Download GUIA DE PRACTICA CLINICA

Page
9
10
16
11
1
Page || 12
13
14
15
CANCER GASTRICO
Page
9
10
16
11
2
Page || 12
13
14
15
SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
Febrero 2010
INDICE
Página
Miembros del Servicio de Oncología Médica
2
Indice
3
Descripción de Proceso
4-5
Definición
6
Objetivos
6
Determinación TNM: AJCC
6-8
Clasificación celular
8
Examenes complementarios
8
Nivel de atención
8-9
Criterios de Internamiento
9
Criterios de irresecabilidad
9-10
Tumores resecables
10
Tumores irresecables
10
Tratamiento EC O, I y II
11
Tratamiento EC III y IV
12
Complicaciones del tratamiento
12
Esquemas de quimioterapia
13
Seguimiento clínico
14
Bibliografía
14-15
Anexo 1: Consentimiento informado
16
Page
9
10
16
11
3
Page || 12
13
14
15
GUIA DE PRACTICA CLINICA
CIE C16
HOSPITAL
SERVICIO
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
ONCOLOGÍA MEDICA
ENTIDAD NOSOLÓGICA
CÁNCER GÁSTRICO
DEFINICION:
Neoplasia maligna localizada en el estómago.
OBJETIVOS:
Erradicación de la enfermedad, consiguiendo la
curación y recuperación de la salud del paciente,
brindándole sobrevida y buena calidad de vida.
PROCESO
DESCRIPCION DEL PROCESO
A. DIAGNOSTICO:
Realizado por el gastroenterólogo o cirujano, con
resultado positivo de histología de neoplasia maligna
del estómago ya sea por endoscopía digestiva alta o pieza
quirúrgica de gastrectomía.
Anamnesis: síntoma principal: tumor-dolor-intolerancia
oral – baja de peso-náuseas-vómitos-sangrado.
TNM: determinar estadío clínico por TNM.
Exámenes auxiliares:
-
Revisión de anatomía patológica: en caso de provenir de
otro centro.
Page
9
10
16
11
4
Page || 12
13
14
15
-
Hematología, bioquímica renal y hepática, depuración de
creatinina en orina de 24 horas.
-
Tomografía abdominal con constraste
-
Radiografía de tórax
-
Marcador tumoral: CEA, Ca19-9
Page
9
10
16
11
5
Page || 12
13
14
15
GUIA DE PRACTICA CLINICA
CIE C16
HOSPITAL
SERVICIO
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
ONCOLOGIA MEDICA
ENTIDAD NOSOLOGICA
CANCER GASTRICO
DEFINICION:
Neoplasia maligna localizada en el estómago.
OBJETIVOS:
Erradicación de la enfermedad, consiguiendo la
curación y recuperación de la salud del paciente,
brindándole sobrevida y buena calidad de vida.
PROCESO
DESCRIPCION DEL PROCESO
A. CRITERIOS DE
Todo paciente con diagnóstico de cáncer gástrico
REFERENCIA Y
confirmado histológicamente debe ser evaluada por el
CONTRARREFERENCIA Servicio de Oncología Médica.
Y ALTA:
Las pacientes con cáncer gástrico tendrán tratamiento y
seguimiento especializado en hospital nivel IV.
Criterios de alta: luego de 5 años de control, de
permanecer asintomático, podrán tener contrarreferencia
al policlínico de origen con indicación de control anual
periódico en hospital nivel IV.
Page
9
10
16
11
6
Page || 12
13
14
15
Descanso Médico: dependiendo del tipo de tratamiento
que reciba, el descanso puede variar desde 30 días hasta 2
años según ley.
TITULO:
CANCER GASTRICO
CIE:
C16
DEFINICION:
El cáncer gástrico es la neoplasia maligna del estómago en
pacientes varones y mujeres.
OBJETIVOS:
El objetivo principal de tratamiento es la erradicación de la
enfermedad consiguiendo de esta manera la curación y
recuperación del paciente, brindándole sobrevida y una adecuada
calidad de vida.
DETERMINACION DEL ESTADIO CLINICO:
SISTEMA TNM
Tumor primario (T)





TX: el tumor primario no puede evaluarse
T0: no hay indicación de tumor primario
Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetración de la lámina propia
T1: el tumor invade la lámina propia o la submucosa
T2: el tumor invade la muscularis propia o la subserosa*
o
o
T2a: el tumor invade la muscularis propria
T2b: el tumor invade la subserosa


T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras
adyacentes**,***
T4: el tumor invade las estructuras adyacentes**,***
* [Nota: un tumor puede penetrar la muscularis propia y extenderse hasta los ligamentos
Page
9
10
16
11
7
Page || 12
13
14
15
gastrocólicos o gastrohepáticos o el epiplón mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral
que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica T2. Si hay perforación del
peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos o los epiplones, el tumor debe clasificarse
como T3.]
** [Nota: las estructuras adyacentes del estómago incluyen el bazo, el colon transversal, el
hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el
intestino delgado y el retroperitoneo.]
*** [Nota: la extensión intramural hasta el duodeno o el esófago se clasifica por la profundidad
de la mayor invasión en cualquiera de estos sitios, incluso el estómago.]
Ganglios linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios perigástricos, que se encuentran
alrededor de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados alrededor al lado
izquierdo de las arterias gástrica, hepática común, esplénica y celíaca. Para la pN, un
espécimen de linfadenoctomía regional ordinariamente constará de por lo menos 15
ganglios linfáticos. El compromiso de otros ganglios linfáticos intraabdominales, como
el hepatoduodenal, retropancreático, mesentérico y paraaórtico, se clasifica como
metástasis a distancia.





NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0: no hay metástasis hasta los ganglios linfáticos regionales*
N1: metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales
N2: metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3: metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales
* [Nota: se debe utilizar la designación de pN0 si todos los ganglios linfáticos examinados son
negativos, independientemente del número total que se extirpó y examinó.]
Metástasis a distancia (M)



MX: la metástasis a distancia no puede evaluarse
M0: no hay metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
Agrupación por estadios del AJCC
Estadio 0

Tis, N0, M0
Estadio IA

T1, N0, M0
Estadio IB



T1, N1, M0
T2a, N0, M0
T2b, N0, M0
Estadio II




T1, N2, M0
T2a, N1, M0
T2b, N1, M0
T3, N0, M0




T2a, N2, M0
T2b, N2, M0
T3, N1, M0
T4, N0, M0
Estadio IIIB

T3, N2, M0
Estadio IV







T4, N1, M0
T4, N2, M0
T4, N3, M0
T1, N3, M0
T2, N3, M0
T3, N3, M0
Cualquier T,
cualquier N, M1
Estadio IIIA
CLASIFICACION CELULAR
Clasificación celular del cáncer del estómago

Adenocarcinoma intestinal :
Los adenocarcinomas intestinales son bien
diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o
glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los
diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cánceres
adenoescamosos se presentan con poca frecuencia

Adenocarcinoma difuso: Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados
o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular.
Clínicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltración
de la pared gástrica (es decir, linitis plástica).

Menos frecuentes: carcinoma escamoso, adenocacantoma, tumor
carcinoide, leiomiosarcoma.
Page
9
10
16
11
8
Page || 12
13
14
15
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
a. Análisis de laboratorio:
-
Hematología completa
Perfil hepático y renal completo
Depuración de creatinina en orina de 24 horas.
Marcadores tumorales: CEA, Ca 19-9.
b. Para estudiar extensión de enfermedad:
-
Radiografía de tórax
Tomografía abdominal con contraste.
NIVEL DE ATENCION
a) Detección en todos los niveles.
b) Todo paciente con sospecha clínica de malignidad debe ser evaluada y de
ser posible diagnosticada con endoscopía digestiva alta con biopsia si el
nivel de origen lo permite y con resultado referido a Gastroenterología de
Hospital IV Nivel.
c) Diagnóstico por endoscopía digestiva alta por Gastroenterología y referido
a Cirugía para establecer posibilidad quirúrgica curativa o paliativa.
d) Tratamiento en hospital nivel IV por Oncología Médica.
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
Tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia por cáncer gástrico puede ser
ambulatorio u hospitalario de acuerdo al esquema de quimioterapia a utilizar y a estado
del paciente, paciente se hospitalizará en las siguientes situaciones:

Quimioterapia con infusión de 24 horas.

Requerimiento de un tratamiento quirúrgico de urgencia o emergencia, que
requiera sala de operaciones y anestesia.

Hemorragia digestiva alta no controlada con inestabilidad hemodinámica.

Complicación del tratamiento: neutropenia febril grado 3 y 4, mucositis grado
3 y 4, anemia grado 4, deshidratación grado 3 y 4.
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD PARA CURACION:
a) Enfermedad locoregional avanzada:
i. Ganglios linfáticos nivel 3 ó 4 altamente sospechosos por
imágenes o confirmados por biopsia.
ii. Invasión de estructuras vasculares mayores.
b) Enfermedad metastásica a distancia o diseminación peritoneal (incluye pap
positivo de líquido ascítico).
TUMORES RESECABLES:

Tumores T1s o T1 limitados a la mucosa (T1a) podrían ser candidatos a
mucosectomía endoscópica.

T1b-T3: una adecuada resección gástrica con márgenes microscópicos negativos
por:
- gastrectomía distal
- gastrectomía subtotal
- gastrectomía total

Tumores T4 requieren resección en bloque de estructuras involucradas.

La resección gástrica debe estar acompañada de linfáticos regionales (D1)
tratándose de resecar de 15 a mas ganglios linfáticos.

Esplenectomía solo si el bazo está comprometido por neoplasia.
TUMORES IRRESECABLES (PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS):

Resección gástrica limitada, aún con márgenes positivos es aceptable.

No se requiere disección ganglionar.

Bypass gástrico con gastroyeyunostomía al estómago proximal en casos de
síntomas obstructivos.

Gastrostomías, yeyunostomías o ileostomías.
TRATAMIENTO ESTADIO 0:
 Gastrectomía con linfadenectomía.
 Si R0, R1 ó R2: quimioradioterapia con 5-Fluoruracilo como radiosensibilizador
y leucovorina como tratamiento adyuvante.
 Quimioterapia sola adyuvante si no tolera quimioradioterapia.
TRATAMIENTO ESTADIO I:
 Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la unión
cardioesofágica).
 Gastrectomía proximal subtotal o gastrectomía total, ambas con esofagectomía
distal (si la lesión compromete el cardias). Estos tumores a menudo incluyen los
linfáticos de la submucosa del esófago.
 Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge
en el cuerpo del estómago y se extiende dentro de los 6 cm del cardias o el
antro distal).
 Se recomienda la linfadenectomía regional con todos los procedimientos
anteriores. La esplenectomía no se realiza en forma rutinaria.
 Quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes con ganglios positivos (T1
N1) y enfermedad músculo-invasora (T2 N0).

Quimiorradioterapia neoadyuvante en casos seleccionados.
TRATAMIENTO ESTADIO II:


Uno de los siguientes procedimientos quirúrgicos:
o
Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la
unión cardioesofágica).
o
Gastrectomía subtotal proximal o gastrectomía total (si la lesión
compromete el cardias).
o
Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o
surge en el cuerpo del estómago y no se extiende más allá de 6 cm del
cardias).
Se recomienda la linfadenectomía con todos los procedimientos anteriores. No
se realiza en forma rutinaria la esplenectomía.

Quimiorradioterapia posoperatoria.

Quimiorradioterapia neoadyuvante en casos seleccionados.
TRATAMIENTO ESTADIO III:
 Cirugía radical. Los procedimientos curativos de resección se limitan a los
pacientes que en el momento de la exploración quirúrgica no tienen compromiso
ganglionar extenso.
 Quimiorradioterapia posoperatoria.
 Quimioterapia perioperatoria.
TRATAMIENTO ESTADIO IV Y RECURRENCIAS:

Cirugía radical. Los procedimientos curativos de resección se limitan a los
pacientes que en el momento de la exploración quirúrgica no tienen compromiso
ganglionar extenso.

Quimiorradioterapia posoperatoria.

Quimioterapia perioperatoria
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO:

Neutropenia afebril: manejo ambulatorio por Oncología, antibioticoterapia
profiláctica, factor estimulante de colonias si neutrófilos≤500.

Neutropenia febril: según protocolo actual, si estado general deteriorado, y
alto riesgo por valoración de riesgo: hospitalización para manejo antibiótico
parenteral.

Emesis grado 4 con deshidratación severa: hospitalización.

Mucositis grado 3 y 4: hospitalización.

Hemorragia digestiva alta grado 3 y 4: hospitalización.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:

Quimiorradioterapia:
5-Fluoracilo 425mg/m2 EV d1-5 +
Leucovorina 20mg/m2 EV d1-5 cada 30d.

Cisplatino-5-Flouracilo:
Cisplatino 100mg/m2 d1 +
5-Fluoracilo 1000mg/m2 d1-5 IF24h c/21d

FAP:
5-Fluoracilo 300mg/m2 d1-5 +
Cisplatino 60mg/m2 d1 Y 5 +
Doxorrubicina 40mg/m2 d1 cada 35 días

ELF:
Etopósido 120mg/m2 d1-3 +
5-Fluoracilo 500mg/m2 d1-3 +
Leucovorina 300mg/m2 d1-3 cada 28 días

Cisplatino-Docetaxel-5 Fluoracilo:
Cisplatino 75mg/m2 d1 +
5- Fluoracilo 750mg/m2 IF 24h d1-5+
Docetaxel 75mg/m2 d1 cada 21 días.

Cisplatino-Docetaxel:
Cisplatino 75mg/m2 d1 +
Docetaxel 85mg/m2 d1 cada 21 días.

En cualquier caso 5-Fluoracilo se puede reemplazar por Capecitabina
1250mg/m2 cada 12 horas por 14 días.
SEGUIMIENTO CLINICO

Examen físico, hematología y bioquímica cada 3 meses por 1 año, cada 4 meses
el segundo año, cada 6 meses del tercer al quinto año y luego, anualmente.

Radiografía de tórax y tomografía abdominal cada 6 meses por 2 años y luego
anualmente.

Control por hematología en caso de deficiencia de vitamina B12 por
gastrectomía.

Endoscopía digestiva alta anual y en caso se presente sospecha clínica.

Resonancia magnética nuclear en caso tomografía no sea concluyente, presente
dudas o haya un marcador elevado con tomografía negativa.
BIBLIOGRAFIA
1.
Stomach. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer
Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 99-106.
2. Roder JD, Böttcher K, Busch R, et al.: Classification of regional lymph
node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study
Group. Cancer 82 (4): 621-31, 1998
3. Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, et al.: Evaluation of the New
American Joint Committee on Cancer/International Union against
cancer classification of lymph node metastasis from gastric carcinoma
in comparison with the Japanese classification. Cancer 86 (4): 553-8,
1999. [
4. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy
after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the
stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30,
2001.
5. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative
chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma
(RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic
response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006.
6. Cunningham
D,
Allum
WH,
Stenning
SP,
et
al.:
Perioperative
chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal
cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. 2001.
7. Pyrhönen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al.: Randomised comparison of
fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive
care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric
cancer. Br J Cancer 71 (3): 587-91, 1995. [PUBMED Abstract] 2001.
8. Glimelius B, Ekström K, Hoffman K, et al.: Randomized comparison
between chemotherapy plus best supportive care with best supportive
care in advanced gastric cancer. Ann Oncol 8 (2): 163-8, 1997. 2001.
9. Wagner AD, Grothe W, Haerting J, et al.: Chemotherapy in advanced
gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on
aggregate data. J Clin Oncol 24 (18): 2903-9, 2006. [PUBMED Abstract]
2001.
10. Webb A, Cunningham D, Scarffe JH, et al.: Randomized trial comparing
epirubicin, cisplatin, and fluorouracil versus fluorouracil, doxorubicin,
and methotrexate in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 15
(1): 261-7, 1997. [PUBMED Abstract] 2001.
11. Ajani JA, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al.: Clinical benefit with
docetaxel plus fluorouracil and cisplatin compared with cisplatin and
fluorouracil
in
a
phase
III
trial
of
advanced
gastric
or
gastroesophageal cancer adenocarcinoma: the V-325 Study Group. J
Clin Oncol 25 (22): 3205-9, 2007. [PUBMED Abstract] 2001.
12. Ilson DH: Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil in gastric cancer: does
the punishment fit the crime? J Clin Oncol 25 (22): 3188-90, 2007.
[PUBMED Abstract]