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Page 9 10 16 11 1 Page || 12 13 14 15 CANCER GASTRICO Page 9 10 16 11 2 Page || 12 13 14 15 SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS Febrero 2010 INDICE Página Miembros del Servicio de Oncología Médica 2 Indice 3 Descripción de Proceso 4-5 Definición 6 Objetivos 6 Determinación TNM: AJCC 6-8 Clasificación celular 8 Examenes complementarios 8 Nivel de atención 8-9 Criterios de Internamiento 9 Criterios de irresecabilidad 9-10 Tumores resecables 10 Tumores irresecables 10 Tratamiento EC O, I y II 11 Tratamiento EC III y IV 12 Complicaciones del tratamiento 12 Esquemas de quimioterapia 13 Seguimiento clínico 14 Bibliografía 14-15 Anexo 1: Consentimiento informado 16 Page 9 10 16 11 3 Page || 12 13 14 15 GUIA DE PRACTICA CLINICA CIE C16 HOSPITAL SERVICIO EDGARDO REBAGLIATI MARTINS ONCOLOGÍA MEDICA ENTIDAD NOSOLÓGICA CÁNCER GÁSTRICO DEFINICION: Neoplasia maligna localizada en el estómago. OBJETIVOS: Erradicación de la enfermedad, consiguiendo la curación y recuperación de la salud del paciente, brindándole sobrevida y buena calidad de vida. PROCESO DESCRIPCION DEL PROCESO A. DIAGNOSTICO: Realizado por el gastroenterólogo o cirujano, con resultado positivo de histología de neoplasia maligna del estómago ya sea por endoscopía digestiva alta o pieza quirúrgica de gastrectomía. Anamnesis: síntoma principal: tumor-dolor-intolerancia oral – baja de peso-náuseas-vómitos-sangrado. TNM: determinar estadío clínico por TNM. Exámenes auxiliares: - Revisión de anatomía patológica: en caso de provenir de otro centro. Page 9 10 16 11 4 Page || 12 13 14 15 - Hematología, bioquímica renal y hepática, depuración de creatinina en orina de 24 horas. - Tomografía abdominal con constraste - Radiografía de tórax - Marcador tumoral: CEA, Ca19-9 Page 9 10 16 11 5 Page || 12 13 14 15 GUIA DE PRACTICA CLINICA CIE C16 HOSPITAL SERVICIO EDGARDO REBAGLIATI MARTINS ONCOLOGIA MEDICA ENTIDAD NOSOLOGICA CANCER GASTRICO DEFINICION: Neoplasia maligna localizada en el estómago. OBJETIVOS: Erradicación de la enfermedad, consiguiendo la curación y recuperación de la salud del paciente, brindándole sobrevida y buena calidad de vida. PROCESO DESCRIPCION DEL PROCESO A. CRITERIOS DE Todo paciente con diagnóstico de cáncer gástrico REFERENCIA Y confirmado histológicamente debe ser evaluada por el CONTRARREFERENCIA Servicio de Oncología Médica. Y ALTA: Las pacientes con cáncer gástrico tendrán tratamiento y seguimiento especializado en hospital nivel IV. Criterios de alta: luego de 5 años de control, de permanecer asintomático, podrán tener contrarreferencia al policlínico de origen con indicación de control anual periódico en hospital nivel IV. Page 9 10 16 11 6 Page || 12 13 14 15 Descanso Médico: dependiendo del tipo de tratamiento que reciba, el descanso puede variar desde 30 días hasta 2 años según ley. TITULO: CANCER GASTRICO CIE: C16 DEFINICION: El cáncer gástrico es la neoplasia maligna del estómago en pacientes varones y mujeres. OBJETIVOS: El objetivo principal de tratamiento es la erradicación de la enfermedad consiguiendo de esta manera la curación y recuperación del paciente, brindándole sobrevida y una adecuada calidad de vida. DETERMINACION DEL ESTADIO CLINICO: SISTEMA TNM Tumor primario (T) TX: el tumor primario no puede evaluarse T0: no hay indicación de tumor primario Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetración de la lámina propia T1: el tumor invade la lámina propia o la submucosa T2: el tumor invade la muscularis propia o la subserosa* o o T2a: el tumor invade la muscularis propria T2b: el tumor invade la subserosa T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes**,*** T4: el tumor invade las estructuras adyacentes**,*** * [Nota: un tumor puede penetrar la muscularis propia y extenderse hasta los ligamentos Page 9 10 16 11 7 Page || 12 13 14 15 gastrocólicos o gastrohepáticos o el epiplón mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica T2. Si hay perforación del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos o los epiplones, el tumor debe clasificarse como T3.] ** [Nota: las estructuras adyacentes del estómago incluyen el bazo, el colon transversal, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.] *** [Nota: la extensión intramural hasta el duodeno o el esófago se clasifica por la profundidad de la mayor invasión en cualquiera de estos sitios, incluso el estómago.] Ganglios linfáticos regionales (N) Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios perigástricos, que se encuentran alrededor de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados alrededor al lado izquierdo de las arterias gástrica, hepática común, esplénica y celíaca. Para la pN, un espécimen de linfadenoctomía regional ordinariamente constará de por lo menos 15 ganglios linfáticos. El compromiso de otros ganglios linfáticos intraabdominales, como el hepatoduodenal, retropancreático, mesentérico y paraaórtico, se clasifica como metástasis a distancia. NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: no hay metástasis hasta los ganglios linfáticos regionales* N1: metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales N2: metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales N3: metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales * [Nota: se debe utilizar la designación de pN0 si todos los ganglios linfáticos examinados son negativos, independientemente del número total que se extirpó y examinó.] Metástasis a distancia (M) MX: la metástasis a distancia no puede evaluarse M0: no hay metástasis a distancia M1: metástasis a distancia Agrupación por estadios del AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio IA T1, N0, M0 Estadio IB T1, N1, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 Estadio II T1, N2, M0 T2a, N1, M0 T2b, N1, M0 T3, N0, M0 T2a, N2, M0 T2b, N2, M0 T3, N1, M0 T4, N0, M0 Estadio IIIB T3, N2, M0 Estadio IV T4, N1, M0 T4, N2, M0 T4, N3, M0 T1, N3, M0 T2, N3, M0 T3, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 Estadio IIIA CLASIFICACION CELULAR Clasificación celular del cáncer del estómago Adenocarcinoma intestinal : Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cánceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia Adenocarcinoma difuso: Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular. Clínicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltración de la pared gástrica (es decir, linitis plástica). Menos frecuentes: carcinoma escamoso, adenocacantoma, tumor carcinoide, leiomiosarcoma. Page 9 10 16 11 8 Page || 12 13 14 15 EXAMENES COMPLEMENTARIOS a. Análisis de laboratorio: - Hematología completa Perfil hepático y renal completo Depuración de creatinina en orina de 24 horas. Marcadores tumorales: CEA, Ca 19-9. b. Para estudiar extensión de enfermedad: - Radiografía de tórax Tomografía abdominal con contraste. NIVEL DE ATENCION a) Detección en todos los niveles. b) Todo paciente con sospecha clínica de malignidad debe ser evaluada y de ser posible diagnosticada con endoscopía digestiva alta con biopsia si el nivel de origen lo permite y con resultado referido a Gastroenterología de Hospital IV Nivel. c) Diagnóstico por endoscopía digestiva alta por Gastroenterología y referido a Cirugía para establecer posibilidad quirúrgica curativa o paliativa. d) Tratamiento en hospital nivel IV por Oncología Médica. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO Tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia por cáncer gástrico puede ser ambulatorio u hospitalario de acuerdo al esquema de quimioterapia a utilizar y a estado del paciente, paciente se hospitalizará en las siguientes situaciones: Quimioterapia con infusión de 24 horas. Requerimiento de un tratamiento quirúrgico de urgencia o emergencia, que requiera sala de operaciones y anestesia. Hemorragia digestiva alta no controlada con inestabilidad hemodinámica. Complicación del tratamiento: neutropenia febril grado 3 y 4, mucositis grado 3 y 4, anemia grado 4, deshidratación grado 3 y 4. TRATAMIENTO CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD PARA CURACION: a) Enfermedad locoregional avanzada: i. Ganglios linfáticos nivel 3 ó 4 altamente sospechosos por imágenes o confirmados por biopsia. ii. Invasión de estructuras vasculares mayores. b) Enfermedad metastásica a distancia o diseminación peritoneal (incluye pap positivo de líquido ascítico). TUMORES RESECABLES: Tumores T1s o T1 limitados a la mucosa (T1a) podrían ser candidatos a mucosectomía endoscópica. T1b-T3: una adecuada resección gástrica con márgenes microscópicos negativos por: - gastrectomía distal - gastrectomía subtotal - gastrectomía total Tumores T4 requieren resección en bloque de estructuras involucradas. La resección gástrica debe estar acompañada de linfáticos regionales (D1) tratándose de resecar de 15 a mas ganglios linfáticos. Esplenectomía solo si el bazo está comprometido por neoplasia. TUMORES IRRESECABLES (PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS): Resección gástrica limitada, aún con márgenes positivos es aceptable. No se requiere disección ganglionar. Bypass gástrico con gastroyeyunostomía al estómago proximal en casos de síntomas obstructivos. Gastrostomías, yeyunostomías o ileostomías. TRATAMIENTO ESTADIO 0: Gastrectomía con linfadenectomía. Si R0, R1 ó R2: quimioradioterapia con 5-Fluoruracilo como radiosensibilizador y leucovorina como tratamiento adyuvante. Quimioterapia sola adyuvante si no tolera quimioradioterapia. TRATAMIENTO ESTADIO I: Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la unión cardioesofágica). Gastrectomía proximal subtotal o gastrectomía total, ambas con esofagectomía distal (si la lesión compromete el cardias). Estos tumores a menudo incluyen los linfáticos de la submucosa del esófago. Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y se extiende dentro de los 6 cm del cardias o el antro distal). Se recomienda la linfadenectomía regional con todos los procedimientos anteriores. La esplenectomía no se realiza en forma rutinaria. Quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes con ganglios positivos (T1 N1) y enfermedad músculo-invasora (T2 N0). Quimiorradioterapia neoadyuvante en casos seleccionados. TRATAMIENTO ESTADIO II: Uno de los siguientes procedimientos quirúrgicos: o Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la unión cardioesofágica). o Gastrectomía subtotal proximal o gastrectomía total (si la lesión compromete el cardias). o Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y no se extiende más allá de 6 cm del cardias). Se recomienda la linfadenectomía con todos los procedimientos anteriores. No se realiza en forma rutinaria la esplenectomía. Quimiorradioterapia posoperatoria. Quimiorradioterapia neoadyuvante en casos seleccionados. TRATAMIENTO ESTADIO III: Cirugía radical. Los procedimientos curativos de resección se limitan a los pacientes que en el momento de la exploración quirúrgica no tienen compromiso ganglionar extenso. Quimiorradioterapia posoperatoria. Quimioterapia perioperatoria. TRATAMIENTO ESTADIO IV Y RECURRENCIAS: Cirugía radical. Los procedimientos curativos de resección se limitan a los pacientes que en el momento de la exploración quirúrgica no tienen compromiso ganglionar extenso. Quimiorradioterapia posoperatoria. Quimioterapia perioperatoria COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO: Neutropenia afebril: manejo ambulatorio por Oncología, antibioticoterapia profiláctica, factor estimulante de colonias si neutrófilos≤500. Neutropenia febril: según protocolo actual, si estado general deteriorado, y alto riesgo por valoración de riesgo: hospitalización para manejo antibiótico parenteral. Emesis grado 4 con deshidratación severa: hospitalización. Mucositis grado 3 y 4: hospitalización. Hemorragia digestiva alta grado 3 y 4: hospitalización. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Quimiorradioterapia: 5-Fluoracilo 425mg/m2 EV d1-5 + Leucovorina 20mg/m2 EV d1-5 cada 30d. Cisplatino-5-Flouracilo: Cisplatino 100mg/m2 d1 + 5-Fluoracilo 1000mg/m2 d1-5 IF24h c/21d FAP: 5-Fluoracilo 300mg/m2 d1-5 + Cisplatino 60mg/m2 d1 Y 5 + Doxorrubicina 40mg/m2 d1 cada 35 días ELF: Etopósido 120mg/m2 d1-3 + 5-Fluoracilo 500mg/m2 d1-3 + Leucovorina 300mg/m2 d1-3 cada 28 días Cisplatino-Docetaxel-5 Fluoracilo: Cisplatino 75mg/m2 d1 + 5- Fluoracilo 750mg/m2 IF 24h d1-5+ Docetaxel 75mg/m2 d1 cada 21 días. Cisplatino-Docetaxel: Cisplatino 75mg/m2 d1 + Docetaxel 85mg/m2 d1 cada 21 días. En cualquier caso 5-Fluoracilo se puede reemplazar por Capecitabina 1250mg/m2 cada 12 horas por 14 días. SEGUIMIENTO CLINICO Examen físico, hematología y bioquímica cada 3 meses por 1 año, cada 4 meses el segundo año, cada 6 meses del tercer al quinto año y luego, anualmente. Radiografía de tórax y tomografía abdominal cada 6 meses por 2 años y luego anualmente. Control por hematología en caso de deficiencia de vitamina B12 por gastrectomía. Endoscopía digestiva alta anual y en caso se presente sospecha clínica. Resonancia magnética nuclear en caso tomografía no sea concluyente, presente dudas o haya un marcador elevado con tomografía negativa. BIBLIOGRAFIA 1. Stomach. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 99-106. 2. Roder JD, Böttcher K, Busch R, et al.: Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group. Cancer 82 (4): 621-31, 1998 3. 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