Download El cáncer de cabeza y cuello. Factores de riesgo y prevención

Cirugía y Cirujanos
ISSN: 0009-7411
[email protected]
Academia Mexicana de Cirugía, A.C.
México
Gallegos-Hernández, Francisco José
El cáncer de cabeza y cuello. Factores de riesgo y prevención
Cirugía y Cirujanos, vol. 74, núm. 4, julio-agosto, 2006, pp. 287-293
Academia Mexicana de Cirugía, A.C.
Distrito Federal, México
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Cáncer de cabeza y cuello
Cir Ciruj 2006;74:287-293
El cáncer de cabeza y cuello.
Factores de riesgo y prevención
José Francisco Gallegos-Hernández
Resumen
Summary
La frecuencia del carcinoma epidermoide originado en mucosas
de cabeza y cuello ha aumentado mundialmente en la última
década, sobre todo en países con economías emergentes; el
cáncer de cavidad oral ocupa el sexto lugar de todas las
neoplasias. Aquí se lleva a cabo una revisión de la literatura en
relación a la epidemiología y factores de riesgo en cáncer de
cabeza y cuello, y se hace énfasis en la prevención del carcinoma originado en mucosas de vías aerodigestivas superiores. Se
concluye que el pronóstico de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello depende de la etapa clínica, y si bien la identificación de población en riesgo y de lesiones precursoras, así como
el diagnóstico precoz disminuyen la tasa de mortalidad, el esfuerzo mayor debe hacerse en la prevención primaria.
The frequency of squamous cell carcinoma originating in head
and neck mucosae has increased worldwide in the last decade,
particularly in countries with emerging economies; oral cavity
cancer is ranked in 6th place for all neoplasias. We conducted a
literature review related to epidemiology and risk factors in head
and neck cancer in order to analyze the most significant etiological
factors and to emphasize prevention of carcinoma originating in
head and neck mucosae. The prognosis in head and neck cancer
patients depends on the clinical stage at time of diagnosis;
therefore, identification of high-risk populations, precancerous
lesions and early diagnosis decrease mortality. Nevertheless,
the major effort must be on primary prevention.
Palabras clave: cabeza y cuello, cáncer de lengua, tabaquismo,
alcoholismo.
Key words: head and neck, tongue cancer, tobacco, alcohol.
Definición y epidemiología
A la mucosa que recubre las diferentes estructuras del área
de cabeza y cuello se le conoce como mucosa de vías aerodigestivas superiores (VADS); en ella se origina 85 % de los
cánceres de la región, 90 % de los cuales son carcinomas
epidermoides; el restante 15 % está constituido por tumores
en glándula tiroides, piel, huesos del esqueleto facial, cartílagos y partes blandas.
La parte digestiva de las VADS está formada por la cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, esfínter esofágico superior,
esófago cervical, conductos excretores de glándulas saliva-
Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Hospital de Oncología,
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Solicitud de sobretiros:
Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello,
Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores,
Deleg. Cuauhtémoc,
06725 México, D. F.
Tel. y fax: 5246 9723 al 59.
E-mail: [email protected]; [email protected]
Recibido para publicación: 05-09-2005
Aceptado para publicación: 06-04-2005
Volumen 74, No. 4, julio-agosto 2006
les y oído medio (considerado un divertículo faríngeo), y la
parte respiratoria está formada por las fosas nasales, senos
paranasales, nasofaringe, laringe y tráquea.
Variaciones geográficas
Alrededor del mundo, los cánceres de cabeza y cuello presentan grandes diferencias en la frecuencia de presentación y
sitio de origen.
El cáncer de la cavidad oral es más frecuente en ciertas
regiones de Francia e India,1 y a su vez el de laringe en Brasil
(Sao Paulo), Italia (Varese) y España (región Vasca).2
Los cánceres de la hipofaringe tienen la mayor frecuencia
en Calvados y Bajo Rin (Francia) y después en Bombay (India). Francia ocupa también uno de los primeros lugares en
frecuencia de cáncer de cavidad oral y asociación laringehipofaringe, con tasa estimada de ocho por 100 mil habitantes,
principalmente en la región Nord-pas-de-Calais y Calvados,
seguida por Eslovaquia, España y Portugal.2 En algunas de
estas regiones el consumo de alcohol y tabaco alcanza cifras
récord a nivel mundial.
La distribución geográfica del cáncer de la nasofaringe es
particular; se consideran poblaciones de alto riesgo a las del
sureste de China (región de Cantón) y norte de Vietnam, donde la incidencia es de 80 por 100 mil habitantes, comparada
con dos por 100 mil en el norte de China. La región del Magreb
287
Gallegos-Hernández JF. y Cols.
(Túnez, Argelia y Marruecos) tiene incidencia mayor a la población en general aunque menor a la cantonesa (12 por 100
mil habitantes).
En México, la frecuencia de cánceres de VADS es baja y no
aparece en las primeras 10 causas de muertes por tumores, aunque probablemente exista una subcaptación en los registros.3
Raza
La raza se asocia al tipo de cáncer de VADS. Entre la población
afroamericana de Estados Unidos, la tasa de cáncer de cavidad oral y orofaringe es cuatro veces mayor que en blancos y
latinos; la supervivencia es también menor en ese grupo etario,
asociada al diagnóstico en etapas más avanzadas.1
Sexo
El incremento en el hábito tabáquico de la mujer desde fines
de los años sesenta ha hecho que la proporción hombre:mujer
cambie de 6:1 a 4:1. Existen informes de una leve disminución
de la tasa de cáncer de cabeza y cuello en el hombre y aumento en las mujeres.2,4,5
Los factores que incrementan el riesgo para padecer carcinoma epidermoide en la mucosa del área de cabeza y cuello y
que a continuación analizaremos son tabaquismo, alcoholismo, asociación de ambos, consumo de Cannabis, infección
por virus (papiloma de Ebstein-Bar, herpes e inmunodeficiencia
humana) y reflujo gastroesofágico.
Etiología
Tabaco
El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para cáncer de VADS: 90 % de los cánceres de la cavidad oral en
hombres y 60 % en mujeres se atribuyen al consumo del tabaco.6 El riesgo de cáncer de laringe es 15 veces mayor en fumadores que en no fumadores hombres, y 12 veces en mujeres.
En el humo inspirado del tabaco existen más de 30
carcinógenos; los más importantes son los hidrocarburos aromáticos policíclicos y las nitrosaminas. El riesgo de cáncer es
directamente proporcional con la cantidad de tabaco consumido:7 riesgo relativo 1.52 en fumadores de una cajetilla/día y
2.43 con 2/día; igualmente la aparición de segundos tumores
primarios en pacientes que cesaron de fumar después de la
curación de su primer cáncer es de 18 % y de 30 % si continuaron fumando.2,8
Entre los fumadores de habanos y pipa, el riesgo de padecer cáncer de la cavidad oral (labios y lengua principalmente)
es mayor que en los no fumadores, aunque la tasa de cáncer
288
de faringe y laringe es menor a la de los fumadores de cigarrillos;7 cuando se combina pipa-cigarrillos o habano-cigarrillos,
el riesgo de cáncer de VADS es mayor en fumadores de pipa.
El tipo de tabaco influye también: el oscuro es más alcalino
y más irritante que el claro, como consecuencia su inhalación
(golpe) es en menor cantidad; se le relaciona más con el cáncer laríngeo que con el broncogénico. Los fumadores de tabaco oscuro tienen riesgo 59 veces mayor de padecer cáncer de
VADS que los no fumadores; los consumidores de tabaco
claro “sólo” tienen un riesgo 25 veces mayor.
Cuando se ha evaluado el tipo de tabaco consumido asociado al estado socioeconómico, el consumo de alcohol, el tiempo
de exposición y el uso o no de filtro en el cigarrillo, los fumadores de tabaco oscuro tienen tres veces más riesgo de cáncer de
cavidad oral y faringe que los fumadores de tabacos claros.9,10
La distribución geográfica de los diferentes subsitios anatómicos donde se origina un cáncer es explicada por los hábitos de tabaquismo de la población; los países con mayor mortalidad por cáncer de laringe son Francia, Uruguay, España,
Italia, Cuba, Argentina, Brasil, Colombia y Grecia, naciones
que tienen los mayores índices proporcionales de consumo
de tabaco oscuro; así mismo, el subsitio más afectado en estos países es la región supraglótica (debido a una menor inhalación) a diferencia de la región glótica en Estados Unidos,
donde el tabaco más consumido es el claro o rubio.11
Otros factores asociados al tabaco y relacionados con un
incremento en el riesgo de cáncer son el consumo de cigarrillos cortos (mayor concentración de carcinógenos) y el consumo de cigarrillos con filtro (se les ha asociado a mayor
riesgo de cáncer broncogénico debido a que partículas de
filtro impregnadas de carcinógenos e inspiradas al fumar han
sido encontradas en macrófagos alveolares).
Los cigarrillos light incrementan la frecuencia de consumo
y por lo tanto no sólo no disminuyen el riesgo de cáncer sino
que lo incrementan debido a la exposición del fumador a mayor dosis; finalmente, el cigarrillo hecho a mano incrementa
dos veces el riesgo de cáncer.2
El hábito de colocarse tabaco en la mucosa oral, ya sea
sublingual o en el carrillo (smokeless tobacco), se asocia a
cuatro a seis veces más cáncer de la cavidad oral (labios, lengua
y mucosa de carrillo); este hábito poco popular en México es
frecuente en algunas regiones de Estados Unidos y Europa.2,12
El consumo de betel, nuez de areque y otras raíces utilizadas en el “aseo” dental, como la de souke en la India y Túnez,
se asocia a incremento en el riesgo de cáncer de encía y piso
de la boca.2,13
Alcohol
El consumo de alcohol se asocia a incremento en el riesgo de
padecer cáncer de VADS; es el segundo agente en importancia después del tabaco. El riesgo de cáncer de VADS en bebe-
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Cáncer de cabeza y cuello
dores es seis veces mayor que en no bebedores, y el riesgo de
muerte por cáncer de orofaringe es cuatro veces mayor en los
bebedores. 2,9
El consumo de alcohol se relaciona estrechamente con los
carcinomas epidermoides originados en la cavidad oral,
orofaringe, laringe supraglótica e hipofaringe.
Los mecanismos conocidos de la carcinogénesis alcohólica son deficiencias nutricionales e hipovitaminosis, factores
metabólicos, deficiencia de células T y de su actividad mitótica,
irritación local, disminución de la acción protectora de la saliva, potencialización y solvencia de los carcinógenos del tabaco, lo que promueve su penetración en la mucosa, desregulación del sistema enzimático del citocromo p450,14 enzima
que favorece el cambio de procarcinógeno a carcinógeno,
disminuye la actividad de enzimas reparadoras del ADN e
incrementa el daño cromosómico, e incrementa los niveles
séricos de acetaldehído (principal irritante y carcinógeno de
la mucosa de VADS).
Probablemente el efecto más importante es la irritación local;
el consumo de alcohol se asocia a cáncer en los subsitios de
VADS donde hay contacto durante la ingestión y deglución
(piso de boca, bordes linguales, región glosoamigdalina, valéculas, hipofaringe región supraglótica y esófago), sin embargo,
la prevalencia de cáncer de nasofaringe, senos paranasales y
región glótica no es mayor en bebedores que en abstemios.1
La dosis tiene una relación directamente proporcional con
la posibilidad de tener un cáncer de VADS; después de ajustar
la variable tabaquismo, el riesgo relativo de cáncer de faringe
se incrementa de 1 en los consumidores de < 25 g de alcohol/
día (dos tragos) a 125 en los que consumen > 100 g/día (siete
tragos o más).14
Tipo de alcohol. Los carcinógenos y su concentración varían de acuerdo con el tipo de bebida alcohólica: la cerveza
contiene nitrosodimetilamina; el vino y destilados, diferentes
tipos de taninos; cuando se compara el tipo de alcohol con el
tipo y cantidad de carcinógenos, se observa que los “licores
obscuros” como el wisky, el ron añejo y el coñac, contienen
mayor proporción de carcinógenos éster y acetaldehído que
los licores ligeros (vodka, ginebra, ron claro); la proporción de
cáncer hipofaríngeo y de laringe supraglótica es mayor en los
consumidores de alcoholes oscuros; los consumidores de vino
y cerveza tienen mayor proporción de cáncer de la cavidad oral.15
Asociación alcohol-tabaco
La intoxicación alcohol-tabaco es sinérgica en la génesis del
carcinoma epidermoide de VADS;1 incrementa 50 % el riesgo
en comparación con la población sin intoxicación alcoholtabaco. El riesgo de un no bebedor que fuma 40 cigarrillos al
día se multiplica por 2.5, al igual que en un bebedor excesivo
que no fuma; sin embargo, en un fumador y bebedor el riesgo
relativo se incrementa a 16.2
Volumen 74, No. 4, julio-agosto 2006
Otros factores que incrementan
el riesgo de cáncer de VADS
Té de hierba mate. El consumo de té de hierba mate en Sudamérica se ha asociado a cáncer de faringe y esófago; aunque no
se han demostrado propiedades carcinogénicas probablemente actúa al igual que el alcohol, como promotor y solvente.
Higiene bucal. La higiene oral deficiente se ha asociado a
cáncer de la cavidad oral, pero en realidad no existe una causa-efecto; la gingivitis, restos radiculares, pérdida de órganos
dentarios y el cepillado dental menos de una vez al día se
encuentran más en pacientes con cáncer de cavidad oral.16
Riesgo ocupacional. Profesionistas expuestos a polvo de
la madera, cemento, pinturas, barnices, ácido sulfúrico e
hidroclórico (presentes en baterías), asbestos y níquel, tienen
mayor prevalencia de cáncer de cabeza y cuello aun después
de ajustar el riesgo por tabaquismo-alcoholismo.2
Virus
Virus del papiloma humano
Más de 80 diferentes tipos de virus del papiloma humano han
sido identificados y existe evidencia de que al menos otras 40
variedades podrían ser clasificadas.17 Estos virus tienen especial tropismo por los epitelios de células escamosas y su
ciclo productivo es mantenido sólo por las células epiteliales;
en un epitelio infectan las células basales encargadas de la
síntesis de DNA, en donde inician su replicación. Los tipos
virales más asociados a cáncer de VADS son 16, 18 y 31, y los
subsitios anatómicos más relacionados con la infección viral
son cavidad oral, amígdala y esófago cervical.17
El carcinoma verrucoso es el tipo histológico más asociado a infección por virus del papiloma humano, que puede ser
aislado entre 30 y 100 % de los pacientes con ese tipo de
tumor.18 Sin embargo, la relación causa-efecto como inductor
de la neoplasia se pone en duda al saber que el virus del
papiloma humano puede ser aislado de la mucosa en aproximadamente 64 % de los testigos sanos (sin cáncer de VADS).18
La infección por el virus del papiloma humano ha sido
estudiada como cofactor asociado a otros factores de riesgo
conocidos (alcohol y tabaco), sin embargo, la prevalencia del
virus en los tejidos de individuos que fuman y beben alcohol
no es mayor que en los sujetos sin estos hábitos.19
Virus de Epstein-Barr (VEB)
Se asocia estrechamente al carcinoma de la nasofaringe, principalmente de los tipos II y III de la Organización Mundial de la
Salud, muy raramente al tipo I o carcinoma bien diferenciado, en
el que el tabaco desempeña un papel de mayor importancia.2,20
289
Gallegos-Hernández JF. y Cols.
Los estudios serológicos han mostrado que el diagnóstico
de un carcinoma indiferenciado de la nasofaringe se asocia a
títulos elevados de anticuerpos contra proteínas tempranas
del virus (EA); el perfil serológico típico anti-VEB consiste en
elevación de inmunoglobulinas IgG e IgA contra el VCA
(antígeno viral de cápside) y EA, así como elevación de IgG
antinuclear EBNA; recientemente se ha demostrado que la
prueba de ELISA para detectar IgG anti-Zebra (activador de la
replicación del virus Zeb) e IgA anti-VCA podría ser útil para
diagnosticar casos tempranos de carcinoma de la nasofaringe
en zonas endémicas.20,21
La positividad al virus de Epstein-Barr varía geográficamente: en la población esquimal de Groenlandia es de 81 % (la
población con la mayor frecuencia de cáncer de nasofaringe);
a pesar de que prácticamente 90 % de la población muestra
positividad serológica a la infección por el virus de EpsteinBar, su aislamiento en las mucosas de VADS es menor a 1 % y
se presenta en todos los pacientes con carcinoma indiferenciado de la nasofaringe.1,2
VIH
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana contribuye al desarrollo tumoral y al mal pronóstico. Se sabe que
se asocia a enfermedad de Hodgkin, sarcoma de Kaposi,
linfoma no Hodgkin, carcinoma cervicouterino y carcinoma
del conducto anal, y que generalmente estos pacientes tienen
infección por uno o más virus ADN, como el virus herpes
humano-8, de Epstein-Barr y del papiloma humano. Sin embargo, existe poca evidencia de que el VIH sea directamente
oncogénico; aunque la infección viral pueda contribuir a la
patogénesis o complicar el tratamiento neoplásico, no se ha
encontrado alguna proteína viral directamente transformadora
ni una transducción de oncogenes celulares. 22 A pesar de
ello, la asociación entre la infección por VIH y carcinoma
epidermoide de cabeza y cuello, en especial de la cavidad oral,
se ha incrementado.
Ha sido informado que 5 % de los pacientes con carcinoma
epidermoide de cabeza y cuello son seropositivos a la infección, la media de edad de estos pacientes es 43 años, a diferencia del grupo no seropositivo y aproximadamente 20 % de los
pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello menores a 45 años tienen infección por VIH.23 El sitio de origen del
tumor no es diferente en relación con el grupo no infectado,
pero la neoplasia suele estar en etapa más avanzada y asociarse
a múltiples lesiones precancerosas. Generalmente esta población también tiene historia de intoxicación alcohol-tabaco e
infecciones por otros virus, en especial el papiloma humano y
virus herpes humano-8; la inmunosupresión causada por la
infección por VIH podría desempeñar un papel de cofactor en la
génesis de los carcinomas epidermoides de VADS.
290
Virus herpes (VHS-1)
En 42 % de los pacientes con cáncer de cavidad oral se puede
aislar la proteína del VHS-1 versus 0 % del grupo testigo. El virus
herpes humano-8 es un cofactor exógeno oportunista y saprófito
que aprovecha la presencia del VIH para inducir tumorogénesis,
su transmisión es por vía sexual y se ha identificado en 30 a 60 %
de la población homosexual seropositiva a VIH.17
Campo de cancerización
Los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello
presentan con frecuencia otras neoplasias en la mucosa de VADS,
en forma sincrónica o metacrónica; se estima que el riesgo de un
segundo y tercer tumor primario es de 4 % por año y se relaciona con la intensidad de la intoxicación alcohol-tabaco.1,24
Los pacientes con cáncer en mucosa de VADS tienen frecuentemente áreas aisladas con lesiones precancerosas o precursoras en diversas fases de progresión neoplásica causadas por el mismo estímulo, de tal manera que toda la mucosa
de VADS tiene cambios inducidos por el agente etiológico,
que durante la evolución pueden progresar y manifestarse
como otras neoplasias, principalmente en faringe, laringe y
cavidad oral, fenómeno descrito en 1953 por Slaughter como
“campo de cancerización”.25
El consumo crónico y abundante de carcinógenos lesiona
grandes extensiones de la mucosa de las VADS, y en ella se
han identificado anormalidades en los oncogenes supresores
como el p53, cuando aún no existen cambios neoplásicos.26
Otros factores que incrementan el
riesgo de cáncer de VADS
Reflujo gastroesofágico
Se ha sugerido que el reflujo gastroesofágico incrementa el
riesgo de cáncer de la faringe y de la laringe supraglótica,
sobre todo en la epilaringe (epiglotis suprahoioidea y pliegues ari-epiglóticos); aproximadamente 54 % de los pacientes
con cáncer de VADS tiene prueba positiva de 24 horas al
reflujo, sin embargo, aunque esta tasa es elevada no es muy
diferente a la de personas sin cáncer.
Cuando se ajusta el riesgo por edad, tabaquismo, alcoholismo, sexo y etnia, el cáncer de faringe-laringe es más frecuente en pacientes con historia de reflujo.27
Nutrición
Diversas dietas y alimentos han sido asociados a la aparición
de cáncer del tracto respiratorio alto; la información más con-
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sistente es que la ingesta de frutas y vegetales disminuye el
riesgo asociado a la cantidad de vitaminas C, E, flavonoides y betacarotenos. Los fumadores duplican su riesgo de padecer cáncer
si tienen un consumo bajo de frutas y vegetales, y ha sido
reportado que este riesgo disminuye si los pacientes consumen
con regularidad frutas, vegetales y pescado.28 Aunque se sabe
que los carotenoides disminuyen el riesgo, no se puede precisar
cuál o cuáles de los más de 500 tipos tienen un papel protector.
El carcinoma nasofaríngeo ha sido relacionado con el consumo de pescado salado debido al alto contenido de nitrosaminas es dicho producto.27
Marihuana
El humo de la marihuana tiene cuatro veces más alquitrán y
50 % mayor concentración de benzopirenos e hidrocarburos
aromáticos que el humo del tabaco, sin embargo, es difícil
demostrar que la Cannabis sea un factor de riesgo independiente, ya que la mayoría de los consumidores de marihuana
también lo son de tabaco o alcohol. En un estudio que incluyó
173 pacientes con cáncer de VADS y 176 controles sanos,
cuando se ajustó el riesgo por tabaquismo y alcoholismo se
encontró que el riesgo para padecer cáncer estaba 2.6 asociado al consumo de marihuana en forma proporcional a la cantidad. 29
Susceptibilidad genética
El factor de riesgo más importante para cáncer de cabeza y
cuello es el antecedente de consumo de tabaco y alcohol, sin
embargo, no todos los pacientes con cáncer originado en mucosas
de cabeza y cuello son grandes fumadores o bebedores.
Existe evidencia molecular epidemiológica que sustenta la
hipótesis de mayor susceptibilidad genética; alteraciones en
la capacidad de metabolizar carcinógenos, en el sistema de
reparación del DNA y en el sistema de apoptosis, hacen que
ciertos individuos requieran menor dosis de carcinógeno que
otros para desarrollar una neoplasia.
En un futuro, la identificación en la población general de
estos individuos (probablemente con historia familiar de cáncer de cabeza y cuello) con biomarcadores específicos, tendrá
un impacto importante en la prevención primaria, detección
oportuna y prevención secundaria del cáncer originado en
mucosas de VADS.27
Humo de tabaco en medio ambiente
(tabaquismo pasivo)
La exposición al humo del tabaco en el medio laboral o domiciliario es controversial como factor de riesgo para cáncer de
cabeza y cuello, sin embargo, hay dos estudios de casos y
controles que han sido reportados y que muestran que el
Volumen 74, No. 4, julio-agosto 2006
riesgo se incrementa más de dos veces, particularmente en
mujeres y cuando la exposición es laboral (OR5.34).27
Prevención del cáncer de VADS
Los carcinomas epidermoides originados en cavidad oral y
orofaringe ocupan actualmente el sexto lugar de todas las
neoplasias en el mundo.30
Los esfuerzos en la terapéutica, la cirugía radical con grandes reconstrucciones, el advenimiento de nuevos fármacos
de quimioterapia y la mejoría en las técnicas de radiación, si
bien han impactado en la mejor evolución de los pacientes, en
realidad no han cambiado las tasas de curación en forma significativa en los últimos 50 años.
Ante este panorama, la prevención primaria emerge como
una estrategia importante. El riesgo de cáncer de cabeza y
cuello disminuye en los pacientes que cesan la intoxicación, y
se sabe que los pacientes con carcinoma ya diagnosticado
que continúan fumando tienen más riesgo de recaída o de
aparición de un segundo primario, comparados con los que
cesan el hábito tóxico.9
Dejar de fumar desempeña un papel de gran importancia;
se ha demostrado que la interrupción del tabaquismo disminuye el riesgo de aparición de lesiones premalignas y malignas; 15 años después de haber cesado el hábito, el riesgo de
padecer displasia de las mucosas es similar a cuando nunca
se ha fumado; el riesgo de cáncer de cavidad oral disminuye
30 % cuando se tiene entre uno y nueve años de haber dejado
de fumar y 50 % después de nueve años.9 De tal manera,
estimular a los pacientes para abstenerse de fumar es primordial tanto en la prevención de neoplasias iniciales como en los
pacientes en seguimiento.
Si bien el riesgo de adquirir un cáncer disminuye, no llega
a ser como el de los individuos que nunca han fumado y se
requiere de hasta 15 años sin exposición para que los cambios
en la mucosa inducidos por el tóxico desaparezcan.
Ante este panorama, surge la necesidad de crear mecanismos que permitan en personas con alto riesgo de cáncer de
cabeza y cuello, prevenir, detener, disminuir o retrasar la aparición de neoplasias en las mucosas de VADS; la quimioprevención es una modalidad terapéutica en la que se administran uno o más fármacos con este objetivo.
La carcinogénesis de la mucosa de VADS es un proceso de
múltiples pasos, desde el estímulo inicial del carcinógeno en
la mucosa sana hasta la aparición de un carcinoma invasor; el
concepto de “campo de cancerización” antes mencionado,
explica que el carcinógeno actúa en toda la mucosa pero sólo
en un sitio se hace evidente clínicamente como una neoplasia; la meta de la quimioprevención es interrumpir la progresión de la carcinogénesis y, de ser posible, revertir los cambios hacia una mucosa sana.31,32
291
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La vitamina A y sus análogos, los retinoides, son los medicamentos más estudiados en la quimioprevención; los retinoides pueden ser naturales (ácido transretinoico o retinilpalmitato) o sintéticos (ácido 13-cis-retinoico y fenritidina).31
Todos modulan y regulan el desarrollo celular, la diferenciación celular y la apoptosis tanto de las células normales,
displásicas y neoplásicas. Hong demostró la capacidad del
ácido 13-cis-retinoico para revertir áreas de leucoplasia (área
preneoplásica);33 otros autores han evidenciado la misma capacidad incluso en áreas de displasia celular, sin embargo, en
la mitad de los pacientes la lesión es nuevamente aparente
dos meses después de haber suspendido el tratamiento.
El estudio aleatorizado de Anderson para evaluar la utilidad de las dosis bajas de retinoides, por tiempo prolongado
(nueve meses) en pacientes con respuesta inicial o estabilidad de las lesiones precancerosas en mucosas de cavidad
oral, no mostró ninguna diferencia en cuanto a conversión a
carcinoma in situ o invasor, comparados con los pacientes
que no recibieron el tratamiento.34
El estudio más importante que ha evaluado los retinoides
en la prevención del cáncer es el EUROSCAN. Incluyó 2592
pacientes, su objetivo fue evaluar la utilidad de la vitamina A
y la N-acetilcisteína, solas o en combinación, en pacientes
con alto riesgo de segundos tumores primarios, carcinoma
broncogénico o con lesiones preneoplásicas; no se encontró
diferencia significativa en ninguno de los brazos de tratamiento en relación con la aparición de segundos tumores primarios en VADS, recaída de tumores previamente tratados ni
progresión de lesiones preneoplásicas.35 Los autores concluyen que la vitamina A, asociada o no a la N-acetilcisteína, no
incrementa la supervivencia de pacientes con cáncer de VADS
ni disminuye la posibilidad de padecerlo en pacientes con alto
riesgo; además, la administración de betacarotenos podría
tener un efecto deletéreo en pacientes fumadores.
Con esta información, a la conclusión a la que podemos
llegar es que la única forma de disminuir el riesgo de padecer
cáncer de VADS es suspender el hábito de intoxicación alcohol-tabaco.
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