto. E: Evaluación: Evaluar en forma general al paciente. Respuesta al estímulo, tono y postura 12. Simultáneamente inicie los cuidados básicos de atención PACES: POSICIONAR: Establezca una vía aérea permeable mediante la posición De “olfateo” (cabeza ligeramente extendida), colocar un pañal bajo los hombros, de ser necesario. ASPIRAR la vía aérea, (si es necesario): Aspire primero la boca y luego la faringe y nariz en busca de secreciones abundantes, sangre, heces, u otras secreciones. La aspiración de preferencia debe realizarse con una perilla de goma; si las secreciones son muy espesas se aspirará con una sonda de succión 8 Fr. No 49 aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y no por más de 10 segundos. La presión de aspiración no debe sobrepasar los 100 mmHg (136 cc H20). No rotar la cabeza del paciente. CALENTAR: Suministre calor (ambiente a más de 24°C y cuna de calor radiante) ESTIMULAR Y SECAR: Con una manta caliente, frotando brazos, piernas, espalda y sobre todo la cabeza. 13. Valore al RN con la Escala de Apgar a los minutos 1 y 5 de vida del RN. 14. Informe periódicamente a la madre y a su familiar sobre la del RN y las acciones que se están llevando a cabo. Identificación del Síndrome de dificultad respiratoria neonatal. El síndrome de distress respiratorio (SDR) es una condición pulmonar que produce insuficiencia respiratoria, que es ocasionada por una deficiencia en el surfactante alveolar, asociado con una inmadurez de la estructura pulmonar; en la mayoría de los casos se presenta en recién nacidos (RN) prematuros menores de 34 semanas de gestación Los siguientes antecedentes incrementan la incidencia de SDR: • Hipotermia • Asfixia perinatal • Fetopatía diabética • No haber recibido esteroides prenatales • Género masculino Se recomienda efectuar la reanimación neonatal de acuerdo a las normas de la American Heart Association/American Academy of Pediatrics 50 Suministro de esteroides prenatales Con la administración de esteroides prenatales se ha observado: • Reducción de muerte neonatal • Menor riesgo de SDR , este efecto se limita a las madres que recibieron la primer dosis de esteroides en los días 1 a 7 antes del nacimiento • Menor riesgo de hemorragia intraventricular • Menor riesgo de enterocolitis necrosante • Menor necesidad de soporte respiratorio y admisión a UCIN Toda mujer con amenaza de parto prematuro debe recibir al menos un esquema completo de esteroides prenatales entre la semana 23 a 35 de gestación, para disminuir el riesgo de SDR Al comparar los regímenes de betametasona contra dexametasona, se encontró: • Menor incidencia de hemorragia intraventricular con dexametasona, comparada con betametasona • En uno de los estudios incluidos (105 pacientes), los pacientes que recibieron dexametasona tuvieron mayor riesgo de ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales, comparado con betametasona • El uso de dexametasona oral comparada con intramuscular, incrementó la incidencia de sepsis neonatal en un estudio de 183 pacientes Se administrará betametasona en mujeres con riesgo de parto prematuro, porque disminuye el riesgo de SDR y leucomalacia periventricular • La dosis única de corticoesteroides consiste: • Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 h por 2 dosis • Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 h por 4 dosis 51 INTUBACION La reanimación neonatal en sala de parto se realizará según las normas de la American Heart Association y de la American Academy of Pediatrics: 1. Incrementar la temperatura de la sala de partos entre 25 y 26 ◦C 2. Precalentar la cuna radiante 3. Colocar bolsas precalentadas debajo de las sábanas en la mesa de reanimación 4. Use una bolsa de polietileno para cubrir a los bebés menores de 29 semanas de gestación, inmediatamente después del nacimiento 5. Al transportar al bebé a la sala de cuidados intensivos neonatales deberá realizarse en una incubadora de transporte precalentada 6. El objetivo es mantener la temperatura axilar del bebé en 36.5 ◦C • Mantener el ambiente térmico neutro • Evitar la hipotermia Se ha observado que la administración de oxígeno al 21%, comparado con 100%, durante la reanimación en recién nacidos pretérmino produce: • Disminución de la mortalidad El uso de una FiO2 al 100% durante la reanimación: • Disminuye el flujo sanguíneo cerebral en un 20% a las 2 h de vida • Disminuye el gradiente alvéolo/arterial • No se han demostrado beneficios con el uso a esta concentración 52 Los recién nacidos prematuros se encuentran en mayor riesgo de daño˜ por reperfusión y los mecanismos que protegen del daño˜ oxidativo, no están completamente desarrollados, por lo que durante la reanimación neonatal se usará la menor concentración de oxígeno que sea suficiente para mantener una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto Se debe iniciar la reanimación con un oxímetro de pulso preductal y mezclador de oxígeno para permitir variaciones en la cantidad de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) Se realizará intubación traqueal al recién nacido prematuro que presente: • Dificultad respiratoria progresiva a pesar del uso de CPAP Se usará CPAP nasal temprana en los recién nacidos con peso 100 latidos por minuto, pero tiene dificultad respiratoria, está cianótico o tienen una baja saturación de oxígeno Durante la reanimación la CPAP puede ser administrada en la cara del bebé, con una pieza en T o una bolsa inflada por flujo, ajustando con la válvula de control el flujo o utilizando una válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en la pieza en T. Generalmente una presión de 4 a 6 cmH2O es adecuada Si la CPAP va a ser utilizada por un periodo prolongado, es más fácil instalar puntas nasales. • Quien no logre mantener saturación arterial oxígeno preductal de >85% • Aquellos pacientes que requieren administración de surfactante • Si el bebé es intubado, utilice PEEP, generalmente 5 cmH2O La asistencia mecánica a la ventilación al inicio debe ser: • Lo más moderada posible • Con tiempos inspiratorios cortos porque disminuyen el riesgo de fuga de aire y de mortalidad 53 • Los tiempos inspiratorios largos (>0.45 s) se asocian con: • Mayor incidencia de fuga de aire • Mayor riesgo de mortalidad La asistencia mecánica a la ventilación se iniciará con tiempos inspiratorios cortos entre 0.30 y 0.40 segundos Criterios de extubación La extubación consiste en la remoción del tubo endotraqueal. Generalmente este momento coincide con la determinación de que el paciente es capaz de mantener un intercambio gaseoso efectivo sin soporte del respirador o con un soporte adicional mínimo. Sin embargo, la extubación presenta predictores de éxito y/o fracaso específicos, los cuales habitualmente están relacionados con la habilidad de protección de la vía aérea, el manejo de secreciones y la permeabilidad de la vía aérea superior 1. Resolución o mejoría de la causa de fallo respiratorio 2. Estabilidad hemodinámica: ausencia o disminución progresiva de fármacos vasoactivos 3. Nivel de conciencia adecuado 4. Esfuerzo respiratorio espontáneo 5. Suspensión de la sedación 6. Suspensión de los relajantes musculares al menos 24h 7. Ausencia de signos clínicos de sepsis 8. Reflejo de tos presente 9. Corrección de desequilibrios metabólicos y electrolíticos importantes 10. Intercambio gaseoso adecuado con PEEP≤8cmH2O y FiO2≤0,5 54 CONCLUSIONES GENERALES Se logró caracterizar satisfactoriamente a los individuos de la muestra, encontrando que más de las tres cuartas partes de los RN con SDR durante el período de estudio fueron pretérmino y más de la mitad fueron de bajo peso al nacer. Las principales dificultades en la atención a los RN en orden descendente fue: el poco uso de surfactante, esteroides prenatales, el uso probablemente excesivo de oxigenoterapia al 100% y el manejar al de los casos en la sala de neonatología, sin ingresar en UCIN. Respecto a la encuesta aplicada a los internos se concluyó que la mayoría de los internos manifestó no conocer la existencia de una guía práctica de cuidados generales del RN, la mitad de ellos se percibía parcialmente capacitado o entrenado para recibir y brindar los cuidados iniciales al RN, igualmente para diagnosticar y brindar los cuidados iniciales al RN con síndrome de dificultad respiratoria. Se encuentra implementado por el Ministerio de salud una guía para la recepción del recién nacido, pero no existe un adecuado conocimiento y manejo de la misma por los internos rotativos de medicina. 55 RECOMENDACIONES Fortalecer el programa de control prenatal, para la capacitación oportuna de pacientes con factor de riesgo como amenaza de parto prematuro, hijos con bajo peso al nacer, edad cronológica insuficiente, ya que son indicadores los cuales se pueden prevenir para evitar neonatos con síndrome de distrés respiratorio. Es necesario iniciar corticoides prenatales en toda embarazada con amenaza de parto pretérmino de 24 a 34 semanas de gestación, capacitar al personal de neonatología de las complicaciones que puede generar el uso de excesivo de oxigeno y el adecuado tratamiento de síndrome de dificultad respiratoria. Solicitar a la Universidad Regional Autónoma de los Andes y en especial a las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas, que planifiquen actividades teórico-prácticas de capacitación sobre la recepción y cuidados de los RN y el manejo inicial síndrome de dificultad, destinados a los nuevos internos Es necesario desarrollar educación médica con el personal del servicio de neonatología para estar actualizados sobre los protocolos que establece el ministerio de Salud, para el cumplimiento de cada uno y poder implementar el algoritmo que es de gran ayuda en sala de partos para evitar complicaciones del neonato con Síndrome de dificultad respiratoria. 56 BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ahuja, C., Saxena, A., Sodhi, K., Kumar, P., & Khandelwal, N. (2012). Role of transabdominal ultrasound of lung bases and follow-up in premature neonates with respiratory distress soon after birth. Indian J Radiol Imaging, 22(4), 279-83. 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De 36 a 40 años ___ 6. > 40 años___ IV. Hábitos tóxicos maternos 1. Tabaco____ 2. Alcohol____ 3. Café___ 4. Drogas___ 5. Ninguno___ VII. Peso al nacer 1. < 600 gr__ 2. De 600 a 1000 gr__ 3. De 1001 a 1500 gr__ 4. De 1501 a 2000 gr__ III. Edad gestacional al final del embarazo 1. < 30 semanas___ 2. De 30 a 34,6 semanas ____ 3. De 35 a 36,6 semanas___ 4. De 37 a 41,6 semanas ____ 5. > 42 semanas ____ V. Antecedentes de riesgo perinatal (Anotar según aparece en la HC) VI. No. de Controles prenatales (Colocar el número de controles que aparece en la HC) IX. Sexo 1. Femenino___ 2. Masculino___ X. Test de APGAR 1. Al minuto_________ 5. De 2001 a 2500 gr__ 2. A los 5 minutos____ VIII. Tipo de parto 1. Eutócico___ 2. Distócico instrumentado___ 3. Distócico por cesárea___ XI. Uso de esteroides prenatales 1.Si___ 2.No___ XII. Ingreso en UCIN 1. Si______ 2. No_____ XIII. Tratamiento con surfactante 1. Si_____ 2. No____ XIV. Estado al egreso 1. Vivo___ 2. Fallecido___ 2. Encuesta a internos Estimado usuario, esta es una encuesta anónima para determinar su nivel de conocimientos sobre los cuidados generales del recién nacido. Se agradece que proporcione la respuesta que considere más adecuada a su realidad con la mayor sinceridad. 1. ¿Cuenta en salón de parto con una guía o algoritmo de cuidados generales del recién nacido? a. Si_____ b. No_____ c. Desconozco____ 2. ¿Se siente capacitado o entrenado para recibir y brindar los cuidados iniciales a recién nacidos? a. Perfectamente_____ b. Parcialmente _____ c. No _____ 3. ¿Se siente capacitado o entrenado para diagnosticar y brindar los cuidados iniciales a recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria? a. Perfectamente_____ b. Parcialmente _____ c. No _____ 4. ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para recibir a recién nacidos en el Hospital? a. Frecuentemente_____ b. Una vez_____ c. Nunca_____ 5. ¿Considera importante tener disponible en la sala de partos un algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal? a. Muy importante_____ importancia______ Poco importante _____ Sin 3. Algoritmo Propuesta de algoritmo de atención al neonato con Síndrome de distrés respiratorio del recién nacido en el hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social SDR: síndrome de dificultad respiratoria, VNI: ventilación no invasiva, VN: ventilación nasal, VNF: ventilación nasofaríngea, VM: ventilación Mecánica, PMVA: presión media de la vía aérea, PIP: presión inspiratoria pico, CPM: ciclados por minuto Autora: Burgos Juncal Maribel