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Conclusiones del Primer Consenso Latinoamericano en Cáncer Gástrico: Terapias perioperatorias y
tratamiento paliativo
Bettina Müller, Jorge Gallardo, Pablo González, Eduardo Cazap, Silvia Carraro, Ramón Baeza, Carlos Garbino,
Hugo Villar
Resumen
El Primer Consenso Latinoamericano en Cáncer Gástrico, fue una reunión de especialistas latinoamericanos que tuvo
lugar en el contexto del Simposio Latinoamericano de Gastroenterología Oncológica SLAGO 2007, para desarrollar
recomendaciones clínicas para el tratamiento del cáncer gástrico, basadas en evidencias científicas, que sean
económicamente posibles y factibles, y culturalmente apropiadas a Latinoamérica. Se revisaron cuatro temas:
prevención, cirugía óptima, terapias peri operatorias y terapias en enfermedad avanzada. Para cada tema se contó con
la participación de un panel multidisciplinario de especialistas.
El texto a continuación resume las recomendaciones surgidas en base a la síntesis de la evidencia científica
presentada y la votación y la discusión de cada pregunta formulada durante la jornada por parte del panel de expertos
referente a los temas terapias peri operatorias y terapias en enfermedad avanzada.
Las recomendaciones propuestas fueron las siguientes:
Cáncer gástrico incipiente: no requiere de terapias adicionales a la cirugía R0.
Etapa Ib: se recomienda la terapia postoperatoria con radio-quimioterapia adyuvante en casos seleccionados, y en el
caso de una cirugía subóptima (i.e. resección de < 15 ganglios).
Etapas II y III: Tanto la la terapia perioperatoria con quimioterapia perioperatoria como la radio-quimioterapia
postoperatoria son opciones en este grupo de pacientes
Cáncer gástrico localmente avanzado, extenso o irresecable: Tanto la radioquimioterapia neoadyuvante, la
quimioterapia neoadyuvante o la exploración quirúrgica con intención de resección completa en primera instancia, son
opciones en este grupo de pacientes
Etapa IV: se recomienda la quimioterapia paliativa en pacientes seleccionados, preferentemente con poliquimioterapia,
basados en platinos, fluoropirimidinas, antraciclinas y/o taxanos.
Introducción
El cáncer es la principal causa de muerte en el mundo,
y el cáncer gástrico ocupa el segundo lugar como
causa de muerte por cáncer, a pesar de que la
mortalidad por cáncer gástrico ha disminuido en las
últimas cinco décadas en la mayoría de los países [1].
En Latinoamérica los países con mayores tasas de
mortalidad por esta patología son Chile, Costa Rica y
Ecuador, mientras que Argentina, Cuba y Puerto Rico
presentan tasas de mortalidad menores a la media
latinoamericana [2].
A pesar de su alta incidencia y mortalidad en el mundo,
el cáncer gástrico ha sido poco estudiado comparado
con otras patologías neoplásicas, y los resultados de
las terapias siguen siendo pobres. Sin embargo en la
última década se han publicado los resultados de
varios estudios que han demostrado un impacto
favorable en sobrevida libre de progresión y en
sobrevida global con terapias peri-operatorias y
paliativas, pero en la práctica clínica diaria habitual
frecuentemente estas terapias no son ofrecidas a los
pacientes.
Las recomendaciones surgidas de este Consenso
tienen la finalidad de ayudar a los médicos, y también
a los pacientes, a generar decisiones terapéuticas
fundamentadas en la evidencia científica disponible en
la actualidad y adaptadas a nuestro medio. De este
modo, busca ser una guía clínica que entregue un
conjunto de elementos para una atención médica
estándar básica, y que permita disminuir la distancia
entre los resultados de la investigación oncológica de
calidad y la práctica clínica corriente. Como toda
recomendación general no puede ser aplicada en
forma rígida y debe ser puesta en el contexto de cada
situación clínica en particular.
Esta reunión científica internacional, fue independiente
de las autoridades políticas de Salud, de las
instituciones aseguradoras de salud, de clínicas
privadas y de hospitales públicos o cualquier otra
institución, y fue fundamentalmente pragmática,
poniendo énfasis en la discusión de los temas de la
práctica diaria.
Metodología
El Primer Consenso Latinoamericano en Cáncer
Gástrico,
fue
una
reunión
de
oncólogos,
gastroenterólogos y epidemiólogos latinoamericanos
que tuvo lugar en el contexto del Simposio
Latinoamericano de Gastroenterología Oncológica
SLAGO 2007, para desarrollar recomendaciones
clínicas para el tratamiento del cáncer gástrico,
basadas en evidencias científicas, que sean
apropiadas para Latinoamérica. Además se contó con
la presencia de destacados especialistas que
aportaron con sus comentarios y experiencias a la
discusión. Se revisaron cuatro temas: prevención,
cirugía óptima, terapias peri-operatorias y terapias en
enfermedad avanzada. Para cada tema se contó con
la participación de un panel multidisciplinario de
expertos, que presentaron la evidencia científica para
un set de preguntas formuladas con anticipación y que
recogían las incógnitas que se deben enfrentar más
frecuentemente en la práctica clínica diaria para luego
llegar a una conclusión mediante la votación de cada
panel de especialistas, permitiendo además la
discusión de puntos controvertidos en el panel y con el
público asistente.
El texto a continuación se basa en la discusión y
votación realizadas durante esa reunión, y en los
comentarios y sugerencias de los panelistas de los
bloques de “Terapias perioperatorias” y de “Terapias
en enfermedad localmente avanzada y metastásica”,
quienes revisaron y aprobaron las recomendaciones
clínicas resumidas en este texto.
Terapias perioperatorias
Cáncer gástrico incipiente:
La cirugía, como tratamiento exclusivo, ofrece
resultados excelentes en el cáncer gástrico limitado a
la mucosa y submucosa sin compromiso ganglionar
(Estadío IA), con una sobrevida a cinco años cercana
al 100 % [3]. Existe consenso entre los expertos en
ofrecer cirugía exclusiva en esos casos.
Cáncer gástrico intermedio, avanzado, resecable:
En los casos con compromiso de la muscular propia o
subserosa, sin compromiso ganglionar (Estadio Ib), la
indicación de la Radio/Quimioterapia postoperatoria es
controvertida. Según el estudio INT 0116 [4], que
incluyó estos pacientes el hazard ratio (H.R.) para la
reducción del riesgo de recidiva en este subgrupo de
pacientes es equivalente al H.R. en el subgrupo de
pacientes con una enfermedad más avanzada. Sin
embargo, como el beneficio absoluto es menor, la
mayoría de los panelistas consideró que el tratamiento
1
postoperatorio en este subgrupo de pacientes es
cuestionable, por lo que se considera que sería una
opción de tratamiento en casos seleccionados,
puntualmente en pacientes con menos de 15 ganglios
linfáticos estudiados donde el status ganglionar es
dudoso.
Para pacientes con compromiso de la serosa y/o
ganglios comprometidos (Estadíos II y III) existe
consenso en la necesidad de una terapia adyuvante,
sea de tipo quimioterapia perioperatoria o
radioquimioterapia adyuvante. Esta recomendación se
basa en al menos 3 estudios randomizados,
multicéntricos recientes [4,5,16], que mostraron
beneficios estadísticamente significativos no sólo en
sobrevida libre de enfermedad, sino también en
sobrevida global. Esto constituye, para pacientes con
linfadenectomía tipo D0 o D1, un estándar. Para
pacientes con linfadenectomía D2 el nivel de
evidencia existe, pero es de menor potencia [5]. Sin
embargo, por no existir beneficio en términos de
sobrevida entre los distintos tipos de linfadenectomía
[6-8], no parece prudente hacer recomendaciones
diferenciadas en función de la magnitud de la
linfadenectomía.
La evidencia disponible no permite concluir la
superioridad de la quimioterapia perioperatoria o
preoperatoria
o
de
la
radioquimioterapia
postoperatoria, para pacientes resecables con
enfermedad Estadio II o superior, por lo que la
elección de la terapia dependerá de factores
dependientes del paciente, de los recursos e
infraestructura disponibles, y de la experiencia del
equipo con la modalidad de tratamiento.
Cáncer gástrico avanzado extenso o irresecable:
En el caso de la enfermedad localmente avanzada,
marginalmente resecable o irresecable de acuerdo a
la evaluación preoperatoria, no hay consenso para su
manejo. Las alternativas terapéuticas son tres:
1.Radioquimioterapia
neoadyuvante:
La
Radioquimioterapia
concomitante
preoperatoria,
particularmente con esquemas de quimioterapia que
incluyan 5 FU y/o Cisplatino y/o taxanos, ha sido
reportada en varios estudios fase II y un estudio fase
III (que se debió cerrar por falta de enrolamiento),
evidenciando una actividad antitumoral importante, y
hasta un 25 % de respuestas completas [10-13]. Un
estudio chileno, recientemente publicado, orienta en la
misma dirección. [14].
Sin embargo no existe actualmente la evidencia
científica suficiente que pueda establecer esta terapia
como terapia estándar.
2.- Quimioterapia neoadyuvante: El estudio MAGIC
permitió evaluar la actividad en términos de respuesta
objetiva y patológica de un esquema activo de
quimioterapia: ECF (Epidoxorubicina – Cisplatino – 5FU). Luego de tres ciclos se demostró un downstaging
que se tradujo en un tamaño tumoral inferior en el
grupo que recibió neoadyuvancia versus cirugía
exclusiva. Sin embargo, en este estudio se excluyeron
los pacientes irresecables, por lo que sus resultados
no serían necesariamente extrapolables a los
pacientes irresecables al momento del diagnóstico [4].
La quimioterapia perioperatoria evitaría la potencial
toxicidad de una radioterapia abdominal y permitiría
utilizar precozmente una terapia sistémica útil.
3.- Explorar quirúrgicamente e intentar resección R0
en primera instancia: Esta conducta permitiría detectar
a pacientes con enfermedad metastásica o
diseminación peritoneal, no detectada con los estudios
preoperatorios,
y
evitaría
un
tratamiento
potencialmente tóxico a pacientes incurables. Por otro
lado la real resecabilidad de un cáncer gástrico
avanzado puede ser evaluada de mejor forma en el
momento intraoperatorio. Es interesante explorar en
este escenario el valor de la laparoscopía, técnica de
amplia difusión en nuestro medio y que ciertamente
permitiría obtener adecuad información en pacientes
irresecables o marginalmente resecables.
De acuerdo a la votación de expertos estos tres
enfoques terapéuticas constituyen opciones de
tratamiento, a seleccionar cuidadosamente en cada
paciente en particular.
Cáncer gástrico etapa IV/M0:
La sobrevida global a largo plazo en pacientes
sometidos a cirugía, con resección R0, y enfermedad
N3, es extremadamente baja, debemos promover el
ingreso de estos pacientes a ensayos clínicos que
investiguen el rol de terapias locorregionales
asociadas a terapias sistémicas.
Tratamiento paliativo
Muchos de los pacientes con diagnóstico de cáncer
gástrico desarrollan enfermedad localmente avanzada
irresecable o enfermedad metastásica. Menos del
10% de estos pacientes, tratados con quimioterapia,
tienen una sobrevida ≥ a 2 años.
Quimioterapia paliativa
Hubo consenso acerca de la indicación de la
quimioterapia paliativa en el cáncer gástrico
metastático o irresecable, especialmente en pacientes
con un adecuado performance status (ECOG < 2)
dado que brinda un beneficio en la sobrevida
comparado con el mejor cuidado de soporte, y puede
aliviar los síntomas derivados de la enfermedad con
un impacto favorable en la calidad de vida [17-19].
Wagner y col realizaron una meta-análisis de 3
estudios que utilizaron quimioterapia combinada. El
HR global de 0.39 (95% CI, 0.28-0.52) demostró un
beneficio claro en la sobrevida global de la
quimioterapia paliativa comparado con el mejor
cuidado de soporte [21].
Idealmente debiera administrarse en los pacientes con
lesiones medibles y/o evaluables, y el tratamiento se
podrá extender hasta la progresión, la aparición de
toxicidad, ó hasta la obtención del máximo beneficio
clínico, que dependerá tanto de la respuesta tumoral,
como de la toxicidad a la quimioterapia e del deseo
del paciente.
Opciones de Quimioterapia
No se ha demostrado aún cual es el tratamiento
quimioterápico estándar para los pacientes con cáncer
gástrico avanzado. Las excelentes tasas de respuesta
obtenidas en estudios fase II no han sido reproducidas
por trabajos randomizados.
Existe consenso acerca de que poli-quimioterapia
tendría una mayor efectividad comparado con el
tratamiento con monodroga. Esto se basa en un metaanálisis, que encontró un HR de 0.83 (95% CI, 0.740.93) a favor de poli-quimioterapia [21]. Es de notar
sin embargo, que esta diferencia en sobrevida media
fue modesta, ya que sólo alcanzó 1 mes, y que la
toxicidad con esquemas de poli-quimioterapia fue
mayor.
En una revisión de la “Cochrane Library” del 2005,
acerca de trabajos randomizados en cáncer gástrico
avanzado, se observaron mayores tasas de sobrevida
con el empleo de las antraciclinas, el cisplatino y el 5FU, tanto como monodroga o en combinación. ECF
fue la combinación mejor tolerada [22]. En un intento
por reemplazar a la infusión continua de 5-FU por las
fluoropirimidinas orales, el estudio fase III
randomizado REAL 2 evaluó el rol potencial de
oxaliplatino en lugar del cisplatino, y de la
capecitabina en lugar del 5-FU. Los resultados
demostraron un perfil de toxicidad y eficacia similares
[23].
2
Las siguientes opciones de quimioterapia serían
indicadas:
Cisplatino + Fluorouracilo [24]
Epidoxorubicina
+
Cisplatino
+
5-FU
(ECF)/Epidoxorubicina + Cisplatino + Capecitabine
(ECX) [23,26]
Combinaciones
con
Fluoropirimidinas
(5-FU,
fluoropirimidinas orales) [23]
Combinaciones con Cisplatino/Oxaliplatino [23]
Combinaciones con Taxanos (Docetaxel + Cisplatino
+ 5-FU (DCF) y otros) [27,28]
Combinaciones con Irinotecan [29]
Los tratamientos de segunda líneas son más
cuestionables, dado que existe menos evidencias que
avalen su uso, por lo que su indicación está
restringida a casos seleccionados, de pacientes en
muy buena condición clínica.
Otras medidas paliativas
El manejo paliativo del paciente también incluye la
terapia sintomática óptima, la radioterapia paliativa
(por ejemplo en metástasis óseas) y la cirugía
paliativa (como la yeyunostomía de alimentación, la
ooforectomía en la enfermedad de Krukemberg, o la
gastrectomía paliativa (en casos de hemorragias o
perforación, etc.).
Conclusiones
El cáncer gástrico es una patología de gran impacto
en Chile y Latinoamérica, a diferencia de lo que ocurre
en los países occidentales del hemisferio norte, donde
la mortalidad por cáncer gástrico ha ido descendiendo
en los últimos 40 años. Pensamos que es de suma
importancia, el desarrollo de un espacio de discusión,
análisis y revisión de las patologías más prevalentes
en nuestra región, y este consenso es el primer paso
hacia este objetivo.
El manejo del cáncer gástrico requiere de un equipo
multidisciplinario, y todo paciente debería ser discutido
en un Comité Oncológico. Los beneficios en términos
de aumentar la posibilidad de curación, prolongar la
sobrevida y mejorar la calidad de vida con terapias
(neo) adyuvantes o paliativas están demostrados. Sin
embargo aún queda mucho por avanzar, ya que los
beneficios son a lo más moderados y claramente
insuficientes. Existe una responsabilidad ineludible de
la comunidad médica en pos de facilitar el ingreso de
estos pacientes a protocolos clínicos de investigación,
particularmente en la enfermedad avanzada con el
objetivo de obtener a mediano plazo un cambio
marcado en el pronóstico aún ominoso de una gran
proporción de estos pacientes.
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Oncol 2004;22:4319-4328
Panel de Expertos: (por órden alfabético)
Colaboradores Internacionales:
Participantes Nacionales:
Dr. James Ahlgren (EEUU)
Dr. Bernard Cummings (Canada)
Dr. Richard Herrmann (Suiza)
Dr. Roger Jenkins (EEUU)
Dr. John MacDonald (EEUU)
Dr. Elliot Newman (EEUU)
Dr. Hans-Joachim Schmoll (Alemania)
Dr. Christopher Willett (EEUU)
Dr. Ramón Baeza
Dr. Carlos Bergh
Dr. Patricio Burdiles
Dr. Fernando Chuecas
Dr. Juan Carlos Díaz
Dr. Pablo Galaz
Dr. Jorge Gallardo
Dra. Claudia Gamargo
Dr. Cesar García
Dr. Juan Carlos Glasinovic
Dr. Pablo González
Dr. James Hamilton
Dr. Hans Harbst
Dr. Oscar Lynch
Dr. Alejandro Majlis
Dr. Jorge Madrid
Dra. Bettina Müller
Dr. Eddy Ríos
Dr. Antonio Sola
Dr. Christian Trujillo
Dr. Luis Villanueva
Participantes Internacionales Latinoamericanos:
Dr. Santiago Bella (Argentina)
Dra. Silvia Carraro (Argentina)
Dr. Eduardo Cazap (Argentina)
Dr. José Duarte (Paraguay)
Dr. Carlos Garbino (Uruguay)
Dr. Jorge Leon Chong (Peru)
Dr. Roberto Iván López (Panamá)
Dr. Armando Melani (Brazil)
Dra. Lena Morillas (Bolivia)
Dr. René Muñoz Bermeo (Ecuador)
Dr. André Murad (Brasil)
Dr. Gilberto Schwartsmann (Brasil)
Dr. Juan Carlos Sotelo (OPS)
Dr. Eduardo Taddei (Argentina)
Dr. Hugo Villar (USA)
(in press Revista Chilena de Cancerología y
Hematología 2009)
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