Download Infecciones del tracto urinario. Guía de actuación clínica en AP

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Guía de Actuación Clínica en A. P.
AUTORES
Gloria Rabanaque Mallén
Medico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto
Alberto Borrell Palanca
Médico especialista en Urología. Hospital del Puerto de Sagunto
Manuel Ramos Plá
Médico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto
Concepción García Domingo
Médico de Familia. Consultorio de Canet.
Maria Isabel Plá Torres
Enfermera. Centro de Salud Puerto de Sagunto.
1. INTRODUCCION EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una patología común en las
consultas de Atención Primaria, ocupando el segundo lugar de las infecciones atendidas por el médico de familia. Es la infección nosocomial más frecuente en España (1)
La incidencia de ITU varía con el sexo y la edad. Salvo en los 3 primeros meses
de vida y hasta llegar a los 50-65 años, las mujeres padecen ITU con mucha mayor
frecuencia que los hombres, estimándose que un 20% de las mismas la padecerá
a lo largo de su vida, siendo la frecuencia doble en el embarazo. A partir de esta
edad la incidencia aumenta en ambos sexos, más marcadamente en varones coincidiendo con patología prostática. La frecuencia de ITU en diabéticos es 2-3 veces
superior que en la población general.
La bacteriuria asintomática está presente en el 2-8% de la población. Un 43%
de mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática tienen afectación renal. La prevalencia en embarazadas es de un 4.-7%. Un 40% de ancianos la presentan sin que
ello suponga un incremento de morbimortalidad.5
2. CONCEPTOS A TENER EN CUENTA PARA EL
MANEJO DE LAS ITU: DEFINICIÓN Y
CLASIFICACIÓN.
2. 1.- El manejo difiere según el sexo.
2.2. - Conviene distinguir entre:
a) Infecciones urinarias inferiores : cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis.
b) ITU superiores : pielonefritis agudas y crónicas, absceso renal.
1
c) ITU recurrentes:
• recaída, en el caso de recurrir la bacteriuria con el mismo germen que produjo la anterior dentro de los 15 días tras finalizar el
tratamiento . Puede indicar fracaso terapeútico, infección, litiasis
renal o alteraciones de la vía urinaria.
• reinfecciones, producida meses después por un germen distinto a la primera ITU
d) ITU no complicadas
e) ITU complicada cuando se produce en mujeres embarazadas,
niños,pacientes con patología metabólica, especialmente diabéticos o con anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, estados de inmunodepresión o
son causadas por gérmenes resistentes a antibióticos.
f) ITU esporádica (caso aislado) y más de 3 episodios al año
3. ETIOLOGIA
La importancia de conocer la etiología más probable radica en que la mayoría
de ITU adquiridas en la comunidad se tratan empíricamente. Mayoritariamente
están producidas por un número reducido de gérmenes . Se suele aislar un solo
germen en el 95% de las ITU no complicadas, que en el 80%-90% de las veces
suele ser Escherichia Coli, seguida de otros gérmenes (ver anexo Ia: etiologia de
ITU). Las infecciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas, presentando mayores resistencias a antibióticos8
4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. VALORACIÓN
INICIAL(7)
A) Anamnesis.
1.- Antecedentes personales. Presencia de factores de riesgo de ITU complicada u otras enfermedades predisponentes(parálisis cerebral, esclerosis múltiple, etc)
y la cateterización o instrumentación del tracto urinario previas.
2.- Antecedentes familiares de anomalías o enfermedades renales.
3.- Edad y sexo. El abordaje difiere según la edad de la mujer. Las ITU en varones, niños y ancianos se consideran complicadas por presentar con más frecuencia anomalías estructurales o funcionales de las vías urinarias.
2
4- Antecedente de ITU anteriores, cuantificando el número de episodios por año
y la distancia entre ellos para diferenciar entre reinfección y recidiva.
5.- Medicaciones previas.
-El tratamiento antibiótico. Si ha sido correcta la prescripción del fármaco, la
duración del tratamiento y el cumplimiento terapéutico, la persistencia de síntomas
de ITU hace pensar en la presencia de gérmenes resistentes o afectación renal.
- Otros fármacos como inmunosupresores , anticolinérgicos, psicotropos, etc.
6.- Historia sexual y ginecológica. La promiscuidad sexual o cambios recientes
de pareja obliga a hacer el diagnóstico diferencial con uretritis, vaginitis o cervicitis. Puede haber relación de ITU con el coito . El riesgo de ITU es de 3 a 5 veces
mayor con el uso de diafragma y espermicidas puesto que existe mayor riesgo de
fracaso terapeútico. No hay evidencias de relación de ITU con otros métodos anticonceptivos y el uso de tampones 5. La mujer menopaúsica puede presentar disuria sin piuria ocasionada por déficit estrogénico.
7.- Clínica:
ITU vías bajas. Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional,
incontinencia, dolor suprapúbico, incluso febrícula. La hematuria(40% de mujeres
con cistitis, aunque no es indicio de complicación)y la disuria intensa de aparición
brusca hacen pensar en cistitis, sin olvidar que el 30% de las mujeres con cistitis
pueden tener pielonefritis subclíncia. En las mujeres hay que averiguar la presencia
de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diagnóstico diferencial
con vaginitis. La disuria sin objetivación de bacteriuria puede hacer pensar en una
infección por Clamydia, Ureaplasma, herpes. En los varones hay que preguntar por
la presencia de exudado uretral y de síntomas obstructivos (nicturia, dolor perineal,
disminución de fuerza del chorro micccional, goteo postmiccional para hacer diagnóstico diferencial con uretritis y prostatitis respectivamente.4
Se sospechará pielonefritis ante la tríada de fiebre, dolor lumbar y síndrome
miccional (presente en el 60% de los pacientes con pielonefritis).Se puede acompañar de náuseas, vómitos, cefalea, anorexia, dolores musculares, diarrea y mal
estado general.La leucocitosis y desviación izquierda es una constante. Los síntomas de ITU de vías bajas puede anteceder en 1-2 días a la fiebre. O aparecer fiebre sin foco aparente. El dolor lumbar muy intenso obliga a descartar litiasis
asociada.
B) Exploración física.
Los pacientes con ITU no complicada de vías bajas, a menudo tienen una exploración física normal. Un cuidadoso examen junto con la anamnesis puede ayudar a
identificar pacientes con pielonefritis, ITU complicada, problemas ginecológicos y,
sobre todo, a pacientes que requieren derivación inmediata.
La toma de tensión arterial, temperatura, la frecuencia cardiaca y el estado
general permiten valorar la gravedad del cuadro en el caso de pielonefritis. La puño
3
percusión renal es poco sensible (positiva en el 50% de pielonefritis) y poco específica, puesto que también es positiva en el caso de tumores o litiasis, pero es orientativa.
En las mujeres hay que hacer un examen vulvovaginal y en los varones examinar los genitales externos y hacer un tacto rectal (contraindicado el masaje prostático en prostatitis aguda con riesgo de bacteriemia)
C) Diagnóstico microbiológico.
Tiene gran relevancia la obtención adecuada de una muestra de orina (anexo
II) para diferenciar una contaminación de una ITU verdadera.
Las tiras reactivas de leucocitoesterasa constituyen un método rápido para
la deteccción de bacteriuria o piuria. Presentan un valor predictivo positivo del 97%,
un valor predictivo negativo del 85%, una sensibilidad del 75-96% y una especificidad del 94-98%.( B*)4,5. Puede dar falsos positivos dietas bajas en nitratos y el uso
de diuréticos.
Urinocultivo. Aunque su interpretación ha sido motivo de controversia, actualmente se aceptan los siguientes criterios diagnósticos basados en los estudios de
Sandford y Kass: 1) mujeres sintomáticas > 100 ufc/ml;2) varones sintomáticos >
1000 ufc/ml;3 )bacteriuria asintomática > 100.000 ufc/ml en dos muestras consecutivas ;4) pacientes con sonda urinaria >1000 ufc/ml.
Tiene un valor predictivo positivo del 88%, una sensibilidad de 95% usando un
contaje de bacterias de 100 colonias/ml.
No está indicado rutinariamente en la mayoría de ITU no complicada en mujeres sexualmente activas. El diagnóstico se hace correctamente por la historia y la
clínica en un 80% de los casos y es la actitud más costo-eficiente(C*).
Se recomienda urinocultivo en embarazo, e incluso realizarlo como despistaje en
el primer trimestre, antecedente de hospitalización reciente o instrumentación o
sondaje de vías urinarias, sospecha de pielonefritis o ITU complicada, recurrencias,
falta de respuesta a tratamiento correcto, niños, hombres y ancianos.
D) Otras exploraciones complementarias.
La radiografía simple de abdomen, ecografía, urografía intravenosa o TAC pueden estar indicadas en pacientes con sospecha de complicaciones, malformaciones
u obstrucción de vías urinarias.
5 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
En todos los casos se requiere un tratamiento farmacológico reforzado por consejos y medidas no farmacológicas y una educación sanitaria dirigida a informar al
paciente sobre su proceso, el tratamiento, importancia del cumplimiento terapéuti4
co, visitas o pruebas complementarias necesarias para el seguimiento. Así como
instrucciones para la correcta recogida de muestras si fuere necesario(anexo II)
Destaca la importancia del papel de enfermería para informar al paciente.
Al instaurar tratamiento farmacológico se tendrá en cuenta las tendencias estadísticas de los gérmenes que con mayor probabilidad las producen y la sensibilidad
esperada a los antimicrobianos en el área de influencia según experiencia acumulada. Se considera inadecuado usar antibióticos con resistencias superiores al 20%
en un área determinada (anexo Ib: sensibilidad y resistencias antimicrobiana en
Cataluña, Madrid y Comunidad Valenciana actualizada)8,11,14. Teniendo en cuenta, al
mismo tiempo, los criterios de uso racional de antibióticos que establece una
correcta política de antibióticos en Atención Primaria, dirigida a obtener una eficacia clínica y a la disminución de resistencias.
5.1.- ITU EN LA MUJER 8,5,6,14
5.1.1.CISTITIS.
5.1.1.1. ITU ESPORÁDICA
Es la infección más frecuente en la mujer y el problema que le motiva mayor
número de consultas. El tratamiento empírico está completamente justificado, indicándose diversas pautas:
• Monodosis: Fosfomicina trometamol 3 gr.
Tiene el inconveniente de que tras esta pauta hay un 20% de recurrencias. Dado
que los resultados son significativamente peores, se debería de reservar para casos
en que se sospeche mala cumplimentación por parte de la enferma.
• Pauta corta de 3 días (A*)
Tiene el mismo porcentaje de curaciones sin aumento significativo de recurrencias que las pautas más largas, teniendo las ventajas de mejorar el cumplimiento y
menos efectos adversos.
Con respecto al tratamiento empírico con Norfloxacino 400 mg/12 h. Ofloxacino
200 mg/12 h Ciprofloxacino 250 mg /12 h y Cotrimoxazol 160/800/12 h, hay que
advertir que, pese a tener un nivel de evidencia y recomendación IA* como el más
costo efectivo en guías americanas e inglesas, puede no ser de elección en nuestro medio, dado que los datos disponibles de resistencias bacterianas a estos antimicrobianos utilizados para el tratamiento de cistitis en mujeres en la Comunidad
Valenciana superan el 20% en episodios de repetición y el 15% en episodios iniciales de ITU. Por lo que las quinolonas no se consideran de primera elección para
uso empírico por su elevada tasa de resistencia y mayor coste.
Para uso empírico, actualmente, serían preferibles los betalactámicos en pauta
de 3 días (algunos autores 8 indican que la pauta de 5 días mejora la eficacia):
amoxicilina/ clavulámico 500 mg/8h
5
cefalexina 250-500 mg/6h
cefuroxima axetilo 250 mg/12 h
La cefixima, aunque muestra el menor índice de resistencias, al ser una cefalosporina de tercera generación, siempre que haya otra opción terapeútica, su uso
en A.P. debería ser ocasional para evitar crear más resistencias.
• Pauta de 7 días . En ancianas, gestantes, diabéticas, inmunodeprimidas, presencia de anomalías funcionales o anatómicas de las vías urinarias, antecedentes
de ITU en la infancia, portadoras de diafragma vaginal, síntomas durante 7 días,
antecedente de recurrencias o riesgo de pielonefritis sublínica.
• Si precisa, se pueden prescribir analgésicos en la fase inicial
Seguimiento.
Únicamente se realizará urinocultivo si la persistencia de los síntomas sugieren
resistencia del germen al antibiótico, pautándose en este caso tratamiento más prolongado durante 7-10 días.
5.1.1.2. ITU DE REPETICIÓN:
a) Tratamiento antibiótico según antibiograma 3 ó 7 días, nunca monodosis.
b) Búsqueda de factores etiológicos anatómicos o funcionales. Se debe diferenciar entre reinfección o recaída, determinar el número de episodios al año y si
existe relación con el coito.
c) Profilaxis mediante prácticas higiénico-dietéticas:
• Ingesta hídrica. No hay evidencias del beneficio de aumentar la hidratación
oral, puesto que aunque disminuye la concentración bacteriana puede aumentar el
reflujo vesico-ureteral y disminuir la acidificación y concentración de antibiótico en
la orina.(anexo IV)
• Lavado perineal frecuente y correcto (de delante hacia atrás)
• No retrasar la micción tras el inicio del deseo.
• Micción postcoital, aunque no hay evidencias.
• Evitar el uso de condones no lubrificados.
• Administración de yogures orales ricos en lactobacillus
• La ingesta diaria de 300 ml de zumo de frambuesas o de arándanos se
ha mostrado eficaz para disminuir la bacteriuria y la piuria por su efecto de acidificar la orina y prevenir las recurrencias en grupos de riesgo2,4, pero los resultados de
un reciente metaanálisis no lo aconseja de forma geralizada.
d) Si tras estudio y tratamiento persisten las infecciones se hace necesaria (preferentemente por parte del Urólogo) la administración de antisépticos profilacticos:
6
• Si hay uno ó dos al año se tratan como episodios aislados de cistitis con
las pautas citadas. Si es portadora de diafragma o usuaria de espermicida conviene recomendar cambio de método anticonceptivo.
• Si hay más de tres al año o guarda relación con el coito, se recomendará
la micción tras el mismo y se prescribirá profilaxis postcoital en dosis única :, ácido
pipemídico 400 mg, norfloxacino 400 mg, nitrofurantoína 100 mg.
• Si no existe relación con el coito, se pautará tratamiento durante 14 días
y, posteriormente, terapia supresiva nocturna con la mitad de dosis de antibiótico
(nitrofurantoina 50 mg, cefalexina 250 mg, norfloxacino 200mg,) en dosis única o
tres días por semana durante 6 meses.
Seguimiento.
• Tras 3-4 meses de la supresión de la quimioprofilaxis, un 60% de mujeres
podrán volver a tener recurrencias. En cuyo caso, se podría prolongar hasta 2 años.
• En mujeres menopaúsicas con síntomas de hipoestrogenismo, como alternativa al tratamiento antibiótico se puede aplicar tópicamente estradiol intravaginal
0,5 mg una vez por la noche durante 15 días, seguido de tres aplicaciones semanales durante 8 meses8. La terapia hormonal sustitutiva se considera beneficiosa
en la medida en que restablece la flora vaginal4, aunque no modifica el número de
ITU.
• En mujeres con historia previa de ITU no complicada hay que considerar por
su eficacia la visita telefónica (C*)
• En mujeres con más de 3 recurrencias/ año se puede indicar la automedicación (A*) durante 3 días.
5.1.2. EMBARAZADA.
Siempre hay que realizar urinocultivo previo sin retrasar el tratamiento. Tanto la
bacteriuria asintomática como la sintomática se asocian a complicaciones maternofetales como parto pretérmino o bajo peso al nacer.
Por lo que en nuestro medio se puede iniciar tratamiento empírico con cefuroxima axetilo, fosfomicina ó cefixima 200 mg/12 h., prosiguiendo con el antibiótico
que indique el antibiograma durante 7 días, teniendo en consideración las recomendaciones internacionales de uso durante la gestación. Son de elección la amoxicilina 500 mg/8 h, amoxicilina/clavulámico 500 mg/8 h, cefuroxima axetilo 250
mg/12 h, cefadroxilo 500 mg/12, cefalexina 250 mg/6h, fosfomicina 500 mg/8 h,
nitrofurantoina 50 mg/8h. y sulfametoxazol trimetroprim (excepto en tercer trimestre) si el germen es sensible a alguno de ellos.
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Seguimiento.
Cultivo a la semana de finalizar el tratamiento.. En un 20%-30% puede permanecer la bacteriuria, en cuyo caso se dará tratamiento con otro antimicrobiano
según antibiograma durante 10-14 días. En un 50% de las mismas persistirá la
bacteriuria, lo cual indica tratamiento profiláctico hasta el parto a dosis bajas nocturnas con 50 mg de nitrofurantoina o 250 mg de cefuroxina axetilo . Repetir urinocultivo y antibiograma mensualmente hasta el parto para detectar resistencias
bacterianas.
A los 3-6 meses tras el parto se realizará una ecografía de vías urinarias, una
radiografía simple de abdomen y urinocultivo.
5.1.3. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
Con un adecuado seguimiento pueden ser tratadas en Atención Primaria, siendo necesaria la derivación hospitalaria únicamente en caso de aparición de síntomas constitutivos de criterios que así lo indique(ver criterios de derivación)
Se requiere urinocultivo y antibiograma pre y postratamiento.
Se administrarán antitérmicos y se aconsejará una buena hidratación oral.
Una vez recogida la muestra de orina y hasta resultado se puede comenzar tratamiento con amoxicilina/clavulámico 500/125 mg/8, cefuroxima axetilo 500 mg/12
h, norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg/12 h.
Ó administrar un aminoglucósido como la gentamicina 240 mg/24 h im ó cefonicid
1 g /24 h 2-3 días y luego pasar a la vía oral.
El tratamiento debe mantenerse de 10-14 días
Seguimiento.
Comprobar mejoría clínica y apirexia a las 48-72 horas. Si la evolución es favorable no requiere ninguna otra intervención ni estudio, excepto en mujeres con un
segundo episodio de pielonefritis. Si no fuera así , se indica derivación hospitalaria.
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Algoritmo de manejo de la disuria en la mujer (FMC y Manual de
Enfermedades Infecciosas en AP)
Disuria
Polaquiuria
Embarazo
Si
No
Descartar vaginitis
ITU ó
Bacteriuria asintomática
en mujer gestante
Tira de
leucocitosterasanitrito
Tratamiento
+
Urinocultivo
Postratamiento
-
+
Riesgo de
PN
subclínica
Si
Cultivo
Nuevo
Tratamiento
o
Nuevo
Tratamiento
Cultivo urinario
No
Pauta corta
Urinocultivo
mensual
Tratamiento
10 días
Parto
Resolución
de síntomas
No
Si
+
Parto
A los 3 meses
ECO
renal+RX
Cultivo
Episodio
resuelto
Tratamiento
5.2.- ITU EN EL VARÓN. 8,5,6
5.2.1. CISTITIS.
Se observan con mayor frecuencia gérmenes resistentes a tratamientos habituales y pielonefritis subclínica. Por lo que no se recomiendan nunca pautas cortas,
sino de 7-14 días.
Los antimicrobianos recomendados por orden de eficiencia son: norfloxacino
400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 250 mg/12 h, ácido pipemídico 400 mg/12 h, amoxicilina/clavulámico 500 mg/8 h., cefuroxima axetilo 250
mg/12 h, cefalexina 500 mg/6h
Seguimiento:
Está indicado realizar urinocultivo pre y postratamiento. Ante un segundo episodios de ITU, hacer estudio urológico.
5.2.2. PIELONEFRITIS EN EL VARÓN.
Existe controversia sobre si el manejo se puede hacer en Atención Primaria o a
nivel hospitalario. Conviene individualizar. Si el grado de afectación general es lige9
ro, hay tolerancia oral y la fiebre no es elevada se puede iniciar tratamiento ambulatorio parenteral y valorar evolución a las 48 h.
El tratamiento es de 14 días con: cefonicid 1 g/24 h im; ó gentamicina 80 mg/8
h im; se puede seguir con norfloxacino 400 mg/12 h, ó ciprofloxacino 500 mg /12
h, ofloxacino 200 mg/12 h ó amoxicilina/clavulámico 500/125 mg/8h.
Seguimiento:
Cultivo pre y postratamiento a la semana, a las 5-6 semanas y a los 6 meses
(dada la posibilidad de un 15%-70% de recurrencias)
Siempre requiere estudio urológico. Y la mayoría de veces, ingreso hospitalario.
Algoritmo de manejo de disuria en el hombre (FMC)
Síntomas de
infección urinaria
Descartar
epidididmitis
prostatitis
PN
-
-
Cultivo
gonococo
Clamydia
Infección
no bacteriana
+
No
Tratamiento
Cultivo
10
¿Infección
complicada?
Tratamiento
7-10 días
¿Persisten
Síntomas?
Si
Infección
no bacteriana
+
Cultivo
Tratamiento
2 semanas
Antibiograma
Urólogo
No
No más
+
Tratamiento
6 semanas
Si
TABLA RESUMEN DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN ADULTOS
URC= urinocultivo,PN = pielonefritis,ITU= infección de tracto urinario,QP= quimioprofilaxis antibiótica.
5.2.3. ORQUIEPIDIDIMITIS 18,8
En varones de < 35 años generalmente son de transmisión sexual producidas
por C.Trachomatis y N. Gonorrhoeae. En varones > 35 años, generalmente está causada por gérmenes gram - de origen entérico, los cuales también son responsables de orquiepididimitis en varones homosexuales , en pacientes que han sufrido
instrumentaciones o cateterizaciones frecuentes o en aquellos con alteraciones en
la anatomía del tracto urinario.
11
Clínica
Dolor testicular unilateral. En las de transmisión sexual puede existir síntomas
de uretritis o ser asintomáticas.
Es importante el diagnóstico diferencial con torsión testicular. Puede, además,
existir molestia uretral, hidrocele, eritema y/o edema del escroto del lado afecto e
hipertermia.
Diagnóstico
Cultivo uretral con tinción Gram y test de amplificación de ácidos nucleicos para
N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis en las orquiepididimitis de transmisión
sexual.(anexo II)
Si el cultivo uretral es negativo o no se sospeche transmisión sexual. Se hará
urinocultivo
Se derivará a atención especializada para el diagnóstico diferencial con una torsión testicular. En los casos en que los cultivos sean negativos, está indicada una
ecografía testicular.
Tratamiento
Medidas generales
• Reposo en cama, elevación y sujeción testicular, analgésicos. Los antiinflamatorios pueden ser útiles (III, B*).
• Aconsejar el uso de preservativos hasta resolución y tratamiento completo del
episodio.
• Descartar otras infecciones de transmisión sexual.
• Comenzar tratamiento empírico en espera del resultado del cultivo y antibiograma.La elección del fármaco se hará en función de la edad, historia sexual,
reciente instrumentación o cateterización o si el paciente tiene alteraciones del
tracto urinario.
Orquiepididimitis de probable etiología gonocóccica:
Ceftriaxona 250 mg/im/dosis única(III, B)
Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis única(III, B)+Doxiciclina 100 mg/vo/12h/10-14
días(III, B)
Orquiepididimitis debida probablemente a C. Trachomatis u otros gérmenes no gonocóccicos:
Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 días(III, B)
Orquiepididimitis debida probablemente a gérmenes entéricos:
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B)
Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento pero no existe evidencia de
su beneficio (Ia, B)
12
Orquiepididimitis de todas las etiologías en pacientes alérgicos a cefalosporinas o tetraciclinas:
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B)
Seguimiento:
Si no se produce mejoría clínica después de tres días, debe reevaluarse al
paciente y plantearse el diagnóstico. Todas las parejas sexuales deben ser tratadas.
Diagnóstico diferencial:
1) Isquemia o infarto testicular(torsión testicular) 2) absceso o fijación escrotal;
3) tumor testicular o de epidídimo; 4) epididimitis tuberculosa; 5) epididimitis fúngica.
TABLA RESUMEN DE MANEJO DE ORQUIEPIDIDIMITIS
5.2.4. PROSTATITIS17,8
Representa la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y
cuarta década. El 5% de los varones jóvenes padecen alguna forma de prostatitis y
el porcentaje aumenta con la edad.
13
Bajo este término se agrupan una serie de entidades de etiopatogenia diversa,
en ocasiones de diagnóstico difícil y en el que fracasa el tratamiento médico con
relativa frecuencia.
Al menos el 70% de los casos se dan antes de los 50 años, con máxima incidencia entre los 30 y 40 años.
5.2.4.1.PROSTATITIS AGUDAS (8)
Clínica:
Fiebre >38º, escalofríos, síndrome miccional, dolor perineal, inicio brusco. Tacto
rectal doloroso, por lo que conviene evitarlo, tiras de leucocitoesterasa con nitritos
positivos. Se indica urinocultivo. No se debe de realizar masaje prostático.
Tratamiento:
Medidas generales: reposo e hidratación. Antipiréticos, analgésicos y laxantes.
Según la gravedad de la clínica se pueden pautar los siguientes tratamientos:
• Tratamiento secuencial
La actuación debe ser rápida por el peligro de diseminación bacteriana. Únicamente se recomienda tratamiento vía parenteral, si se sospecha bacteriemia, en
cuyo caso está indicada la derivación hospitalaria. Las cefalosporinas de tercera
generación como la cefixima 200 mg/12 h o las quinolonas por vía oral cumplen las
condiciones de ser bactericidas, conseguir alta concentración en suero y buena
difusión tisular. El tratamiento debe mantenerse durante 3-4 semanas a fin de evitar la evolución a prostatis crónica.
Las pautas más aceptadas son: a) cefonicid 1 gr/12 h/im de 3-5 días +
TMP/SMX 160/800 mg/12 h/3-4 semanas; b) gentamicina 80 mg/12 h/im 3-5 días
+ quinolona/12 h 3-4 semanas; c) cefonicid 1 g/24 h/im 3-5 días+ cefalosporinas
2ª-3ª generación/12 h 3-4 semanas.
• Tratamiento por vía parenteral. Se recomienda una alta dosis de cefalosporinas de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona + gentamicina (IV, C)
- Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento vía oral, la dosis de
quinolonas vía oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino
200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 días. Si existe alergia a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 días o Tmp 200 mg/12h/28
días(IV,C).
Se debe iniciar tratamiento empírico de manera inmediata con antibióticos que
penetren en todo el espesor de la glándula prostática y, mantenerlos o cambiarlos
en función de los análisis de sensibilidad.
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Seguimiento:
Si el paciente no responde correctamente al tratamiento, se debe sospechar la
evolución a un absceso prostático o bacteriemia, que indica derivación para confirmación diagnóstica y tratamiento hospitalario.
Una vez resuelto el episodio se deben descartar alteraciones estructurales de
la vía urinaria.
5.2.4.2 PROSTATITIS CRÓNICA
Varones de 35-55 años sin historia de infecciones urinarias complicadas conocidas.
Clasificación:
Prostatitis crónica bacteriana: caracterizada por la presencia de bacterias
patógenas en número suficiente en el fluido prostático sin infección urinaria asociada (agente causal habitual, E.Coli. Otros: Staphylococcus aureus, streptococcus
faecalis y enterococos.
Prostatitis crónica abacteriana inflamatoria y no inflamatoria: Etiología
desconocida. Aunque no se ha encontrado una bacteria patógena que pueda ser la
causa, un número significativo de pacientes responden a tratamiento con antibióticos. Existe evidencia de que la prostatitis crónica abacteriana está causada por una
forma de antígeno persistente en la glándula prostática; éste puede ser un organismo remanente o formar parte de la orina que ha refluido a la próstata.
La causa de la sintomatología puede ser la obstrucción funcional de la uretra, la
disfunción del sistema nervioso simpático a nivel pélvico y una cistitis intersticial.
Clínica
La clínica es de pobre intensidad en general, pudiéndose observar tres tipos de
síntomas: miccionales por irritabilidad vesical, obstructivos por fibrosis y rigidez de
cuello vesical y de la esfera sexual (eyaculación dolorosa, retardada, hemospermias).
Diagnóstico
Se puede hacer aplicando el test de Meares-Stamey o cultivo fraccionado de
orina. Es una exploración molesta que, a veces, hay que repetir. Por lo que debe
quedar relegado preferentemente al Urólogo por las dificultades de obtener masaje productivo. (anexo II) . La técnica de Nikel nos puede permitir diferenciar entre
prostatitis bacteriana y abacteriana.
Las muestras de semen no son adecuadas para el cultivo por estar sistemáticamente contaminadas y los resultados no son representativos de microorganismos
en la próstata.
15
Tratamiento
Prostatitis crónica bacteriana
Las quinolonas son el fármaco de elección, aunque su eficacia terapéutica no
suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 días (III, B) u ofloxacino 200/12h/28 días (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 días (III, B). Tratamiento
alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 días (III,
B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 días o cotrimoxazol 960mg/12h/28 días.
Tratamientos más prolongados no son más eficientes.
Prostatitis crónica abacteriana
No existen tratamientos aprobados ni recomendaciones específicas, puesto que
la etiología es desconocida.
Otros tratamientos
• Microondas de termoterapia transuretrales.
• αbloqueantes
• Terazosina 2-10 mg/28 días. La dosis debe ser aumentada gradualmente de
acuerdo con la respuesta sintomática.
• Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 días en pacientes con anormalidades urodinámicas
confirmadas (Ib, A)
• Antiinflamatorios no esteroideos .No se puede recomendar ninguno en específico) (III, B)
• Cernilton (extracto de polen) probablemente actúa como antiinflamatorio. 1
comprimido/8h/6meses.
• El manejo del estrés, no se ha especificado ningún tratamiento en concreto
pero puede ser útil en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 días ha producido
beneficios sintomáticos.
• El papel del alopurinol es incierto.
Seguimiento
Debido a que recidivan en ocasiones, el seguimiento se realiza durante un largo
periodo de tiempo. No se requiere la notificación ni tratamiento a la pareja, a no ser
que se encuentre en el screening inicial un patógeno específico que se transmita
por vía sexual.
16
TABLA RESUMEN DE PROSTATITIS
5.3.- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.
Únicamente requiere tratamiento en niños menores de 5 años, mujeres embarazadas,diabéticos, imnunodeprimidos y pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos o intervenciones urológicas, inmunodeprimidos,
trasplantados renales, con prótesis valvulares, vasculares o traumatológicas.
17
No está indicado el tratamiento en pacientes sondados, excepto cuando concurran las circunstancias anteriormente citadas.7
Se recomiendan pautas cortas de 3 días.
5.4.- ITU EN PACIENTES SONDADOS
En primer lugar hay que revisar la pertinencia del sondaje y valorar la posibilidad de soluciones alternativas. En segundo lugar,establecer el tipo de sonda adecuado para cada situación (sondajes prolongados, sonda de teflón o silicona), la
frecuencia de cambio y extremar las condiciones de asepsia.
Pese a la controversia del tratamiento antimicrobiano preventivo, se establece
que no hay que administrar antibióticos antes del sondaje, salvo en pacientes de
riesgo (prótesis cardiacas, valvulopatías, trasplantados renales y antes de cirugía
urológica).
En casos de ITU sintomática se debe de iniciar tratamiento empírico con los antibióticos habituales hasta tener el resultado del antibiograma por vía oral durante
10- 14 días, teniendo en cuenta que en sondajes prolongados se forma un biofilm
que dificulta la penetración del antibiótico en la superficie de la sonda y favorece la
colonización de gérmenes multirresistentes. Se aconseja simultáneamente cambiar la sonda. (anexo III, IV)
Seguimiento:
Si hay mal estado general, imposibilidad de hidratación y medicación oral, sospecha de bacteriemia o de infección hospitalaria, está indicada la remisión al hospital.
Se aconseja la práctica de urinocultivo a las 48 horas de la retirada de la sonda
y en los casos de ITU sintomática.
6. CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INTERCONSULTA CON ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
1. Pielonefritis aguda complicada en varón, diabéticos, inmunodeprimidos,
ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurógena, náuseas y/o vómitos,
dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la vía urinaria, dificultad para
tomar la medicación, problema social, dificultad para el diagnóstico.
2. Necesidad de diagnóstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolución
tórpida.
3. Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado.
4. ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto.
5. Tras segundos episodios de ITU en el varón.
18
6. Sospecha de absceso prostático
7. ITU de repetición en mujeres. Más de tres episodios al año y que no mejoran
con las medidas arriba indicadas.
7. BIBLIOGRAFÍA
1.- Barrasa Villar JI. Infección urinaria según el sexo. Med Clin
(Bar)1997;109:333-335
2.- Pallarés J, López A, Cano A, Fábrega , Mendive J. La infección urinaria en el
diabético. Atención Primaria 1998;21:630-637
3.- Alós JI, Carnicero M. Consumo de antibióticos y resistencia bacteriana a antibióticos: algo que te concierne. Med Cli (Bar) 1997;109:264-270
4.- Delzell J, Fitzsimmons A, Weaver-Osterholtz D et al. Electronic sources [en
línea]: Urinary tract infection.Guide of American Board of Family Practice.
1999.<http://www.file://A:UTI guide.htm>[consulta:6 mayo 2001]]
5.- University of Michigan Health System. Urinary Tract Infection Guideline for
Clinical Care 1999.
6.- Orenstein R, Wong E.. Electronic sources[en línea] Urinary Tract Infections in
Adults. American Academy of Family Physicians 1999. <http://www:A:
/archivos/summary.html>[consulta: 6 mayo 2001]
7.- Hospital Universitario 12 de Octubre.Manual de Diagnóstico y Terapeútica
Médica. (4ª ed.) Madrid: MSD; 2000
8.- Grupos de enfermedades infecciosas de Sociedades Balear, Valenciana y
Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas
en Atención Primaria(1ª ed) .Litofinter SA; 1999: 63-88.
11.- Daza Pérez RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia
en la toma de decisiones en la práctica diarira. Información Terapéutica del Sistema
Nacional de Salud 1998;22:57-68.
12.- Panel de expertos de la Dirección General de Aseguramiento y Planificación
Sanitaria y de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de
Sanidad y Consumo. Informe sobre resistencias microbiana:¿qué hacer?. Med Cli
(Bar) 1996;106:267-275
13.- Robert J, Flaherty MD.Electronic sources [en línea] : Evidence-based
Medicine for Student Health Services Montana StateUniversity. Cystitis/Urinary Tract
Infection .1999.<http//www//A:/UTI.htm>
14.- Queipo et al: cistitis aguda en la mujer. Sensibilidad microbiana actual en
nuestro medio. Actas Urol Esp 2001; 25:567-572
15.-Gutierrez Valverde P, Nieto Gimenez P. Programa de Atención Domiciliaria.
Centro de Salud Puerto de Sagunto1999.
19
16.-Curso de Infecciones Agudas en el adulto. FMC 1998;5
17.-Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the
Medical Society for the Study of Venereal Deseases)[en línea]: National guideline for
the management of prostatitis. Department of Genitourinary Medicine, The General
Infirmary at Leeds. 1998.<http:/www.guidelines.gov/index.asp>[consulta:6
mayo2001]
18.-Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary and the Medical
Society for the Study of Veneral Deseases)[en línea]:National guideline for the
management of epididymo-orchitis. Department of Genitourinary Medicine,The
General Infirmary at Leeds.1998.<http:www.infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm>[consulta: 6 mayo 2001]
8. ANEXOS
ANEXO I a - ETIOLOGIA DE ITU
MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS (13)
Bacterias:
Escherichia coli. Es respondable del 80%-90% de las ITU adquiridas en la
comunidad.
Klebsiella y Proteus (10%) . Se asocian a sondaje vesical permanente y edad
avanzada.
Staphylococcus saprophyticum. El 10%-15% de las cistitis de la mujeres de 1535 años sexualmente activas están producidas por este germen(4).
Enterococcus spp(Sobre un 4%) en pacientes ancianos, sondaje vesical, tratamiento antibiótico previo, manipulación urológica. Indica infección mixta o patología orgánica.
Gardnerella vaginales en embarazada
Staphylococcus aureus. Si el paciente no es portador de sonda, hay que descartar la vía hematógena
Staphylococcus agalactiae (2,59%)
Citrobacter, Serratia ,Pseudomona (2,25%) Indican adquisición intrahospitalaria.
Hongos:
Candida Albican y C. Glabrata.. Son factores predisponentes: diabetes, sondaje
vesical permanente, instrumentación urinaria, tratamiento con antibióticos previo,
uropatía osbtructiva, transplante renal.
Aspergillus, Cryptococcus. En pacientes inmunodeprimidos.
20
Virus:
Citomegalovirus en pacientes con SIDA(7)(8)
ANEXO I b
RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS DE USO COMÚN EN ITU EN ATENCIÓN
PRIMARIA.
El conocimiento del porcentaje de resistencias bacterianas es importante a la
hora de instaurar tratamiento empírico, puesto que se considera inadecuado usar
antibióticos con resistencias superiores al 20% en un área determinada.11,8
En España, más del 90% de las cepas de E. Coli y de otras enterobacterias son
sensibles a amoxicilina/Clavulámico, cefalosporinas de segunda y tercera generación. Del 30-50% son resistentes a amoxicilina y sulfametoxazol-trimetroprim(SMXTMT)
La resistencia a quinolonas(10%-20%) está relacionada con la edad del paciente, llegando a un 30%-50% en mayores de 65 años que tienen recidivas de ITU.
Las Pseudomonas son sensibles a fluorquinolonas en un 80-90%.(11) .
Presentan resistencia intrínseca a ampicilina, cefazolina y cefuroxima.
El Enterococo es sensible a ampicilina, fosfomicina y nuevas fluorquinolonas.
(datos obtenidos de las áreas 3 y 4 de Madrid)
Tabla de porcentajes de sensibilidad de los uropatógenos a los antimicrobianos.Laboratorio Bon Pastor. Barcelona-ciutat.1997
Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria, pp 648
Germen
E. Col
P. mirabilis
K. pneumoniae
Enterobacter ap
P.aeruginosa
E. faecalis
Am
45
58
0
0
NA
100
Acl
93
95
95
0
4
100
Cfz
94
90
95
0
0
—-
Crm
95
98
98
51
1
—-
App
62
77
80
81
6
—-
Nor
79
89
97
96
80
70
Cip
79
89
97
96
80
70
T/S
70
66
96
96
6
NA
Fos
99
86
NA
85
37
92
Fd
85
0
31
21
1
96
Gm
92
92
99
100
73
NA
AAcl:amoxicilina/clavulámico,Cfz:cefazolina,Crm:cefuroxima,App:Ac.pipemídico,Nor:norfloxacino,Cip:ciprofloxacino,T/S:trimetroprim-sulfametoxazol,Fos:fosfomicina,Fd:nitrofurantoina,Gm:gentamicina,NA:no adecuado(—)mo testado.
21
Tasa de resistencia para los antibióticos respecto a E. Coli (82,1% de los
casos)en cistitis aguda en la mujer Datos obtenidos en estudio realizado en
el Hospital La Fe de Valencia en el año 2000 (14)
Antibiótico
% resistencia(episodio inicial)
cefixima
0
Amoxi-clavul
0,8
Tobramicina
0,8
Fosfomicina
2,3
Nitrofurantoina
3,2
Ciprofloxacino
15
Norfloxacino
15,8
Co-trimox
30,8
Ampicilina
48,9
% resistencia (episodio repetición)
2,2
2,2
4,3
4,3
3,8
28,3
30,4
50
71,7
ANEXO II- NORMAS RECOGIDA DE MUESTRAS 8
Transcrito del Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria
EXUDADOS URETRALES
Materiales...........................
Torundas uretrales finas de alginato cálcico o dacrón con medios de transporte
Stuart/Amies, gasas estériles
Procedimiento....................
Recoger muestra antes de la primera micción de la mañana, esperar por lo
menos una hora antes de la última micción para recogerla.
Limpiar la mucosa circundante con gasas estériles.
Cuando exista exudado franco puede recogerse con la torunda. El exudado
puede estimularse exprimiendo la uretra.
Cuando no se obtenga exudado, se introducirá una torunda suavemente con un
movimiento de rotación hasta penetrar unos 2 cm en la uretra.
Repetir la operación con una segunda torunda
Conservación y transporte...........................
Siempre procesamiento antes de 3 horas, conservar a temperatura ambiente o
preferiblemente en estufa de 35-37º
22
TEST DE MEARES-STAMEY, o cultivo fraccionado de orina.
Se trata de una exploración molesta que mayoritariamente debe quedar relegada al urólogo por las fificultades de obtener un masaje productivo y que, en ocasiones, se debe repetir.
La positividad del cultivo de la secreción prostática y/o de orina postmasaje es
definitorio de infección prostática específica.
El cultivo de semen, cuando se realiza, en combinación con los cultivos fraccionados de orina, es también útil en el diagnóstico de las prostatitis.
Se requieren 4 frascos estériles identificados de la siguiente manera:
Frasco 1......................primera orina
Frasco 2......................micción media premasaje
Frasco 3......................masaje prostático
Frasco 4......................orina post-masaje
Procedimiento: Lavarse igual que para un urinocultivo. Orinar, recogiendo los
10 primeros ml en el Frasco 1. Los siguientes 10 ml en el Frasco 2. Interrumpir la
micción antes de que se haya vaciado totalmente la vejiga. Hacer masaje prostático y recoger el fluido en el Frasco 3. Si no se produce fluido, presionar la uretra en
su totalidad durante 30 segundos. Tras el masaje acabará saliendo fluido prostático por el meato. Finalmente orinar de nuevo y recoger 10 ml en el Frasco 4. Debe
procesarse antes de una hora. Para periodos más prolongados se deben mantener
en nevera a 4º hasta un máximo de 24 horas. Se trata de un cultivo cuantitativo, si
el número de bacterias que crecen en el frasco 1 es mayor que el del los frascos 2
y 4 son bacterias de origen uretral. Si por el contrario, el número de bacterias que
crecen en los frascos 3 y 4 son mayores que los que crecen en los frascos1 y 2 el
origen es prostático.
TÉCNICA DE NIKEL
Se utiliza `para diferenciar prostatitis bacteriana crónica de la abacteriana
Se utilizan dos frascos estériles:
Frasco 1............premasaje prostático
Frasco 2............post-masaje prostático
Procedimiento: lavarse igual que para urinocultivo.
Recoger muestra de orina chorro medio en el frasco 1. Examen rectal y masaje
vigoroso prostático. Recoger 10 ml de orina inmediata en el frasco 2. Enviar las dos
muestras para análisis microscópico y cultivo cuantitativo. Si aparece un número de
leucocitos importante o recuento de bacterias en la muestra postmasaje más de 10
veces que en la premasaje indica prostatitis bacteriana.
23
INFECCIONES URINARIAS
RECOGIDA DE MUESTRAS EN MICCIÓN ESPONTÁNEA:
1.- Cultivo de orina y sedimento:
Material : Frasco estéril con cierre de rosca
Procedimiento : Recoger la primera orina de la mañana. Primero lavarse bien
las manos y luego lavarse los genitales externos.
- Mujer : se separan los labios mayores y se lava con agua y jabón de delante
hacia detrás , enjuagar con abundante agua tibia y secar .
- Hombre: retraer el prepucio y lavar bien el glande con agua y jabón, enjuagar
con abundante agua tibia y secar.
Abrir el frasco estéril , desenroscando sin tocar el interior de la tapa y del frasco (no dejar abierto más que el tiempo imprescindible), no dejar la tapa en contacto con ninguna superficie. Recoger la parte media de la micción.
Se empezará a orinar en el inodoro y después dentro del frasco hasta la mitad
del mismo, se finalizara en el inodoro. Se cerrara el frasco.
Conservación: Anotar la hora en el frasco. Hasta su llegada al laboratorio conservar en frigorífico (4º C) Se pueden mantener recuentos bacterianos estables
durante 24horas.
2.- Paciente sondado:
Material: Gasas, alcohol de 70º o solución yodada, jeringa esteril y frasco estéril.
Procedimiento: Cerrar el flujo de orina hacia la bolsa durante 20-30 minutos,pinzando el tubo por debajo de la entrada de aspiración.
Cuando se haya acumulado suficiente cantidad de orina:
Limpiar el catéter con una gasa humedecida con alcohol o solución yodada.
Dejar secar unos minutos
Pinchar con una jeringa estéril la zona desinfectada del catéter y aspirar 3-5 ml
de orina.
Quitar la pinza del tubo de drenaje.
Pasar la orina al frasco estéril.
Conservación: Remitir al laboratorio antes de 2-3 horas, conservando en frigorífico (4ºC) y haciendo constar en el volante que pertenece a una persona sondada.
3.- Orina para cultivo micobacterias:
Material: 3 envases estériles de al menos 200 ml de capacidad
Procedimiento: Lavado de los genitales. Se recomienda suspender tratamientos antimicrbianos de 3-5 días antes de la toma. Recoger la primera orina de la
mañana y si es necesario de la 2ª y 3ª hasta alcanzar al menos 100-150 ml.
24
En cada micción se recoge toda la orina desechando los primeros mililitros. Se
necesitan 3 muestras obtenidas en días consecutivos.
Se remite al laboratorio lo antes posible. Si no fuera posible, conservar en frigorífico a 4ºC.
ANEXO III 15
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON SONDAJE VESICAL
PERMANENTE
Informar al paciente sobre los autocuidados, asegurándonos que entiende su
contenido y finalidad.
Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o maloliente, hematuria)
Valorar la aparición de infección uretral, comprobando que no hay secreción
alrededor de la sonda. En caso de que exista, tomar muestra para cultivo.
Realizar los cambios de sonda según protocolo.
Retirada de sonda vesical.
Explicar a la persona el procedimiento que vamos a realizar, informando de que
puede resultarle un poco molesto.
Poner guantes
Pincelar con solución antiséptica la doble vía.
Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del balón.
Retirar la sonda suavemente, e indicar al paciente o al familiar que realice una
limpieza de la zona.
ANEXO IV
CONSEJOS DIRIGIDOS AL PACIENTE
1.- AUTOCUIDADOS DIARIOS DE SONDAS VESICALES 15
Precauciones:
Las bolsas de orina no se elevaran por encima del nivel de la vejiga.
No permanecerá por el suelo.
Para vaciar la orina de la bolsa, sólo se tocará la llave de la bolsa, nunca se desconectará la unión entre sonda y bolsa. Si la bolsa no llevase llave de vaciado, se
procederá a hacerlo de la forma más aséptica posible: lavado y secado de manos,
o guantes y reposición inmediata de la bolsa nueva.
Evitar dar tirones a la sonda.
Evitar que se acode la sonda, la orina debe salir libremente.
Recomendaciones:
25
Excepto que esté contraindicado, intentará beber de 1 a 2 l de agua al día.
El aseo será diario.
• En mujeres:
Lavado y secado de manos, o guantes.
Lavar bien con agua y jabón la zona del meato, de dentro hacia fuera y de
delante hacia atrás.
Secar la zona.
Lavado y secado de manos, o guantes.
• En hombres :
Lavado y secado de manos, o guantes.
Lavar bien con agua y jabón toda la zona del meato, junto con la sonda vesical, retirando el prepucio hacia atrás, enjuagar bien con agua. Colocar el prepucio
en la posición inicial.
Secar bien la zona.
Lavado y secado de manos, o guantes.
AVISARÁ al personal de enfermería cuando:
Observe que se sale la sonda, o crea que se haya obstruido.
Si hay poca cantidad de orina, o se oscurece mucho.
Si siente escozor continuo en el pene o la vulva.
Si tiene fiebre.
El profesional de enfermería, concertará con usted los sucesivos cambios de
sonda, en casa siempre dispondrá de una sonda y lo necesario para el cambio de
la misma, por si surgiera algún problema
2.- CONSEJOS PARA LA INFECCIÓN URINARIA DE LA MUJER
La infección urinaria está producida por una bacteria y requiere siempre tratamiento con antibiótico.
• Es posible que los síntomas desaparezcan en pocos días, pero tiene que finalizar el tratamiento tal y como prescribió su médico.
• Si se le ha olvidado tomar alguna dosis tiene que consultar con su médico.
• Si durante el tratamiento le aparece erupción cutánea, naúseas, diarrea o
vaginitis... consulte con su médico. Si en el plazo de 72 horas de iniciado el tratamiento tiene malestar general, vómitos, diarrea o fiebre, intolerancia al antibiótico o
algún nuevo síntoma, consulte de manera urgente con su médico.
26
• Escogerá la ducha como medida general de higiene, y evitara los baños de
espuma.
• El lavado de la zona genital lo hará diariamente y siempre que esté indicado (
por ejemplo después del coito), lavar con jabón de medio ácido, enjuagar con abundante agua y secar bien. Todo ello siempre en dirección de delante hacia atrás.
• También es importante la higiene del compañero o compañera sexual, de igual
forma puede ser conveniente utilizar posiciones alternativas si las que se utilizan
pueden significar riesgo de nuevas infecciones..
• Si utiliza como métodos anticonceptivos, diafragma o cremas espermicidas se
aconseja el cambio de método, que sin perjudicar su relación, le prevenga de posibles infecciones. En caso de usar preservativo, deberá de ser lubrificado.
• No retener la orina conteniendo el deseo miccional.
• Aunque no existen evidencias, se recomienda la micción pre y postcoital.
• La ropa interior, preferentemente será de algodón, no será ceñida y estará
seca, en lo posible evitara los pantalones muy ceñidos .
• La ingesta de zumos de arándanos o frambuesas o cítricos, en general, pueden ayudar, acidificar la orina.
• Algunos medicamentos pueden cambiar el color de la orina.
• No se conocen infecciones de orina relacionadas con el uso de tampones, si
estos se han puesto en condiciones higiénicas.
• Evitar el estreñimiento.
Ante el riesgo de otra nueva infección, seguirá las medidas de higiene recomendadas, y si después de finalizado el tratamiento reaparecen los síntomas, o
siente escozor al orinar, picor....consultara sin demora con su médico.
Existen otras medidas profilácticas para la prevención de infecciones en personas que las padecen con frecuencia, por ejemplo, lactobacilos en supositorios vaginales o los estrógenos tópicos en las mujeres postmenopaúsicas.
3.- CONSEJOS PARA HOMBRES CON ORQUIEPIDIDIMITIS.
Es una enfermedad infecciosa que puede estar originada por distintos gérmenes. Se presenta con dolor en los testículos.A veces pueden estar inflamados, enrojecidos o calientes . También puede presentarse con molestias en la uretra.
• Se precisa descartar que el origen de la infección no haya sido por contagio
sexual.
• Es necesario tomar tratamiento antibiótico durante 10-14 días. Por lo que,
aunque encuentre mejoría, debe continuar el tratamiento hasta el final tal como le
paute su médico.
27
• En los primeros días puede aliviar el reposo en cama, la elevación y sujeción
testicular y el tomar algún analgésico o antiinflamatorio que le pautará su médico.
• Se recomienda abstinencia de relaciones sexuales hasta resolución del problema. Y, como norma, utilizar preservativo en las relaciones sexuales de riesgo
• Si pese a cumplir correctamente el tratamiento no mejora, contacte con su
médico porque podría requerir un estudio más exhaustivo para descartar otros procesos o complicaciones.
4.- CONSEJOS PARA HOMBRES CON PROSTATITIS
• La prostatitis es la infección urinaria más frecuente el varón de 20-40 años.
• Puede ser aguda, en cuyo caso requiere tratamiento de al menos 28 días.
• También puede presentarse como prostatitis crónica que puede requerir tratamiento durante 6 meses o más. Por ello tiene gran importancia el correcto cumplimiento del tratamiento tal como lo prescriba su médico.
• Se presenta con molestias urinarias, dolor abdominal por encima del pubis,
fiebre de inicio brusco, a veces, eyaculación dolorosa, retardada e incluso con sangre. Se trata con antibióticos. Y, en los primeros días con antiinflamatorios o analgésicos. En algunas prostatitis inflamatorias, puede ser útil la toma de extracto de
polen (Cernilton).
• En la fase aguda puede aliviar el reposo en cama y la aplicación local de calor
en región suprapúbica.
• El control del estrés puede mejorar la sintomatología y acortar el proceso.
• Puede ser de ayuda el regular el tránsito intestinal , evitando el estreñimiento, las micciones frecuentes.
• Se aconseja tomar zumos cítricos para acidificar la orina.
• Si los síntomas no van remitiendo, debe de contactar con su médico porque
puede requerir un estudio más exhaustivo.
• Su médico le explicará las pruebas que conviene hacer, con qué frecuencia y
cómo debe de recoger las muestras.
• Conviene que sepa que además de ser un proceso largo, puede haber recaídas. Por ello requiere un seguimiento durante un largo periodo de tiempo.
ANEXO V NIVELES DE EVIDENCIA 4,5,6
1.- INFECCCIONES DEL TRACTO URINARIO.
• En mujeres con disuria frecuente, en ausencia de vaginitis el diagnóstico se
hace por la clínica y es ITU el 80% de las veces (C*)
• En mujeres con historia previa de ITU no complicada, considerar la valoración
por consulta telefónica por ser más costo eficiente (C*)
28
• Las tiras de leucocitoesterasas para detección de piuria tiene una sensibilidad
de 80-90% y especificidad de 50% para predecir ITU (B*)
• El urinocultivo no está indicado en la gran mayoría de ITU no complicadas.
Tienen sensibilidad de 50% (si es > 100.000 colonias). La sensibilidad se incrementa al 90% si hay 100 colonias (C*). Realizar urinocultivo sólo en ITU recurrente, en presencia de complicaciones o factores de riesgo.
• En ITU no compliacada se debe comenzar tratamiento empírico (B*) y no
requiere urinocultivo de seguimiento (C*)
• Para ITU no complicada en la mujer es de elección el tratamiento con 3 días
de SMT/TMT (A*)ó 3 días con fluorquinolonas, excepto en embarazo (A*), 7 días con
nitrofurantoína, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación (A*)
• En ITU no complicada no hay que hacer URC de seguimiento (B*)
• En ITU recurrente >3/año es útil pautar quimioprofilaxis e iniciar automedicación (A*)
• La evaluación de anomalías urológicas estructurales raramente está indicada
en ITU no complicada en mujeres(D*)
2.- EN PROSTATITIS AGUDAS
• Para pacientes que requieren tratamiento por vía parenteral se recomienda:
Una alta dosis de cefalosporinas de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima,
ceftriaxona + gentamicina (IV, C)
• Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento vía oral, la dosis de
quinolonas vía oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino
200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 días. Si existe alergia a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 días o Tmp 200 mg/12h/28
días(IV,C).
3.- EN PROSTATITIS CRÓNICA
PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA
• Las quinolonas con el fármaco de elección, aunque su eficacia terapéutica no
suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 días (III, B) u ofloxacino 200/12h/28 días (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 días (III, B). Tratamiento
alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 días (III,
B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 días o cotrimoxazol 960mg/12h/28 días.
OTROS TRATAMIENTOS
• Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 días en pacientes con anormalidades urodinámicas
confirmadas (Ib, A)
• Antiinflamatorios no esteroideos para las prostatitis crónicas abacterianas,
inflamatorias(no se puede recomendar ninguno en específico)(III, B)
29
• El manejo del estrés, no se ha especificado ningún tratamiento en concreto
pero puede ser útil en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 días ha producido
beneficios sintomáticos aunque las benzodiacepinas no están recomendadas en
periodos largos.
4.-ORQUIEPIDIDIMITIS
Reposo en cama, elevación y sujeción testicular, analgésicos. Los antiinflamatorios pueden ser útiles (III, B).
4.1.ORQUIEPIDIDIMITIS DE PROBABLE ETIOLOGÍA GONOCÓCICA:
Ceftriaxona 250 mg/im/dosis única(III, B) o
Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis única (III, B)+Doxiciclina
mg/vo/12horas/10-14
100
4.2.ORQUIEPIDIDIMITIS DEBIDA PROBABLEMENTE A C.TRACHOMATIS U
OTROS GÉRMENES NO GONOCÓCICOS NO ENTÉRICOS:
Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 días(III, B)
4.3.ORQUIEPIDIDIMITIS DEBIDA PROBABLEMENTE A ORGANISMOS
ENTÉRICOS:
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B)
Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento, pero no se ha visto que
sean beneficiosos (Ia, B)
4.4 PARA ORQUIEPIDIDIMITIS DE TODAS LAS ETIOLOGÍAS EN PACIENTES
ALÉRGICOS A CEFALOSPORINAS O TETRACICLINAS:
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B)
30
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
DETECCIÓN – CRIBADO – DIAGNÓSTICO.• Elevada prevalencia: ocupan el segundo lugar de las infecciones atendidas
por el médico de familia. Es la infección nosocomial más frecuente en España. La
frecuencia de ITU en diabéticos triplica la de la población general. Prevalencia de
bacteriuria asintomática en el embarazo 4-7% y en la ancianidad hasta 40%
• Clasificación: 1- ITU Inferiores (cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis), 2ITU superiores (pielonefritis aguda-crónica, abceso renal), 3- ITU recurrentes (recaída – reinfección),4- ITU no complicadas, 5- ITU complicadas, 6- ITU esporádica
• Etiología (Anexo 1ª): Se suele aislar un solo germen en el 95% de las ITU no
complicadas, que en el 80%-90% de las veces suele ser Escherichia Coli, las infecciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas, presentando mayores resistencias a antibióticos.
• Anamnesis: factores de riesgo ITU, factores familiares de enfermedad renal,
sexo y edad, ITU previa, medicación antibiótica previa, medicación concomitante,
valoración sexual y ginecológica
• Clínica: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, incontinencia, dolor
suprapúbico, incluso febrícula y hematuria.
La presencia de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diagnóstico diferencial con vaginitis. La disuria sin objetivación de bacteriuria puede
hacer pensar en una infección por Clamydia, Ureaplasma, herpes.
En los varones hay que preguntar por la presencia de exudado uretral y de síntomas obstructivos (nicturia, dolor perineal, disminución de fuerza del chorro micccional, goteo postmiccional para hacer diagnóstico diferencial con uretritis y
prostatitis respectivamente.
Pielonefritis: fiebre, dolor lumbar y síndrome miccional (presente en el 60% de
los pacientes con pielonefritis).Se puede acompañar de náuseas, vómitos, cefalea,
anorexia, dolores musculares, diarrea y mal estado general. La leucocitosis y desviación izquierda son constantes.
• Exploración física: con frecuencia es normal. Puñopercusión renal, exámen
vulvovaginal, genitales externos y tacto rectal deben ser valorados Diagnóstico
microbiológico: 1- tiras reactivas de leucocitosterasa 2- urinocultivo
Cribaje: realizar urinocultivo en: 1- embarazo 1º trimestre, 2- hospitalización
reciente, 3- sondaje o manipulación instrumental vía urinaria, 4- sospecha pielonefritis o ITU complicada, 5- ITU recurrente, 6- ITU masculina
• Exploraciones complementarias, sólo indicadas en infecciones graves o
recurrentes: Rx simple abdomen, ecografía, urografía intravenosa, TAC.
Valoración diagnóstica ITU en la mujer
Ver algoritmo de la guía
Valoración diagnóstica ITU en el hombre
Ver algoritmo de la guía
MANEJO DE ITU.-
MANEJO DE ORQUIEPIDIMITIS.-
MANEJO DE PROSTATITIS.-
Criterios de Derivación/Interconsulta con Atención
Especializada.• Pielonefritis aguda complicada en varón, diabéticos, inmunodeprimidos,
ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurógena, náuseas y/o vómitos,
dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la vía urinaria, dificultad para
tomar la medicación, problema social, dificultad para el diagnóstico.
• Necesidad de diagnóstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolución
tórpida.
• Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado.
• ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto.
• Tras segundos episodios de ITU en el varón.
• Sospecha de absceso prostático
• ITU de repetición en mujeres. Más de tres episodios al año y que no mejoran
con las medidas arriba indicadas.
Evidencias - Recomendaciones.- (*)
• Uso tira reactiva orina (leucocitoesterasa)
B
• Urinocultivo sistemático postratamiento no está indicado en ITU no complicada
en mujer sexualmente activa
C
• La pauta corta (3 días) de tratamiento es de elección en la ITU no complicada
sobre la monodosis y las pautas de 7-10-14 días
A
• En mujeres con más de 3 recurrencias / año se puede indicar automedicación (3
días)
A
• En mujeres con antecedentes de ITU no complicada es eficaz la consulta telefónica
C
• Los AINES son útiles en tto sintomático de la prostatitis
B
• Los alfabloqueantes son útiles en trastornos urodinámicos
A
• El control de la ansiedad produce beneficios sintomáticos
C
(*) Categoría de la Evidencia
(US Agency for Health Care Policy and Research) Grado de Recomendación
Ia Evidencia obtenida de metaanálisis de EC aleatorizados
A
Ib Evidencia obtenida de al menos un EC aleatorizado
A
IIa Evidencia obtenida de al menos un EC controlado, bien diseñado, no aleato
rizado
B
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi experimental bien diseñado
B
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos (coohortes, casos-controles) bien
diseñados
B
IV Evidencia obtenida de comités de expertos y/o profesionales de experiencia
clínica “reconocida”
C
Fármacos recomendados.Antibiótico
Cefonicida
Fosfomicina
Gentamicina
Ofloxacino
Amoxi / Clavu
Ciprofloxacino
Norfloxacino
Ac. Pipemídico
Cefalexina
Cotrimoxazol
Amoxicilina
Nitrofurantoína
Dosis / frecuencia / día
1gr/ día (IM)
500mg/ 8h
80mg/ 8h (IM)
200mg/ 12h
500/125mg/ 8h
500mg/ 12h
400mg/ 12h
400mg/ 12h
250mg/ 6h
800 / 160mg/ 12h
500mg/ 8h
50mg/ 8h
Costo / día
1579 pts
826 pts
360 pts
292 pts
228 pts
212 pts
168 pts
108 pts
93 pts
56 pts
63 pts
20 pts